Hướng dẫn điều chỉnh năm 2017 của aha/acc/hrs về rối loạn nhịp thất và ngăn ngừa đột tử tim p2

Ở những bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ, người SCA sống sót do VT/VF hoặc trải qua VT không ổn định về huyết động LOE: BR 1-4 hoặc VT ổn định LOE: BNR 5 không phải do các nguyên nhâ

Hướng dẫn điều chỉnh năm 2017 của Aha/Acc/Hrs về rối loạn

nhịp thất và ngăn ngừa đột tử tim - P2

(…)

7 Tiếp tục điều chỉnh VA và nguy cơ SCD liên quan đến các trạng thái bệnh đặc biệt

7.1 Bệnh Tim thiếu máu cục bộ

7.1.1 Ngăn ngừa SCD thứ phát ở các bệnh nhân Bệnh Tim thiếu máu cục bộ

TS PHẠM HỮU VĂN

Các khuyến cáo cho ngăn ngừa SCD thứ phát ở các bệnh nhân

Bệnh Tim thiếu máu cục bộ

Tài liệu ủng hộ các khuyến cáo được tóm tắt trong tư liệu hỗ trợ online 17 và 18

COR LOE Các khuyến cáo

I

B-R 1 Ở những bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ, người SCA sống sót do

VT/VF hoặc trải qua VT không ổn định về huyết động (LOE: BR) (1-4) hoặc

VT ổn định (LOE: BNR) (5) không phải do các nguyên nhân có thể sửa chữa được, ICD được khuyến cáo nếu khoảng thời gian sống có ý nghĩa hơn 1 năm được dự kiến

Văn bản Hỗ trợ Đặc biệt- Khuyến cáo

1 Trong thử nghiệm AVID (1), ICD cải thiện sự sống sót tổng thể so với điều trị chống loạn nhịp (chủ yếu là amiodarone) ở những bệnh nhân sống sót sau SCD hoặc VT không ổn định huyết động, với giảm nguy cơ tương đối trong 2 năm trong tử suất là 27% và giảm nguy cơ tuyệt đối là 7% CIDS (Nghiên cứu Máy Khử rung Cấy ở Canada) (2), đã phải dừng sớm sau kết quả của AVID được đưa ra, đã cho thấy tương tự, nhưng không có ý nghĩa thống kê, lợi ích ICD hơn hẳn điều trị các thuốc chống loạn nhịp Phân tích gộp tiếp theo sử dụng dữ liệu từ 3 RCTs cho thấy giảm đáng kể về tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp và tử vong do tất cả các nguyên nhân với ICD dự phòng thứ phát (3)

Trong những người sống sót do VA nguy hiểm đến tính mạng có thể do các yếu tố tạm thời hoặc có thê phục hồi, như AMI, ảnh hưởng các thuốc thúc đầy loạn nhịp, hoặc rối loạn điện giải, ICD không được cấy nếu nguyên nhân có thể sửa chữa được Đây là quần thể bệnh nhân đòi hỏi vẫn cần được đánh giá, điều trị và theo dõi chặt chẽ, như trong AVID đăng ký, tử suất còn cao ở quần thể có thể có nguyên nhân có thể hồi phục đối với ngừng tim của họ (8) Sự gia tăng nhỏ trong troponin thể hiện sự thách thức ở các bệnh nhân lựa chọn cho ICD, khi đó thường không thể xác định đánh giá troponin do thiếu máu cục bộ do VT/VF và hồi sức hay không, trong đó trường hợp ICD nhiều khả năng được đảm bảo hoặc chỉ định cho thấy thiếu máu cục bộ gây ra rối loạn nhịp, trong đó trường hợp ngăn ngừa thiếu máu cục bộ nên được tập trung điều trị

ICDs có thể cải thiện kết cục của bệnh nhân với VT dai dẳng trơ và bệnh tim cấu trúc (5); tuy nhiên, điều này đã không được chứng minh trong bất ký RCT Triệt phá VT đã được sử dụng như là sự thay thế ở các bệnh nhân lựa chon có VT rất trơ và dường như giảm được tái phát, nhưng ảnh hưởng tử suất dài

hạn chưa rõ; không có bằng chứng đầy đủ để khuyến cáo phương pháp tiếp cận này như là sự lựa chọn để cấy ICD (9, 10)

2 Các kết quả kinh tế của cấy ICD cho dự phòng SCD thứ phát được đánh giá trong các thử nghiệm AVID và CIDS (11, 12), cũng như trong mô hình mô phỏng (13) và một nghiên cứu quan sát của các lợi ích khác của chăm sóc y tế (14) Tất cả các nghiên cứu so sánh những người nhận ICD với những người không nhận được ICD, tất cả đều cho thấy những người nhận ICD có tuổi thọ cao hơn và chi phí chăm sóc y tế cao hơn Tất cả các nghiên cứu đều báo cáo tỷ lệ chi phí - hiệu quả tăng lên từ 64.000 USD đến 100.000 USD/năm sống thêm do ICD (11-14), bổ sung, nằm trong khoảng giá trị trung gian do các tiêu chuẩn áp dụng trong báo cáo chi phí / giá cả ACC/AHA (15)

3 VAs là nguyên nhân quan trọng gây ngất hoặc gần ngất ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ, đặc biệt những người bị nhồi máu trước Một nghiên cứu trên 70 bệnh nhân bị ngất không giải thích được thực hiện nghiên cứu điện sinh lý đã phát hiện 37 bệnh nhân; 31 với VT Trong 3 năm theo dõi, những bệnh nhân nghiên cứu điện sinh lý dương tính có tỷ lệ SCD cao hơn và tử suất toàn bộ 3 năm (61% so với 15%) cao hơn những người có nghiên cứu điện sinh lý âm tính (7) ICD được bảo đảm cho bệnh nhân

bị ngất và VT đơn hình dai dẳng được thúc đẩy thậm chí nếu họ không đáp ứng với tiêu chuẩn cho ngăn ngừa nguyên phát (Hình 4)

Hình 3 Ngăn ngừa thứ phát ở bệnh nhân Bệnh Tim thiếu máu tim cục bộ

Màu tương xứng với Class khuyến cáo ở bảng 1

Xem phần 4.3.1 và 7.1.1 cho thảo luận

*Các nguyên nhân có thể hồi phục

†Bệnh sử phù hợp với bệnh căn loạn nhịp cho ngất

‡ Ứng viên ICD được xác định băng tình trạng chức năng, tuổi thọ, hoặc sự ưu thích của bệnh nhân EP: thuộc điện sinh lý; GDMT: Điều trị và điều chỉnh theo hướng dẫn; ICD: Máy khử rung tim có thể cấy; IHD: bệnh tim thiếu máu cục bộ; LVEF: phân suất tống máu thất trái; BN: bệnh nhân; SCA: ngừng tim đột ngột; SCD: đột tử tim; và VT: nhịp nhanh thất.TM: thiếu máu

Tài liệu tham khảo

1 The AVID Investigators A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias N Engl J Med 1997;337:1576-83

2 Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone Circulation 2000;101:1297-302

3 Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials AVID, CASH and CIDS studies Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study Cardiac Arrest Study Hamburg Canadian Implantable Defibrillator Study Eur Heart

J 2000;21:2071-8

4 Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) Circulation 2000;102:748-54

5 Raitt MH, Renfroe EG, Epstein AE, et al "Stable" ventricular tachycardia is not a benign rhythm: insights from the antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) registry Circulation 2001;103:244-52

6 Owens DK, Sanders GD, Heidenreich PA, et al Effect of risk stratification on cost-effectiveness

of the implantable cardioverter defibrillator Am Heart J 2002;144:440-8

7 Bass EB, Elson JJ, Fogoros RN, et al Long-term prognosis of patients undergoing electrophysiologic studies for syncope of unknown origin Am J Cardiol 1988;62:1186-91

8 Wyse DG, Friedman PL, Brodsky MA, et al Life-threatening ventricular arrhythmias due to transient or correctable causes: high risk for death in follow-up J Am Coll Cardiol 2001;38:1718-24

9 Maury P, Baratto F, Zeppenfeld K, et al Radio-frequency ablation as primary management of well-tolerated sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with structural heart disease and left ventricular ejection fraction over 30% Eur Heart J 2014;35:1479-85

10 Pauriah M, Cismaru G, Magnin-Poull I, et al A stepwise approach to the management of postinfarct ventricular tachycardia using catheter ablation as the first-line treatment: a single-center experience.Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:351-6

11 Larsen G, Hallstrom A, McAnulty J, et al Cost-effectiveness of the implantable defibrillator versus antiarrhythmic drugs in survivors of serious ventricular tachyarrhythmias: results of the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) economic analysis substudy Circulation 2002;105:2049-57

12 O'Brien BJ, Connolly SJ, Goeree R, et al Cost-effectiveness of the implantable defibrillator: results from the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) Circulation 2001;103:1416-21

cardioverter-13 Buxton M, Caine N, Chase D, et al A review of the evidence on the effects and costs of implantable cardioverter defibrillator therapy in different patient groups, and modelling of cost- effectiveness and cost-utility for these groups in a UK context Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, ix-

xi, 1-164

14 Weiss JP, Saynina O, McDonald KM, et al Effectiveness and cost-effectiveness of implantable cardioverter defibrillators in the treatment of ventricular arrhythmias among medicare beneficiaries Am J Med 2002;112:519- 27

15 Anderson JL, Heidenreich PA, Barnett PG, et al ACC/AHA statement on cost/value methodology

in clinical practice guidelines and performance measures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures and Task Force on Practice Guidelines Circulation 2014;129:2329-45

7.1.1.1 Co thắt Động mạch Vành

Các khuyến cáo cho các Bệnh nhân với co thắt Động mạnh vành

Tài liệu tham khảo hỗ trợ khuyến cáo được tóm tắt trong Tài liệu Hỗ trợ online 20

COR LOE Các khuyến cáo

Các văn bản Hỗ trợ Riêng biệt – Khuyến cáo

1 Co thắt động mạch vành gây ra rối loạn vận mạch và có thể xuất hiện khi có hoặc không có bệnh tim thiếu máu cục bộ do vữa xơ động mạch Các cơn co thắt có thể dẫn đến VA, ngất và SCD Điều trị gồm việc loại bỏ các yếu tố nguy cơ như ngừng hút thuốc và điều trị bằng thuốc giãn mạch, bao gồm thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridin có hoặc không có nitrat Tóm tắt chi tiết hơn về các phương pháp điều trị

co thắt động mạch vành có thể tìm thấy trong các tài liệu hướng dẫn khác (7, 8)

2 Bệnh nhân co thắt mạch vành sống sót do SCA là một quần thể có nguy cơ cao (5) VA tái phát, thậm chí đe dọa tính mạng, có thể phòng ngừa được nếu co thắt động mạch vành có thể được giải quyết có hiệu quả bằng cách thay đổi các yếu tố nguy cơ, ngừng hút thuốc, và điều trị liên tục với nitrat và thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine Tuy nhiên, SCA hoặc VA có thể tái phát bất chấp điều trị nội khoa hoặc nếu tuân thủ kém Liệu máy khử rung tim có thể mặc có thể cung cấp sự bảo vệ trong khi trị liệu nội đang được đánh giá nhưng chưa được khẳng định nhưng được quan tâm (10) ICD có thể cắt các cơn VT / VF khởi đầu bằng co thắt, có khả năng ngăn ngừa SCD

3 Các bệnh nhân có co thắt mạch vành, sống sót do SCA là nhóm quần thể nguy cơ cao, một số ủng

hộ sử dụng ICD ở những bệnh nhân đó trên cơ sở tần số các biến cố từ các nghiên cứu quan sát (5) thậm chí trước khi xác định đáp ứng của bệnh nhân đối với hoặc tuân thủ điều trị thuốc SCA tài phát có thể xuất hiện mặc dù điều trị thuốc Bất kể sự thay đổi yếu tố nguy cơ (như sử dụng ma túy), ngừng hút thuốc lá, và tiếp tục điều trị bằng chẹn kênh canxi dihydropyridin, có hoặc không có nitrate trong điều trị

cơ bản (9)

Tài liệu tham khảo

1 Chevalier P, Dacosta A, Defaye P, et al Arrhythmic cardiac arrest due to isolated coronary artery spasm: long-term outcome ofseven resuscitated patients J Am Coll Cardiol 1998;31:57-61

2 Myerburg RJ, Kessler KM, Mallon SM, et al Life-threatening ventricular arrhythmias in patients with silent myocardial ischemia due to coronary-artery spasm N Engl J Med 1992;326:1451-5

3 Ahn JM, Lee KH, Yoo SY, et al Prognosis of variant angina manifesting as aborted sudden cardiac death J Am Coll Cardiol 2016;68:137-45

4 Matsue Y, Suzuki M, Nishizaki M, et al Clinical implications of an implantable cardioverter-defibrillator

in patients with vasospastic angina and lethal ventricular arrhythmia J Am Coll Cardiol 2012;60:908-13

5 Takagi Y, Yasuda S, Tsunoda R, et al Clinical characteristics and long-term prognosis of vasospastic angina patients who survived out-of-hospital cardiac arrest: multicenter registry study of the Japanese Coronary Spasm Association Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4:295-302

6 Meisel SR, Mazur A, Chetboun I, et al Usefulness of implantable cardioverter-defibrillators in refractory variant angina pectoris complicated by ventricular fibrillation in patients with angiographically normal coronary arteries Am J Cardiol 2002;89:1114-6

7 JCS Joint Working Group Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (coronary spastic angina) (JCS 2008) Circ J 2010;74:1745-62

8 Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-STelevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation 2014;130:e344-

426

9 Morikawa Y, Mizuno Y, Yasue H Letter by Morikawa et al regarding article, "coronary artery spasm: a

2009 update" Circulation 2010;121:e16 10.Sasaki S, Tomita H, Shibutani S, et al Usefulness of the wearable cardioverter-defibrillator in patients at high risk for sudden cardiac death Circ J 2014;78:2987-

9

7.1.1.2 VT/VF sau mổ bắc cầu (Post CABG VT/VF)

Tỷ lệ VT dai dẳng / VF sau khi CABG là thấp, nhưng các VA này có liên quan đến tử suất ở bệnh viện cao (1) VF xảy ra rất sớm (trong khi phẫu thuật hoặc trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật) có thể là do ảnh hưởng tạm thời của tái tưới máu, rối loạn điện giải và kiềm toan, và sử dụng các inotrop Bệnh nhân có

VF hoặc VT đa hình trong giai đoạn hậu phẫu thường được kết hợp với thiếu máu cục bộ nhiều hơn, trong khi các bệnh nhân có VT đơn hình thường có nhồi máu cũ và sẹo cơ tim (2) VT đa hình / VF xuất hiện sau CABG đảm bảo cách tiếp cận điều trị nhằm điều trị thiếu máu cục cơ tim, gồm cả nhu cầu đánh giá khả năng ghép tự thân, cũng như xác định và điều trị các biến chứng cơ học và rối loạn điện giải cấp cũng như rối loạn thăng bằng kiềm toan Các yếu tố nguy cơ cho xuất hiện VT đơn hình sớm sau CABG gồm MI trước đó, sẹo thất, rối loạn LV, đặt cầu nối tự thân qua mạch vành đã tắc không phải tuần hoàn bên đến vùng nhồi máu kéo dài (3) Không giống như VT đa hình và VF, VT đơn hình dai dẳng là điển hình không phải do thiếu máu cục bộ Nhiền bệnh nhân này có VT dai dẳng có thể tạo ra trong nghiên cứu điện sinh lý Điều chỉnh VA có triệu chứng ở giai đoạn sớm sau CABG theo khuyến cáo cho điều chỉnh VT cấp và hiện hành đã thể hiện chi tiết trong văn bản này Ở các bệnh nhân không

có VT dai dẳng hoặc VF nhưng có rối loạn LV trước khi thực hiện CABG, cấy ICD đã không cải thiện được sống sót (4) Đối với những bệnh nhân có rối loạn chức năng LV được thực hiện tái tuần hoàn, cho khả năng chức năng LV có thể được cải thiện, rất nhiều người ủng hộ việc đánh giá lại chức năng

LV sau 3 tháng tái tuần hoàn trước khi quyết định cấy ICD Đối với bệnh nhân có gánh nặng NSVT cao

và LVEF giảm, nghiên cứu điện sinh lý có thể hữu ích cho việc phân tầng nguy cơ; những người có VT dai dẳng có thể tạo ra có thể có lợi ích từ ICD (6) Áo khử rung tim có thể mặc đóng một vai trò ở các bệnh nhân có nguy cơ SCD trong pha sớm sau tái tuần hoàn để cho phép thời gian phục hôi chức năng thất (7)

Tài liệu tham khảo

1 Ascione R, Reeves BC, Santo K, et al Predictors of new malignant ventricular arrhythmias after coronary surgery: a case-control study J Am Coll Cardiol 2004;43:1630-8

2 Saxon LA, Wiener I, Natterson PD, et al Monomorphic versus polymorphic ventricular tachycardia after coronary artery bypass grafting Am J Cardiol 1995;75:403-5

3 Steinberg JS, Gaur A, Sciacca R, et al New-onset sustained ventricular tachycardia after cardiac surgery Circulation 1999;99:903-8

4 Bigger JT Jr Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators N Engl J Med 1997;337:1569-75

5 Vakil K, Florea V, Koene R, et al Effect of coronary artery bypass grafting on left ventricular ejection fraction in men eligible for implantable cardioverter-defibrillator Am J Cardiol 2016;117:957-60

6 Mittal S, Lomnitz DJ, Mirchandani S, et al Prognostic significance of nonsustained ventricular tachycardia after revascularization J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:342-6

7 Zishiri ET, Williams S, Cronin EM, et al Early risk of mortality after coronary artery revascularization in patients with left ventricular dysfunction and potential role of the wearable cardioverter defibrillator.Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:117-28

7.1.2 Dự phòng SCD nguyên phát ở Các Bệnh nhân có Bệnh Tim Thiếu máu cục bộ

Các khuyến cáo cho dự phòng tiên phát SCD ở Các Bệnh nhân có bệnh Tim thiếu máu cục

bộ

Tài liệu tham khảo hỗ trợ khuyến cáo được tóm tắt trong Tài liệu Hỗ trợ online 21

1 Ở bệnh nhân có LVEF 35% hoặc thấp hơn do bệnh tim thiếu máu cục

bộ ít nhất 40 ngày sau khi MI và ít nhất 90 ngày sau tái tuần hoàn, và với NYHA II hoặc III HF mặc dù đã GDMT, ICD được khuyến cáo nếu dự kiến sống sót có ý nghĩa lớn hơn 1 năm (1, 2)

I

A

2 Ở các bệnh nhân LVEF 30% hoặc thấp hơn do bệnh tim thiếu máu cục

bộ ít nhất 40 ngày sau MI và ít nhân 90 ngày sau tái tuần hoàn, và với HF NYHA class I mặc dù GDMT, ICD được khuyến cáo nếu dự kiến sống sót

chức năng của bệnh nhân (4)

I

B-R

4 Ở các bệnh nhân có NSVT do MI trước đó, LVEF 40% hoặc thấp hơn và

VT dai dẳng hoặc VF có thể bị thúc dẩy trong nghiên cứu điện sinh lý, ICD được khuyến cáo nếu dự kiến sống sót có ý nghĩa > 1 năm (5)

B-NR

5 Ở những bệnh nhân NYHA class IV có triệu chứng không ở bệnh viện người ứng viên cho ghép tim hoặc LVAD, ICD là phù hợp nếu dự kiến sống sót có ý nghĩa > 1 năm (6-9)

Văn bản Ủng hộ Riêng biệt– Khuyến cáo

1 Cơ sở lý luận để khuyến cáo ICD được cung cấp cho bệnh nhân HF NYHA II hoặc III, cộng với LVEF

<35%, dựa trên cơ sở lợi ích sống sót được nhận thấy trong SCD-HeFT và MADIT-II (sử dụng điểm cắt LVEF < 35% và 30%, theo thứ tự) Lựa chọn cho cấy ICD cần mang tính cá thế Bệnh nhân bị nhiều bệnh nặng kèm theo kết hợp với sống sót < 1 năm thường không được xem xét cho ứng viên của ICD Khuyến cáo để chờ đợi ít nhất 40 ngày sau khi nhồi máu cơ tim trước khi cấy ghép một ICD dự phòng tiên phát được dựa trên cơ sở thực tế những bệnh nhân như vậy được loại trừ khỏi MADIT-II và SCD-HeFT cũng như 2 RCT khác cho thấy không có lợi ích sống còn nếu cấy ICD sớm trước MI cấp (10, 11)

2 Trong thử nghiệm MADIT-II (2), bệnh nhân được ngẫu nhiên với LVEF ≤ 30% và MI trước đó đối với ICD hay không, khoảng một phần ba bệnh nhân có NYHA class I có triệu chứng Một phân tích nhóm nhỏ ủng hộ lợi ích của ICD đối với sự sống còn trong phân nhóm này (2)

3 Kết quả kinh tế của việc cấy ICD trong dự phòng SCD tiên phát được đánh giá trong 3 RCT [MADIT-I (12), MADIT-II (13) và SCD-HeFT (14)], 1 nghiên cứu quan sát (15) và 4 mô hình mô phỏng (16-19), tất

cả đều có kết quả chung nhất quán Tất cả các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sót và tuổi thọ tăng lên,

và chi phí chăm sóc y tế cao hơn với ICD hơn là không có ICD Các tỷ lệ chi phí hiệu quả gia tăng nói chung < 50.000 đô la một năm cho cuộc sống được thêm vào một ICD, cung cấp giá trị cao theo các tiêu chí được áp dụng cho hướng dẫn hiện hành (20) Giá trị được cung cấp bằng một ICD luôn cao khi tuổi thọ dự kiến sẽ tăng > 1,4 năm (18) Ngược lại, khi tỷ lệ sống sót không tăng lên do cấy ICD, như trong thử nghiệm CABG-Patch (18), ICD không cung cấp giá trị, do chi phí cao hơn không kèm theo sự gia tăng tuổi thọ

4 MUSTT (nghiên cứu nhịp nhanh tạm thời đa trung tâm) chứng minh bệnh nhân có tiền sử MI, NSVT

và LVEF giảm với VT có thể được tạo ra trong nghiên cứu điện sinh lý có tần số tử suất toàn bộ cao hơn so với các bệnh nhân tương tự không có VT dai dẳng có thể được tạo ra (21) Bệnh nhân nhận được một ICD sau khi thất bại tạo ra VT đã được ức chế bằng các thuốc chống loạn nhịp có tần số tử suất thấp hơn so với những người không nhận được ICD Mặc dù các tiêu chuẩn đưa vào MUSTT được đòi hỏi LVEF < 40%, LVEF trung bình ở bệnh nhân tham gia là 30%, và cấy ICD không được chọn ngẫu nhiên mà được bác sĩ điều trị chọn lọc cho bệnh nhân VT khi không thể ngăn chặn bằng điều trị thuốc chống loạn nhịp MUSTT cho phép ghi danh các bệnh nhân đã được < 40 ngày sau khi MI cấp tính hoặc tái tuần hoàn ICD không có lợi trong 2 RCTs khác để kiểm tra hiệu quả của ICD trong giai đoạn cấp tính của MI (10, 11) Trong một nghiên cứu quan sát ở một trung tâm duy nhất, một nghiên cứu về điện sinh lý đã được thực hiện trung bình 9 ngày sau khi bị nhồi máu cấp tính ở 115 bệnh nhân với LVEF < 40% và ICDs được khuyến cáo cho những người có VT có thể tạo ra Theo dõi trung bình

12 tháng VT dai dẳng ở 27% bệnh nhân, và 22% trong số đó nhận được ICDs đã cắt được VT tự phát bằng ICD trong quá trình theo dõi Không có bệnh nhân nào không có VT có thể tạo ra có VT hoặc SCD trong quá trình theo dõi (22) 5 Trong một phân tích hồi cứu đăng ký UNOS (Mạng lưới chia sẻ nội tạng: United Network for Organ Sharing) kéo dài từ năm 1999 đến năm 2014, dữ liệu trên 32.599 bệnh nhân cho thấy trong thời gian theo dõi trung bình là 154 ngày, 3.638 bệnh nhân (11%) chết trong khi danh sách chờ ghép tim (9% trong nhóm ICD so với 15% ở nhóm không thuộc nhóm ICD, p <0,0001)

Sự hiện diện của một ICD khi niêm yết đã được kết hợp với việc giảm nguy cơ tương đối 13% đối trong

tử suất Trong nhóm bệnh nhân có LVAD (n = 9.478), ICD có liên quan đến giảm nguy cơ tử vong được điều chỉnh 19% (9) Trong một nghiên cứu khác 380 bệnh nhân được liệt kê để cấy ghép tim giữa năm

2005 và 2009 tại trung tâm ghép tim hạng ba số 1, 122 bệnh nhân đã nhận được ICD trước hoặc trong vòng 3 tháng sau khi được liệt kê để cấy ghép tim Bệnh nhân không phải là ICD có nhiều khả năng

chết trong danh sách cấy ghép Trong một mô hình đa biến, ICD không liên quan đến sự sống sót được cải thiện; tuy nhiên, phân tích đó bị giới hạn bởi quy mô mẫu nhỏ (8) Một nghiên cứu nhỏ (n = 79) được tiến hành tại 1 viện nghiên cứu cho thấy ICDs làm giảm nguy cơ SCD ở bệnh nhân LVEF 30% đang chờ ghép tim; tuy nhiên, nghiên cứu này đã hạn chế do số lượng nhỏ bệnh nhân (6) Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm 1.089 bệnh nhân được liệt kê để cấy ghép tim, 550 bệnh nhân (51%) có ICD Trong 216 bệnh nhân, ICD cho ngăn ngừa SCD tiên phát, và ở 334 bệnh nhân, ICD đã được dự phòng thứ phát 539 bệnh nhân còn lại không nhận được ICD Trong khoảng thời gian trung bình trong danh sách chờ đợi 8 tháng, ICD có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm nghiên cứu sơ cứu và thứ phát (ước tính 1 năm: 88 ± 3% đối lại 77 ± 3% đối lại 67 ± 3 %; p = 0.0001) Mối quan hệ này giữa ICD và sự sống còn được cải thiện vẫn tồn tại thậm chí sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn (7) 6 Không có đầy đủ dữ liệu từ RCTs về giá trị của ICD ở bệnh nhân HF NYHA class IV Các bệnh nhân HF NYHA class IV đã được bao gồm trong nghiên cứu COMPANION (So sánh các điều trị nội, tạo nhịp, và khử rung tim trong suy tim: Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure), cho thấy trạng thái chức năng tất cả được cải thiện và sống sót với khử rung tái đồng bộ (CRT-D) (23) Trừ phi một bệnh nhân như vậy là ứng cử viên cho CRT hoặc các điều trị suy tim tăng cường như nghép tim hoặc LVAD (dụng cụ hỗ trợ thất trái), ICD không được dự kiến kéo dài sự sống còn (23)

Hình 4 Ngăn ngừa SCD tiên phát ở các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ

Màu sắc tương ứng với Class khuyến cáo ở bảng 1

Xem phần 7.1.2 cho thảo luận

* Kịch bản tồn tại đối với việc đặt ICD sớm trong các tình huống được lựa chọn chẳng hạn như các bệnh nhân có chỉ định tạo nhịp hoặc ngất

† Điều trị HF tăng cường gồm CRT, ghép tim, và LVAD được cho do VT Đây là những chi tiết khác trong một tuyên bố đồng thuận của chuyên gia HRS / ACC / AHA (24)

CRT: điều trị tái đồng bộ tim, EP: thuộc điện sinh lý;; GDMT: điều trị và quản lý theo hướng dẫn ( guideline-directed management and therapy); HF: suy tim; ICD: khử rung tim; IHD: bệnh tim thiếu máu cục bộ; LVEF: phân suất tống máu; MI: nhồi máu cơ tim; NSVT: nhịp nhanh thất tạm thời; NYHA: Hội Tim New York; pts: bệnh nhân; SCD: đột tử tim; VT: nhanh thất; WCD; áo khử rung có thể mặc

Tài liệu tham khảo

1 Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure N Engl J Med 2005;352:225-37

2 Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction N Engl J Med 2002;346:877-83

3 Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators N Engl J Med 1996;335:1933-40

4 Owens DK, Sanders GD, Heidenreich PA, et al Effect of risk stratification on cost-effectiveness of the implantable cardioverter defibrillator Am Heart J 2002;144:440-8

5 Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators N Engl J Med 1999;341:1882-90

6 Cantero-Pérez EM, Sobrino-Márquez JM, Grande-Trillo A, et al Implantable cardioverter defibrillator for primary prevention in patients with severe ventricular dysfunction awaiting heart transplantation Transplant Proc 2013;45:3659-61

7 Frohlich GM, Holzmeister J, Hubler M, et al Prophylactic implantable cardioverter defibrillator treatment in patients with end-stage heart failure awaiting heart transplantation Heart 2013;99:1158-65

8 Gandjbakhch E, Rovani M, Varnous S, et al Implantable cardioverter-defibrillators in end-stage heart failure patients listed for heart transplantation: results from a large retrospective registry Arch Cardiovasc Dis 2016;109:476-85

9 Vakil K, Duval S, Cogswell R, et al Impact of implantable cardioverter-defibrillators on waitlist mortality among patients awaiting heart transplantation: an UNOS/OPTN analysis JACC Clin Electrophysiol 2017;3:33-40

10 Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction N Engl J Med 2004;351:2481-8

11 Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, et al Defibrillator implantation early after myocardial infarction N Engl J Med 2009;361:1427-36

12 Mushlin AI, Hall WJ, Zwanziger J, et al The cost-effectiveness of automatic implantable cardiac defibrillators: results from MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Circulation 1998;97:2129-35

13 Zwanziger J, Hall WJ, Dick AW, et al The cost effectiveness of implantable defibrillators: results from the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT)-II J Am Coll Cardiol 2006;47:2310-8

cardioverter-14 Mark DB, Nelson CL, Anstrom KJ, et al Cost-effectiveness of defibrillator therapy or amiodarone in chronic stable heart failure: results from the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Circulation 2006;114:135- 42

15 Al-Khatib SM, Anstrom KJ, Eisenstein EL, et al Clinical and economic implications of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II Ann Intern Med 2005;142:593-600

16 Buxton AE, Calkins H, Callans DJ, et al ACC/AHA/HRS 2006 key data elements and definitions for electrophysiological studies and procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards Circulation 2006;114:2534-70

17 Cowie MR, Marshall D, Drummond M, et al Lifetime cost-effectiveness of prophylactic implantation

of a cardioverter defibrillator in patients with reduced left ventricular systolic function: results of Markov modelling in a European population Europace 2009;11:716-26 18 Sanders GD, Hlatky MA, Owens

DK Cost-effectiveness of implantable cardioverter-defibrillators N Engl J Med 2005;353:1471-80

19 Smith T, Jordaens L, Theuns DA, et al The cost-effectiveness of primary prophylactic implantable defibrillator therapy in patients with ischaemic or non-ischaemic heart disease: a European analysis Eur Heart J 2013;34:211-9

20 Anderson JL, Heidenreich PA, Barnett PG, et al ACC/AHA statement on cost/value methodology in clinical practice guidelines and performance measures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures and Task Force on Practice Guidelines.Circulation 2014;129:2329-45

21 Buxton AE, Lee KL, DiCarlo L, et al Electrophysiologic testing to identify patients with coronary artery disease who are at risk for sudden death Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators N Engl J Med 2000;342:1937-45

22 Zaman S, Sivagangabalan G, Narayan A, et al Outcomes of early risk stratification and targeted implantable cardioverter-defibrillator implantation after ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention Circulation 2009;120:194-200

23 Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure N Engl J Med 2004;350:2140-50

24 Kusumoto FM, Calkins H, Boehmer J, et al HRS/ACC/AHA expert consensus statement on the use

of implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients who are not included or not well represented

in clinical trials Circulation 2014;130:94-125

7.1.3 Điều trị và ngăn chặn VA tái phát ở các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cực bộ

Văn bản Hỗ trợ riêng biệt – Khuyến cáo

1 Các thuốc chống loạn nhịp thông thường nhất được sử dụng để ức chế VA gồm amiodarone và sotalol, trong khi mexiletin, quinidine và ranolaazine đôi khi được sử dụng (17, 18) Amiodaron dường như có hiệu quả hơn sotalol và có tần số thúc đẩy rối loạn nhịp thất thấp, nhưng có nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến thuốc tăng lên dẫn đến ngừng thuốc ở nhiều bệnh nhân trong phạm vi 18 đến 24 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị (1,19) Dữ liệu hỗ trợ hiệu quả của sotalol đối với việc ức chế VA là mâu thuẫn, nhưng với tác động bất lợi hơn amiodarone, nó có thể là thuốc chống loạn nhịp đầu tiên tốt hơn

ở bệnh nhân thích hợp (1-3) Tuy nhiên, sotalol thường tránh ở những bệnh nhân giảm LVEF nặng < 20% do ảnh hưởng inotropic âm tính của thuốc và nguy cơ torsades de pointes Trong nghiên cứu điều trị giả dược mù đôi với 674 bệnh nhân HF và > 10 PVCs / h và LVEF 40% được phân ngẫu nhiên dùng amiodarone (336 bệnh nhân) hoặc giả dược (338 bệnh nhân), không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong hay SCD giữa hai nhóm Có xu hướng giảm tỷ lệ tử vong chung ở những bệnh nhân bệnh tim không do thiếu máu (NICM) những bệnh nhân đã nhận được amiodarone (p = 0.07) (20)

2 Bệnh nhân có MI trước có thể xuất hiện với VT đơn hình dai dẳng hoặc các đợt VF tái phát được khởi đầu bằng các PVC phát sinh từ Purkinje Fibers ở vùng quanh nhồi máu Các cơn bão VA được kết hợp với tử suất tăng lên (12) Nền loạn nhịp thường ở dưới nội tâm mạc VANISH ngẫu nhiên (Ventricular Tachycardia Ablation versus Escalated Antiarrhythmic Drug Therapy in Ischemic Heart Disease) (4) được so sánh với điều trị chống loạn nhịp theo bậc thang đối lại với triệt phá qua catheter cho các bệnh nhân có MI trước đó và VT đơn hình dai dẳng tái phát mặc dù có thuốc chống loạn nhịp Kết quả trước tiên, kết hợp tử vong, bão VT, hoặc các sốc ICD xuất hiện ở 59,1% ở nhóm triệt phát và 68,5% ở nhóm điều trị theo bậc thang Không có sự khác biệt về tử suất giữa các nhóm Các sốc ICD tái phát và bão VT và biến cố liên quan đến điều trị là thấp hơn ở nhóm triệt phá Trong phân tích phân nhóm, các bệnh nhân có VT có điều trị amiodarone có kết cục tốt hơn với triệt phá so sánh với amiodarone hoặc thêm mexiletine vào amiodarone Đối với các bệnh nhân dùng thuốc ngoài amiodarone, triệt phá qua catheter không làm giảm nguy cơ sốc ICD hoặc bão VT so với chuyển sang amiodarone Mặc dù VT tái phát sau triệt phá qua catheter được kết hợp với tử suất tăng lên (9), liệu tử suất có được giảm xuống bằng triệt phá qua catheter đã không được tính toán Các biến chứng của thủ thuật xẩy ra ở khoảng 6% bệnh nhân, hầu hết có liên quan đến việc tiếp cận mạch máu, nhưng có thể xảy ra đột quỵ, tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim, cũng như block nhĩ thất có thể xuất hiện Tử suất

do thủ thuật <1% ở các trung tâm có kinh nghiệm (4, 9)

VT đơn hình dai dẳng thường xuất hiện khi các cơn riêng lẻ không thường xuyên ở những bệnh nhân

có MI từ trước Một số nghiên cứu không ngẫu nhiên đã cho thấy việc triệt phá qua catheter làm giảm

VT tái phát hoặc sốc ICD (5, 7, 8) Một phân tích gộp 5 nghiên cứu triệt phá VT (5) được báo cáo VT tái phát ở 35% bệnh nhân sau triệt phá qua catheter so với 55% ở thuốc chống loạn nhịp Trong một nghiên cứu đa trung tâm về triệt phá qua catheter (7) cho các bệnh nhân có > 3 cơn VT dai dẳng trong 6 tháng trước, 53% không bị VT tái phát sau 6 tháng theo dõi; số lượng VT trung bình đã giảm từ 11,5

đến 0 Mức độ ưu việt của triệt phá đã vượt qua điều trị thuốc bậc thang được thấy trong tiêu chí phối hợp của tử vong, bão VT, hoặc sốc ICD bằng nghiên cứu VANISH (4)

3 Bệnh nhân có MI trước phát triển VT đơn hình dai dẳng thường có các cơn tái phát Nghiên cứu VTACH (Ventricular Tachycardia Ablation in Addition to Implantable Defibrillators in Coronary Heart Disease) (11) các bệnh nhân được ngẫu nhiên trải qua cấy ICD cho VT đơn hình dai dẳng, không có điều trị VT đơn hình dai dẳng ổn định, đã thất bại điều trị bằng các thuốc chống loạn nhịp, để triệt phá qua catheter đối lại với cấy ICD đơn thuần Sau 2 năm, bất kỳ VT nào đã tái phát ở 53% nhóm triệt phá

và 71% nhóm đối chứng Triệt phá đã làm kéo dài thời gian đến VT tái phát từ trung bình 5,9 tháng đến 18,6 tháng (11) Một số nghiên cứu không ngẫu nhiên cho thấy triệt phá qua catheter làm giảm nguy cơ tái phát VT hoặc sốc ICD ở các bệnh nhân có VT dai dẳng liên quan đến MI trước đo (5, 7, 8) Trong một nghiên cứu đa trung tâm về triệt phá qua catheter (7) cho các bệnh nhân với > 3 VT dai dẳng trong

6 tháng trước, 53% không bị VT tái phát sau 6 tháng theo dõi; số trung bình VT đã giảm từ 11,5 đến 0 Một phân tích gộp 5 nghiên cứu triệt phá VT (5) cho thấy VT tái phát ở 35% bệnh nhân sau triệt phá qua catheter so với 55% điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp Một nghiên cứu 63 bệnh nhân khác có VT tái phát sau MI đã chứng minh thành công cấp thời với triệt phá qua catheter ở 83% VT có thể lập bản đồ

và 40% VT không thể lập bản đồ (8) Tính ưu việt của triệt phá hơn hẳn điều trị thuốc theo bậc thang cho các bệnh nhân có VT tái phát mặc dù các thuốc chống loạn nhịp đã được chỉ ra từ nghiên cứu VANISH (4) Xem Phần 5.6

4 CAST (21) đã chứng minh tần số tử suất cao hơn hoặc ngừng tim không tử vong ở các bệnh nhân sau MI được điều trị bằng encainide hoặc flecainide khi sử dụng để ức chế PVC và NSVT (13) Propafenone có liên quan đến tử suất gia tăng ở những người sống sót do SCA so với các thuốc chẹn beta, amiodarone, và ICD (22)

5 Cấy ICD trước khi đạt được ức chế VA thường xuyên hoặc liên hồi đưa bệnh nhân với nguy cơ cao của sốc lắp đi lặp lại, có thể gây bất lợi về tâm lý và kết hợp với tử suất tăng lên (23, 24)

6 VT đơn hình dai dẳng trong trạng thái MI trước đó là điển hình do vào lại liên quan đến sẹo và không phải do thiếu máu cục bộ cấp Mặc dù nó có thể phù hợp với khuyến cáo tái tuần hoàn khi chỉ định khác cho tái tuần hoàn, tái tuần hoàn đơn thuần không làm giảm tái phát VT đơn hình cũng như điều trị chuyên biệt như thuốc chống loạn nhịp hoặc triệt phá có thể cần thiết để ngăn chặn tái phát (16) Ngược

lại, tái tuần hoàn có thể có lợi ích ở các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ và VF, VT đa hình, hoặc rối loạn nhịp được tạo ra khi gắng sức kết hợp với thiếu máu cục bộ (25)

Hình 5 Điều trị VA Tái phát ở các Bệnh nhân Có Bệnh Tim Thiếu máu cục bộ hoặc Bệnh Tim

không do Thiếu máu cục bộ (NICM)

Các màu tương ứng với các Class Khuyến cáo ở bảng 1

Các mục 5.6, 6, 7.1.3, và 7.2 để thảo luận

*Điều chỉnh nên bắt đầu với việc chắc chắn ICD được lập trình phù hợp và các nguyên nhân thúc đẩy tiềm tàng, gồm làm xấu đi suy tim, đã được giải quyết Để biết thông tin về lập trình ICD tối ưu, tham khảo Tuyên bố đồng thuận chuyên gia HRS / EHRA / APHRS / SOLAECE năm 2015 (26) APHRS: Hội Nhịp Tim Châu Á Thái Bình Dương; EHRA: Hội Nhịp Tim châu Âu; HRS: Hội Nhịp Tim; IHD: Bệnh Tim Thiếu máu cục bộ; ICD: Máy khử rung tim có thể cấy; PVC: phức hợp thất sớm; NICM: bệnh cơ tim không do thiếu máu; SOLAECE: Hội Điện sinh lý và Tạo nhịp Tim Mỹ La tinh; VF, rung thất; và VT: nhịp nhanh thất NN: nguyên nhân ĐT: điều trị.IHD: bệnh tim thiếu máu cục bộ NICM: bệnh tim không do thiếu máu cục bộ

Tài liệu tham khảo

1 Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, et al Comparison of blockers, amiodarone plus blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial JAMA 2006;295:165-71

beta-2 Pacifico A, Hohnloser SH, Williams JH, et al Prevention of implantable-defibrillator shocks by treatment with sotalol d,l-Sotalol Implantable Cardioverter-Defibrillator Study Group N Engl J Med 1999;340:1855-62

3 Kettering K, Mewis C, Dornberger V, et al Efficacy of metoprolol and sotalol in the prevention of recurrences of sustained ventricular tachyarrhythmias in patients with an implantable cardioverter defibrillator Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1571-6

4 Sapp JL, Wells GA, Parkash R, et al Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs N Engl J Med 2016;375:111-21

5 Mallidi J, Nadkarni GN, Berger RD, et al Meta-analysis of catheter ablation as an adjunct to medical therapy for treatment of ventricular tachycardia in patients with structural heart disease Heart Rhythm 2011;8:503-10

6 Marchlinski FE, Haffajee CI, Beshai JF, et al Long-term success of irrigated radiofrequency catheter ablation of sustained ventricular tachycardia: post-approval THERMOCOOL VT trial J Am Coll Cardiol 2016;67:674-83

7 Stevenson WG, Wilber DJ, Natale A, et al Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial Circulation 2008;118:2773-82

8 Tanner H, Hindricks G, Volkmer M, et al Catheter ablation of recurrent scar-related ventricular tachycardia using electroanatomical mapping and irrigated ablation technology: results of the prospective multicenter Euro-VT-study J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:47-53

9 Tung R, Vaseghi M, Frankel DS, et al Freedom from recurrent ventricular tachycardia after catheter ablation is associated with improved survival in patients with structural heart disease: an International VT Ablation Center Collaborative Group study Heart Rhythm 2015;12:1997-2007

10.Al-Khatib SM, Daubert JP, Anstrom KJ, et al Catheter ablation for ventricular tachycardia in patients with an implantable cardioverter defibrillator (CALYPSO) pilot trial J Cardiovasc Electrophysiol 2015;26:151-7

11.Kuck KH, Schaumann A, Eckardt L, et al Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial Lancet 2010;375:31-40

12.Sesselberg HW, Moss AJ, McNitt S, et al Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications: a MADIT-II substudy Heart Rhythm 2007;4:1395-402

13.Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial N Engl J Med 1991;324:781-8

14.Sears SF Jr, Todaro JF, Lewis TS, et al Examining the psychosocial impact of implantable cardioverter defibrillators: a literature review Clin Cardiol 1999;22:481-9

15.Steinberg JS, Gaur A, Sciacca R, et al New-onset sustained ventricular tachycardia after cardiac surgery Circulation 1999;99:903-8

16.Brugada J, Aguinaga L, Mont L, et al Coronary artery revascularization in patients with sustained ventricular arrhythmias in the chronic phase of a myocardial infarction: effects on the electrophysiologic substrate and outcome J Am Coll Cardiol 2001;37:529-33

17.Claro JC, Candia R, Rada G, et al Amiodarone versus other pharmacological interventions for prevention of sudden cardiac death Cochrane Database Syst Rev 2015;12:CD008093