Quy trình phân tích nguyên nhân gốc phương pháp “5 whys”

Nội dung Xác định sự cố Thu thập nguồn thông tin Xác định các yếu tố nguyên nhân có thể góp phần sự cố 5 Whys – Đặt 5 câu hỏi tại sao?. Xác định nguyên nhân gốc Đề nghị và triển khai thự

Quy Trình Phân Tích Nguyên Nhân Gốc

Mục tiêu

• Giúp chúng ta áp dụng phương pháp luận 5Whys để tìm

ra nguyên nhân gốc nhằm cải thiện chỉ số KPIs màu đỏ

( RED ) sang màu xanh ( GREEN ),

• Nhằm tìm ra nguyên nhân gốc để khắc phục những sự cố hiện tại.

Nội dung

Xác định sự cố

Thu thập nguồn thông tin

Xác định các yếu tố nguyên nhân có thể góp phần sự cố

5 Whys – Đặt 5 câu hỏi tại sao?

Xác định nguyên nhân gốc

Đề nghị và triển khai thực hiện các giải pháp

Xác Định Sự Cố

Xác định sự cố

Thu thập nguồn thông tin

Xác định các yếu tố nguyên nhân có thể góp phần sự cố

5 Whys – Đặt 5 câu hỏi tại sao?

Xác định nguyên nhân gốc

Đề nghị và triển khai thực hiện các giải pháp

• Bạn nhìn thấy điều gì đang xảy ra?

• Các dấu hiệu cụ thể của sự cố đó là gì?

• Metrics – số liệu

– Sự cố đó như thế nào? Định lượng nó

Thu Thập Nguồn Thông Tin

Xác định sự cố

Thu thập nguồn thông tin

Xác định các yếu tố nguyên nhân có thể góp phần sự cố

5 Whys – Đặt 5 câu hỏi tại sao?

Xác định nguyên nhân gốc

Đề nghị và triển khai thực hiện các giải pháp

Thu thập nguồn thông tin

• Điều gì chứng minh sự cố xảy ra?

• Sự cố đã xảy ra bao lâu?

• Sự cố đã làm ảnh hưởng gì, như thế nào?

• Bạn cần phải phân tích toàn bộ tình hình trước khi bạn

chuyển đến xem xét những yếu tố góp phần gây ra sự cố

Để tối đa hóa hiệu quả của việc phân tích nguyên nhân

gốc, bạn nên tập hợp tất cả mọi người với nhau - các

chuyên gia và nhân viên chịu trách nhiệm chính – là

những người hiểu tình hình Những người quen thuộc

nhất với vấn đề này có thể giúp bạn hiểu tốt hơn về các

sự cố.

Nội dung

Xác định sự cố Thu thập nguồn thông tin

Xác định các yếu tố nguyên nhân có thể góp phần sự cố

5 Whys – Đặt 5 câu hỏi tại sao?

Xác định nguyên nhân gốc

Đề nghị và triển khai thực hiện các giải pháp

• Tại sao chúng ta phải hỏi 5 lần tại sao?

– Câu trả lời đầu tiên hầu như KHÔNG BAO GiỜ đủ để đưa ra

nguyên nhân gốc để giải quyết sự cố.

– Điều này sẽ giúp chúng ta có được những nguyên nhân xâu xa

hơn của một vấn đề

– Nhằm xác định nguyên nhân tiềm ẩn của một vấn đề

• Làm sao chúng ta biết khi nào nên dừng hỏi tại sao?

– Khi chúng ta tìm ra được nguyên nhân gốc mà có thể giải quyết

được sự cố và bao phủ phần lớn của khuyết điểm (80/20)

Xác định nguyên nhân gốc = 5 Whys (tt)

• Gợi ý:

– Không ngừng hỏi “Why – Tại sao” khi câu trả lời là một NGƯỜI

nào đó – WHO

– Hỏi mọi thứ … nhưng cẩn thận không được tra vấn

– “Lỗi do con người” và “cần kiểm tra nhiều hơn / người QC tốt hơn”

là không phải nguyên nhân gốc … phải hỏi tiếp.

– Hỏi cho đến khi nào bạn tìm ra được nguyên nhân gốc của sự cố

Đo lường & phân tích

Tất cả các nguyên nhân

tiềm năng

Nguyên nhân gốc Cải thiện nguyên nhân

gốc để giải quyết sự cố

Nhân viên phục vụ chỉ có giải quyết được sự cố cho 1 lần Nhưng

sự cố này lập lại nhiều lần Hãy dùng 5 Whys để tìm ra nguyên

Hợp đồng yêu cầu cung cấp bánh mì

“tươi”, nhưng chúng ta chưa bao giờ làm rõ

“tươi” trong hợp đồng

Why? Why? Why?

Hướng dẫn nhân viên phục vụ xem xét kỹ ngày hết hạn

Thay đổi giao hàng thành mỗi ngày

Ví dụ (tt)

• Nguyên nhân gốc

– Chất lượng kém từ người cung cấp bởi vì thiếu sự rõ ràng về

những định nghĩa của điều luật trong hợp đồng

• Những cải thiện tiềm năng

– Thương lượng lại hợp đồng giao hàng mỗi 3 ngày nhưng đảm bảo mỗi ổ bánh phải được duy trì tươi trong 3 ngày

– Vứt bỏ tất cả các bánh mì còn lại khi đến lần giao hàng mới.

– Hoạt động thanh tra qua lại để kiểm tra ngày hết hạn

• Kế hoạch kiểm soát

Đề Nghị & Triển Khai Thực Hiện Các Giải

Pháp

Xác định sự cố Thu thập nguồn thông tin

Xác định các yếu tố nguyên nhân có thể góp phần sự cố

5 Whys – Đặt 5 câu hỏi tại sao?

Xác định nguyên nhân gốc

Đề nghị và triển khai thực hiện các giải pháp

• Giải pháp sẽ được thực hiện như thế nào? (HOW)

• Ai sẽ chịu trách nhiệm? (WHO)

• Những rủi ro của việc thực hiện các giải pháp là gì?

• Khi nào hoàn thành mục tiêu đặt ra cho mỗi hành động

thực hiện giải quyết sự cố? (WHEN)

Ví dụ thự tế trong công việc hiện tại

Chạy lại dữ liệu của THP – Vídụ

• Kết quả đo lường từ sự cố?

– Gởi dữ liệu trễ đến khách hàng THP

• Nguyên nhân gốc tiềm năng chợt nghĩ ra?

– Nhân viên auditors thu thập thiếu thông tin tại một số

cửa tiệm.

• Trình bày sự cố

– Tại sao nhân viên auditors thu thập thiếu thông tin?

Chạy lại dữ liệu cho THP – Vídụ (tt)

Why

Thu thập lại thông tin cho những

Auditors hiểu nhầm từ Impulse panel = Horeca

Why

Tập huấn cho nhân viên hiểu

Supervisor hướng dẫn dự án không rõ, không nhấn mạnh vào panel

Why

Hướng dẫn supervisor

để tập

Không có quy trình chuẩn về triển khai ngành hàng mới audit trong panel

Chạy lại dữ liệu cho THP – Vídụ (tt)

• Kết quả của 5 Whys:

– Auditor đã không thu thập ngành hàng BEV trong TGC thuộc Impulse

panel

– Auditors đã hiểu nhầm Impulse panel = Horeca

– Supervisor hướng dẫn dự án không rõ, không nhấn mạnh vào loại hình

cần làm trong panel

– Chưa có quy trình chuẩn về triển khai audit thêm ngành hàng mới

– Auditors không đem theo tài liệu hướng dẫn dự án khi đi audit.

• Action plan

– Xem xét lại & đưa ra quy trình chuẩn cho việc triển khai audit thêm ngành hàng mới trong panel (training lại cho auditors/supervisors về định nghĩa panel & quy trình dự án)

– Project manager phải tham dự buổi tập huấn của supervisor đến auditors

Lan) / MSciteam (Mrs

Based on the list, DA supervisors returned the stores for rechecking and collecting the missing items, double check the purchase per missing item

GO & MSci team updated and re-run the data already Done

THP (cont.)

Preventive Actions:

What Who

By When How Status

1 Remind

Mrs Trang

immediately Mr Tu

28thJune, 2011

Mrs Trang was reminded and retrained the project flow

she must ask high level person if any thing is unclear Done

After finishing the training, Mr Tu will call supervisors to ask some questions related to new project which has just been trained to make sure to understand through the document and joining the training session with auditors on the conference call

s / QC (Mr

Tu & Mrs

Hai)

4thJuly, 2011

Insert the new column in the Diary report (one column for one new category), auditors are requested to write “YES”

for stores handling new category and “NO” for stores no handling new category

For stores “NO”, supervisors / QC will come back or make the phone call for checking to make sure 100% of stores to

be cared (no missing new category happen)

Done, we are doing for Cheese tracking in HCM

& Instant Noodles tracking in Rural

4 Review

the new

THP (cont.)

DA supervisors /

QC (Mr Tu / Mrs Hai)

15thJuly, 2011

On 14th July, 2011 GO team will organize the training session on “how to accept the HHT database & review / check the raw data”

Mr Vu / Tam will be in charge of this They work as the back office team

If detects some abnormal data, even missing new categories, send to auditors / Supervisors / QC for rechecking The data was corrected if has errors

Auditors on probation periods must be edited by 100%

When having the new category tracking, based on the stores master of the last round, GO team will create the queries checking stores belong to new category tracking panel but no handling in the raw data These stores will send back to DA for rechecking

Done, the back office team is doing this for

Instant Noodles

12thJuly, 2011

QC must check 100% new category at the stores checking In progress

8 Following

the queries Mrs Oanh –

11thJuly,

When having the data queries, MSci should send the queries to QC team (Mrs Hai) as well to all team

THP (cont.)