HỘI CHỨNG MẤT CÂN BẰNG SỐ LƯỢNG NHIỄM SẮC THỂ. Ths. Bs. Trần Mộng Thúy

Trong 23 cặp nhiễm sắc thể này có một cặp nhiễm sắc thể giới tính, 22 cặp còn lại được đánh số từ 1 đến 22 theo thư tự từ lớn đến nhỏ dần... Tuy nhiên các trường hợp có dư một nhiễm sắc

HỘI CHỨNG MẤT CÂN BẰNG SỐ LƯỢNG NHIỄM SẮC THỂ

Ths Bs Trần Mộng Thúy

MỤC TIÊU:

Biết được bộ nhiễm sắc thể bình thường ở người

Hiểu được các bệnh lý có rối loạn nhiễm sắc thể bình thường

Biết được các bệnh lý có rối loạn nhiễm sắc thể giới tính

ĐẠI CƯƠNG:

Tế bào của người bình thường có 23 cặp nhiễm sắc thể Mỗi cặp gồm một chiếc nhận từ bố, một chiếc nhận từ mẹ, nhiễm sắc thể mang các gen quy định nên sự hình thành và phát triển của cơ thể Trong 23 cặp nhiễm sắc thể này có một cặp nhiễm sắc thể giới tính, 22 cặp còn lại được đánh số từ 1 đến 22 theo thư tự từ lớn đến nhỏ dần

Hình 1: Kéo dài băng nhiễm sắc thể ở người nam bình thường : 46,XY

Hình2: Các loại vị trí của tâm động

Rối loạn nhiễm sắc thể có thể gặp:

- Rối loạn nhiễm sắc thể thường

- Rối loạn nhiễm sắc thể giới tính

- Dư một nhiễm sắc thể (trisomy)

- Thiếu một nhiễm sắc thể thể (monosomy)

- Dư một bộ nhiễm sắc thể (triploid 3n)

- Dư hai bộ nhiễm sắc thể (tetraploid 4n)

Dư một nhiễm sắc thể thường gặp hơn thiếu một nhiễm sắc thể Tuy nhiên các trường hợp có dư một nhiễm sắc thể khi sinh ra thai khộng sống được trừ dư nhiễm sắc thể số 21

Thiếu một nhiễm sắc thể cũng là nguyên nhân gây chết cho thai trừ trường hợp thiếu một nhiễm sắc thể X

MẤT CÂN BẰNG NHIỄM SẮC THỂ THƯỜNG

1 HỘI CHỨNG DOWN (47,XX,+21; 47,XY,+21 ):

Trisomy 21 hay Hội chứng Down là hội chứng mất cân bằng về số lượng nhiễm sắc thể, thừa một nhiễm sắc thể số 21

Tần suất 1/700 trẻ được sinh ra, cao nhất trong số các bệnh bất thường về nhiễm sắc thể Tỉ lệ bệnh Nam/ Nữ khoảng 3/1

Trong một số rất ít trường hợp hội chứng Down có thể xảy ra do một số tế bào

cơ thể có 3 nhiễm sắc thể số 21 nhưng số còn lại mang nhiễm sắc thể bình

thường gọi là dạng khảm

Trong một số ít trường hợp khác bố hoặc mẹ bình thường nhưng có bộ nhiễm sắc thể có một trong hai nhiễm sắc thể thứ 21 gắn với một nhiễm sắc thể khác tạo nên một nhiễm sắc thể bất thường gọi là nhiễm sắc thể chuyển đoạn, con của họ mang bộ nhiễm sắc thể bình thường nhưng nhận nhiễm sắc thể bất thường sẽ

mắc hội chứng Down Những bố mẹ như vậy gọi là “người mang” và họ có nguy

cơ cao sinh con bị hội chứng Down

1.2 Đặc điểm lâm sàng:

- Trán nhỏ, gáy rộng, chỏm đầu dẹt

- Mắt tròn, khe mắt xếch, hai mắt cách xa, lông mi ngắn và thưa

- Gốc mũi tẹt vì giảm hoặc không có xương sống mũi

- Môi dày, lưỡi dày, hay thè ra ngoài

- Chậm phát triển trí tuệ

Thai bị hội chứng Down thường có các dị tật cơ quan đi kèm như: dị tật tim

thông liên thất, liên nhĩ, còn ống động mạch, dị tật ống tiêu hóa hẹp tá tràng,

phình giãn đại tràng…

1.3 Khảo sát siêu âm:

Tuổi thai từ 11 – 14 tuần:

Có thể tầm soát được hội chứng Down tuổi thai từ tuần thứ 11

Độ mờ da gáy (Nuchal translucency) tăng: 80% gặp trong hội chứng Down

Ngòai ra còn có thể thấy ở hội chứng Turner và các hội chứng di truyền khác … Yếu tố thuận lợi cho độ mờ da gáy tăng là tuổi mẹ, tuổi mẹ càng cao thì nguy cơ càng nhiều

Hình 3: Thai 12 tuần với Trisomy 21 (Độ mờ da gáy tăng)

Hình 4: Cách đo độ mờ da gáy

Xương mũi ngắn hoặc không có xương mũi: Thiểu sản xương mũi gặp 60 – 70% trẻ bị hội chứng Down

Tuổi thai từ 15 – 22 tuần: thai nhi có những đặc điểm sau:

- Tăng bề dày da gáy (Nuchal skin fold)

- Nang đám rối mạch mạc

- Dãn não thất

- Xương mũi ngắn < 2,5mm

- Điểm sáng ở tim

- Xương đùi, xương cánh tay ngắn hơn bình thường

- Dãn nhẹ bể thận hai bên, không dãn niệu quản và đài thận

- Hẹp tá tràng: gặp trong 20 -30% ở hội chứng Down, thường chỉ thấy rõ sau 22 tuần

- Có điểm sáng trong ruột liên quan đến bệnh rối lọan nhiễm sắc thể

- Một động mạch rốn

Hình 5: Nang đám rối mạch mạc

Hình 6: Tăng bề dày da gáy (Nuchal skin fold)

Hình 7: Xương mũi ngắn

Hình 8: Điểm sáng tăng âm ở tim

Hình 9: Điểm sáng tăng âm ở ruột, nguy cơ hội chứng Down cao

Hình 10: Dãn bể thận

1.4 CÁC XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT HỘI CHỨNG DOWN KẾT HỢP:

1.4.1 PAPP-A (Pregnancy associated plasma protein A) giảm Thử máu trong

thời điểm tuổi thai từ tuần thứ 11 đến 13+6 ngày, hay chiều dài phôi thai trong khoảng từ 45 – 80mm

Nếu kết hợp 3 yếu tố: tuổi mẹ, độ mờ da gáy và sinh hóa máu mẹ (B hCG tăng,

và PAPPA giảm), có thể phát hiện 85 – 90% trường hợp Down

1.4.2 TRIPLE TEST (Alpha fetoprotein unconjugated estriol):giảm, trong khi

Beta human chorionic gonadotrophin tăng hơn bình thường)

Thử máu trong thời điểm tuổi thai từ tuần thứ 15 đến 18, khi đường kính lưỡng đỉnh từ 28 – 50mm

Các trị số này thay đổi theo tuổi thai

1.4.3 NHIỄM SẮC THỂ ĐỒ:

Vì là thủ thuật xâm lấn, nên chỉ thực hiện khi cần thiết để chẩn đoán xác định sau cùng ở những thai phụ có nguy cơ cao

Hình 11: Bộ nhiễm sắc thể của một bé trai với hội chứng Down (Trisomy 21):

2 PATAU syndrome (Trisomy 13 ) 47,XY, +13; 47,YY,+13

2.1 Nguyên nhân và tần số

Khoảng 80% trường hợp do thừa một nhiễm sắc thể 13, số còn lại do thể ba

nhiễm cục bộ (partial trisomy) của nhiễm sắc thể 13 gây ra do đột biến chuyển đoạn

Giống như trường hợp trisomy 21 và 18, sự xuất hiện trisomy 13 cũng có sự liên quan chặc chẻ với sự gia tăng tuổi mẹ Trên 95% trường hợp thai mang thể ba nhiễm 13 bị sẩy ngẫu nhiên trong thai kỳ

2.2 Biểu hiện lâm sàng:

Trẻ có khuôn mặt điển hình với tật khe hở môi hàm, mắt nhỏ, thừa ngón sau trục (post axis) (thừa ngón út) Dị tật của hệ thần kinh trung ương được gặp phổ biến, đôi khi có thể gặp tình trạng bất sản da đầu vùng chẩm sau 90% trẻ này chết trong năm đầu sau sinh Trẻ bị tật này nếu sống tới tuổi thiếu nhi thường bị chậm phát triển nặng

2.3 Những dấu hiệu có thể gặp của trisomy 13 trên siêu âm:

- Bất thường ở hệ thần kinh trung ương: holoprosencephaly

- Bất thường ở mặt và sọ: Càm nhỏ, trán dẹp, sứt môi, có hoặc không có chẻ vòm hầu

- Bất thường ở tim: thông liên thất, thông liên nhỉ, tim bên phải

- Thoát vị rốn

- Bất thường ở thận: Nang ở thận, thận ứ nước, thận hình móng ngựa

- Các dị tật ở chi: Dư ngón, chồng ngón

Hình 12: Trẻ bị tật khe hở môi hàm, dư ngón, chồng ngón (Trisomy 13)

Hình 13: Bộ nhiễm sắc thể của một bé trai với hội chứng Patau (Trisomy 13)

3 EDWARDS’ syndrome (Trisomy 18) 47,XX,+18; 47,XY,+18

Là hội chứng dư một nhiễm sắc thể 18, xuất độ 3/10.000 trẻ sinh sống

Bất thường ở nhiễm sắc thể này thường liên quan đến nhiều dị tật bẩm sinh

Một số ít mắc hội chứng dưới dạng khảm hoặc do nhiễm sắc thể chuyển đọan Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam

Thai nhi mắc hội chứng này thường có những khuyết tật nghiêm trọng, đa số đều chết trước, trong hoặc ngay sau sinh Chỉ có khoảng một nửa trẻ mắc bệnh

trisomy 18 sống được 1 tháng và khoảng 10% trẻ sống được tới hơn một năm Những trẻ này cần đươc chăm sóc đặc biệt Trẻ có trọng lượng sơ sinh thấp, khuôn mặt tròn, đầu nhỏ, càm nhỏ, dị dạng tim, thận, chậm phát triển tâm thần, trẻ có ngón tay trỏ và út đè lên các ngón tay khác

3.1 Những dấu hiệu có thể gặp của trisomy 18 trên siêu âm:

- Thai chậm tăng trưởng,

- Đa ối

- Bất thường ở não: cisterna magna rộng, nang đám rối mạch mạc

- Bất thường ở mặt và sọ: Càm nhỏ, xương đầu hình trái dâu

- Bệnh tim bẩm sinh : thông liên thất, thông liên nhỉ

- Thóat vị hoành, thoát vị rốn

- Hẹp thực quản

- Thận trướng nước, hình móng ngựa

- Dị dạng các chi: chân khèo, co cứng khớp, bàn tay co cứng

Hình 14:

Trisomy 18 và cystic hygroma Trisomy 18 và

hypoplastic left ventricle

Hình 15: Dị tật bẩm sinh ở tay

Hình 16: Bộ nhiễm sắc thể của một bé trai với hội chứng Edward (Trisomy 18)

MẤT CÂN BẰNG NHIỄM SẮC THỂ GIỚI TÍNH

1 Thiếu 1 nhiễm sắc thể:

1.1 Hội chứng Turner (45X)

1.1.1 Nguyên nhân và tần suất:

Xuất độ 1/5.000 trong số trẻ gái sinh sống Bất thường nhiễm sắc thể ở những người mắc hội chứng Turner khá đa dạng:

- 50% bệnh nhân có karyotype 45X khi đánh giá tế bào lympho ở ngọai vi

- 30 -40% ở dạng khảm, phổ biến là 46XX/45X, dạng 46XY/45X ít gặp hơn (5%)

- 10 -20% bệnh nhân có bất thường nhiễm sắc thể X như mất đọan một phần hoặc toàn bộ nhánh ngắn của nhiễm sắc thể X

Sự đa dạng này giải thích sự khác biệt rất lớn trong kiểu hình của những người mắc hội chứng này

1.1.2 Biểu hiện lâm sàng:

Người mắc hội chứng này chỉ có 1 NST giới X trong karyotype, kiểu hình là nữ với các biểu hiện đặc trưng sau:

(1) Lùn cân đối;

(2) Nhi hóa về giới tính và loạn sản buồng trứng;

(3) Mang một số các dị tật lớn hoặc nhỏ

Bệnh nhân có khuôn mặt hình tam giác, lỗ tai ngoài quay về phía sau, cổ rộng và

có “màng”, ngực rộng và có hình khiên Có thể quan sát thấy tình trạng phù bạch mạch ở bàn tay và bàn chân của trẻ mắc hội chứng này sau sinh Nhiều bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh Người mắc hội chứng này không bị chậm phát triển

trí tuệ và hầu hết đều vô sinh

Hình 17: Người nữ với hội chứng Turner

1.1.3 Siêu âm:

- Bướu thanh dịch vùng cổ gáy: siêu âm cho hình ảnh khối phản âm trống có vách mỏng ở vùng sau gáy

Nếu khối này nằm ở vị trí khác trên cơ thể như ở ngực, thành bụng, trước cổ … thường ít liên quan đến rối loạn nhiễm sắc thể và có dự hậu tốt

- Dị tật ở tim: teo hẹp động mạch chủ

- Phù nhau thai

Hình 18: Bướu vùng cổ thai nhi (cystic hygromas)

2 Dư 1 nhiễm sắc thể giới tính

2.1 Hội chứng Klinefelter 47,XXY ở nam

Tương đương có 47,XXX Hội chứng xuất hiện ở nữ, hoặc 47XYY

2.1.1 Nguyên nhân và tỷ lệ

Hội chứng được gặp với tần số 1/1000 trẻ sơ sinh nam, 50% trường hợp

Klinefelter có thừa 1 nhiễm sắc thể X xuất phát từ mẹ và có sự gia tăng tỉ lệ theo tuổi mẹ

Dạng khảm được thấy trong khoảng 15% trường hợp Mặc dù biểu hiện kiểu hình tương đối nhẹ nhưng người ta ước tính có tối thiểu 50% số thai mang

karyotype 47,XXY bị sẩy ngẫu nhiên

2.1.2 Biểu hiện lâm sàng:

Người nam mắc hội chứng này có xu hướng cao trên trung bình, tay và chân dài không cân đối với cơ thể

Khám lâm sàng bệnh nhân sau tuổi dậy thì cho thấy tinh hoàn nhỏ và hầu hết đều bị vô sinh do teo các ống sinh tinh Biểu hiện vú lớn (gynecomasty) được thấy trên khoảng một phần ba bệnh nhân Mặc dù người nam mắc hội chứng Klinefelter thường không bị chậm phát triển trí tuệ nhưng cũng có biểu hiện khó khăn về học và có trí thông minh dưới mức trung bình

Do biểu hiện của hội chứng không rõ ràng nên phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán muộn, thường là sau tuổi dậy thì và đôi khi bệnh nhân đến khám với lý do

vô sinh

Hình 19: Người nam với hội chứng Klinefelter

3 HỘI CHỨNG TAM BỘI NHIỄM SẮC THỂ (Triploidy)

Đây là kết quả sự thụ tinh giữa một noãn với hai tinh trùng khác nhau, hoặc hiếm hơn giữa một noãn với một tinh trùng có số nhiễm sắc thể tự nhân đôi, hoặc giữa một tinh trùng với một noãn có 2n nhiễm sắc thể

Bất thường này có xuất độ 1/2500, chiếm khoảng 20% các trường hợp sảy thai

do rối lọan nhiễm sắc thể Số thai còn sống sau sinh rất hiếm

Khảo sát siêu âm:

Nhau dày thoái hóa dạng nang phản âm trống

Chậm tăng trưởng bất cân xứng

Thiểu ối

Các dị tật khác đi kèm: bất thường về hệ thần kinh, tim, loạn sản thận, thóat vị rốn

Bảng 1: Siêu âm Nhiễm sắc thể bất thường ở tuổi thai 10 – 14 tuần

Trissomy 18 Chậm tăng trưởng, tim thai chậm, thoát vị rốn

Trissomy 13 Chậm tăng trưởng, Tim thai nhanh, holoprosencephaly,

thoát vị rốn

tăng nuchal translucency (cystic hygromas) Triploidy Chậm tăng trưởng, tim thai chậm, holoprosencephaly,

posterior fossa cyst, thoát vị rốn, molar placenta

CÁC CHỈ ĐỊNH CHO PHÂN TÍCH NST

Phân tích NST được chỉ định trong các trường hợp sau:

Đối với mẹ:

Các trường hợp liên quan đến các bất thường NST đã biết hoặc có biểu hiện gợi ý mang bất thường NST

- Các trường hợp có từ hai dị tật bẩm sinh chính trở lên đặc biệt là khi

đi kèm với chậm phát triển tinh thần - vận động

- Các bệnh máu ác tính

- Sẩy thai liên tiếp

- Bố mẹ và con cái của những người mang bất thường NST dạng chuyển đoạn, mất đoạn, lặp đoạn

- Các trường hợp thai lưu với thai mang dị dạng hoặc thai chết lưu không rõ nguyên nhân

Đối với thai:

Siêu âm có thể phát hiện nhiều bất thường về hình thái học thai nhi

Thông thường khi thai nhi có từ hai bất thường trở lên đươc chỉ

định khảo sát nhiễm sắc thể đồ Tuy nhiên có những khuyết tật

nặng, trường hợp này dù chỉ có một bất thường cũng được chỉ định

làm karyotype

Holoprsencephal, dãn não thất bên, teo thể chai, da gáy dày hoặc phù nề vùng gáy, bướu thanh dịch vùng gáy, không có xương mũi, dị tật ở tim, hẹp thực quản, hẹp tá tràng, thoát vị hoành, thóat vị rốn, phù nhau thai,

thiếu một động mạch rốn…

Tài liệu tham khảo:

1 Đỗ Danh Toàn Siêu âm Sản khoa thực hành Nhà xuất bản Y Học, 2008

2 Hội chứng Down (Trisomy 21) http://forum.thainghen.net

3 KH Nicolaides, NJ Sebire, RJM Snijder NT and chromosomal defect

http://picsearch.com

4 Soft marker in second trimester http://www.radbazaar.com

5 Chẩn đoán bệnh di truyền http://www.gentis.com.vn

6 Nguyễn Viết Nhân Tài liệu hướng dẫn sàng lọc trước sinh Trường Đại học Y Khoa Huế, 2010

7 Patau syndrome http://en.wikipedia.org/wiki/Patau_syndrome

8 Introduction to chromosomes http://www.chromodisorder.org

9 Overview of chromosomal disorders http:// www.merckmanuals.com