Khảo sát quy trình lập kế hoạch xạ trị ngoài kết hợp xạ trị áp sát cho bệnh nhân ung thư lưỡi và sàn miệng tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, đánh giá sự tối ưu, lợi ích của quy trình kết hợp qua các giá trị liều lượng mà bướu và cơ quan lành nhận được, tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đạt được.
Trang 1KHẢO SÁT QUY TRÌNH LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ LƯỠI VÀ SÀN MIỆNG BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ NGOÀI KẾT HỢP VỚI XẠ TRỊ ÁP SÁT TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGÔ TRUNG NGHĨA1, LÊ XUÂN HẬU2
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát quy trình lập kế hoạch xạ trị ngoài kết hợp xạ trị áp sát cho bệnh nhân ung thư lưỡi và
sàn miệng tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, đánh giá sự tối ưu, lợi ích của quy trình kết hợp qua các giá trị liều lượng mà bướu và cơ quan lành nhận được, tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đạt được
Đối tượng, phương pháp: Đối tượng được tiến hành khảo sát là quy trình lập kế hoạch xạ trị ung thư lưỡi
và sàn miệng của 70 bệnh nhân tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh Đối với quy trình xạ trị ngoài, quy trình được khảo sát trên những kế hoạch 3D - CRT với phần mềm Eclipse của hãng Varian Quy trình xạ trị trong được khảo sát trên những kế hoạch có mô phỏng 3D trên phần mềm Oncentra của hãng Nucletron Các phương pháp thực hiện như thu thập số liệu, thống kê, và thực nghiệm lập kế hoạch tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh
Kết quả: Liều chỉ định khi chỉ xạ ngoài đơn thuần trong khoảng từ 50 -70Gy, với chỉ định tối đa là 70Gy
Trong khi đó, khi kết hợp giữa xạ trị ngoài và xạ trị áp sát liều chỉ định vào bướu luôn lớn hơn 75Gy, tối đa lên tới 90Gy Đối với trường hợp xạ trị ngoài đơn thuần, liều cực đại vào tủy sống dưới 45Gy đạt 82% vào thân não dưới 54Gy đạt 100% Trong khi đó, 100% ca xạ trị ngoài kết hợp xạ trị áp sát có liều cực đại vào tủy sống dưới 45Gy, vào thân não dưới 54Gy
Kết luận: Khẳng định việc kết hợp kĩ thuật xạ trị ngoài và xạ trị áp sát đã khắc phục được những nhược
điểm xạ trị ngoài đơn thuần, giúp tăng liều lượng vào bướu mà vẫn giữ liều lượng vào các cơ quan lành ở mức
an toàn
ABSTRACT
An analysis on treatment planning for cancer of the tongue and floor of mouth
using External Beam Therapy in conjunction with Brachytherapy at Ho Chi Minh City Oncology Hospital Target: An analysis on treatment planning for cancer of the tongue and floor of mouth using External Beam
Therapy in conjunction with Brachytherapy at Ho Chi Minh City Oncology Hospital Recording the dose values that the tumor and the organs at risk receive, learn some of the factors that affect the outcome to evaluate the optimal and beneficial effects of the conjunction
Objects and methods: The subject of the survey was a radiographic treatment plan for tongue and oral
cancer of 70 patients at the Ho Chi Minh City Oncology Hospital For external radiotherapy, the procedure was explored on 3D-CRT plans with Varian's Eclipse software The internal radiotherapy procedure was investigated on 3D simulations on Nucletron's Oncentra software Implementation methods such as data
Trang 2radiotherapy with maximal dose to the spinal cord under 45Gy, into the brain stem below 54Gy
Conclude: Confirming the conjunction of external radiotherapy and brachytherapy has overcome some of
the external side effects of radiation therapy, increasing the dose in the tumor and keeping doses in the organs
at risk at a safe level
Nội dung chính:
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vẫn đang là một bệnh lý có tần suất
ngày càng tăng Theo WHO, hằng năm có 110 000
ca mới mắc tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong cao, vấn đề
điều trị còn nhiều khó khăn và thách thức[1] Ở nam
giới, ung thư lưỡi và sàn miệng là một trong mười
loại ung thư thường gặp nhất Các tế bào ung thư
tăng lên không kiểm soát, xâm lấn và phá hủy các tổ
chức xung quanh Đồng thời, chúng có thể di căn
qua các hạch và các cơ quan khác dẫn đến tử vong
Xạ trị là một trong những biện pháp hữu hiệu để
điều trị ung thư nói chung và ung thư lưỡi và sàn
miệng nói riêng Để việc xạ trị được hiệu quả và
chính xác, đảm bảo được những yêu cầu đặt ra về
liều lượng cho bướu cũng như ngưỡng an toàn cho
cơ quan lành, thì cần có một quy trình lập kế hoạch
xạ trị phù hợp
Đối với bệnh nhân ung thư lưỡi và sàn miệng
thì phương pháp kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị áp sát
là một trong các phương pháp được điều trị tại
Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh
Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu
về quy trình kết hợp giữa xạ trị ngoài và xạ trị áp sát
tại các cơ sở điều trị Vì vậy, mục đích của nghiên
cứu này là khảo sát quy trình lập kế hoạch xạ trị
ngoài kết hợp xạ trị áp sát cho bệnh nhân ung thư
lưỡi và sàn miệng tại Bệnh viện Ung Bướu
Thành phố Hồ Chí Minh, đánh giá sự tối ưu, lợi ích
của quy trình kết hợp qua các giá trị liều lượng mà
bướu và cơ quan lành nhận được, tìm hiểu một số
yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đạt được
Nhóm tác giả đã được tiến hành dựa trên
việc nghiên cứu lý thuyết về ung thư lưỡi và sàn
miệng, quy trình xạ trị và đặc biệt chú trọng lập
kế hoạch xạ trị ngoài và xạ trị áp sát trong ung thư lưỡi và sàn miệng tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh; đề tài cũng tiến hành khảo sát trên
70 bệnh nhân ung thư lưỡi và sàn miệng, qua đó đánh giá mức độ đáp ứng về liều lượng của bướu
và cơ quan lành, thảo luận về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP, TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
Đối tượng nghiên cứu
Quy trình x ạ trị ngoài trong
x ạ trị ung thư lưỡi, sàn
mi ệng
Quy trình x ạ trị áp sát trong
x ạ trị ung thư lưỡi, sàn
mi ệng
Bước 1: Cố định bệnh nhân Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân Bước 2: Chụp CT mô phỏng Bước 2: Chụp CT mô phỏng Bước 3: Lập kế hoạch điều trị
- Xác định thể tích điều trị
và cơ quan lành
- Chỉ định tổng liều, phân
li ều và số phân liều
- Thi ết kế trường chiếu
- Che chắn cơ quan lành
- Lựa chọn thuật toán và tính li ều
- Điều chỉnh liều
- Đánh giá kế hoạch xạ trị
Bước 3: Lập kế hoạch điều trị
- Xác định thể tích điều trị
và cơ quan lành
- Tái tạo bộ áp
- Xác định phân bố nguồn
- Tính toán li ều
- Tối ưu liều
- Đánh giá và chấp nhận
k ế hoạch
Bước 4: Kiểm tra kế hoạch
x ạ trị Bước 4: Tiến hành xạ trị Bước 5: Thực thi kế hoạch
x ạ trị Bước 5: Tháo dụng cụ điều tr ị và chuyển bệnh nhân Bước 6: Theo dõi
Trang 3Hình 1 Các trường chiếu photon trong kế hoạch xạ trị ngoài ung thư lưỡi đợt 1
(A): Trường chiếu thẳng cổ trên đòn (B): Trường chiếu bên
Hình 2 Hình ảnh bộ áp được tái tạo 3D và 1 lát cắt CT trong xạ trị áp sát (A): Hình ảnh bộ áp được tái tạo 3D, (B): Hình ảnh bộ áp trong 1 lát CT
Nghiên cứu được thực hiện trên 70 bệnh nhân
ung thư lưỡi trong đó có 20 bệnh nhân được chỉ
định kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị áp sát[2]
Các khối bướu T1-2 ở bệnh nhân không đủ
điều kiện để phẫu thuật cùng với nguy cơ di căn
cao ở hạch
Với các khối bướu T3-4 hoặc N+ mà yêu cầu
phẫu thuật sẽ làm mất chức năng hoặc thẩm
mỹ của lưỡi
Phương pháp nghiên cứu
Lập kế hoạch: tiến hành lập kế hoạch cũng như quan sát thực tiễn quy trình lập kế hoạch xạ trị ngoài
và xạ trị áp sát tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố
Hồ Chí Minh
Thu thập số liệu: tiến hành thu thập những số liệu về bệnh nhân (tuổi tác, giới tính, giai đoạn bệnh, ), về liều lượng vào bướu (liều cực tiểu, liều cực đại, liều trung bình,…), liều vào các cơ quan
Trang 4liều vào CTV thỏa mãn các yêu cầu của ICRU 58 và
Radiotherapy and Oncology 122 (2017) 248–254
KẾT QUẢ
Liều chỉ định theo các phác đồ quy đổi ra liều
tương đương phân liều 2Gy
Liều chỉ định khi chỉ xạ ngoài đơn thuần trong
khoảng từ 50 -70Gy, với chỉ định tối đa là 70Gy vì
xương hàm chỉ có thể nhận tối đa 70Gy hoặc 75Gy cho 1cm3 Trong khi đó xương hàm lại nằm hoàn toàn trong trường chiếu và được bao phủ bởi đường 95% liều chỉ định như mô tả ở hình 3 Trong khi đó, khi kết hợp giữa xạ trị ngoài và xạ trị áp sát liều chỉ định vào bướu luôn lớn hơn 75Gy, tối đa lên tới 90Gy
Hình 3 Xương hàm nằm hoàn toàn trong trường chiếu và được bao phủ
bởi đường 95% liều chỉ định
Hình 4 Liều chỉ định của phác đồ xạ trị ngoài và xạ trị ngoài kết hợp xạ trị áp sát
Trang 5Liều cực đại vào tủy sống và thân não
Hình 5 cho thấy phân bố liều trên 45Gy ở một lát ảnh CT trong trường hợp xấu nhất Hình ảnh cho thấy phần thể tích tủy sống nhận liều trên 45Gy là rất nhỏ, hoàn toàn không thể gây viêm tủy cắt ngang
Hình 5 Phân bố liều trên 45Gy của kế hoạch xạ trị ngoài
Trang 6trị ngoài kết hợp xạ trị áp sát có liều cực đại vào tủy
sống dưới 45Gy, vào thân não dưới 54Gy
KẾT LUẬN
Kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị áp sát đối với bệnh
nhân ung thư lưỡi và sàn miệng nhằm mục đích
tăng kiểm soát bướu tại chỗ cũng như bảo vệ được
cơ quan lành, giảm biến chứng, tăng chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân Kỹ thuật xạ trị ngoài với
việc sử dụng linh hoạt các chùm photon, electron với
các mức năng lượng cũng như độ rộng trường chiếu
khác nhau cho phép xạ trị ở nhiều độ sâu, nhiều
vùng khác nhau, dễ dàng tiếp cận các hạch di căn
hoặc có nghi ngờ Xạ trị áp sát được dùng như một
cách để tăng liều khu trú vào bướu 1-2 tuần sau khi
đã hoàn thành xạ ngoài Điều đó không những giúp
kiểm soát khối bướu tốt hơn mà còn giúp giảm thời
gian điều trị Một hệ quả tất yếu khi thực hiện một
liệu pháp có thời gian điều trị ngắn là chi phí chữa trị
giảm, không tạo nhiều áp lực về thời gian cho nhân
viên điều trị, đồng nghĩa với việc có thêm nhiều bệnh
nhân có cơ hội được chữa trị hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh (2017), Hướng dẫn điều trị các bệnh ung thư thường gặp tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố
Hồ Chí Minh tập 2, Thành phố Hồ Chí Minh
2 György Kovács, Rafael Martinez-Monge, Ashwini Budrukkar et al of the GEC-ESTRO Head & Neck Working Group (2017),“GEC-ESTRO ACROP recommendations for head & neck brachytherapy in squamous cell carcinomas: 1st update - Improvement by cross sectional imaging based treatment planning and stepping source technology”, Radiotherapy and Oncology 122(2) pp 248-254
3 ICRU (International Commission on Radiation Units and Measurement) (1993),
4 Report 50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy, USA