phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại trung tâm y tế huyện tịnh biên – tỉnh an giang năm 2018

Nhằm phân tích tình hình kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, với mong muốn được góp phần vào việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN TẤN VIÊN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TỊNH BIÊN –

TỈNH AN GIANG NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI, NĂM 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN TẤN VIÊN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TỊNH BIÊN –

TỈNH AN GIANG NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA II

Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Mã số : CK 62720412 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Song Hà

HÀ NỘI, NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các kết quả và số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công trình khác

An Giang, ngày 09 tháng 04 năm 2020

Học viên

Trần Tấn Viên

LỜI CẢM ƠN

Luận văn được hoàn thành ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình và hiệu quả của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà

đã tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, các Thầy, các Cô Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược của Trường Đại học Dược Hà Nội

đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch nghiệp vụ, Khoa khám bệnh, Anh chị em khoa Dược - TTB – VTYT, TTYT huyện Tịnh Biên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn tới cha mẹ, vợ con và gia đình, các bạn đồng nghiệp và những người thân đã chia sẻ, động viên tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để tôi yên tâm học tập, vững vàng trong suốt thời gian hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn tất cả những sự giúp đỡ quý báu trên

Học viên

Trần Tấn Viên

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Danh mục thuốc và phương pháp phân tích sử dụng thuốc 3

1.1.1 Danh mục thuốc 3

1.1.2 Một số phương pháp phân tích sử dụng thuốc 5

1.1.3 Một số văn bản liên quan đến danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện 8

1.1.4 Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam 9

1.2 Một số quy định về kê đơn thuốc - kê đơn kháng sinh 12

1.2.1 Một số nguyên tắc khi kê đơn 13

1.2.2 Qui định về kê đơn thuốc của Việt Nam 13

1.2.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 16

1.3 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh tại Việt Nam 19

1.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong bệnh viện 21

1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú 21

1.4 Vài nét về Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên và Khoa Dược – Trang thiết bị - Vật tư y tế22 1.4.1 Vài nét về Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên 22

1.4.2 Vài nét về tình hình khám chữa bệnh tại TTYT huyện Tịnh Biên 23

1.4.3 Mô hình bệnh tật 24

1.4.4 Vài nét về khoa Dược – TTB - VTYT 26

1.4.5 Tính cấp thiết của đề tài 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Biến số nghiên cứu 29

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 34

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1.Phân tích danh mục thuốc đã sử dụng tại trung tâm y tế huyện Tịnh Biên năm 2018 40

3.1.1 Kinh phí mua thuốc năm 2018 40

3.1.2 Thuốc theo nhóm điều trị 41

3.1.3 Thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 41

3.1.4 Thuốc sử dụng theo nguồn gốc, xuất xứ 45

3.1.5 Thuốc sử dụng theo từng nhóm thuốc đơn thành phần, đa thành phần 46

3.1.6 Thuốc sử dụng theo biệt dược gốc và thuốc generic 47

3.1.7 Thuốc sử dụng theo đường dùng 47

3.1.8 Cơ cấu thuốc sử trong điều trị nội trú và ngoại trú 48

3.1.9 Thuốc được sử dụng theo nhóm ABC 49

3.1.10 Thuốc được sử dụng theo nhóm VEN 52

3.1.11 Ma trận ABC/VEN 53

3.1.12 Danh mục thuốc thuộc nhóm AN 54

3.2 Phân tích thực trạng việc chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú 55

3.2.1 Phân bố các bệnh theo mã ICD10 trong đơn có chỉ định kháng sinh 55

3.2.2 Cơ cấu số lượt các thuốc được kê 57

3.2.3 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm hoạt chất hoá học 58

3.2.4 Kháng sinh nhóm Beta- lactam 58

3.2.5 Kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc 59

3.2.6 Số ngày dùng kháng sinh 60

3.2.7 Chi phí thuốc trong đơn thuốc ngoại trú 61

3.2.8 Số thuốc kháng sinh được kê trong đơn thuốc ngoại trú 61

3.2.9 Thuốc theo đường dùng kháng sinh 61

3.2.10 Số đơn thuốc ngoại trú có sử dụng kháng sinh có dấu (*) 62

3.2.11 Số đơn thuốc sử dụng kháng sinh phù hợp với chẩn đoán 62

3.2.12 Thuốc kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc 63

3.2.13 Thuốc sử dụng theo tên gốc, tên biệt dược 64

3.2.11 Thuốc kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 64

Chương 4 BÀN LUẬN 66

4.1 Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế năm 2018 66

4.2 Phân tích thực trạng việc kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú 75

4.3 Hạn chế của đề tài 78

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR AdverseDrugReaction Phản ứng có hại của thuốc

Organization

Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Ma trận ABC/VEN 7

Bảng 1.2 Mô hình bệnh tật tại TTYT Tịnh Biên năm 2018 24

Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực của khoa Dược - TTB - VTYT 26

Bảng 2.4 Biến số cơ cấu danh mục thuốc 29

Bảng 2.5 Biến số kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú 32

Bảng 3.6 Giá trị tiền thuốc và tổng kinh phí sử dụng tại TTYT 40

Bảng 3.7 Thuốc tân dược và chế phẩm YHCT 40

Bảng 3.8 Thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 40

Bảng 3.9 Kháng sinh được sử dụng theo cấu trúc hóa học 42

Bảng 3.10 Kháng sinh sử dụng theo nhóm Beta - lactam 43

Bảng 3.11 Thuốc sử dụng theo nguồn gốc, xuất xứ 44

Bảng 3.12 Giá trị tiền thuốc đơn thành phần và đa thành phần (thuốc tân dược) 45

Bảng 3.13 Thuốc sử dụng theo biệt dược gốc và thuốc generic 46

Bảng 3.14 Đường dùng của thuốc được chỉ định 46

Bảng 3.15 Giá trị và tỷ lệ thuốc trong kê đơn nội trú và ngoại trú trên tổng giá trị thuốc sử dụng 47

Bảng 3.16 Giá trị và tỷ lệ thuốc kháng sinh trong kê đơn nội trú và ngoại trú 47

Bảng 3.17 Thuốc sử dụng theo phân tích ABC 48

Bảng 3.18 Thuốc nhóm A theo tác dụng dược lý 49

Bảng 3.19 Thuốc nhóm A đơn thành phần và đa thành phần 50

Bảng 3.20 Thuốc sử dụng theo phân tích VEN 51

Bảng 3.21 Ma trậm ABC/VEN 52

Bảng 3.22 Danh Mục thuốc thuộc nhóm AN 53

Bảng 3.23 Phân bố các bệnh theo mã ICD10 trong đơn có chỉ định kháng sinh 54

Bảng 3.24 Cơ cấu số lượt các thuốc được kê 56

Bảng 3.25 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm hoạt chất hoá học 57

Bảng 3.26 Kháng sinh được sử dụng theo nhóm Beta - lactam 57

Bảng 3.27 Thuốc kháng sinh được sử dụng theo nguồn gốc 57

Bảng 3.28 Số ngày dùng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú 59

Bảng 3.29 Chi phí thuốc trong đơn thuốc ngoại trú 60

Bảng 3.30 Số kháng sinh được kê trong đơn 60

Bảng 3.31 Đường dùng của kháng sinh được chỉ định 61

Bảng 3.32 Số đơn thuốc ngoại trú có sử dụng kháng sinh có dấu (*) 61

Bảng 3.33 Số đơn thuốc sử dụng kháng sinh phù hợp chẩn đoán 62

Bảng 3.34 Thuốc kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc 63

Bảng 3.35 Thuốc sử dụng theo tên gốc, tên biệt dược 64

Bảng 3.35 Giá trị tiền thuốc kháng sinh đơn thành phần và đa thành phần 64

DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu ….28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc là chế phẩm có chứa dược chất hoặc dược liệu dùng cho người nhằm mục đích phòng bệnh, chẩn đoán bệnh, chữa bệnh, điều trị bệnh, giảm nhẹ bệnh, điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể người bao gồm thuốc hóa dược, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền, vắc xin và sinh phẩm

Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả là một trong các chính sách sách quốc gia, đồng thời là một trong các yếu tố góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe con người Sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tạo gánh nặng cho nền kinh tế xã hội, mà còn làm giảm chất lượng điều trị và tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại cho bệnh nhân

Sử dụng thuốc cho người bệnh là hoạt động xuyên suốt trong toàn bộ quá trình hoạt động của bệnh viện Một thực tế vẫn đang tồn tại ở nhiều bệnh viện là: việc

sử dụng thuốc chưa thực sự hợp lý, việc xây dựng danh mục thuốc còn thiếu khoa học, tình trạng dễ dãi, lạm dụng trong chỉ định thuốc

Tại Việt Nam tỷ lệ các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng đáng báo động Theo nhiều báo cáo điều tra cho thấy, việc kê đơn kháng sinh tại nhiều cơ

sở y tế chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, ít quan tâm hoặc không có điều kiện làm các xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh (kháng sinh đồ) Thêm vào đó, các bác sỹ có tâm lý chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh, đặc biệt có thói quen sử dụng các kháng sinh mới hoặc phối hợp nhiều loại kháng sinh để điều trị Do vậy, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế khá cao và thậm chí nhiều kháng sinh được chỉ định cho cả các bệnh không do nhiễm khuẩn [29]

Theo thống kê, tại Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, tỷ lệ bệnh nhân điều trị tại bệnh viện có nguyên nhân do nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao Chi phí tiền thuốc

kháng sinh sử dụng trong điều trị tại bệnh viện chiếm tới gần 30% tổng chi phí tiền thuốc hàng năm của bệnh viện Thêm vào đó, Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên hiện chưa có phòng vi sinh giúp phân lập chính xác vi khuẩn Do vậy, việc lựa chọn kháng sinh, lựa chọn đường dùng và liều của bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của bác sỹ hoặc các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế ban hành Vì vậy, dùng kháng sinh một cách hợp lý được coi như là một trong những mục tiêu quan trọng trong quá trình nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của trung tâm

Trong những năm gần đây, Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ tập trung vào việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân nội trú, do vậy thực trạng kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú vẫn chưa được thống kê một cách rõ ràng Nhằm phân tích tình hình kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, với mong muốn được góp phần vào việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả Chúng tôi thực

hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại Trung Tâm Y Tế Huyện

Tịnh Biên, tỉnh An Giang năm 2018” Với hai mục tiêu:

1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng tại Trung Tâm Y Tế

huyện Tịnh Biên năm 2018

2 Phân tích thực trạng việc chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị

ngoại trú tại Trung Tâm Y Tế huyện Tịnh Biên năm 2018

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Danh mục thuốc và phương pháp phân tích sử dụng thuốc

1.1.1 Danh mục thuốc

1.1.1.1 Khái niệm danh mục thuốc

Danh mục thuốc (DMT) là một danh sách các thuốc được sử dụng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, DMT của bệnh viện là một danh sách các thuốc đã được lựa chọn và phê duyệt để sử dụng trong bệnh viện

Mỗi bệnh viện có DMT khác nhau, được xây dựng hàng năm theo nhu cầu điều trị hợp lý của các khoa lâm sàng Xây dựng danh mục phù hợp sẽ góp phần rất lớn trong công tác điều trị, quản lý của bệnh viện Một danh mục thuốc có quá nhiều thuốc không cần thiết sẽ dẫn đến sử dụng lãng phí nguồn kinh phí của nhà nước cũng như của bệnh nhân

1.1.1.2 Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc

Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện

Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật

Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện

Đáp ứng các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị

Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện

Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành

Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước

1.1.1.3 Tiêu chí lựa chọn thuốc

Lựa chọn thuốc là công việc quan trọng trong chu trình cung ứng thuốc, là việc xác định chủng loại thuốc cho bệnh viện Mỗi bệnh viện sẽ xây dựng một DMT đặc thù riêng cho mình, Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện HĐT&ĐT đóng vai trò chủ đạo trong việc xây dựng DMT, trước khi xây dựng DMT, HĐT&ĐT lấy ý kiến đóng góp của các khoa phòng trong bệnh viện [4] Thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, tính an toàn thông qua kết quả thử nghiệm lâm sàng

Thuốc sẵn có ở dạng bào chế thích hợp bảo đảm sinh khả dụng, ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng theo quy định

Khi có từ hai thuốc trở lên tương đương nhau về hai tiêu chí thì phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ các yếu tố về hiệu quả điều trị, tính an toàn, chất lượng, giá và khả năng cung ứng

Đối với các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhưng khác về dạng bào chế, cơ chế tác dụng, khi lựa chọn cần phân tích chi phí - hiệu quả giữa các thuốc với nhau,

so sánh tổng chi phí liên quan đến quá trình điều trị, không so sánh chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc

Ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất Đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất

Ưu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể

Trong một số trường hợp, có thể căn cứ vào một số yếu tố khác như các đặc tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng

1.1.2 Một số phương pháp phân tích sử dụng thuốc

1.1.2.1 Phân tích sử dụng thuốc theo nhóm điều trị

Phân tích nhóm điều trị kết hợp với việc tính chi phí sử dụng thuốc giúp xác định những nhóm điều trị có mức sử dụng thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, phương pháp này sẽ gợi ý những vấn

đề sử dụng thuốc bất hợp lý

Qua đây, HĐT&ĐT lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế

1.1.2.2 Phương pháp phân tích ABC

Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí, nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách Đây là phương pháp tiếp cận hiệu quả để quản lý thuốc dựa trên nguyên lý Pareto “số ít sống còn và số nhiều ít có ý nghĩa” Theo lý thuyết Pareto: 10% theo chủng loại của thuốc sử dụng 70% ngân sách thuốc (nhóm A) Nhóm tiếp theo: 20% theo chủng loại sử dụng 20% ngân sách (nhóm B), nhóm còn lại (nhóm C): 70% theo chủng loại nhưng chỉ sử dụng 10% ngân sách Phân tích ABC có thể ứng dụng các số liệu sử dụng thuốc cho chu kỳ một năm hoặc ngắn hơn để ứng dụng cho một hoặc nhiều đợt đấu thầu, từ các kết quả phân tích thu được, các giải pháp can thiệp được đưa ra nhằm điều chỉnh ngân sách thuốc cho một hoặc nhiều năm tiếp theo [4]

Phân tích ABC có nhiều lợi ích: Trong lựa chọn thuốc, phân tích được thuốc nhóm A có chi phí cao, các thuốc này có thể được thay thế bởi các thuốc rẻ hơn; trong mua hàng, dùng để xác định tần suất mua hàng: Mua thuốc nhóm A nên thường xuyên hơn, với số lượng nhỏ hơn, dẫn đến hàng tồn kho thấp hơn, bất kỳ giảm giá của các loại thuốc nhóm A có thể dẫn đến tiết kiệm đáng kể ngân sách Do nhóm A chiếm tỷ trọng ngân sách lớn nên việc tìm kiếm nguồn chi phí thấp hơn cho nhóm A như tìm ra dạng liều hoặc nhà cung ứng rẻ hơn là rất quan trọng Theo dõi đơn hàng nhóm A có tầm quan trọng đặc biệt, vì sự thiếu hụt thuốc không lường trước có thể dẫn đến mua khẩn cấp thuốc với giá cao [4]

1.1.2.3 Phương pháp phân tích VEN

Phân tích VEN dựa trên mức độ quan trọng của các nhóm thuốc:

- Nhóm V (Vital) là nhóm thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện;

- Nhóm E (Essential) là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện;

- Nhóm N (Non-Essential) là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc

Phương pháp phân tích VEN được sử dụng chủ yếu để thiết lập quyền ưu tiên cho việc lựa chọn, mua và sử dụng trong hệ thống cung ứng, hướng dẫn hoạt động quản lý tồn trữ và quyết định giá thuốc phù hợp Phân tích VEN được sử dụng trong lựa chọn thuốc như sau: thuốc tối cần và thuốc thiết yếu nên ưu tiên lựa chọn, nhất là khi ngân sách thuốc hạn hẹp [4]

1.1.2.4 Phương pháp phân tích ABC/VEN

Kết hợp phân tích ma trận ABC/VEN nhằm xác định những thuốc nhóm AN (thuốc không cần thiết có giá trị tiêu thụ nhiều) từ đó có biện pháp quản lý hạn chế sử dụng các thuốc AN (thuốc cần giám sát chặt chẽ khi sử dụng)

1.1.3 Một số văn bản liên quan đến danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện

Bộ Y tế đã có nhiều biện pháp nhằm cải thiện chất lượng quản lý, sử dụng danh mục thuốc Một trong số đó là việc ban hành các hành lang pháp lý quy định về các vấn đề này Trong những năm gần đây, nhiều văn bản hướng dẫn sử dụng thuốc ra đời, có ảnh hưởng trực tiếp đến các cơ sở khám chữa bệnh

- Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế quy định về chức năng hoạt động của khoa Dược Đây là khoa có chức năng tham mưu cho Giám đốc về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện, nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Như vậy khoa Dược đóng vai trò chủ đạo và là đầu mối trong quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện [8]

- Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 của Bộ Y tế quy định về hoạt động của động của HĐT&ĐT Thông tư nêu rõ chức năng của HĐT &ĐT

là tư vấn cho Giám đốc về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện

- Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế về việc ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xa và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế [5]

- Thông tư 52/2017/TT-BYT Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, ban hành ngày 29/12/2017[6]

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015) [11]

- Thông tư số 10/TT-BYT ngày 05/5/2016 của Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng nhu cầu điều trị, giá thuốc và khả năng cung ứng Danh mục được xây dựng trên nguyên tắc các thuốc sản xuất tại các đơn vị trong nước đáp ứng tiêu chí kỷ thuật, giá cả hợp lý và có khả năng đảm bảo cung cấp cho các cơ sở điều trị trên cả nước Trên nguyên tắc đó các thuốc đưa vào danh mục phải đáp ứng các tiêu nhất định [7]

Hệ thống văn bản trên chính là cơ sở pháp lý, là công cụ quan trọng để các bệnh viện và đơn vị liên quan quản lý sử dụng thuốc an toàn hiệu quả hợp lý

1.1.4 Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam

DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh là cơ sở để các

cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn, đảm bảo nhu cầu khám và điều trị DMT chủ yếu được xây dựng trên cơ sở danh mục thuốc thiết yếu của Việt Nam và của WHO hiện hành

Theo báo cáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục Quản lý Dược Việt Nam phối hợp với Viện Chiến lược và Chính sách y tế, hỗ trợ bởi Tổ chức Y tế thế giới (NMP Assessment Report, Level I and II Survey, WHO, HSPI and DAV) thì năm 2010 tại các bệnh viện ở VN có chi phí tiền thuốc so với tổng chi

phí thường xuyên của bệnh viện lên đến 58% [9]

1.1.4.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh

Nhóm thuốc kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm trong việc sử dụng thuốc

an toàn, hợp lý Theo kết quả nghiên cứu của các BV kinh phí mua thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng Kết quả khảo sát của Bộ Y tế cho thấy từ năm 2007-2009 kinh phí mua thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ từ 32,3% đến 32,4% trong tổng giá trị thuốc sử dụng [23]

Nghiên cứu tại 38 bệnh viện đa khoa (7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương và

14 bệnh viện tuyến tỉnh, 17 bệnh viện huyện, quận) đại diện cho 6 vùng trên cả

nước cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh ở 3 tuyến

BV trung bình là 32,5%, trong đó cao nhất là ở các BV tuyến huyện (43,1%) và thấp nhất tại bệnh viện tuyến trung ương (25,7%) Tại BV đa khoa huyện Vĩnh Lộc tỉnh Thanh Hóa trong năm 2015, nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các thuốc, chiếm 36,5% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [25] Tương tự tại BV đa khoa huyện Nam Đàn tỉnh Nghệ An năm 2015 kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (38,4% tổng giá trị sử dụng) [17]

Như vậy, thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại Bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến

1.1.4.2 Thực trạng sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu

Kết quả khảo sát tại một số bệnh viện đa khoa, chuyên khoa ở 3 tuyến bệnh viện cho thấy các thuốc sản xuất trong nước chiếm từ 25,5% – 43,3% số khoản mục và chiếm 37% -51,1% giá trị sử dụng Trong đó thấp nhất là các bệnh viện tuyến trung ương [20] Năm 2016 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tỉnh, thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ 51,8% về khoản mục và và chiếm 39,65% về giá trị, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2016, thuốc sản xuất trong nước chiếm 40,2% khoản mục và chiếm 26,2% về giá trị [19]; Năm 2017 tại trung tâm y tế huyện Phú Tân, tỉnh An Giang, thuốc sản xuất trong nước chiếm 69,6% khoản mục và chiếm 66,2% về giá trị [22]

1.1.4.3 Thực trạng sử dụng thuốc biệt dược gốc, thuốc generic

Các thuốc biệt dược gốc là các thuốc mới được đưa ra thị trường và được bảo hộ độc quyền trong một thời gian nhất định, đây là các thuốc đắt tiền được các công

ty dược phẩm lớn đầu tư nghiên cứu và phát triển, được Bột Y tế công bố trong

“Danh mục thuốc biệt dược gốc” Thuốc generic thường được sản xuất bởi các

công ty nhỏ, sau khi đã hết hạn độc quyền trên thị trường, đây là các thuốc có giá rẻ hơn so với thuốc biệt dược gốc, do không tốn chi phí cho đầu tư nghiên cứu Vì vậy tại Thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế [4]

Việc lựa chọn thuốc thành phẩm theo nguyên tắc sau: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước, thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc [2]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương năm 2015, tỷ lệ thuốc biệt dược gốc chiếm 4,3% số khoảm mục và 11,1% giá trị tiền thuốc sử dụng Thuốc generic chiếm

đa số với 95,7% SKM và 88,9% giá trị tiền thuốc sử dụng [21] Năm 2017 tại trung tâm y tế huyện Phú Tân, tỉnh An Giang, tỷ lệ thuốc biệt dược gốc chiếm 4% số khoảm mục và 3,4% giá trị Thuốc generic chiếm đa số với 96% số khoảm mục và 96,6% giá trị tiền thuốc sử dụng [22]

Sử dụng các thuốc generic được xem là một trong những cách làm giảm chi phí điều trị và đây cũng là một trong những tiêu chí Bộ Y tế đưa ra trong việc lựa chọn thuốc sử dụng tại bệnh viện

1.1.4.4 Thực trạng sử dụng thuốc đơn thành phần, đa thành phần

Thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên sử dụng thuốc đơn chất Đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần thì phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất [4]

Danh mục thuốc sử dụng tại các bệnh viện cho thấy thuốc đơn thành phần chiếm chủ yếu về số lượng khoản mục và giá trị sử dụng Bệnh viện đa khoa Hà Tỉnh năm 2016 chiếm 82,6% khoản mục và 81,2% giá trị, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2016 chiếm 89,9% khoản mục và 86,5% giá trị, Trung tâm y tế

huyện Phú Tân, tỉnh An Giang năm 2017 chiếm 85,4% khoản mục và 79,1% giá trị [22]

1.2 Một số quy định về kê đơn thuốc - kê đơn kháng sinh

Chu trình sử dụng thuốc là một quá trình gồm nhiều bước liên quan đến nhau và phụ thuộc lẫn nhau bao gồm: Chẩn đoán, kê đơn, giao phát và tuân thủ điều trị Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), “Sử dụng thuốc hợp lý nghĩa là đảm bảo cho bệnh nhân nhận được thuốc thích hợp với tình trạng bệnh lý của họ và với liều phù hợp cho từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng đường dùng và đúng thời gian)” Để việc sử dụng thuốc có hiệu quả, cần thực hiện tốt cả 4 bước trên

Kê đơn là một khâu rất quan trọng trong việc sử dụng thuốc, đây là yếu tố quyết định trực tiếp tới hiệu quả điều trị của người bệnh Một đơn thuốc tốt phải thể hiện được các yêu cầu: Hiệu quả điều trị cao, an toàn cho người bệnh và tiết kiệm Muốn kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc nên làm theo một qui trình chuẩn Bắt đầu cần chẩn đoán, xác định đúng bệnh, trên cơ sở đó xác định mục tiêu điều trị chính, phụ, trước, sau dựa trên các thông tin cập nhật về các loại thuốc và phương pháp điều trị Hoạt động kê đơn và chỉ định dùng thuốc là công việc tiếp theo sau khi chẩn đoán, thể hiện tính chất chuyên nghiệp của bác

sỹ Những nguyên nhân sai sót trong quá trình kê đơn và chỉ định dùng thuốc thường có nhiều nguyên nhân, liên quan đến trình độ của bác sỹ, sự hiểu biết về thuốc, thói quen dùng thuốc, ý thức trách nhiệm và y đức

Tại Việt Nam, đi cùng với sự phát triển về kinh tế, chất lượng cuộc sống của người dân ngày một được cải thiện Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng gia tăng, kéo theo đó là nhu cần sử dụng thuốc và các sản phẩm chăm sóc sức khỏe cũng ngày một tăng lên Căn cứ theo báo cáo của Cục Quản lý dược, tiền thuốc bình quân đầu người tăng từ mức 13,39 USD/năm/người (2007) lên mức 33 USD/năm/người (2014) Trong đó, chi phí cho thuốc theo thống kê có thể lên tới 60-80% Con số này là rất cao so với khuyến cáo của WHO là 25-30% [30]

Trong một nghiên cứu khác ở bệnh viện tuyến huyện cho thấy trung bình một đơn thuốc có 4,2 loại thuốc và 62% đơn thuốc có ít nhất một loại kháng sinh và chỉ có 38% số thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu [28]

Lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân phải dựa trên tính hiệu quả, an toàn, phù hợp với từng người bệnh

1.2.1 Một số nguyên tắc khi kê đơn

Những nguyên tắc chung về kê đơn thuốc:

- Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc

- Đúng mẫu đơn quy định

- Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất

- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc

- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả

- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh

- Liều hợp lý

- Chỉ định dùng thuốc đúng: Thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

- Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần

- Thận trọng với các phản ứng có hại của thuốc [6], [10]

Dựa trên những nguyên tắc chung, ở từng quốc gia lại có những quy định khác nhau

1.2.2 Qui định về kê đơn thuốc của Việt Nam

- Kê đơn thuốc theo quy định như sau:

+ Thuốc có một hoạt chất: Theo tên chung quốc tế (INN, gốc); Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)

+ Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

- Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước

- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sữa

- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải;

ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn [6]

Trong điều trị ngoại trú

- Chỉ được kê thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

- Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả

Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc gốc

- Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:

+ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về

tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐT trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành + Dược thư quốc gia của Việt Nam;

- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định của Bộ Y Tế hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư 52/2017/TT-BYT

- Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh

- Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt)

- Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sỹ, y sỹ kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh

- Không được kê vào đơn thuốc trong các trường hợp cụ thể:

+ Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh

+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam

+ Thực phẩm chức năng [6]

Có rất nhiều vấn đề liên quan đến kê đơn và sử dụng thuốc Kê đơn thuốc không phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh; người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú ý đến

sự tương tác của thuốc trong đơn Sử dụng thuốc: không đúng cách, không đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoảng cách dùng thuốc, pha chế thuốc, tương tác thuốc; các phản ứng có hại; tương tác giữa thuốc với thuốc, thuốc với

thức ăn; thuốc không có tác dụng Vì vậy để đạt được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ nhiều phía, bao gồm từ bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh nhân, bệnh nhân cho đến các cơ quan quản lý, nhà cung cấp, sản xuất

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố đầu tiên trong hệ thống y

tế góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Để thực hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả, công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò vô cùng quan trọng

1.2.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Các kháng sinh thường chỉ có tác dụng với các vi khuẩn (trừ một số ít có tác dụng trên cả sinh vât đơn bào, nấm, virus) Chính vì thế phải xác định xem

cơ thể có nhiễm vi khuẩn hay không thì mới dùng kháng sinh Có 2 cách xác định: xét nghiệm cận lâm sàng (cấy tìm vi khuẩn trong bệnh phẩm) và chẩn đoán lâm sàng (dựa vào dấu hiệu sốt cao trên 39oC)

Lựa chọn kháng sinh hợp lý

- Để lựa chọn kháng sinh đúng, hợp lý cần dựa vào phổ tác dụng, tính chất dược động học, vị trí nhiễm khuẩn và tình trạng người bệnh

Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian

- Thời gian điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn nhẹ, thông thường là 7-10 ngày Các nhiễm khuẩn nặng (như nhiễm khuẩn huyết) hoặc nhiễm khuẩn

ở mô mà kháng sinh khó xâm nhập (như màng não, tủy xương ) thì đợt điều trị thường kéo dài hơn, có khi tới 4-6 tuần Cá biệt với bệnh lao, phong, đợt điều trị kháng sinh kéo dài trên 6 tháng

Phối hợp kháng sinh hợp lý

- Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là nới rộng phổ tác dụng, tăng

hiệu quả điều trị và giảm kháng thuốc Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý, cần hiểu rõ đặc tính của kháng sinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng và tương kỵ [11]

1.2.3.1 Quy định về quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Dựa trên:

- Mô hình bệnh tật các bệnh nhiễm khuẩn tại bệnh viện

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban hành

- Bằng chứng y học và mức độ kháng thuốc của vi khuẩn tại bệnh viện

- Hướng dẫn điều trị và các nguồn tài liệu tham khảo quốc tế khác: Hiệp hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa kỳ (IDSA), Cơ quan nghiên cứu và chất lượng y

tế tại Hoa Kỳ (AHRQ), Thư viện y khoa của Hoa kỳ (MEDLINE), Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị, Vương quốc Anh (NICE-UK), thư viện COCHRANE, Hiệp hội Y khoa Canada (CMA)

1.2.3.2 Một số nội dung cần chú ý khi sử dụng kháng sinh

Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh

- Lựa chọn kháng sinh theo đặc điểm của tác nhân gây bệnh, người bệnh,

vị trí nhiễm khuẩn, dược động học, dược lực học và mô hình kháng thuốc

- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp

nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

- Điều trị xuống thang kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ

- Ưu tiên sử dụng 01 kháng sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ

- Chỉ phối hợp kháng sinh nhằm mục đích: tăng khả năng diệt khuẩn, giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng và điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại

vi khuẩn gây ra

Hướng dẫn tối ưu hóa liều điều trị

- Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận

- Tối ưu hóa liều dựa vào đặc tính dược động học/dược lực học của thuốc

- Với các đơn vị có điều kiện triển khai giám sát nồng độ thuốc trong máu, kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính

- Hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều kiện cho phép

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng tùy theo điều kiện cụ thể của từng chuyên khoa tại bệnh viện

Xây dựng danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn

- Danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn được xây dựng căn cứ vào danh mục kháng sinh có dấu (*) cần hội chẩn theo quy định của Bộ Y tế

Xây dựng danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng

- Danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng là danh mục các kháng sinh mạnh, có độc tính cao, khoảng điều trị hẹp, dùng cho các trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng hoặc dùng cho các chỉ định hiếm gặp Danh mục kháng sinh này cần được xây dựng cho phù hợp với điều kiện cụ thể của từng bệnh viện

- Quy trình kê đơn kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng nên được xây dựng phù hợp với tình hình thực tế của bệnh viện

Xây dựng hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện

- Nhiễm khuẩn huyết

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Nhiễm khuẩn mô mềm

Xây dựng tài liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng

-Tham gia xây dựng quy trình và hướng dẫn lấy, bảo quản, vận chuyển, nhận bệnh phẩm đúng quy cách cho các khoa lâm sàng và khoa vi sinh

- Tham gia xây dựng các quy trình chuẩn để thực hiện các xét nghiệm nhằm bảo đảm độ chính xác, tin cậy

Tiêu chí đánh giá về sử dụng kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm [1]

1.3 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh tại Việt Nam

Thị trường thuốc tại Việt Nam trong những năm gần đây ngày càng đa dạng, mở rộng cả về chủng loại cũng như số lượng thuốc và hoạt chất Cũng chính vì thế

mà công tác quản lý sử dụng thuốc sẽ ngày càng trở nên khó khăn và phức tạp

Đặc biệt là vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý đang ngày càng trở nên cấp bách

và cần thiết hơn bao giờ hết

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong Tại các bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh còn rất phổ biến Nguyên nhân

có thể do các bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi họ kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinh thực

tế phải dựa vào kháng sinh đồ, tuy nhiên kháng sinh đồ lại không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian lâu (3-5 ngày) Việc sử dụng các thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng ở Việt Nam Hiện nay các loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong cộng đồng Vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh chóng Một nghiên cứu ở TP Hồ Chí Minh cho thấy, mức độ kháng penicillin của S Pneumoniae tăng đáng kể Năm 2000-2001, Việt Nam có tỉ lệ kháng penicillin cao nhất trong 11 nước khu vực Châu Á (71.4%) Mức độ kháng penicillin của trẻ ở thành thị cao gấp 22 lần so với trẻ ở nông thôn [28]

Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc Bảo hiểm y tế trong cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ

lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc BHYT) [26] Như vậy, kháng sinh là thuốc dùng với giá trị lớn nhất tại các bệnh viện, chiếm khoảng 1/3 tổng kinh phí mua thuốc [12] Điều đó cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến

1.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong bệnh viện

Một nghiên cứu tại Việt Nam về thực hành kê đơn của các phòng khám bệnh viện huyện cho thấy, trung bình một đơn thuốc có 4,2 loại thuốc và 62% đơn thuốc có ít nhất một loại kháng sinh và chỉ có 38% số thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu [14]

1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú

WHO vẫn khuyến cáo thực trạng kê đơn kháng sinh đáng lo ngại trên toàn cầu, tới mức trung bình 30 – 60% bệnh nhân được kê đơn thuốc kháng sinh và tỉ lệ này cao gấp đôi nhu cầu lâm sàng [18]

Ở Việt Nam, một thực trạng phổ biến trong cộng đồng là việc mua kháng sinh không cần đơn và tự chẩn đoán bệnh của người bệnh Mặc dù đã có những quy định về kê đơn và bán thuốc theo đơn, người bệnh vẫn có thể mua các kháng sinh từ các nhà thuốc mà không cần kê đơn của bác sỹ Theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc của tác giả Phan Thị Dung cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt ở vùng nông thôn Trong tổng số 2953 nhà thuốc được điều tra: có 499/2083 hiệu thuốc ở thành thị (chiếm tỷ lệ 24%) và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn (chiếm tỷ lệ 29,5%) có bán đơn thuốc kê kháng sinh Kháng sinh chiếm 13,4% (ở thành thị)

và 18,7% (ở nông thôn) trong tổng doanh thu của hiệu thuốc Phần lớn kháng sinh được bán mà không có đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn) Ba loại kháng sinh được bán nhiều nhất là ampicilin/amoxicilin (29,1%), cephalexin (12,2%) và azithromycin (7,3%) Người dân thường yêu cầu được bán kháng sinh mà không có đơn 49,7% (thành thị) và 28,2% (nông thôn) [15]

Tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh trong kê đơn điều trị ngoại trú hiện đang

là vấn nạn không chỉ riêng nước ta mà còn phổ biến ở nhiều nước trên thế giới

Theo báo cáo điều tra của trường cán bộ quản lý y tế, tại một bệnh viện trung ương, bệnh nhân thường được dùng 2 loại kháng sinh trở lên, cá biệt có trường hợp phải dùng đến 6-7 loại kháng sinh khác nhau, chưa kể các loại thuốc khác Việc lạm dụng thuốc đang là một vấn đề đáng lo ngại bởi lẽ nó không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe, tiền của người bệnh mà còn gây nhiều hậu quả đáng tiếc về sau

Sử dụng kháng sinh thường không làm kháng sinh đồ, nhiều người chỉ dùng theo kinh nghiệm và thói quen Đã có nhiều trường hợp dùng kháng sinh không

đủ liều hoặc quá liều hoặc sử dụng kháng sinh để điều trị mà chưa tính đến tương tác thuốc Việc kê đơn kháng sinh không dựa vào kháng sinh đồ đã tạo ra thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều kháng sinh cho một bệnh nhân Đây là những lý do làm cho hiệu quả sử dụng thuốc không cao, lãng phí và là một trong các nguyên nhân tạo nên nhiều chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, một vấn đề nan giải hiện nay

Sử dụng kháng sinh hợp lý nhằm đảm bảo hiệu lực điều trị và ngăn ngừa gia tăng vi khuẩn kháng thuốc là mục tiêu của tất cả các quốc gia trong đó có Việt Nam Mặt khác hiện tượng sử dụng kháng sinh chưa hợp lý vẫn còn khá phổ biến, điều này làm gia tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam

1.4 Vài nét về Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên và Khoa Dược – Trang thiết

bị - Vật tư y tế

1.4.1 Vài nét về Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên

Trung tâm Y tế huyện Tịnh Biên trực thuộc Sở Y tế tỉnh An Giang, quy mô 160 giường bệnh, với 12 khoa lâm sàng, cận lâm sàng, 4 khoa thuộc hệ dự phòng và

4 phòng chức năng, về cơ bản đáp ứng đúng với cơ cấu của một bệnh viện hạng III Hàng ngày tiếp nhận trung bình khoảng 1.000 bệnh nhân các địa phương trong huyện và từ Campuchia đến khám điều trị Trong những năm qua cùng với

sự phát triển của ngành Y tế thế giới, cũng như sự tiến bộ vượt bậc của toàn ngành Y tế Việt Nam nói chung, TTYT huyện Tịnh Biên ngày càng khẳng định được vị trí của mình trong ngành Y tế Trải qua quá trình phát triển, từ tháng 12 năm 2017 TTYT huyện Tịnh Biên hợp nhất 02 đơn vị là TTYT huyện, Bệnh viện đa khoa huyện (là bệnh viện hạng III với quy mô 160 giường bệnh) Trung tâm Y tế huyện Tịnh Biên bao gồm cả 14 trạm Y tế xã và 02 phòng khám đa khoa khu vực

Về chức năng nhiệm vụ, TTYT huyện Tịnh Biên có những nhiệm vụ chính sau:

- Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng;

- Đào tạo cán bộ Y tế;

- Nghiên cứu khoa học về Y học;

- Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật;

- Phòng bệnh;

- Hợp tác quốc tế;

- Quản lý kinh tế Y tế

1.4.2 Vài nét về tình hình khám chữa bệnh tại TTYT huyện Tịnh Biên

Trong năm 2018, TTYT huyện Tịnh Biên đã tiếp nhận khám, điều trị và kê đơn cho 9.411 lượt bệnh nhân nội trú, 371.341 lượt bệnh nhân ngoại trú Số tiền thuốc sử dụng cho kê đơn ngoại trú là 26.568.049 ngàn đồng (chiếm 90,15% tống giá trị tiền thuốc sử dụng) Bệnh nhân khám và điều trị tại TTYT huyện Tịnh Biên phần lớn là dân địa phương và một phần nhỏ đến từ quốc gia láng giềng Campuchia

1.4.3 Mô hình bệnh tật

Bảng 1.2 Mô hình bệnh tật tại TTYT Tịnh Biên năm 2018

mắc

Tỷ lệ (%)

1

Viêm cấp đường hô hấp trên khác

Other acute upper respiratory

infections

J00- J01,

2

Viêm họng và viêm amidan cấp -

Acute pharyngitis and acute

tonsillitis

Viêm phế quản và viêm tiểu phế

quản cấp - Acute bronchitis and

Bronchitis, emphysema and other

chronic obstructive diseases

Other diseases of the ear and

H60-H62,

TT Tên bệnh Mã ICD 10 Lượt

mắc

Tỷ lệ (%)

mastoid process

12

Nhiễm HIV không có triệu chứng -

Asymptomatic human immuno

deficiency virus infection status

13

Tổn thương khác liên quan đến

răng và mô quanh răng -Other

disorders of teeth and supporting

injuries of specified, unspecified

and multiple body regions

S00 - S01, S04, S09- S11, S14- S16, S19 - S21

1.4.4 Vài nét về khoa Dược – TTB - VTYT

Khoa Dược – TTB - VTYT chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám đốc Trung tâm y tế; có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc về toàn bộ công tác dược nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Khoa Dược - TTB - VTYT là nơi thực hiện các chính sách quốc gia về thuốc

Cùng với sự phát triển chung của TTYT về trình độ chuyên môn nghiệp vụ, áp dụng các kỹ thuật lâm sàng và cận lâm sàng mới trong điều trị, khoa Dược – TTB - VTYT cũng từng bước cố gắng nhằm đáp ứng kịp thời về thuốc, trang thiết bị, VTYT, hóa chất phục vụ cho công tác khám và điều trị tại trung tâm Thực hiện việc giám sát sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Hội đồng thuốc và điều trị đã xây dựng được quy trình lựa chọn và mua sắm thuốc, từ đó xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại TTYT phù hợp với mô hình bệnh tật và điều kiện kinh tế xã hội tại địa phương Thuốc trong danh mục thuốc

sử dụng tại TTYT đều nằm trong danh mục thuốc thuộc Thông tư 30/TT-BYT Hoạt động dược lâm sàng tại đơn vị đang được triển khai Các hoạt động thông tin thuốc, bình bệnh án, theo dõi phản ứng có hại của thuốc đã góp phần trong việc giám sát sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Việc kê đơn thuốc ngoại trú, chỉ định thuốc trong bệnh án nội trú cũng được giám sát thông qua hoạt động bình bệnh án, hoạt động kiểm tra chuyên môn định kỳ và đột xuất

Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực của khoa Dược - TTB - VTYT

1.4.5 Tính cấp thiết của đề tài

Là đơn vị Y tế hạng III, thực hiện 2 chức năng: Phòng chống dịch bệnh, triển khai các chương trình Y tế Quốc gia và khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân trên địa bàn và nước bạn Campuchia Trong những năm gần đây, TTYT huyện Tịnh Biên chưa có đề tài nghiên cứu về phân tích thực trạng

sử dụng thuốc

Ngày nay xu thế tự chủ của các đơn vị khám chữa bệnh là tất yếu, vì vậy cần có đánh giá đầy đủ về mọi mặt hoạt động của Bệnh viện trong đó có hoạt động sử dụng thuốc trong điều trị

Cùng với sự ra đời của nhiều văn bản điều hành như: Thông tư BYT về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Quyết định 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, sự thay đổi liên tục trong chính sách BHYT đặt ra yêu cầu cần có cái nhìn cụ thể hơn thực trạng kê đơn hiện nay tại đơn vị

52/2017/TT-Vì vậy cần phải có một đề tài phân tích thực trạng sử dụng thuốc với các chỉ số đánh giá về danh mục thuốc sử dụng, giá trị tiền thuốc sử dụng, việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

“Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang năm 2018” Với mục đích giúp cho việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

hơn, tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, giảm chi phí cho người bệnh, giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước

28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

- Danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên năm 2018

- Đơn thuốc điều trị ngoại trú thuộc Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên năm

2018 được lưu trên phần mềm khám chữa bệnh

Thời gian nghiên cứu

- Từ 01/01/2018 đến 31/12/2018

Địa điểm nghiên cứu

- TTYT huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

Phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại TTYT

huyện Tịnh Biên – Tỉnh An Giang năm 2018

MT1: Phân tích danh mục thuốc

đã sử dụng tại TTYT huyện

Tịnh Biên năm 2018

MT2: Phân tích thực trạng việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại TTYT huyện Tịnh Biên năm 2018

- Giá trị tiền sử dụng mua thuốc

- Tổng kinh phí sử dụng tại TTYT

- Cơ cấu thuốc sử dụng theo nguồn

gốc tân dược, chế phẩm y học cổ truyền

- Thuốc sử dụng theo nhóm tác

dụng dược lý

+ Nhóm thuốc chống nhiểm khuẩn

- Phân bố bệnh theo mã ICD10

- Cơ cấu số lượt các thuốc được kê

- Số thuốc trung bình trong 1 đơn

- Kháng sinh theo hoạt chất hóa học

- Kháng sinh nhóm Beta - lactam

- Ngày dùng kháng sinh

- Tiền thuốc kháng sinh

- Số lượng kháng sinh trong đơn

2.2.1 Biến số nghiên cứu

2.2.1.1 Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế năm 2018

Bảng 2.4 Biến số cơ cấu danh mục thuốc

biến

Nguồn thu thập

2 Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu qui đinh tại Thông tư 05/2015/TT-BYT

Biến phân loại

TT từ báo cáo sử dụng thuốc năm

2018

+ Nhóm thuốc Beta - lactam

- Cơ cấu thuốc sử dụng theo nguồn

gốc xuất xứ

+ Thuốc sử dụng có trong danh mục

thông tư 10/2016/TT-BYT

- Cơ cấu thuốc sử dụng theo từng

nhóm thuốc đơn, đa thành phần

- Cơ cấu thuốc sử dụng theo biệt

- Phân tích ABC của thuốc

- Phân tích VEN của thuốc

- Thuốc theo đường dùng kháng sinh

- Số đơn thuốc có sử dụng kháng sinh

có dấu (*)

- Số đơn thuốc sử dụng kháng sinh phù hợp với chẩn đoán

Biến phân loại

TT từ báo cáo sử dụng thuốc năm

Biến phân loại

TT từ báo cáo sử dụng thuốc năm

Biến phân loại

Thuốc sản xuất trong nước:

thuốc do các công ty dược phẩm trong nước và công ty liên doanh tại Việt Nam sản xuất

Thuốc nhập khẩu: thuốc do các Công ty dược phẩm nước ngoài sản xuất, được nhập khẩu qua các công ty dược phẩm tại Việt Nam

Biến phân loại

TT từ báo cáo sử dụng thuốc năm

Thuốc đơn thành phần là thuốc chỉ có một thành phần hoạt chất chính

Thuốc đa thành phần là thuốc có từ hai thành phần

Biến phân loại

Báo cáo nhập xuất tồn năm

2018