Mục tiêu của khảo sát này là xác định tỉ lệ tương hợp chẩn đoán tế bào học - giải phẫu bệnh các bướu ác tuyến nước bọt, phân loại lại các kết quả chẩn đoán tế bào học theo hệ thống Milan, tìm yếu tố gây bất tương hợp chẩn đoán.
Trang 1KHẢO SÁT TƯƠNG HỢP CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC –
GIẢI PHẪU BỆNH CÁC BƯỚU ÁC TÍNH CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT
PHẠM MINH TÂM1, NGUYỄN PHAN HOÀNG ĐĂNG2, LƯ BẠCH KIM1,
ÂU NGUYỆT DIỆU3, NGUYỄN VĂN THÀNH4
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phân loại bướu tuyến nước bọt ác tính trên FNA khó khăn vì đặc điểm tế bào học chồng lấp,
nhiều loại mô học ít gặp, nhiều loại là grad thấp Hệ thống báo cáo kết quả chẩn đoán tế bào học tuyến nước bọt Milan phân tầng các tổn thương vào các nhóm có nguy cơ ác tính khác nhau, giúp định hướng xử trí tốt hơn cho bác sĩ lâm sàng Mục tiêu của khảo sát này là xác định tỉ lệ tương hợp chẩn đoán tế bào học - giải phẫu bệnh các bướu ác tuyến nước bọt, phân loại lại các kết quả chẩn đoán tế bào học theo hệ thống Milan, tìm yếu tố gây bất tương hợp chẩn đoán
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca, gồm 70 trường hợp
carcinôm tuyến nước bọt được chẩn đoán tại Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Ung bướu TP HCM từ 01/2017 đến 6/2018
Kết quả: Tương hợp chẩn đoán tế bào học - giải phẫu bệnh các carcinôm tuyến nước bọt nói chung là
28,6%; đối với từng loại mô học carcinôm nhầy bì, carcinôm bọc dạng tuyến và carcinôm tế bào túi tuyến lần lượt là 42,4%, 35,7% và 8,3%; các loại ít gặp tương hợp 0% Có 50 trường hợp (TH) không tương hợp được phân nhóm lại theo hệ thống Milan Gồm 2 TH nhóm I, 7 TH nhóm III do phết có quá ít chất liệu để có thể chẩn đoán; 1 TH nhóm II, 2 TH nhóm IVA do phết chỉ có các đặc điểm hướng tới chẩn đoán viêm hoặc bướu lành;
20 TH nhóm IVB do tính chất chồng lấp và không đầy đủ đặc điểm tế bào học để chẩn đoán loại mô học;
16 TH nhóm V do người đọc thiếu kinh nghiệm chẩn đoán
Kết luận: Tương hợp chẩn đoán tế bào học - giải phẫu bệnh trong phân loại các carcinôm tuyến nước bọt
còn thấp Nguyên nhân do phết không đủ đặc điểm để chẩn đoán xác định, do bác sĩ tế bào học thiếu kinh nghiệm chẩn đoán Sử dụng hệ thống Milan trong báo cáo kết quả tế bào học giúp bác sĩ lâm sàng định hướng
xử trí tốt hơn, đặc biệt trong những trường hợp tế bào học chưa thể cho chẩn đoán xác định loại mô học
ABSTRACT
Analysis of cytohistopathologic concordance of salivary glands carcinoma Introduction: Classifying malignant salivary gland lesions on fine-needle aspiration (FNA) is a challenge since cytologic features overlap, several types of neoplasm are rarely present and many types are low-grade malignant tumors The Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology (MSRSGC) classifies the neoplasm into specific groups with different risks of malignancy, that help clinicians orienting better The study
is aimed at determining the diagnostic rate of cyto-histopathologic correlation of malignant salivary gland tumors, reclassifying them by the Milan system, finding factors causing incorrect diagnosis
Subjects and Methods: A retrospective study, case series There were 70 cases of salivary gland
carcinomas cytologically and histologically diagnosed at HCM city Oncology Hospital from January 2017
to June 2018
Results: The cyto-histo pathological concordance rate of salivary gland carcinomas was 28,6%, of the
1 BS Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
2 Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
3 TS BS Phó Trưởng Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
- Bộ mônGPB Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 2histological subtypes of mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, acinic cell carcinoma were 42,4%, 35,7% and 8,3% respectively The uncommon and rare categories are unable to diagnose based on cytology (0% concordance) 50 cases with no cyto-histo correlation are reclassified according to the Milan groups, including 2 cases placed in group I, 7 cases in group 3, because of lack of cellular features for diagnosis; 1 case in group II and 2 cases in group IVA because of the presence of inflammatory or benign features; 20 cases in group IVB due to the overlapping and insufficient cytological features, 16 cases in group 5 with the previous diagnosis of suspicious for malignancy but histological types are indeterminate or cases with adequate characteristics for diagnosis but the interpreter lacks experience
Conclusions: Cyto-histo pathological correlation of salivary gland carcinomas is still low The causes
include samples insufficient for specific diagnosis or pathologists lacking experience, especially with rare neoplasms Using the Milan System helps to stratify results into risk categorizes, provide physicians with appropriate clinical management to salivary gland lesions
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chọc hút bằng kim nhỏ (Fine needle aspiration
– FNA) đã được chấp nhận rộng rãi trên thế giới như
là một phương tiện chẩn đoán đầu tay đối với các
tổn thương ở tuyến nước bọt (TNB) FNA phân biệt
tổn thương bướu và không bướu với độ nhạy cảm
79-100%, độ đặc hiệu 71-100%; độ chính xác khi
chẩn đoán phân biệt giữa bướu lành và bướu ác là
81-100% Tuy nhiên, FNA TNB là một lĩnh vực đầy
thách thức, bởi vì có trên 35 loại bướu TNB khác
nhau, nhiều loại khá hiếm gặp, các bướu lại có
chung một số đặc điểm về tế bào và cấu trúc, bướu
ác thường là grad thấp nên tính chất ác tính có khi
không rõ rệt Độ chính xác của FNA tuyến nước bọt,
do đó, có khác biệt nhau giữa các nghiên cứu Năm
2015, Hệ thống Milan báo cáo kết quả tế bào học
tuyến nước bọt (The Milan System for Reporting
Salivary Gland Cytopathology-MSRSGC) ra đời Hệ
thống phân tầng nguy cơ ác tính của phết tế bào học
(TBH), hướng dẫn tốt hơn cho nhà lâm sàng trong
chọn lựa xử trí
Tại Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh, FNA
TNB vẫn chưa đạt được độ chính xác cao Các kết
quả chẩn đoán tế bào học không được tiêu chuẩn
hóa, đôi khi không cung cấp được cho nhà lâm sàng
những thông tin hữu ích
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu Khảo sát sự
tương hợp chẩn đoán tế bào học - giải phẫu bệnh
các bướu ác tuyến nước bọt với mục đích tìm ra các
yếu tố đã dẫn đến độ chính xác thấp nhằm cải thiện
chất lượng chẩn đoán Nghiên cứu nhằm các mục
tiêu sau:
1 Xác định tỉ lệ tương hợp chẩn đoán TBH–giải
phẫu bệnh các bướu ác tính TNB
2 Xếp loại lại các chẩn đoán tế bào học theo
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Các trường hợp (TH) bướu ác tính biểu mô tuyến nước bọt (các carcinôm TNB) được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh (GPB), đã được làm xét nghiệm FNA chẩn đoán trước mổ tại Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ 01/01/2017 đến 30/6/2018
Phương pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện Tiêu chuẩn loại trừ: Các TH bướu ác tính tuyến nước bọt không còn đủ tiêu bản GPB và/hoặc tiêu bản TBH
Chúng tôi thu thập được 70 TH
Phương pháp tiến hành
Đối chiếu kết quả GPB và TBH, xác định tỉ lệ tương hợp chẩn đoán chung, tương hợp chẩn đoán theo loại mô học
Chia mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm:
+ Nhóm tương hợp chẩn đoán: khảo sát đặc điểm TBH theo từng loại mô học
+ Nhóm không tương hợp chẩn đoán: khảo sát đặc điểm TBH, phân loại lại kết quả theo Hệ thống Milan, tìm yếu tố dẫn đến chẩn đoán sai
Hệ thống Milan báo cáo kết quả tế bào học tuyến nước bọt
Nhóm chẩn đoán Nguy cơ ác tính Thái độ xử trí
I Không chẩn đoán 25%
Đối chiếu lâm sàng và hình ảnh học/làm lại FNA
Trang 3III Không điển hình ý
nghĩa không xác định
(AUS)
20% Làm lại FNA
hoặc phẫu thuật
IV Bướu
A Bướu lành
B Bướu TNB tiềm
năng ác tính không
xác định (SUMP)
<5%
35%
Phẫu thuật hoặc theo dõi Phẫu thuật
V Nghi ngờ ác tính 60% Phẫu thuật
VI Ác tính 90% Phẫu thuật
KẾT QUẢ
Chúng tôi khảo sát 70 TH carcinôm TNB, kết
quả như sau:
Tỉ lệ tương hợp chẩn đoán TBH - GPB bướu ác
tính TNB
Bảng 1 Tỉ lệ tương hợp chẩn đoán TBH – GPB các
bướu ác tính TNB
Loại giải phẫu bệnh TBH tương
hợp
TBH không tương hợp
Tỉ lệ tương hợp
Carcinôm nhầy bì 14 19 42,4% Carcinôm bọc dạng tuyến 5 9 35,7% Carcinôm tế bào túi tuyến 1 11 8,3%
Nhóm “Khác” bao gồm các loại giải phẫu bệnh ít gặp và hiếm gặp: carcinôm tế bào cơ biểu mô (1 TH), carcinôm tuyến tế bào đáy (2 TH), carcinôm trên nền bướu tuyến đa dạng (2 TH), carcinôm tuyến dạng NOS (2 TH), carcinôm ống tuyến nước bọt (1 TH), carcinôm tuyến bọc (1 TH), carcinôm limphô-biểu mô (2 TH)
Đặc điểm TBH nhóm tương hợp chẩn đoán
Carcinôm nhầy bì
Bảng 2 Đặc điểm TBH các TH carcinôm nhầy bì tương hợp chẩn đoán TBH – GPB
Đặc điểm
Loại GPB
Mật độ TB
Hỗn hợp tb nhầy, trung gian, dạng gai
Nhân KĐH
Nền nhiều chất nhầy limphô bào Nền
Car nhầy bì grad 1
Car nhầy bì grad 2
Car nhầy bì grad 3
Carcinôm bọc dạng tuyến (2.2)
Có 5 TH tương hợp TBH - GPB; 5/5 có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán chính: (1) Đám tế bào dạng đáy sắp xếp thành mảng dạng hợp bào bờ không đều, (2) tế bào đồng dạng, tỉ lệ nhân/bào tương cao, bào tương rất ít, (3) nhân bầu dục đến góc cạnh, đậm màu, hạch nhân nhỏ không rõ, (4) chất mô đệm đồng nhất, không có tế bào, bờ rõ (gum ball)
Carcinôm tế bào túi tuyến
Có 1 TH tương hợp TBH-GPB TH này có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán chính: (1) Phết giàu tế bào, (2) dân số đồng dạng, tế bào đa diện, tỉ lệ nhân/bào tương thấp, bào tương nhiều không bào, (3) tế bào rời rạc hoặc kết đám lỏng lẻo, (4) mạng lưới mao mạch có tế bào bướu đính vào, đa dạng nhân tối thiểu; và nhiều tiêu chuẩn phụ
Trang 4ĐẶC ĐIỂM TBH NHÓM KHÔNG TƯƠNG HỢP CHẨN ĐOÁN
Carcinôm nhầy bì
Bảng 3 Đặc điểm TBH các TH carcinôm nhầy bì không tương hợp chẩn đoán
quả theo Milan
Bọc
B17.172/B18.09
SA17.577
SA17.2807/13077/29636
Dịch Dịch Rất ít
Dịch giàu protein Dịch + vôi
Tb không điển hình
Bọt bào, BCĐN Nhiều BCĐN Bọt bào
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
Viêm
SA17 15039
SA17 24629
Ít Trung bình
Tb không điển hình Nhiều tb dạng gai, KĐH
Ít tb viêm
Ít tb viêm; hoại tử
Nhóm III Nhóm IVB
Hoại tử
SA1730138/B17.178 Ít Tb gai dị dạng Nền hoại tử bướu Nhóm V
Bướu không xác định loại
B17.134 Giàu tb Tb dạng gai/dạng phồng bào,
nhân KĐH Nền có ít limphô bào
Nhóm IVB
Bướu hỗn hợp
SA17.6989
SA17.17017/32154/
SA18.2555
Trung bình Trung bình
Tb gai dị dạng, tb tiết nhầy
Tb dạng phồng bào
Ít mô đệm
Ít mô đệm niêm
Nhóm V Nhóm IVB
Bướu Warthin/phồng bào
SA17.6059/16759 Ít Tb dạng phồng bào, nhân
KĐH Nền dịch, xuất huyết, tb viêm Nhóm IVB
Nghi ngờ ác tính
B17.182/SA17.29433 Ít Tb gai dị dạng - Nhóm V
Carcinôm bọc dạng tuyến
Bảng 4 Đặc điểm TBH các TH carcinôm bọc dạng tuyến không tương hợp chẩn đoán
quả theo Milan
Bướu không xác định loại
SA17.36436
SA17.11213
Rất ít Trung bình
(1) (2) (3)/Không mô đệm (1) (2) (3)/Ít mô đệm niêm
Nền hồng cầu Đám tạo ống
Nhóm III Nhóm IVB
Bướu hỗn hợp
SA17.14153/16743/
38652/39523/SA18.1191
SA17 3264/24726
Trung bình
Giàu Giàu
(1) (2) (3)/Ít mô đệm sợi niêm hoặc
mô xơ (1) (2) (3)/ Nhiều mô đệm: sợi niêm + mô đệm kiểu gum ball
Cơ biểu mô điển hình (-)
Cơ biểu mô điển hình (-)
Nhóm IVB
Nhóm V
Trang 5Carcinôm tế bào túi tuyến
Bảng 5 Đặc điểm TBH các TH carcinôm tế bào túi tuyến không tương hợp chẩn đoán
theo Milan
Bọc
SA17.10981
SA17.38635
Rất ít Rất ít
Không có Không có
Ít tb KĐH Bọt bào
Nhóm III Nhóm I Viêm (SA17.6163)
Viêm, car tb túi tuyến
(SA17.24655/33131)
Trung bình Trung bình
Nhiều tb túi tuyến rời Nhiều tb túi tuyến; không tb ống dẫn
Tb nhân trần
Tb nhân trần
Nhóm V Nhóm V
Bướu không xác định loại
(SA17.39035) Nghèo tb Vài cụm tb biểu mô Nền dịch Nhóm III Bướu Warthin
(SA17.7328/SA17.28081)
Trung bình Tb dạng phồng bào, kết đám Nền có tb nhỏ
giống limphô Nhóm 4IVA (bướu phồng bào)
Bướu phồng bào (SA17.7413) Trung bình Tb dạng phồng bào, kết đám - Nhóm IVA (bướu
phồng bào) Carcinôm nhầy bì (B17.37) Trung bình Tb dạng phồng bào, bào tương nhiều
ái toan dạng hạt hoặc có không bào;
nhân hơi lớn
- Nhóm IVB
Carcinôm bọc dạng tuyến
(SA17.774)
Trung bình Tb dạng phồng bào, bào tương
ái toan; Tb túi tuyến Ít mô đệm Nhóm IVB
Các ca rcinôm ít gặp và hiếm gặp khác
Bảng 6 Đặc điểm TBH các TH carcinôm ít gặp không tương hợp chẩn đoán
GPB TBH Đặc điểm TBH Phân loại kết quả theo Milan
Car tuyến dạng NOS
(n=2)
Car di căn hạch (SA17.929)/Car n hầy bì (SA17.27975)
Phết giàu tb Tb tuyến ác tính rõ, tạo đám,
có lòng ống, nền hoại tử Nhóm V-VI
Car trên nền bướu hỗn
hợp (n=2) Bướu hỗn hợp (B17.48, SA17.9563)
Phết ít tb Tb KĐH, kết đám nhỏ, rời
Mô đệm niêm hoặc hyalin Nhóm IVB Car tuyến tb đáy (n=2) Bướu hỗn hợp
(SA17.1336)/NN Car bọc dạng tuyến (SA17.8094)
Phết ít tb Tb dạng đáy, xếp thành đám Ít mô đệm dạng sợi niêm hoặc mô đệm bao quanh đám tb Nhóm IVB
Car limphô - biểu mô
(n=2)
Bướu hỗn hợp (SA18.74)/NN car nhầy bì (SA17.9507)
Phết giàu tb Nền giàu limphô bào giống như
mô hạch Tb biểu mô kém biệt hóa, nhân lớn,
dị dạng, hạch nhân to, rõ
Nhóm V
Car tb cơ biểu mô (n=1) Bướu hỗn hợp( B18.03) Phết giàu tb Tb rời, xếp cụm nhỏ, đám lớn tb nhiều
hình dạng, bào tương ít hoặc nhiều Mô đệm dạng
sợi niêm hoặc hyalin hóa
Nhóm IVB
Car ống tuyến (n=1) NN car nhầy bì
(SA18.4969)
Phết giàu tb Tb dạng phồng bào, rời, kết đám nhỏ,
nhân dị dạng Nhóm V Car tuyến bọc (n=1) NN car nhầy bì
(SA17.36913)
Phết giàu tb Tb lớn dị dạng, kết đám lớn hoặc nhỏ,
nền hoại tử có lẫn bọt bào Nhóm V
(NN: nghi ngờ; KĐH: không điển hình)
Trang 6BÀN LUẬN
Tần suất bướu TNB trên thế giới thay đổi từ 0,4
đến 13,5 trường hợp/100.000 dân Bướu xuất phát
từ biểu mô chiếm 80-90% các bướu TNB, trong đó
75% là bướu lành Bướu thường gặp nhất ở TNB
mang tai, tiếp đến là tuyến dưới hàm, khẩu cái, má,
lưỡi, Carcinôm tuyến nước bọt hiếm gặp, chiếm
0,3% các ung thư nói chung Tỉ lệ bướu ác tính ở
các TNB tỉ lệ nghịch với kích thước tuyến Khảo sát
của chúng tôi chỉ chọn những trường hợp bướu ác
TNB chính (tuyến mang tai và tuyến dưới hàm) –
là những vị trí được chỉ định làm FNA để chẩn đoán
trước mổ Bướu TNB có trên 30 loại khác nhau,
trong đó có một ít loại rất thường gặp và nhiều loại
rất ít gặp, do đó bác sĩ GPB hoặc TBH xa lạ đối với
các loại bướu này Bướu ác tính thường gặp theo
thứ tự từ nhiều đến ít gồm: carcinôm nhầy bì,
carcinôm bọc dạng tuyến, carcinôm tuyến dạng
NOS, carcinôm tế bào túi tuyến, carcinôm trên nền
bướu hỗn hợp
FNA được chấp nhận rộng rãi trên thế giới như
là một xét nghiệm chẩn đoán đầu tay trong xử trí các
tổn thương ở TNB Độ nhạy cảm của FNA TNB là
86-100%, độ đặc hiệu 90-100%; độ nhạy cảm và độ
đặc hiệu của FNA trong phân biệt tổn thương bướu
và không bướu là 79-100% và 71-100%; độ chính
xác trong chẩn đoán phân biệt bướu lành và ác là
81% Sự khác biệt trong độ chính xác của chẩn đoán
các tổn thương TNB giữa các nghiên cứu do nhiều
yếu tố: kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật FNA, chất
lượng tiêu bản TBH, kinh nghiệm bác sĩ chẩn đoán
TBH, tính chất không đồng nhất của tổn thương, tính
chồng lấp của các đặc điểm hình thái, sự hiện diện
của thành phần tạo bọc, nhiều bướu ác grad thấp có
đặc điểm ác tính không rõ rệt… Độ chính xác của
FNA để phân biệt các loại bướu thay đổi rất lớn, từ
48-94% Chúng tôi đã thực hiện xét nghiệm TBH
TNB trong một thời gian khá dài, nhưng độ chính
xác chưa cao và đặc biệt khá thấp trong nhóm bướu
ác TNB Chúng tôi muốn tìm ra nguyên nhân dẫn
đến độ tương hợp chẩn đoán bướu ác tính TNB quá
thấp Bên cạnh các yếu tố khách quan, các nguyên
nhân chủ quan do người đọc TBH là những yếu tố
có thể sửa chữa để nâng cao chất lượng chẩn đoán
Mặt khác, do sự đa dạng về loại mô học, việc báo
cáo kết quả chẩn đoán TBH các tổn thương TNB
gặp nhiều khó khăn, nhiều khi bác sĩ TBH đưa ra
một kết quả không giúp ích được cho bác sĩ lâm
sàng trong lựa chọn xử trí Hệ thống báo cáo kết quả
FNA TNB Milan ra đời, giúp phân loại các tổn
thương TNB theo các tầng nguy cơ ác tính Sử dụng
dụng hệ thống Milan trong khảo sát này để phân loại lại các kết quả chẩn đoán sau khi đã xem lại tiêu bản TBH, nhằm đánh giá sự thay đổi về mức độ nguy cơ của các tổn thương trong nhóm khảo sát và nhận ra các yếu tố khách quan và chủ quan đã làm bất tương hợp chẩn đoán TBH-GPB
Chúng tôi chỉ có 28,6% carcinôm TNB được chẩn đoán tương hợp TBH-GPB Tỉ lệ tương hợp thay đổi tùy theo loại mô học, cao nhất là nhóm carcinôm nhầy bì (42,4%), kế tiếp là carcinôm bọc dạng tuyến (35,7%), carcinôm tế bào túi tuyến (8,3%), các loại mô học ít gặp không được chẩn đoán
Đặc điểm TBH chính chẩn đoán carcinôm nhầy
bì bao gồm các tế bào nhầy, tế bào trung gian, tế bào dạng gai, có thể hiện diện với tỉ lệ khác nhau và mức độ KĐH nhân khác nhau tùy grad mô học, trên nền chất nhầy ngoại bào Tuy nhiên, các đặc điểm trên không phải lúc nào cũng hiện diện đầy đủ Carcinôm nhầy bì grad thấp thường hóa bọc với nhiều chất nhầy, thường là nguyên nhân gây âm tính giả do phết chọc hút chỉ có chất nhầy và rất ít tế bào bướu Bọc ứ đọng là chẩn đoán âm tính giả thường gặp Quan sát kỹ có thể tìm thấy một ít tế bào trung gian hoặc tế bào dạng gai, loại trừ chẩn đoán bọc ứ đọng và nên đưa vào nhóm III Tế bào nhầy rất dễ bị nhầm lẫn với các bọt bào Trong tình huống chỉ thấy chất dịch, cần phân biệt dịch nước hay chất nhầy Phết có chất nhầy không thể loại trừ khả năng carcinôm nhầy bì grad thấp, nên được đưa vào nhóm III thay vì nhóm I (không chẩn đoán) Carcinôm nhầy bì grad thấp có khi bị bội nhiễm và đưa đến chẩn đoán lầm lẫn với tổn thương viêm cấp tính Carcinôm nhầy bì còn có thể bị nhầm lẫn với các bướu lành khác như Warthin và bướu hỗn hợp Carcinôm nhầy bì với các tế bào biến thể phồng bào trên nền dịch giống hình ảnh bướu Warthin Phồng bào KĐH hoặc các tế bào không phải phồng bào cùng hiện diện trên phết có thể giúp phân biệt carcinôm nhầy bì với bướu Warthin Tế bào trung gian và tế bào mô đệm trong carcinôm nhầy bì có thể bị nhầm lẫn với tế bào biểu mô lành tính và tế bào cơ biểu mô của bướu hỗn hợp; chất nhầy đặc cũng có thể bị nhầm với mô đệm niêm; tế bào nhầy
bị nhầm lẫn là bọt bào Không ít trường hợp carcinôm nhầy bì đã bị chẩn đoán nhầm là bướu hỗn hợp Khi một phết được hướng tới chẩn đoán bướu hỗn hợp có các tế bào không điển hình và không có đầy đủ các tiêu chuẩn của một bướu hỗn hợp, không nên chọn chẩn đoán vào nhóm IVA, mà nên đưa vào nhóm IVB Nhóm IVA theo hệ thống Milan
Trang 7bào học của nhiều loại bướu (có cùng đặc điểm tế
bào dạng đáy hoặc tế bào dạng phồng bào, hoặc tế
bào sáng), do tính chất ác tính của các carcinôm
grad thấp không rõ ràng (nhiều loại carcinôm tuyến
nước bọt là grad thấp, KĐH tế bào không rõ; hơn
nữa, tính chất ác tính có khi chỉ được xác định bằng
xâm nhập, là đặc điểm không nhận diện được trên
phết TBH Ví dụ: carcinôm tuyến tế bào đáy)
Carcinôm nhầy bì grad cao với tế bào không điển
hình có thể cho chẩn đoán ít khó khăn hơn; nhưng
trường hợp không tìm thấy tế bào tiết nhầy (thường
chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ trong dân số tế bào bướu) có thể
không chẩn đoán được một carcinôm nhầy bì mà chỉ
có thể là một bướu ác tính grad cao, do đó được
đưa vào nhóm V
Tiêu chuẩn chẩn đoán carcinôm bọc dạng tuyến
bao gồm tế bào dạng đáy, ít bào tương, nhân đậm
màu hình bầu dục hoặc có góc cạnh; mô đệm
hyaline dạng khối cầu, không có tế bào, bờ rõ,
nhuộm màu tím hồng thấy rõ bằng phương pháp
Romanowsky, không rõ với phương pháp nhuộm
papanicolaou, đôi khi không thấy trong carcinôm bọc
dạng tuyến dạng đặc Các trường hợp chẩn đoán
đúng của chúng tôi đều có đầy đủ các đặc điểm tế
bào học chính của carcinôm bọc dạng tuyến Phết
có tế bào dạng đáy với ít hoặc không có mô đệm chỉ
có thể được xếp vào nhóm IVB Do nhuộm
papanicolaou có thể không cho thấy rõ chất nền, các
tác giả khuyến cáo đối với chẩn đoán các bướu
tuyến nước bọt nên nhuộm bằng cả hai phương
pháp Romanowsky và papanicolaou Carcinôm bọc
dạng tuyến có thể bị chẩn đoán nhầm với bướu hỗn
hợp Thể cầu không tế bào đặc trưng của carcinôm
bọc dạng tuyến có thể gặp trong những loại bướu
khác như bướu hỗn hợp, bướu tuyến tế bào đáy,…
Tuy nhiên chúng thường nhỏ hơn và không nhiều
Bướu hỗn hợp có một số đặc điểm tế bào học giống
với carcinôm bọc dạng tuyến, với tế bào giống đáy,
chất nền bắt màu giống nhau Tuy nhiên, chất nền
trong bướu hỗn hợp có dạng sợi, với tế bào cơ biểu
mô có thể vùi trong chất nền; chất nền của carcinôm
bọc dạng tuyến giới hạn rõ, không có tế bào, tế bào
biểu mô bao quanh cầu chất nền Bướu tuyến tế bào
đáy cũng có tế bào dạng đáy và chất nền; chất nền
bao quanh đám tế bào bướu Mặc dù có nhiều đặc
điểm giống bướu hỗn hợp, nhưng carcinôm bọc
dạng tuyến sẽ thiếu các đặc điểm khác của bướu
hỗn hợp, ví dụ tế bào cơ biểu mô hình bầu dục hay
dạng tương bào – tế bào hyalin) Do đó, những
trường hợp không có đầy đủ các đặc điểm của bướu
hỗn hợp, có ít mô đệm hình cầu, nên được đưa vào
nhóm IVB thay vì IVA Một trường hợp có một số
đặc điểm của bướu hỗn hợp với nhiều cầu mô đệm
đặc trưng nên được nghi ngờ carcinôm bọc dạng
tuyến (nhóm V) hơn là xếp vào nhóm IVA hoặc IVB
Tiêu chuẩn tế bào học chẩn đoán carcinôm tế bào túi tuyến bao gồm phết giàu tế bào với các tế bào đa diện, bào tương nhiều có không bào hoặc dạng hạt, mỏng manh, màu ái kiềm; tế bào xếp thành đám, thành túi tuyến, thành tuyến lỏng lẻo; mạng lưới mao mạch có các tế bào bướu đính lên; nền có nhiều tế bào nhân trần và các limphô bào Chẩn đoán carcinôm tế bào túi tuyến khó khăn, thường bị nhầm lẫn với nhiều tổn thương bướu và không bướu Trên phết tế bào của biến thể bọc nhú của carcinôm tế bào túi tuyến có thể có nhiều dịch,
tế bào tuyến giống mô bào do đó bị chẩn đoán nhầm
và đưa vào nhóm I (không chẩn đoán vì không nhận
ra tế bào bướu trên nền dịch) Tế bào nhân trần nhiều khiến chẩn đoán nhầm lẫn với viêm Tế bào túi tuyến có thể có nhiều bào tương dạng hạt, hoặc có khi giống phồng bào trên nền nhiều tế bào nhân trần gây chẩn đoán nhầm với bướu Warthin hoặc bướu phồng bào Tế bào túi tuyến dạng phồng bào lẫn với
tế bào túi tuyến có nhiều không bào cho chẩn đoán nhầm với carcinôm nhầy bì
Các carcinôm ít gặp của tuyến nước bọt luôn
gây khó khăn cho bác sĩ tế bào học Hình ảnh tế bào học không quen thuộc, hoặc hình ảnh chồng lấp với các bướu thường gặp khiến cho việc chẩn đoán chính xác các carcinôm hiếm gặp của chúng tôi là không thể Carcinôm tuyến dạng NOS ít gặp, hình ảnh tế bào học là tế bào tuyến dị dạng, ác tính không đặc hiệu; chúng tôi chỉ có thể chẩn đoán nghi ngờ ác tính hoặc ác tính nhưng không thể định loại Tương tự với carcinôm ống tuyến và carcinôm tuyến bọc Carcinôm trên nền bướu hỗn hợp chỉ được chẩn đoán là bướu hỗn hợp Chẩn đoán carcinôm tuyến tế bào đáy là không thể vì tính chất dị dạng của tế bào không rõ rệt và tính xâm lấn chỉ thấy trên
mô học Carcinôm lymphô biểu mô, carcinôm tế bào
cơ biểu mô hiếm gặp, người đọc có thể không có kinh nghiệm để chẩn đoán xác định
Các nghiên cứu cho biết Hệ thống Milan báo cáo kết quả tế bào học tuyến nước bọt (gọi tắt là hệ thống Milan) là một công cụ rất có giá trị Sự đồng thuận gần như là hoàn hảo giữa hai bác sĩ tế bào học áp dụng hệ thống Milan trong chẩn đoán TBH tuyến nước bọt Đối với các tổn thương tuyến nước bọt, FNA đã được chứng minh là rất có ý nghĩa trong phân biệt tổn thương của tuyến nước bọt và không phải tuyến nước bọt, giữa bướu và không bướu (độ nhạy cảm 96%, độ đặc hiệu 98%) FNA phân biệt bướu lành và bướu ác có độ nhạy cảm 79% và độ đặc hiệu 96% Phân loại mô học bướu tuyến nước bọt có độ chính xác thay đổi rất nhiều theo các nghiên cứu từ 48-94% Nguyên nhân đã được nhắc đến nhiều lần trong bài viết Việc chẩn đoán chính xác một số thực thể mô học nhiều khi là không thể
Do đó, lựa chọn một cách thức báo cáo kết quả sao
Trang 8cho phản ánh tốt nhất được bản chất của tổn
thương và tạo được sự thông hiểu tốt giữa bác sĩ
lâm sàng và tế bào học là một vấn đề được các
chuyên gia quan tâm Trước Hệ thống Milan, các kết
quả TBH tuyến nước bọt có thể được báo cáo bằng
nhiều cách: mô tả, sử dụng thuật ngữ giải phẫu
bệnh… khiến cho sự thông hiểu giữa bác sĩ lâm
sàng và tế bào học khó khăn, giữa các viện nghiên
cứu cũng khó khăn, cản trở cho phát triển nghiên
cứu Hệ thống Milan cải tiến mối thông hiểu giữa lâm
sàng – tế bào học, giúp xử trí tốt hơn cho bệnh
nhân, dễ dàng đối chiếu tế bào học – giải phẫu
bệnh, thúc đẩy sự phát triển các nghiên cứu Trong
khảo sát của chúng tôi, áp dụng hệ thống Milan phân
loại lại các chẩn đoán, cung cấp được thông tin rõ
ràng về nguy cơ ác tính của các trường hợp tổn
thương, một số trường hợp góp phần thay đổi thái
độ xử trí Qua phân nhóm lại, chúng tôi tìm thấy
nguyên nhân chẩn đoán không tương hợp có thể do
bản thân phết không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
(Nhóm I), có thể do quá ít tế bào không điển hình
khiến đã bị bỏ qua trong lần chẩn đoán trước
(Nhóm III), do sự chồng lấp về đặc điểm tế bào học
và phết không mang đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn
đoán khiến không xác định được loại mô học (Nhóm
IVA và IVB), do thiếu kinh nghiệm trong chẩn đoán
không nhìn thấy đầy đủ đặc điểm hướng chẩn đoán
hoặc vì bướu quá ít gặp nên không có kinh nghiệm
(Nhóm IVB và Nhóm V) Áp dụng hệ thống Milan
giúp tìm được một chỗ đứng cho những trường hợp
khó khăn trong chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt vì
các nguyên nhân nói trên, cung cấp thông tin hữu
ích hơn cho bác sĩ lâm sàng
KẾT LUẬN
Khảo sát cho thấy tỉ lệ tương hợp chẩn đoán
TBH – GPB các carcinôm tuyến nước bọt còn rất
thấp Nguyên nhân khách quan do mẫu TBH thiếu
chất liệu để chẩn đoán, do các bướu có đặc điểm
TBH chồng lấp; nguyên nhân chủ quan là do người
đọc thiếu kinh nghiệm, đặc biệt đối với những bướu
ác tính ít gặp và hiếm gặp Sử dụng hệ thống báo
cáo kết quả Milan phân tầng nguy cơ ác tính, giúp
bác sĩ lâm sàng định hướng xử trí, rất hữu ích trong
những trường hợp tế bào học không thể có được
chẩn đoán hướng tới loại mô học
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Faquin W.C., Rossi E.D (2018) “The Milan
System for reporting salivary gland
cytopathology” Springer
., Powers C.N (2008) “Salivary
3 Hughes J.H., Volk E.E., Wilbur D.C., (2005)
“Pitfalls in Salivary Gland Fine-Needle Aspiration Cytology Lessons From the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Nongynecologic CytologyArch Pathol Lab Med; 129:26–31
4 Iacob A., Sin A., Mezei T., Mocan S., Ormenisan A., Tilinca M (2015) “Efficacy of Fine Needle Aspiration Cytology in Diagnosis of Salivary Gland Tumors” Acta Medica Marisiensis; 61(4):277-281
5 Krane J.F., Faquin W.C (2009) “Salivary gland”
In Cibas E.S., Ducatman B.S (Editors)
“Cytology Diagnostic principles and clinical correlates”, 3rd esition, Saunder Elsevier,
p.285-318
6 Liu H., Ljungren C., Lin F., Zarka M.A., Chen L (2018) “Analysis of Histologic Follow-up and Risk of Malignancy for Salivary Gland Neoplasm
of Uncertain Malignant Potential Proposed by the Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology” Cancer Cytopathology
7 Mallon D.H., Kostalas M., MacPherson F.J., Parmar A., Drysdale A., Chisholm E (2013)
“The diagnostic value of fine needle aspiration in parotid lumps” Ann R Coll Surg Engl; 95:
258–262
8 Tani E.M., Skoog L (2015) “Salivary glands and rare head and neck lesions” In Bibbo M, Wilbur
D (Editors) “Comprehensive cytopathology”, 4th edition, Saunder Elsevier, p 474-501
9 Vasudevan G., Bishnu A., Singh B.M.K., SinghV.K (2017) “Mucoepidermoid Carcinoma
of Salivary Gland: Limitations and Pitfalls on FNA” Journal of Clinical and Diagnostic Research Vol-11(5)
10 Viswanathan K., Sung S., Scognamiglio T., Yang G.C.H., Siddiqui M.T., Rao R.A (2018) “The Role of the Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology: A 5-Year Institutional Experience” Cancer Cytopathology
11 Wade T.V., LiVolsi V.A., Montone K.T., Baloch Z.W (2011) “A cytohistologic correlation of mucoepidermoid carcinoma: Emphasizing the rare oncocytic variant” Pathology Research International, volume 2011