phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại viện y học phòng không không quân năm 2017

Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Viện Y học Phòng không –Không quân năm 2017.. Với các bệnh viện, hàng năm Hội đồng thuốc và điều trị thực hi

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM NGỌC THUÂN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI VIỆN Y HỌC PHÒNG KHÔNG

KHÔNG QUÂN NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM NGỌC THUÂN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI VIỆN Y HỌC PHÒNG KHÔNG

KHÔNG QUÂN NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà

HÀ NỘI, NĂM 2019

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, trong suốt thời gian nghiên cứu và thực hiện

đề tài, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới

PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà, trưởng phòng Sau Đại học trường Đại học

Dược Hà Nội, cô đã nhiệt tình hướng dẫn và hết lòng giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo trong Ban Giám hiệu Nhà trường, phòng Sau Đại học, bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược - Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc, các anh chị em đồng nghiệp khoa Dược - Trang bị, Viện Y Học Phòng không - Không quân đã động viên, hỗ trợ, hợp tác và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Cuối cùng tôi xin được gửi lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn sát cánh, giúp đỡ động viên để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 03 năm 2019

Học viên

Phạm Ngọc Thuân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Học viên

Phạm Ngọc Thuân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AHFS Hiệp hội Dược thư bệnh viện của Mỹ BHYT Bảo hiểm Y tế

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Danh mục thuốc bệnh viện và Cơ cấu sử dụng thuốc ở Việt Nam trong những năm gần đây 3

1.1.1 Khái niệm Danh mục thuốc 3

1.1.2 Phương pháp phân tích danh mục thuốc 3

1.1.3 Cơ cấu sử dụng thuốc ở Việt Nam trong những năm gần đây 5

1.2 Quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trong bệnh viện và thực trạng chỉ định, kê đơn thuốc trên thế giới và Việt Nam 7

1.2.1 Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc tại bệnh viện 7

1.2.2 Một số chỉ số trong phân tích hoạt động kê đơn thuốc 11

1.2.3 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới và Việt Nam 13

1.3 Một vài nét về Viện Y học Phòng không-Không quân 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 25

2.2.3 Biến số nghiên cứu 27

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu với đơn thuốc 30

2.2.6 Cách tính các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc điều trị ngoại trú tại Viện Y học Phòng không - Không quân năm 2017 33

3.1.1 Nguồn kinh phí mua thuốc 33

3.1.2 Cơ cấu kinh phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân nội, ngoại trú 34

3.1.3 Cơ cấu chi phí sử dụng thuốc điều trị ngoại trú theo đối tượng 34

3.1.4 Cơ cấu sử dụng thuốc theo đường dùng 35

3.1.5 Cơ cấu thuốc sử dụng phân theo đông dược và tân dược 37

3.1.6 Cơ cấu thuốc sử dụng theo tác dụng dược lý 38

3.1.7 Thuốc đơn thành phần, đa thành phần 40

3.1.8 Nhóm thuốc theo quy chế chuyên môn 41

3.1.9 Cơ câu thuốc sử dụng theo theo tên biệt dược và tên chung quốc tế 42

3.1.10 Cơ cấu danh mục thuốc theo nguồn gốc 43

3.2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Viện Y học Phòng Không Quân năm 2017 44

3.2.1 Phân tích việc thực hiện các qui định về kê đơn 44

3.2.2 Số thuốc trung bình và giá trị sử dụng trung bình trên 1 đơn thuốc 45

3.2.3 Tỷ lệ thuốc theo đường dùng 46

3.2.4 Cơ cấu thuốc kê đơn là thuốc đông dược và tân dược 47

3.2.5 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 48

3.2.6 Cơ cấu sử dụng nhóm thuốc tim mạch 50

3.2.7 Cơ cấu sử dụng hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết 55

3.2.8 Thuốc đơn thành phần, đa thành phần 59

3.2.9 Thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc điều trị ngoại trú tại Viện y học Phòng không – Không quân năm 2017 61

4.2 Thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Viện Y học Phòng Không Quân năm 2017 65

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Biên chế Viện YHPKKQ theo QĐ 429/QĐ-TM ngày 04/7/2001 21

Bảng 1.2: Thu dung và điều trị của Viện YHPKKQ từ năm 2014 – 2016 22

Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật của Viện YHPKKQ năm 2017 23

Bảng 2.4: Các biến số nghiên cứu 27

Bảng 2.5 Cách tính các chỉ tiêu nghiên cứu 32

Bảng 3.6 Cơ cấu nguồn kinh phí mua thuốc năm 2017 33

Bảng 3.7 Chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân nội, ngoại trú 34

Bảng 3.8 Chi phí sử dụng thuốc điều trị ngoại trú theo đối tượng 34

Bảng 3.9 Cơ cấu thuốc sử dụng theo đường dùng 35

Bảng 3.10 Cơ cấu thuốc sử dụng là đông dược và tân dược 37

Bảng 3.11 Nhóm thuốc theo tác dụng dược lý 38

Bảng 3.12 Thuốc đơn thành phần, đa thành phần 40

Bảng 3.13 Nhóm thuốc theo quy chế chuyên môn 41

Bảng 3.14 Nhóm thuốc theo tên biệt dược và INN 42

Bảng 3.15 Cơ cấu danh mục thuốc theo nguồn gốc 43

Bảng 3.16 Việc thực hiện các qui định về kê đơn 44

Bảng 3.17 Số thuốc trung bình và GTSD trung bình trên 1 đơn thuốc 45

Bảng 3.18 Tỷ lệ thuốc theo đường dùng 46

Bảng 3.19 Thuốc đông dược, tân dược 47

Bảng 3.20 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 48

Bảng 3.21 Cơ cấu thuốc tim mạch theo tác dụng 50

Bảng 3.22 Cơ cấu loại thuốc tim mạch được sử dụng của BN BHYT 52

Bảng 3.23 Cơ cấu loại thuốc tim mạch được sử dụng của BN DVYT 53

Bảng 3.24 Cơ cấu sử dụng hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết theo nhóm tác dụng 55

Bảng 3.25 Cơ cấu các loại thuốc hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết của BN BHYT 56

Bảng 3.26 Cơ cấu các loại thuốc hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết của BN DVYT 57

Bảng 3.27 Thuốc đơn thành phần, đa thành phần 59

Bảng 3.28 Thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu 60

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Biểu đồ thu dung và điều trị của Viện YHPKKQ từ năm 2014 - 2016 22

Hình 2.2: Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 26

Hình 3.3 Tỷ lệ (%) nhóm thuốc theo dạng dùng 36

Hình 3.4 Tỷ lệ (%) thuốc đông dược và tân dược 37

Hình 3.5: Tỷ lệ (%) các nhóm thuốc theo tác dụng dược lý 39

Hình 3.6 Tỷ lệ (%) thuốc đơn thành phần và đa thành phần 40

Hình 3.7 Tỷ lệ (%) thuốc thuốc theo tên biệt dược và generic 42

Hình 3.8 Tỷ lệ (%) thuốc theo nguồn gốc 43

Hình 3.9 Tỷ lệ % thuốc đông dược, tân dược 47

Không những tại Việt Nam, theo các nghiên cứu về hoạt động kê đơn thuốc ở các nước trên thế giới cho thấy thực trạng kê đơn thuốc đang có nhiều bất cập Tình trạng lạm dụng kháng sinh diễn ra phổ biến với 45% đơn thuốc có sử dụng, đặc biệt tại Ấn độ có đến 70% số bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh [3] Ngoài việc lạm dụng thuốc, quá trình kê đơn thuốc còn chưa thực hiện đúng với quy định về kê đơn thuốc, như tại Tây Ban Nha (2013) Sanchez tiến hành nghiên cứu 42.000 đơn thuốc thì có tới 1.127 lỗi kê đơn [44]

Bên cạnh đó, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân càng được chú trọng bao nhiêu thì các bệnh viện ngày càng phát triển để đáp ứng nhu cầu điều trị bấy nhiêu Đặc biệt, các bệnh viện Quân đội đóng vai trò quan trọng, không chỉ đáp ứng nhu cầu điều trị của nhân dân nói chung mà còn phải đảm bảo được sức khỏe cho Quân nhân nói riêng Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc bất hợp lý

đã và đang là vấn đề đáng quan tâm hiện nay Điều này không chỉ làm gia tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khỏe, giảm chất lượng điều trị, mà còn làm tăng nguy cơ gây ra các phản ứng có hại cho chính bệnh nhân

Viện Y học Phòng không - Không quân là một bệnh viện Quân đội đóng trên địa bàn Hà Nội Ngoài là một bệnh viện thực hiện khám và điều trị chuyên ngành cho các bệnh lý hàng không còn thực hiện thu dung khám và điều trị đa

2

khoa cho nhân dân ở trên địa bàn Hàng năm bệnh viện thực hiện khám và điều trị cho hàng chục nghìn lượt bệnh nhân Với số mặt bệnh nhiều, thuốc sử dụng trong thăm khám và điều trị đa dạng nên việc tăng cường quản lý kê đơn thuốc được lãnh đạo bệnh viện hết sức quan tâm Nhưng cho đến nay tại Viện vẫn chưa có nghiên cứu nào về thực trạng kê đơn thuốc; việc nghiên cứu đánh giá hoạt động kê đơn thuốc của các bác sỹ trong toàn xã hội nói chung và trong các bệnh viện nói riêng là một việc làm hết sức cần thiết Chính vì vậy chúng tôi

tiến hành đề tài "Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại

Viện Y học Phòng không - Không quân năm 2017" với các mục tiêu sau:

1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng cho bệnh nhân điều trị

ngoại trú tại Viện Y học Phòng không –Không quân năm 2017

2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Viện Y học

Phòng không - Không quân năm 2017

Kết quả nghiên cứu của đề tài phản ánh thực trạng kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc điều trị ngoại trú của Viện năm 2017 Từ các kết quả này đề tài sẽ đưa ra một số đề xuất nhằm góp phần nâng cao chất lượng kê đơn thuốc đồng thời qua đó tăng cường sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn và hợp lý tại Viện

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Danh mục thuốc bệnh viện và Cơ cấu sử dụng thuốc ở Việt Nam trong những năm gần đây

1.1.1 Khái niệm Danh mục thuốc

Danh mục thuốc (DMT) là 1 danh sách những loại thuốc cần thiết thoả mãn nhu cầu khám chữa bệnh, phù hợp với mô hình bệnh tật (MHBT), kỹ thuật điều trị và bảo quản, khả năng tài chính của từng cơ sở y tế và khả năng chi trả của người bệnh Những thuốc này trong phạm vi không gian, thời gian, trình

độ xã hội, khoa học kỹ thuật nhất định luôn sẵn có với số lượng cần thiết, chất lượng đảm bảo, dạng bào chế thích hợp, giá cả phải chăng [46]

Danh mục thuốc sử dụng có thể được hiểu là một danh sách những loại thuốc mà cơ sở y tế đã, đang sử dụng để khám chữa bệnh, trong một khoảng thời gian nhất định

Với các bệnh viện, hàng năm Hội đồng thuốc và điều trị thực hiện phân tích DMT sử dụng của năm trước để tìm ra những bất cập trong quản lý, sử dụng thuốc của bệnh viện để từ đó tham mưu cho Ban giám đốc bệnh viện các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng quản lý, sử dụng thuốc tại bệnh viện của mình Đồng thời việc phân tích danh mục thuốc sử dụng của năm trước sẽ là một trong những cơ sở quan trọng hàng đầu để xây dựng DMT cho các năm tiếp theo [7]

1.1.2 Phương pháp phân tích danh mục thuốc

Để giải quyết vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong bệnh viện, bước đầu tiên cần phải đo lường, phân tích và hiểu được nguyên nhân sâu xa của các vấn đề Theo tổ chức Y tế thế giới, có 3 phương pháp chính để làm rõ các vấn đề

sử dụng thuốc tại bệnh viện mà Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) nên thường xuyên sử dụng, đó là:

4

- Thu thập thông tin ở mức độ cá thể: những dữ liệu này được thu thập từ người không kê đơn để có thể xác định được những vấn đề xung quanh liên quan đến sử dụng thuốc Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là thường không có đủ thông tin để có thể điều chỉnh thuốc sử dụng phù hợp với chẩn đoán

- Các phương pháp định tính: như tập trung thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu vấn đề và bộ câu hỏi sẽ là những công cụ hữu ích để xác định nguyên nhân của vấn đề sử dụng thuốc

- Các phương pháp tổng hợp dữ liệu: phương pháp này liên quan đến các

dữ liệu tổng hợp mà không phải trên từng cá thể, và dữ liệu có thể thu thập dễ dàng Phương pháp xác định liều DDD, phân tích ABC và phân tích VEN…Những phương pháp này sẽ được sử dụng để xác định các vấn đề lớn liên quan đến sử dụng thuốc

Trong số các phương pháp trên, phân tích danh mục thuốc gồm phân tích ABC và phân tích VEN là giải pháp hữu ích và cần được áp dụng để xác định các vấn đề lớn liên quan đến sử dụng thuốc Phương pháp phân tích này sẽ trở thành công cụ cho HĐT&ĐT quản lý danh mục thuốc

Để phân tích DMT được sử dụng tại bệnh viện thường sử dụng các phương pháp sau:

* Phương pháp phân tích nhóm điều trị

Khái niệm: là phương pháp phân tích việc sử dụng thuốc dựa vào đánh

giá số lượng sử dụng và giá trị tiền thuốc của các nhóm điều trị [33]

Vai trò và ý nghĩa

+ Giúp xác định các nhóm điều trị có lượng tiêu thụ, chi phí cao nhất + Trên cơ sở thông tin về MHBT, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý, xác định những thuốc bị lạm dụng hoặc mức tiêu thụ không mang tính đại diện

5

+ Giúp HĐT&ĐT lựa chọn các thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và lựa chọn thuốc cho các liệu pháp điều trị thay thế [36]

Các bước thực hiện:

- Sử dụng dữ liệu thống kê chi phí sử dụng, % chi phí của từng thuốc sử

dụng trên tổng chi phí sử dụng thuốc toàn viện

- Phân loại nhóm điều trị cho từng thuốc: phân loại này có thể dựa vào phân loại trong Danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế thế giới hoặc theo các tài liệu tham khảo khác như hệ thống phân loại Dược lý - Điều trị của hiệp hội Dược thư bệnh viện của Mỹ (AHFS) hoặc hệ thống phân loại Giải phẫu - Điều trị - Hóa học (ATC) của Tổ chức Y tế thế giới … Trong đề tài này chúng tôi phân tích nhóm điều trị theo Thông tư 31/2011/TT-BYT Ban hành và hướng dẫn về thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán ngày 11/7/ 2011

- Tổng hợp chi phí, phần trăm chi phí các thuốc trong mỗi nhóm thuốc,

từ đó xác định tình hình kê đơn thuốc thực tế đang tập trung vào những nhóm thuốc nào thông qua việc xác định nhóm điều trị nào chiếm chi phí lớn nhất

- Đối chiếu với mô hình bệnh tật, từ đó phân tích đánh giá tính hợp lý của mối tương quan giữa các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị và mô hình bệnh tật thực tế tại bệnh viện

Ý nghĩa: Phương pháp phân tích nhóm điều trị giúp xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt xuất huyết Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế

1.1.3 Cơ cấu sử dụng thuốc ở Việt Nam trong những năm gần đây:

* Về cơ cấu thuốc nội và thuốc ngoại

6

Mặc dù năm 2012, để tăng cường tỷ lệ sử dụng thuốc nội nhằm giảm chi phí trong điều trị đồng thời khuyến khích nghành công nghiệp Dược trong nước phát triển, Bộ Y tế đã ban hành đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” [9] Tuy nhiên, trong những năm gần đây, thuốc ngoại vẫn chiếm tỷ lệ lớn trong kinh phí của các bệnh viện ở cả bệnh viện tuyến trung ương và những bệnh viện thuộc Bộ Quốc Phòng Ở viện 108, theo kết quả nghiên cứu của tác

giả Nguyễn Trung Hà tỷ lệ thuốc nội chỉ chiếm 21% [17] Ở bệnh viện Trung

ương Huế giá trị sử dụng thuốc ngoại chiếm đến 88% [35] Giá trị sử dụng thuốc nội ở bệnh viện Đa khoa Đức Giang chỉ chiếm tỷ lệ 27,63% [25]

* Về cơ cấu thuốc INN và thuốc tên biệt dược

Xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau, từ tâm lý kê đơn, sử dụng thuốc của người sử dụng thuốc tên biệt dược dẫn đến thiếu sự quan tâm đúng mức từ phía nhà cung ứng và người sử dụng thuốc đối với thuốc thiết yếu có tên INN Nếu tỷ lệ thuốc được kê tên INN theo ước tính chung của Thế giới là 80% thì tỷ lệ này ở các bệnh viện nghiên cứu ở Việt Nam chỉ là 28% [6] Nghiên cứu một số bệnh viện cũng cho thấy thuốc tên biệt dược chiếm tỷ lệ cao hơn thuốc tên INN trong DMT sử dụng Nghiên cứu ở bệnh viện phổi Quảng Ninh cho thấy sử dụng thuốc tên biệt dược chiếm hơn 60% tổng giá trị sử dụng thuốc

Tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược thậm chí còn lên tới 90% giá trị sử dụng thuốc ỏ một số bệnh viện như bệnh viện Hữu Nghị hay bệnh viện 108 Việc dùng quá nhiều thuốc tên biệt dược có thể làm tiêu tốn nguồn lực cho các loại thuốc không thật cần thiết và dẫn đến thiếu nguồn lực dành cho thuốc thiết yếu Bộ

Y tế cũng đã có một số văn bản thông tư hướng dẫn đặc biệt là thông tư 21/2013/TT-BYT đã quy định ưu tiên sử dụng thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể [10] Tuy nhiên ngành y tế cần quản lý tốt hơn việc cấp phép sản xuất hay nhập khẩu thuốc đã được chứng minh hiệu quả, đầu tư hợp lý cho việc thử lâm sàng và chứng minh tương đương sinh học để có bằng chứng thuyết phục những người

7

quyết định việc sử dụng thuốc của bệnh nhân kê đơn thuốc tên INN và đưa ra những hành động cụ thể cho cán bộ và nhân viên y tế để lựa chọn thuốc hiệu quả và chi phí hợp lý

* Về cơ cấu thuốc đơn và đa thành phần

Trong thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế đã quy định ưu tiên sử dụng thuốc ở dạng đơn chất, đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội

về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất [10] Điển hình của sự phối hợp mà các bệnh viện đều có là thuốc phối hợp các vitamin và phối hợp của các thành phần trong dịch truyền Tuy đôi khi việc phối hợp này dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý do có thể bệnh nhân chỉ cần bổ sung một loại vitamin nhưng bác sĩ lại kê dạng phối hợp

1.2 Quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trong bệnh viện và thực trạng chỉ định, kê đơn thuốc trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc tại bệnh viện

Chỉ định sử dụng thuốc được thực hiện thông qua hoạt động kê đơn thuốc của các bác sỹ Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn [3] Bác sỹ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy định của Bộ Y tế) hoặc vào sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính [4]

Đơn thuốc tổng hợp các loại thuốc, bao gồm cả thuốc bắt buộc phải bán theo đơn và những thuốc có thể mua tự do [2] Đó là một “y lệnh” hướng dẫn cho các bệnh nhân ngoại trú và nội trú cần uống, bôi, thoa, phun, dán hay tiêm truyền Đơn thuốc liệt kê tên thuốc, số lượng, liều lượng, số lần dùng thuốc trong ngày, thời điểm dùng thuốc Một đơn thuốc được xem là chuẩn phải đạt được các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn trong dùng thuốc và tiết kiệm [48]

kê đơn gồm các bước:

1 Xác định tình trạng bệnh lý của bệnh nhân;

2 Xác định mục tiêu điều trị;

3 Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị, với phương pháp điều trị riêng cần kiểm tra tính hiệu quả, an toàn;

4 Kê đơn điều trị;

5 Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc và cảnh báo;

6 Theo dõi quá trình điều trị và dừng điều trị [45]

Như vậy, việc tiến hành kê đơn thuốc chỉ định điều trị ở nước ta cần chấp hành đầy đủ theo các quy định của BYT và hướng dẫn kê đơn của WHO Có thực hiện tốt theo các quy định và hướng dẫn này thì quá trình kê đơn thuốc mới có thể đạt được mục tiêu điều trị một cách tốt nhất

Một số quy định về kê đơn thuốc trong bệnh viện

* Điều kiện của người kê đơn thuốc

Điều kiện của người kê đơn thuốc được quy định trong Thông tư 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 của Bộ y tế [11] Điều kiện của người kê đơn:

9

+ Phải có văn bản phân công của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện phân công khám bệnh, chữa bệnh theo phân cấp quản lý y tế của địa phương

- Bác sỹ, y sỹ tại trạm y tế xã được phép kê đơn thuốc đối với các bệnh ở các chuyên khoa tương ứng với phạm vi khám bệnh, chữa bệnh đa khoa được quyết định trong phạm vi chuyên môn của trạm y tế xã và của bác sỹ, y sỹ

- Trong trường hợp cấp cứu người bệnh mà chưa kịp làm thủ tục nhập viện, người kê đơn thuốc của bất cứ chuyên khoa nào (kể cả y học cổ truyền) đều được kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu phù hợp với tình trạng của bệnh cấp cứu [11]

* Nguyên tắc kê đơn thuốc

Tại điều 4, Thông tư 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 của

Bộ y tế quy định nguyên tắc kê đơn thuốc:

- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này

- Y sỹ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không thuộc danh mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

- Không được kê vào đơn thuốc:

+ Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;

+ Thực phẩm chức năng;

+ Mỹ phẩm

10

Đối với đơn thuốc có thuốc gây nghiện hoặc thuốc hướng tâm thần và tiền chất được quy định cụ thể tại điều 7, 8 và điều 9 [11]

* Nội dung của một đơn thuốc

Cho đến nay hầu hết các quốc gia và vùng lãnh thổ đều ban hành nội dung của một đơn thuốc thống nhất trong quốc gia và vùng lãnh thổ của mình Nội dung đơn thuốc được xây dựng dựa trên điều kiện kinh tế xã hội, chính sách pháp luật, tập quán văn hóa của các quốc gia và vùng lãnh thổ Tuy nhiên, hiện nay nội dung cơ bản của đơn thuốc thường được xây dựng với các nội dung cơ bản do Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo:

1 Tên, địa chỉ của người kê đơn, số điện thoại (nếu có)

2 Ngày, tháng kê đơn

3 Tên gốc của thuốc, hàm lượng

4 Dạng thuốc, tổng lượng thuốc

5 Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo

6 Tên, địa chỉ, tuổi của bệnh nhân

7 Chữ ký của người kê đơn [47]

Ở Nước ta, nội dung chung của một đơn thuốc được quy định tại điều 6 trong Thông tư 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 của Bộ y tế, cụ thể:

- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh

- Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn

- Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ của trẻ

- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế

11

- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc

- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

- Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ

1.2.2 Một số chỉ số trong phân tích hoạt động kê đơn thuốc

Để hướng dẫn các cơ sở y tế thực hiện phân tích hoạt động kê đơn thuốc, WHO cũng đã ban hành và hướng dẫn áp dụng bộ chỉ số đánh giá hoạt động kê đơn thuốc Cụ thể hóa hướng dẫn của WHO, ở nước ta BYT đã ban hành thông

tư 21/2013/TT-BYT năm 2013, trong đó hướng dẫn áp dụng bộ chỉ số đánh giá hoạt động kê đơn thuốc, cụ thể [10]

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN);

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu

do Bộ Y tế ban hành

Ngoài các chỉ số đánh giá kê đơn thuốc chung như trên thì trong kê đơn thuốc ngoại trú có thể xây dựng một số chỉ số khác dựa trên Thông tư 05/2016/TT-BYT:

- Thủ tục hành chính:

+ Ghi đầy đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác

12

+ Ghi địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã/ phường

+ Ký, ghi/đóng dấu họ tên người kê đơn

- Quy chế chuyên môn:

+ Ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN) hoặc ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn, trừ trường hợp chế phẩm phối hợp nhiều hoạt chất;

+ Ghi hàm lượng/ nồng độ, số lượng của mỗi thuốc;

+ Ghi liều sử dụng của mỗi thuốc;

+ Ghi cách dùng của mỗi thuốc

Sai sót trong kê đơn

Sử dụng thuốc trong bệnh viện bao gồm 4 khâu cơ bản chẩn đoán, kê đơn, cấp phát, sự tuân thủ của người bệnh Về mặt tổng thể thì sai sót có thể xảy ra ở tất cả các khâu và rất đa dạng dưới nhiều hình thức Tuy nhiên, nếu xem xét kỹ có thể thấy mức độ sai sót trong kê đơn thuốc là phức tạp nhất Vì ngoài các nguyên nhân dẫn đến sai sót như ở các khâu khác thì yếu tố lợi ích của bác sỹ có tác động to lớn đến sai sót kê đơn thuốc Sai sót trong kê đơn thuốc có thể hiểu tổng quát là: kết quả của một quyết định sử dụng thuốc hoặc quá trình viết đơn mà nó làm giảm đáng kể hiệu quả điều trị hoặc làm tăng nguy có có hại khi so sánh với hướng dẫn thực hành Cụ thể sai sót trong kê đơn thuốc bao gồm các sai sót: sai so với chỉ định, chống chỉ định, thuốc gây dị ứng

đã biết trước và kê trùng với thuốc đang dùng; sai liều; sai hàm lượng, dạng bào chế, số lượng, đường dùng, nồng độ, số lần dùng, phối hợp tương kỵ, hướng dẫn sai cách dùng và chữ viết không đọc được dẫn đến dùng sai; Các sai sót trong kê đơn thuốc có thể được hình thành từ một số yếu tố sau:

Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn

có ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc Các yếu tố này được quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập

là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn thuốc của bác sỹ vì

có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị

Các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị và kê đơn thuốc của bác sỹ Vai trò quản lý Nhà nước được thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn điều trị cho các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quy định khác liên quan được thể hiện bằng việc cơ quan quản lý ban hành các văn bản, chính sách pháp luật

Ngoài các yếu tố khách quan trên thì một yếu tố chủ quan cũng ảnh hưởng đến chất lượng đơn thuốc đó là sự tác động của các công ty thuốc với các chính sách quảng cáo thuốc Và sự lạm dụng của các bác sỹ trong điều trị hay vì lợi ích “hoa hồng” trong sử dụng thuốc

Với nhiều nội dung sai sót có thể xảy ra trong kê đơn thuốc đã nêu ra ở trên cho thấy việc phân tích, nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc ở các cơ sở

y tế đặc biệt là các bệnh viện sẽ có ý nghĩa thực tiễn hết sức to lớn Kết quả nghiên cứu sẽ là một nguồn tài liệu quan trọng để nhà quản lý đề ra các biện pháp phù hợp làm giảm thiểu sai sót trong kê đơn sử dụng thuốc Đối với các bác sỹ tại cơ sở nghiên cứu hay ở cơ sở khác cũng có nguồn tài liệu tham khảo

để rút kinh nghiệm trong thực hành kê đơn thuốc trong thực tiễn hoạt động [8]

1.2.3 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới và Việt Nam

1.2.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới

Sau chẩn đoán, hoạt động kê đơn chỉ định sử dụng thuốc có vai trò hết sức quan trọng quyết định đến tính an toàn, hiệu quả của quá trình sử dụng

14

thuốc Vì vậy, các cơ sở y tế nói chung hay các bệnh viện nói riêng trên thế giới đều đề ra nhiều biện pháp nhằm giám sát hoạt động kê đơn thuốc WHO đã khuyến cáo các bệnh viện nên áp dụng mô hình tổ chức Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện Đây là bộ phận cơ bản giúp lãnh đạo các bệnh viện có thể giám sát và điều chỉnh kịp thời hoạt động kê đơn thuốc của bệnh viện Mặc dù cho đến nay nhiều nước đã áp dụng mô hình này nhưng trên thực tế hoạt động kê đơn thuốc vẫn còn nhiều bất cập: lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin, thuốc

bổ trợ, thậm chí kê đơn thuốc không nhằm mục đích điều trị mà vì lợi nhuận

kê đơn

Trong nững năm gần đây, nhu cầu thuốc trên thị trường thế giới có sự gia tăng mạnh mẽ do sự phát triển của dân số thế giới và sự gia tăng của tuổi thọ, nhu cầu dùng thuốc nhiều, dùng các loại thuốc có tỷ trọng chất xám cao nên thường đắt [38]

Trong sử dụng thuốc tồn tại hai vấn đề lớn Đó là:

+ Sự tiêu thụ thuốc chưa đồng đều giữa các nước phát triển và đang phát triển [5]

+ Vấn đề đáng chú ý là việc kê đơn không hợp lý, không an toàn, còn bệnh nhân thì không tuân thủ theo chỉ định của bác sỹ, tình trạng bác sỹ kê đơn nhầm lẫn vẫn còn, còn lạm dụng thuốc, phối hợp thuốc không đúng, không ghi đủ liều lượng, dạng thuốc vẫn còn diễn ra Tình trạng kê quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân, lạm dụng kháng sinh tiêm, kê đơn kháng sinh cho bệnh không nhiễm trùng vẫn còn diễn ra [5]

Thị trường dược phẩm khối các nước ASEAN có một số đặc điểm chung

là thuốc thông dụng chiếm thị phần bình quân khoảng 40%, trong đó Singapore thấp nhất là 9%, Việt Nam cao nhất là 70% (theo đánh giá của IMS), thuốc generic chiếm một tỷ trọng cao hơn các nước có thu nhập cao Điều này nói lên vấn đề là người dân ở các nước có thu nhập thấp ưu tiên lựa chọn thuốc generic mỗi khi sử dụng thuốc Thuốc generic là một thị trường tiềm năng đồng thời là

Theo một nghiên cứu khác tại Bangladesh cho thấy sai sót trong kê đơn thuốc cũng khá phổ biến: đơn thuốc thiếu thông tin bệnh nhân chiếm tỷ lệ lớn 59,3%; đơn thuốc khó đọc chiếm 50,7% Sai sót trong thực hiện quy chế chuyên môn có nhiều: thiếu nồng độ/ hàm lượng thuốc có 43,8% số đơn; 37,6% số đơn không có hướng dẫn đầy đủ [40]

Theo một nghiên cứu khác thực hiện năm 2015 tại các phòng khám tư nhân ở Bahawalpur, Pakistan tỷ lệ các đơn thuốc kê chưa hợp lý hoặc sai sót là rất lớn Số thuốc trung bình trong đơn khá cao (4,5 thuốc); số đơn thuốc có chỉ định kháng sinh 39,6%; tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm 19% Có đến 1218 lỗi trong tổng số 300 đơn thuốc nghiên cứu: 79,7% đơn thuốc thiếu cân nặng bệnh nhân, 72% đơn thiếu tuổi; 46,3% đơn không ghi thời gian điều trị, 21% số đơn còn thiếu sót không ghi liều uống 1 lần [42]

1.2.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam

Kê đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu nghiêm ngặt nhất đối với thầy thuốc Thế nhưng trên thực tế, một trong những lỗi thường gặp nhất của thầy thuốc lại vẫn liên quan đến kê đơn thuốc Kê đơn thuốc không đúng với yêu cầu chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp là một hiện tượng không hiếm gặp ở một số thầy thuốc Những lỗi thường gặp của thầy thuốc khi kê đơn đó là viết nhầm tên thuốc, thiếu hiểu biết về thuốc, nhầm

16

lẫn về liều lượng, đặt nhầm dấu thập phân ở hàm lượng, nhầm lẫn về tần suất dùng thuốc trong ngày, viết chữ quá khó đọc, không thận trọng khi dùng chữ viết tắt, không chú ý đến tương tác, không chú ý điều chỉnh liều lượng, không quan tâm đến tiền sử bệnh của người dùng thuốc Theo các nghiên cứu gần đây thì thực trạng kê đơn thuốc ở Việt Nam còn tồn tại nhiều vấn đề đáng quan tâm, đặc biệt trên một số nội dung:

* Vấn đề chấp hành quy chế kê đơn

Từ khi ban hành quy chế kê đơn thuốc cho đến nay thì bất cứ ở giai đoạn nào BYT cũng ban hành kèm theo biểu mẫu đơn thuốc và yêu cầu người kê đơn phải điền đầy đủ các nội dung trong đơn thuốc một cách rõ ràng, dễ đọc Tuy nhiên, theo các cuộc khảo sát đơn thuốc thì vẫn còn nhiều đơn thuốc vẫn còn ghi chưa đầy đủ, thậm chí còn thiếu các phần nội dung trong đơn Theo nghiên cứu của Phạm Duy Khanh năm 2015 tại Trung tâm y tế huyện Châu Đức, tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu, không có đơn nào ghi đầy đủ địa chỉ bệnh nhân, chỉ có 71,75% đơn có đánh số khoản thuốc và 72,25% đơn gạch chéo phần trắng [22] Trong khi đó tại Trung tâm Y tế Phú Giáo tỉnh Bình Dương năm

2015 chỉ có 36,5% số đơn ghi đủ địa chỉ bệnh nhân Các thiếu sót về thủ tục hành chính không những xảy ra ở các cơ sở tuyến dưới mà ngay cả các BV tuyến trung ương thì việc chấp hành cũng chưa nghiêm túc, như: tại BV Phụ sản Trung ương năm 2014, trên 20% đơn thuốc tự nguyện và gần 30% đơn thuốc BHYT viết tắt phần chẩn đoán bệnh; tại BV Nội tiết trung ương năm

2014, mặc dù đã triển khai phần mềm kê đơn thuốc và thực hiện kê đơn trên máy tính nhưng trong số đơn nghiên cứu vẫn có đơn không ghi chẩn đoán bệnh [1], [34]

Theo hướng dẫn của WHO và quy định của BYT thì việc ghi tên thuốc, nồng độ/ hàm lượng, số lượng thuốc,… phải rõ ràng dễ đọc, đặc biệt trong quy chế của BYT cấm kê thực phẩm chức năng (TPCN) và mỹ phẩm trong đơn thuốc Việc thực hiện tốt quy chế chuyên môn trong kê đơn thuốc có ý nghĩa

17

hết sức quan trọng nhằm hạn chế thấp nhất các sai sót, nhầm lẫn trong quá trình sử dụng, cấp phát thuốc; đồng thời cũng góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu gần đây ở Nước ta việc thực hiện quy chế này vẫn chưa được tốt, tại một số nơi người kê đơn còn chủ quan xem nhẹ Theo một nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm

y tế tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2015, số lượt thuốc đơn thành phần được kê bằng tên biệt dược có ghi tên chung quốc tế INN trong ngoặc đơn chỉ đạt 23,1% [32] Ở BV Tim Hà Nội năm 2010 có 5% số đơn không ghi liều dùng, thời gian dùng thuốc và đa số chưa có hướng dẫn cụ thể [16] Đặc biệt theo nghiên cứu của Phan Hữu Hợi trên các đơn thuốc kê năm 2015 cho BN ngoại trú BHYT tại BV huyện Kỳ Sơn, Nghệ An thì có đến 57% số lượt thuốc

kê trong đơn không ghi rõ nồng độ/ hàm lượng… [19] Về kê TPCN và mỹ phẩm, theo một nghiên cứu tại BV Phụ sản Hà Nội trên các đơn kê năm 2014 cho BN tự nguyện thì có đến 17,6% đơn thuốc có kê TPCN, 29,7% đơn kê mỹ phẩm, thậm chí có đơn chỉ kê TPCN hoặc/ và mỹ phẩm mà không kê bất kỳ thuốc gì, … [30]

* Vấn đề kê đơn chỉ định thuốc

- Số thuốc chỉ định trong đơn

Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc vào khoảng từ 1,6 đến 1,8 thuốc [39] Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu ở Nước ta tại nhiều cơ sở y tế số thuốc trung bình trong một đơn vẫn ở mức cao, cụ thể: Tại Trung tâm y tế huyện Phú giáo tỉnh Bình Dương năm 2015

là 4,3 thuốc [29]; Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2014 là 4,4 thuốc, trong đó số lượng đơn có 5 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (24,7%), số lượng đơn

có 4 thuốc có tỷ lệ cao thứ 2 (17,0%), tiếp đến là số lượng đơn có 3 thuốc chiếm

tỷ lệ (16,0%) và số đơn có 6 thuốc (15,5%), có đơn có đến 9 thuốc; tại BV Bạch Mai năm 2011 là 5,17 thuốc/ đơn [31]; Tại BV Tim Hà Nội (2011) là 4,36 thuốc

ra những tác động tiêu cực đối với ngành y tế và kinh tế Nước ta Tại các bệnh viện, việc kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể còn do các bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm, và đôi khi kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ, đây là một xét nghiệm không được dùng phổ biến tại Việt Nam

do tốn kém và thời gian có kết quả lâu (khoảng 3-5 ngày) Chính điều này đã tạo thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc kháng sinh cho một bệnh nhân hoặc thay đổi kháng sinh trong một đợt điều trị Thực trạng

sử dụng kháng sinh trong điều trị của các bệnh viện có sự khác nhau về tuyến điều trị

Tại các bệnh viện tuyến trung ương: Kết quả nghiên cứu của Trần Nhân Thắng năm 2012 tại BV Bạch Mai cho kết quả: tỷ lệ đơn có kháng sinh là 32,3% với đơn thuốc không có BHYT và 20,5% với đơn thuốc BHYT; việc

sử dụng kháng sinh kết hợp tương đối phổ biến: 45,9% với các đơn thuốc không có BHYT và 37,67% với các đơn thuốc BHYT và chủ yếu là kết hợp 2 kháng sinh [31] Nghiên cứu tại BV nhân dân 115 cuối năm 2007 đến đầu năm

2008 và tại BV TƯQĐ 108 năm 2010 cũng cho tỷ lệ khá tương đồng 26,5 - 28% [26], [36] Tuy nhiên, cũng tại BV Trung ương Quân Đội 108, Đỗ Thành

19

Đức thực hiện nghiên cứu trên các đơn thuốc điều trị ngoại trú năm 2015 thì

tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định kháng sinh đã cao hơn, cụ thể: 32,50% với đơn thuốc BHYT và 22,75% với đơn thuốc không BHYT [14]

Tại các bệnh viện tuyến tỉnh: Theo kết quả khảo sát 400 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hà Tây có 34,5% đơn có chỉ định kháng sinh [24]; Trong khi đó tại BV Xanh – Pôn tỷ lệ này là 49,5% [18] và tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011, có đến 59,5% đơn thuốc ngoại trú và 61,8% hồ sơ bệnh

án khảo sát có kê kháng sinh Năm 2015, Lê Thị Bé Năm và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên các đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Long An thì tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là 47,27% [27]

Tại các bệnh viện tuyến huyện: Theo một nghiên cứu về thực hành kê đơn của các thầy thuốc tại các phòng khám bệnh viện tuyến huyện cho thấy 62% đơn thuốc có ít nhất một loại kháng sinh Theo nghiên cứu của Phạm Duy Khanh tại trung tâm Y tế huyện Châu Đức, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu có đến 51,25% đơn thuốc có kê kháng sinh [22] Trong cùng thời gian đó, Phan Hữu Hợi thực hiện nghiên cứu ở Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn tỉnh Nghệ An cho thấy 78,3% số đơn thuốc điều trị ngoại trú BHYT có sử dụng kháng sinh [19]

- Kê đơn sử dụng vitamin và thuốc bổ trợ

Ngày nay, ngoài các thuốc bổ trợ thì vitamin cũng được nhiều thầy thuốc

kê đơn chỉ định sử dụng dưới dạng bổ trợ điều trị bệnh Theo các chuyên gia thì việc lạm dụng vitamin, thuốc bổ trợ trong đa số trường hợp không có tác dụng rõ ràng mà chỉ làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân và nhiều khi gây những tương tác hay các phản ứng có hại cho người sử dụng Ở Nước ta, theo các nghiên cứu tại một số cơ sở y tế thì tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định sử dụng vitamin và thuốc bổ trợ còn ở mức cao, cụ thể: Tại bệnh viện Tim Hà Nội năm

2010, có 35% đơn thuốc có kê vitamin, chủ yếu là vitamin nhóm B phối hợp với các khoáng chất như Mg, Fe; Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm

20

2011 có đến 46,3% đơn thuốc ngoại trú và 43,5% hồ sơ bệnh án có kê vitamin [18]; Năm 2014, tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin và thuốc bổ trợ tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương là 21,5% [1], BV Phụ sản Trung ương là 23,75% và 11,25% với đơn tự nguyện và đơn BHYT [34], BV Phụ sản Hà Nội là 21% với đơn tự nguyện và 10,1% với đơn BHYT [30]; Năm 2015, tại BV Trung ương Quân đội 108 khi kê đơn điều trị ngoại trú có 30,50% đơn thuốc BHYT

và 41,25% đơn thuốc tự nguyện có kê vitamin [14]; Cũng trong năm 2015, Nguyễn Thị Thu Hương thực hiện nghiên cứu kê đơn thuốc điều trị ngoại trú cho người cao tuổi tại BV Hữu Nghị tỷ lệ bệnh nhân được kê vitamin trong nghiên cứu khá cao, trên 50% bệnh nhân được kê ít nhất một loại vitamin Vitamin cũng là thuốc có lượt kê đơn nhiều nhất, chiếm tới 57,3% lượt kê đơn trong tổng số 10325 lượt thuốc kê đơn Hai loại vitamin được kê là vitamin 3B dạng phối hợp (vitamin B1, vitamin B6, vitamin B12), vitamin AD dạng phối hợp (vitamin A, vitamin D) [20]

1.3 Một vài nét về Viện Y học Phòng không - Không quân

Viện Y học Phòng không - Không quân được thành lập từ 15/1/1970, tiền thân là Bệnh viện Phòng không - Không quân, có nhiệm vụ khám, thu dung, điều trị bệnh tật cho bộ đội quân chủng Phòng không - Không quân (PKKQ); giám định và quản lý sức khỏe phi công quân sự

Chức năng, nhiệm vụ

Viện Y học PK-KQ thực hiện nhiệm vụ trên 02 nội dung chính: nhiệm

vụ chuyên ngành YHHK và nhiệm vụ bệnh viện quân y Chức năng nhiệm vụ

cụ thể của Viện bao gồm:

- Khám tuyển tạo nguồn học viên lái máy bay quân sự Giám định, quản lý sức khỏe phi công quân sự

- Nghiên cứu khoa học về YHHK và bệnh nghề nghiệp; huấn luyện sinh

lý YHHK cho phi công và nhân viên công tác trên không; huấn luyện, đào tạo

- Tham gia khám tuyển tạo nguồn phi công và nhân viên hàng không dân dụng; giám định sức khỏe nhân viên Hàng không

Biên chế

Tổng số 170 (diện cán bộ quản lý: 74; diện quân lực quản lý: 96) Cụ thể theo các đầu mối như sau:

Bảng 1.1 Biên chế Viện YHPKKQ theo QĐ 429/QĐ-TM ngày 04/7/2001

Tổ chức Biên chế theo Quyết định 429/QĐ-TM ngày 04/7/2001

Tổng số Cán bộ quản lý Quân lực quản lý

Về quân số chuyên môn của Viện hiện có 61 bác sỹ, 09 dược sỹ, 63 y sỹ,

18 điều dưỡng và kỹ thuật viên, 29 dược trung, 07 dược tá và 17 y tá

22

* Tính cấp thiết của đề tài

Viện Y học Phòng không – Không quân là bệnh viện tuyến B của Quân đội Viện có qui mô ở mức trung bình, ngoài chức năng nhiệm vụ điều trị đa khoa thì Viện còn được đầu tư chuyên khoa sâu về các bệnh lý hàng không phục vụ Quân đội Trong những năm gần đây với sự nỗ lực của các đội ngũ Y, Bác sỹ và các cán bộ nhân viên khác nhằm nâng cao chất lượng khám và điều trị, Viện đã và đang xây dựng được một niềm tin của nhân dân trong khu vực

và vùng phụ cận đến thăm khám và điều trị Tình hình thu dung, điều trị của Viện trong mấy năm gần đây được trình bày trong bảng 1.2; mô hình bệnh tật năm 2017 được trình bày trong bảng 1.3

Bảng 1.2: Thu dung và điều trị của Viện Y học PK-KQ từ năm 2014 – 2016

Năm

Điều trị

Số lượng Tỷ lệ% Số lượng Tỷ lệ% Số lượng Tỷ lệ%

1 Các bệnh của hệ tuần hoàn 2156 26,1 24324 30,4

2 Các bệnh nội tiết, chuyển hóa miễn

3 Bệnh của bộ máy tiêu hóa 735 8,9 7631 9,5

4 Bệnh nhiễm trùng, nhiễm ký sinh

Như vậy, hàng năm Viện điều trị cho một lượng bệnh nhân khá lớn khoảng 60 nghìn lượt bệnh nhân trong một năm Trong đó các bệnh nhân chủ yếu được điều trị ngoại trú, từ năm 2014 đến năm 2016 luôn chiếm trên 90%

số bệnh nhân đến thăm khám điều trị Do vậy, với lượng đơn thuốc kê điều trị ngoại trú là rất lớn nên việc tiến hành nghiên cứu phân tích thực trạng kê đơn

24

thuốc điều trị ngoại trú tại Viện Y học Phòng không – Không quân sẽ là cơ sở quan trọng để giúp Viện có thể nâng cao chất lượng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú

25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các thuốc đã được sử dụng trong quá trình khám chữa bệnh của Viện và các đơn thuốc điều trị ngoại trú cho các đối tượng bệnh nhân có bảo hiểm y tế và bệnh nhân điều trị tự nguyện

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu với đơn thuốc:

Các đơn thuốc được in từ phần mềm kê đơn của Viện Y học PK-KQ

* Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu:

- Các đơn thuốc bị rách, bị mờ khó đọc mà do nguyên nhân do quá trình bảo quản đơn hoặc không xác định được nguyên nhân thì bị loại bỏ

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017

- Địa điểm nghiên cứu: Viện Y học Phòng không - Không quân, Quân chủng Phòng không - Không quân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Thực hiện nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu được mô tả trong hình 2.2

26

Hình 2.2: Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại Viện Y

học Phòng không - Không quân năm 2017

Phân tích cơ cấu danh mục thuốc

sử dụng điều trị ngoại trú

Phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú

- Cơ cấu nguồn kinh phí điều trị năm

2017

- Cơ cấu điều trị nội trú, ngoại trú

- Cơ cấu điều trị ngoại trú

- Cơ cấu danh mục thuốc (DMT) theo

dạng (Với BN BHYT và DVYT)

- Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng

dược lý thuốc (Với BN BHYT và

DVYT)

- Cơ cấu thuốc đơn thành phần, đa

thành phần trong DMT (Với BN

BHYT và DVYT)

- Cơ cấu DMT theo quy chế chuyên

môn (Với BN BHYT và DVYT)

- Cơ cấu DMT theo nguồn gốc xuất

xứ (Với BN BHYT và DVYT)

- Sự tuân thủ thủ tục hành chính trong kê đơn

+ Ghi thông tin bệnh nhân + Quy định ghi chẩn đoán, ngày kê đơn, ký và ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ kê đơn

+ Quy định sửa chữa đơn và gạch phần đơn trắng

+ Quy định ghi hàm lượng (nồng độ) và

số thuốc

+ Hướng dẫn sử dụng ghi trong đơn

- Các chỉ số cơ bản:

+ Số khoản được kê trong đơn

+ Số thuốc trung bình trong đơn + Chi phí trung bình các khoản trong đơn

- Các chỉ số liên quan đến chỉ định thuốc

+ Chỉ định thuốc theo tên, nguồn gốc + Cơ cấu thuốc theo đường dùng, vấn

đề sử dụng thuốc tiêm + Cơ cấu thuốc kê theo tác dụng dược lý

27

2.2.3 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.4: Các biến số nghiên cứu

Giá trị biến

Cách thức thu thập

1 Nguồn kinh phí

Giá trị tiền của nguồn kinh phí điều trị

1 Ngành quân y cấp

2 Bảo hiểm y tế quân

3 Bảo hiểm y tế dân

4 Thu từ DVYT

Biến Phân loại

- Báo cáo thu chi

2 Thuốc sử dụng

nội trú, ngoại trú

Số loại thuốc và giá trị tiền thuốc SD trong điều trị nội trú và ngoại trú

Biến Phân loại

- Báo cáo thu dung điều trị

3 Thuốc sử dụng

ngoại trú

Số loại thuốc và giá trị tiền thuốc SD trong điều trị ngoại trú của các đối tượng

- Báo cáo sử dụng

Biến Phân loại

- Báo cáo sử dụng

Biến Phân loại

- Báo cáo sử dụng

- Báo cáo sử dụng

- Đơn thuốc

- DMT trúng thầu

- Báo cáo sử dụng

- Đơn thuốc

28

Giá trị biến

Cách thức thu thập

2 Đa TP: (nhiều hơn 01 hoạt chất có tác dụng điều trị)

- DMT trúng thầu

Biến Phân loại

- Báo cáo sử dụng

- Đơn thuốc

- DMT trúng thầu

9

Tên thuốc Số loại thuốc và GT tiền

thuốc 1.Thuốc mang tên chung quốc tế (INN)

2.Thuốc mang tên biệt dược (tên thương mại)

Biến Phân loại

- Báo cáo sử dụng

- Đơn thuốc

- DMT trúng thầu

Biến Phân loại

- Báo cáo sử dụng

2 Ghi chẩn đoán đầy đủ

3 Thông tin bác sỹ kê đơn có đầy đủ

4 Ghi tên thuốc đúng

5 Ghi nồng độ/ hàm lượng thuốc đúng, đầy đủ

6 Có ghi đủ liều sử dụng của các thuốc trong đơn

7 Ghi đủ thời điểm dùng thuốc: tất cả các thuốc trong đơn có ghi thời điểm dùng

8 Đường dùng của các thuốc được ghi đầy đủ, rõ ràng

(Thông tư 05/2016/TT-BYT)

Biến Phân loại

- Đơn thuốc

29

Giá trị biến

Cách thức thu thập

12 Số thuốc trên đơn Tổng số khoản mục thuốc

được kê trên đơn Số - Đơn thuốc

Biến Phân loại

40/2014/TT-BYT)

Biến Phân loại

- Đơn thuốc

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Việc tổ chức thu thập số liệu sẽ được thực hiện qua các bước sau:

Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện biểu mẫu thu thập số liệu

Chúng tôi xây dựng bộ biểu mẫu thu thập số liệu dựa theo mục tiêu và các chỉ số, biến số nghiên cứu

Bước 2: Tiến hành thu thập số liệu

- Nghiên cứu viên sẽ tiến hành phô tô đơn thuốc bản cứng, kiểm tra đối chiếu với bản chính để tránh việc mờ thiếu thông tin Ghim theo cặp mã số đơn phô tô với đơn bản in từ phần mềm

- Trích xuất dữ liệu thông tin đơn thuốc của các mã đơn đã lấy ra file excel

- Đưa các thông tin trích xuất được vào biểu mẫu thu thập số liệu, với các thông tin chưa có thì để trống trong biểu mẫu

30

- Nhập bổ xung các thông tin trong biểu mẫu còn thiếu và đối soát thông tin từng đơn thuốc bằng cách: lần lượt kiểm tra đối chiếu mã đơn trong biểu mẫu với đơn bản phô tô, nếu thông tin nào còn thiếu thì điền bổ xung, nếu thông tin nào sai khác giữa trích xuất và bản cứng thì chỉnh sửa theo thông tin bản cứng

Bước 3: Sàng lọc, làm sạch số liệu

Biểu mẫu sau khi thu thập số liệu sẽ được kiểm tra lại một lần nữa để làm sạch, hoàn thiện tránh sai, thiếu thông tin

2.2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu với đơn thuốc

* Cỡ mẫu nghiên cứu

Để thực hiện các nội dung nghiên cứu chúng tôi tiến hành lựa chọn đơn thuốc điều trị ngoại trú của Viện Y học Phòng không - Không quân Số lượng đơn thuốc điều trị ngoại trú được lấy sao cho đảm bảo độ tin cậy và tính đại diện Số lượng đơn thuốc được tính toán lấy theo công thức:

Công thức tính cỡ mẫu:

n = Z(1−α/2)2 P(1 − P)

d2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95% Z: Giá trị của hệ số giới hạn tin cậy (1- α)

d : Độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể

P : Tỷ lệ nghiên cứu ước tính

Chọn P = 0,5 để lấy cỡ mẫu lớn nhất

Chọn α = 0,05 , tra bảng với (1- α) = 0,95

Ta có Z(1 - α/2) = 1,96 chọn d = 0,05

31

Thay vào công thức ta có n = 385, trên thực tế số lượng đơn thuốc có thể điều chỉnh lấy nhiều hơn cho phù hợp Trên thực tế chúng tôi lấy 400 đơn thuốc

của bệnh nhân có BHYT và 400 đơn thuốc của bệnh nhân điều trị tự nguyện

* Chọn mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được chọn dựa trên phương pháp lấy mẫu ngẫu nghiên

hệ thống cho cả hai đối tượng bệnh nhân nghiên cứu: bệnh nhân BHYT và bệnh nhân DVYT Cụ thể:

* Với bệnh nhân BHYT

- Xác định hệ số k trong lấy mẫu: k = N/400 = 53.641/400 = 134,1; lấy

hệ số k = 134

- Tiến hành xuất mã số bệnh nhân với các bệnh nhân BHYT điều trị ngoại trú từ ngày 01/01/2017 đến ngày 31/12/2017 từ phần mềm kê đơn ra bảng tính excel Đánh số từ 01 đến hết cho các mã đơn vừa xuất

- Lấy ngẫu nhiên từ 1 đến 134 được i = 4

- Các mẫu tiếp theo được chọn bằng phương pháp cộng dồn i:

2.2.6 Cách tính các chỉ tiêu nghiên cứu