Bài viết trình bày đánh giá kết quả sống thêm 3 năm và độc tính của hóa xạ trị đồng thời sử dụng kỹ thuật xạ trị điều biến thể tích cung tròn (VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy) trong điều trị triệt căn một số ung thư đầu–cổ, bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City.
Trang 1KẾT QUẢ SỐNG THÊM 3 NĂM VÀ ĐỘC TÍNH CỦA XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN THỂ TÍCH CUNG TRÒN (VMAT) KẾT HỢP TĂNG LIỀU TÍCH HỢP CÙNG THÌ (SIB) ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẦU CỔ TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN VINMEC TIMES CITY
ĐOÀN TRUNG HIỆP1, NGUYỄN MẠNH HÀ2, TRẦN BÁ BÁCH3, NGUYỄN ĐÌNH LONG3
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sống thêm 3 năm và độc tính của hóa xạ trị đồng thời sử dụng kỹ thuật xạ trị
điều biến thể tích cung tròn (VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy) trong điều trị triệt căn một số ung thư đầu–cổ, bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City
Phương pháp: Phân tích hồi cứu 16 bệnh nhân ung thư đầu–cổ có chỉ định điều trị triệt căn từ 11/2014
đến 10/2018 tại bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City Các bệnh nhân đều được hóa xạ trị đồng thời triệt căn bằng kỹ thuật VMAT tăng liều tích hợp (SIB: Simultaneous Integrated Boost) trong 35 phân liều với tổng tương ứng 70Gy (PTV_70), 63Gy (PTV_63) và 56Gy (PTV_56) Đối với các cơ quan nguy cấp, liều trung bình (D mean ),
V 50Gy được phân tích Độc tính được đánh giá theo RTOG, đánh giá đáp ứng sử dụng RECIST v1.1, ước lượng sống thêm bằng phương pháp Kaplan Meier
Kết quả: 16 bệnh nhân chủ yếu là nam, ung thư vòm họng thể không biệt hóa chiếm đa số Đáp ứng điều
trị đạt 81.8% đạt đáp ứng hoàn toàn, 18.8% đạt đáp ứng một phần Độc tính độ 3 chỉ gặp trên 2 BN viêm da, niêm mạc chiếm 12.6% Sống thêm toàn bộ và sống thêm không tái phát tại chỗ-tại vùng tại thời điểm 3 năm đều đạt 87,5%
Kết luận: Hóa xạ trị đồng thời sử dụng VMAT cho kết quả điều trị ấn tượng, tác dụng phụ cấp và muộn ở
mức rất thấp và an toàn VMAT nên được coi là điều trị chuẩn cho ung thư tiến triển vùng đầu cổ
Từ khóa: Ung thư đầu–cổ, xạ trị điều biến thể tích cung tròn, tang liều tích hợp, tác dụng phụ xạ trị Three years survival outcomes and toxicity profile of Volumetric-Modulated Arc Therapy for loco-regionally advanced head and neck carcinoma at Vinmec Times City International Hospital Object: Evaluate the three-year survical outcomes and toxicity profile of Volumetric Modulated Arc Therapy
(VMAT) in combination with chemotherpy for loco-regionally advanced head and neck cancer at Vinmec Times City International Hospital
Methods: Sixteen eligible patients with clinical stage II-IVB head and neck carcinoma treated from
November 2014 to October 2018 were retrospectively analyzed Patients were treated with VMAT-SIB in 35 fractions for a total dose of 70Gy (PTV_70), 63Gy (PTV_63) and 56Gy (PTV_56), respectively For organs at risk, the mean dose, V 50Gy were analysed For targets, D mean , D 98% , D 2% , and other dose volume parameters were inspected appropriately Toxicity was graded according to RTOG scale, object response was assessed with RECIST v1.1 Survival outcomes were evaluated with Kaplan-Meier analysis
Results: 16 patients were treated and completed all treatment, most of them are male, nasopharyngeal
carcinoma Complete response was seen in 13 patients (81.8%), 03 patients achieved partial resonse (18.2) Grade 3 acute and late stoxicity of somatitis, dermatitis occurred in two patients (12,5%) Overall survival and Loco-regional Free Servival was 87.5% and 87.5% respectively Mean overal survival was 35.2 months
Conclusions: VMAT-SIB in concurrent combination with chemotherapy is safe and high efficiency with
minimal toxicities in mangament of advanced stage head and neck cancers It can be considered as the standard of care for head and neck carcinoma
1ThS.BS Trưởng khoa Khoa Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City
2Bác sĩ Xạ trị - Khoa Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City
Trang 2Keywords: Advanced head and neck cancer, VMAT, RapidArc, Simultaneous integrated boost SIB,
Toxicity profile
TỔNG QUAN
Xạ trị điều biến cường độ liều (IMRT:
Intensity-Modulated Radiotherapy) được đưa vào lâm sàng từ
những năm đầu thập kỷ 1990 khi MLC (Multi-leaf
Collimator) đã được trang bị trên các hệ thống máy
gia tốc tuyến tính xạ trị[8,12] Mục tiêu của IMRT là
tăng khả năng cấp liều điều trị đủ cao đồng thời bảo
vệ tối đa cơ quan lành lân cận (OAR: Organ At
Risk) Về mặt kĩ thuật cấp liều xạ của IMRT có 2
nhóm kĩ thuật: IMRT với đầu máy tĩnh (static IMRT)
có nghĩa là đầu máy (Gantry) quay đến 1 góc nào đó
rồi dừng mới phát tia, nhóm kĩ thuật này thường sử
dụng 5-11 trường chiếu để lên kế hoạch IMRT, trong
nhóm này chúng ta biết đến 2 kĩ thuật lập kế
hoạch-cấp liều là step and shoot IMRT và Sliding-window
IMRT; nhóm kĩ thuật thứ 2 là IMRT cấp liều trong lúc
gantry máy quay, điện diện nhóm này có IMAT và
VMAT[16] Năm 2008, Otto[11] lần đầu tiên giới thiệu
VMAT là kĩ thuật xạ trị điều biến thể tích cung tròn
-đỉnh cao nhất của nhóm kĩ thuật IMRT Tại Việt
Nam, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City
là cơ sở đầu tiên đưa vào ứng dụng kĩ thuật VMAT
trong xạ trị lâm sàng tháng 11/2014 và có công bố
ban đầu năm 2015 về kết quả tính liều, độc tính sớm
trong một số ca ung thư đầu cổ Các kĩ thuật IMRT
đã được coi là kĩ thuật xạ trị chuẩn điều trị ung thư
đầu cổ, VMAT có ưu thế vượt trội IMRT kinh điển
như giảm thời gian điều trị 35%, giảm số MU trong
mỗi kế hoạch 15%, và độ đồng dạng cũng như khả
năng giảm liều OAR tốt hơn[5]
Xạ trị VMAT sử dụng tăng liều tích hợp cùng
một thì-SIB là một dạng phân liều biến đổi mà ở đó,
các thể tích điều trị với phân liều, tổng liều khác
nhau được tích hợp chỉ trong một kế hoạch điều trị,
nhờ những tiến bộ của máy gia tốc, hệ thống lập kế
hoạch xạ trị đã giúp kĩ thuật phân liều tích hợp đạt
được những cải thiện đáng kể về mức độ phủ thể
tích bia, tránh OAR hiệu quả, giảm thời gian điều trị,
số MU cần thiết trong mỗi kế hoạch[3,7,15]
Sau 4 năm đưa vào ứng dụng SIB-VMAT trong
xạ trị ung thư đầu cổ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả sống thêm 3 năm sử dụng
SIB- VMAT trong xạ trị triệt căn ung thư đầu cổ tiến
triển tại chỗ-vùng
Đánh giá độc tính của xạ trị trên nhóm bệnh
nhân ung thư đầu cổ giai đoạn II-IV
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng
Các bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn II-IVB theo AJCC 7th,2009 được hóa xạ trị triệt căn tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City từ tháng 11/2014 đến 10/2018 được đánh giá hồi cứu Tất cả bệnh nhân được đánh giá toàn diện theo NCCN tương ứng cập nhật tại thời điểm thăm khám, được chỉ định hóa xạ trị đồng thời thông qua hội đồng đa chuyên khoa ung bướu (tumor board) của bệnh viện
Phương pháp nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được điều trị kĩ thuật xạ trị VMAT với phần mềm lập kế hoạch Eclipse v13.0, tên thương mại RapidArc, hãng Varian, Palo Alto,
CA, USA
Quy trình kĩ thuật xạ trị chuẩn [10,14]
Mô phỏng xạ trị:
Bệnh nhân (BN) được chụp cắt lớp vi tính
mô phỏng trên hệ thống máy Optima GE480 có lồng máy rộng 85cm, dùng hệ thống đặt tư thế và cố định của CIVCO- Hoa Kỳ Chụp CT mô phỏng có tiêm thuốc cản quang 1.5ml/s, liều 1.5ml/kg từ đỉnh đầu đến hết carina, độ dày lát cắt 2.5mm, bước nhảy 2.5mm Chụp 2 chuỗi ảnh trước tiêm thuốc và sau tiêm thuốc, chuỗi trước tiêm dùng để tính liều xạ, chuỗi sau tiêm dùng để vẽ các thể tích điều trị
và OAR
Hình ảnh bổ sung trong lập kế hoạch:
MRI đầu cổ và 18FDG-PET/CT toàn thân được
sử dụng trong đánh giá bilan giai đoạn, hướng dẫn
vẽ thể tích bia, OAR
Kê liều:
Tất cả bệnh nhân được kê liều thành 3 thể tích, 70Gy trong 35 phân liều 2Gy/phân liều vào thể tích u
và hạch di căn- thể tích boost, 63Gy/35 phân liều vào thể tích nguy cơ di căn trung bình, 56Gy/35 phân liều vào nhóm hạch dự phòng nguy cơ thấp
Xác định thể tích điều trị và OAR:
GTV-Thể tích khối u đại thể được vẽ gồm GTVp (khối u nguyên phát), GTVn (hạch di căn) dựa trên hình ảnh CT, MRI, PET/CT Sử dụng phác đồ 3 thể tích theo thứ tự PTV70 dành cho u và hạch di căn, PTV63 xạ vùng hạch nguy cơ cao và PTV56 xạ vùng hạch nguy cơ thấp Các cơ quan nguy cơ được vẽ
Trang 3gồm não, thân não, thủy tinh thể, tủy sống, tuyến
mang tai, …
Thiết kế trường chiếu và tối ưu hóa kế hoạch:
Sử dụng 2-4 cung tròn (full arc) góc collimator
10 độ và 80 độ, năng lượng photon 6MV, suất liều
600MU/phút liều được tính toán bằng thuật toán
AAA từ hệ thống lập kế hoạch xạ trị Varian Eclipse
(phiên bản v13.0)
Tiêu chuẩn chấp thuận kế hoạch: Đối với PTV:
PTV70: D95%=70Gy, Dmax(D3cc)<80.5Gy, đối với
CTV70 (D99%>65.1Gy) Đối với PTV63 và PTV56:
D95%=100%, D99%>93% Dmax<115%
Bảng 1 Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch điều trị
về tính liều
Thể tích/Cơ
nhận Liều vào thể tích bia
PTV_70
D 2% ≤110% ≤115% >115%
D 98% ≥93% ≥90% <90%
D 95% ≥98% ≥95% <95%
D mean ≤105% ≤107% >107%
PTV_63
D 95% ≥98% ≥95% <95%
D 98% ≥93% ≥90% <90%
PTV_56
D 95% ≥98% ≥95% <95%
D 98% ≥93% ≥90% <90%
Liều vào cơ quan nguy cơ
BrainStem ≤50Gy ≤54Gy >54Gy
BrainStem_PRV ≤54Gy ≤60Gy >60Gy
Optic Chiasm ≤50Gy ≤55Gy >55Gy
SpinalCord ≤45Gy ≤45Gy >45Gy
SpinalCord_PRV ≤45Gy ≤50Gy >50Gy
Mandible ≤70Gy ≤70Gy >70Gy
Lens ≤10Gy (mỗi
bên)
≤12Gy (mỗi bên)
Parotid
D mean ≤26Gy
V 30Gy ≤45% (đạt được ít nhất 1 bên)
D mean ≤26Gy
V 30Gy ≤45%
(đạt được ít nhất 1 bên)
GlotticLarynx
D mean ≤45Gy (nếu không xâm lấn)
D mean ≤45Gy (nếu không xâm lấn) OralCavity D mean ≤40Gy D mean ≤45Gy
Thyroid D ≤50Gy D ≤50Gy
Kiểm tra chất lượng (QA) kế hoạch
Các kế hoạch được kiểm chuẩn theo phương pháp đánh giá liều điểm (point-dose) tại tâm trường chiếu (iso-center), sai số ≤3% và đánh giá liều mặt phẳng sử dụng chỉ số gamma index, tỷ lệ đạt ≥95% với ΔD/Δd=3%/3mm
Đánh giá độc tính
Độc tính được chia độ theo CTCAE bản 4.03 năm 2009 của NCI Hoa Kỳ
Xử lý và phân tích số liệu
Trên phần mềm SPSS 22.0 (IBM Inc, USA) Phân tích sống thêm không bệnh (DFS-Disease-Free Survival) và sống thêm toàn bộ OS (Overall survival) theo phương pháp Kaplan-Meier Phân tích tương quan giữa độc tính cấp và liều chiếu vào OAR
sử dụng test ANOVA, so sánh nhiều biến có sử dụng bổ xung test Bonferroni Mức có ý nghĩa thống
kê khi p <0.05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu
Bảng 2 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân
trong nghiên cứu
Giới Nam: 10 (62,5%) Nữ: 6 (37,5%)
Vị trí u Vòm họng: 9 (56.3%) Họng miệng: 2 (12.5%) thanh quản: Hạ họng -
5 (31.2%) Giai đoạn 5 (31.2) I,II: 6 (37,5%) III: 5 (31,3%) IVa,b:
Mô bệnh học
UTBM không biệt hóa: 9 (56,3%)
UTBM vảy:
7 (43,7%) Khác: 0 (0%) Toàn
trạng ECOG PS 13 (81,3%) – 0:
ECOG PS – 1:3 (18,7%)
ECOG PS – 2:0 (0%) Mức độ
sụt cân trước điều trị
< 5%:
9 (56,2%)
5-10%:
5 (31.3%)
>10%:
2 (12,5%)
Nhận xét và bàn luận: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình 53,7 tuổi, tương đương báo cáo của Nishimura và cs trong thử nghiệm JCOG0105 với tuổi trung bình 55 năm[10] Nghiên cứu chúng tôi gặp 56,3% BN là ung thư vòm họng
và đều là ung thư biểu mô không biệt hóa, và những
ca họng miệng và hạ họng đều là ung thư biểu mô vảy chếm 43,7% Tuy nhiên, cũng có 3 bệnh nhân sụt >10% thể trọng trước điều trị, rất may mắn trong
3 bệnh nhân này đều thừa cân trước điều trị nên không ảnh hưởng quá lớn đến tình trạng dinh dưỡng
và BN tuân thủ hết liệt trình điều trị Về giai đoạn
Trang 4bệnh có 5 BN giai đoạn II chiếm 31.2%, 68.8% giai
đoạn III-IVB Nghiên cứu của Nishimura cho thấy giai đoạn III-IVB chiếm 79% cao hơn nghiên cứu của chúng tôi nhưng không có nhiều ý nghĩa
Thông số tính liều kế hoạch xạ trị
Bảng 3 Các thông số tính liều xạ trị (Trung bình ± Độ lệch chuẩn)
PTV70
Thể tích (cm 3 ) 229.38 ± 273.35 298.79 ± 336.13 194.2 ± 0 119.55 ± 55.75 D2% (Gy) 75 ± 1.52 75.04 ± 0.76 79.5 ± 0 74.18 ± 1.23 D98% (Gy) 68.59 ± 1.39 68.03 ± 1.42 69.6 ± 0 69.36 ± 0.9
PTV63
Thể tích (cm 3 ) 125.53 ± 60.13 133.7 ± 56.52 83.9 ± 0 119.16 ± 67.75 D2% (Gy) 67.31 ± 1.44 67.13 ± 1.55 69.9 ± 0 67.12 ± 0.7 D98% (Gy) 61.42 ± 1.33 60.77 ± 1.35 62.6 ± 0 62.3 4 ± 0.39
PTV56
Thể tích (cm 3 ) 247.57 ± 113.86 264.1 ± 132.95 125 ± 0 243.2 ± 71.61 D2% (Gy) 61.04 ± 1.99 61.08 ± 1.96 63.9 ± 0 60.5 ± 1.77 D98% (Gy) 54.24 ± 1.5 54.1± 1.46 55.05 ± 0 54.32 ± 1.64 SpinalCord D2% (Gy) 40.48 ± 1.86 40.53 ± 1.37 44.9 ± 0 39.67 ± 1.65
BrainStem D2% (Gy) 44.68 ± 6.26 47.81±2.55 32 ± 0 40.96 ± 6.86
MuscleConstrictor Mean (Gy) 58.37 ± 8.39 55.47±8.47 57.2 ± 0 66.5 ± 1.16
OralCavity Mean (Gy) 36.49 ± 7.57 37.56 ± 2.7 60 ± 0 30.78 ± 4.85
V50Gy (%) 12.92 ± 16.69 11.44 ± 10.08 68 ± 0 6.2 ± 8.1 Parotid_LT Mean (Gy) 24.93 ± 2.54 26.21 ± 2.25 26.1 ± 0 22.82±1.58
Parotid_RT Mean (Gy) 27.16 ± 6.7 27.99 ± 5.68 45 ± 0 22.81 ± 0.45
Larynx Mean (Gy) 48.31 ± 9.65 43.27 ± 6.23 48.4 ± 0 60.9 ± 5.48
Esophagus Mean (Gy) 31.96 ± 13.53 28.86 ± 12.4 26.6 ± 0 39.22 ± 14.16
Thyroid Mean (Gy) 51.25 ± 7.36 49.24 ± 6.8 54.6 ± 0 54.05 ± 7.76
Nhận xét và bàn luận: Tất cả thông số tính liều đều đạt yêu cầu tối ưu và chấp nhận được theo tiêu chuẩn của các thử nghiệm lâm sàng chuẩn[4,10]
Độc tính điều trị
Bảng 4 Độc tính sớm và muộn xạ trị
Viêm da
1 7 (43,7%) 1 3 (18.8%)
2 7 (43,7%) 2 0 (0%)
3 2 (12.5%) 3 0 (0%)
Khô miệng
1 0 1 10 (62.5%)
2 15 (93.8%) 2 2 (12.5%)
3 1 (6,2%) 3 0%
Niêm mạc 1 8 (50%) NA
2 6 (37,5%)
3 2 (12,5%)
Nuốt
1 10 (62.5%) 2 0
2 6 (37.5%) 3 0
Nhận xét và bàn luận: Các tác dụng phụ hay gặp chủ yếu là viêm da vùng xạ, viêm niêm mạc, khô miệng, không gặp ca nào khít hàm, khó nuốt Các tác dụng phụ này hồi phục tốt theo thời gian Viêm da và viêm niêm mạc miệng xạ trị sớm chỉ gặp
độ 1, 2, 3 không có ca nào độ 4 Trong đó có 12,5%
Trang 5bị viêm độ 3 thấp hơn kết quả của Amit Bahl và cs
(16%)[1] Khô miệng sớm trong và ngay sau xạ trị
tất cả bệnh nhân có, trong đó 93,8% bị độ 2 cần chế
độ ăn mềm, 2 bệnh nhân bị độ 3 có loét trong đó có
1 ca cần nghỉ 1 tuần dinh dưỡng, chăm sóc miệng
tích cực Rui Guo và cs[13] Báo cáo sau 24 tháng có
9% khô miệng độ 3, nghiên cứu của chúng tôi không
gặp ca nào khô miệng độ 3 trở lên sau 6 tháng
theo dõi
Kết quả lâm sàng
Bảng 5 Đánh giá đáp ứng sau xạ (8-12) tuần sau
kết thúc xạ
Ung thư
vòm
Hoàn
toàn
(CR)
(81.3%) Một
phần
(PR)
(18,7%) Nhận xét và bàn luận: Đa số bệnh nhân có đáp
ứng rất tốt, trong đó chủ yếu đáp ứng hoàn toàn
Các ca đáp ứng không toàn bộ do hạch di căn to
hoại tử phá vỡ vỏ, có 01 bệnh nhân K vòm di căn
hạch xâm lấm vào các bó cơ cỏ đến sát cạnh sống
Tiên lượng những bệnh nhân có hạch to, hoại tử
trung tâm khó đạt đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng tại u
nguyên phát đều đạt mức tan u hoàn toàn
Kết quả sống thêm:
Thời gian theo dõi trung bình: 16,5 (tháng), từ
2 - 45 tháng Sống thêm trung bình: Sống thêm trung
bình: 36,9 tháng ± 3,5 tháng Sống thêm toàn bộ và
sống thêm không tiến triển: 3 năm: 87,5%
Biểu đồ 1 Sống thêm toàn bộ
Biểu đồ 2 Sống thêm không tiến triển
Nhận xét và bàn luận: Trong nghiên cứu của
Nishimura, ban đầu nhóm tác giả mong đợi con số sống thêm toàn bộ 3 năm 74% dựa trên các nghiên cứu trước đó để tính cỡ mẫu nghiên cứu Tuy nhiên, với báo cáo thực tế theo dõi cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm vượt mong đợi đạt 88%, sống thêm không tái phát tại chỗ-vùng (LRFS) đạt 77%, kết quả rất ấn tượng trong báo cáo tại ASTRO2018 tại San Antonio tháng 10/2018[10] Trong khi đó, nhóm tác giả Italia do Ciro Franzese[3]cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không tái phát tại chỗ - vùng 3 năm tương ứng là 83% và 71% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có số bệnh nhân nhỏ (16BN), tuy có kết quả khá ấn tượng với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm đạt 87.5%, và sống thêm không tái phát 3 năm đạt
KẾT LUẬN
Hóa xạ trị đồng thời sử dụng VMAT cho kết quả điều trị cao, tác dụng phụ cấp và muộn ở mức rất thấp và an toàn VMAT nên được coi là điều trị chuẩn cho ung thư tiến triển vùng đầu cổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Amit Bahl và cs (16%) [Evaluation of Acute Toxicity and Early Clinical Outcome in Head and Neck Cancers Treated With Conventional Radiotherapy and Simultaneous Integrated Boost Arc Radiotherapy World J Oncol 2017;8(4):117-121
2 Ciro Franzese Toxicity profile and early clinical outcomefor advanced head and neck cancer patients treated with simultaneous integrated boost and volumetric modulated arc therapy Radiation Oncology (2015) 10:224
3 Fogliata A et al (2009): Volumetric modulated arc radiotherapy for carcinomas of the oro-pharynx, hypo-pharynx and larynx: a treatment planning comparison with fixed field IMRT Radiother Oncol 2009; 92: 111–7[7]
Trang 64 Gao J, Qian T-L, Tao C-Z, Zhang Y-H, Zhou Y,
Yang J, et al SmartArc-based volumetric
modulated arc therapy can improve the middle
ear, vestibule and cochlea sparing for
locoregionally advanced nasopharyngeal
carcinoma: a dosimetric comparison with
step-and-shoot intensity-modulated radiotherapy Br J
Radiol 2015; 88: 20150052
5 Johnston M, Clifford S, Bromley R, et al (2011):
Volumetric-modulated arc therapy in head and
neck radiotherapy: A planning comparison using
simultaneous integrated boost for nasopharynx
and oropharynx carcinoma Clin Oncol (R Coll
Radiol) 2011; 23: 503-511.[6]
6 Lakshmi Santanam, Coen Hurkmans, Sasa
Mutic, et al (2012): Standardizing Naming
Conventions in Radiation Oncology, Int J
Radiation Oncol Biol Phys, Vol 83, No 4, pp
1344e1349, 2012[12]
7 Liu T, et al (2012): Radiation therapy for
nasopharyngeal carcinoma using simultaneously
integrated boost (SIB) protocol: a comparison
planning study between intensity modulated arc
radiotherapy vs intensity modulated
radiotherapy Technol Cancer ResTreat
2012;11:415-20[9]
8 Mackie TR, Holmes T, Swerdloff S, et al (1993):
Tomotherapy: A new concept for the delivery of
dynamic conformal radiotherapy Med Phys
1993; 20: 1709-1719[2]
9 Moses M Tam et al (2015) Chapter 8:
Nasopharyngeal cancer and In
Intensity-Modulated Radiation Therapy Clinical Evidence
and Techniques By Y Nishimura, R Komaki,
Springer Japan 2015[10]
10 Nishimura Y et al (2018): A phase II study of two step Intensity-Modulated Radiotherapy (IMRT) with chemotherapy for loco-regionally advanced nasopharyngeal carcinoma (JCOG1015) Presented at ASTRO 2018, San Antonio, TX, USA
11 Otto K (2008): Volumetric modulated arc therapy: IMRT in a single gantry arc Med Phys 2008;35:310-317.[4]
12 Palta J, Mackie TR (2003): Intensity-modulated radiation therapy: The State of the Art American Association of Physicists in Medicine 2003 Summer School Proceedings 2003, Colorado College, Colorado Springs.[1]
13 Rui Guo và cs [Clinical Outcomes of Volume-Modulated Arc Therapy in 205 Patients with Nasopharyngeal Carcinoma: An Analysis of Survival and Treatment Toxicities PLoS ONE 10(7): e0129679
14 Takeshi Kodaira et al (2015) Chapter 9: Oropharyngeal cancer In Intensity-Modulated Radiation Therapy Clinical Evidence and Techniques By Y Nishimura, R Komaki, Springer Japan 2015[11]
15 Verbakel WF et al (2009): Volumetric intensity-modulated arc therapy vs conventional IMRT in headand-neck cancer: a comparative planning and dosimetric study Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74: 252–9 [8]
16 Yu CX, Tang G (2011): Intensity-modulated arc therapy: Principles, technologies and clinical implementation Phys Med Biol 2011; 56: R31-54[3]