HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÁI TƯỚI MÁU CƠ TIM

Sau khi ổn định:như MSCAD Yêu cầu Không yêu cầu Viết giấy đồng ý Viết giấy đồng ý Khẩn cấp trong 24h nếu có thể, không trì hoãn quá 72 giờ Đối với bệnh nhân có triệu chứng nặng CCS 3

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÁI TƯỚI MÁU CƠ TIM

1 Điểm và phân tầng nguy cơ

Trong trường hợp tắc hoàn toàn, điểm sẽ được thêm vào như sau: Trên 3 tháng hoặc không rõ: + 1

Góc tù: +1 Cầu nối: + 1 Đoạn đầu tiên nhìn thấy ở xa: +1 cho mỗi đoạn không nhìn thấy Nhánh phụ tại nơi tắc:

5 Tổn thương chia đôi

Sự hiện diện của tổn thương chia đôi thêm điểm bổ sung dựa trên phân loại Medina

Medina 1,0,0 or 0,1,0 or 1,1,0: + 1 điểm Medina 1,1,1 or 0,0,1 or 1,0,1 or 0,1,1: + 2 điểm Ngoài ra , sự hiện diện của một góc phân nhánh < 70 ° thêm 1 điểm.

7 Tổn thương xoắn vặn

nặng

Có xoắn vặn nặng của đoạn gần : +2

8 Chiều dài đoạn hẹp Chiều dài đoạn hẹp >20 mm: +1

9 Vôi hóa Vôi hóa nặng: +2

10 Huyết khối Hiện diện huyết khối: +1

11 Bệnh lan tỏa / mạch máu nhỏ

Có bệnh lan tỏa và hẹp đoạn xa sau tổn thương (nghĩa là có ít nhất 75% chiều dài của đoạn xa sau tổn thương có đường kính < 2 mm ): + 1 điểm cho mỗi đoạn

Bảng 2: Quyết định đa chuyên khoa, sự đồng ý của bệnh nhân, và thời điểm can thiệp

Hội chứng vành cấp (ACS)

Bệnh nhiều nhánh MV ổn định

(MSCAD)

Bệnh MV ổn định (SCAD) được PCI theo qui trình của Heart Team Sốc ST chênh lên Không ST

Không bắt buộc trong giai đoạn cấp tính Sau khi

ổn định:như MSCAD

Yêu cầu Không yêu cầu

Viết giấy đồng ý

Viết giấy đồng ý

Khẩn cấp trong 24h nếu

có thể, không trì hoãn quá

72 giờ

Đối với bệnh nhân có triệu chứng nặng ( CCS 3 ) và đối với những người giải phẫu nguy cơ cao (bệnh thân chung hoặc tương đương, bệnh 3 thân hoặc LAD gần hoặc giảm chức năng thất) , tái thông mạch máu ( PCI hay CABG) nên được thực hiện trong vòng 2 tuần Đối với tất cả các bệnh nhân SCAD khác , tái thông mạch

Tùy tình hình

máu ( PCI hoặc CABG) nên được thực hiện trong vòng 6 tuần

Tổn thương không thủ phạm xử lý theo qui trình của Heart Team

Tiến hành can thiệp dựa trên bằng chứng tốt nhất có sẳn

Tổn thương không thủ phạm xử lý theo qui trình của Heart Team

Lập kế hoạch can thiệp thích hợp nhất cho phép đủ thời gian từ chẩn đoán đến đặt ống thông để can thiệp

Tiến hành can thiệp dựa vào theo qui trình của Heart Team

1.1.Khuyến cáo đối với việc quyết định điều trị và thông tin cho bệnh nhân trong can thiệp chương trình

BN được chụp ĐMV được thông báo về lợi ích và rủi ro

BN được thông tin đầy đủ về lợi ích rủi ro ngắn hạn và dài

hạn của tái thông mạch máu cũng như lựa chọn điều trị

khác Nên có đủ thời gian cho quyết định thông tin điều trị

Qui trình được Heart Team biên soạn để có chiến lược thực

hiện tái thông mạch máu phù hợp với hướng dẫn hiện tại

Trong trường hợp của trung tâm PCI không có phẫu thuật

tại chỗ, qui trình nên được thiết lập với các cơ sở đối tác

có phẫu thuật tim

Heart Team xem xét các BN mà quyết định xử trí phức tạp

hoặc tình huống không có trong qui trình của BV I C

2 Chiến lược chẩn đoán: xét nghiệm thăm dò chức năng và hình ảnh

Phát hiện giải phẫu bệnh MV

Chụp MV

3 Chỉ định tái tưới máu cho bệnh nhân đau ngực ổn định và thiếu máu cơ tim yên lặng

Mức độ của bệnh mạch vành (giải phẫu/ chức năng) Class LOE

Triệu chứng Bất kỳ mạch vành nào hẹp > 50% biểu hiện bằng đau ngực khi gắng sức, tương đương đau thắt ngực hoặc đáp ứng kém

điều trị nội khoa

a : Với bằng chứng thiếu máu hoặc FFR < 80% cho đường kính hẹp < 90%

4.Khuyến cáo các loại hình tái thông mạch máu (CABG hoặc PCI ) ở bệnh nhân SCAD với giải phẫu MV phù hợp cho cả hai thủ thuật và dự đoán tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp

Class LOE Class LOE

Bệnh 3 thân MV (3VD) với SYNTAX score ≤ 22 I A I B

4 Tái tưới máu trong NSTE-ACS

Bảng 3: Tiêu chí chỉ định điều trị xâm lấn cho bệnh nhân có nguy cơ cao

4 Đái tháo đường

5 Suy giảm chức năng thận GFR < 60ml/phút

6 Suy giảm chức năng thất trái (EF < 40%)

7 Đau ngực sớm sau nhồi máu cơ tim

8 PCI gần đây

9 CABG trước đó

10 Nguy cơ trung bình đến cao theo thang điểm GRACE

4.1.Khuyến cáo cho đánh giá xâm lấn và tái thông mạch máu trong NMCT không ST chênh lên

Chụp MV khẩn cấp ( < 2 giờ ) được khuyến cáo cho BN

có nguy cơ TMCT rất cao ( đau thắt ngực kháng trị, có

liên quan với suy tim, sốc tim, RL nhịp thất đe dọa tính

mạng hoặc huyết động không ổn định)

Một chiến lược xâm lấn sớm ( < 24 giờ ) được khuyến

cáo cho BN có ít nhất một tiêu chuẩn có nguy cơ cao

Một chiến lược xâm lấn ( < 72 giờ sau biểu hiện đầu tiên)

được chỉ định cho BN có ít nhất một tiêu chuẩn nguy cơ

Chiến lược không xâm lấn được đề nghị cho BN nguy cơ

thấp không có triệu chứng tái phát trước khi quyết định

Khuyến cáo phương thức tái thông mạch máu (PCI

thương tổn thủ phạm, PCI /CABG nhiều nhánh) dựa trên

tình trạng lâm sàng cũng như bệnh đi kèm và độ nặng tổn

thương, đặc điểm phân bố tổn thương (SYNTAX Score)

phụ thuộc vào hội chẩn Heart Team tại chổ

PCI những tổn thương có ý nghĩa ở BN ACS

5 Tái thông mạch máu trong STEMI

5.1.Can thiệp thì đầu tái tưới máu trong STEMI: Chỉ định và hậu cần

Chỉ định

Điều trị tái tưới máu được chỉ định trong tất cả các bệnh nhân

với thời gian khởi phát triệu chứng < 12 giờ và đoạn STchênh

lên kéo dài hoặc bloc nhánh trái (LBBB) được cho là mới

xuất hiện

PCI thì đầu được khuyến cáo là biện pháp tái tưới máu hơn là

tiêu sợi huyết (TSH) nếu được thực hiện bởi đội ngũ giàu

kinh nghiệm và đúng lúc

Ở những bệnh nhân với thời gian từ khởi phát triệu chứng >

12 giờ, PCI thì đầu được chỉ định khi TMCT đang tiến triển,

rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc nếu đau ngực và ECG tái

đi tái lại

PCI thì đầu được chỉ định cho những bệnh nhân suy tim cấp

hoặc sốc tim do NMCT không phụ thuộc vào thời gian kể từ

Điều trị tái tưới máu với PCI thì đầu nên được xem xét cho

bệnh nhân nhập viện muộn ( 12-48 giờ) sau khi khởi phát

Hậu cần

Xử trí STEMI trước nhập viện dựa vào mạng lưới địa phương thiết

kế để cung cấp điều trị tái tưới máu kịp thời và hiệu quả và có khả

Tất cả dịch vụ cấp cứu y tế, các khoa cấp cứu , đơn vị chăm sóc

mạch vành, và phòng thông tim đã có bản in cập nhật xử trí

Trung tâm PCI thì đầu có khả năng cung cấp dịch vụ 24 / 7 và đảm

bảo cho PCI thì đầu được thực hiện càng nhanh càng tốt và muộn

Bệnh nhân được chuyển đến một trung tâm cho PCI thì đầu nên

được chuyển trực tiếp đến phòng thông tim mà không cần vào

5.2 PCI thì đầu cho tái tưới máu trong STEMI: Các khía cạnh trong thủ thuật ( chiến lược và kỹ thuật)

Chiến lược

PCI thì đầu nên được hạn chế cho mạch vành thủ phạm ngoại trừ sốc

tim và thiếu máu cơ tim dai dẳng sau khi đã thực hiện PCI cho tổn

Tái thông mạch máu từng giai đoạn cho các thương tổn không thủ

phạm nên được xem xét trong STEMI có bệnh nhiều nhánh mạch

vành trong trường hợp còn triệu chứng hoặc thiếu máu cục bộ trong

vòng vài ngày đến vài tuần sau PCI thì đầu

Tái thông mạch máu ngay lập tức động mạch vành không thủ phạm

cùng lúc với PCI thì đầu động mạch thủ phạm có thể được xem xét

Ở những bệnh nhân có triệu chứng TMCT tiếp diễn mà PCI không

thể thực hiện được trên mạch máu liên quan thì nên xem xét CABG IIa C

Kỹ thuật

Đặt stent được khuyến cáo (hơn là nong bóng) trong PCI thì đầu I ADES thế hệ mới được khuyến khích hơn so với BMS trong PCI thì

Đường vào động mạch quay được khuyến cáo hơn so với động mạch

Hút huyết khối có thể được xem xét cho một số bệnh nhân chọn lọc IIb A

5.3 Xử trí và tái thông mạch máu sau điều trị tiêu sợi huyết

Chuyển đến trung tâm có PCI được chỉ định cho tất cả bệnh nhân

Chụp mạch vành và tái thông mạch máu thủ phạm được chỉ định

cho bệnh nhân sau TSH thành công trong vòng 24h I A

Chụp động mạch vành tái thông mạch máu khẩn cấp được chỉ định

PCI khẩn cấp chỉ định khi TSH đã thất bại (ST chênh giảm < 50 %

PCI khẩn cấp được chỉ định trong trường hợp tái phát TMCT, huyết

động không ổn định và rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng hoặc

bằng chứng của tái tắc sau TSH thành công ban đầu

Thời điểm tối ưu của chụp động mạch để ổn định bệnh nhân sau khi

5.4 Khuyến cáo tái thông mạch máu cho bệnh nhân suy tim mạn và suy chức năng thất trái (EF< =35%)

CABG được khuyến nghị cho bệnh nhân hẹp đáng kể LM và tương

CABG được khuyến nghị cho bệnh nhân hẹp đáng kể LAD và bệnh

nhiều nhánh mạch vành để giảm tử vong và nhập viện do nguyên

nhân tim mạch

Cắt bỏ túi phình thất trái được xem xét ở những bệnh nhân có túi

phình thất trái lớn, nếu có nguy cơ vỡ và huyết khối lớn hoặc túi

phình là nguồn gốc của RLN

Tái thông mạch máu cơ tim nên được xem xét trong sự hiện diện của

CABG với phẫu thuật phục hồi thất có thể được xem xét trong bệnh

nhân với sẹo trong vùng tưới máu của LAD, đặc biệt là nếu chỉ số

cơ tim còn sống và không có chỉ định phẫu thuật

6 Xử trí BN suy tim cấp với chẩn đoán hội chứng vành cấp (ACS)

Siêu âm tim khẩn được chỉ định để đánh giá chức năng thất trái, van

Xem xét chiến lược xâm lấn được chỉ định cho những bệnh nhân suy

PCI khẩn cấp được chỉ định cho những bệnh nhân sốc tim do

STEMI hay NSTE-ACS nếu giải phẫu mạch vành thuận lợi I B

CABG khẩn cấp được khuyến cáo cho những bệnh nhân sốc tim nếu

Phẫu thuật khẩn cấp được chỉ định cho bệnh nhân NMCT cấp có

Bóng đối xung động mạch chủ (IABP) nên được xem xét cho những

bệnh nhân có rối loạn huyết động hoặc sốc tim do biến chứng cơ học IIa CBệnh nhân có biến chứng cơ học sau NMCT cấp phải được hội chẩn

Hổ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn nên được xem xét cho bệnh nhân

Sửa chữa thông liên thất qua da nên được xem xét sau khi thảo luận

Sử dụng IABP thường qui ở bệnh nhân sốc tim không được khuyến

7 Tái tưới máu cho bệnh nhân có tiểu đường

7.1 Tái thông mạch máu ở bệnh nhân tiểu đường

Đối với bệnh nhân STEMI, PCI thì đầu được khuyến khích hơn TSH

nếu được thực hiện trong thời gian điều trị đã được khuyến nghị I A

Ở những bệnh nhân NSTE-ACS, phương pháp điều trị xâm lấn được

Bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành ổn định và / hoặc có bằng

chứng TMCT, tái tưới máu được chỉ định để giảm biến cố tim mạch I BBệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành ổn định và nguy cơ phẫu

Bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành và SYNTAX score ≤ 22

DES thế hệ mới nên được khuyến cáo hơn so với BMS I A

Bệnh nhân sử dụng Metformin hoặc suy giảm chức năng thận nên

được theo dõi cẩn trọng trong 2-3 ngày sau chụp/can thiệp mạch

8 Tái tưới máu ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận

CABG nên được xem xét hơn PCI ở bệnh nhiều nhánh mạch vành

có triệu chứng và nguy cơ phẫu thuật chấp nhận được và kỳ vọng

PCI nên được xem xét hơn CABG ở bệnh nhân bệnh nhiều nhánh

mạch vành có triệu chứng và nguy cơ phẫu thuật cao và kỳ vọng

Nên xem xét trì hoãn CABG ở bệnh nhân chụp mạch vành cho đến

khi ảnh hưởng của cản quang lên chức năng thận giảm IIa BCABG không dùng máy tim phổi nhân tạo (off-pump) có thể được

8.1 Khuyến cáo dự phòng suy thận do chất cản quang

Bệnh nhân có chụp MV và MDCT

Bệnh nhân nên được đánh giá tổn

Bệnh nhân bệnh thận mạn vừa – nặng

Bù dịch bằng nước muối đẳng

Sử dụng cản quang nhược trương

hoặc đẳng trương < 350 ml hoặc < 4ml/kg hoặc tổng thể tích cản quang/GFR <

3.4

Liệu pháp statin liều cao ngắn hạn

nên được xem xét Rosuvastatin 40/20 hoặc Atorvastatin 80/40mg hoặc

Simvastatin 80mg

Cản quang đẳng trương nên được

xem xét hơn cản quang nhược

bù nước có thể được xem xét hơn

so với bù nước đơn thuần ở

những bệnh nhân nguy cơ cao suy

thận do cản quang hoặc những

trường hợp bù nước trước thủ

thuật không thể thực hiện được

Khởi đầu 250ml muối sinh lý truyền tĩnh mạch nhanh trong

30 phút (giảm xuống còn 150ml

ở những bệnh nhân chức năng thất trái kém) kết hợp với 0.25 –0.5 m/kg furosemide Tốc độ truyền được điều chỉnh theo nước tiểu bệnh nhân Khi thể tích nước tiểu >300ml/h bệnh nhân có thể tiến hành chụp MV

Duy trì dịch truyền trong quá trình thủ thuật và sau đó 4 giờ

N-Acetylcysteine thay thế dịch

thay thế bù nước không được chỉ

định

Suy thận mạn nặngLọc máu trước 6 giờ cho những

trường hợp PCI phức tạp được

xem xét

Tốc độ thay thế dịch 1000ml/

giờ không có bilan âm và muối sinh lý được tiếp tục cho đến 24giờ sau thủ thuật

9 Tái thông mạch máu ở bệnh nhân cần can thiệp van tim

9.1 Khuyến cáo cho kết hợp giữa can thiệp mạch vành và van tim

Phương thức chẩn đoán

Chụp mạch vành được khuyến cáo trước phẫu thuật van tim ở bệnh

nhân bệnh van tim nặng và bất cứ trường hợp nào sau đây:

-Tiền căn bệnh mạch vành

-Nghi ngờ thiếu máu cơ tim

-Suy chức năng thất trái

-Bệnh nhân nam > 40t và nữ sau mãn kinh

-≥ 1 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

CT chụp mạch nên được xem xét trước khi phẫu thuật van ở bệnh

nhân có bệnh van tim nặng bệnh tim và xác suất thấp cho CAD hoặc

chụp động mạch vành thông thường là không khả thi về mặt kỹ thuật

hoặc có nguy cơ cao

Can thiệp van tim thì đầu và tái thông mạch vành

CABG được khuyến cáo ở những bệnh nhân có chỉ định ban đầu

phẫu thuật van động mạch chủ / van hai lá và đường kính động mạch

vành hẹp> 70%

CABG được khuyến cáo ở những bệnh nhân chỉ định ban đầu phẫu

thuật van động mạch chủ / van hai lá và đường kính động mạch vành

hẹp 50 - 70%

PCI nên được xem xét ở bệnh nhân được chỉ định TAVI và đường

Tái tưới máu thì đầu và can thiệp không phải mạch vành

Thay van 2 lá được chỉ định cho bệnh nhân hở van 2 lá nặng có thực

Phẫu thuật van hai lá cần được xem xét ở những bệnh nhân hở van

hai lá trung bình có thực hiện CABG để cải thiện triệu chứng IIa BSửa chữa hở van hai lá trung bình đến nặng cần được xem xét ở

những bệnh nhân có chỉ định ban đầu làm CABG và LVEF ≤ 35% IIa BThử nghiệm gắng sức nên được xem xét ở những bệnh nhân có chỉ IIa C

định CABG và hở hai lá trung bình để xác định mức độ TMCT và

độ hở

Phẫu thuật thay van động mạch chủ được xem xét ở bệnh nhân có

chỉ định ban đầu làm CABG và hẹp van động mạch chủ trung bình

(1.0–1.5 cm2 [0.6 cm2/m2 to 0.9 cm2/m2 diện tích cơ thể) hoặc

chênh áp trung bình 25 – 40 mmHg trong điều kiện dòng chảy bình

thường

10 Bệnh động mạch cảnh/ Động mạch ngoại biên kèm theo

10.1 Tầm soát bệnh động mạch cảnh trước CABG

Ở những bệnh nhân thực hiện CABG, siêu âm Doppler được khuyến

cáo cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ / TIA hoặc tiếng thổi động

Siêu âm Doppler nên xem xét ở bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch

vành, bệnh động mạch ngoại biên (PAD), hoặc> 70 tuổi IIa CMRI, CT, hoặc chụp DSA có thể được xem xét nếu hẹp động mạch

cảnh trên siêu âm là > 70% và tái thông mạch máu cơ tim đang được

cân nhắc

Sàng lọc hẹp động mạch cảnh không chỉ định ở những bệnh nhân

bệnh mạch vành không ổn định đòi hỏi CABG cấp cứu nếu không

có đột quỵ/ TIA gần đây

10.2 Tái thông mạch cảnh ở bệnh nhân dự kiến CABG

Cắt bỏ nội mạc ĐM cảnh (CEA) hoặc đặt stent ĐM cảnh (CAS) nên

được thực hiện bởi nhóm có đạt được tỉ lệ tử vong/ đột quỵ trong 30

ngày:

< 3% đối bệnh nhân không triệu chứng thần kinh

<6% đối với bệnh nhân có triệu chứng thần kinh trước đó

Các chỉ định tái thông mạch cảnh nên được cá thể hóa sau khi thảo

luận bởi một đội ngũ đa ngành trong đó có một nhà thần kinh học I CThời điểm thực hiện thủ thuật (đồng bộ hoặc từng bước) nên được

xác định tùy trình độ chuyên môn tại chổ và biểu hiện lâm sàng,

trươc tiên nhằm vào vùng tổn thương gây triệu chứng IIa C

Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ/ TIA < 6 tháng

Tái thông ĐM cảnh được khuyến cáo khi hẹp 70-99% I CTái thông ĐM cảnh có thể được xem xét khi hẹp 50-69% tùy thuộc

vào các đặc điểm cụ thể của bệnh nhân và biểu hiện lâm sàng IIb C

Bệnh nhân không có tiền sử đột quỵ/ TIA trong vòng 6 tháng

Tái thông ĐM cảnh có thể được xem xét cho BN nam hẹp ĐM cảnh IIb C

2 bên 70-99% hoặc hẹp 70-99% và tắc đối bên.

Tái thông ĐM cảnh có thể được xem xét cho BN nam hẹp ĐM cảnh

CEA: carotid endarterectomy: thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh

CES: đặt stent mạch cảnh

10.3 Loại tái thông động mạch cảnh

Sự lựa chọn phương thức tái thông mạch cảnh (CEA so với CAS) ở

những bệnh nhân thực hiện CABG nên dựa trên các bệnh đi kèm,

giải phẫu mạch máu trên ĐM chủ, tính cấp bách và trình độ chuyên

môn tại cơ sở

Đặt stent ĐM cảnh (CAS) được xem xét cho những bệnh nhân:

Sau xạ trị hoặc hẹp sau phẫu thuật

Béo phì, dị dạng cổ, mở khí quản, thanh quản bị liệt

Hẹp chỗ khác của ĐM cảnh hoặc trên ĐM cảnh trong

Bệnh đi kèm nặng chống chỉ định CEA

11 Xử trí bệnh nhân có bệnh mạch vành và bệnh động mạch ngoại biên

Ở những bệnh nhân với ACS, trì hoãn phẫu thuật mạch máu và điều

trị bệnh mạch vành đầu tiên, trừ khi phẫu thuật mạch máu không thể

Sự lựa chọn giữa CABG và PCI nên theo khuyến cáo chung về tái

thông mạch vành như dạng bệnh mạch vành, bệnh đi kèm, và biểu

Dự phòng tái thông mạch vành trước phẫu thuật mạch máu nguy cơ

cao có thể xem xét ở bệnh nhân ổn định nếu có dấu hiệu thiếu máu

cục bộ rộng dai dẳng hoặc có nguy cơ tim mạch cao IIb B

12 Lập lại tái tưới máu

Thiếu máu cục bộ sớm sau phẫu thuật và cầu nối thất bại