Đánh giá bước đầu hiệu quả điều trị hóa xạ trị đồng thời các bệnh ung thư thực quản giai đoạn III-IVA tại Trung tâm Ung bướu Hải Phòng. Đáp ứng hoàn toàn theo các tiêu chí đạt từ 23,61% - 27,78%, đáp ứng một phần 36,11% - 38,89% không đáp ứng hay tiến triển còn cao từ 37,5%-38,89%, tỷ lệ có đáp ứng ở bệnh nhân giai đoạn III cao hơn bệnh nhân giai đoạn Iva (43,06% so với 19,44%). Tỷ lệ mổ được sau hóa xạ trị là 12,5%.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI BỆNH UNG THƯ THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN III- IVA
TẠI TRUNG TÂM UNG BƯỚU HẢI PHÒNG
LÊ MINH QUANG1, TRẦN ĐỨC LINH2, ĐỖ THỊ PHƯƠNG CHUNG3,
ĐỖ ĐÌNH TOÀN3, TRẦN QUANG HƯNG3, TRẦN ANH CƯỜNG4
TÓM TẮT
Đánh giá bước đầu hiệu quả điều trị hóa xạ trị đồng thời các bệnh ung thư thực quản giai đoạn III-IVa tại
T rung tâm Ung bướu Hải Phòng:
Đáp ứng sau khi kết thúc điều trị:
Đáp ứng hoàn toàn theo các tiêu chí đạt từ 23,61% - 27,78%, đáp ứng một phần 36,11% - 38,89% không đáp ứng hay tiến triển còn cao từ 37,5%-38,89%, tỷ lệ có đáp ứng ở bệnh nhân giai đoạn III cao hơn bệnh nhân giai đoạn Iva (43,06% so với 19,44%) Tỷ lệ mổ được sau hóa xạ trị là 12,5%
Độc tính và tác dụng không mong muốn do hóa chất và tia xạ thường nhẹ và dễ kiểm soát,
ABSTRACT
Based on initial evaluation of the efficacy of concurrent radiation therapy for Esophageal stage III-IVa at Haiphong Cancer Center:
Response after the end of treatment:
Completely response from 23,61% - 27,78%, meeting partly 36,11%- 38,89% not response or advanced from 37,5%-38,89%, the rate of response in patients with stage III was higher than in stage IVa patients (43,06% and 19,44%)
The rate of surgery patient afterchemoradiation was 12,5%
Toxicity and unwanted effects due to chemicals and radiation are not serious and easy to control
1 PGS.TS Phó Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng - Giám đốc Trung tâm Ung Bướu Hải Phòng
2 ThS.BS Trung tâm Ung Bướu Hải Phòng
3ThS.BS Phó Giám đốc Trung tâm Ung Bướu Hải Phòng
4 TS.BS Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản đứng thứ 9 trong các bệnh
ác tính, phổ biến nhất trên thế giới và đứng thứ 3
trong các ung thư đường tiêu hóa sau ung thư đại
trực tràng và dạ dày Tại Việt Nam, theo ghi nhận
ung thư của Nguyễn Bá Đức và CS trong giai đoạn
2001-2003 tỉ lệ mắc ung thư thực quản tại Hà Nội ở
nam là 8,7/100000 dân và ở nữ là 1,7/100000, giai
đoạn 2010 tỉ lệ mắc ung thư thực quản ở nam giới là
9,9/100000 dân, bệnh xếp thứ 5 trong 10 bệnh ung
thư phổ biến Nam giới mắc nhiều hơn nữ và tuổi
thường gặp từ 50-60 tuổi Các biểu hiện lâm sàng
hay gặp là nuốt nghẹn, đau ngực, gầy sút cân Khi
có các dấu hiệu này bệnh thường ở giai đoạn muộn
và kết quả điều trị thấp Theo nghiên cứu của Hàn Thanh Bình bệnh ở giai đoạn muộn chiếm tỉ lệ 60,6%
Điều trị ung thư thực quản chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và thể trạng của bệnh nhân Ở giai đoạn muộn bệnh tiến triển và di căn xa phối hợp hoá xạ trị đồng thời đang được xem là xu thế chung trong phác đồ điều trị ung thư thực quản trên thế giới Theo nghiên cứu của Hàn Thanh Bình tỉ lệ sống
2 năm sau xạ trị đơn thuần là 9,33%, theo báo cáo của Stahl và cs tỉ lệ sống 3 năm sau điều trị phối hợp hoá xạ đồng thời cho bệnh nhân ở giai đoạn III là 32% Như vậy nhận thấy rằng có sự cải thiện trong điều trị ung thư thực quản giai đoạn muộn bằng phối hợp hóa xạ trị đồng thời
Trang 2Có nhiều phác đồ hóa chất khác nhau phối hợp
với xạ trị trong điều trị ung thư thực quản Chúng tôi
lựa chọn phác đồ Oxaliplatin- Capecetabine để điều
trị cho bệnh nhân, vì đây là phác đồ rẻ tiền, phổ
biến, thực hiện đơn giản, ít tác dụng phụ và đem lại
hiệu quả
Tháng 10/2016 Trung tâm Ung bướu Bệnh viện
Hữu Nghị Việt Tiệp đã bắt đầu áp dụng nhưng chưa
có một đánh giá cụ thể vì vậy chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này nhằm “Đánh giá bước đầu hiệu quả
điều trị hóa xạ trị đồng thời các bệnh ung thư thực
quản giai đoạn III-IVa tại Trung tâm Ung bướu Hải
Phòng”
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
72 bệnh nhân UTTQ giai đoạn III, IVa được
điều trị hóa xạ phối hợp tại TTUB bệnh viện Việt
Tiệp
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Các BN ung thư thực quản giai đoạn III, IVA
(di căn hạch), theo phân loại của hiệp hội chống ung
thư quốc tế 2004 (UICC 2004) Vị trí UTTQ ngực ở
1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới Có chẩn đoán mô bệnh
học tại u là UTBM vẩy.BN còn khả năng nuốt được
Thể trạng chung: Chỉ số toàn trạng PS từ 0-2
Chức năng tuỷ xương, gan, thận: bình thường
Tiêu chuẩn loại trừ
Các BN ung thư thực quản giai đoạn I, II hoặc
giai đoạn III nhưng được phẫu thuật ngay từ đầu
hoặc di căn xa
Có nguy cơ tử vong gần do các bệnh trầm trọng
khác
Các bước tiến hành
Những BN có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ
được chọn vào nghiên cứu
Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên
cứu
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị
Tiến hành điều trị
Sau khi các BN được chẩn đoán là UTTQ có
đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu được điều trị bằng
hoá xạ trị :
+ Hóa trị: phác đồ Oxaliplatin- Capecetabine
Oxaliplatin: 85mg/m2 da, truyền tĩch mạch ngày 1
Capecetabine uống 825mg/m2 da ngàycó tia xạ
Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ (trong đó có 2 chu kỳ
điều trị đồng thời với xạ trị, vào tuần thứ 1 và tuần
thứ 4 của quá trình xạ trị Và 2 chu kỳ còn lại vào tuần 7 và tuần thứ 10) có thể cân nhắc truyền thêm
2 chu kỳ nếu bệnh đáp ứng 1 phần Đồng thời BN được xạ trị ngay sau truyền 2 giờ
+ Xạ trị:
Kỹ thuật xạ trị: Sử dụng máy xạ trị gia tốc
Elekta (với kỹ thuật xạ trị 3D)
Thể tích chiếu xạ: bao gồm u + hạch cạnh thực quản và hạch di căn trung thất
Trường chiếu: Sử dụng bốn hoặc năm trường
chiếu
Liều xạ trị: Tổng liều 50,4Gy tại u + hạch, phân liều 1,8Gy/ngày, 5 ngày/tuần, sau 39,6Gy đánh giá lại đáp ứng Nếu có thể phẫu thuật xét phẫu thuật trước sau đó xạ tiếp đủ liều
Nếu sau 50,4Gy BN đáp ứng 1 phần xét xạ tiếp tại u lên 64,8Gy với 2 trường chiếu tránh tủy sống + Mở thông dạ dày nuôi dưỡng nếu trong quá trình điều trị bệnh nhân không ăn được
Đánh giá đáp ứng và tác dụng phụ của phác đồ nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng
Phân bố tuổi và giới
Bảng 1 Phân bố tuổi và giới
S ố lượng BN T ỷ lệ%
Tu ổi
< 50 tu ổi 6 8,33%
50 - 59 tu ổi 39 54,16%
60 - 69 tuổi 21 29,18%
70 tuổi 6 8,33%
Gi ới
Nhận xét: Nhóm tuổi từ 50-70 tuổi chiếm tỷ lệ 83,34% , trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp các bệnh nhân nam.Tuổi thấp nhất là 39, tuổi cao nhất là
79 tuổi, tuổi trung bình các bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi là 57,23 ± 3,12 tuổi
Trang 3Giai đoạn bệnh
Bảng 3 Phân giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh T ỷ lệ %
Giai đoạn III 58,33%
Giai đoạn IVa 41,67%
Đánh giá đáp ứng
Đáp ứng sau điều trị
Bảng 4 Đáp ứng sau điều trị
Đáp ứng theo triệu chứng lâm sàng Số BN Tỉ lệ %
Hoàn toàn
Một phần
Không đáp ứng
Tiến triển
19
26
15
12
26,39%
36,11%
20,83%
16,67%
Đáp ứng theo hình ảnh XQ và CT
Hoàn toàn Một phần Không đáp ứng Tiến triển
17
28
13
14
23,61% 38,89% 18,06% 19,44%
Đáp ứng theo nội soi
Hoàn toàn Một phần Không đáp ứng Tiến triển
20
24
19
9
27,78% 33,33% 26,39% 12,5%
Đáp ứng theo T và giai đoạn
Bảng 5 Đáp ứng theo T và giai đoạn
Đáp ứng theo T
Đáp ứng theo giai đoạn
GĐ III 11 15,28% 20 27,78% 6 8,33% 5 6,94%
Khối u thực quản 1/3 trên Kết quả sau hóa xạ trị 40Gy
Trang 4Tỷ lệ BN mổ được sau điều trị 39,4Gy
Không m ổ được 63 87,5%
Nhận xét :Tỷ lệ bệnh nhân mổ được còn thấp
12,5% một phần do vị trí u, ngoài ra do thể trạng
bệnh nhân không cho phép
Số bệnh nhân tử vong sau điều trị
S ố bệnh nhân tử vong N T ỷ lệ
3 tháng sau điều trị 8 11,11%
6 tháng sau điều trị 20 27,78%
1 năm sau điều trị 25 34,72%
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong tăng nhanh
sau 6 tháng điều trị tuy nhiên giảm sau 1 năm điều trị
Độc tính và tác dụng không mong muốn do hóa
chất và tia xạ
Độc tính và biến chứng sớm
Bảng 6 Độc tính trên hệ thống huyết học, gan, thận
sau kết thúc điều trị
Hồng cầu
Độ 0
Độ 1
Độ 2
43
19
10
59,72%
26,39%
13,89%
Huyết sắc tố
Độ 0
Độ 1
Độ 2
38
21
13
52,78%
29,17%
18,05%
Bạch cầu
Độ 0
Độ 1
Độ 2
34
27
11
47,22%
37,5%
13,28%
Bạch cầu hạt
Độ 0
Độ 1
Độ 2
30
26
16
41,67%
36,11%
22,22%
Tiểu cầu
Độ 0
Độ 1
49
23
68,1%
31,9%
AST (chức năng
gan)
Cra tinin (chức năng thận)
Bảng 7 Biến chứng sớm do tia xạ Các biến chứng sớm do tia xạ
Độ 0
Độ 1
Độ 2
17
32
23
23,61%
44,44%
31,95%
Bỏng da do xạ
Nhận xét: Các tác dụng phụ do xạ thường nhẹ,
có thể kiểm soát tốt bằng các thuốc bôi ngoài da chống bỏng Không có bệnh nhân nào của chúng tôi phải dừng xạ do bỏng da Tuy nhiên có một số bệnh nhân của chúng tôi phải nghỉ giữa đợt do viêm thực quản gây nuốt đau, rát bỏng vùng xạ thời gian nghỉ thường là 7 ngày
BÀN LUẬN Đáp ứng chung
Sau khi hóa xạ trị đủ liều, đánh giá lại cho thấy
có 23,61% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 38,89% bệnh nhân đáp ứng một phần, có 18,06% bệnh nhân không đáp ứng, 19,44% bệnh tiến triển Sau khi kết thúc điều trị chúng tôi đã thu được một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với bệnh Tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ nhỏ bệnh không đáp ứng hoặc bệnh tiến triển Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 31,1%, đáp ứng 1 phần là 58,89% sau hóa xạ trị đồng thời Theo tác giả Hàn Thanh Bình sau xạ trị đơn thuần, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn 23,3%, đáp ứng một phần 41,3%, không đáp ứng 36,4% Kaosu Ishida nghiên cứu 60
BN UTBM vẩy thực quản giai đoạn T4M1 (di căn hạch) điều trị hoá chất + tia xạ 60Gy đồng thời, kết quả cho thấy tỉ lệ đáp ứng là 68,3%, không đáp ứng
là 28,4 Nhìn chung các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ đáp ứng có khác nhau, tuy nhiên đều khẳng định phác đồ điều trị hoá xạ trị đồng thời phác đồ kết hợp tia xạ tổng liều trên 50Gy, có tỉ lệ hiệu quả tốt hơn nhiều tia xạ đơn thuần
Đáp ứng theo T và giai đoạn
Mức độ xâm lấn của khối u là một trong những
Trang 5tia xạ Trong nghiên cứu của chúng tôi, với những
khối u ở giai đoạn T3 cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn,
một phần và không đáp ứng lần lượt là 13,89%,
20,83% và 6,94% Còn đối với bệnh nhân ở giai
đoạn T4 thì cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng
một phần, không đáp ứng và bệnh tiến triển lần lượt
là 9,72%, 18,06%, 11,12% và 12,5% Từ hai kết quả
trên chúng tôi có thể thấy rằng giai đoạn T càng cao
thì tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn càng thấp còn các tỷ lệ
khác càng tăng có ý nghĩa thống kê với p = 0,005
Điều này tương đương với kết luận của một số tác
giả khác như Nguyễn Đức Lợi khối u ở giai đoạn T3
cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, một phần và không đáp
ứng lần lượt là 21,9%, 22,7% và 8,3% Còn đối với
bệnh nhân ở giai đoạn T4 thì cho tỷ lệ đáp ứng hoàn
toàn, đáp ứng một phần, không đáp ứng và bệnh
tiến triển lần lượt là 9,1%, 31,1%, 4,5% và 2,2%
Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trong nghiên cứu của
chúng tôi ở giai đoạn III là 15,28%, đáp ứng một
phần, không đáp ứng và tỷ lệ bệnh tiến triển trong
giai đoạn này lần lượt là 27,78%, 8,33%, 6,94%
Còn tỷ lệ này với giai đoạn IV lần lượt là 8,33 %,
11,11%, 9,73%, 12,5% Kết quả này cho thấy có sự
khác nhau giữa giai đoạn bệnh với khả năng đáp
ứng bệnh, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p = 0,05 Các thông số này ít ấn tượng hơn ở một số
nghiên cứu khác như tác giả Nguyễn Đức Lợi tỷ lệ
đáp ứng hoàn toàn ở giai đoạn III là 30,3%, đáp ứng
một phần, không đáp ứng và tỷ lệ bệnh tiến triển
trong giai đoạn này lần lượt là 45,5%, 9,1%, 1,5%
Còn tỷ lệ này với giai đoạn IV lần lượt là 0,8%, 8,3%,
3,8%, 0,7%.Tuy nhiên tỷ lệ không đáp ứng và tiến
triển của chúng tôi là khá tương đồng và phác đồ
hóa trị của chúng tôi có ưu điểm thuận tiện trong sử
dụng
Số bệnh nhân mổ được
Tỷ lệ bệnh nhân mổ được còn thấp 12,5% một
phần do vị trí u, ngoài ra do thể trạng bệnh nhân
không cho phép Tỷ lệ này còn thấp tuy nhiên ung
thư thực quản từ giai đoạn không mổ được sang mổ
được là rất có ý nghĩa trong việc điều trị
Số bệnh nhân tử vong
Số bệnh nhân tử vong của chúng tôi tăng
nhanh sau 6 tháng điều trị, phần lớn do tình trạng
suy kiệt và các biến chứng của khối u như vỡ u chảy
máu và rò khí phế quản gây suy hô hấp Tuy nhiên
sau 1 năm điều trị, tỷ lệ này giảm nhanh và bệnh
nhân tương đối ổn định Kết quả này cho thấy sự
khó kawn trong điều trị ung thư thực quản
Độc tính và tác dụng không mong muốn do hóa chất và tia xạ
Độc tính trên hệ thống huyết học, gan, thận sau kết thúc điều trị
Sau kết thúc hóa xạ trị các bệnh nhân đều có chức năng gan, thận bình thường, chỉ số huyết học: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu phần lớn bình thường
Tỷ lệ huyết sắc tố bị giảm là 47,22%, tất cả là hạ
độ 1 và độ 2 không ảnh hưởng đến điều trị Tỷ lệ bạch cầu bị hạ là 58,33%, tất cả bệnh nhân đều hạ bạch cầu độ 1 và 2 không ảnh hưởng đến quá trình điều trị
Các biến chứng do tia xạ
Viêm thực quản do tia xạ
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị viêm thực quản do tia xạ chiếm 76,39%, trong đó viêm thực quản độ II chiếm 31,95% Bệnh nhân viêm thực quản biểu hiện bằng cảm giác bỏng rát thực quản vùng tia, nhẹ thì đau khi nuốt, nặng thì không
ăn được phải nghỉ tia xạ và điều trị bằng thuốc giảm đau, kháng viêm và có thể tạm nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 7 bệnh nhân cần nghỉ tia xạ do viêm thực quản và thời gian nghỉ là 7 ngày Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Kumekawa Y biến chứng sớm viêm thực quản độ 1 (40%), độ 2 (19%),
độ 3 (13 %), độ 4 (7%)
KẾT LUẬN
Đáp ứng hoàn toàn theo các tiêu chí đạt từ 23,61% - 27,78%, đáp ứng một phần 36,11%- 38,89% không đáp ứng hay tiến triển còn cao từ 37,5%-38,89% Tỷ lệ có đáp ứng ở bệnh nhân giai đoạn III cao hơn bệnh nhân giai đoạn IVa (43,06%
so với 19,44%) Tỷ lệ mổ được sau hóa xạ trị là 12,5%
Độc tính và tác dụng không mong muốn do hóa chất và tia xạ thường nhẹ và dễ kiểm soát,
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Đức Lợi [2010]: Đánh giá hiệu quả phác
đồ hóa xạ trị đồng thời và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô thực quản giai đoạn III,
IV tại bệnh viện K2
2 Phạm Đức Huấn [2003]: Nghiên cứu điều trị
bệnh ung thư thực quản ngực Luận án tiến sĩ Y
học, Hà Nội - 2003
3 Đoàn Hữu Nghị [1999]: Ung thư thực quản, Trong: Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư, NXB Y học, 1999, tr.184-192
4 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5 754287/
Trang 65 Mitchell C Posner, Arlene A Forastiere, Bruce
D Minsky [2005]: Cancer of the Esophagus In:
DeVita Hellman Rosenberg Cancer Principles &
Practice of Oncology Part 3, Section 29 7th
Edition on CD room Lippicott William & Wilkins,
2005
6 http://cochranelibrarywiley.com/doi/10.1002/1465 1858.CD001556.pub3/abstract;jsessionid=A1D8 39F086D7B191C25F88A211C23E56.f04t01