phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồngtại bệnh viện đa khoa huyện yên châu, tỉnh sơn la năm 2018

Theo số liệu thống kê của bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do nhiễm khuẩn có tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới trong đó có VPCĐ tương đối cao nhưng cho đến nay tại bệnh vi

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

MAI LƯƠNG TIẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNGTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN

YÊN CHÂU, TỈNH SƠN LA NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I

HÀ NỘI - 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

MAI LƯƠNG TIẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN

YÊN CHÂU, TỈNH SƠN LA NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I

CHUYÊN NGÀNH : Tổ chức quản lý Dược

Người hướng dẫn khoa học:PGS TS Nguyễn Thị Thanh Hương

Nơi thực hiện: - Trường Đại Học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: Ngày 22/7/2019 – 22/11/2019

HÀ NỘI - 2020

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn

chân thành nhất đến PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương – Phó trưởng bộ

môn Quản lý - Kinh tế dược đã hướng dẫn tôi tận tình trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý - Kinh tế dược – Trường Đại học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và những kiến thức chuyên ngành quý báu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sỹ, dược sỹ, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Châu đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu cũng như quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, các Bộ môn đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôicũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên cạnh cổ vũ, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2020

HỌC VIÊN

Mai Lương Tiến

Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu

(European Pharmaceutical Regulatory Authority)

Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

(Infectious Diseases Society of America)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương1: TỔNG QUAN 3

1.1 QUY ĐỊNH CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG 3

1.1.1 Quy định chỉ định thuốc trong điều trị nội trú 3

1.1.2 Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị 5

1.2 BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 6

1.2.1 Định nghĩa VPCĐ 6

1.2.2 Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh VPCĐ 6

1.2.3 Triệu chứng 7

1.2.4 Phác đồ sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ của Bộ Y tế 8

1.3 MỘT SỐ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH 11

1.4 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN KHÁNG SINH VÀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG Ở MỘT SỐ BỆNH VIỆN.14 1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 14

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước 15

1.5 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN YÊN CHÂU TỈNH SƠN LA 18

1.5.1 Địa chỉ: 18

1.5.2 Mô hình tổ chức 18

1.5.3 Mô hình bệnh tật: 19

1.6 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 22

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: 22

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Biến số nghiên cứu 22

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 26

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu: 26

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 28

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 31

+ Kháng sinh được lựa chọn phù hợp với hướng dẫn 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THỰC HIỆN MỘT SỐ QUY ĐỊNH VỀ CHỈ ĐỊNH THUỐC TẠI THÔNG TƯ 23/2011/TT-BYT TRONG BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BVĐK YÊN CHÂU NĂM 2018 32

3.1.1 Khai thác tiền sử bệnh nhân 32

3.1.2 Cách ghi chỉ định thuốc 34

3.1.3 Trình tự chỉ định thuốc và đánh số thứ tự ngày dùng 35

3.1.4 Chỉ định thời gian dùng thuốc 36

3.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VP MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG TẠI BVĐK YÊN CHÂU 37

3.2.1.Kháng sinh đã chỉ định 37

3.2.3 Thay đổi phác đồ kháng sinh 40

3.2.4 Đường dùng kháng sinh 41

3.2.5 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị ban đầu với Hướng dẫn điều trị 42

3.2.6 Phân tích về liều dùng kháng sinh và nhịp đưa thuốc 44

3.2.9 Tương tác kháng sinh khi phối hợp 46

3.2.10 Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh 48

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 VỀ THỰC TRẠNG THỰC HIỆN CHỈ ĐỊNH THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 50

4.1.1 Việc khai thác tiền sử bệnh nhân 51

4.1.2 Việc thực hiện ghi chỉ định thuốc 52

4.1.3 Việc ghi trình tự chỉ định và đánh số thứ tự đúng quy định 53

4.1.4 Việc ghi chỉ định thời gian dùng thuốc đúng quy định 53

4.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BVĐK YÊN CHÂU 54

4.2.1 Kháng sinh sử dụng điều trị VPCĐ tại bệnh viện 54

4.2.2 Kháng sinh đã sử dụng theo đường dùng và chuyển đường dùng 55

4.2.3 Thay đổi phác đồ kháng sinh trong điều trị 55

4.2.4 Lựa chọn kháng sinh phù hợp với Hướng dẫn điều trị 56

4.2.5 Liều dùng kháng sinh chỉ định phù hợp với Hướng dẫn điều trị 56

4.2.6 Chỉ số kê đơn kháng sinh 60

4.2.7 Phối hợp kháng sinh khi kê đơn 59

4.2.8 Tương tác kháng sinh khi phối hợp 60

4.2.9 Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh 60

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Cơ cấu nhân lực BVĐK huyện Yên Châu năm 2018 18

Bảng 1.2 Cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Châu năm 2018.20 Bảng 2.3 Các biến số cần thu thập 22

Bảng 2.4.Thang điểm CURB65 29

Bảng 2.5 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị cho VPCĐ mức độ nhẹ, trung bình và nặng theo thang điểm CURB65 30

Bảng 2.6 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.7: Tỷ lệ khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc đã dùng, ghi diễn biến lâm sàng vào bệnh án 32

Bảng 3.8 Tỷ lệ chỉ định thuốc phù hợp với tình trạng của người bệnh 33

Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc ghi chỉ định đúng quy định 34

Bảng 3.10 Chỉ định thuốc theo đúng trình tự quy định 35

Bảng 3.11 Đánh số thứ tự ngày dùng với thuốc đã kê phải đánh số thứ tự theo quy định 35

Bảng 3.12 Chỉ định thời gian dùng thuốc đối với trường hợp cấp cứu 36

Bảng 3.13 Tần suất sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ 37

Bảng 3 14 Phác đồ kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ban đầu 39

Bảng 3.15 Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh trong điều trị 40

Bảng 3.16 Kháng sinh đã sử dụng phân loại theo đường dùng 41

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh án lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị ban đầu phù hợp với HDĐT 42

Bảng 3.18 Lý do không phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn điều trị của Bộ y tế 43

Bảng 3.19 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh được chỉ định trong mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.20 Tỷ lệ bệnh án có chỉ định kháng sinh phối hợp có tương tác 46

Bảng 3.21 Chỉ số kê đơn kháng sinh 47

Bảng 3.22: Chi phí thuốc và thuốc kháng sinh 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là vũ khí quan trọng để chống lại các vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã dẫn tới tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng và trở thành mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ƣớc tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm

Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, làm tăng nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ mắc và tử vong của người bệnh [5] Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng không đúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc rất quan trọng vì bệnh

lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu về cả tỷ lệ mắc bệnh

và tỷ lệ tử vong Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh đang là vấn

đề cấp bách hiện nay Việc xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe người bệnh Trong khi việc phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm thì mức độ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng Đặc biệt, ở Việt Nam mức độ kháng kháng sinh đã ở mức báo động [5] Nếu không có biện pháp phòng ngừa đề kháng, kéo dài tuổi thọ của kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả khôn lường Trong ngày sức khỏe thế giới 7/4/2011, Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra hành động phòng chống kháng thuốc với thông điệp“Không hành động hôm nay, ngày mai sẽ không có thuốc chữa” [5] Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới đã chứng tỏ rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ rút ngắn được thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, giảm tình trạng kháng thuốc của vi

khuẩn, giảm tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị cho bệnh nhân [6].Vì vậy vấn đề kháng kháng sinh hiện nay đang được quan tâm hàng đầu tại các bệnh viện trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, nguy hiểm, có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên thếgiới nói chung và ở Việt Nam nói riêng [6] Lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lývới hiệu lực cao đóng vai trò quyết định trong việc điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ Bên cạnh đó còn có xu hướng lạm dụng kháng sinh phổ rộng dẫn đến vi khuẩn gây bệnh đề kháng kháng sinh Dùng kháng sinh một cách hợp lý được xem như là một trong những giải pháp tốt nhất để kiểm soát sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh [3] Vì vậy việc

sử dụng kháng sinh để điều trị VPCĐ rất được quan tâm nghiên cứu

Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Châu là cơ sở khám chữa bệnh thuộc Sở y

tế tỉnh Sơn La Hằng năm có rất nhiều bệnh nhân đến khám và điều trị Theo

số liệu thống kê của bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do nhiễm khuẩn có

tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới trong đó có VPCĐ tương đối cao nhưng cho đến nay tại bệnh viện chưa có nghiên cứu khoa học về thực trạng chỉ định thuốc đối với bệnh lý này Do đó chúng tôi thực hiện đề tài:

“Phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Châu, tỉnh Sơn La năm 2018” với 2 mục tiêu sau:

1 Phân tích việc thực hiện một số quy định chỉ định thuốc theo thông

tư 23/2011/TT-BYTcủa các bệnh án điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Châu, tỉnh Sơn La năm 2018

2.Phân tích thực trạngchỉ định kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Châu, tỉnh Sơn Lanăm2018

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.QUY ĐỊNH CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG

Ở một số bệnh viện, tuy đội ngũ cán bộ y tế có trình độ chuyên môn tốt hơn, trang thiết bị y tế hiện đại hơn nhưng tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý vẫn đang đang tồn tại, tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn diễn ra khá phổ biến trong các cơ sở y tế Tại nhiều bệnh viện chưa thực sự phát huy vai trò của các hướng dẫn điều trị trong thực hành kê đơn, kể cả đối với những bệnh có hướng điều trị rất rõ ràng

1.1.1 Quy định chỉ định thuốc trong điều trị nội trú

Thực hiện theo thông tư 23/2011/TT-BYTcủa Bộ Y tế ngày 10/6/2011

“Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh” [4]

Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử

dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng

24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

* Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;

d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

đ) Không lạm dụng thuốc

* Cách ghi chỉ định thuốc

a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

b) Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác

* Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng

a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:

- Thuốc phóng xạ;

- Thuốc gây nghiện;

- Thuốc hướng tâm thần;

* Chỉ định thời gian dùng thuốc

a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh

b) Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày

c) Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ)

* Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

1.1.2 Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điềutrị[6]

Hiện nay các nhà y học rất lo lắng vì thuốc kháng sinh trước đây tỏ ra

rất tốt rất hiệu quả trong điều trị thì nay đã bị nhiều loại vi khuẩn đề kháng Dưới đây là 7 điều cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh:

1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn Chỉ có thầy thuốc điều trị dựa vào kinh nghiệm chữa bệnh, dựa vào xét nghiệm, làm kháng sinh đồ mới xác định được có nhiễm khuẩn hay không?

2 Phải chọn đúng loại kháng sinh Nếu chọn dùng kháng sinh không đúng loại bệnh thuốc sẽ không có hiệu quả

3 Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh Ðặc biệt đối với các phụ

nữ có thai, người già, người bị suy gan, suy thận, chỉ có thầy thuốc điều trị mới có đủ thẩm quyền cho sử dụng kháng sinh

4 Phải dùng kháng sinh đúng liều đúng cách

5 Phải dùng kháng sinh đủ thời gian Tùy theo loại bệnh và tình trạng bệnh thời gian dùng kháng sinh có khi dài khi ngắn nhưng thông thường là không dưới 5 ngày

6 Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết

7 Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý Chỉ có những trường hợp đặc biệt thầy thuốc mới cho dùng thuốc kháng sinh gọi là phòng

ngừa Thí dụ, dùng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật do nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu Hoặc người bị viêm nội mạc tim đã chữa khỏi vẫn phải dùng kháng sinh để ngừa tái nhiễm

1.2.BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

1.2.1 Định nghĩaVPCĐ

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [2] Đây là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện [7]

1.2.2 Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh VPCĐ

- Nhiễm phế cầu kháng thuốc và kháng penicillin

- Bệnh lý ức chế miễn dịch, gồm cả điều trị bằng glucocorticoid

- Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp

- Tiếp xúc với trẻ tại một trung tâm chăm sóc ban ngày

- Mặc dầu tỉ lệ bệnh nhân nhiễm phế cầu kháng thuốc đang gia tăng nhưng tử suất trong CAP do phế cầu kháng thuốc chỉ đáng chú ý khi MIC của penicilline đối với phế cầu ≥ 4 mg/LVi khuẩn Gram âm đường ruột

- Sống tại viện dưỡng lão, viện điều dưỡng

- Bệnh tim mạch, phổi mạn tính

- Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp

- Mới điều trị kháng sinh Pseudomonas aeruginosa

- Bệnh lý về cấu trúc phổi (giãn phế quản)

- Điều trị bằng glucocorticoid (> 10 mg prednisone/ngày)

- Điều trị kháng sinh phổ rộng trong thời gian > 7 ngày trong tháng qua

- Suy dinh dưỡng

1.2.3 Triệu chứng

a) Lâm sàng.

- Khởi phát đột ngột, sốt cao 39 – 400C, rét run

- Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương

- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc gỉ sắt Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng

- Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi

- Khám:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu là: có mụn herpes ở mép, môi, cánh mũi…

+ Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ em có co giật,người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng ( tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)

+ Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thườngkhông rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X – quang phổi tổnthương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hìnhthuỳ)

Chẩn đoán mức độ nặng: CURB65

C: Rối loạn ýthức

U: Ure >7mmol/L

R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút

B: Huyếtáp:

Huyết áp tâm thu <90mmHg

Hoặc huyết áp tâm trương ≤60mmHg

Tuổi: ≥65

Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ

nặng của viêm phổi như sau:

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoạitrú

Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại các khoanội

Viêmphổinặng:CURB65=3-5điểm:Điềutrịtạikhoa,trungtâmhôhấp,ICU

b)Cận lâm sàng.

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 /lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít: hướng tới viêm phổi do vi rút

- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

- X quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực : có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc

mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi [2]

1.2.4 Phác đồ sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ của Bộ Y tế

Ngày 02/3/2015, Bộ Y tế ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Quyết định số 708/QĐ-BYT) trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ [2].Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ như sau:

a Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2điểm

Khángsinh:

+ Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2lần/ngày

+ Hoặc nếu người bệnh không uống được: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2lần/ngày

+ Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đườnghôhấp (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)

+ Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường

mộtaztreonam.(Liềudùngmacrolidvàquinolontùythuộcvàothuốcsửdụng)

Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5g/ngày)

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn) Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12giờ)

Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm -toan

Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ >38,5oC

b Điều trị viêm phổi nặng:CURB65 = 3-5điểm

+ Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin(750mg/ngày)

+ Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường

hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sửdụng)

+ Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam

(4,5g x 3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợpvới:Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg) Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày)

+ Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn)

+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12giờ)

- Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếucó

c Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60 kg)

- Viêm phổi do Pseudomonasaeruginosa:

+ Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thíchhợp

+ Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g

x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thíchhợp

- Viêm phổi doLegionella:

+ Clarithromycin0,5gx2lần/ngày± rifampicin0,6gx1-2lần/ngàyx 21ngày

14-+ Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin,moxifloxacin)

- Viêm phổi do tụ cầuvàng:

+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày

- Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: vancomycin 1g x 2lần/ngày

- Viêm phổi do viruscúm:

+ Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảmđau

Oseltamivir

+ Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vikhuẩn

- Một số viêm phổikhác:

+ Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: Amphotericin B,itraconazol

+ Pneumocystis carinii: co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô hấp:

Prednisolon (uống hoặc tĩnhmạch)

+ Do amíp: metronidazol

1.3 MỘT SỐ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Thực hiện Quyết định số 772 /QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”; Quyết định số 708 /QĐ-BYT ngày 03/5/2015 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [6]

Xây dựng tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh

a) Tiêu chí về sử dụng kháng sinh:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụthể

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể

b Tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện

Tỷ lệ % người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện trên tổng số người bệnh nằm viện

- Tỷ lệ % ca phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ trên tổng số số ca phẫu thuật

- Tỷ lệ % người bệnh mắc viêm phổi do thở máy trên tổng số người bệnh thở máy

- Tỷ lệ % người bệnh mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt đường truyền trung tâm (catheter) trên tổng số người bệnh đặt đường truyền trung tâm

- Tỷ lệ % người bệnh mắc nhiễm khuẩn tiết niệu trên tổng số người bệnh được đặt thông tiểu

- Tỷ lệ % dung dịch vệ sinh tay sử dụng trên tổng số số giường bệnh

- Tỷ lệ % các trường hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng (trong đó có carbapenem) được cách ly

c) Tiêu chí về mức độ kháng thuốc (xác định theo tiêu chuẩn EUCAST hoặc CLSI):

- Số lượng, tỷ lệ % vi khuẩn kháng thuốc đối với từng loại KS/từng loại bệnh phẩm/khoa hoặc khối lâm sàng;

- Số lượng, tỷ lệ % chủng vi khuẩn sinh (β - lactamase phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamase - ESBL);

- Số lượng, tỷ lệ % chủng tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin-

resistant Staphylococcus Aureus - MRSA);

- Số lượng, tỷ lệ % chủng tụ cầu vàng giảm tính nhạy cảm với

vancomycin (ở mức I - Intermediate) (Vancomycin -resistant Staphylococcus

Aureus - VRSA);

- Số lượng, tỷ lệ % chủng cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin

(Vancomycin-Resistant Enterococcus - VRE);

- Số lượng, tỷ lệ % chủng vi khuẩn kháng carbapenem;

- Số lượng, tỷ lệ % chủng vi khuẩn kháng colistin;

- Số lượng, tỷ lệ % chủng vi khuẩn Clostridium difficile kháng kháng

sinh

d) Tiêu chí khác:

- Số lượng, tỷ lệ % cán bộ y tế tuân thủ các hướng dẫn (hướng dẫn ĐT, hướng dẫn sử dụng KS, hướng dẫn về vi sinh, hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn)

1.4.THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN KHÁNG SINH VÀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG Ở MỘT SỐ BỆNH VIỆN

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề cấp bách nhất hiện nay Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe người bệnh Việc hạn chế sự phát sinh của vikhuẩn kháng kháng sinh là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm thuốc này Và giải pháp hữu hiệu nhất là sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và bệnh VPCĐ nói riêng Trên thực tế, có rất nhiều nghiên cứu về

sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên thế giới và tại Việt Nam

Một nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang và đa trung tâm đã được tiến hành để khảo sát việc điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ tại khoa cấp cứu ở 37 bệnh viện của Úc giữa tháng 4 năm 2003 và tháng 2 năm 2005 [22] Trong số 691 trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng nhập viện tại khoa cấp cứu, 461 bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh có phổ tác dụng bao trùm các vi khuẩn phổ biến gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Các cephalosporin thế

hệ ba đường tĩnh mạch được sử dụng trong 44,0% các trường hợp Macrolid hoặc doxycyclin được kê trong khoảng 75,0% các trường hợp Về tổng thể, 18,0% trường hợp sử dụng kháng sinh là phù hợp với các khuyến cáo của hướng dẫn điều trị Trong số những bệnh nhân được kê kháng sinh không phù hợp với các hướng dẫn, 54,0% sử dụng kháng sinh bằng đường đưa không phù hợp với chỉ số mức độ nặng của bệnh viêm phổi

Nghiên cứu ANSORP năm 2012 phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh trên 955 bệnh nhân từ các nước châu Á [23] Nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân nhận được phác đồ kháng sinh khởi đầu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện 56,8% bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp Trong đó: C3G + macrolid (41,3%), penicilin + macrolid (16,2%), C3G + fluoroquinolon (7.7%) và

penicilin + aminoglycosid (6,3%) 43,2% bệnh nhân nhận phác đồ đơn độc gồm penicilin (36,8%), quinolon (25,7%), C3G (17,4%), C2G (4,6%) và macrolid (3,4%)

Một nghiên cứu thuần tập, mô tả của Hàn Quốc thực hiện năm 2018 phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh các bệnh nhân VPCĐ điều trị tại cácbệnh viện Hàn Quốc trong năm 2018 dựa trên cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm Y tế quốc gia [24] Mục tiêu của nghiên cứu này là mô tả thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị VPCĐ, cung cấp các thông tin cơ bản để hướng đến xây dựng HDĐT chuẩn quốc gia cho bệnh lý VPCĐ Dữ liệu của 3662 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu với 55,8% bệnh nhân không dưới 65 tuổi được đưa vào phân tích Kết quả nghiên cứu cho thấy các nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất trong cả phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp đối với bệnh nhân nhập viện do VPCĐ lần lượt là cephalosporin thế hệ 3 (17,7%), fluoroquinolon (16,0%) và macrolid (15,3%) Phác đồ kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là beta-lactam + ức chế beta-lactamase phối hợp với fluoroquinolon (31,0%), theo sau là beta-lactam + ức chế beta-lactamase phối hợp với macrolid (30,2%) và các phác đồ đơn độc (17,0%) Nghiên cứu này cũng chỉ ra một số yếu tố có ảnh hưởng đến phác đồ kháng sinh được kê như yếu tố tuổi, giới cũng như tùy thuộc vào tính chất, quy mô của bệnh viện

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, số lượng các nghiên cứu đã công bố về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên người lớn còn rất hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên quy mô toàn quốc Một số nghiên cứu đơn lẻ mới chỉ mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên một khoa, hoặc tại một bệnh viện cụ thể

Một nghiên cứu của Lê Nhị Trang (2016) [19] tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc – Thanh Hóa; nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền (2016) [18] tại Bệnh viện đa khoa Hòa Bình và nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh

(2017)[11] cùng chủ đề nghiên cứu với Trần Thị Anh Thơ, chỉ khác nơi thực hiện đề tài nghiên cứu Trong nghiên cứu của Lê Nhị Trang Cephalosporin thế hệ 3 cũng dược sử dụng nhiều nhất với 38,16% và Ceftriaxon là kháng sinh được sử dụng với tần xuất lớn nhất (18,12%) Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa bình [18] cũng tương đồng khi Cephalosporin là nhóm kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất với 57,7% Tuy nhiên, có sự khác biệt về kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, đó là Ceftazidim, chiếm 35,9% lượt chỉ định Phác đồ điều trị được sử dụng trong nghiên cứu này có 3 loại, trong đó phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất với 55,2%; Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh [11] phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao hơn với 79,9% Đặc biệt trong tất cả các nghiêm cứu đều có thêm phác đồ phối hợp 3 kháng sinh, tuy nhiên chiếm tỷ lệ nhỏ (3,6%)

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Việt và cộng sự, công bố năm 2017, được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ - một bệnh viện Đa khoa hạng

II [9] Dựa trên dữ liệu từ bệnh án của125bệnh nhân VPCĐ điều trị từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2016, nghiên cứuđã mô tả cắt ngang thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ cũng như phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được bắt đầu điều trị với phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 85,6%, phác đồ phối hợp chiếm 13,6% Kháng sinh được sử dụng với tần suất cao nhất trong phác đồ 1 kháng sinh là ceftezol (32,0%) và những cặp kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là ceftezol + metronidazol (2,4%), ceftizoxim + metronidazol (2,4%), ceftazidim + gentamicin (2,4%) Sự phối hợp giữa 3 kháng sinh ceftazidim + gentamicin + metronidazol là duy nhất trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi Trong tổng số 125 phác đồ khởiđầu, phần lớn các bệnh nhân không phải thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu (chiếm tỷ lệ 87,2%) Số bệnh nhân phải thay đổi phác đồ là 12,8%, trong đó bệnh nhân phải thay đổi phác đồ 1 lần chiếm 12,0%, và thay đổi phác đồ 2 lần là

0,8%.các phác đồ còn lại thay đổi chủ yếu dựa trên diễn biến lâm sàng của bệnh nhân và kiểu thay đổi đa số là hướng tác dụng sang trực khuẩn mủ xanh

và vi khuẩn Gram (-)

Nghiên cứu của Lê Huy Đông công bố năm 2017, được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa huyện Như Xuân – Thanh Hóa - một bệnh viện Đa khoa tuyến huyện tại miền Đông Bắc[14] Dựa trên dữ liệu từ bệnh án của201bệnh nhân VPCĐ điều trị từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2016, nghiên cứuđã mô tả cắt ngang thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ cũng như phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được bắt đầu điều trị với phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 74,13%, phác đồ phối hợp 2 kháng sinh với chiếm 25,85% Kháng sinh được sử dụng với tần suất cao nhất trong phác đồ 1 kháng sinh là cefotacim chiếm 40,3%; amoxicilin + sulbactam chiểm (13,43%); ampicilin + Ssulbactam chiểm (11,44%); và những cặp kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là cefotacim + gentamycin chiếm (66,07%), Ampicilin + Sulbactam +Gentamycin (17,86%)

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Nguyễn Tuấn Tú đã phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên 165 bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa huyện Mèo Vạc[12] Bệnh viện đa khoa huyện Mèo Vạclà bệnh viện hạng 2 thuộc các tỉnh miền núi phía Bắc Kết quả nghiên cứu cho thấy, beta-lactam là nhóm kháng sinh được lựa chọn phổ biến nhất, được kê đơn trên 53% số bệnh nhân, theo sau là các nhóm aminoglycosid chiếm 46,4%, Còn lại

là nhóm Macrolid và Imidazol đồng chiếm 0,3% Trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm, 47,2% bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ đơn độc và 52,2% bệnh nhân được chỉ định phác đồ phối hợp hai kháng sinh trở lên 48,8% Các hoạt chất chính được lựa chọn ở phác đồ khởi đầu là beta-lactam phối hợp minoglycosid (82,4% bệnh nhân) trong đó: cefoxitin (62,9%), cephalothin (17,7%), amoxicilin + sulbactam (14,5%) và cefotaxim (4%)

1.5.VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN YÊN CHÂU TỈNH SƠN LA

Bệnh viện đa khoa huyện Yên Châu được tái thành lập theo Quyết định

số 4108/QĐ-UBND ngày 19/12/2005 của UBND Tỉnh Sơn La về việc thành lập các Bệnh viện đa khoa tuyến huyện trực thuôc Sở Y tế Sơn La;

Bệnh viện với quy mô 150 giường bệnh nội trú và cơ cấu thành 13 khoa, phòng(7 Khoa Lâm sàng; 02 Khoa cận lâm sàng và 04 phòng Chức năng)

1.5.2.Mô hình tổ chức

- Cơ cấu nhân lực

Bảng 1.1: Cơ cấu nhân lực BVĐK huyện Yên Châu năm 2018

cơ cấu bệnh tật tại bệnh viện Chúng tôi thống kê mô hình bệnh tật tại bệnh viện năm 2018 ở bảng dưới đây (Bảng 1.2)

2 Khoa hồi sức Cấp cứu

3 Khoa nội -nhi

Bảng 1.2 Cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Châu năm

A-B Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh vật 1.698 3,2

C Khối u - Chapter II: Neoplasms 280 0,5

D Bệnh của máu , cơ quan tạo máu và

cơ chế miễn dịch

115

0,2

E Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hoá 4.189 8,0

F Rối loạn tâm thần và hành vi 99 0,2

L Bệnh của da và tổ chức dưới da 1.752 3,3

M Bệnh của hệ thống cơ, xương và mô

P Một số bệnh trong thời kì chu sinh 417 0,8

Q Dị dạng bẩm sinh, biến dạng của

cromosom

54

0,1

S -T Vết thương, ngộ độc và kết quả của

các nguyên nhân bên ngoài

706

1,3

1.6.TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Trong những năm gần đây thực trạng nhiễm khuẩn ngày càng gia tăng, đồng thời nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng và chiếm phần lớn trong chi phí sử dụng thuốc, Bệnh viện đa khoa huyện Yên Châu cũng không nằm ngoài ngoại lệ đó Năm 2018, chi phí sử dụng thuốc kháng sinh chiếm 39% trong tổng chi phí sử dụng thuốc 18,7 tỷ đồng Tuy nhiên lại chưa có đề tài nghiên cứu nào phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Yên Châu.Vì vậy kết quả của đề tài sẽ đóng góp cho việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện được an toàn và hợp lý hơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị nội trútại BVĐK huyện Yên Châu năm 2018

2.1.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 1/2018 – 11/2018

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện đa khoa huyện Yên Châu, tỉnh Sơn La

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.3 Các biến số cần thu thập

STT Tên biến số Định nghĩa/Giải thích

Phân loại biến

Kỹ thuật thu thập Thông tin chung về bệnh nhân

1.1 Giới tính Giới tính của bệnh

nhân

Phân loại (nam/nữ)

Tài liệu sẵn có 1.2 Tuổi Tuổi của bệnh nhân Liên tục Tài liệu

sẵn có 1.3 Điểm CURB65 Chấm theo thang điểm

CURB65

Liên tục Tài liệu

sẵn có 1.4 Ngày nhập viện Là ngày bệnh nhân bắt

đầu nhập viện

Liên tục Tài liệu

sẵn có

1.5 Ngày ra viện Là ngày bệnh nhân ra

viện

Liên tục Tài liệu

sẵn có

Mục tiêu 1 Thực trạng hiện quy định trong thông tư 23/2011/TT-BYT của

Bộ y tế trong các bệnh án điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Châu, tỉnh Sơn La năm 2018.

Thực hiện khai thác tiền sử bệnh nhân

dùng thuốc

Tiền sử dùng thuốc được ghi

Phân loại (có/không)

Phân loại (có/không)

Phân loại (có/không)

Phân loại (có/không)

Phân loại (có/không)

sẵn có

Phân loại (có/không)

sẵn có

1.14 Đường dùng thuốc Thuốc ghi rõ đường

dùng (tiêm bắp/TM/uống…)

Phân loại (có/không)

Phân loại (có/không)

số đúng quy định (Thuốc gây nghiện, hướng thần, kháng sinh, corticoid…)

Phân loại (có/không)

sẵn có

Phân loại (có/không)

Liên tục (ngày)

Biến số (2/3/4 )

Biến số (số khoản)

Phân loại (có/không)

sẵn có

kháng sinh sinh phối hợp với các

thuốc khác có xảy ra tương tác

trung bình có thể xảy ra khi tương tác

Phân loại (nặng/nhẹ/TB)

sẵn có

trạng ra viện của bệnh nhân

Phân loại (tình trạng khỏi/đỡ/khôn

g đổi/nặng hơn/tử vong

sinh

Tổng tiền thuốc kháng sinh cho 1 bệnh án

sẵn có

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

- Phương pháp hồi cứu dựa trên các số liệu và thông tin thu thập từbệnh

án Cách thức tiến hành như sau:

+ Dựa trên phần mềm quản lý bệnh viện, lập danh sách tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán xác định ra viện là viêm phổi và nhập viện khoảng thời gian từ 1/1/2018 đến 31/12/2018 tại Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Châu Chiết xuất toàn bộ danh sách bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện kèm theo các thông tin: tên bệnh nhân, mã bệnh, thời gian nhập viện, ra viện được file Exel gồm danh sách 9343 bệnh nhân

Tiến hành lọc danh sách các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi (có mã chẩn đoán theo ICD là J18,J20) thu được 720 bệnh án

Lấy mã số bệnh án của các bệnh nhân thỏa mãn theo tiêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ Tiến hành lọc các bệnh án có mã trong danh sách trên kho lưu trữ bệnh án thuộc Phòng Kế hoạch nghiệp vụ

Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu như sau:

Hình 2.2 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu

+ Sau đó tóm tắt các thông tin trong mỗi bệnh án vào phiếu thu thập thông tin bệnh án(Phụ lục 1)

Các chỉ tiêu được mô tả bao gồm:

+ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới, ngày nhập viện, ngày

ra viện; mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65

+ Thực trạng thực hiện một số quy định chỉ định thuốc theo TT23/2011/TT_BYT

Khai thác tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc,

Thuốc được ghi đầy đủ, rõ ràng, không viết tắt, không viết ký hiệu,

Mẫu nghiên cứu

100 Bệnh án

Kho lưu trữ phòng KHTH

Phần mềm quản

lý bệnh viện

Sàng lọc theo tiêu chí loại trừ

Nội dung chỉ định thuốc:

- Tên thuốc, hàm lượng hoặc nồng độ

+ Chỉ định thời gian dùng thuốc

- Cấp cứu, chỉ định theo diễn biến của bệnh

- Cần theo dõi để lựa chọn thuốc cần chỉ định hàng ngày

- Đã lựa chọn được thuốc và liều thích hợp, chỉ định không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc), không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ)

- Đánh giá sự phù hợp kháng sinh trong phác đồ ban đầu so với hướng dẫn điều trị của Bộ y tế theo mức độ nặng của bệnh nhân dựa thang CURB65

- Tình trạng bệnh nhân khỏi- đỡ hoặc nặng hơn, tử vong

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

2.2.4.1 Cỡ mẫu:

Lấy mẫu theo chỉ tiêu 100bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.4.2 Cách chọn mẫu

- Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Thời gian nhập viện từ 01/01/2018 đến 31/12/2018

+ Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng và được xếp mã phân loại quốc tế về bệnh tật ICD-10 của chẩn đoán ra viện là J18 - J20

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

+ Có thời gian nằm viện dưới 3 ngày

+ Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch: bệnh nhân HIV dương tính; bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu

+ Bệnh nhân lao phổi

2.2.4.3 Một số tiêu chí đo lường sử dụng phân tích kết quả

a.Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65

Các xác định điểm CURB65 theo hướng dẫn của Bộ y tế như sau:

Bảng 2.4.Thang điểm CURB65

C Rối loạn ý thức (lẫn lộn, mất định hướng không gian và

thời gian, không nhận ra người thân)

U Ure máu > 7 mmoll

R Tần số thở ≥ 30 lần/phút

B Huyết áp tâm thu <90mmHg

Hoặc huyết áp tâm trương ≤60mmHg

65 Tuổi: ≥65

Mỗi yếu tố trên được tính 1 điểm Điểm CURB65 là tổng điểm theo các yếu tố, như vậy thang điểm là từ 0 đến 5 Từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

CURB65 = 0 - 1 điểm: Viêm phổi nhẹ

CURB65 = 2 điểm: Viêm phổi trung bình

CURB65 = 3-5 điểm: Viêm phổi nặng

b Các tiêu chuẩn trong đánh giá sự lựa chọn kháng sinh

Dựa vào các phác đồ được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị VPCĐ của Bộ y tế Việt Nam năm 2015 Phác đồ ban đầu kháng sinh sử dụng được coi là phù hợp nếu phù hợp với phác đồ được khuyến cáo cho đối tượng bệnh nhân theo thang điểm CURB65 trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ

y tế năm 2015

Bảng 2.5 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị cho VPCĐ mức độ nhẹ, trung bình và nặng theo thang điểm CURB65

CURB65 Các phác đồ được khuyến cáo

Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 Phác đồ 4 Phác đồ 5 Nhẹ

Amoxicilin Macrolid Amoxicilin Amo/clav C2G

(0 – 1) Macrolid Macrolid Macrolid

c Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc

Liều dùng của kháng sinh được đánh giá dựa trên ba tài liệu bao gồm Quyết định số 4235 /QĐ-BYT ngày 31/10/2012 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp”, Quyết định số

708 /QĐ-BYT ngày 03/5/2015về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2018

2.2.4.4 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu như sau:

Bảng 2.6 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Độ tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tuổi < 65 chiếm đa số (75,0%) Tỷ lệ mắc bệnh ở giới tính nữ (60,0%) cao hơn nam (40,0%) Tỷ lệ viêm phổi trung bình là 85,0% và viêm phổi nặng là 15,0% Trung bình số ngày nằm viện điều trị là 8,28 ngày (SD=2,31) với dao động từ 6 ngày đến 20 ngày

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

2.2.5.1 Xử lý số liệu:

- Xử lý trước khi nhập liệu: Tiến hành đối chiếu thông tin trong phiếu tóm tắt và bệnh án để đảm bảo đầy đủ và chính xác của phiếu tóm tắt Dữ liệu thu thập được nhập vào Microsoft Excel theo bảng nhập liệu đã soạn sẵn Số liệu được làm sạch trước khi xử lý các giá trị thiếu lỗi nhập liệu

- Dữ liệu được mã hoá: giá trị các biến phân loại được mã hoá là 0 và 1 + Kháng sinh được lựa chọn phù hợp với hướng dẫn

+ Liều dùng thuốc kháng sinh phù hợp với hướng dẫn

+ Khoảng cách đưa liều kháng sinh

+ Tương tác thuốc kháng sinh

- Xử lý sau khi nhập liệu: Số liệu thu thập được làm sạchxử lí bằng phần mềmMicrosotfExcell

2.2.5.2 Phân tích số liệu

Sử dụng các công cụ thống kê mô tả để tính giá trị tỷ lệ % giá trị nhỏ nhất (min), giá trị lớn nhất (max)

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THỰC HIỆN MỘT SỐ QUY ĐỊNH VỀ CHỈ ĐỊNH THUỐC TẠI THÔNG TƯ 23/2011/TT-BYT TRONG BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BVĐK YÊN CHÂU NĂM 2018

3.1.1 Khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án

Bảng 3.7: Tỷ lệ khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các

thuốc đã dùng, ghi diễn biến lâm sàng vào bệnh án

án

Tỷ lệ % (N =100)

Nhận xét: Theo quy định việc khai thác tiền sử dùng thuốc rất quan

trong đối với y, bác sỹ: để khi ra y lệnh dùng thuốc cho phù hợp: Trách trường hợp BN dị ứng với thuốc, Sock phản vệ Trên thực tế không trực tiếp lắng nghe bác sỹ khai thác tiền sử dùng thuốc, Do vậy chỉ khảo sát thực tế trên kết quả ghi lại tại trang thứ 2 của HSBA thôi và chỉ có BA nào có ghi thì mới có kết quả khai thác.Tuy nhiên việc không kết quả liên quan khai thác tiền sử dùng thuốc tiền sử dị ứng: Rất có thể bệnh nhân trước đó không dùng