phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện phổi hà nội năm 2018

Hiện nay ở nước ta, việc xây dựng DMTBV được dựa trên một số danh mục sau: Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT [10]; Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần th

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH TUYỂN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH TUYỂN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các kết quả, số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công trình khác

Hà Nội, ngày 25 tháng 6 năm 2020

Nguyễn Đình Tuyển

LỜI CÁM ƠN

Hoàn thành bản luận án này tôi đã nhận được sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình

và có hiệu quả của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp xa gần

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Hà Văn

Thúy Bộ Y Tế, PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà - Giảng viên Bộ môn Quản Lý

và Kinh tế Dược, Trưởng phòng Sau đại học - Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy hướng dẫn, tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, các thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Quản Lý và Kinh tế Dược và các bộ môn khác của trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức quý báu trong suốt thời gian học tập

Tôi xin cám ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược Bệnh viện Phổi Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu luận văn này

Tôi luôn ghi nhớ đến sự giúp đỡ, chia sẻ cả về vật chất cũng như tinh thần của mọi thành viên trong gia đình, bạn bè tôi, đó là nguồn động lực mạnh mẽ, niềm khích lệ to lớn giúp tôi yên tâm học tập, nghiên cứu

Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng 6 năm 2020

Học viên

Nguyễn Đình Tuyển

MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.DANHMUCTHUỐCSỬDỤNGVÀCÁCPHƯƠNGPHÁPPHÂN TÍCHDANHMỤCTHUỐC 3

1.1.1 Khái niệm danh mục thuốc sử dụng 3

1.1.2 Các phương pháp phân tích danh mục thuốc đã sử dụng 3

1.2.KHÁNGSINHVÀCÁCNGUYÊNTẮCSỬDỤNGKHÁNGSINH TRONGĐIỀUTRỊVIÊMPHỔIMẮCPHẢIỞCỘNGĐỒNG 7

1.2.1 Khái niệm kháng sinh 7

1.2.2 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh 8

1.2.3 Nguyên tắc điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 10

1.3.THỰCTRẠNGSỬDỤNGTHUỐCTẠI BỆNHVIỆNỞVIỆTNAM 14 1.3.1 Cơ cấu thuốc sử dụng 14

1.3.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 22

1.4.MỘTVÀINÉTVỀBỆNHVIỆNPHỔIHÀNỘIVÀTHỰCTRẠNGSỬ DỤNGTHUỐCTẠIĐÂY 26

1.4.1 Chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức 27

1.4.2 Mô hình bệnh tật của bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018 28

1.5.TÍNHCẤPTHIẾTCỦAĐỀTÀI 29

CHƯƠNG2.ĐỐITƯỢNGVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 30

2.1.ĐỐITƯỢNG,THỜIGIANVÀĐỊAĐIỂMNGHIÊNCỨU 30

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.2.PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Biến số nghiên cứu 31

2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 38

2.3.PHƯƠNGPHÁPTHUTHẬPSỐLIỆU 41

2.4. PHƯƠNGPHÁPXỬLÝVÀPHÂNTÍCHSÓLIỆU 42

2.4.1 Xử lý số liệu 42

2.4.2 Phân tích số liệu 46

2.5.ĐẠOĐỨCTRONGNGHIÊNCỨU 48

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1.PHÂNTÍCHCƠCẤUVÀGIÁTRỊTHUỐCTIÊUTHỤTẠIBỆNH VIỆNPHỔIHÀNỘINĂM2018 49

3.1.1 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nguồn gốc 49

3.1.2 Cơ cấu thuốc sử dụng nội - ngoại trú 49

3.1.3 Cơ cấu thuốc sử dụng theo dạng dùng 50

3.1.4 Cơ cấu thuốc sử dụng theo đơn- đa thành phần 50

3.1.5 Cơ cấu thuốc sử dụng theo biệt dược gốc- thuốc generic 51

3.1.6 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 51

3.1.7 Phân tích ABC/VEN danh mục thuốc sử dụng 56

3.2.THỰCTRẠNGCHỈĐỊNHKHÁNGSINHĐIỀUTRỊBỆNHVPMPCĐ NỘITRÚTẠIBỆNHVIỆNPHỔIHÀNỘINĂM2018 61

3.2.1 Đặc điểm bệnh VPMPCĐ và bệnh lý mắc kèm 61

3.2.2 Phân loại viêm phổi theo thang CURB65 62

3.2.3 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh điều trị nội trú VPMPCĐ theo nhóm cấu trúc hóa học 62

3.2.4 Số lượng kháng sinh trung bình cho một bệnh nhân trong một ngày 63

3.2.5 Một số chỉ số về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 64

3.2.6 Phân tích lựa chọn kháng sinh khi biết kết quả kháng sinh đồ 65

3.2.7 Phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị VPMPCĐ 66

3.2.8 Chuyển đường dùng của kháng sinh 68

3.2.9 Cơ cấu về ngày điều trị của kháng sinh 70

3.2.10 Cơ cấu chi phí thuốc trong đợt điều trị VPMPCĐ 70

3.2.11 Hiệu quả điều trị của viêm phổi mắc phải cộng đồng 71

3.2.12 Tỷ lệ BA có ghi nhận ADR 72

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 73

4.1.VỀCƠCẤUDANHMỤCTHUỐCĐÃSỬDỤNG 73

4.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 73

4.1.2 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 74

4.1.3 Cơ cấu thuốc theo dạng dùng 75

4.1.4 Cơ cấu thuốc theo đơn- đa thành phần 76

4.1.5 Cơ cấu thuốc theo biệt dược gốc- thuốc generic 77

4.1.6 Cơ cấu thuốc theo phân tích ABC/VEN 78

4.2.CƠCẤUTHUỐCKHÁNGSINHĐÃSỬDỤNG 80

4.2.1 Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo cấu trúc hoá học 80

4.2.2 Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 81

4.2.3 Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo đường dùng 82

4.2.4 Kháng sinh theo phân chia kháng sinh có dấu (*) và kháng sinh không có dấu (*) 83

4.2.5 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên generic và tên biệt dược gốc 83

4.2.6 Tồng liều DDD của kháng sinh 84

4.3.VỀ CHỈĐỊNHKHÁNGSINHĐIỀUTRỊ VIÊMPHỔIMẮCPHẢI CỘNGĐỒNGNỘITRÚTẠIBỆNHVIỆNPHỔIHÀNỘINĂM2018 85

4.3.1 Nhóm kháng sinh được sử dụng 85

4.3.2 Kháng sinh đồ và thay thế kháng sinh 85

4.3.3 Cách chỉ định kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 87

4.3.4 Thời gian điều trị và số ngày sử dụng kháng sinh trong VPMPCĐ 91

4.3.5 Chi phí điều trị VPMPCĐ 92

4.3.6 Hiệu quả điều trị VPMPCĐ 93

4.4.NHỮNGHẠNCHẾCỦAĐỀTÀI 93

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 95

1.KẾTLUẬN 95

1.1 Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018 95

1.2 Về thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng trong điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018 96

2.KIẾNNGHỊ 97

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT, KÍ HIỆU

ADR Adverse drug reaction Phản ứng có hại của thuốc

Chemical

Hệ thống phân loại thuốc theo

hệ thống giải phẫu - điều trị - hoá học

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ sử dụng thuốc generic và BDG tại một số khu vực [62] 15

Bảng 1.2 DDD/100 giường ngày theo nhóm KS [71] 16

Bảng 1.3 Giá trị liều DDD của một số kháng sinh năm 2009 [30] 19

Bảng 1.4 Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện Phổi Hà Nội 27

Bảng 1.5 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện phổi năm 2018 28

Bảng 2.6 Các biến số thu thập cho mục tiêu 1 32

Bảng 2.7 Các biến số thu thập cho mục tiêu 2 35

Bảng 2.8 Thông tin chiết xuất dữ liệu ban đầu 42

Bảng 2.10 Bảng phân tích ma trận ABC/VEN 44

Bảng 2.9 Các chỉ số về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng (mục tiêu 1) 47

Bảng 2.11 Các chỉ số về thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 47

Bảng 3.12 Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 49

Bảng 3.13 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nội - ngoại trú 49

Bảng 3.14 Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng theo dạng dùng 50

Bảng 3.15 Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng theo đơn - đa thành phần 50

Bảng 3.16 Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng theo biệt dược gốc- thuốc generic 51

Bảng 3.17 Cơ cấu DMT sử dụng đã sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 51

Bảng 3.18 Cơ cấu nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn 53

Bảng 3.19 Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 53

Bảng 3.20 Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo đường dùng 54

Bảng 3.21 Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo kháng sinh (*) và không (*) 54

Bảng 3.22 Cơ cấu thuốc kháng sinh thuốc generic và biệt dược gốc 55

Bảng 3.23 DDD/100 ngày giường của các nhóm KS 55

Bảng 3.24 DDD/100 ngày giường và giá trị cho một liều DDD của một số KS

56

Bảng 3.25 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân loại ABC 57

Bảng 3.26 Cơ cấu nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý 57

Bảng 3.27 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo V,E,N 58

Bảng 3.28 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC/VEN 59

Bảng 3.29 Thuốc nhóm AN trong danh mục thuốc sử dụng 60

Bảng 3.30 Đặc điểm lâm sàng liên quan đến tình trạng bệnh 61

Bảng 3.31 Phân loại viêm phổi cộng đồng theo thang CURB65 62

Bảng 3.32 Số lượt thuốc kháng sinh theo phân nhóm cấu trúc hóa học 62

Bảng 3.33 Số kháng sinh trung bình cho bệnh nhân trong một ngày 64

Bảng 3.34 Chỉ số về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 64

Bảng 3.35 Cơ cấu về khuyến cáo liều dùng 1 lần của KS 65

Bảng 3.36 Phân tích lựa chọn kháng sinh khi biết kết quả KSĐ 65

Bảng 3.37 Thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị VPMPCĐ 66

Bảng 3.38 Phác đồ ban đầu sử dụng 1 kháng sinh 67

Bảng 3.39 Phác đồ ban đầu sử dụng phối hợp 2 kháng sinh 67

Bảng 3.40 Sự phù hợp của các phác đồ 68

Bảng 3.41 Cơ cấu BA chuyển KS từ đường tiêm, truyền sang đường uống 68

Bảng 3.42 Tỷ lệ kiểu điều trị khi chuyển từ đường tiêm, truyền sang đường uống 69

Bảng 3.43 Tỷ lệ các hoạt chất kháng sinh dạng uống sử dụng khi chuyển đường dùng 69

Bảng 3.44 Cơ cấu về ngày điều trị của kháng sinh 70

Bảng 3.45 Chi phí thuốc trong điều trị 71

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Cơ cấu tổ chức bộ máy bệnh viện Phổi Hà Nội 27

Hình 2.2 Sơ đồ nội dung nghiên cứu 31

Hình 2.3 Quy trình xử lý số liệu 46

1

2015, Việt Nam có 905 hoạt chất và 19551 số đăng ký thuốc được đăng ký lưu hành Trong đó, 9374 số đăng ký là thuốc sản xuất trong nước và 10177 số đăng ký nhập khẩu Điều này góp phần đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng phục vụ công tác khám chữa bệnh Tuy nhiên, vấn đề này cũng tác động không nhỏ đến việc sử dụng thuốc có thể dẫn tới sử dụng thuốc không hợp lý Sử dụng thuốc hợp lý trong điều kiện nguồn thuốc cung ứng phong phú, đa dạng, nhiều chủng loại; tình trạng kháng thuốc gia tăng và khả năng chi trả có hạn của người dân là một thách thức lớn đối với các cơ sở khám, chữa bệnh hiện nay

Phổi là một trong các cơ quan quan trọng trong cơ thể dễ bị nhiễm trùng và tổn thương Các bệnh về đường hô hấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên thế giới Trong các bệnh về phổi thì viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ tử vong cao trên thế giới và ở Việt Nam [8] Do đó, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đóng vai trò hết sức quan trọng Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới (WHO) mỗi năm trên thế giới có khoảng 429,2 triệu người mắc bệnh viêm phổi Tỷ lệ mắc bệnh ở người dân trưởng thành là khoảng 5 - 11/1.000 người, với tỷ lệ tử vong là 7,1%, xếp thứ 3 trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc chung của VPMPCĐ khoảng 5,16 – 6,11/1.000 người trong năm và tăng theo tuổi Tử vong do VPMPCĐ hay gặp, nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [8] Hiện nay, sự gia tăng của một số yếu tố nguy cơ về sinh thái học, dịch tễ học, sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp, nên mặc dù có nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và nhiều kháng sinh mới được đưa vào điều trị, nhưng tỷ

lệ tử vong do VPMPCĐ vẫn tiếp tục tăng cao

Bệnh viện Phổi Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng II trực thuộc Sở y

tế Hà Nội Bệnh viện có chức năng chỉ đạo tuyến chương trình chống lao và

2

bệnh phổi trên địa bàn Thành Phố Hà Nội Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, khoa học kỹ thuật, của thị trường thuốc, của mô hình bệnh tật, công tác cung ứng thuốc các bệnh viện nói chung và của Bệnh viện Phổi nói riêng liên tục được cải tiến đáp ứng nhu cầu điều trị hợp lý tại bệnh viện [72] Với mong muốn nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, tiết kiệm chi phí và giảm bớt những tổn

hại do việc sử dụng thuốc gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Phân

tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018" Nghiên

cứu được tiến hành với 2 mục tiêu:

1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng tại bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018

2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng trong điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018

Trên cơ sở đó đưa ra các đề xuất nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc tại bệnh viện Phổi Hà Nội, đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 DANH MUC THUỐC SỬ DỤNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC

1.1.1 Khái niệm danh mục thuốc sử dụng

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Danh mục thuốc bệnh viện là danh sách các thuốc đã được lựa chọn và phê duyệt để sử dụng trong bệnh viện [46]

Một danh mục thuốc bệnh viện được xây dựng tốt thì mang lại nhiều lợi ích Chính vì vậy, lựa chọn xây dựng DMT là bước then chốt và có vai trò quan trọng tiên quyết, ảnh hưởng tới hiệu quả của hoạt động cung ứng và tính hợp lý,

an toàn, kinh tế trong sử dụng thuốc [46]

Hiện nay ở nước ta, việc xây dựng DMTBV được dựa trên một số danh mục sau: Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT [10]; Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ VI [7]; Danh mục thuốc học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh [43]; DMT sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu điều trị, giá thuốc và khả năng cung ứng [11]

Danh mục thuốc bệnh viện là danh mục do Hội đồng thuốc và Điều trị lựa chọn Tuy nhiên, quá trình điều trị trong lâm sàng lại có thể phát sinh những vấn đề ngoài dự kiến vì vậy mà số lượng và chủng loại thuốc sử dụng trong thực tế điều trị lại có thể khác so với danh mục thuốc đã được Hội đồng thuốc và điều trị phê duyệt Danh mục này được gọi là danh mục thuốc đã sử dụng

1.1.2 Các phương pháp phân tích danh mục thuốc đã sử dụng

Để đánh giá về thực trạng sử dụng thuốc trong bệnh viện nhiều nghiên cứu đã được tiến hành với việc sử dụng các chỉ số và phương pháp nghiên cứu khác nhau Các phương pháp này đã được Tổ chức Y tế thế giới đề cập trong Hướng dẫn của Hội đồng thuốc và điều trị nay Việt Nam đưa vào trong thông tư 21/2013/TT-BYT [6]

4

1.1.2.1 Phân tích ABC

Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện Phân tích ABC có thể:

- Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường Thông tin này được sử dụng để:

+ Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn

+ Tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế

+ Thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn

- Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng và từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật

- Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện

- Phân tích ABC có thể ứng dụng các số liệu tiêu thụ thuốc cho chu kỳ trên 1 năm hoặc ngắn hơn Phương pháp này cũng có thể ứng dụng cho một đợt đấu thầu hoặc nhiều đợt đấu thầu

- Sau khi hoàn thành phân tích ABC, các thuốc đặc biệt là thuốc trong nhóm A cần phải được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng những thuốc không có trong danh mục và thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều trị có hiệu lực tương đương nhưng giá thành rẻ hơn

- Phân tích ABC cũng có thể được sử dụng để đánh giá một phác đồ điều trị khi tất cả các thuốc sử dụng có hiệu quả tương đương

+ Ưu điểm: giúp xác định xem phần lớn ngân sách được chi trả cho những thuốc nào

+ Nhược điểm: không cung cấp đủ thông tin để so sánh những thuốc có hiệu lực khác nhau [6]

5

1.1.2.2 Phân tích VEN

Phương pháp phân tích VEN cũng được áp dụng tại nhiều quốc gia trên thế giới Khác với phân tích ABC, muốn phân tích VEN phải thành lập một hội đồng chuyên gia, yêu cầu sự đồng thuận cao trong quan điểm phân loại thuốc

Phân tích VEN là một hệ thống xác lập sự ưu tiên trong việc chọn lựa và

mua sắm các thuốc được phân loại theo mức độ cần thiết của chúng Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau [6]:

- Thuốc nhóm V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám, chữa bệnh

- Thuốc nhóm E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện

- Thuốc nhóm N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, có thể tự khỏi bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm

sàng của thuốc

Thông thường cần phải so sánh giữa phân tích ABC và phân tích VEN để xác định xem có mối liên hệ giữa các thuốc có chi phí cao và các thuốc không

ưu tiên hay không

1.1.2.3 Phân tích nhóm tác dụng dược lý/ nhóm điều trị

Nhóm điều trị được sắp xếp theo danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức Y

tế thế giới hoặc theo các tài liệu tham khảo khác như hệ thống phân loại dược lý- điều trị của hiệp hội Dược thư bệnh viện của Mỹ (AHFS) hoặc hệ thống phân loại Giải phẫu- Điều trị- Hoá học (ATC) của Tổ chức Y tế thế giới

Phân tích nhóm điều trị giúp xác định những nhóm thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện có mức tiêu thụ và chi phí cao, trên cơ sở thông tin về bệnh tật chỉ ra những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý, từ đó xác định những thuốc bị lạm

Phương pháp tính liều xác định hàng ngày (DDD) giúp chuyển đổi, chuẩn hoá các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị

Để so sánh giữa các bệnh viện, quốc gia khác nhau thì chỉ số liều DDD/100 giường-ngày hoặc DDD/1000 dân số-ngày dược sử dụng [46]

1.1.2.5 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số về kháng sinh

Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện, các nhà quản lý bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị, các nhà nghiên cứu, các nhà nghiên cứu hoạch định chiến lược có xu hướng sử dụng các

bộ chỉ số như một công cụ hữu hiệu để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Tổng hợp một số chỉ số đánh giá về sử dụng kháng sinh (KS) theo hướng dẫn của thông tư 21/2013/TT-BYT [6] và quyết định 708/QĐ - BYT [8] là:

- Tỷ lệ % bệnh nhân nằm viện được kê một hay nhiều hơn một thuốc kháng sinh

- Số lượng trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân nội trú

- Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân điều trị nội trú

- Số ngày trung bình được điều trị bằng kháng sinh

- Tỷ lệ % bệnh nhân bị viêm phổi được kê thuốc kháng sinh theo hướng dẫn điều trị chuẩn

7

- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê đơn theo tên generic

- Tỷ lệ liều kháng sinh được kê đơn theo đúng quy định

- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh

- Tỷ lệ % kháng sinh đồ được làm trên tổng trong tổng số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho kháng sinh

- Số ngày nằm viện trung bình

- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Giá trị tiêu thụ thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT – Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD) với từng kháng sinh cụ thể

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể

1.2 KHÁNG SINH VÀ CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

1.2.1 Khái niệm kháng sinh

Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát

triển của các vi sinh vật khác Hiện nay kháng sinh được mở rộng ra cả các chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamide và quinolon [9]

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng không đúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng, để bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý cần nắm vững những kiến thức liên quan đến vi khuẩn gây bệnh và người bệnh

8

1.2.2 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền

sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với KS của VK Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp [8]

Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc Ngược lại, với những KS có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính

Kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là sử dụng KS để ngăn chặn nhiễm khuẩn vết mổ, nhiều nghiên cứu cho rằng sử dụng KS dự phòng có hiệu quả cao ở những bệnh nhân phẫu thuật sạch như phẫu thuật hông, đầu gối Theo đa số các nghiên cứu cho thấy sự cải thiện đáng kể khi sử dụng KS dự phòng, nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật[8]

Thuật ngữ thuốc dự trữ nói chung, KS dự trữ nói riêng trong luận văn này được dùng để chỉ những thuốc được đánh dấu (*) trong Thông tư 40/2014/TT-BYT ngày 27/11/2014 [5] và những thuốc có trong danh mục KS cần phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện của Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày

9

02/3/2015 Đây là những KS dự trữ, chỉ sử dụng khi các thuốc trong nhóm điều trị không có hiệu quả hoặc để chỉ định dùng trong những trường hợp nặng, đe dọa tới tính mạng người bệnh, chỉ được chỉ định khi các kết quả KS đồ cho thấy

VK đa kháng với các thuốc khác và không còn lựa chọn nào khác

- Nhóm β-Lactam: Cefepim, cefoperazon, cefoperazon + sulbactam, cefotiam,

ceftriaxon, doripenem, ertapenem, imipenem + cilastatin, meropenem, piperacillin + tazobactam

- Nhóm aminoglycosid: Amikacin, netilmicin sulfat

- Nhóm Macrolid: Azithromycin

- Nhóm Quinolon: Levofloxacin, lomefloxacin, moxifloxacin

Sử dụng KS điều trị theo kinh nghiệm

Sử dụng KS khi chưa có kết quả phân lập VK và KSĐ là những vấn đề đầy thách thức cho các thầy thuốc lâm sàng Về nguyên tắc, tốt nhất là sử dụng

KS khi có bằng chứng về VK học Tuy nhiên trong thực tế điều này không phải lúc nào và ở đâu cũng thực hiện được, nhất là trong môi trường bệnh viện Vì vậy, vấn đề đặt ra là cần phải có những tài liệu chuẩn hóa về sử dụng KS trong lâm sàng để giúp các thầy thuốc có thêm những công cụ hữu hiệu hơn, chặt chẽ hơn trong việc sử dụng KS hiệu quả

Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện trên cơ sở các tài liệu sẵn có như: Điều trị KS theo kinh nghiệm, hướng dẫn điều trị các bệnh nhiễm khuẩn theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 [8], nên xây dựng hướng dẫn điều trị cho các khoa lâm sàng để làm cơ sở cho việc chuẩn hóa sử dụng KS trong bệnh viện Ngoài ra, việc sử dụng KS theo kinh nghiệm cần tuân thủ những nguyên tắc sau [8]: Phác đồ sử dụng KS theo kinh nghiệm là lựa chọn KS có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các VK nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

Sử dụng KS khi có bằng chứng VK học

10

Nếu có bằng chứng rõ ràng về VK và kết quả của KS đồ, KS được lựa chọn là KS có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện Ưu tiên sử dụng KS đơn độc Chỉ phối hợp KS khi thật cần thiết [8]

Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn KS có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn Các KS có sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi

là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm [8], những KS này chỉ nên dùng đường tiêm khi không thể uống được

Độ dài đợt điều trị

Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà KS khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều

1.2.3 Nguyên tắc điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Community accquired pneumonia CAP) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm nhưng không phải do trực khuẩn lao [8]

Nguyên tắc chung trong điều trị là:

- Xử trí tỳ theo mức độ nặng

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, các yếu tố dịch tễ, mức độ

Theo quyết định 708/2015/QĐ-BYT của Bộ y tế về hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đó điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng đã sử dụng

thang điểm CURB65 như sau [8]

Cách tính thang điểm CURB65

+ C: Rối loạn ý thức

+ U: Ure > 7mmol/L

+ R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút

+ B: Huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≤

60 mmHg

+ Tuổi: ≥ 65

Cách tính điểm: bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên được tính 1 điểm Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, như vậy thang điểm là từ

0 đến 5 Từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú

- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại khoa nội

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, khoa Hồi sức tích cực

Điều trị ngoại trú: CURB65 = 0-1 điểm

Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây [8]:

- Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày.Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được

- Hoặc macrolid: erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2

12

lần/ngày

- Hoặc doxycyclin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày

Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây [8]:

- Fluoroquinolon: moxifloxacin (400 mg/ngày), gemifloxacin (500 – 700 mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750 mg/ngày)

- Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(Amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg x 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250 mg/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid)

Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2điểm

+ Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)

+ Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam nhóm piperacilin-

tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3

13

lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với: Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg) Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5g/ngày) Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnhngười bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta- lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn)

+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12h) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm -toan

- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ >38,50C

Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

400 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

- Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

- Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750 mg/ngày)

- Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon hô hấp

và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng)

- Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: beta-lactam (piperacilin-tazobactam (4,5g x

3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày), kết hợp với:

+ Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

14

+ Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (500 mg/ngày)

+ Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn)

- Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linzolid (600 mg/12 giờ)

Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có [8]

1.3 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM 1.3.1 Cơ cấu thuốc sử dụng

1.3.1.1 Trên thế giới

Phân tích ABC

Kết quả phân tích ABC tại khoa Dược của trường Y tại Delhi cho thấy tỉ

lệ nhóm thuốc A,B,C tương ứng là 18,6%; 24,0% và 57,4% [68] Còn theo một nghiên cứu tại khoa Dược một bệnh viện ở Ấn Độ năm 2007-2008 kết quả cho thấy phân loại ABC tương ứng là 13,78%, 21,85% và 64,37% về số lượng còn về giá trị các nhóm này chiếm tương ứng là 69,97%, 19,95% và 10,08% [52]

Một nghiên cứu khác tại Nga được thực hiện trong vòng từ 2011-2014 Cùng với phân tích ABC năm 2013 nhóm nghiên cứu đã tiến hành can thiệp bằng các hoạt động đào tạo dựa trên bằng chứng về sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Kết quả chi phí thuốc năm 2014 giảm so với năm 2013, điều này hết sức quan trọng vì giúp đảo ngược xu hướng sử dụng thuốc trong 3 năm trước đó là tăng [67]

Nghiên cứu phân tích danh mục thuốc tại Muhimbili (Tanzania) tiến hành phân tích từ 07/2011 đến 06/2012 cho thấy với các thuốc nhóm A chiếm tỷ trọng ngân sách lớn nhưng bệnh viện chưa áp dụng các biện pháp quản lý tồn trữ với nhóm này Điều này có thể dẫn tới nguy cơ sử dụng thuốc bất hợp lý [69]

Phân tích thuốc biệt dược gốc và thuốc generic

15

Các thuốc biệt dược gốc chiếm tỷ lệ nhỏ ở các nước thu nhập thấp (22,3%), tăng dần ở các nước thu nhập trung bình (43,7%), và trên trung bình (61,8%) [51] Một khoản tiết kiệm đáng kể có thể đạt được khi chuyển sang dùng các thuốc generic có hiệu quả điều trị tương đương mà giá thành thấp hơn [49] Nghiên cứu tại Phần Lan cho thấy trong năm đầu thay thế các thuốc BDG bằng thuốc generic đã giúp giảm 10% chi phí thuốc [64] Tại Anh quốc, tổng chi tiêu dược phẩm giảm 70% sau khi đưa vào sử dụng các thuốc generic, ở Tây Ban Nha là 52% [73] Tuy vậy, chi phí khó có thể giảm thêm do các thuốc phát minh sau khi hết hạn bảo hộ đã dần giảm giá tương đương với thuốc generic [58]

Thay thế các thuốc BDG bằng thuốc generic nhằm giảm chi phí là chủ đề tranh luận [54] Tuy vậy, các thuốc generic và tương đương sinh học có vai trò quan trọng trong kiểm soát chi phí và khả năng tiếp cận thuốc [56]

Bảng 1.1 Tỷ lệ sử dụng thuốc generic và BDG tại một số khu vực [62]

Các nước thu nhập

trung bình thấp

33,6% (Philippines) đến 97,5% (Syria)

8,2% (China, Shandong) đến 80,8% (Morocco)

Phân tích liều DDD

Việc sử dụng phân tích liều DDD giúp đưa liều sử dụng về cùng đơn vị quy chuẩn và có thể sử dụng để so sánh thực trạng sử dụng liều thuốc tại các quốc gia khác nhau trên thế giới Phân tích liều DDD đặc biệt với kháng sinh được đã được một số nghiên cứu trên thế giới thực hiện và cho kết quả rất khác nhau Penicillin không phải là nhóm kháng sinh được ưu tiên kê đơn trong bệnh viện với toàn bộ các quốc gia Châu Âu Sử dụng KS trung bình ở các quốc gia châu Âu là 2.1 DDD/1000 người dân/ngày và có một sự tăng đáng kể trong giai đoạn 2010-2014 [53] Kết quả phân tích liều DDD theo báo cáo của Hà Lan năm

từ 9.3 vào năm 2007 xuống 5.1 vào năm 2016 [71]

Bảng 1.2 DDD/100 giường ngày theo nhóm KS [71]

Lincosamid

Streptogramin

11,0 11,1 10,4 10,6 11,5 11,8 11,5 11,6 11,2 12,4

Aminoglycosid 2,6 2,7 2,8 2,8 2,9 3,0 3,0 2,7 2,7 2,7 Quinolone 9,3 8,0 6,0 6,0 5,6 5,7 5,4 5,4 5,3 5,1 Glycopeptide

Phân tích nhóm tác dụng dược lý

Kết quả tại các bệnh viện đa khoa cho thấy cơ cấu danh mục thuốc tại bệnh viện được sử dụng rất đa dạng tại các bệnh viện đa khoa tỉnh Hoà Bình, Nông nghiệp, Thanh Hoá, Hữu Nghị đa khoa Nghệ An số nhóm tác dụng dược lý đều trên 22 nhóm [13, 34, 35, 41] Kết quả nghiên cứu một số các bệnh viện chuyên khoa như bệnh viện Nội tiết Trung ương hay bệnh viện Phụ sản Trung Ương thì số lượng nhóm thuốc cũng rất đa dạng từ 20-22 nhóm [32, 37] Còn kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện chuyên khoa Lao - Phổi như bệnh viện Lao

và bệnh Phổi Thái Nguyên, bệnh viện Lao và bệnh viện Phổi Nghệ An cho thấy các nhóm tác dụng dược lý cũng rất đa dạng nhưng thường ít nhóm hơn [19, 42]

Nhóm thuốc kháng sinh và các nhóm thuốc hỗ trợ điều trị thường chiếm

tỷ trọng cao trong chi phí điều trị Thực trạng đấu thầu mua thuốc BHYT tại các

18

cơ sở khám chữa bệnh công lập trong cả nước thì nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 34,6% Thống kê năm 2009, tỷ lệ chi phí kháng sinh chiếm 38,4% tổng chi phí thuốc, năm 2010 là 37,7% [4] Thực trạng thanh toán thuốc BHYT năm

2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất thì trong đó các thuốc kháng sinh chiếm một tỷ trọng khá lớn (21,92%) Kết quả phân tích tại một số bệnh viện cũng cho thấy nhóm điều trị ký sinh trùng chiếm giá trị sử dụng lớn tại các bệnh viện đa khoa [22, 34, 47] và chuyên khoa Lao và Phổi như Thái Nguyên [19] hay Nghệ An [42] Các nghiên cứu cũng chỉ ra sự bất hợp lý trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện lựa chọn thuốc không dựa trên phác đồ điều trị của bệnh viện mà chủ yếu dựa vào nhu cầu điều trị của bác sĩ Điều này dễ dẫn đến việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị tại bệnh viện nếu không có giám sát chặt chẽ

Việc sử dụng nhiều thuốc kháng sinh có cùng hoạt chất hoặc sử dụng nhiều thuốc có tác dụng tương tự nhưng với nhiều mức giá khác nhau đang là tình trạng phổ biến hiện nay tại hầu hết các bệnh viện thuộc các tuyến Khi so sánh giá thuốc kháng sinh sử dụng tại các bênh viện nghiên cứu với khu vực lân cận cho thấy một thực trạng với cùng một hoạt chất, cùng nồng độ và hàm lượng, cùng đường dùng và dạng bào chế, cùng hãng sản xuất và nước sản xuất nhưng quỹ BHYT đsang phải chi trả với nhiều mức giá khác nhau thậm chí cao hơn gấp nhiều lần Chẳng hạn cùng hoạt chất cefotaxim thuốc vitafixim giá 12.000 đồng/ lọ nhưng thuốc Tarcefoksykim có giá lên tới 44.000 đồng/ lọ, mức chênh lệch 266,8% Gía thuốc tại địa bàn Hà Nội có tỷ lệ chênh lệch ít hơn so với các khu vực khác Giá thuốc tại khu vực miền Trung có tỷ lệ chênh lệch lớn nhất [1]

Với các bệnh viện chuyên khoa như Lao và Phổi thì tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc cũng phù hợp với chuyên khoa Sau nhóm kháng sinh thì nhóm chiếm tỉ lệ cao là lao Tỉ lệ tương ứng tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên và Nghệ

An là 7,9% và 25,2%

19

Tỷ lệ sử dụng vitamin, dịch truyền và corticoid trong cơ cấu sử dụng thuốc giảm so với cùng kỳ năm 2009 Vitamin giảm từ 6,5% (năm 2009) xuống còn 4,7% (năm 2010) Đây là tín hiệu đáng mừng trong công tác sử dụng thuốc hợp lý tuy nhiên vẫn còn một số đơn vị đặc biệt tuyến tỉnh, huyện chưa thực hiện tốt sử dụng thuốc hợp lý, gây tăng chi phí không cần thiết cho người bệnh, tăng tình trạng kháng kháng sinh Trong thời gian tới, cần tăng cường chỉ đạo, kiểm tra, giám sát hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, công tác bình bệnh

án, phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng nhằm hạn chế việc lạm dụng kháng sinh và vitamin, nâng cao chất lượng điều trị [4] Kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện chuyên khoa Lao và Phổi như bệnh viện Lao và bệnh Phổi tính Thái Nguyên và bệnh viện Lao và bệnh Phổi tỉnh Nghệ An nhóm vitamin và

khoáng chất chiếm tỉ lệ thấp, tương ứng la f0,95% và 2,4% [19, 42]

Phân tích DDD

Nghiên cứu về liều DDD đối với thuốc kháng sinh cho thấy:

Bảng 1.3 Giá trị liều DDD của một số kháng sinh năm 2009 [30]

Kháng sinh liều DDD/100 ngày giường cao nhất là levofloxacin tiếp đến

là ceftriazone Liều DDD/100 giường ngày của nhiều kháng sinh năm 2009 tăng

1 và 2 ít được sử dụng trong điều trị

Theo kết quả báo cáo của Bộ Y tế năm 2009-2009 liều sử dụng kháng sinh trung bình của nước ta là 274,7 DDD/100 ngày giường [30]

Tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu

Tổng giá trị tiền thuốc ước sử dụng năm 2012 là 2.600 triệu USD tăng 9,1% so với năm 2011 Giá trị thuốc sản xuất trong nước năm 2012 ước tính đạt khoảng 1.200 triệu USD, tăng 5,26% so với năm 2011 Trị giá thuốc nhập khẩu năm 2012 là 1.750 triệu USD và bình quân tiền thuốc đầu người là 29,5 USD [2] Đấu thầu mua thuốc generic thay thế thuốc BDG là chính sách chiến lược của các quốc gia thu nhập thấp, Việt Nam là một trong những quốc gia theo đuổi chính sách này

Ở 1018 bệnh viện trong cả nước năm 2010, tổng số tiền mua thuốc là 15 nghìn tỷ đồng, tăng 22,4% so với năm 2009, trong đó tỷ lệ tiền thuốc sản xuất tại Việt Nam chiếm 38,7% tăng nhẹ so với năm 2009 (38,2%) Tại 34 bệnh viện Trung ương năm 2010, tổng trị giá tiền mua thuốc sản xuất tại Việt Nam là hơn

378 tỷ đồng (11,9%), giảm nhẹ so với năm 2009 (12,3%) Tại 307 bệnh viện tỉnh/thành phố năm 2010, tổng trị giá tiền mua thuốc sản xuất tại Việt Nam là hơn 2.232 tỷ đồng (33,9%), tăng nhẹ so với năm 2009 (33,2%) Ở 559 bệnh viện huyện năm 2010, tổng trị giá tiền sử dụng thuốc sản xuất tại Việt Nam là 2.900

tỷ đồng, chiếm 61,5% so với tổng số tiền mua thuốc Tỷ lệ này tăng hơn so với năm 2009 (60,4%) [4]

Tỷ lệ sử dụng tiền thuốc sản xuất tại Việt Nam tại các bệnh viện tuyến Trung ương chỉ đạt 11,9% , tuyến tỉnh 33,9%, tuyến huyện 61,5% trong tổng stiền thuốc điều trị [4] Nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thu Hương tại một số

21

bệnh viện đa khoa cho kết quả cao hơn như tỉ lệ thuốc sản xuất trong nước ở tuyến Trung Ương cao nhất là 36,8% và thấp nhất là 25,5%; ở tuyến huyện thì tỷ

lệ này nằm trong khoảng từ 48,5% đến 55,5% [23] Kết quả nghiên cứu tại một

số bệnh viện chuyên khoa Phổi như bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên năm 2014 thì thuốc sản xuất trong nước có 62 khoản mục chiếm tỷ lệ 36,5%, thuốc nhập khẩu có 98 khoản chiếm tỷ lệ 63,5% và tỷ lệ kinh phí thuốc ngoại chiếm 63,54% [19] Hay bênh viện Lao và bệnh Phổi Hưng Yên năm 2013 thì thuốc sản xuất trong nước số khoản chiếm tỷ lệ 58% nhưng trị giá chỉ 46,15%, còn thuốc nhập khẩu chiếm tỷ lệ 42% nhưng giá trị chiếm 63,85% [21] Còn theo kết quả nghiên cứu phân tích danh mục thuốc của Nguyễn Văn Tuấn tại Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Nghệ An năm 2015 thì thuốc sản xuất trong nước gồm 174 hoạt chất chiếm tỷ lệ 60,6% và chiếm 64,4% giá trị sử dụng Thuốc nhập khẩu gồm 113 hoạt chất chiếm tỷ lệ 39,4% và chiếm 35,6% giá trị sử dụng [42]

Tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước còn thấp nguyên nhân do các thuốc sản xuất trong nước chủ yếu đáp ứng được điều trị các bệnh thông thường với dạng bào chế đơn giản, chưa đầu tư sản xuất thuốc chuyên khoa, thuốc đặc trị hoặc thuốc có yêu cầu sản xuất với công nghệ cao

Tình hình sử dụng thuốc biệt dược gốc, thuốc generic

Kết quả nghiên cứu năm 2014 và năm 2015 tỉ lệ thuốc biệt dược gốc tại một số bệnh viện đa khoa chiếm khoảng từ 7-30% số khoản mục và giá trị [18,

20, 28, 41] Còn tại bệnh viện chuyên khoa Lao và Phổi Nghệ An thì thuốc mang tên biệt dược chỉ chiếm 11,2 về SKM và 11,7% về GTSD, thuốc mang tên INN chiếm 88,8% SKM và chiếm 88,3% về GTSD [42]

Tình hình sử dụng thuốc đơn thành phần- thuốc phối hợp nhiều thành phần

Phần lớn tại các bệnh viện, thuốc đơn thành phần có số lượng và giá trị chiếm tỉ lệ cao trong DMT sử dụng Kết quả phân tích cơ cấu DMT của tại các bệnh viện đa khoa cho thấy thuốc đơn thành phần thường chiếm từ khoảng 80%

22

trở lên về số khoản mục và gía trị sử dụng [20, 34, 41] Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện chuyên khoa Lao và Phổi cũng cho kết quả tương tự như vậy Bệnh viện chuyên khoa Lao và Phổi Nghệ An thì thuốc đơn thành phần chiếm 85,7% về số khoản mục và chiếm 80,5% về GTSD và thuốc đa thành phần chiếm

14,3% về SKM và 19,5% về GTSD [42]

Tình hình sử dụng thuốc theo đường dùng

Kết quả nghiên cứu về sử dụng thuốc tại phần lớn bệnh viện đa khoa đều cho thấy đường tiêm là đường có tỉ lệ sử dụng cao nhất trong bệnh viện thường chiếm khoảng từ 40% đến 53% về số khoản mục nhưng chiếm cao hơn về giá trị

sử dụng từ 77% đến 93% [18] [38] [41] Tuy nhiên cũng có bệnh viện có tỉ lệ thuốc uống lại cao nhất như bệnh viện đa khoa Bình Dương [47] Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện chuyên khoa Lao và Phổi Nghệ An năm 2015 cũng cho thấy tỉ lệ thuốc tiêm, truyền chiếm tỉ lệ cao nhất 67,8%, tiếp đến là thuốc đường uống chiếm 29,3% và các đường dùng khác chiếm 2,9% [42] Đánh giá riêng đường uống với nhóm kháng sinh thì tại các bệnh viện, kháng sinh đường tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch được sử dụng phổ biến, đường uống ít được sử dụng hơn

1.3.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

1.3.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị Viêm phổi mắc phải cộng đồng trên thế giới

Một số nghiên cứu trên thế giới về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ cũng được tiến hành Một nghiên cứu thuần tập tại Hàn Quốc phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh các bệnh nhân VPCĐ điều trị tại các bệnh viện Hàn Quốc dựa trên cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm y tế quốc gia Dữ liệu của 3662 bệnh nhân có 55,8% bệnh nhân không dưới 60 tuổi được đưa vào phân tích Nghiên cứu đã cho thấy nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất trong cả phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp đối với bệnh nhân nhập viện do VPCĐ là C3G (17,7%), Fluoroquinolon (16,0%), Macrolid (15,3%) Phác đồ kháng sinh

23

được sử dụng nhiều nhất là Beta-lactam + ức chế beta-lactamase phối hợp với Fluoroquinolon (31,0%), tiếp theo là Beta-lactam + ức chế beta-lactamase phối hợp với Macrolid (30,2%) và các phác đồ đơn độc (17,0%) Nghiên cứu này đã chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến phác đồ kháng sinh như yếu tố tuổi, giới, tính chất, quy mô của bệnh viện [70] Một nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang và đa trung tâm khác thực hiện hảo sát việc điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ tại khoa cấp cứu ở 37 bệnh viện của Úc Dữ liệu của 691 trường hợp VPMPCĐ nhập tại khoa cấp cứu, 461 bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh có phổ tác dụng bao trùm các vi khuẩn phổ biến gây VPMPCĐ Kết quả nghiên cứu: C3G đường tĩnh mạch được sử dụng trong 44% các trường hợp Macrolid hoặc Doxycilin được

kê khoảng 75%, 18% sử dụng kháng sinh phù hợp với khuyến cáo điều trị Trong số kháng sinh không kê phù hợp với hướng dẫn, 54% sử dụng kháng sinh bằng đường đưa không phù hợp với chỉ số mức độ nặng của bệnh viêm phổi [61]

Theo WHO, chi phí dành cho thuốc trung bình chỉ nên ở mức 25% so với tổng chi phí điều trị Khuyến cáo của WHO nhằm hướng đến việc nâng cao chất lượng phục vụ y tế, giảm chi phí thuốc men, tăng giá trị dịch vụ chăm sóc sức khỏe [50] Tuy nhiên theo một số nghiên cứu, kinh phí mua thuốc chiếm khoảng 30-40% ngân sách ngành y tế của nhiều nước và phần lớn số tiền đó bị lãng phí do sử dụng thuốc không hợp lý và các hoạt động cung ứng thuốc không hiệu quả Người ta ước tính có khoảng 50% lượng thuốc được tiêu thụ trên phạm vi toàn thế giới được kê đơn và sử dụng chưa hợp lý Hai nhóm thuốc bị lạm dụng một cách phổ biến nhất là kháng sinh và thuốc tiêm

1.3.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị Viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Việt Nam

Trong điều trị viêm phổi thì sử dụng kháng sinh hợp lý mà một trong các yếu tố quyết định hiệu quả điều trị Một số nghiên cứu đã được thực hiện tại các

24

bệnh viện nhằm đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

Kháng sinh trong điều trị nội trú VPMPCĐ

Tỉ lệ được chỉ định kháng sinh cao tại các bệnh viện chuyên khoa Phổi Tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên tỷ lệ người bệnh được chỉ định kháng sinh là 65,3% [19] Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị nội trú viêm phổi mắc phải tại cộng đồng rất đa dạng Kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện cho thấy kháng sinh nhóm C3G, nhóm quinolon, aminoglycosid và macrolid [29] [16] [31]

Thời gian sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

Thời gian sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại bênh viện thường dài, trên 10 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình trong điều trị VPMPVĐ tại bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên là 12,6 ngày [29] Thời gian điều trị trung bình cho bệnh nhân mắc VPMPCĐ tại bệnh viện Lao và Phổi tỉnh Thái Nguyên là 14,20 ± 2,5 đối với thể nặng là 15,7 ± 1,9 ngày [19] Tại bệnh viện đa khoa phố Nối tỉnh Hưng Yên thời gian nằm viện trung bình là 10,4 ± 3,3 ngày [16]

Kháng sinh đồ

Theo một nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% [26] Tỉ lệ làm kháng sinh đồ thấp tại các bệnh viện trong điều trị VPMPCĐ [29, 31, 45]

Kháng sinh được kê đơn ban đầu trong điều trị VPMPCĐ

Tỉ lệ kháng sinh ban đầu được kê đơn trong điều trị VPMPCĐ cũng khác nhau Tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ các kháng sinh ban đầu được sử dụng nhiều nhất là: ceftezol (32,0%), ceftizoxim (15,2%), cefuroxime (13,6%) [45]

Thay đổi phác đồ điều trị trong điều trị VPMPCĐ

25

Tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ, bệnh viện A Thái Nguyên, bệnh viện đa khoa Phố Nối trong điều trị VPMPCĐ lần lượt là 12,8%; 25,8%; 31,7% [16] Tại bệnh viện A Thái Nguyên thay đổi phổ biến nhất là đổi 1 kháng sinh và thêm 1 kháng sinh trong điều trị [29] Tại bệnh viện đa khoa Phố Nối phác đồ đơn độc thay đổi chủ yếu là đổi sang kháng sinh khác (29/51 lượt thay đổi), phác đồ phối hợp chủ yếu là bớt kháng sinh (5/7 lượt thay đổi) Thay đổi kháng sinh chủ yếu là theo kinh nghiệm 91,2% [16]

Tính phù hợp của phác đồ điều trị trong điều trị VPMPCĐ

Tỉ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp với hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ, bệnh viện A Thái Nguyên lần lượt là 3,2%; 6,6%; 25,8% [29] Tại bệnh viện đa khoa Phố Nối kết quả nghiên cứu cho thấy ti lệ phù hợp của các phác đồ sau khi có kết quả nuôi cấy và KSĐ là 37,9% Tỷ lệ liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh trong mẫu nghiên cứu:73,8% phù hợp, 26,2% không phù hợp với khuyến cáo [16]

Tỉ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

Tỉ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại các bệnh viện cũng rất khác nhau Tại bệnh viện A Thái Nguyên theo kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Trọng Nghĩa năm 2017 thì 37,4% bệnh nhân sử dụng 1 kháng sinh; 42,3% bệnh nhân sử dụng 2 kháng sinh; 16,1% bệnh nhân sử dụng 3 kháng sinh và 3,3% bệnh nhân sử dụng 4 kháng sinh trong đợt điều trị Các kiểu phác đồ được chỉ định phổ biến trong phác đồ phối hợp 2 kháng sinh là C3G và aminosid (36,7%), amo/sulbactam và aminosid (20%), amo/sulbactam và quinolon (28,3%) [29] Tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ phác đồ sử dụng 1 kháng sinh là 85,6%, sử dụng 2 kháng sinh là 13,6% và 3 kháng sinh là 0,8% [45] Tại bệnh viện Hữu Nghị thì 39,9% là phác đồ khởi đầu là phác đồ đơn độc, 60,1% là phác đồ phối hợp [31] Còn nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang của

26

tác giả Nguyễn Thị Phương Thuý thì 68% bệnh nhân sử dụng phác đồ khởi đầu

là đơn độc và phối hợp 2 kháng sinh là 32% Các C3G được sử dụng nhiều nhất trong cả phác đồ đơn độc và phối hộp Các kiểu phối hợp chính là C3G+aminosid, C3G + fluroquinolon chiếm tỉ lệ lần lượt là 33,9%, 41,5% trong tổng số các phác đồ phối hợp [36]

Nghiên cứu tại các bệnh viện chuyên khoa như bệnh viện Lao và Phổi tỉnh Thái Nguyên thì phác đồ 1 kháng sinh là 63,6% số phác đồ, phác đồ kháng sinh phối hợp là 36,4% [19] Tại BVĐK Phố Nối thì phác đồ đơn độc chiếm 88,5%, hoạt chất Ceftizoxim có lượt chỉ định nhiều nhất (63/162 lượt), sau đó là Ceftazidin (29/162 lượt) Phác đồ phối hợp chiếm 11,5%, kiểu phối hợp phổ biến nhất C3G + Quinolon (14/21 lượt) [16]

Chi phí điều trị VPMPCĐ

Về chi phí trung bình cho một đợt điều trị VPMPCĐ tại bệnh viện Lao và Phổi tỉnh Thái Nguyên là 3.073.962 đồng trong đó chi phí cho thuốc là 1.878.770 đồng, kháng sinh chiếm 87,82%, thuốc điều trị triệu chứng 5%, vitamin là 1,3%, các thuốc khác 5,9% [40]

Hiệu quả điều trị VPMPCĐ

BVĐK Phố Nối có (93,5%) bệnh nhân khỏi và đỡ.Có (6,5%) điều trị không thành công: không khỏi là (2,2%), bệnh nặng hơn (1,6%), chuyển viện là (2,7%)[40] Còn tại Bệnh viện A Thái Nguyên số bệnh nhân điều trị khỏi bệnh

là 2,6%, đỡ là 92,3% (94,4% khỏi và đỡ),không cải thiện là 4,5%, nặng hơn là 0,6%[40]

Phản ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc

Về tác dụng không mong muốn gặp phải khi điều trị VPMPCĐ thì tại bệnh viện A Thái Nguyên chỉ có 3 bệnh nhân trong tổng số bệnh nhân khảo sát gặp ADR [29] Bệnh viện Lao và Phổi Thái nguyên tỉ lệ bệnh án có tương tác thuốc cao hơn 33,8%, trong đó có 45 trường hợp là mức độ tương tác nặng [19]

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI VÀ THỰC TRẠNG

27

SỬ DỤNG THUỐC TẠI ĐÂY

1.4.1 Chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức

Bệnh viện Phổi Hà Nội phục vụ công tác khám chữa bệnh lao và bệnh phổi cho nhân dân trên địa bàn Thủ đô và các tỉnh lân cận Điạ bàn hoạt động rộng đối với màng lưới chuyên khoa từ thành phố đến các quận, huyện và xã, phường Hiện nay có 30 phòng khám lao các quận, huyện và 584 xã, phường so với trước khi mở rộng là 14 quận, huyện và 232 xã, phường [72]

Bệnh viện có 21 khoa, phòng được thể hiện ở hình sau:

Hình 1.1 Cơ cấu tổ chức bộ máy bệnh viện Phổi Hà Nội

Các khoa lâm sàng và khoa cận lâm sàng thực hiện công tác điều trị, chăm sóc bệnh nâhn: Hen phế quản, COPD, các bệnh phổi nhiễm trùng khác (viêm phổi, viêm phế quản, áp xe phổi ) người bệnh lao phổi mới, tái phát, thất bại, kháng thuốc, lao/HIV< lao phổi âm tính, lao ngoài phổi [72]

Cơ cấu nhân lực Bênh viện Phổi Hà Nội được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.4 Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện Phổi Hà Nội