Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng của rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em từ 6 - 10 tuổi : Luận văn ThS. Tâm lý học

2.4 Các biến số nghiên cứu + Biến số độc lập: vì đây là nghiên cứu mang tính chất mô tả chứ không phải là một nghiên cứu mang tính chất thực nghiệm nên các biến độc lập được xem xét là

1

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC

ĐỖ MINH THÚY LIÊN

TÌM HIỂU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý

Ở TRẺ EM TỪ 6 - 10 TUỔI

Chuyên ngành: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Hoàng Minh

HÀ NỘI - 2013

2

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành chương trình cao học và viết luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ và góp ý tận tình của quý thầy cô trường Đại học Giáo Dục, Đại học Quốc gia Hà nội

Trước hết tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, các cô trường Đại học Giáo Dục Các thầy cô trong chương trình liên kết của Đại học Vanderbitl, những người đã tận tình dạy bảo tôi trong suốt thời gian tôi học tập

và nghiên cứu tại trường

Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đặng Hoàng Minh, người đã

dành rất nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn và giúp tôi có thể hoàn thành được luận văn tốt nghiệp

Nhân đây tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, và quý thầy cô phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Giáo Dục đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành tốt khoá học

Đồng thời, tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Ban Lạnh đạo Khoa Tâm thần, các cháu bệnh nhi và các phụ huynh đã tham gia nhiệt tình vào nghiên cứu Đã tạo điều kiện cho tôi điều tra khảo sát và cung cấp cho tôi những thông tin và số liệu quan trọng để hoàn thành được luận văn này

Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng để hoàn thiện luận văn bằng tất cả sự nhiệt tình và năng lực của mình, tuy nhiên không thể tránh những thiếu sót Chính vì vậy tôi rất mong nhận được những đóng góp quý báu từ quý thầy cô và các bạn

Hà Nội, tháng 12 năm 2013

Học viên

Đỗ Minh Thuý Liên

3

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ADD Attention Deficit Disorder- Rối loạn giảm chú ý

ADHD Attention Dificit Hyperactivity Disorder- Rối loạn tăng động

giảm chú ý

CBCL Child Behavior Checklist- Bảng kiểm đánh giá hành vi trẻ em

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder- Sách

hướng dẫn chẩn đoán và phân loại bệnh tâm thần (Hội tâm thần học Hoa Kỳ)

DGKJP Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft fuer Kinder- und

Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie- Trung tâm xã hội nghiên cứu sức khoẻ tinh thần và phương pháp trị liệu cho trẻ em và vị thành niên Đức

ICD-10 The 10th International Classification of Diseases- World Health

Organization- Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của tổ chức y tế thế giới

IQ Inteligence Quotien- Chỉ số thông ming (trí tuệ)

MRI Magnetic Resonance Imaging- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

PTSD Post Traumetic Stress Disorder- Stress sau sang chấn

4

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn……… i

Danh mục chữ viết tắt……….……… ii

Mục lục……… iii

Danh mục các bảng……… v

Danh mục các biểu đồ……… vi

MỞ ĐẦU……… 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU…… 4

1.1 Các khái niệm……… 4

1.1.1 Khái niệm rối loạn tăng động giảm chú ý… ……… 4

1.1.2 Khái niệm đặc điểm lâm sàng ……… 9

1.2 Chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý……… 11

1.2.1 Nguyên tắc chẩn đoán…….……… 11

1.2.2 Tiêu chí chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý…… ……… 13

1.2.3 Chẩn đoán phân biệt……… 18

1.3 Tổng quan các nghiên cứu rối loạn tăng động giảm chú ý ……… 19

1.3.1.Lịch sử thuật ngữ tăng động giảm chú ý……… 19

5

1.3.2 Các nghiên cứu tỷ lệ mắc tăng động giảm chú ý ở Việt nam và

trên thế gi……… ………

21 1.3.3 Lịch sử nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn tăng động giảm chú ý……… …………

24 1.3.4 Các nghiên cứu sự khác biệt về văn hóa trước những biểu hiện sức khỏe tâm thần nói chung và tăng động giảm chú ý nói riêng……… ……

26 1.4 Một số giả thuyết về nguyên nhân……….………… 30

1.5 Một số phương pháp điều trị rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em……… ………

42 1.6 Một số đặc điểm tâm lý trẻ em ở lứa tuổi tiểu học (6-10 tuổi) 47 Chương 2: TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 53

2.1 Đối tượng và khách thể nghiên cứu……….…… 53

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 54

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu……… 54

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu phỏng vấn sâu 55

2.2.3 Phương pháp trắc nghiệm khách quan 56

2.2.4 Phương pháp quan sát……… 57

2.2.5 Xử lý số liệu……… 58

2.3 Tổ chức nghiên cứu……… 58

6

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 61

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Đặc điểm chung của mẫu………… 62

3.2 Các đặc điểm của rối loạn tăng động giảm chú ý (theo Vanderbilt) 71 3.2.1 Theo cha mẹ……… 71

3.2.2 Theo giáo viên……… 77

3.3 Các đặc điểm khác đi kèm……… ……… 81

3.4 Các đặc điểm của rối loạn ADHD qua phỏng vấn và quan sát… 93

3.4.1 Các đặc điểm của rối loạn ADHD qua phỏng vấn nhóm cha mẹ 94

3.4.2 Các đặc điểm của rối loạn ADHD qua quan sát trẻ……… 101

3.5 Trường hợp điển hình………… ……… 104

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ……… 110

1 Kết luận……… 110

2 Khuyến nghị……… 117

TÀI LIỆU THAM KHẢO ……… 118

PHỤ LỤC……… 122

7

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố trẻ theo giới tính……… 62

Bảng 3.2 Phân bố trẻ theo lứa tuổi……… 62

Bảng 3.3 Trình độ học vấn của cha mẹ……… 65

Bảng 3.4 Phân bố nơi ở của trẻ……… 67

Bảng 3.5 Mức độ rối loạn ADHD của trẻ……… 68

Bảng 3.6 Lý do cha mẹ đưa con đi khám……… 69

Bảng 3.7 Các đặc điểm triệu chứng giảm chú ý theo cha mẹ……… 71

Bảng 3.8 Các đặc điểm triệu chứng tăng động theo cha mẹ……… 75

Bảng 3.9 Các đặc điểm triệu chứng giảm chú ý theo giáo viên…… 77

Bảng 3.10 Các đặc điểm triệu chứng tăng hoạt động theo giáo viên 79 Bảng 3.11 Các triệu chứng xung động hung tính theo cha mẹ…… 81

Bảng 3.12 Các triệu chứng xung động hung tính theo giáo viên…… 84

Bảng 3.13 Các triệu chứng về lo âu theo cha mẹ……… 86

Bảng 3.14 Các triệu chứng về lo âu theo giáo viên……… 88

Bảng 3.15 Triệu chứng tics……… 91

Bảng 3.16 Kết quả học tập của trẻ ADHD……… 92

8

Bảng 3.17 Bảng chỉ số IQ theo Raven màu……… 93 Bảng 3.18 Quan sát biểu hiện giảm chú ý……… 101 Bảng 3.19 Quan sát biểu hiện tăng hoạt động……… 103

9

DANH MỤC CÁC BIỂU, ĐỒ THỊ

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ giới tính……… 62

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ tuổi của mẫu nghiên cứu……… 64

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố nơi ở của trẻ……… 67

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ các lý do đưa con đi khám……… 70

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ so sánh các đặc điểm gi ảm ch ú ý……… 78

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ so sánh biểu hiện xung động/ hung tính……… 85

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ so sánh mức độ lo âu của trẻ……… 89

Biểu đồ 3.8 Biểu đồ biểu hiện tics……… 91

Biểu đồ 3.9 Biểu đồ kết quả học tập của trẻ……… 92

Đồ thị 3.1 Đồ thị các đặc điểm triệu chứng giảm chú ý……… 72

Đồ thị 3.2 Đồ thị các đặc điểm triệu chứng tăng hoạt động………… 75

Đồ thị 3.3 Đồ thị các triệu chứng xung động/ hung tính……… 82

Đồ thị 3.4 Đồ thị các triệu chứng lo âu……… 87

Việc đánh giá và chẩn đoán trẻ có rối loạn ADHD là một công việc phức tạp, đặc biệt ở Việt Nam Việc chẩn đoán cho trẻ có rối loạn ADHD rất dễ có những nhầm lẫn và bỏ qua các trường hợp rối loạn bởi một số lý do khách quan như sau: thứ nhất việc đánh giá sàng lọc và chẩn đoán ở các bệnh viện thường diễn ra khá nhanh (khoảng dưới 30 phút); thứ hai các phòng khám thường sử dụng bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của các nước Châu Âu, Châu Mỹ để chẩn đoán các rối loạn sức khoẻ tâm thần là DSM-4 và ICD-10 – đây là hai bộ tiêu chuẩn chẩn đoán chưa được chuẩn hoá ở Việt Nam Nhưng như ta đã biết thì mỗi đất nước, mỗi vùng miền lại có một nền văn hoá với những điểm khác biệt Những nền văn hoá khác nhau lại hình thành nên những thói quen, lối sống, cách nhìn nhận đánh giá về con người, các mẫu chuẩn mực hành vi… khác nhau Tuy rằng khi đánh giá sàng lọc thì các tiêu chuẩn quốc tế chính là kim chỉ nan định hướng cho chẩn đoán, nhưng nếu chúng ta không xem xét đến các quan niệm thông

Chính những băn khoăn trên đã thúc đẩy tác giả quyết định lựa chọn đề tài

nghiên cứu “Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng của rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em từ 6- 10 tuổi”

2 Địa điểm, mục tiêu và giả thuyết nghiên cứu

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Tâm bệnh- Bệnh viện Nhi trung ương

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1- 8/ 2013

2.2 Mục tiêu nghiên cứu

Để tài này được nghiên cứu với mục tiêu sau :

- Mô tả các đặc điểm lâm sàng cơ bản của rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em lứa tuổi từ 6- 10 tuổi

- Xây dựng công cụ quan sát lâm sàng cho trẻ có rối loạn ADHD, gồm có những biểu hiện phù hợp văn hoá Việt Nam

2.3 Giả thuyết nghiên cứu

12

“Các đặc điểm lâm sàng của trẻ có rối loạn tăng động giảm chú ý ở lứa tuổi 6-10 tuổi được đánh giá ngoài những đặc điểm theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-4, còn có những đặc điểm thông thuờng theo quan niệm của người Việt Nam”

2.4 Các biến số nghiên cứu

+ Biến số độc lập: vì đây là nghiên cứu mang tính chất mô tả chứ không phải là một nghiên cứu mang tính chất thực nghiệm nên các biến độc lập được xem xét là các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu như: lứa tuổi trẻ được lựa chọn để đánh giá và tuổi khởi phát của nhóm bệnh nhi trong nghiên cứu, tuổi của bệnh nhi khi được chẩn đoán có rối loạn, giới tính: nam/ nữ, yếu tố về gia đình (hoàn cảnh kinh tế, nơi ở…), trình độ học vấn của cha mẹ, nét tính cách đặc trưng của cha mẹ, các yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến trẻ trong gia đình, các yếu tố trong quá trình sinh đẻ hoặc mang thai…

+ Biến phụ thuộc: là các đặc điểm lâm sàng của rối loạn tăng động giảm chú ý của trẻ từ 6- 10 tuổi Các nhóm triệu chứng về tăng động giảm chú ý, các đặc điểm về nhóm triệu chứng xung động/ hung tính, các đặc điểm về cảm xúc, một số các rối loạn đi kèm

13

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1 Các khái niệm

1.1.1 Khái niệm rối loạn tăng động giảm chú ý

1.1.1.1 Khái niệm về hoạt động

Hiện nay tồn tại rất nhiều các khái niệm khác nhau về hoạt động như:

- Theo sinh lý học: hoạt động là sự tiêu hao năng lượng thần kinh và cơ bắp của con người vào hiện thực khách quan nhằm thỏa mãn nhu cầu của mình Nhưng quan điểm này dường như đã đồng hóa hoạt động của con người với các hành vi bản năng của con vật

- Theo tâm lý học duy vật biện chứng: hoạt động là phương thức tồn tại của con người, là sự tác động một cách tích cực của con người với hiện thực, thiết lập mối quan hệ giữa con người và thế giới khách quan nhằm tạo ra sản phẩm cho cả con người và thế giới

Hoạt động chính là phương thức tồn tại của con người và phương thức tồn tại của mọi sự vật hiện tượng, và hoạt động cũng quy định sự tồn tại của chính sự vật hiện tượng đó Chính vì vậy khi phương thức thay đổi thì sự vật hiện tượng

sẽ bị biến đổi thành sự vật hiện tượng khác

Trong hoạt động xảy ra 2 quá trình:

- Quá trình chủ thể hóa đối tượng (xuất tâm): con người bằng hoạt động của mình tác động vào thế giới đối tượng nhằm tạo ra sản phẩm Trong quá trình tiến hành hoạt động của con người đã xuất toàn bộ sức mạnh thần kinh và cơ bắp, hiểu biết, năng lực, hứng thú của mình vào sản phẩm

Con người bằng hành động tác động đến thế giới đối tượng tạo ra sản phẩm Chính quá trình đối tượng hóa này mà tâm lý, năng lực và trình độ của con người được bộc lộ vào sản phẩm, đó chình là quá trình chuyển từ trong ra ngoài hay

14

còn gọi là quá trình xuất tâm hay quá trình khách thể hóa Chính bằng hoạt động

và thông qua hoạt động con người cải tạo và biến đổi thế giới

- Qúa trình đối tượng hóa chủ thể (nhập tâm): cũng thông qua hoạt động của mình chủ thể của hoạt động cũng rút ra được các kinh nghiệm, các bài học khi hoạt động qua lại với đối tượng Đây chính là quá trình tích lũy kinh nghiệm thông qua hoạt động có chủ đích, có ý thức Hoạt động đó giúp con người hoàn thiện bản thân hơn, tiến bộ hơn về mặt nhận thức, giúp cho tâm lý, ý thức và nhân cách của con người được phát triển

Nói tóm lại, cuộc sống của con người là một dòng các hoạt động mà con người là chủ thể của các hoạt động thay thế nhau Như vậy “ Hoạt động là quá trình con người thực hiện các quan hệ giữa con người với thế giới tự nhiên, xã hội, người khác và bản thân mình Đó là quá trình chuyển hóa năng lực lao động

và các phẩm chất tâm lý khác của bản thân thành sự vật, thành thực tế và quá trình ngược lại là quá trình tách các thuộc tính của sự vật, của thực tế quay trở về với chủ thể, biến thành vốn liếng tinh thần của chủ thể.” [6, tr28]

Bản thân trẻ có rối loạn ADHD thường có nhu cầu hoạt động rất lớn, việc hoạt động liên tục khiến trẻ cảm nhận được mối liên hệ của bản thân với thế giới xung quanh và cảm nhận được sự tồn tại của bản thân trẻ trong thế giới

1.1.1.2 Khái niệm về chú ý

Trong cuộc sống con người luôn phải tiếp cận với rất nhiều các luồng thông tin và các tác động từ bên ngoài tới mình, các thông tin và tác động này giúp con người thu thập được các kinh nghiệm để hiểu và xử lý các tình huống đang và sẽ diễn ra một cách hiệu quả nhất Nhưng trên thực tế thì các luồng thông tin này rất đa dạng và phong phú, không phải thông tin nào cũng có ích Vì thế mỗi người phải biết sàng lọc các thông tin mà môi trường xung quanh đem lại, quá trình này được gọi là quá trình chú ý, ban đầu là một phản ứng báo động

Những tín hiệu liên quan đến lợi ích của con người cũng dễ gây nên sự chú ý ở con người Thông qua các phản ứng sinh lý dễ phát hiện, người ta có thể nhận dạng ra những loại tín hiệu nào dễ gây ra sự chú ý cho chủ thể Khi đã chú

ý dến một tín hiệu nào đó, thì sẽ diễn ra quá trình ức chế cho các tín hiệu khác để chúng không thể lọt vào các cơ quan tiếp nhận (như: không nhìn thấy, không nghe thấy gì, những biểu hiện mà mọi người vấn cho rằng đó là đãng trí), và thời gian phản ứng (từ lúc tiếp nhận kích thích đến phản ứng) thường bị rút ngắn Các loại chú ý xảy ra chủ yếu do tác động bên ngoài gây ra, hoặc do chủ thể tạo nên:

- Chú ý không chủ định: chú ý này có thể xuất hiện tùy thuộc vào một số đặc điểm của kích thích như: điểm mới lạ của kích thích, cường độ của kích thích, độ hấp dẫn của kích thích…

- Chú ý có chủ định: là chú ý mà sự định hướng các hoạt động là do bản thân chủ thể của hoạt động tự đặt ra Chủ thể tự mình xác định được các mục đích hành động nên chú ý không còn phụ thuộc vào độ mới lạ hay quen thuộc của đối tượng, hay tính hấp dẫn hoặc cường độ tác động của đối tượng

16

Hai loại chú ý này có liên quan với nhau, có thể mở đầu bằng chú ý không chủ định, rồi tiếp theo là chú ý có chủ định và có thể kết thúc bằng chú ý không chủ định, mỗi loại đều có vai trò của nó trong cuộc sống

Chú ý được đề cập đến trong rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý ở trẻ em cũng chính là sự tập trung chú ý của trẻ vào các hoạt động, nhiệm vụ mà trẻ tham gia hoặc được người lớn giao Sự tập trung chú ý này là các chú ý có chủ định khi được yêu cầu hoặc sự tập trung chú ý cần thiết để kết thúc một nhiệm vụ, hoạt động Dựa trên đặc trưng như chú ý đã miêu tả ở trên thì ta có thể hiểu “Chú ý là

sự tập trung của ý thức vào một đối tượng, sự vật… nào đó, để định hướng hoạt động, bảo đảm điều kiện thần kinh- tâm lý cần thiết cho hoạt động tiến hành có kết quả.” [6, tr73]

1.1.1.3 Khái niệm về xung động

Trong cuộc sống thường ngày sự xung động này thường được thể hiện bằng sự thiếu kiểm soát trong các mối quan hệ xã hội, sự dại dột trong các hoàn cảnh nguy hiểm, sự coi thường các quy tắc xã hội

Đặc biệt đối với trẻ có rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý trẻ thường bột phát hành động mà thiếu sự đắn đo, hay rất khó kiểm soát các hành động và cảm xúc của bản thân trong các tình huống

Các biểu hiện này rất phù hợp với khái niệm về xung động mà từ điển tiếng việt đã đưa ra: “Xung động là luồng kích thích lan từ nơi này sang nơi khác của cơ thể Các xung động thần kinh thường có tính chất bột phát, có nhận thức nhưng không tự ý, không có chủ định, thường do ảnh hưởng của những kích động mạnh [22, tr1396]

1.1.1.4 Khái niệm rối loạn

17

Rối loạn tâm thần hay các rối loạn tinh thần là hình thức tâm lý hoặc hành

vi các biệt và được cho rằng gây ra sự đau đớn và mất khả năng cư xử, phát triển bình thường [19, tr5]

Rối loạn trong tâm thần học mặc dùng không gây suy giảm các chức năng các cơ quan cơ thể cụ thể, nhưng các rối loạn này lại ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của người mắc rối loạn Trong rối loạn tâm thần ngoài những ảnh hưởng về mặt cảm xúc, chất lượng các mối quan hệ, thậm chí ảnh hưởng xấu đến chức năng của một vài cơ quan trên cơ thể… Còn các rối loạn trong y học thường chỉ khu chú vào một vài cơ quan nhất định, và làm suy giảm chức năng của cơ quan bị rối loạn Đây chính là những khác biệt cơ bản của rối loạn trong y học và trong tâm lý học

1.1.1.5 Khái niệm rối loạn tăng động giảm chú ý

Theo như cách hiểu trong y học thì rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý là bệnh do rối loạn chức năng não, bệnh này thường gặp ở trẻ em từ 3- 6 tuổi và những năm đầu tiểu học [12, tr34]

Hiện nay các rối loạn tâm lý nói chung và rối loạn ADHD nói riêng thường dựa theo các biểu hiện được mô tả trong sách hướng dẫn và phân loại bệnh tâm thần của Hội tâm thần học Mỹ (DSM-4) hoặc bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của tổ chức y khoa thế giới (ICD-10)

Theo ICD- 10, rối loạn tăng động giảm chú ý (mục F90) được mô tả như

sau: rối loạn tăng động giảm chú ý có dấu hiệu khởi phát sớm, là sự kết hợp của một hành vi hoạt động quá mức, kém kiểm tra với thiếu chú ý rõ rệt và thiếu kiên trì trong công việc; và những đặc điểm hành vi lan tỏa trong một số lớn hoàn cảnh và kéo dài thời gian.[19, tr 258]

Theo DSM- 4 thì: rối loạn tăng động giảm chú ý là một mẫu hành vi khó kiểm soát, biểu hiện dai dẳng sự kém tập trung chú ý và tăng cường hoạt động

mơ mộng, lo lắng, thờ ơ, vô cảm, thiếu tập trung… Tuy nhiên, nếu chẩn đoán như vậy xem ra sẽ bỏ sót những khó khăn khác của trẻ Nhưng rõ ràng đây cũng chính là những nét đặc trưng của rối loạn này

Rối loạn tăng động giảm chú ý thường bắt đầu sớm trong quá trình phát triển, thường là trước 5 tuổi Các nét đặc trưng và dễ nhìn thấy nhất ở rối loạn này chính là sự thiếu kiên trì trong các hoạt động đòi hỏi sự tham gia của quá trình nhận thức, và những tác nhân có rối loạn này thường có khuynh hướng chuyển từ hoạt động này sang hoạt động khác mà chưa hoàn thành hoạt động nào

cả Các cá nhân này thường dễ rơi vào các tình trạng xung động quá mức, thiếu

tổ chức và điều tiết trong mọi hoạt động Họ dễ phá vỡ các nguyên tắc, dễ bị cô lập và thường gặp các tật chứng khác về nhận thức như: học kém, rối loạn vận động hoặc ngôn ngữ…

1.1.2 Khái niệm về đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng là một khái niệm mang tính y học, trong y học lâm sàng có nghĩa là thăm khám cho bệnh nhân trên giường bệnh, tiếp xúc trực tiếp với người bệnh nhằm tìm ra các nét riêng biệt, và người bệnh có nhu cầu được cứu chữa hoặc tìm ra một phương pháp trị liệu phù hợp cho chứng bệnh đó Khi khám chữa lâm sàng thường có 2 ý nghĩa:

đó tìm ra được một chiến lược thích hợp từng bước để có thể xoay chuyển được tình thế, hoàn cảnh, và vấn đề của thân chủ

Về phương pháp luận, lâm sàng khác với khoa học thực nghiệm.Thực nghiệm xem đối tượng là một khách thể với tính chất hoàn toàn khách quan, quan sát của người nghiên cứu hoàn toàn không tác động đến tính chất của sự vật Trong lâm sàng, đối tượng là một con người, một chủ thể, chịu ảnh hưởng của người quan sát thăm hỏi mình và tác động trở lại đến thân chủ Vì thế người quan sát/ đánh giá lâm sàng và thân chủ tác động lẫn nhau

Như vậy đặc điểm lâm sàng của một rối loạn được hiểu là những đặc điểm đặc trưng để có thể đi đến một chẩn đoán cho một rối loạn cụ thể cho thân chủ Những đặc điểm này thu thập được thông qua những thăm khám trực tiếp, dựa vào các bảng đánh giá trực tiếp trên thân chủ, các thông tin mà thân chủ, người thân của họ hoặc người chăm sóc họ cung cấp Bên cạnh đó là các biểu hiện về mặt hành vi, cảm xúc mà thân chủ thể hiện qua quá trình đánh giá, tất cả những

20

đặc điểm thu thập được sẽ đối chiếu và so sánh với tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn là ICD- 10 hoặc DSM- 4

Việc tìm ra và định danh được rối loạn của thân chủ không chỉ có ý nghĩa

về mặt chẩn đoán, mà nó còn là phương hướng để thiết lập các phương án chuẩn trị tối ưu cho thân chủ, giúp thân chủ hòa nhập lại với cuộc sống bình thường,

giảm bớt các khiếm khuyết mắc phải, nâng cao được chất lượng cuộc sống

1.2 Chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý

Các triệu chứng của rối loạn này thường diễn ra trong thời gian dài (3- 6 tháng), thông thường thì các biểu hiện về tăng động và xung động xuất hiện và thể hiện rõ nét trước các biểu hiện về giảm chú ý và kém tập trung, nhưng các biểu hiện này lại diễn ra khá mạnh mẽ, rõ nét và gây ảnh hưởng lớn trong những năm tiếp sau

Các biểu hiện về triệu chứng này thường xuất hiện vào các hoàn cảnh khác nhau và chúng phụ thuộc nhiều vào yêu cầu của mỗi tình huống, vào sự tự kiểm soát của trẻ Chính vì vậy tất cả những trẻ được xem là có vấn đề như: quá hiếu động, kém tập trung, xung động mà có ảnh hưởng nhiều đến kết quả học tập và

21

các mối quan hệ ở trường cũng như trong gia đình thì chúng ta nên cân nhắc việc đưa trẻ đến nơi thăm khám xem có vấn đề về rối loạn tăng động giảm chú ý không

Những triệu chứng này thường xuất hiện từ rất sớm, ngay từ những năm đầu đời của đứa trẻ Vì thực chất nhiều trẻ bình thường cũng có thể có các triệu chứng này nhưng ở mức độ nhẹ, hoặc là hậu quả của những bệnh khác nên việc quan trọng là trẻ cần được đánh giá và phát hiện bởi những chuyên gia có kinh nghiệm trong lĩnh vực này nhằm tránh những chẩn đoán không phù hợp

Bên cạnh đó khi chẩn đoán cần phải chú ý đến các biểu hiện về đặc điểm của trẻ và cách thể hiện hành vi của trẻ ở các môi trường cụ thể Cần phải loại trừ các vấn đề về động cơ, hoặc sở thích của trẻ khi trẻ tham gia các hoạt động

Một số triệu chứng khác đi kèm, hỗ trợ cho việc chẩn đoán như: thiếu kiềm chế trong các mối quan hệ xã hội, khó khăn khi chờ đợi, coi thường các quy tắc xã hội, bột phát hoạt động thiếu cân nhắc

Nhưng cần lưu ý đó là, nếu các tiêu chuẩn cho một trong các rối loạn lo âu được thỏa mãn thì chẩn đoán này phải ưu tiên hơn là chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý, trừ khi có những bằng chứng là có thêm rối loạn tăng động cùng với trạng thái bất an kết hợp với lo âu Tương tự như vậy, nếu tiêu chuẩn của rối loạn cảm xúc (từ F30 đến F39) được thỏa mãn thì không được chẩn đoán thêm rối loạn tăng động giảm chú ý

Sự khởi phát cấp của một hành vi tăng động ở một đứa trẻ ở tuổi đi học có thể là kết quả của một rối loạn phản ứng (tâm sinh hoặc thực tổn), một trạng thái hưng cảm, bệnh tâm thần phân liệt hay bệnh thần kinh (ví dụ: do sốt thấp khớp)

Ở tuổi thanh niên thì các chẩn đoán tăng động giảm chú ý vẫn có thể tiến hành nhưng sự chú ý và hoạt động phải đánh giá theo các chuẩn mực của sự phát triển lứa tuổi [19, tr260]

22

1.2.2 Tiêu chí chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý

Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam có 2 tài liệu chuẩn quốc tế hướng dẫn chẩn đoán các rối loạn tâm thần là ICD- 10 và DSM- 4

- Theo tiêu chuẩn của ICD- 10:

Nghiên cứu chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý cần xác định rõ mức độ dị thường của giảm tập trung, tăng hoạt động, và luôn động đậy

G1 Mất chú ý: trẻ phải có ít nhất sáu trong số các triệu chứng sau của sự mất

chú ý, các triệu chứng này phải xuất hiện và tồn tại dai dẳng trong vòng ít nhất 6 tháng, biểu hiện đến mức rối loạn thích ứng và không phù hợp với lứa tuổi cũng như mức độ phát triển của trẻ:

1 Trẻ thường không thể chú ý kỹ lưỡng vào các chi tiết, hoặc phạm những lỗi cẩu thả trong học tập, trong công việc hoặc trong các hoạt động khác

2 Thường không thể duy trì sự chú ý trong công việc hoặc các hoạt động giải trí

3 Trẻ dường như không chú ý lắng nghe những điều người khác nói, hoặc tập trung vào hội thoại

4 Trẻ thường không thể làm theo toàn bộ những lời chỉ dẫn, yêu cầu hoặc không hoàn thành bài tập, công việc trong gia đình hay nhiệm vụ ở nơi làm việc (loại trừ các lý do vì hành vi chống đối hoặc không hiểu các lời chỉ dẫn)

5 Trẻ thường gặp khó khăn trong việc tổ chức hay sắp xếp các công việc hay hoạt động

6 Trẻ thường có biểu hiện né tránh, không thích hoặc miễn cưỡng tham gia vào các nhiệm vụ đòi hỏi phải duy trì những nỗ lực tinh thần hoặc đòi hỏi trí tuệ như các bài tập về nhà

7 Trẻ thường làm mất những dụng cụ hoặc vật dụng cần thiết cho một số nhiệm

vụ hoặc các hoạt động bài vở ở trường lớp như: bút chì, thước kẻ, tẩy, sách, đồ chơi

23

8 Trẻ cũng dễ bị sao nhãng bởi các kích thích bên ngoài

9 Thường đãng trí trong các công việc, hoạt động và nhiệm vụ hàng ngày

G2 Tăng hoạt động: ở trẻ phải xuất hiện ít nhất ba trong số các dấu hiệu sau của

sự tăng hoạt động, chúng xuất hiện và tồn tại dai dẳng trong vòng ít nhất là 6 tháng, các biểu hiện phải thể hiện ở mức rối loạn thích ứng và không phù hợp với lứa tuổi, trí tuệ cũng như mức độ phát triển của trẻ:

1 Cử động chân và tay liên tục hoặc ngồi không yên một chỗ, luôn vặn vẹo hoặc cựa quậy cơ thể

2 Rời khỏi chỗ ngồi trong lớp hoăn những nơi cần phải ngồi yên

3 Thường chạy quanh, đi lại liên tục hoặc leo trèo quá mức trong các tình huống hoặc ở những nơi không thích hợp và không được phép hoặc không phù hợp với bản thân: ở lớp, ở nơi công cộng (các biểu hiện này ở lứa tuổi thanh thiếu niên hoặc người lớn thường chỉ dừng lại ở các biểu hiện bồn chồn không yên)

4 Thường gây ồn ào một cách thái quá trong khi chơi, hoặc gặp khó khăn trong việc giữ im lặng khi tham gia các hoạt động giải trí

5 Trẻ thường có biểu hiện một cách dai dẳng một mô hình vận động quá mức,

mô hình này dường như ít bị thay đổi đáng kể bởi bối cảnh khác nhau hoặc bởi các yêu cầu xã hội

G3 Sự xung động : ít nhất 1 trong những triệu chứng sau đây của sự xung động

phải xuất hiện và tồn tại dai dẳng trong vòng 6 tháng, những biểu hiện này phải tồn tại ở mức gây ra rối loạn thích nghi và không phù hợp với lứa tuổi, trí tuệ và mức độ phát triển của trẻ

1 Thường buột miệng trả lời trước khi người hỏi nói xong hoặc đặt xong cho trẻ một câu hỏi hoàn chỉnh

2 Trẻ không thể chờ đợi theo cách xếp hàng lần lượt theo thứ tự, hoặc chờ đợi đến lượt mình trong các trò chơi hay các tình huống sinh hoạt nhóm khác

G4 Khởi phát của rối loạn này phải trước 7 tuổi

G5 Sự lan tỏa: những tiêu chuẩn này cần phải đáp ứng trong nhiều tình huống,

ví dụ: sự tăng hoạt động và giảm tập trung của trẻ phải xuất hiện trong nhiều tình huống khác nhau ở mọi địa điểm như ở nhà, trường lớp hoặc những nơi công cộng kể cả những nơi mà trẻ được theo dõi hoặc quản lý chặt chẽ như trong lớp học dưới sự giám sát của giáo viên và trong phòng test dưới sự giám sát của cán

bộ đánh giá

G6 Các triệu chứng trong nhóm G1 và G3 gây ra những suy yếu đáng kể về mặt

lâm sàng hoặc các rối loạn về mặt xã hội nhất định như trong học tập, trong các mối quan hệ gia đình, bạn bè hoặc lớn hơn là trong các hoạt động nghề nghiệp sau này

G7 Rối loạn này ở trẻ phải đảm bảo không đáp ứng các tiêu chuẩn đối với các

rối loạn lan tỏa sự phát triển (F84.-) Giai đoạn hưng cảm (F30.-), giai đoạn trầm cảm (F32.-), hoặc rối loạn lo âu (F41.-)

- Theo như chẩn đoán và phân loại các rối loạn tâm thần DSM- 4 ta có thể chia thành 3 thể bệnh:

(1) Thể tăng động, xung động nổi trội

Ở thể này dường như trẻ liên tục hoạt động không những, chân tay chúng hầu như không thể để yên một chỗ Trẻ có thể nghịch bất cứ thứ gì trong tầm tay của trẻ hoặc bất cứ vật gì trẻ nhìn thấy Trẻ nói không ngừng và hoạt động liên tục khiến cho việc lắng nghe ai nói một điều gì đó hoặc ngồi học bài hay ngồi ăn một cách nghiên túc trở nên khó khăn với trẻ

25

Nếu quan sát trong phòng bạn có thể thấy trẻ đi lại liên tục nếu không bị nhắc nhở, nếu phải ngồi trên ghế trẻ cũng không thể ngồi yên mà luôn tỏ ra bồn chồn, đập gõ hoặc sờ mó vào những thứ xung quanh

Trẻ hầu như không có thời gian để suy nghĩ trước khi đưa ra một quyết định hoặc thực hiện một hành động, chính vì vậy trẻ thường thể hiện ngay cảm xúc

mà không cần kiềm chế hay cân nhắc các thời điểm trình bày Trẻ rất khó khăn khi phải chờ đợi đến lượt mình ngay cả khi hội thoại, sự hấp tấp khiến trẻ đôi khi gặp những sai lầm không mong muốn Bất cứ gì trẻ muốn là phải có ngay tức khắc, trẻ cũng rất dễ dàng nổi giận và có các hành vi không mong đợi như quăng ném đồ đạc hoặc đánh người nếu như trẻ cảm thấy khó chịu hay bất an

- Thường buột miệng trả lười trước khi nghe hết toàn bộ câu hỏi

- Rất khó khăn trong việc phải chờ đợi, xếp hàng lần lượt hoặc quay trở lại các công việc còn dang dở

(2) Thể giảm tập trung chú ý nổi trội

Ở thể này, trẻ thường gặp khó khăn rất nhiều về khoảng thời gian để tập trung chú ý vào một hoạt động nào đó, thiếu kiên trì cho các công việc và hoạt động kéo dài, trẻ có thể tỏ ra chán nản ngay sau một khoảng thời gian ngắn (loại trừ những hoạt động mang tính chất sở thích của trẻ)

Khó khăn trong xử lý các thông tin một cách nhanh chóng và chính xác so với trẻ khác Trong khi giáo viên hướng dẫn trẻ bằng lời hoặc bằng chữ trên bảng thì trẻ thường mơ màng trên mây trên gió, do đó dễ bị lẫn lộn và rất vất vả để hiểu

26

mình cần phải làm gì nên thường xuyên mắc lỗi Mặc dù trẻ vẫn có thể ngồi yên một chỗ và thậm chí có thể tham gia thực hiện nhiệm vụ hoạt động nhưng lại không chú ý một cách đầy đủ hoặc không hiểu mục đích nhiệm vụ của mình là

gì Điều này khiến cho việc phát hiện những trẻ giảm tập trung chú ý khó khăn hơn rất nhiều so với trẻ có tăng động

Một số biểu hiện:

- Trẻ thường dễ bị phân tán bởi hình ảnh, tiếng động từ bên ngoài

- Trẻ thường khó khăn trong việc tập trung chú ý vào các chi tiết và mắc các lỗi cẩu thả không đáng có

- Trẻ hiếm khi tuân thủ một cách cẩn thận, và thường xuyên để mất hoặc để quên

đồ vật: đồ chơi, đồ dùng học tập

- Trẻ cũng thường bỏ dở hết việc này tới việc khác

(3) Thể kết hợp cả tăng động và giảm tập trung chú ý

Là sự kết hợp của tất cả các biểu hiện của 2 thể đã được mô tả ở trên

Đây chính là tiêu chuẩn để tác giả có thể bước đầu sàng lọc và chẩn đoán các trẻ

có rối loạn ADHD, nhưng để phù hợp với bảng đánh giá sàng lọc rối loạn ADHD mà tác giả lựa chọn là Vanderbilt tác giả chủ yếu dựa trên các dấu hiệu theo ICD-10 Để đưa ra được kết luận cuối cùng tác giả sẽ tiến hành các cuộc phỏng vấn sâu với cha mẹ trẻ nhằm tìm ra các quan niệm thông thường mà người

ta hay sử dụng nhất đối với các trẻ có rối loạn này Bảng phỏng vấn sâu được thiết kế với các câu hỏi đóng và mở không hạn chế phương án trả lời, việc thu thập thông tin sẽ được tiến hành phỏng vấn nhóm cha/ mẹ có con có biểu hiện ADHD cùng chia sẻ thông tin với nhau

Theo như trên các đặc điểm của rối loạn ADHD đã được mô tả trong DSM và ICD đều chỉ rõ những khiếm khuyết về khả năng tập trung chú ý, duy trì chú ý, mất kiểm soát về hành động… Nhưng bên cạnh đó nhận thấy trong bảng tiêu

27

chuẩn của ICD để ý đến các triệu chứng khác đi kèm với rối loạn này, còn theo DSM tác giả lại chú ý đến việc phân loại rối loạn này theo các đặc điểm chủ đạo của các hành vi tăng động hay giảm chú ý xuất hiện ở trẻ

1.2.3 Chẩn đoán phân biệt

- Rối loạn chống đối (Oppositional Defiant Disorder): (F91- ICD 10) nét đặc

trưng trong rối loạn này là trẻ thường lặp đi lặp lại một cách dai dẳng mô hình hành vi vi phạm các quyền cơ bản của người khác hoặc chuẩn mực xã hội không phù hợp với lứa tuổi Mặc dù 1/3 số trẻ em mắc chứng tăng động giảm chú ý có tình trạng được gọi là rối loạn chống đối, nhưng nhìn chung sự chống đối này chỉ dừng lại ở việc: bướng bỉnh, có tính khí bột phát hoặc hằn học, đôi khi cãi lại người lớn và không tuân lệnh [26, tr14]

-Rối loạn tự kỷ hoặc Aspergers: mặc dù cả hai rối loạn này đều có đặc điểm

chung là trẻ đều thiếu những kỹ năng thích ứng xã hội từ đơn giản đến phức tạp, nhưng bệnh lý tự kỷ thường có những khiếm khuyết mà không có xuất hiện trong rối loạn tăng động giảm chú ý như: có khiếm khuyết về mặt ngôn ngữ mang tính toàn diện (trẻ thiếu ngôn ngữ, không nói được hoặc sử dụng ngôn ngữ không đa dạng, bất thường và kỳ quặc); trẻ tự kỷ thường có hành vi bất thường, những động tác rập khuôn lặp đi lặp lại, những thói quen mang tình cưỡng chế nghi thức không thể bỏ; mặt khác sự tương tác của trẻ với người khác và các mối quan hệ xã hội hết sức hạn chế; đặc biệt các biểu hiện này thường khởi phát khá sớm (trước 3 tuổi)

- Các rối loạn stress sau sang chấn: các biểu hiện lo âu chia ly, ám ảnh sợ, rối

loạn sự thích ứng, các lo âu bắt nguồn từ các áp lực hoặc căng thẳng học đường với các biểu hiện sợ trường học, kém thích nghi sợ không dám hoặc ngại khi tiếp xúc với người lạ Thường các rối loạn này cũng có đặc trưng gần giống với rối loạn tăng động giảm chú ý như: cảm xúc không ổn định, dễ nóng nảy, hay lo

28

lắng, hoạt động quá nhiều, hay né tránh mọi việc hoặc giảm khả năng tập trung Nhưng đa số các trẻ này thường có các triệu trứng đặc trưng cho rối loạn lo âu như: trạng thái căng thẳng, có các biểu hiện kích thích thần kinh thực vật như: nhịp tim nhanh, thở dồn dập Để phân biệt một cách rõ ràng chúng ta có thể khai thác các yếu tố mang tính chất căn nguyên về tâm lý trong các giai đoạn phát triển, các biểu hiện lâm sàng phát sinh sau các yếu tố tâm lý này, đồng thời các biểu hiện ảnh hưởng rõ rệt về sự kích thích hệ thần kinh thực vật

- Chậm phát triển tinh thần: các biểu hiện của trẻ chậm phát triển tinh thần

thường cũng có một số biểu hiện khá giống với các biểu hiện trong rối loạn tăng động giảm chú ý như: khó khăn trong học đường, khả năng tập trung chú ý với các công việc hạn chế, thường né tránh hoặc miễn cưỡng tham gia các công việc đòi hỏi nỗ lực về mặt trí tuệ, hoặc trẻ thường khó tuân thủ theo các nội quy và trí nhớ kém Những các biểu hiện này phần lớn là do năng lực về mặt trí tuệ của trẻ còn hạn chế Trẻ gặp nhiều khó khăn khi tiếp cận và hiểu các thông tin mà người lớn đưa lại, các trẻ này thường có các khiếm khuyết về thực tổn hoặc trí tuệ thấp hơn so với trẻ cùng lứa Các biểu hiện tăng hoạt động và giảm chú ý của trẻ phần lớn là do khiếm khuyết về mặt trí tuệ của trẻ gây nên [5, tr45]

1.3 Tổng quan các nghiên cứu rối loạn tăng động giảm chú ý

1.3.1 Lịch sử thuật ngữ tăng động giảm chú ý

Rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý là một rối loạn thường gặp ở trẻ em và một bộ phận ở người trưởng thành Những vấn đề liên quan đến thuật ngữ này bắt đầu được xem như một vấn để khoa học bắt đầu từ những năm cuối thế kỷ

19 Chứng tăng động giảm chú ý được bác sĩ Heinrich Hoffman miêu tả lần đầu tiên vào năm 1845, tuy nhiên những mô tả lâm sàng khá rõ ràng về rối loạn này chỉ được đưa ra vào năm 1902 trong một bản thuyết trình của một bác sỹ người Anh- George Still [24, tr3] Trong bài viết của mình tác giả báo cáo về 20

Tuy nhiên những mô tả ban đầu này không gây được sự chú ý, chỉ đến những năm 1917- 1920 khi đại dịch viêm não hoành hành ở Bắc Mỹ Những đứa trẻ sống sót qua đại dịch này có các biểu hiện về rối loạn hành vi khá nghiêm

trọng và các những điểm tương đồng với các mô tả của Still thì khái niệm “hội chứng tổn thương não ở trẻ em” Và thời điểm này khái niệm rối loạn tăng động

giảm chú ý được chấp nhận như một hội chứng rối loạn hành vi sau viêm não Khái niệm này thường có sự liên hệ với sự chậm phát triển về mặt tâm thần Dựa theo nền tảng ấy, Kahn và Cohen (1934), Lewin (1938) đã có một nghiên cứu mô tả mối quan hệ giữa những tổn thương não nghiêm trọng và tình trạng bồn chồn, đứng ngồi không yên, tăng động, hấp tấp, thiếu kiên trì và nhận thức kém của những bệnh nhân có chậm phát triển tinh thần Giai đoạn này khái niệm tăng động giảm chú ý lẫn lộn với khái niệm chậm phát triển tinh thần

Đến những năm 1969, khi phiên bản thứ 2 cuốn Tiêu chuẩn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần DSM- 2 ra đời thì hội chứng tăng động giảm chú

ý ở trẻ em được xem như là “phản ứng tăng động thời thơ ấu” Trong DSM- 2 hay trong ICD- 9 đều mô tả rối loạn này với 3 thành tố cơ bản là: “Tăng động, giảm chú ý và xung động bồn chồn”.Tuy nhiên các mô tả trong thời điểm này chỉ

dừng lại ở các hành vi tăng động là chủ yếu

Cho đến nay rối loạn tăng động giảm chú ý hay ADHD đã trở thành một khái niệm và được mô tả khá nhất quán và cụ thể trong cả 2 tiêu chuẩn chẩn đoán là DSM- 4 và ICD- 10

30

Trong ICD- 10, mục F90 thì rối loạn tăng động giảm chú ý là “dấu hiệu khởi phát sớm, sự kết hợp của một hành vi hoạt động quá mức, kém kiểm tra với sự thiếu chú ý rõ rệt và thiếu kiên trì trong công việc, và những đặc điểm hành vi lan tỏa trong một số lớn hoàn cảnh và kéo dài với thời gian” [19, tr258]

Trong DSM- 4 thì tăng động giảm chú ý là “sự biểu hiện dai dẳng và thường xuyên của sự thiếu tập trung chú ý hoặc sự hoạt động/ xung động quá mức bình thường so với những trẻ khác cùng tuổi phát triển” [40, tr9]

1.3.2 Các nghiên cứu tỷ lệ mắc tăng động giảm chú ý ở Việt Nam và trên thế giới

Nhiều nghiên cứu trên thế giới và trong nước đã chỉ ra rằng rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý là một rối loạn khá phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên Nhung nhìn chung thì đến năm 1994 dựa trên nhiều các nghiên cứu khác nhau, cũng như dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất của ICD- 10 và DSM-

4 thì Hội tâm thần học Hoa Kỳ (American Psychiatic Association) đã thống nhất rằng tỷ lệ trẻ mắc rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý chiếm 3- 5% số trẻ trong

độ tuổi đi học [28, tr46]

Theo tác giả Helal Uddin Ahmed và cộng sự trong thống kê của hiệp hội quản lý và chăm sóc sức khoẻ Scenario ở Bangladesh đã thống kê tỷ lệ trẻ mắc rối loạn ADHD ở Mỹ khoảng 5%, ở Canada là khoảng 3,8- 9%, 7,7% ở Nhật Bản và khoảng 2,2% ở Bangladesh [28, tr65]

Một nghiên cứu mới đây nhất của tác giả Paul Hodgkins và cộng sự được tiến hành tại các nước ở Tây Á như: Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, có 108 các nghiên cứu đã được tiến hành từ năm 1980 tới năm 2011 các nghiên cứu này đã chỉ ra tỷ lệ mắc rối loạn ADHD ở trẻ em ở các quốc gia Tây Á có tỷ lệ trung bình là 8%

31

Ở các nước trên thế giới lứa tuổi chuẩn đoán thường bắt đầu ở tuổi 4-

10, ví dụ như ở Mỹ lứa tuổi chẩn đoán thường bắt đầu khoảng từ 4- 6 tuổi, trong

đó thì nam nhiều hơn nữ 4- 10 lần Ở các nước phương Tây như Đức thì tuổi đánh giá cũng được bắt đầu từ 5- 8 tuổi và tỷ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ 6- 8 lần [38, tr36]; Ở các nước như Anh và Pháp thì lứa tuổi đánh giá thường muộn hơn khoảng 6- 7 tuổi và tỷ lệ nam nhiều hơn nữ là gấp 10 lần

Ở Việt Nam các nghiên cứu mà các tác giả đưa ra cũng phần nào chỉ ra được tỷ lệ này, nhưng có sự khác nhau nhất định trong các thời điểm Theo nghiên cứu Đặng Hoàng Minh thì tuổi đánh giá trẻ có rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý thường bắt đầu từ khoảng 6- 12 tuổi và tỷ lệ nam cao gấp 4 lần nữ Một nghiên cứu khác do tác giả Quách Thúy Minh, Nguyễn Thị Hồng Thúy và các cộng sự (2003) đã chỉ ra rằng lứa tuổi đến khám của trẻ thường là 3- 12 tuổi

và tỷ lệ trẻ nam cao gấp 5 lần trẻ nữ [14, tr94] Tác giả Nguyễn Thị Vân Thanh trong nghiên cứu của mình cũng cho thấy thường trẻ có rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý chiếm khoảng 3- 5% số trẻ ở lứa tuổi đi học, trẻ thường đến khám ở lứa tuổi 5- 10 tuổi và tỷ lệ nam mắc cao hơn nữ gấp 15 lần Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu của các nước trên thế giới [21, tr170]

Nhưng nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra rằng có một sự khác biệt đáng kể

số lượng trẻ mắc rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý ở giới tính nam và nữ, các

tỷ lệ có thể khác nhau về mặt số lượng nhưng đều thống nhất rằng lứa tuổi mà trẻ mắc phải thường diễn ra chủ yếu ở lứa tuổi tiểu học Trong lứa tuổi này các biểu hiện và tiến triển của rối loạn tăng động giảm chú ý thể hiện một cách cụ thể, rõ ràng và mang tính điển hình nhiều hơn.Trong thời lỳ này các biểu hiện tăng hoạt động không tuân thủ được các nội quy của lớp học, kém tập trung hơn so với các bạn cùng lứa, luôn hấp tấp vội vàng trong mọi việc hơn so với các bạn cùng lứa

Theo các tác giả đề cập trong các nghiên cứu của mình thì các triệu chứng tăng động có thể quan sát nhiều nhất và phổ biến nhất ở trẻ là: hay ngọ nguậy, vặn vẹo khi phải ngồi yên trên ghế (93,3%); trẻ thường xuyên trèo leo chạy nhảy nhiều ngay cả những tình huống không nên và không phù hợp với địa điểm (82,2%) Các triệu chứng của giảm chú ý thường gặp như: không thể tập trung vào các chi tiết hoặc các cộng việc đòi hòi sự tỉ mỉ (87%); trẻ thường dễ bị sao nhãng bởi các kích thích bên ngoài (80%) Các triệu chứng nằm trong nhóm xung động- hung tính thường xuất hiện ít hơn chủ yếu gặp là: hấp tấp, chen ngang, khó khăn khi chờ đợi (52,1%)

Các nghiên cứu cũng cho thấy rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý thường xuất hiện phối hợp với một số rối loạn nhất định như:

33

- Rối loạn chống đối, hay các rối loạn hành vi ứng xử (35%), các rối loạn này thường thấy xuất hiện ở trẻ có rối loạn tăng hoạt động nổi trội hoặc ở thể phối hợp

- Tic, hay hội chứng Gille de la Tourette: trẻ thường xuất hiện những hành động, động tác giới hạn ở một nhóm cơ hoặc lời nói không chủ định, mang tính đột ngột, lặp đi lặp lại mà bản thân trẻ cũng không kiểm soát được Những biểu hiện này chỉ có thể tạm dừng khi trẻ được nhắc nhở chú ý hoặc do đãng trí tạm thời Các hành vi này thường tăng nhiều về tần suất khi trẻ rơi vào trạng thái lo lắng, hoặc rơi vào các tình huống có vấn đề, thường tic không có các tổn thương trên

hệ thần kinh Tic biểu hiện với rất nhiều thể khác nhau, tic vận động máy giật cơ như: nháy mắt, giật hay nhún vai, nhăn mặt ; hay các tic âm thanh như: hắng giọng, ho, khịt mũi, chửi thề hoặc nói lặp đi lặp lại một từ hoặc một nhóm từ nào

đó Theo như nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới 30- 80% số lượng trẻ có hội chứng Gille de la Tourette có kèm theo rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý

- Rối loạn giấc ngủ : trẻ thường gặp khó khăn khi đi vào giấc ngủ, thường trằn trọc lâu mới có thể ngủ được, đôi khi trẻ cũng có thể có các cơn hoảng hốt vào ban đêm, dễ thức giấc và hầu như không ngủ các giấc ngủ trưa

- Các rối loạn cảm xúc như: trầm cảm, lo âu, số lượng trẻ rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý có mắc rối loạn lo âu, trầm cảm chiếm 18- 25%

- Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các khó khăn học đường, suy giảm chức năng học tập cũng thường đi kèm với rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý tới trên 20%

Ở Việt nam cũng có rất nhiều các tác giả cũng tiến hành nghiên cứu trong những năm gần đây như: tác giả Hoàng Cẩm Tú (1999), Quách Thúy Minh

và Nguyễn Thị Hồng Thúy (2009), nhóm tác giả của Bệnh viện tâm thần ban ngày Mai Hương (2010) Các nghiên cứu này triển khai đa số trên địa bàn thành phố Hà nội với đối tượng là trẻ em và vị thành niên đang trong lứa tuổi đi học có

34

mắc các rối loạn về hành vi, và đều cho thấy một tỷ lệ gần như nhau là có khoảng 2.7% số trẻ mắc rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý [15, tr94; 13, tr 48;

8, tr35]

1.3.3 Lịch sử nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn tăng động giảm chú ý

Các nhà nghiên cứu trên thế giới đã cố gắng đưa ra các mô tả về đặc điểm của rối loạn tăng động giảm chú ý, những nghiên cứu đầu tiên phải nói đến các

mô tả của Heinrich Hoffman, một bác sỹ người Đức vào khoảng giữa thế kỷ 19 Ông đã đưa ra các mô tả về một trẻ tăng động thông qua một bài thơ mang tựa đề

“Bé Phil hay cựa quậy”, trong đó ông có đưa ra các biểu hiện về sự hiếu động của trẻ, khả năng kém tập trung… tương tự với những biểu hiện mà ngày nay chúng ta gọi là các biểu hiện của rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý Trẻ không ngồi yên lúc nào cũng ngúng nguẩy, lắc lư, đong đưa tới lui và dựng ngược chiếc ghế mình ngồi lên Khi chiếc ghế bị đổ, Phil la hét, và túm lấy khăn chải bàn kéo mạnh khiến toàn bộ ly chén, dao, dĩa … trên bàn đều rơi xuống [2, tr12]

Vào những năm 1990 các tác giả Barkley & Dupaul đã nghiên cứu và đưa ra các

mô tả về vấn đề chú ý, tăng hoạt động, các vấn đề về hành vi và phát triển thành rối loạn hành vi Tác giả mô tả các trẻ có vấn đề về chú ý, hoặc tốc độ xử lý thông tin, thường có khó khăn trong mối quan hệ với bạn cùng lứa

Hinshaw (1987); Loney, Langhorne & Paternite (1978) đã đưa ra các mô tả rằng tăng động thường liên quan đến những hành vi bỏ học, hoặc không hoàn thành nhiệm vụ ở lớp học, suy yếu về nhận thức và hoàn thành công việc Trẻ thường

có các rối loạn về mặt hành vi biểu hiện ở trường học và các nơi khác Trẻ thường có xu hướng xung động, dễ gây hấn, những tiền ẩn của các hành vi chống đối xã hội sau này

Nghiên cứu của Campell (1990) đã đưa ra mô tả về rối loạn tăng động giảm chú

ý ở trẻ em với các biểu hiện như: trẻ hoạt động quá mức, có nhiều hành vi bất

35

thường trong giai đoạn đầu đời Những hành vi biểu hiện rõ ràng hơn khi trẻ bắt đầu đi học như: khó phải ngồi yên trong khoảng thời gian dài, phải hòa hợp với bạn bè trong các hoạt động có nguyên tắc, tò mò, thích các trò chơi sôi nổi… Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em hầu như chưa nhiều.Các nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở các mô tả tỷ lệ và mang tính chất dịch tễ Theo Nguyễn Thế Mạnh, trong nghiên cứu của mình về đặc điểm lâm sàng tăng động giảm chú ý ở trẻ em đã đưa ra các đặc trưng của rối loạn này theo các tiêu chuẩn của ICD- 10 và DSM- 4 Trong nghiên cứu của mình tác giả chủ yếu dựa vào các biểu hiện này để đưa ra các chẩn đoán của mình

Nhưng trên thực tế làm việc, tôi nhận thấy nếu chỉ dựa vào các dấu hiệu mà các tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế đã đưa ra thì chưa phù hợp với trẻ em Việt Nam Ngoài việc dựa vào các dấu hiệu này ta cần dựa vào các hành vi của trẻ mà ta quan sát được thông qua quá trình đánh giá

1.3.4 Các nghiên cứu về sự khác biệt về văn hoá trước những biểu hiện sức khoẻ tâm thần nói chung và tăng động giảm chú ý nói riêng

Hiện nay có rất nhiều tranh luận về khả năng ảnh hưởng của nền văn hoá tới các biểu hiện của các rối loạn sức khoẻ tâm thần, các rối loạn mà từ trước tới nay chúng ta vẫn chẩn đoán theo các tiêu chuẩn của DSM-4 hoặc ICD-10 (những

bộ tiêu chuẩn chẩn đoán theo giới hạn của văn hoá Mỹ và phương Tây) Rất nhiều nghiên cứu từ năm 1994 đã chỉ ra được giá trị của văn hoá ảnh hưởng tới các triệu chứng của các rối loạn tâm thần

Vào nửa đầu thế kỷ 20, tác giả Boas trong các nghiên cứu văn hoá của mình đã đưa ra một quan điểm chủ đạo là “văn hoá giữ vai trò quyết định những hành vi của cá nhân” [27, tr44]

36

Không chỉ các nhà Tâm lý học quan tâm đến giá trị văn hoá ảnh hưởng đến sức khoẻ tâm thần của con người, mà ngay cả các nhà nhân chủng học cũng đi tìm các bằng chứng để lý giải về mối quan hệ của văn hoá và nhân cách con người Trong đó các nghiên cứu về nhân chủng học chịu ảnh hưởng rất lớn từ trào lưu phân tâm học, mà đại biểu là S Freud Thời điểm này, hướng nghiên cứu mới trong nhân học được triển khai nghiên cứu mối quan hệ giữa văn hoá và nhân cách Freud đã có những ảnh hưởng rõ nét tới quan điểm cũng như tư tưởng của

2 nhà nhân học người Mỹ lúc bấy giờ là M.Mead (1901- 1978) và A Kardiner (1891- 1981), thể hiện rõ nét nhất trong tác phẩm “Những đặc điểm của người Balin” Trong đó các tác đã chứng minh được, những kỹ thuật nuôi dưỡng trẻ em

đã ảnh hưởng đến nhân cách của người Balin như thế nào [27, tr46]

Văn hoá có ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ tâm thần của con người, có rất nhiều tác giả đã đề cập tới vấn đề này Mới đây nhất có thể kể đến nghiên cứu của tác giả Devon Hinton và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu về ảnh hưởng của yếu tố văn hoá lên các triệu chứng có thể có ở rối loạn stress sau sang chấn (PTSD) ở người dân Campuchia (2010), nghiên cứu này đã chỉ ra những điểm khác biệt trong triệu chứng của PTSD ở các nền văn hoá khác nhau Các tác giả nhận thấy rằng các triệu chứng của rối loạn PTSD được liệt kê trong DSM-4 cần phải được mở rộng các triệu chứng biệt định đối với các nền văn hoá khác nhau Đây cũng là một đề xuất của nhóm tác giả nhằm mở rộng các giới hạn chẩn đoán các rối loạn sức khoẻ tâm thần trong DSM-5 Trong nghiên cứu này bằng chứng đáng kể về ảnh hưởng của nền văn hoá tới các triệu chứng của rối loạn PTSD đã được tìm thấy, nổi bật nhất là triệu chứng tê, những cơn ác mộng… ở các bệnh nhân có rối loạn PTSD Đặc biệt khi tiến hành nghiên cứu những người dân tị nạn ở Campuchia, các tác giả nhận thấy rằng các triệu chứng về mặt sinh học như: giật mình, tăng nhịp tim, chóng mặt, đánh trống ngực… là những triệu

37

chứng cơ bản của các bệnh nhân có rối loạn PTSD, người Campuchia trải qua chế độ Pôn pốt Điều này chỉ ra một thực tế nếu áp dụng một cách máy móc các tiêu chuẩn của DSM-4 (được chẩn hoá và giới hạn trong nền văn hoá Mỹ) thì ta

sẽ bỏ qua các trường hợp có rối loạn này [47, tr5]

Tác giả Irmele Florin và cộng sự (2009) tại khoa Tâm lý trường đại học Philips Marburg và khoa Tâm lý trường đại học Dresden, đã tiến hành nghiên cứu trên 280 sinh viên nữ tại 2 trường đại học này về các triệu chứng về lo âu và trầm cảm trong quá trình học tập tại đây Nhóm tác giả không lựa chọn ngẫu nhiên các trường đại học mà chủ ý lựa chọn 2 trường đại học nằm ở phía Tây và Đông nước Đức, hai vùng này có chế độ chính trị khác biệt Nghiên cứu chỉ ra ảnh hưởng của chế độ chính trị khác nhau lên tâm tư của con người, cụ thể là các sinh viên tại trường đại học Dresden có nhiều các triệu chứng về cơ thể và tâm lý của rối loạn trầm cảm hơn Như vậy môi trường sống có ảnh hưởng nhiều đến yếu tố tâm lý của con người

Theo nghiên cứu của Helmut Remschmidt, giám đốc Trung tâm sức khoẻ tinh thần cho trẻ em và vị thành niên tại Marburg, Đức khẳng định các hành vi của trẻ có rối loạn ADHD chính là khuôn mẫu hành vi của gia đình và nhóm mà trẻ đó tham gia Trẻ có rối loạn này thường rất khó giữ được quy tắc, và không thể hoạt động như trẻ khác, chúng gặp nhiều khó khăn trong hoạt động học tập

và các hoạt động nhóm trong lớp

Một nghiên cứu khác của M Doepfner, T Banaschewski và G Schulte Koerner tại trung tâm xã hội chuyên nghiên cứu và trị liệu về sức khoẻ tinh thần cho trẻ em và vị thành niên tại Đức (DGKJP), nghiên cứu này kéo dài từ năm

2006 tới năm 2011 Các tác giả tập trung nghiên cứu và phân tích cách đánh giá

và chẩn đoán trẻ có rối loạn ADHD ở Đức dựa theo ICD-10 và DSM-4, bên cạnh

đó để có thể chẩn đoán rối loạn này các tác giả cũng dựa trên các nghiên cứu về

38

nhân chủng học đã được nghiên cứu tại Đức Quá trình nghiên cứu tác giả đã khẳng định rằng nếu chúng ta bỏ qua các thói quen và quan niệm thông thường trong xã hội về các trẻ có biểu hiện rối loạn ADHD thì một số bệnh nhân có thể

bị chẩn đoán sai hoặc bị bỏ sót Tất nhiên các nghiên cứu này chỉ được áp dụng ở nước Đức, nhưng nó đã chỉ ra được các yếu tố tâm lý xã hội và các quan niệm thông thường có quyết định lớn tới mức độ ADHD ở trẻ em và vị thành niên Trong nghiên cứu này nhóm tác giả đã chỉ ra rằng do yêu cầu học tập ở bậc tiểu học ở Đức có những đặc trưng riêng nên khó khăn mà trẻ ADHD gặp phải không phải là viết hay làm toán mà thường là khó khăn khi làm việc nhóm, chúng không có liên kết với các thành viên khác trong đội của mình

Trong một nghiên cứu về những đặc điểm khác biệt của trẻ có rối loạn ADHD ở Forchheim nước Đức được tiến hành bởi tác giả Klaus Skrodzki đã miêu tả những đứa trẻ trong độ tuổi đi học ở Đức có biểu hiện rối loạn ADHD là những đứa trẻ rất khó chấp nhận các nguyên tắc kỷ luật trong trường lớp nơi đứa trẻ đó tham gia học tập, chúng không nắm bắt được nguyên tắc và luật lệ trong các trò chơi chung, những nội quy đơn giản sẽ không có tác dụng thực sự với chúng mà những nội quy nghiêm khắc mới có hiệu quả Chúng không thể tập trung quá lâu, nhưng lại đặc biệt tỏ ra thích thú với những điều hài hước, thú vị hoặc những thứ mới lạ Chúng thiếu sự cảm thông chia sẻ, sẵn sàng trêu chọc để người khác khóc nhưng bản thân chúng lại cười trước sự việc đó mà không ăn năn Chúng có các hành vi giống như một đứa trẻ nhỏ hơn tuổi như đột ngột la hét lớn tiếng, nói những thứ đột nhiên xuất hiện trong đầu… Những trẻ này thường ít khi thậm chí là không bao giờ có cảm giác buồn hay có lỗi trong mọi tình huống.Trẻ thường không làm bài tập về nhà, nếu làm thì hầu hết là sai hoặc kéo dài khoảng thời gian thực hiện [47, tr2]

39

Tác giả Manonita Ghosh và các cộng sự của mình (2012) đã công bố một nghiên cứu của mình trong một hội nghị về ADHD ở Châu Á về yếu tố quan trọng khi đưa ra chẩn đoán trẻ có rối loạn ADHD Trong nghiên cứu này các tác giả nhấn mạnh rằng đất nước nơi mà đứa trẻ được sinh ra, với văn hoá và cách đánh giá con người riêng, có vai trò quyết định cho các chẩn đoán ADHD Tác giả cho biết những đứa trẻ có cha mẹ sinh ra ở những đất nước khác nhau, có cách nhìn nhận và chấp nhận các mức độ hành vi của trẻ riêng, vì thế mà mặc dù cùng nghiên cứu những trẻ đang sinh sống ở Tây Úc nhưng nếu cha mẹ của chúng mà người Tây Úc gốc thì tỷ lệ chẩn đoán có rối loạn ADHD của trẻ chỉ là 2,2% Nhưng nếu cha mẹ của chúng được sinh ra ở: Châu Phi, Châu Á, hoặc

Đông Nam Mỹ thì tỷ lệ này sẽ là 5,3% [28, tr24]

1.4 Một số giả thuyết về nguyên nhân gây ra rối loạn tăng động giảm chú ý

Việc tìm kiếm nguyên nhân của rối loạn tăng động giảm chú ý khá phức tạp bởi tính không thống nhất của những trẻ đã được chẩn đoán rối loạn này Có thể nói đến nay mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành và vấn đề tăng động giảm chú ý đang là chủ đề nóng cho giới chuyên môn nhưng nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của rối loạn này vẫn chưa đi đến một nguyên nhân thống nhất và rõ ràng

1.4.1 Nguyên nhân sinh học

- Do di truyền: rối loạn tăng động giảm chú ý thường xảy ra có tính

chất gia đình, đó được xem là do ảnh hưởng của gen di truyền Người ta đã chứng minh được rằng một vài tính chất bẩm sinh về hành vi của trẻ có thể được

kế thừa Có nghiên cứu đã chỉ ra rằng 25% những người có quan hệ cùng huyết thống với trẻ có rối loạn tăng động giảm chú ý cũng mắc rối loạn này trong khi

tỷ lệ dân số chung là 5% Đặc biệt các nghiên cứu trên các cặp trẻ sinh đôi chứng minh mạnh mẽ vai trò của gen di truyền với rối loạn tăng động giảm chú ý Theo

40

một nghiên cứu trên 238 cặp song sinh của Goodman và Stevenson (1989) đã cho thấy rằng rối loạn tăng động giảm chú ý xuất hiện ở 51% các cặp sinh đôi cùng trứng và 33% các cặp sinh đôi khác trứng Sự giống nhau về rối loạn tăng động giảm chú ý này ở các cặp sinh đôi cùng trứng nói lên vai trò của di truyền cho nguyên nhân gây ra rối loạn này Trong một nghiên cứu trong 10 năm của Viện sức khoẻ tâm thần quốc gia Mỹ, Catellanos và cộng sự (1996) đã so những lớp chụp cộng hưởng từ MRI ở trẻ trai bình thường và trẻ mắc bệnh ADHD và

đã phát hiện ra thuỳ trán nhỏ hởn những trẻ có mắc rối loạn Bằng chứng từ những nghiên cứu khácđã chỉ ra hoạt động kém hơn của trẻ có rối loạn này ở những trắc nghiệm tâm lý thần kinh về chức năng của thuỳ trán đã ủng hộ ý kiến cho rằng một sự suy yếu đáng kể phần này của não bộ có thể liên quan đến rối loạn (Barkley, 1997 ; Chelune và cộng sự, 1986 ; Heilman, Voeller và Nadeau, 1991)

- Giả thuyết về sinh hóa và chất dẫn truyền thần kinh: nhiều nghiên

cứu đã chỉ ra rằng các nhân lục cầu não, bao gồm chủ yếu là các tế bào thần kinh noradrenin, đóng một vai trò lớn trong sự chú ý Hệ thống noradrenin bao gồm

hệ thống trung tâm (có nguồn gốc trong các nhân lục) và hệ thống dẫn truyền ngoại vi (sợi trục các neuron trung tâm phóng chiếu qua bó não trước giữa tới vỏ não thùy trán, đỉnh, hệ viền, đồi thị và dưới đồi) Các hệ thống dẫn truyền ngoại

vi noradrenin được dẫn truyền bằng các chất dẫn truyền thần kinh epinephrine và norepinephrine, dopamine có vai trò quan trọng hơn trong việc hình thành rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý Chính vì vậy mà khi một rối loạn chức năng trong hệ thống noradrenin ngoại vi bị suy giảm hay quá thừa các tín hiệu kích thích có khả năng tác động ngược trở lại hệ thống trung tâm và gây ức chế nhân lục [13, tr10]