phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện sản nhi tỉnh hà nam năm 2017

Cùng tác động của cơ chế thị trường, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại: lạm dụng biệt dược trong điều trị, giá thuốc không k

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự

hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương Các kết quả, số liệu

trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công trình khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Vũ Việt Anh

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ của rất nhiều thầy cô, lãnh đạo các cấp, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương đã dành nhiều thời gian và công sức hướng dẫn, giúp đỡ tôi

trong quá trình thực hiện luận văn này

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, các thầy cô Bộ môn Quản lý và kinh tế dược, các thầy cô và cán bộ Phòng Sau đại học trường Đại học Dược

Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và tập thể cán bộ nhân viên Khoa Dược Bệnh viện Sản- Nhi tỉnh Hà Nam đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình: bố mẹ, vợ con, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

VŨ VIỆT ANH

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

(Phân loại bệnh tật quốc tế)

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ KÊ ĐƠN THUỐC 3

1.1.1 Khái niệm đơn thuốc 3

1.1.2 Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc 3

1.1.3 Nguyên tắc và quy trình kê đơn 5

1.1.4 Các chỉ số kê đơn 7

1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn 11

1.2 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TẠI BỆNH VIỆN 13

1.2.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới 13

1.2.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam 14

1.2.3 Vài nét về bệnh viện Sản- Nhi và hoạt động khoa Dược bệnh viện 23 1.3 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Biến số nghiên cứu 26

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 31

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN VÀ CHỈ ĐỊNH THUỐC TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI HÀ NAM NĂM 2017 34

3.1.1 Thực trạng thực hiện quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú 34

3.1.2 Thực trạng thực hiện chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án 38

3.2 PHÂN TÍCH MỘT SỐ CHỈ SỐ KÊ ĐƠN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI HÀ NAM NĂM 2017 39

3.2.1 Chỉ số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 39

3.2.2 Một số chỉ số lựa chọn sử dụng thuốc 41

3.2.3 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện 45

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 PHÂN TÍCH KÊ ĐƠN THUỐC CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ CÓ THẺ BHYT 50

4.1.1 Về một số quy định về thủ tục hành chính 50

4.1.2 Về các chỉ số tổng quát: 51

4.1.3 Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc 52

4.1.4 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh 53

4.2 PHÂN TÍCH KÊ ĐƠN THUỐC TRONG BỆNH ÁN NỘI TRÚ 53

4.2.1 Về một số quy định về thủ tục hành chính 53

4.2.2 Về các chỉ số tổng quát: 54

4.2.3 Về cơ cấu thuốc chỉ định 54

4.2.4 Cơ cấu thuốc theo tác dụng dược lý 57

4.2.5 Về một số tiêu chí sử dụng kháng sinh 58

4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 59

KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Cơ cấu sử dụng thuốc của 5 nhóm tác dụng dược lý năm 2010 19

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 26

Bảng 3.1: Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân 34

Bảng 3.2: Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh 35

Bảng 3.3 Tỷ lệ đơn thuốc thực hiện quy định về ghi thông tin người kê đơn 35

Bảng 3.4 Tỷ lệ đơn thuốc thực hiện quy định về mẫu đơn và số ngày kê đơn 35

Bảng 3.5 Tỷ lệ thuốc được kê ghi đầy đủ thông tin 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh án ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân 38

Bảng 3.7 Tỷ lệ thuốc có hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ, rõ ràng 38

Bảng 3.8: Số thuốc trung bình/ đơn 39

Bảng 3.9: Bảng tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh 40

Bảng 3.10: Bảng chi phí trung bình/ đơn 40

Bảng 3.11: Bảng tỷ lệ thuốc được kê theo nguồn gốc 41

Bảng 3.12 Số ngày nằm viện trung bình 41

Bảng 3.13 Số thuốc trung bình/bệnh nhân 42

Bảng 3.14 Chi phí điều trị và chi phí thuốc trung bình/bệnh nhân 43

Bảng 3.15 Tỷ lệ thuốc được kê theo nguồn gốc 44

Bảng 3.16 Tỷ lệ thuốc được kê theo đường dùng 44

Bảng 3.17 Tỷ lệ đơn kê kháng sinh 45

Bảng 3.18 Cơ cấu kháng sinh được kê 47

Bảng 3.19 Danh mục kháng sinh được kê 47

Bảng 3.20 Danh mục thuốc corticoid được kê 49

Bảng 3.21 Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm 49

DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc [29] 3Hình 1.2: Quy trình các bước xây dựng DMT bệnh viện 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý là một trong các nhiệm vụ của ngành y tế và ngành dược, là yếu tố góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ của chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện, mang tính chất quyết định đến hiệu quả điều trị bệnh Tuy nhiên, sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tạo gánh nặng cho nên kinh tế xã hội, mà còn làm giảm chất lượng điều trị và tăng nguy cơ xảy ra phản ứng

có hại cho bệnh nhân

Trong thời gian gần đây, thuốc và các sản phẩm chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng về số lượng, đa dạng, phong phú về chủng loại Cùng tác động của cơ chế thị trường, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại: lạm dụng biệt dược trong điều trị, giá thuốc không kiểm soát được, lạm dụng thuốc, kháng thuốc, sử dụng thuốc bất hợp lý, việc kê đơn không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao… Đó là một trong những nguyên nhân chính làm tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe và uy tín của các bệnh viện Tổ chức Y tế thế giới đã chỉ ra thực trạng kê đơn đáng lo ngại dẫn đến

có khoảng 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý Tình trạng này cũng diễn ra tương tự ở Việt Nam Mặc dù việc kê đơn thuốc có nhiều quy định chặt chẽ

Bộ Y tế cũng đã cho ra đời nhiều văn bản quy định việc sử dụng thuốc như:

Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 hướng dẫn sử dụng

thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh [3]; Thông tư 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 Quy định về kê đơn thuốc hóa dược trong điều trị ngoại trú [6]

Tuy nhiên, cũng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện kê đơn Đặc biệt ở nước ta thời gian gần đây dưới tác động của cơ chế thị trường, việc

sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại: lạm dụng biệt dược trong điều trị, giá thuốc không kiểm

soát được, lạm dụng thuốc, kháng thuốc, sử dụng thuốc bất hợp lý, việc kê đơn không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao… Đó là một trong những nguyên nhân chính làm tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe và uy tín của các bệnh viện

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Hà Nam là bệnh viện hạng II, là nơi tiếp nhận, khám và điều trị của bệnh nhân trong cũng như ngoài tỉnh Trong đó, mỗi ngày có hàng trăm lượt bệnh nhân được điều trị nội trú cũng như khám, kê đơn ngoại trú được bảo hiểm y tế chi trả Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện

đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Hà Nam năm 2017” với 2 mục tiêu sau:

1 Phân tích thực trạng thực hiện quy định kê đơn thuốc tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Hà Nam năm 2017

2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Hà Nam năm 2017

Từ đó chỉ ra một số bất hợp lý trong kê đơn làm cơ sở cho việc đề xuất một số kiến nghị tăng cường kê đơn thuốc hợp lý tại bệnh viện Sản Nhi Hà Nam trong những năm tiếp theo

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ KÊ ĐƠN THUỐC

1.1.1 Khái niệm đơn thuốc

Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, là

cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn

[5][6]

1.1.2 Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc

Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [1]

Việc sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề toàn cầu đáng quan tâm Sử dụng thuốc không hợp lý sẽ gây nên những hậu quả về kinh tế

xã hội rất nghiêm trọng: Làm tăng đáng kể chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ và giảm chất lượng điều trị, tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại và làm cho bệnh nhân lệ thuộc quá mức vào thuốc

Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc [29]

Việc chẩn đoán là tất yếu khách quan của việc kê đơn thuốc đúng bệnh

Ngày nay, khoa học và công nghệ y học tạo điều kiện tốt cho chẩn đoán Tuy nhiên, cũng cần chú ý tránh việc lạm dụng công nghệ cao trong chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng gây lãng phí cho người bệnh và cho xã hội

Việc kê đơn và chỉ định dùng thuốc do bác sỹ thực hiện, các nguyên nhân sai sót ở khâu kê đơn, chỉ định dùng thuốc rất phức tạp, đa dạng có thể

do trình độ chẩn đoán bệnh, hiểu biết về thuốc, do thói quen, do ý thức trách nhiệm, y đức

Bộ Y Tế đã có nhiều văn bản liên quan đến việc quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện Việc sử dụng thuốc trong bệnh viện phải hợp lý, an toàn, có hiệu quả Hội đồng thuốc và điều trị có nhiệm vụ giúp Giám đốc bệnh viện trong việc giám sát kê đơn hợp lý, tổ chức theo dõi các phản ứng có hại và các vấn đề liên quan đến thuốc trong bệnh viện, tổ chức thông tin về thuốc Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm chỉ đạo hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

Kê đơn thuốc là một việc làm thường xuyên, có tính chất chuyên nghiệp của bác sỹ Mỗi khi khám xong cho một bệnh nhân nào đó, người thầy thuốc thường có định hướng chẩn đoán xem họ mắc bệnh gì và kê đơn thuốc

Đơn thuốc là mối liên quan giữa bác sỹ - dược sỹ - người bệnh cho nên việc kê đơn rất quan trọng để điều trị thành công Tại cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam, bác sỹ là người quyết định kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc

Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc Các yếu tố này được quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhật

về các phác đồ điều trị, thuốc, quy trình lâm sàng, dược học, dược lâm sàng

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất định đến việc kê đơn của bác sỹ Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn thuốc của bác sỹ vì có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị

Các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị và kê đơn thuốc của bác sỹ Vai trò quản lý Nhà nước được

thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn điều trị cho các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quy định khác liên quan được thể hiện bằng việc cơ quan quản lý ban hành các văn bản, chính sách pháp luật

Ngoài ra yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của bác

sỹ phải kể đến là vai trò của quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, của các chính sách marketing đen Đôi khi các công ty dược phẩm vì lợi nhuận mà đưa đến các thông tin sai lệch, thông tin thiếu về sản phẩm ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc của bác sỹ

1.1.3 Nguyên tắc và quy trình kê đơn

1.1.3.1 Một số nguyên tắc khi kê đơn: Việc kê đơn thuốc phải thực hiện

đúng quy chế kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau đây:

- Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc

- Đúng mẫu đơn quy định

- Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất

- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc

- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả

- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh

- Thận trọng với các phản ứng có hại của thuốc [3][6]

Có rất nhiều vấn đề liên quan đến kê đơn và sử dụng thuốc Kê đơn thuốc không phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh; người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú ý đến sự tương tác của thuốc trong đơn Sử dụng thuốc:

không đúng cách, không đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoảng cách dùng thuốc, pha chế thuốc, tương tác thuốc; các phản ứng có hại; tương tác giữa thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn; thuốc không có tác dụng Vì vậy để đạt được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có

sự nỗ lực từ nhiều phía, bao gồm từ bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh nhân, bệnh nhân cho đến các cơ quan quản lý, nhà cung cấp, sản xuất

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố đầu tiên trong

hệ thống y tế góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Để thực hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả, công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò vô cùng quan trọng

1.1.3.2 Quy trình kê đơn thuốc

Tổ chức y tế thế giới đã ban hành và khuyến cáo áp dụng “Hướng dẫn thực hành chỉ định tốt” Theo đó, quá trình thực hiện kê đơn, chỉ định thuốc hợp lý gồm 6 bước [7]

Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân

Đây là bước tương ứng với chẩn đoán trong chu trình sử dụng thuốc Thầy thuốc cần thu thập nhiều thông tin khác nhau: Các kết quả lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử bệnh và điều trị của bệnh nhân,…

Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị cần đạt được

Xác định mục tiêu điều trị cho phép thầy thuốc tập trung vào vấn đề thật sự cần giải quyết, giúp hạn chế được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết Trong trường hợp lý tưởng, bác sĩ nên trao đổi, thảo luận với bệnh nhân mục tiêu điều trị để bệnh nhân hiểu mình là một phần của liệu trình điều trị và tăng tuân thủ điều trị

Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị - kiểm tra tính hiệu quả và an toàn

Đây là bước thầy thuốc cần xác định thuốc phù hợp với từng bệnh nhân Đồng thời cân nhắc các vân đề về hiệu quả và nguy cơ, các yếu tố kinh tế cho

bệnh nhân Cụ thể như các yếu tố về hoạt chất và dạng bào chế, sự thuận tiện của việc sử dụng cũng như khả năng tuân thủ điều trị của từng bệnh nhân…

Bước 4: Chỉ định thuốc

Không có một tiêu chuẩn chung trên thế giới về đơn thuốc và mỗi quốc gia đều có quy định riêng về vấn đề này Tuy nhiên, tronng một đơn thuốc các nội dung cơ bản phải có bao gồm:

- Thông tin của bệnh nhân;

- Chẩn đoán bệnh;

- Ngày tháng kê đơn;

- Tên thuốc, nồng độ hàm lượng, dạng bào chế;

- Số lượng thuốc;

- Thời điểm sử dụng;

- Hướng dẫn sử dụng và thận trọng, lưu ý;

- Thông tin và chữ ký của người kê đơn

Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và các cảnh báo lưu ý trong sử dụng thuốc

Bước 6: Giám sát điều trị

Trong bước này, thầy thuốc cần quyết định hình thức theo dõi, giám sát hiệu quả điều trị cũng như các phản ứng bất lợi có thể xảy ra, từ đó đưa ra

hướng điều trị tiếp theo cho bệnh nhân

1.1.4 Các chỉ số kê đơn

Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện, Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện: Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh; 04/2008/QĐ-BYT Quyết định về việc ban hành quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú; Thông tư 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện

1.1.4.1 Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú

Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú: theo Thông tư 05/2016/TT-BYT [6]

- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các Mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám bệnh hoặc Sổ Điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh

- Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú:

số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn

- Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ của trẻ

- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế

- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời Điểm dùng của mỗi loại thuốc

- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

- Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10)

- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa

- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người

kê đơn

Các chỉ số sử dụng thuốc được ban hành kèm theo thông tư số

21/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ y tế bao gồm các chỉ số liên quan đến

kê đơn thuốc điều trị ngoại trú và chỉ định thuốc điều trị nội trú [1]

Các chỉ số kê đơn

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN)

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ y tế ban hành

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc

- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe

- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan

Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc Chúng không đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc, nhưng các chỉ số này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá nhanh chóng và đáng tin cậy một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu

1.1.4.2 Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị nội trú

Theo thông tư 23/2011/TT-BYT có quy định về sử dụng thuốc điều trị nội trú:

Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

- Phù hợp với tuổi và cân nặng;

- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

- Không lạm dụng thuốc [3]

Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

- Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

- Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi

sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [3]

Cách ghi chỉ định thuốc

- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh

án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất

kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

- Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác

Các chỉ số sử dụng thuốc được ban hành kèm theo thông tư số

21/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ y tế bao gồm các chỉ số liên quan đến chỉ định thuốc điều trị nội trú [1]

Các chỉ số lựa chọn sử dụng thuốc trong bệnh viện

- Số ngày nằm viện trung bình

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong DMTBV

- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật hợp lý

- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng

có hại của thuốc có thể phòng tránh

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý

1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn

Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc Các yếu tố này được quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhật về các phác đồ điều trị, quy trình lâm sàng, thông tin thuốc Trong thời gian gần đây, bộ Y tế đã ban hành hàng loạt các Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, các Quy trình kỹ thuật Tuy nhiên, các tài liệu này có tính cập nhật chưa cao so với các tài liệu nước ngoài Hiện tại, trừ một số bệnh viện lơn đã xây dựng riêng được các Hướng dẫn điều trị và Quy trình quỹ thuật, còn các bệnh viện khác đều sử dụng tài liệu đã ban hành của Bộ Y tế Việc tiếp cận Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ở các nước trên thế giới cũng dễ dàng hơn Tuy nhiên, tùy thuộc vào Hội đồng thuốc và điều trị, Đơn vị thông tin thuốc mà mức độ cập nhật kiến thức ở từng đơn vị lại khác nhau [6]

Các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị và kê đơn thuốc của bác sỹ Vai trò quản lý Nhà nước được thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn điều trị cho các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quy định khác liên quan được thể hiện bằng việc cơ quan quản

lý ban hành các văn bản, chính sách pháp luật Quan trọng nhất có thể kể ra

là luật Dược số 34/2005/QH11 đã được thay thế bằng luật Dược số 105/2016/QH13 và có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2017 Văn bản mới như Thông tư 05/2016/TT-BYT Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú do Bộ Y tế ban hành, Nghị định 54/2017/NĐ-CP Quy định chi

tiết một số điều và và biện pháp thi hành luật Dược, Thông tư BYT về hướng dẫn Luật dược và Nghị định 54/2017/NĐ-CP về thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành… cũng có tác động không nhỏ đến đến việc kê đơn trong các cơ sở y

20/2017/TT-tế [19], [20]

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất định đến việc kê đơn của thầy thuốc Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn thuốc của thầy thuốc vì có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị Trong những năm gần đây, giá viện phí được chuyển sang thực hiện theo cơ chế giá với nguyên tắc từng bước tính đúng, tính đủ chi phí thực hiện dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, chia sẻ hợp lý trách nhiệm chi trả giữa Nhà nước, xã hội và người bệnh [21] Tuy nhiên, thông tuyến trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng giá viện phí cùng với việc lạm dụng quỹ BHYT ở một số cơ sở khám chữa bệnh… dẫn đến nguy cơ bội chi BHYT Đi kèm với đó, nhiều chính sách về BHYT ảnh hưởng rất nhiều đến chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán và kê đơn của bác sĩ đổi với những bệnh nhân thuộc đối tượng này

Việc áp dụng công nghệ thông tin, không chỉ giúp nhân viên y tế, bệnh nhân và người nhà nâng tiếp cận nhiều hơn với các tài liệu chuyên môn Ngoài ra, việc ứng dụng hệ thống kê đơn điện tử, lưu trữ và truyền tải hệ thống hình ảnh (PACS), quản lý hồ sơ bệnh án điện tử còn làm giảm thời gian chờ đợi, gián tiếp thay đổi cách thức khám, chữa bệnh từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế

Hiện nay, với chính sách mở cửa theo cơ chế thị trường thì việc kê đơn của thầy thuốc còn bị ảnh hưởng bởi vai trò của quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, của các chính sách marketing đen Đôi khi các công ty dược phẩm vì lợi nhuận mà đưa đến các thông tin sai lệch, thông tin thiếu về sản phẩm ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc của bác sỹ

1.2 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TẠI BỆNH VIỆN

1.2.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới

Theo nhận định của WHO năm 2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là một vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [23] Một số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến số có hại, gia tăng tính kháng thuốc, tăng tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế Các Hội nghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines) đã họp và đồng thuận về sự cần thiết của việc xây dựng và áp dụng chỉ số dể đánh giá các xu hướng trong quản lý kê đơn, cấp phát thuốc tại các cơ sở y tế công lập và tư nhân, đồng thời ICIUM 2014 cũng khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh vì đây là nhóm được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30%-35% trong các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xuyên xảy ra những sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR nhiều nhất, ngoài việc sử dụng bất hợp lý kháng sinh dẫn đến hậu quả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương lai [24], Sau quyết định của ICIUM, nhiều tổ chức, quốc gia đã tiến hành xây dựng các bộ chỉ số và triển khai để phân tích, đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [25]

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tình trạng kê đơn bất hợp lý, lạm dụng thuốc tiêm trong khi các dạng thuốc uống thông thường đã đạt được hiệu quả điều trị, lạm dụng sử dụng kháng sinh, sai sót trong liều dùng, đường dùng, kê đơn không theo hướng dẫn điều trị, bệnh nhân tự điều trị hoặc không tuân thủ điều trị

Một cuộc khảo sát quốc gia trên các bệnh nhân đái tháo đường ở Pháp năm 2012 sử dụng bộ câu hỏi tự quản lý gồm 6 câu để xác định mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân Kết quả thu được là 39% bệnh nhân tuân thủ tốt, 49% tuân thủ trung bình, 12% không tuân thủ Số bệnh nhân báo cáo có đôi khi quên uống thuốc chiếm 18% tổng số bệnh nhân, số bệnh nhân uống thuốc muộn là 38% Ngoài ra có khoảng 4% bệnh nhân không uống thuốc vì tác

dụng phụ của thuốc và 34% bệnh nhân thấy khó chịu khi phải uống quá nhiều thuốc trong một lần, 5% bệnh nhân tự ý ngừng thuốc [26].

Tình trạng lạm dụng kháng sinh diễn ra ở nhiều nước, chẳng hạn: Tại Indonesia, chỉ 46% bệnh nhân tiêu chảy dưới 5 tuổi được chỉ định ORS, trong khi đó 73% bệnh nhân này được chỉ định kháng sinh đường uống Tỷ lệ được chỉ định ORS ở bệnh nhân tiêu chảy trên 5 tuổi là 36%, trong khi tỷ lệ được chỉ định kháng sinh đường uống lên tới 91% và 25% được kê kháng sinh đường tiêm Tình trạng lạm dụng kháng sinh cũng diễn ra ở nhiều nước, tại

Mỹ ước tính chi phí hàng năm vì kháng kháng sinh từ 4.000-5.000 triệu USD, chi phí này ở châu Âu là 9.000 triệu USD [27]

Ngoài ra, 90% thuốc tiêm được kê không thực sự cần thiết, tỷ lệ này đặc biệt cao ở các nước có thu nhập thấp [28]

Nghiên cứu của bệnh viện thuộc trường Đại học Y Hawassa, Nam Ethiopia trên 1.290 đơn thuốc trong vòng 2 năm từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 12 năm 2009 thu được kết quả khả quan hơn Trong đó, 98,7% số thuốc được kê đơn là thuốc generic, 96,6% là thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu Tuy nhiên, tỷ lệ đơn kê kháng sinh vẫn 58,1% [29]

Các nội dung cần thiết trong đơn được ghi chép khó đọc, lỗi thông tin do đánh máy hoặc không đầy đủ Một nhiên cứu cắt ngang ở Peshawar, Parkisan trên 1.097 toa thuốc với 3.640 loại thuốc cho thấy: Không có đơn thuốc nào đủ các phần thiết yếu của một đơn thuốc, 58,5% đơn thuốc khó đọc, 89% đơn thuốc không có tên, 98,2% đơn thuốc không có số đăng ký của bác sĩ Ngoài ra 78% đơn thuốc không có chẩn đoán hoặc chỉ đề cập đến triệu chứng [23]

1.2.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam

1.2.2.1 Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị nội trú

Kê đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ y tế yêu cầu nghiêm ngặt nhất đối với thầy thuốc Thế nhưng trên thực tế một trong những lỗi thường gặp nhất ở thầy thuốc lại vẫn liên quan đến kê đơn thuốc chính vì vậy các bệnh viện đã tăng cường hoạt động của đơn vị thông tin

thuốc và hoạt động của HĐT&ĐT để nêu rõ cách xác định và phương pháp phân tích cùng các chỉ số liên quan đến vấn đề giám sát sử dụng thuốc tránh những sai sót không đáng có

Năm 2008 Bộ Y Tế ban hành danh mục chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh theo quyết định số: QĐ 05/2008/ QĐ-BYT Để bắt kịp sự phát triển nền y học chung trên toàn thế giới danh mục thuốc chủ yếu cũng được củng cố và thay đổi Năm 2011 Bộ y Tế ban hành thông tư 31/2011/T T-BYT hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán

Danh mục thuốc bao gồm 900 thuốc hay hoạt chất, được sắp xếp theo mã ATC (giải phẫu, điều trị, hóa học); được ghi theo tên chung quốc tế và theo quy định của Dược thư Quốc gia Việt Nam Đối với hoạt chất có nhiều mã ATC hoặc có nhiều chỉ định khác nhau sẽ được sắp xếp vào một nhóm phù hợp nhất

để hạn chế sự trùng lặp Danh mục thuốc được phân chia theo tuyến điều trị

Năm 2014, Bộ Y Tế ban hành Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế Các thuốc hay hoạt chất được sắp xếp theo 27 nhóm lớn, theo mã ATC (giải phẫu, điều trị, hóa học) Một số thuốc hay hoạt chất có nhiều mã ATC, nhiều chỉ định khác nhau được xếp vào một nhóm phù hợp nhất để hạn chế sự trùng lặp Ban hành kèm theo Thông tư này danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế gồm: 845 hoạt chất, 1064 thuốc tân dược; 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu Thông tư

có hiệu lực ngày 01 tháng 01 năm 2015, thay thế thông tư 31/2011/T T-BYT

- Đấu thầu thuốc

Để có danh mục thuốc phù hợp, thống nhất dùng trong bệnh viện Bộ Y

Tế đã có nhiều thông tư, văn bản hướng dẫn đấu thầu thuốc để lựa chọn thuốc theo các tiêu chí mà WHO, UNICEF, UNFPA và Ngân hàng thế giới đã phát hành tài liệu liên ngành, trong đó chỉ ra các nguyên tắc để thực hiện mua sắm thuốc hiệu quả như sau:

- Quản lý hiệu quả và minh bạch, tuân thủ đúng các văn bản pháp luật, lập kế hoạch cụ thể, thực hiện giám sát, thanh tra, kiểm tra thường xuyên;

- Nên giới hạn trong danh mục thuốc thiết yếu, liệt kê theo tên generic, việc xác định số lượng thuốc cần dựa trên nhu cầu thực tế;

- Mua sắm công phải dựa trên phương thức đấu thầu cạnh tranh; nguồn kinh phí được đảm bảo, các bên tham gia mua sắm thuốc phải tôn trọng hợp đồng đã ký;

- Phải đảm bảo chất lượng thuốc theo tiêu chuẩn quốc tế

Vì vậy ngày 10 tháng 8 năm 2007, liên bộ Bộ Y tế - Bộ Tài chính đã ký ban hành Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BYT-BTC Hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế công lập thay thế cho thông tư liên tịch số 20/2005/TTLT-BYT-BT

- Trước một số bật cập của thông tư số 10/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01 năm 2012, liên bộ Bộ Y tế - Bộ Tài chính đã ký ban hành Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC [2][14] Hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế

- Ngày 11 tháng 11 năm 2013, liên bộ Bộ Y tế - Bộ Tài chính ký ban hành Thông tư liên tịch số 36/2013/TTLT-BYT-BTC sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC

- Luật đấu thầu số 43 được Quốc hội khóa XIII thông qua tại kỳ họp thứ 6, ngày 26 tháng 11 năm 2013, có hiệu lực từ ngày 01 tháng 7 năm 2014 Tại Mục 3, Chương V, Luật này có qui định về mua thuốc, vật tư y tế, lần đầu tiên qui định mua thuốc tập trung được qui định trong Luật đấu thầu

Để tạo điều kiện cho thuốc sản xuất tại Việt Nam chất lượng điều trị tốt

để có điều kiện có mặt trong danh sách thuốc bệnh viện, ngày 5 tháng 5 năm

2016 Bộ Y Tế có thông tư số: 10/2016/TT-BYT ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng về yêu cầu điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp

Tuy nhiên thực trạng sử dụng thuốc tại một số bệnh viện trong cả nước cho thấy: Thông qua thực hiện các văn bản Luật và dưới Luật thì thuốc sản xuất

tại Việt Nam có cơ hội trúng thầu nhiều hơn mà vẫn đảm bảo được chất lượng điều trị, đồng thời giá thuốc nói chung được kiểm soát phù hợp hơn Theo tính toán của Bộ Y Tế, kết quả đấu thầu năm 2013 đã giảm chi phí về thuốc hàng trăm tỷ đồng Một thực tế cho thấy, hiện nay tại một số bệnh viện, các thuốc sản xuất trong nước vẫn chiếm tỷ lệ thấp trong danh mục thuốc và giá trị tiền thuốc

sử dụng: Bệnh viện Phù Ninh năm 2012 có 60,1% danh mục thuốc sử dụng được sản xuất trong nước và chiếm 48,5% tổng GTTTSD; kết quả khảo sát tại Bệnh viện đa khoa Thanh Sơn năm 2012 có 63,95% số thuốc sử dụng được sản xuất trong nước và chiếm 59,74% tổng GTTTSD [12]; kết quả khảo sát tại một

số bệnh viện đa khoa và chuyên khoa ở cả 3 tuyến bệnh viện đều cho thấy, các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5%-43,3% số khoản mục thuốc và 7%-51% tổng giá trị sử dụng, trong đó thấp nhất là các bệnh viện tuyến Trung ương

Qua khảo sát cho thấy tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước vãn chiếm tỷ lệ thấp, đặc biệt là tuyến trung ương thì tỷ lệ thấp hơn rất nhiều (7%-51% tổng giá trị sử dụng) [12] Việc sử dụng thuốc ngoại với tỷ lệ lớn sẽ gây lãng phí nguồn kinh phí dành cho thuốc đồng thời không khuyến khích được sản xuất trong nước

1.2.2.2 Các bước xây dựng danh mục thuốc:

Hình 1.2: Quy trình các bước xây dựng DMT bệnh viện

Các bước cơ bản để xây dựng DMT:

- Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy;

- Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan;

- Xây dựng danh mục thuốc và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN;

- Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng danh mục (ví dụ như: thuốc hạn chế sử dụng, thuốc cần hội chẩn, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần,…)

Chỉ sử dụng các sản phẩm phức hợp (ở liều cố định) trong những trường hợp bệnh cụ thể Tiêu chí lựa chọn phải rõ ràng bao gồm: Hiệu quả và hiệu lực điều trị; an toàn; chất lượng; chi phí Thuốc trong danh mục phải thống nhất với DMT quốc gia

Việc xây dựng danh mục thuốc cần nghiên cứu danh mục bệnh chủ yếu tại bệnh viện và căn cứ vào Hướng dẫn điều trị hoặc phác đồ điều trị tại bệnh viện để có được một danh mục thuốc lý tưởng Tại Việt Nam, BYT đã ban hành danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ

sở y tế

DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh là cơ

sở để các cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn, đảm bảo nhu cầu điều trị và thanh toán cho các đối tượng người bệnh, bao gồm cả người có thẻ bảo hiểm y tế [12] DMT chủ yếu được xây dựng trên cơ sở danh mục thuốc thiết yếu của Việt Nam và của WHO hiện hành

Theo báo cáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục Quản lý Dược Việt Nam phối hợp với Viện Chiến lược và Chính sách y tế, hỗ trợ bởi

Tổ chức Y tế thế giới (NMP Assessment Report, Level I and II Survey,

WHO, HSPI and DAV) thì năm 2010 tại các bệnh viện ở VN có chi phí tiền thuốc so với tổng chi phí thường xuyên của bệnh viện lên đến 58% [14]

Tỷ lệ phần trăm tiền chi cho thuốc nhập ngoại/ tổng tiền chi cho thuốc ở

3 tuyến bệnh viện có sự khác biệt nhau rất rõ ràng Ở các bệnh viện tuyến TW,

tỷ lệ này là 93,9%, điều đó phần nào phản ánh một điều là các công ty trong nước mới chỉ sản xuất được các thuốc điều trị thông thường, dạng bào chế đơn giản, chưa sản xuất được các thuốc chuyên khoa sâu – các loại thuốc này được dùng chủ yếu ở tuyến trung ương – tuyến cuối cùng, nơi có bệnh nhân bệnh nặng Trong khi đó tỷ lệ này ở bệnh viện tuyến huyện là 39,2%, điều đó chứng

tỏ các bệnh viện tuyến huyện là nơi khám chữa bệnh tuyến cơ sở và thường chỉ điều trị các bệnh thông thường, bệnh ở giai đoạn nhẹ cho người dân

Theo khảo sát của Cục Quản lý khám chữa bệnh tiến hành trên 1018 bệnh viện trong cả nước năm 2010, kết quả 5 nhóm tác dụng dược lý có giá trị

sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng kinh phí sử dụng của bệnh viện [14]

Bảng 1.1 Cơ cấu sử dụng thuốc của 5 nhóm tác dụng dược lý năm 2010

corticoid (chiếm tỷ lệ 2,7%)

Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh viện đa khoa (7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và 17 bệnh viện đa khoa tuyến quận/ huyện) đại diện cho 6 vùng trên cả nước cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh

ở 3 tuyến bệnh viện trung bình là 32,5%, trong đó cao nhất là ở các bệnh viện tuyến huyện (43,1%) và thấp nhất là ở các bệnh viện tuyến trung ương (25,7%)[23]

Tại một số bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương có đến hơn 50% giá trị tiền thuốc sử dụng phân bố cho nhóm kháng sinh Năm 2009 tại bệnh viện Da Liễu trung ương, nhóm kháng sinh chiếm đến 52,2% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [26], năm 2010 tại bệnh viện Nhi thành phố Hồ Chí Minh chiếm 89%, năm 2011 tại bệnh viện phổi trung ương tỷ lệ này lên đến 70,3% [14], [18]

Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010, trong tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT, có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ lệ cao nhất 21,92% tiền thuốc BHYT

Thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến [14]

Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy vitamin là một trong mười nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất

cả các tuyến bệnh viện [25]

Bên cạnh nhóm kháng sinh và vitamin, các thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các bệnh viện trong cả nước Kết quả khảo sát về thực trạng thanh toán thuốc

BHYT trong cả nước năm 2010 cho thấy trong tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất có cả các thuốc bổ trợ là L-Ornithin-L-Aspartat, Ginkgo Biloba và Agrinin Trong đó hoạt chất L-Ornithin-L-Aspartat nằm trong số 5 hoạt chất chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị thanh toán [25]

Thông qua truyền thông và các hoạt động Marketing nên việc thông tin thuốc đến cán bộ y tế được nhanh hơn giúp cho việc đáp ứng thông tin cũng như thuốc mới kịp thời Tuy nhiên cùng với các thông tin tích cực vẫn có các thông tin chưa lành mạnh trong Marketing dẫn đến cán bộ y tế chỉ định thuốc

có nhiều tên thương mại trong cùng một hoạt chất, đặc biệt là thuốc kháng sinh, thuốc hỗ trợ điều trị… hoặc kê quá nhiều cho người bệnh, dẫn đến nhiều tương tác khác cho điều trị Từ đó gây khó khăn cho công tác kiểm tra, giám sát cũng như xây dựng danh mục thuốc trong bệnh viện

Việc sử dụng thuốc trong bệnh viện chưa chú trọng đến nguyên tắc “ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước” [16]

1.2.2.3 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh:

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [23] Tại các bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh còn rất phổ biến Nguyên nhân có thể do các bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi họ kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kháng sinh đồ, tuy nhiên kháng sinh đồ lại không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian lâu (3-5 ngày) Việc sử dụng các thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng ở Việt Nam Hiện nay các loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong cộng đồng Vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh chóng Một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ vi khuẩn

kháng cephalosporin đã tăng từ 21,5% đến 41,2% từ năm 2006 đến năm 2008 [23] Một nghiên cứu ở TP Hồ Chí Minh cho thấy, mức độ kháng penicillin

của S Pneumoniae tăng đáng kể Trong 10 năm, tỉ lệ các chủng

pneumococcus kháng penicillin phân lập từ máu và dịch não tủy tăng từ 8% (1993-1995) lên 56% (giai đoạn 1999-2002) Năm 2000-2001, Việt Nam có

tỉ lệ kháng penicillin cao nhất trong 11 nước khu vực Châu Á (71.4%) Mức

độ kháng penicillin của trẻ ở thành thị cao gấp 22 lần so với trẻ ở nông thôn [23] Tại một số bệnh viện đa khoa Trung ương có đến hơn 50% kinh phí thuốc sử dụng phân bổ cho nhóm kháng sinh, tại bệnh viện Da liễu Trung ương, nhóm kháng sinh chiếm đến 52,2% kinh phí thuốc sử dụng năm 2009

và đặc biệt tỷ lệ này lên đến 70,3% tại bệnh viện Phổi Trung ương và 89% tại bệnh viện Nhi thành phố Hồ Chí Minh[19], [22] Kết quả phân tích kinh phí

sử dụng một số nhóm thuốc tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm

2008 và 2009 cho thấy, nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các nhóm thuốc, chiếm tỷ lệ là 26,4% trong tổng kinh phí thuốc sử dụng [13] Tương tự, tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2011, kinh phí sử dụng thuốc kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng kinh phí sử dụng thuốc [12] Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc Bảo hiểm y tế trong cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT ), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ lệ cao nhât (21,92% tiên thuốc BHYT) [30] Như vậy, kháng sinh là thuốc dùng với giá trị lớn nhất tại các bệnh viện, chiếm khoảng 1/3 tổng kinh phí mua thuốc [8] Điều đó cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến

1.2.2.4 Thực trạng kê đơn vitamin và các thuốc bổ trợ

Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho

thấy Vitamin nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các bệnh viện từ tuyến Huyện, tuyến Tỉnh đến tuyến Trung ương

Bên cạnh đó các thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các bệnh viện trong cả nước Kết quả khảo sát về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm

2010 cho thấy, trong tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất, có cả các thuốc bổ như: L-Ornithin L-Aspatat, Ginkgo Biloba và Arginin Trong đó, hoạt chất L-Ornithin L-Aspatat nằm trong số 5 hoạt chất có tỷ lệ lớn nhất về giá trị thanh toán [30] Đồng thời, hoạt chất này cũng là một trong những hoạt chất chiếm giá trị nhập khẩu lớn nhất thuộc nhóm tiêu hóa có xuất xứ từ

Ấn Độ và Hàn Quốc năm 2008 Cũng theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện trên cả nước năm 2009, các nhóm thuốc tiêu hóa có giá trị sử dụng lớn tại tất cả các bệnh viện khảo sát, trong đó thuốc hỗ trợ điều trị gan mật (L-Ornithin L-Aspatat và Arginin) chiếm tỷ lệ cao Tại một bệnh viện đa khoa tuyến Trung ương, 3 thuốc chứa L-Ornithin L-Aspatat 500mg dạng tiêm có giá trị sử dụng là 21 tỷ VNĐ, chiếm tỷ trọng 25,3% trong nhóm thuốc tiêu hóa Ngoài ra, tại các bệnh viện tuyến Trung ương và tuyến Tỉnh, nhóm thuốc giải độc và dùng trong trường hợp ngộ độc cũng chiếm tỷ lệ cao về giá trị sử dụng và phần lớn giá trị của nhóm thuốc này tập trung vào những hoạt chất có giá thành cao nhưng hiệu quả điều trị không rõ ràng (Gluthathion, Alfoscerate) [19]

1.2.3 Vài nét về bệnh viện Sản- Nhi và hoạt động khoa Dược bệnh viện

1.2.3.1 Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Hà Nam

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Hà Nam được thành lập theo quyết định 1359/QĐ-UBND của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Nam ngày 08/9/2016 là bệnh viện hạng II với quy mô 250 giường bệnh chia làm 15 khoa phòng và 178 cán

bộ nhân viên, cơ sở vật chất và trang thiết bị mới thành lập nên còn thiếu thốn Bệnh viện hiện đặt cơ sở tại số 1 Quy Lưu phường Minh Khai, thành phố Phủ Lý tỉnh Hà Nam

1.2.3.2 Hoạt động Dược tại bệnh viện Sản- Nhi tỉnh Hà Nam

Là bệnh viện mới thành lập nên nhân lực và cơ sở vật chất còn thiếu với 6 cán bộ so với khối lượng công việc rất lớn nhưng với sự đoàn kết và cố gắng của tập thể khoa đã cơ bản đáp ứng được công tác dược bệnh viện

* Hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc

Bệnh viện đã xây dựng được quy trình lựa chọn và mua sắm thuốc cụ thể từ đó xây dựng được danh mục thuốc phù hợp, đa dạng trong đó có nhiều thuốc chuyên khoa

Do bệnh viện công lập, các thuốc đều do BHYT chi trả nên tổng số lượng thuốc trong DMTBV đều nằm trong DMTCY,với các thuốc không thuộc thông tư 40, BV không đưa vào danh mục Các thuốc này nếu có nhu cầu, sẽ được bác sỹ kê đơn và mua tại nhà thuốc BV hoặc tại cơ sở bán lẻ thuốc khác

Chi phí về thuốc trong năm 2017 tại bệnh viện Sản - Nhi Hà Nam:

- Ngoại trú : 700.547.084 VND với 5974 đơn thuốc

- Nội trú : 12,4 tỷ VND với 17457 hồ sơ bệnh án

* Hoạt động quản lý sử dụng thuốc

- Hoạt động khám, chẩn đoán, kê đơn

Bệnh viện cũng đã liên tục đào tạo, bồi dưỡng trình độ chuyên môn cho cán bộ y tế, tuyển dụng các nguồn nhân lực chất lượng cao; đồng thời áp dụng

kỹ thuật mới, chuyên sâu; đầu tư trang thiết bị nhằm nâng cao việc khám và chữa bệnh

Việc kê đơn, chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án nội trú được quản lý, giám sát thông qua hoạt động bình bệnh án, hoạt động kiểm tra chuyên môn định kỳ và đột xuất

Đối với việc kê đơn thuốc BHYT ngoại trú, hiện tại bệnh viện đã áp dụng thông tư 05/2016 về việc kê đơn thuốc ngoại trú

Bệnh viện cũng đã triển khai áp dụng phần mềm quản lý bệnh viện mới

có thể xây dựng được bệnh án điện tử, từ đó có thể giám sát được hoạt động

kê đơn, chỉ định thuốc trực tuyến trong hồ sơ bệnh án nội và ngoại trú

- Hoạt động dược lâm sàng

Hoạt động dược lâm sàng tại đơn vị do nhân lực thiếu nên chưa được triển khai mạnh Các hoạt động như thông tin thuốc, hội chẩn, bình hồ sơ bệnh án, theo dõi và giám sát phản ứng có hại của thuốc được triển khai thường quy

Vì mới thành lập nên chưa có đề tài nghiên cứu nào được thực hiện bệnh viện Sản Nhi tỉnh Hà Nam

1.3 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Bệnh viện Sản- Nhi tỉnh Hà Nam mới hoạt động từ 01/01/2017 nên chưa có đề tài nghiên cứu phân tích thực trạng kê đơn thuốc

Xu thế tự chủ của các đơn vị khám chữa bệnh là tất yếu, vì vậy cần có đánh giá đầy đủ về mọi mặt hoạt động của Bệnh viện trong đó có hoạt động

kê đơn ngoại trú cũng như kê đơn thuốc điều trị nội trú

Cùng với sự ra đời của nhiều văn bản điều hành như: Thông tư 05/2016/TT-BYT về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Thông tư 23/2011/TT-BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh, Quyết định 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, sự thay đổi liên tục trong chính sách BHYT đặt ra yêu cầu cần có cái nhìn cụ thể hơn thực trạng kê đơn hiện nay tại đơn vị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân có thẻ BHYT

- Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú

- Hồ sơ bệnh án nội trú

- Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh nội trú

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2017 đến 31/12/2017

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Sản- Nhi tỉnh Hà Nam

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

biến

Công cụ thu thập

Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng thực hiện quy định kê đơn thuốc tại BV

Phân loại (có/ không)

Tài liệu sẵn

có

3

Thông tin

người kê đơn

được ghi đầy

Tài liệu sẵn

có

TT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại

biến

Công cụ thu thập

4 Ghi địa chỉ

bệnh nhân

Phần địa chỉ bệnh nhân trong đơn thuốc/bệnh án được ghi chi tiết đến số nhà, thôn/ấp

Phân loại (có/ không)

Phân loại (có/ không)

Tài liệu sẵn

có

3

Thông tin

người kê đơn

được ghi đầy

Phân loại (có/ không)

Số (đơn vị tính: VNĐ)

Tài liệu sẵn

có

TT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại

biến

Công cụ thu thập

8

Thành phần

của thuốc tân

dược được kê

Thuốc tân dược được kê có 1 hay nhiều thành phần có tác dụng dược lý

Phân loại (Thuốc đơn

thành phần/

thuốc đa thành phần)

Nơi sản xuất của thuốc được

kê trên lãnh thổ Việt Nam hay nước ngoài

Phân loại (Thuốc SX trong nước /nhập khẩu)

Phân loại (tiêm, truyền/uống/khác)

Phân loại (Hướng thần/kháng sinh/ )

có

TT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại

biến

Công cụ thu thập

Dựa vào cách phân loại tại TT

40 để phân loại thuốc kháng sinh theo phân nhóm

Phân loại (beta-lactam/aminoglycosid/ )

Là tổng số lượng tính theo đơn

vị tính của mỗi thuốc được kê cho 1 đợt điều trị

Số (đơn vị tính: VNĐ)

Tài liệu sẵn

có

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang: Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng thuốc tại Bệnh viện Sản Nhi Hà Nam năm 2017

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Kỹ thuật thu thập số liệu và biểu mẫu thu thập

Số liệu được thu thập bằng kỹ thuật hồi cứu các đơn thuốc và bệnh án điện tử

Biểu mẫu thu thập là cách thu thập biến số

2.2.3.2 Quá trình thu thập số liệu

Hồi cứu lại các tài liệu, sổ sách liên quan đến toàn bộ thuốc được sử dụng tại bệnh viện Sản Nhi Hà Nam năm 2017 bao gồm:

+ Danh mục thuốc được xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện từ ngày 01/1/2017 đến ngày 31/12/2017 sang file excel

+ Số liệu từ phần mềm quản lý xuất nhập thuốc tại bộ phận thống kê – khoa Dược bệnh viện Sản Nhi Hà Nam

+ Số liệu phần mềm DMT sử dụng thuốc tại bệnh viện năm 2017 Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Sản Nhi Hà Nam năm 2017 (là danh mục thuốc xuất tại kho chính tính từ ngày 1/1/2017 đến hết 31/12/2017) theo biểu mẫu Xuất Nhập Tồn

Đối với mục phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện Sản Nhi Hà Nam năm 2017: đơn thuốc được lấy theo bảng kê đơn thuốc xuất trong phần mềm quản lý bệnh viện đối với thuốc cho đối tượng người bệnh được BHYT chi trả và đơn thuốc được thu thập tại nhà thuốc bệnh viện đối với đơn thuốc thuộc đối tượng tự chi trả

Đơn thuốc ngoại trú BHYT có mã đơn thuốc được lưu trong phần mềm quản lý VNPT HIS của bệnh viện Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú có mã HSBA lưu trữ tương ứng Đơn thuốc ngoại trú BHYT và Hồ sơ bệnh án được thu

thập theo cách chọn mẫu ở phần 2.2.3 Các nội dung cần thiết trong đơn thuốc

ngoại trú được tổng hợp theo Phụ lục 1 và được tổng hợp vào bảng tổng

hợp mã hóa và xử lý thông tin từ đơn thuốc HSBA được thu thập chính xác vào biểu mẫu thu thập thông tin theo Phụ lục 2 và được tổng hợp vào bảng tổng hợp mã hóa và xử lý thông tin từ BA

Người thu thập số liệu là các nhân viên y tế được tập huấn về cách thu thập số liệu Excel 2010

Sau mỗi ngày, các thông tin được thu thập sẽ được nhập vào phần mềm xử

lý số liệu Trong quá trình nhập liệu, thông tin sẽ được kiểm tra lại một lần nữa, những nội dung được thu thập nếu còn sai sót hoặc nghi ngờ sẽ được thu thập lại

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

2.2.4.1 Công thức tính cỡ mẫu

Áp dụng công thức ước tính giá trị tỷ lệ trong quần thể:

Trong đó:

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu

- α: Mức ý nghĩa thống kê Chọn α = 0,05 tra bảng ta có giá trị Z(1-α/2) = 1,96

- d: Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể Chọn d = 0,05

- P: tỷ lệ đơn thuốc/bệnh án kê hợp lý Do chưa có nghiên cứu trước đo nên lựa chọn P = 0,5 để có cỡ mẫu tối đa

Thay vào công thức ta được n = 385, để giảm thiểu các sai sót trong chọn mẫu, lấy thêm khoảng 5% mẫu, nghiên cứu thực tế chọn 400 đơn thuốc ngoại trú và 400 bệnh án nội trú

2.2.4.2 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống với hệ số k là khoảng cách giữa các cá thể được tính theo công thức: