Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC PHAN NGUYỄN HỒNG MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SƠ SINH NẶNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHAN NGUYỄN HỒNG MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SƠ SINH NẶNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN, NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHAN NGUYỄN HỒNG MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SƠ SINH NẶNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 87.20.106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN BÍCH HOÀNG

THÁI NGUYÊN, NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Phan Nguyễn Hồng Minh, học viên Cao học K22 (2018-2020) Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy TS.BS Nguyễn Bích Hoàng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 18 tháng 6 năm 2020

NGƯỜI CAM ĐOAN

Phan Nguyễn Hồng Minh

LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện và hoàn thành luận văn này, em đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ và tạo điều kiện từ phía cơ quan, bạn bè, quí đồng nghiệp và thầy hướng dẫn Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, em gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bộ môn Nhi, các thầy cô giáo đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người hướng dẫn khoa học: thầy TS Nguyễn Bích Hoàng, Người đã trực tiếp dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Em xin được chân thành cảm ơn đến Ban lãnh đạo Bệnh viện, Phòng kế hoạch tổng hợp, đăc biệt là toàn thể các Bác sĩ, Điều dưỡng tại Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, các gia đình người bệnh đã tạo điều kiện thuận lợi, cung cấp số liệu, tư liệu và nhiệt tình đóng góp ý kiến cho

em trong quá trình nghiên cứu

Cảm ơn các bạn đồng nghiệp, bạn bè khích lệ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học Đặc biệt là vợ, các con và người thân trong gia đình đã động viên, tạo điều kiện về mặt vật chất, tinh thần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tuy có nhiều cố gắng, nhưng trong luận văn này không tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế Em kính mong Quý thầy cô, các chuyên gia, những người quan tâm đến đề tài, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè tiếp tục có những ý kiến góp ý, giúp đỡ để đề tài được hoàn thiện hơn

Em xin trân trọng cảm ơn!

Tác giả

Phan Nguyễn Hồng Minh

: Kháng sinh đồ : Nhiễm khuẩn sơ sinh : Nhiễm khuẩn

: Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

XN

%

: Xét nghiệm : Tỷ lệ phần trăm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh 3

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh 3

1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh nặng 3

1.1.3 Phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh 3

1.2 Các yếu tố nhiễm khuẩn sơ sinh nặng 4

1.2.1 Phân loại nhiễm khuẩn theo căn nguyên gây bệnh 5

1.2.2 Yếu tố nguy cơ gây NKSS nặng 8

1.2.3 Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện 11

1.3 Các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh nặng 14

1.3.1 Nhiễm khuẩn hô hấp nặng sơ sinh 14

1.3.2 Nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh 16

1.3.3 Viêm màng não mủ sơ sinh 16

1.3.4 Viêm ruột hoại tử sơ sinh 17

1.4 Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng 18

1.4.1 Kháng sinh chống nhiễm khuẩn 19

1.4.2 Vệ sinh 20

1.4.3 Liệu pháp hỗ trợ 21

1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị NKSS nặng 27

1.5.1 Vấn đề quản lý và chăm sóc y tế 27

1.5.2 Yếu tố từ mẹ 29

1.5.3 Yếu tố từ con 30

1.5.4 Yếu tố từ môi trường xung quanh 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu 36

2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 36

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 36

2.3.3 Biến số/Chỉ số trong nghiên cứu 37

2.3.4 Sơ đồ nghiên cứu 47

2.4 Tổ chức nghiên cứu và thu thập số liệu 48

2.4.1 Nhân lực 48

2.4.2 Vật liệu nghiên cứu 48

2.4.3 Tiến hành thu thập số liệu 48

2.5 Phương pháp khống chế sai số 49

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 49

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 49

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51

3.2 Kết quả điều trị NKSS nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 56

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 65

Chương 4 BÀN LUẬN 72

4.1 Một số đặc điểm chung của trẻ 72

4.2 Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh 76

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 82

KẾT LUẬN 89

KHUYẾN NGHỊ 91

TÀI LIỆU THAM KHẢO 92

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các mầm bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn sơ sinh 6

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (tiếp) 52

Bảng 3.3 Mức độ SHH và thời gian biểu hiện bệnh 53

Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu 53

Bảng 3.5 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu 54

Bảng 3.6 Đặc điểm hình ảnh chụp Xquang tim phổi 55

Bảng 3.7 Đặc điểm vị trí NKSS 55

Bảng 3.8 Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh 56

Bảng 3.9 Kết quả nuôi cấy và CRP 57

Bảng 3.10 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn với thời gian điều trị 58

Bảng 3.11 Sử dụng kháng sinh trong điều trị 59

Bảng 3.12 Phân loại Nhóm kháng sinh đã sử dụng trong điều trị 59

Bảng 3.13 Kết quả sử dụng hỗ trợ hô hấp trong điều trị NKSS 60

Bảng 3.14 Kết quả điều trị theo thời gian theo vị trí mắc bệnh 61

Bảng 3.15 Thời gian điều trị ở trẻ theo tuổi thai 62

Bảng 3.16 Sử dụng kháng sinh và thời gian điều trị 63

Bảng 3.17 Số loại kháng sinh sử dụng với vị trí nhiễm khuẩn 63

Bảng 3.18 Thời gian sử dụng hỗ trợ hô hấp và thời gian điều trị bệnh 64

Bảng 3.19 Số ngày trung bình điều trị 64

Bảng 3.20 Giới tính của trẻ và kết quả điều trị 65

Bảng 3.21 Tuổi thai và kết quả điều trị 65

Bảng 3.22 Cân nặng của trẻ với kết quả điều trị 66

Bảng 3.23 Sữa mẹ và kết quả điều trị 66

Bảng 3.24 Thời gian xuất hiện bệnh và kết quả điều trị 67

Bảng 3.25 Vị trí nhiễm khuẩn và kết quả điều trị 67

Bảng 3.26 Kết quả nuôi cấy và kết quả điều trị bệnh 68

Bảng 3.27 Mức độ SHH và kết quả điều trị 68

Bảng 3.28 Thời gian hỗ trợ hô hấp và kết quả điều trị 69

Bảng 3.29 Yếu tố nhiễm khuẩn trước sinh và kết quả điều trị 69

Bảng 3.30 Bệnh lý kèm theo và kết quả điều trị 70

Bảng 3.31 Xét nghiệm sinh hóa máu và kết quả điều trị 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn sơ sinh là tình trạng tổn thương viêm của một hay nhiều cơ quan trong cơ thể do nhiễm khuẩn gây ra trong thời kì sơ sinh [17] Nhiễm khuẩn sơ sinh có tỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ hai sau hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [1], [18], đặc biệt với nhóm trẻ sinh non [2], [3], [49]

Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ…[18], trong đó viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não là những nhiễm khuẩn nặng gây tử vong sơ sinh nhiều hơn cả [5], [6], [19]

Mặc dù có những phương pháp điều trị hiện đại với những kháng sinh mới ra đời nhưng tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn vẫn cao [17] Hàng năm, trên toàn thế giới, ước tính có hơn 1,4 triệu ca tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh [50], chiếm khoảng 13% tổng số ca tử vong ở trẻ sơ sinh và 42% trong số đó

tử vong trong tuần đầu tiên sau sinh [51], hơn 96% tổng số tử vong sơ sinh xảy ra ở các nước đang phát triển [20] Tại Châu Á, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh là 10,4%, với 0,69 ca tử vong trên 1000 ca sinh sống [52] Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm 12,6%, trong đó trẻ đẻ non là 11,8% [6]

Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ làm giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong [6] Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng rất

đa dạng, không điển hình, không đặc hiệu Các bệnh cảnh đi kèm thường làm nặng và khó khăn thêm cho việc điều trị [18] Ngoài ra các yếu tố như trình

độ của các y bác sĩ chuyên khoa về sơ sinh đang thiếu cũng là vấn đề thách thức lớn ở nhiều quốc gia [53] Theo nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Ngọc năm

2009 tại Khoa Nhi - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỉ lệ điều

trị khỏi nhiễm khuẩn sơ sinh nặng ở nhóm trẻ đủ tháng (50,6%) cao hơn so với nhóm trẻ đẻ non (33,7%) [6] Theo khuyến cáo của WHO khuyến khích các quốc gia tự đánh giá tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh nặng, đồng thời phát triển

và thực hiện các công cụ theo dõi và đánh giá đối với nhiễm khuẩn nặng sơ sinh [35] Theo thống kê hàng năm gần đây của Trung tâm Nhi khoa thì nhiễm khuẩn sơ sinh nặng lại gặp ở trẻ đẻ non nhiều hơn, bên cạnh đó với tỉ lệ cao các chủng vi khuẩn kháng đa kháng sinh và nhiễm khuẩn bệnh viện là mối nguy cơ lớn đối với việc điều trị nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trên trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn nặng phải can thiệp thở máy điều trị tại Đơn nguyên ICU, do đó một nghiên cứu về kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh và các yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên sau 10 năm là

rất cần thiết Do vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm đáp ứng các mục tiêu sau đây:

1 Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2019 - 2020

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là các bệnh nhiễm khuẩn xảy ra từ lúc mới sinh đến 28 ngày tuổi, có nguyên nhân trước sinh, trong sinh hoặc sau sinh [18]

1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh nặng

Theo Hội Nghị Quốc Tế Nhi khoa 2010 phân loại mức độ nhiễm khuẩn

sơ sinh nặng như sau [17]:

Nhiễm khuẩn sơ sinh kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:

– Suy giảm chức năng tim mạch (có suy tuần hoàn);

– Suy hô hấp cấp tiến triển ( ARDS);

– Suy giảm chức năng ≥ 2 cơ quan khác nhau trong cơ thể

1.1.3 Phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh [18]

- Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: (≤ 3 ngày tuổi) được sử dụng để chỉ các bệnh khởi phát trong 3 ngày đầu sau sinh [18] Là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong và để lại di chứng ở trẻ sơ sinh nếu không được điều trị kịp thời

- Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn: (> 3 ngày tuổi) là chỉ những bệnh lý nhiễm khuẩn có bệnh nguyên mắc phải từ đường sinh dục của mẹ, khởi bệnh sau 3 ngày tuổi, trong vòng 28 ngày tuổi sau sinh

+ Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” được định nghĩa là nhiễm khuẩn

sơ sinh mắc phải do môi trường bệnh viện, có biểu hiện lâm sàng sau 3 ngày tuổi, nằm trong nhóm nhiễn khuẩn sơ sinh muộn

Tuy nhiên trên thực tế, việc phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh sớm hay muộn còn tuỳ thuộc vào quan điểm của từng tác giả Theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ định nghĩa nhiễm trùng bệnh viện là bệnh lý khởi phát trong

suốt 48 giờ sau xuất viện từ khoa lâm sàng, bệnh nhiễm khuẩn có thể mắc phải trong hay sau khi sinh, vi khuẩn có thể từ đường sinh dục mẹ hay từ môi trường xung quanh, nhưng không kể những nhiễm trùng mắc phải qua rau thai như Cytomegalovirus, Toxoplasmosis [54], nhưng cũng có tác giả sử dụng mốc 72 giờ sau sinh để phân loại nhiễm khuẩn sớm và muộn bởi đó là mốc thời gian cần thiết cho sự xuất hiện và phát triển đầy đủ của mầm bệnh ở trẻ [6], [55] và cũng có các tác giả sử dụng mốc 7 ngày để phân loại [18] Do vậy theo tác giả Nguyễn Tuấn Ngọc đã nhận định rất khó so sánh kết quả và đưa

ra một tỉ lệ mắc bệnh chính xác giữa các nghiên cứu [6]

1.2 Các yếu tố nhiễm khuẩn sơ sinh nặng

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) nặng là hậu quả của nhiều tác nhân khác nhau [18] Có những yếu tố làm tăng tần suất mắc bệnh và tử vong ở trẻ như một số các yếu tố từ mẹ, từ con, từ môi trường xung quanh… Tuy nhiên căn nguyên chính dẫn đến nhiễm khuẩn chính là do sự xâm nhập của các loại vi khuẩn và nấm…vào cơ thể của trẻ

Kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ suất mới mắc NKSS tại các khoa hồi sức tích cực sơ sinh dao động từ 6,7% - 45,8%, tỉ suất mới mắc chung cho trẻ theo thời gian nằm điều trị từ 3,5 - 16,8 trường hợp/1.000 trẻ/ngày, ở nhóm trẻ sơ sinh dưới 1.500 gram tỉ suất mới mắc NKSS từ 10% - 36% Đặc biệt, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt catheter trung tâm, tỉ suất mới mắc là từ 2,6 - 60 trường hợp/1.000 ngày lưu catheter trung tâm ở các nước đang phát triển so với ở Mỹ là 2,9 trường hợp/1.000 ngày lưu catheter trung tâm [38], [39], [53], [51] Các NKSS nặng thường gặp

ở trẻ sơ sinh là nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi nặng, viêm ruột hoại tử, viêm màng não Tác nhân gây NKSS thường gặp là những vi khuẩn gram âm, gram dương và đa kháng với nhiều loại kháng sinh, làm khó khăn trong điều trị [35], [38]

Tại Việt Nam, không nhiều các nghiên cứu về NKSS nặng, hậu quả của NKSS nặng Gần đây một số nghiên cứu về ở nước ta cho thấy tỉ suất mới mắc Nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi vào khoảng 19,6% - 23,1%, tỉ suất mới mắc theo thời gian là 20,8-29,3 trường hợp/1.000 trẻ/ngày, trong khi đó tại khoa Hồi sức tích cực sơ sinh (ICU), tỉ suất vào khoảng 12,4% - 38,3%, tỉ suất mới mắc theo thời gian từ 44,8 trường hợp/1.000 trẻ/ngày [11], [12], [13], [35]

1.2.1 Phân loại nhiễm khuẩn theo căn nguyên gây bệnh

Thông thường, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh trong những ngày đầu (<3 ngày) là Steptococcus nhóm B, Listeria monocytogen, E.coli, Treponema palidum Ở trẻ sơ sinh vi khuẩn xuất hiện vài ngày sau sinh: ở vùng hầu họng, rốn chủ yếu vi khuẩn gram dương (Coagulase-negative staphylococci), ở dạ dày- ruột: có thể là Anaerobic bifidobacteria, Bacteroides, Anaerobes và E.coli trong phân ở trẻ bú mẹ Đặc biệt ở trẻ không bú sữa mẹ các vi khuẩn nổi trội gồm Enterobacteriaceae, Bacteroides và vi khuẩn kỵ khí khác (Anaerobes)

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh sau 3 ngày chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) Trẻ sau khi sinh tiếp xúc với môi trường bên ngoài, nhiều vi sinh vật từ môi trường bên ngoài có thể định cư trên cơ thể trẻ như vi khuẩn, vi rút và nấm Nhóm tác nhân gây bệnh này có thể khác nhau ở mỗi cơ sở khám chữa bệnh nhưng thường là các vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và chúng đều có thể đa kháng với thuốc kháng sinh như Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp và Staphylococcus aureus Các vi sinh vật này có thể trở thành tác nhân gây NKSS trong quá trình nằm viện, đặc biệt ở trẻ phải can thiệp các thủ thuật xâm lấn trong quá trình chăm sóc mà nhân viên y tế không tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật

Bảng 1.1 Các mầm bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn sơ sinh [18]

Mầm bệnh Trước sinh

Trong sinh

Sau sinh Nước ối Khung

chậu

Cầu khuẩn

đủ tháng là 0,89/1.000 trẻ sinh ra sống và NKSS sớm ở trẻ non tháng chung là 2,27/1.000 trẻ sinh ra sống [18], [39], [40] NKSS sớm ở trẻ sinh non tháng

da đen có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất 5,14/1.000 trẻ sinh ra sống và tỉ lệ tử vong trong nhóm này còn cao chiếm 24,4% [40]

Trong một nghiên cứu ở Anh, các nhà khoa học đã chỉ ra đối với các trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thì vi khuẩn Streptococcus nhóm B (58%) và Escherichia coli (18%) là những sinh vật phổ biến nhất Trong khi các trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh muộn thì các vi khuẩn phổ biến nhất là Staphylococci coagulase (54%), Enterobacteriaceae (21%) và Staphylococcus aureus (18%, trong số đó là S.aureus kháng methicillin chiếm 11%), nấm chiếm 9% (72% trong số đó là Candida albicans) [54] Nghiên cứu của các tác giả ở các khu vực khác như Ả Rập Saudi cũng cho kết quả tương tự [56] Như vậy rõ ràng căn nguyên gây bệnh ở hai nhóm là khác nhau:

- Với nhóm nhiễm khuẩn sớm: Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus nhóm B) và Escherichia coli là những mầm bệnh phổ biến nhất

- Với nhóm nhiễm khuẩn muộn: các sinh vật phổ biến là Staphylococcus, Klebsiella và Pseudomonas aeruginosa

Tuy nhiên cũng có tác giả nhận thấy Klebsiella hay E.coli là mầm bệnh phổ biến trong cả nhiễm khuẩn khởi phát sớm và muộn [57], [58], [77], [75] Trong lịch sử, từ những năm 1960, liên cầu khuẩn nhóm B đã trở thành một mầm bệnh quan trọng, là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm khuẩn sơ sinh Cho đến nay, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B có xu hướng giảm đi do việc sử dụng kháng sinh của các bà mẹ mắc bệnh trong quá trình mang thai [29], [74] Tuy nhiên, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu [74]

Đặc biệt đối với trẻ sinh non, căn nguyên nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram (-) nhiều hơn so với các vi khuẩn gram (+) (55% so với 38%) Ngoài ra, mầm bệnh nấm như Candida chiếm 5% và các vi khuẩn chưa được phân loại khác chiếm 2% [74] Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn Ngọc cũng cho kết quả tương tự khi nhận thấy nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn Gram (+) gặp chủ yếu ở trẻ đủ tháng (55,3%) nhiều hơn trẻ non tháng Ngoài ra tác giả nhận thấy nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh chủ yếu do vi khuẩn Gram (-) [6]

1.2.2 Yếu tố nguy cơ gây NKSS nặng

1.2.2.1 Yếu tố cơ địa của trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh có tuổi thai càng thấp hoặc trẻ sinh ra thiếu cân, đặc biệt trẻ

có cân nặng <1.500gram có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn so với trẻ đủ tháng Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn NKSS nặng thay đổi theo cân nặng của trẻ:

Ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 501-750gram, chiếm tỉ lệ 26%;

Ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 751-1000gram, chiếm tỉ lệ 22%;

Ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 1001-1250gram, chiếm tỉ lệ 15%;

Ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 1251-1500gram, chiếm tỉ lệ 8%;

Ngoài ra, một số yếu tố cơ địa khác làm tăng nguy cơ mắc NKSS gồm: trẻ ngạt khi sinh, bệnh màng trong, suy giảm miễn dịch và tình trạng suy hô hấp, rối loạn đông máu, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt

1.2.2.2 Yếu tố can thiệp xâm lấn

Dụng cụ đặt trong lòng mạch: catheter tĩnh mạch ngoại biên, catheter tĩnh mạch rốn, catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch Bất kể loại catheter nào được sử dụng, đặc biệt là catheter trung tâm đều có nguy cơ gây NKSS Tỷ suất NKSS tỉ lệ thuận với số ngày lưu catheter và tỉ lệ nghịch với

tuổi thai và cân nặng lúc sinh của trẻ Các tác nhân thường gặp gây NKSS là

Staphylococcus coagulase negative, Staphylococcus aureus, Enterrococcus,

vi khuẩn gram âm đường ruột và gần đây nấm Candidas NKSS trên trẻ có

đặt catheter mạch máu hầu hết đều do sai sót về nguyên tắc vô khuẩn trong quá trình đặt và duy trì catheter

Đặt nội khí quản và thở máy: Viêm phổi liên quan đến thông khí hỗ trợ chiếm từ 6,8% - 32,3% trong tổng số các NKSS tại Khoa hồi sức sơ sinh tích cực và đứng hàng thứ 2 trong các trường hợp NKSS nặng

Những thủ thuật khác cũng làm tăng nguy cơ NKSS gồm: Đặt ống thông tiểu, phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật bong võng mạc sơ sinh - ROP, phẫu thuật tim bẩm sinh, thay máu, lọc máu, chạy thận nhân tạo, đặt ống thông dạ dày, nuôi ăn qua ống thông kéo dài )

1.2.2.3 Yếu tố liên quan đến điều trị

Sử dụng thuốc ức chế thụ thể H2: làm tăng nguy cơ NKSS do làm giảm

độ pH dạ dày, làm gia tăng sự phát triển quá mức và sự xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh

Sử dụng kháng sinh: sử dụng kháng sinh không đúng có thể dẫn đến kháng thuốc, giảm hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian điều trị và có thể tử vong

Trẻ không được bú sữa mẹ và phải nuôi ăn qua đường tiêu hóa sớm hoặc nuôi ăn qua đường tĩnh mạch với lipid dạng nhũ tương làm tăng nguy cơ NKSS Một số liệu pháp điều trị khác cũng làm tăng nguy cơ NKSS gồm: Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, truyền máu, thay máu, bơm surfactant, thời gian nằm viện kéo dài

1.2.2.4 Yếu tố môi trường

Các nguồn lây từ môi trường (không khí, nước, thức ăn, bề mặt môi trường buồng bệnh), từ người (trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn, nhân viên y tế, người nhà chăm sóc trẻ, khách thăm) đóng vai trò như nguồn chứa tác nhân gây bệnh Nước trong các dụng cụ làm ẩm oxy, ống giúp thở và bình làm ấm, ẩm trong hệ thống CPAP và máy thở là nguồn gây ô nhiễm các loại vi khuẩn ưa nước và ẩm

như Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia Môi trường lưu trữ sữa cho trẻ

không bảo đảm an toàn (tủ lưu trữ, bảo quản và cấp đông sữa )

Thiết kế khu vực chăm sóc trẻ sơ sinh, đặc biệt là khoa hồi sức tích cực

sơ sinh không bảo đảm nguyên tắc vô khuẩn, thiếu phương tiện kiểm soát nhiễm khuẩn, tình trạng quá tải trẻ sơ sinh là những yếu tố nguy cơ làm tăng NKSS [13]

1.2.2.5 Tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế

Việc tuân thủ các quy định kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm loại bỏ hoặc giảm thiểu nguồn ô nhiễm vi sinh vật từ con người và môi trường, ngăn ngừa lây nhiễm chéo trong chăm sóc và ngăn ngừa sự xâm nhập của vi sinh vật vào

cơ thể trẻ sơ sinh Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhân viên y tế tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản chưa cao (ví dụ tỉ lệ tuân thủ vệ sinh tay chỉ đạt 50% - 70%), vì vậy tỷ lệ NKSS vẫn hiện diện ở mức cao như đề cập ở phần trên Những nguyên nhân chính liên quan tới việc tuân thủ không tốt quy định kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế gồm:

Không đủ nhân viên y tế chăm sóc trẻ: nhiều nghiên cứu cho thấy việc thiếu nhân viên chăm sóc là nguyên nhân làm giảm tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn và có thể làm tăng NKSS do tụ cầu vàng ở trẻ sơ sinh lên khoảng 16 lần Tại các nước phát triển khuyến cáo về số lượng điều dưỡng chăm sóc trẻ để bảo đảm giảm nguy cơ NKSS như sau: trẻ sơ sinh khỏe mạnh: 6-8

bệnh nhi/Điều dưỡng; chăm sóc trẻ cấp cứu: 2-3 bệnh nhi/Điều dưỡng; chăm sóc trẻ tại đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh: 1-2 bệnh nhi/Điều dưỡng

Nhân viên chăm sóc thiếu kiến thức, kỹ năng chăm sóc trẻ, đặc biệt trẻ

sơ sinh non tháng, nhẹ cân, trẻ sơ sinh bị vàng da (việc chiếu đèn, sử dụng băng keo dán trên da có thể làm cho da khô, dễ tổn thương và nhiễm khuẩn), những trẻ phải nằm viện dài ngày, trẻ có thủ thuật xâm lấn, nuôi ăn đường tĩnh mạch đều làm tăng nguy cơ NKSS

Thiếu nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn chuyên trách cho kiểm tra, giám sát cũng là một nguyên nhân làm giảm sự tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn ở nhân viên y tế, từ đó làm tăng nguy cơ mắc NKSS ở trẻ sơ sinh

1.2.2.6 Tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn của người tham gia chăm sóc trẻ

Người chăm sóc trẻ có thể là mẹ, cha và những người thân (ông, bà, cô,

gì, bảo mẫu, ), những người này thường tham gia vào quá trình chăm sóc trẻ

sơ sinh ngay từ khi trẻ sinh ra và trong suốt thời gian nằm tại cơ sở y tế Nếu không tuân thủ các quy định về chăm sóc sạch, chăm sóc an toàn cho trẻ, những người này có thể mang mầm bệnh đến cho trẻ

Việc truyền thông, hướng dẫn những quy định, thao tác an toàn và vô khuẩn khi chăm sóc trẻ là hết sức cần thiết (từ vệ sinh tay, vệ sinh thân thể trẻ, cho trẻ ăn, sử dụng phương tiện phục hồi chức năng khi chăm sóc trẻ bệnh phải nằm viện điều trị )

1.2.3 Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện

1.2.3.1 Lây qua đường tiếp xúc

Đây là con đường lây truyền chủ yếu trong chăm sóc trẻ sơ sinh Có hai cách lây truyền:

- Tiếp xúc trực tiếp:

+ Nhân viên Y tế và những người chăm sóc trẻ bị nhiễm khuẩn hoặc mang nguồn bệnh

+ Người có tổn thương da trực tiếp ôm ấp, bế và chăm sóc trẻ

+ Trẻ sử dụng sữa mẹ hiến tặng, máu, sản phẩm của máu, dịch truyền nhiễm khuẩn

+ Trẻ nằm chung giường với các trẻ khác bị nhiễm bệnh

- Tiếp xúc gián tiếp:

+ Phổ biến nhất là qua bàn tay của nhân viên y tế và những người chăm

sóc trẻ bị ô nhiễm Nhiều vụ dịch do nhiễm Gram-negative bacilli, S aureus,

Enterococcus, vi rút được xác định lây truyền qua bàn tay Móng tay giả có

thể là nguồn truyền Pseudomonas

+ Qua dụng cụ và các máy móc thiết bị chăm sóc bị ô nhiễm: dụng cụ nuôi ăn, dụng cụ hô hấp (dây máy thở, đèn soi nội khí quản, bình làm ẩm, CPAP, mask giúp thở), băng rốn, máy bơm tiêm tự động

+ Môi trường xung quanh trẻ bị nhiễm các tác nhân gây bệnh và không được làm vệ sinh đúng quy định (sàn nhà, lồng ấp, giường làm ấm, tủ đầu giường, trang thiết bị )

1.2.3.2 Đường giọt bắn

Xảy ra khi nhân viên y tế, những người chăm sóc trẻ (cha mẹ, người nhà) bị mắc các bệnh truyền nhiễm lây truyền qua đường giọt bắn khi họ ho, hắt hơi làm bắn ra những giọt có chứa các tác nhân gây bệnh như: Cúm, Rubella, Các giọt bắn này thường có kích thước trên 5µm, nên thường không phát tán đi xa quá 1 mét

Các bệnh lây truyền qua đường giọt bắn thường xảy ra dưới dạng một vụ dịch, đặc biệt trong quá trình chăm sóc và điều trị trẻ mắc bệnh không được cách ly, người chăm sóc không sử dụng các biện pháp phòng ngừa lây truyền qua đường giọt bắn như: mang khẩu trang ngoại khoa, mang găng tay sạch, vệ sinh tay,

1.2.3.3 Đường không khí

Xảy ra khi nhân viên y tế, những người chăm sóc trẻ (cha mẹ, người nhà) bị mắc các bệnh truyền nhiễm lây truyền qua đường không khí khi họ nói, ho, hắt hơi làm bắn ra những hạt có kích thước nhỏ dưới 5µm (gọi là hạt khí dung) có chứa các tác nhân gây bệnh như: lao, sởi, thủy đậu Những giọt khí dung ô nhiễm này sẽ phát tán đi rất xa theo luồng không khí (có thể di chuyển xa tới 50 mét) và làm lan truyền bệnh sang các buồng bệnh khác, thậm chí sang các khoa phòng khác trong cơ sở khám chữa bệnh

Những trẻ mắc các bệnh lây truyền qua đường không khí cần được cách

ly nghiêm ngặt ở buồng bệnh riêng, tốt nhất là buồng bệnh có thông khí được kiểm soát (ví dụ phòng áp lực âm hoặc được kiểm soát thông khí sạch ít nhất

12 luồng khí trao đổi mỗi giờ) và hạn chế người vào buồng bệnh Người chăm sóc trẻ cần áp dụng các biện pháp phòng ngừa lây truyền qua đường không khí như: mang khẩu trang N95, áo choàng loại bán thấm dùng một lần, vệ sinh tay, phân loại và xử lý chất thải của trẻ đúng quy định

Như vậy, tác nhân trong nhiễm khuẩn sơ sinh rất đa dạng và lây truyền qua bào thai hay trẻ sơ sinh qua nhiều con đường khác nhau, ở bất cứ thời điểm nào trong quá trình mang thai và sau sinh Do đó mức độ nặng, nhẹ của nhiễm khuẩn sơ sinh phụ thuộc vào sức đề kháng của cơ thể trẻ, bệnh cảnh đi kèm và một số các yếu tố khác có thể làm gia tăng tần suất mắc bệnh hoặc tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh

1.3 Các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh nặng

Khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của hệ miễn dịch Một loạt các phản ứng thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan

Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặc hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp và rối loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, đôi khi biểu hiện ăn không tiêu, huyết áp hạ hoặc rối loạn mao mạch nên việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn

1.3.1 Nhiễm khuẩn hô hấp nặng sơ sinh

- Trường hợp viêm nhẹ có các triệu chứng: Trẻ có thể chảy nước mũi hoặc không, có thể ho và bú ít hơn bình thường

- Trường hợp nặng có các triệu chứng: Miệng đùn bọt cua, tím tái khi

60 lần/phút Bú yếu Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt hoặc không

hoặc hạ nhiệt độ với trẻ đẻ non Rối loạn nhịp thở: thở nhanh trên 60 lần/phút hoặc thở chậm dưới 40 lần/phút hoặc ngừng thở Thở rên hoặc ngủ lịm Tím tái đầu chi, toàn thân Rút lõm lồng ngực mạnh, bỏ bú, chướng bụng Nghe phổi có thể thấy có nhiều ran ẩm nhỏ hạt hoặc không thấy ran (trẻ đẻ non)

- Nhiễm khuẩn phổi ở trẻ sơ sinh thường nặng, bệnh tiến triển nhanh, có thể xảy ra trước, trong và sau đẻ, do điều kiện môi trường, do chăm sóc hoặc

do dụng cụ y tế Điều trị thường khó khăn, kháng sinh phối hợp phổ rộng,

chống suy hô hấp, chống rối loạn nước điện giải, thăng bằng toan kiềm và cung cấp đủ chất dinh dưỡng

Theo Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu

tố liên quan đến viêm phổi sơ sinh cho thấy thở nhanh chiếm 54,5%; thở rên 54,5%; bỏ bú 58,2%; tím tái 50,7% và ran ẩm 66,4% [53]

Theo Nguyễn Thanh Hà nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu tố liên quan cho thấy trong nhóm nhiễm khuẩn: 36,2% có triệu chứng hô hấp, dấu hiệu bất thường về thần kinh là 25,2% (hay gặp nhất là thay đổi về tinh thần kích thích ở trẻ có cân nặng bình thường, li bì ở trẻ nhẹ cân; giảm trương lực gặp nhiều hơn tăng; co giật chỉ có 2/163 trường hợp) Dấu hiệu về

da chiếm 20,8%: thường gặp da có mụn mủ, phù cứng bì có 2/163 trường hợp

và cả 2 đều tử vong Dấu hiệu rối loạn tiêu hoá chiếm 11%: thường gặp nhất

là bú kém hoặc bỏ bú, sau đó là nôn trớ nhiều lần, bụng chướng ít gặp hơn và không có trường hợp nào bị tiêu chảy Dấu hiệu tuần hoàn chiếm 9,8%: thường gặp là nhịp tim nhanh trên 160 lần/phút, nhịp tim chậm dưới 100 lần/phút chiếm 9/163 trường hợp, lạnh đầu chi thường đi kèm với sốt Dấu hiệu thay đổi thân nhiệt: trong số 15 trẻ bị rối loạn thân nhiệt thì 14 trẻ sốt

Theo Phan Thị Huệ nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm cho thấy nhóm triệu chứng hay gặp nhất là rối loạn tuần hoàn 71,2%, suy hô hấp 69,2%, dấu hiệu thần kinh 67,3%, dấu hiệu về da (55,8%), dấu hiệu tiêu hoá (44,2%), rối loạn thân nhiệt 40,4%

Nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Tú về nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh viện Saint Paul năm 2009 cho thấy tỉ lệ NKSS là 4,4%, trong đó viêm phổi chiếm 75,6%, vi khuẩn thường gây viêm phổi bệnh viện là Streptococcus pyogenes (chiếm 23,5%), vi khuẩn này còn nhạy cảm với nhiều loại kháng

sinh như: meropenem, vancomycin (87,5%), chloramphenicol (85,7), nhóm quinolone là 100%; nhưng kháng 100% với nhiều kháng sinh thuộc nhóm beta-lactamin

1.3.2 Nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh

Tại các nước phát triển, vi khuẩn gây NKSS sớm đứng hàng đầu là liên cầu nhóm B, sau đó đến E.coli [35] Tại Việt Nam, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết sớm chủ yếu là E.coli ở trẻ đẻ non [3] Tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương, vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện chủ yếu là vi khuẩn Gram (-): Klebsiella, Pseudomonas gây nên [7] Nhiễm khuẩn huyết sớm thường là hậu quả của nhiễm khuẩn mẹ - con, nhiễm khuẩn huyết muộn thường là nhiễm khuẩn tại bệnh viện [2], [3]

Theo WHO ước tính hàng năm có 48 trẻ em trên 100.000 dân bị nhiễm khuẩn huyết, 22 trẻ em trên 100.000 dân bị nhiễm khuẩn huyết nặng và 2202 trẻ sơ sinh trên 100.000 trẻ sinh ra bị nhiễm trùng huyết, tỉ lệ tử vong 11- 19% Điều này sẽ dẫn đến tỷ lệ mắc 3,0 triệu trường hợp NKSS và 1,2 triệu trường hợp nhiễm trùng huyết sơ sinh hàng năm [35]

Theo Phạm Thị Xuân Tú nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh: Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là rối loạn thân nhiệt 84,1%, tím tái khó thở 79,5%, bỏ bú 78,4%, li bì 65,9%, bụng chướng 56,8% và phù cứng bì 55,7% [57], tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Saint Paul là 22,2%, trong đó vi khuẩn Klebsiella pneumoniae chiếm 30% và còn nhạy cảm 100% với Imipenem và Pefloxacin [73]

1.3.3 Viêm màng não mủ sơ sinh

bụng, nôn vọt, thóp phồng (thường xảy ra muộn), li bì hoặc kích thích, rối

loạn trương lực cơ, co giật; có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảy nặng

Cổ cứng thường ít gặp, nếu có thường đã muộn Dấu hiệu Kernig thường âm tính Dấu hiệu Brudzinski dương tính Nếu có kèm nhiễm khuẩn huyết thường thấy vàng da, gan to, lách to Nguyên nhân thường do: E Coli, Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes

Nghiên cứu của Anna C.Seale đã phân tích tổng hợp của 8 nghiên cứu, trong đó bao gồm 451 trường hợp sống sót sau viêm màng não sơ sinh và ước tính rằng 23% (95% CI: 19-26%) bị tổn thương/ di chứng từ vừa đến nặng (vận động, nhận thức, thính giác hoặc thị lực) sau viêm màng não Đối với suy yếu nhẹ, tác giả đã phân tích 5 nghiên cứu (311 trẻ sống sót), dẫn đến ước tính 12% (95% CI: 5-19%) Cụ thể đối với khiếm thính, nghiên cứu đã xác định được 11 nghiên cứu (có 44 trường hợp sống sót), dẫn đến ước tính 7% (95% CI: 3-12%); những trường hợp này được bao gồm trong các loại suy yếu phối hợp [44]

Một nghiên cứu ở Saudi Arabia cho thấy Klebsiella pneumoniae (31%)

và Serratia marcescens (21%) là những tác nhân gây bệnh chính [56], nghiên cứu khác ở Australia cho thấy nguyên nhân chính là Liên cầu, E coli, biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, hay để lại di chứng [76] Nguyễn Thị Thanh nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong 5 năm tỉ lệ mắc 10,5/1000 trẻ sơ sinh vào viện, tử vong 20%, Gram âm 70%, kháng sinh nhạy cảm là tienam, vancomycin, ofloxacin [73]

1.3.4 Viêm ruột hoại tử sơ sinh

- Lâm sàng:

+ Giai đoạn sớm: Trẻ li bì, ngủ lịm, nhiệt độ thường không ổn định Dịch

dạ dày chậm tiêu, ứ dịch khoảng 20% Có những cơn ngừng thở ngắn, nhịp tim có thể chậm, hạ đường máu

+ Giai đoạn tiếp theo: Nôn dịch vàng; Tưới máu da kém; Ỉa chảy, có khi ỉa

ra máu toàn phần hoặc vi thể; Bụng chướng, thăm trực tràng đôi khi có máu + Giai đoạn muộn: Dịch dạ dày nâu đen; Shock, bụng chướng, nề, thành bụng có ban đỏ, cảm ứng phúc mạc, viêm phúc mạc

- Xét nghiệm:

Máu ngoại biên: bạch cầu tăng, tiểu cầu giảm

Điện giải đồ: Na giảm, K tăng

Có thể có rối loạn đông máu

Cấy phân, tìm máu trong phân

Chọc dịch màng bụng: có máu hoặc mủ

Soi cấy dịch tìm vi khuẩn Gram (-)

X- quang sớm: liệt ruột nhẹ

Có bong hơi trong thành ruột, trong tĩnh mạch cửa và nhánh vào gan Tràn dịch và khí trong ổ bụng (viêm phúc mạc hoặc thủng ruột)

Chụp xquang bụng 6-8giờ/ lần trong 48 giờ đầu Sau đó chụp 8-12 giờ/ lần cho đến khi bệnh ổn định để phát hiện dấu hiệu bụng ngoại khoa

Vi khuẩn: Nuôi cấy máu, phân và dịch màng bụng (thường do E.coli,

Klebsiella, Protetus, Staphylococcus…)

1.4 Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng

Điều trị NKSS còn tuỳ thuộc triệu chứng nhiễm khuẩn của bệnh nhi có

rõ ràng hay không, và tùy thuộc mức độ nặng của bệnh Nếu triệu chứng rõ ràng thì không cần xét đến có yếu tố nguy cơ hay không cũng phải sử dụng kháng sinh, kết hợp với điều trị hỗ trợ [29] Tuy nhiên, trường hợp triệu

chứng không rõ thì cần xét đến các yếu tố nguy cơ, tiến hành theo dõi lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng mỗi 12 - 24 giờ cho đến khi có chẩn đoán xác định để sử dụng kháng sinh [18]

Việc sử dụng kháng sinh cần tiến hành sớm và đầy đủ theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế [23] Các hướng dẫn điều trị của các quốc gia và

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đều khuyến nghị sử dụng ampicillin cộng với gentamicin hoặc ampicillin cộng với cefotaxime, hoặc phối hợp ampicillin cộng với claforan với gentamicin để điều trị [23], [18], [71] Các khuyến nghị của WHO cũng bao gồm cloxacillin cộng với gentamicin [71] Hướng dẫn điều trị chung về NKSS nặng của Bộ Y tế [3], [23]:

1.4.1 Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

1.4.1.1 Lựa chọn kháng sinh

* Đối với nhiễm trùng sơ sinh sớm:

Dùng 2 loại kháng sinh kết hợp: β lactamine và Aminoside Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể cho Peniciline hoặc Ampiciline phối hợp với Getamycine hoặc Amikacine Nếu người mẹ được sử dụng kháng sinh trước

đó mà trẻ nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kháng Ampiciline (E.coli, Enterobacter) chọn: Claforn, Ceftriaxone, Imepenem phối hợp Aminoside

– Trường hợp nhiễm trùng mắc phải (nhiễm trùng muộn):

+ Nếu nghi ngờ do tụ cầu: Có thể kết hợp 3 loại kháng sinh: Cephalosporine thế hệ 3 với Vancomycine + Aminoside

+ Nếu nghi ngờ trực khuẩn Gram(-): Cephalosporine thế hệ 3

+ Imepenem Đôi khi Quinolon phối hợp Aminoside hoặc Colymixin + Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí chọn Metronidazol phối hợp

Sử dụng kháng sinh Cephalosporine thế hệ 3 rộng rãi, kéo dài là một yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn nấm Candida Nếu trẻ đang dùng kháng sinh kéo dài mà tình trạng lâm sàng xấu đi thì phối hợp kháng sinh chống nấm nhóm Conazol Khi có kháng sinh đồ thì phải điều chỉnh lại kháng sinh cho phù hợp

1.4.1.2 Liều kháng sinh thường dùng

1.4.1.3 Thời gian sử dụng kháng sinh

– Nhiễm trùng máu: 10 ngày

– Viêm màng não mủ: 14-21 ngày

– Viêm phổi: 7-10 ngày

* Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn máu nhưng cấy máu (-) thì đề nghị sử dụng kháng sinh kết hợp kéo dài > 5 ngày

* Nếu do tụ cầu vàng: thời gian điều trị từ 3-6 tuần

Khi sử dụng nhóm Aminoside có thể gây điếc nên không dùng quá 7 ngày đối với trẻ sơ sinh, ngừng > 48 giờ có thể sử dụng đợt mới

1.4.2 Vệ sinh

– Rửa tay sạch, sát khuẩn tay nhanh khi chuyển sang tiếp xúc trẻ khác

– Thay quần áo Blue hàng ngày, có mũ, khẩu trang, găng tay khi làm thủ thuật

– Thay chăn, ga, gối vô khuẩn, tiệt khuẩn giường, lồng ấp hàng ngày Lau sàn nhà bằng thuốc sát khuẩn, không được quét sàn

– Hàng tháng có lịch tổng vệ sinh tiệt khuẩn phòng, phương tiện, trang thiết bị

– Nằm phòng riêng tránh tiếp xúc người nhà, chỉ nên thăm theo giờ – Loại bỏ vi khuẩn: với nhiễm trùng da, rốn, mụn mủ, áp xe phải cắt lọc hết tổ chức hoại tử, dẫn lưu mủ, rửa sạch bằng nước muối sinh lý Nếu

có khe, hốc nhiều thì rửa sạch bằng oxy già, lau khô và dùng thuốc Betadine 2,5% sát trùng tại chỗ Chấm xanh Methylen vào nốt mụn phỏng trên da hoặc bôi kem kháng sinh

1.4.3 Liệu pháp hỗ trợ

1.4.3.1 Cân bằng thân nhiệt

– Nếu trẻ sốt ≥ 38,50 thì dùng Paracetamol: 10-15mg/kg/1 lần, không quá 4 lần/ngày

– Nếu trẻ bị hạ nhiệt độ < 36,50 : ủ ấm bằng lồng ấp hoặc Kanguru

1.4.3.2 Cân bằng nước, điện giải, toan kiềm

Nuôi dưỡng đường miệng đầy đủ, truyền dịch phối hợp 50-100ml/kg/24 giờ Nếu có giảm tưới máu: dùng Dopamin 5-15µg/kg/1 phút để nâng huyết áp

1.4.3.3 Chống suy hô hấp cấp

Oxy liệu pháp, thở CPAP, hô hấp hỗ trợ

1.4.3.4 Chống rối loạn đông máu

Plasma tươi, truyền yếu tố đông máu, VitaminK1 Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 50.000/mm3 mà có xuất huyết hoặc tiểu cầu < 30.000/mm3 mặc

dù không có xuất huyết

1.4.3.5 Thay máu

Thay máu một phần trong trường hợp nhiễm trùng nặng, có tác dụng giảm độc tố và nồng độ vi khuẩn

1.4.3.6 Thuốc tăng cường miễn dịch

Truyền Human Immunoglobulin liều 300-500mg/kg/ngày x 3 ngày:

có tác dụng giảm tỷ lệ tử vong trẻ nhiễm trùng

Trong một nghiên cứu ở Congo, Kenya và Nigeria, các tác giả đã tiến hành điều trị tại nhà cho trẻ sơ sinh viêm phổi có dấu hiệu thở nhanh nhưng cha mẹ không chấp nhận chuyển đến bệnh viện Có 1061 trẻ được tiêm Procaine benzylpenicillin-gentamicin và 1145 trẻ được uống Amoxicillin Tiêm Procaine benzylpenicillin-gentamicin được tiến hành một lần mỗi ngày, điều trị amoxicillin uống hai lần mỗi ngày trong 7 ngày Trong nhóm Procaine benzylpenicillin-gentamicin, có 234 trẻ sơ sinh (22%) điều trị thất bại, so với

221 (19%) trẻ trong nhóm amoxicillin uống, 4 trẻ sơ sinh đã chết trong vòng

15 ngày theo dõi trong mỗi nhóm Các tác giả nhận thấy không có tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến thuốc Do đó các tác giả kết luận trẻ nhỏ thở nhanh có thể được điều trị hiệu quả bằng amoxicillin đường uống ở cơ sở ngoại trú khi không thể chuyển đến bệnh viện [67]

Để đánh giá hiệu quả điều trị của việc hít thở hỗn hợp khí mật độ thấp (heliox: 70% helium và 30% oxy) ở trẻ sơ sinh bị viêm tiểu phế quản, Liet JM

và các cộng sự nhận thấy liệu pháp heliox đã cải thiện tình trạng hô hấp của

trẻ, giảm nhẹ các biểu hiện lâm sàng và giảm nhịp tim nhanh Phản ứng có lợi này xảy ra trong vòng một giờ đầu tiên sử dụng thuốc và được duy trì khi tiếp tục điều trị bằng heliox [66]

Theo nghiên cứu của Al - Matary A (2019) thì tất cả các vi khuẩn gram

âm đều nhạy cảm với Amikacin Vi khuẩn không lên men Gram (-) như P aeruginosa và Acinetobacter đều rất nhạy cảm với amikacin và gentamycin Tất cả các vi khuẩn Gram (+) đều nhạy cảm với gentamycin [56]

Tuy nhiên trên thực tế, việc sử dụng kháng sinh quá mức dẫn đến sự thay đổi của vi khuẩn và có thể dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, nhiễm nấm, viêm ruột hoại tử và tử vong [73], [65] Cho đến nay hiện tượng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng gia tăng và trở thành mối quan tâm toàn cầu, làm suy giảm nỗ lực trong việc giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ em và trẻ sơ sinh [64] Việc điều trị viêm phổi nặng - một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ

sơ sinh và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong giai đoạn chu sinh ngày càng gặp nhiều khó khăn Vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân chủ yếu gây ra viêm phổi ở trẻ sơ sinh Trong đó Klebsiella là một trong những căn nguyên quan trọng với tỉ lệ tử vong dao động trong khoảng từ 18 - 68% Klebsiella pneumoniae là một vi khuẩn Gram (-) thuộc họ vi khuẩn đường ruột Vi khuẩn này có khả năng kháng kháng sinh ngày một tăng cao Đối với các kháng sinh thông thường như Ampicilline và Cephalosporin, tỉ lệ kháng lên tới 97,8% và 91,7%, tỉ lệ kháng với nhóm carbapenem (imipenem)

là 21,5% năm 2003 lên tới 66,7% năm 2016 Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem được phát hiện ở Mỹ từ năm 1996 và sau đó lan rộng có tính toàn cầu Nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem bùng phát trong vòng 1 thập kỷ gần đây với tỉ lệ tử vong rất cao vì chưa có sự lựa chọn kháng sinh thích hợp Hiện nay thường phải kết hợp 3 thuốc là colistin,

fosfomycin và tigecycline để điều trị những bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem Ngày nay tình hình viêm phổi sơ sinh do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem ngày càng gia tăng là một thách thức lớn trong quá trình điều trị [19]

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang đã được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Mansoura Đối tượng nghiên cứu là 180 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát sớm <72 giờ Kết quả cho thấy tỉ lệ cấy máu dương tính chiếm 34,6%, tương đương 4,02 ca trên 1000 trẻ sinh ra sống Các vi khuẩn được phân lập phổ biến nhất là Tụ cầu khuẩn, sau đó là Klebsiella pneumoniae và Serratia marcescens Các vi khuẩn Gram (-) như Klebsiella pneumoniae và Serratia marcescens được phân lập có khả năng kháng ampicillin cao (96,9%), amoxicillin

- clavulanic (90,6%), cefotaxime (84,4%) và ceftazidime (84,4%) Các vi khuẩn Gram (+) cho thấy khả năng kháng ampicillin (93,9%) cao trong khi tất cả các chủng phân lập đều nhạy cảm với vancomycin Độ nhạy tốt nhất trong số tất cả các chủng được quan sát thấy imipenem Đa kháng thuốc được quan sát thấy trong

số 45,5% các chủng Gram (+) và 68,8% các chủng Gram (-) [75]

Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra trong số các vi khuẩn Gram (-) thì vi khuẩn Klebsiella (gây ra nhiều chứng bệnh đặc biệt là viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiểu, nhiễm khuẩn huyết, viêm cột sống dính khớp, và viêm mô mềm) là loại gặp nhiều nhất Tuy nhiên vi khuẩn này có sức đề kháng cao đối với các loại kháng sinh thường được sử dụng như: Cefotaxime (90,5%), Gentamicin (75%), Ciprofloxacin (76,2%), Ofloxacin (72,2%) và Cloramphenicol (65%) Tuy nhiên, chúng cho thấy độ nhạy cảm tốt với Carbapenems (100%), Colistin (88,8%) và Tigecycline (81,8%) Trong số các vi khuẩn Gram (+) thì tụ cầu khuẩn chiếm đa số Tuy nhiên có sự đề kháng cao với Oxacillin (80%), Cefotaxime (66,7%) và Meropenem (80%) nhưng độ nhạy tốt (100%) với Vancomycin và Linezolid Tỉ lệ chủng đa kháng thuốc là 73,9% [58]

Phần lớn các mầm bệnh gây ra nhiễm khuẩn sơ sinh đều kháng lại sự kết hợp kháng sinh dòng đầu tiên thường được sử dụng giữa penicillin và gentamicin hoặc flucloxacillin với gentamicin [51] Nghiên cứu của Tsehaynesh G năm 2017 cũng cho thấy gần 70% các chủng phân lập là các chủng đa kháng thuốc [60]

Do đó, một số tác giả đã đưa ra cách điều trị dựa trên sự kết hợp Piperacillin-Tazobactam và Ofloxacin hoặc kết hợp giữa Vancomycin và Meropenem để đạt được hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh tốt nhất [58] Tuy nhiên Aminoglycoside và Vancomycin đều có độc tính với thận và tai nên cần theo dõi sát trong quá trình sử dụng [74]

Khi có những trường hợp kháng các thuốc trên thì cần phải tiếp tục có liệu pháp thay thế khác Ví dụ trong nghiên cứu của Butin (2019), trường hợp

1 trẻ sơ sinh non ở tuần 26 của thai kỳ, bị nhiễm khuẩn huyết do chủng vi khuẩn Staphylococcus (tụ cầu vàng) - đây là một chủng đa kháng thuốc Sau khi điều trị một thời gian, người ta nhận thấy vi khuẩn vẫn tồn tại trong máu bệnh nhi mặc dù nồng độ vancomycin trong huyết thanh đạt ngưỡng Sau đó bệnh nhi được sử dụng thay vancomycin bằng linezolid và đã khỏi [59]

Ngoài các nhóm vi khuẩn hay gặp, nhiều loại đã kháng kháng sinh thì nghiên cứu của Li X (2019) cho thấy nấm rất nhạy cảm với các chất chống nấm [68] Trong số mười ba chủng Candida albicans phân lập có 85% nhạy cảm với fluconazole [56]

Hiện nay, với tỉ lệ cao các chủng vi khuẩn kháng đa kháng sinh đã gây ra mối đe dọa lớn đối với việc điều trị nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh, và do đó để đảm bảo điều trị có hiệu quả thì cần thực hiện các chiến lược dự phòng để chống lại sự xuất hiện của vi khuẩn kháng kháng sinh là hết sức cần thiết

Ngoài ra để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh thì ngoài liệu pháp kháng sinh còn cần phải: Đảm bảo thân nhiệt của trẻ, bù nước và điện giải, cung cấp năng lượng đầy đủ, tốt nhất từ sữa mẹ, theo dõi chỉ số sinh tồn Trong những trường hợp nặng cần phải kiểm tra yếu tố đông máu khi trẻ có thở oxy và thở máy, ổn định huyết động học, phục hồi tuần hoàn bằng cách truyền hồng cầu hoặc truyền huyết tương, thay máu trong các trường hợp có chỉ định và sử dụng vitamin K mỗi 15 ngày khi điều trị kháng sinh kéo dài với liều 1mg tiêm bắp [18]

Tại Việt Nam, khi trẻ sơ sinh được chẩn đoán viêm phế quản - phổi trong một số trường hợp sẽ được chỉ định thở CPAP, tuy nhiên trong một nghiên cứu của Korppi M ở Úc và New Zealand liệu pháp oxy lưu lượng cao với hỗn hợp oxy-không khí được làm ấm và làm ẩm là phương pháp mới và đầy hứa hẹn để điều trị cho trẻ sơ sinh bị viêm phổi [84]

Theo Shinha A (2015), chăm sóc da hoặc dây rốn bằng chlorhexidine - một chất khử khuẩn tại chỗ phổ rộng có tác dụng chống lại các sinh vật hiếu khí và kỵ khí và làm giảm sự xâm nhập của vi khuẩn sơ sinh có thể làm giảm nhiễm khuẩn trong cộng đồng, giúp giảm 50% tỉ lệ mắc bệnh viêm màng não

và giảm 12% tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh [83]

Các nhà khoa học cho rằng, điều trị bằng kháng sinh là điều cần thiết cho nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh Tuy nhiên ngay cả khi điều trị bằng kháng sinh kịp thời thì vẫn có thể có hiện tượng tăng mức độ nặng về lâm sàng, có các biến chứng đe dọa tính mạng bao gồm đông máu nội mạch lan tỏa, tăng

áp lực động mạch phổi, suy tim, xuất huyết và shock Do đó hiện nay, sử dụng các liệu pháp miễn dịch trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh cũng bắt đầu được thử nghiệm [70] như sử dụng chất rmMFG-E8 (là một glycoprotein tự nhiên, có nhiều trong sữa mẹ) trong điều trị viêm phổi sơ sinh cũng như các tổn thương viêm khác đã được thực hiện thành công ở chuột [76] Hay việc sử

dụng Pentoxifylline (một chất ức chế phosphodiesterase có tác dụng giảm viêm) như một thuốc bổ trợ cho kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh và viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh, làm giảm tỉ lệ tử vong mà không có bất kỳ tác dụng phụ nào [80]

Melatonin - một hooc môn tự nhiên trong cơ thể người có thể được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh ở cả trẻ non tháng và đủ tháng bên cạnh các liệu pháp điều trị thông thường Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Menoufia từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 5 năm 2016 và được chia thành hai nhóm: nhóm can thiệp (20 trẻ sơ sinh) điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh bằng kháng sinh và melatonin 20 mg dưới dạng liều đơn trong khi nhóm đối chứng (20 trẻ sơ sinh) chỉ sử dụng kháng sinh Kết quả cho thấy trước khi dùng melatonin, không có sự khác biệt về lâm sàng, xét nghiệm protein phản ứng C và các thông số huyết thanh khác giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng Tuy nhiên sau 24 giờ và 72 giờ dùng melatonin, cả hai nhóm đều cải thiện về tình trạng lâm sàng, riêng chỉ số CRP và các thông số huyết thanh có cải thiện đáng kể ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng [69]

1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị NKSS nặng

1.5.1 Vấn đề quản lý và chăm sóc y tế

Ngày nay tỉ lệ trẻ sơ sinh nhiễm vi khuẩn kháng đa kháng sinh thường gây tử vong cao, tỉ lệ tử vong do NKSS dao động từ 5-60%, với tỉ lệ tử vong cao nhất ở các nước có thu nhập thấp, các yếu tố nguy cơ xa đối với NKSS bao gồm nghèo đói và điều kiện môi trường chăm sóc trẻ kém WHO ước tính rằng 1 triệu ca tử vong mỗi năm 10% tổng số tử vong dưới 5 tuổi là do nhiễm trùng huyết sơ sinh và 42% số ca tử vong này xảy ra trong tuần đầu (sơ sinh

< 7 ngày tuổi) Có sự chênh lệch lớn trong chăm sóc trẻ sơ sinh giữa các nước thu nhập cao và thấp Ở các nước thu nhập cao, có sự gia tăng số trẻ NKSS

sớm với tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện cao do các vi khuẩn đa kháng thuốc trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt Nhiễm khuẩn tại các cơ sở khám chữa bệnh cũng là một vấn đề lớn ở các nước có thu nhập thấp Đặc biệt là một số nước có tỉ lệ sinh trẻ tại nhà có nguy cơ NKSS cao do môi trường không đảm bảo vô khuẩn, xu hướng trẻ NKSS huyết cao hơn các nước khác WHO cũng khuyến cáo tất cả các nước đảm bảo rằng tất cả trẻ sơ sinh sinh ra đều được tiếp cận với các biện pháp can thiệp hiệu quả phòng NKSS từ các cơ sở khám bệnh chữa bệnh trong những ngày đầu tiên của cuộc sống [35] Do vậy, các chiến lược mới có thể ngăn ngừa, chẩn đoán và điều trị trẻ NKSS là rất cần thiết ở các các cơ sở khám chữa bệnh ở tất các các nước có thu nhập thấp [46]

Theo Simen-Kapeu Aline, khoảng 1/3 trong số 2,8 triệu ca tử vong sơ sinh trên thế giới là do nhiễm khuẩn Hầu hết các trường hợp tử vong này đều

có thể phòng ngừa được, tuy nhiên do chậm trễ trong việc tiếp cận điều trị bằng kháng sinh hiệu quả và sự chăm sóc phù hợp mà dẫn đến tình trạng tử vong ở trẻ Ngoài ra trình độ của các y bác sĩ cũng là vấn đề thách thức lớn ở nhiều quốc gia, đăc biệt ở các cơ sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu [53] Theo Caggiano S chẩn đoán không chính xác khi nhập viện làm tăng đáng kể tần suất biến chứng, nhu cầu sử dụng kháng sinh và làm tăng thời gian nhập viện thêm 2 ngày ở những trẻ bị viêm phổi mắc phải [72]

Sử dụng kháng sinh, kết hợp với điều trị hỗ trợ khác là cần thiết trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh, tuy nhiên đối với những trẻ đẻ non nhẹ cân, việc

sử dụng kháng sinh kéo dài có liên quan khả năng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết khởi phát muộn, viêm ruột hoại tử và các bệnh lý mạn tính như hen suyễn [78], [79]

Nghiên cứu của Zaman can thiệp thử nghiệm ngẫu nhiên trên quy mô lớn cho 340 bà mẹ tiêm phòng vaccine cúm và vaccine phế cầu cho bà mẹ trước

khi mang thai 24 tháng Kết quả cho thấy trong số trẻ sơ sinh của các bà mẹ được tiêm vaccine cúm đã giảm 63% bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp cho trẻ từ lứa tuổi sơ sinh đến lúc 6 tháng tuổi và giảm được khoảng 1/3 các bệnh

lý đường hô hấp do sốt ở trẻ nhỏ [46]

1.5.2 Yếu tố từ mẹ [18]

Các yếu tố nguy cơ xa đối với NKSS bao gồm nghèo đói và điều kiện môi trường chăm sóc trẻ kém Các yếu tố như vỡ ối sớm, vỡ ối kéo dài, chuyển dạ kéo dài, không đảm bảo vô khuẩn hoặc dụng cụ sạch trong chăm sóc trẻ sau sinh, hoặc mẹ ăn thức ăn bị nhiễm độc [46] Các vi khuẩn gây NKSS được thu nhận ngay trước, trong và sau sinh xác định lấy trực tiếp từ máu, hoặc dịch đường âm đạo của bà mẹ trước hoặc trong khi sinh hoặc môi trường trông và sau khi sinh Vi khuẩn streptococus nhóm B là nguyên nhân phổ biến gây NKSS ở nhiều nước trên thế giới Các nước Nam Á thường gặp trực khuẩn Gram(-) (Eschericha Coli, Klebsiella Spp, Pseudomonas Spp, Acinetobacter Spp) và vi khuẩn Gram(+) (Staphylococcus aureus, Staphylococcus cholermidis) là những nguyên nhân gây NKSS [35], [46] Tuy nhiên có rất nhiều khó khăn trong việc giải thích các yếu tố gây NKSS ở trẻ sơ sinh bởi vì ngoài yếu tố nguy cơ từ phía bà mẹ còn có nhiều yếu tố nguy cơ khác từ phía trẻ Cần lấy mẫu xét nghiệm trực tiếp trên trẻ < 24 giờ tuổi sẽ chẩn đoán chính xác NKSS, đặc biệt là những trẻ sơ sinh được sinh ra ngoài cơ sở y tế (sinh tại nhà, đẻ rơi, ) [47]

Theo một số nhà khoa học, khoảng 2% bào thai bị nhiễm khuẩn trong tử cung, 10% trẻ bị nhiễm khuẩn trong khi sinh hoặc trong tháng tuổi đầu tiên [53] Trong một nghiên cứu tại Khuẩn Khánh, Trung Quốc, các tác giả đã đánh giá trên 461 trẻ sinh non rất nhẹ cân, trong đó có 41 (8,9%) trẻ sơ sinh được sinh ra từ các bà mẹ có nước ối nhuộm phân su Kết quả cho thấynước

ối nhuộm phân su là một yếu tố nguy cơ gây viêm ruột hoại tử ở trẻ sinh non, rất nhẹ cân [81]

Theo Khan A.M nếu giải quyết được các yếu tố nguy cơ của mẹ và các nguyên nhân cơ bản có thể làm giảm 84% nhiễm khuẩn sơ sinh [82]

1.5.3 Yếu tố từ con

- Sinh khó, sinh non: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sinh khó, chấn thương

sản khoa hoặc sinh non đều làm tăng tần suất nhiễm khuẩn sơ sinh [22], [18], [21], [6], [56].Trẻ sinh non hoặc trẻ có cân nặng lúc sinh thấp có tần suất mắc nhiễm khuẩn sơ sinh nói chung và nhiễm khuẩn huyết nói riêng cao gấp 3 đến

10 lần trẻ sơ sinh đủ tháng khoẻ mạnh [18] Đối với trẻ sơ sinh có trọng lượng

cơ thể < 1000 g, tỉ lệ mắc bệnh được ước tính là 26 trên 1000 trẻ, và với cân nặng khi sinh từ 1000 - 1500 gram tỉ lệ mắc là 8 trên 1000 trẻ [74]

- Giới tính: nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh ở trẻ

nam nhiều hơn so với trẻ nữ Như nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Ngọc là 62,3% so với 37,7% [6] Cụ thể, tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh nam cao gấp 2 lần trẻ sơ sinh nữ [18]

- Sức đề kháng của trẻ: sức đề kháng của trẻ giảm sút do sự thiếu hụt về

mặt miễn dịch có liên quan đến hệ thống võng nội mô, bổ thể, bạch cầu đa nhân trung tính, kháng thể, khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào, miễn dịch dịch thể [18] Đặc biệt đối với trẻ sinh non thì sức đề kháng càng kém Globulin miễn dịch của mẹ (IgG) được truyền sang thai nhi ở quý 2 và 3 của thai kỳ, và trẻ đạt đến mức IgG của mẹ khi được sinh đủ tháng Do đó trẻ đẻ non có mức IgG thấp hơn trẻ đẻ đủ tháng Trong những tháng đầu sau sinh, mức IgG tụt thấp xuống và trẻ cần hàng tháng để có đầy đủ IgG và các Globulin miễn dịch khác [28] Khi sức đề kháng kém thì nguy cơ nhiễm khuẩn dễ xảy ra, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng