phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện trảng bàng tỉnh tây ninh năm 2018

Đây cũng là một trong những mục tiêu quan trọng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị của Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng Nhằm đánh giá tình hình chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ HỒNG TRINH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TRẢNG BÀNG TỈNH TÂY NINH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

Thời gian thực hiện: 22/7/2019 - 22/11/2019

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc chân thành nhất tới TS Trần Thị Lan Anh, Giảng viên Bộ môn Tổ chức quản lý dược, người thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Tổ chức quản lý Dược, Trường đại học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và những kiến thức chuyên ngành quý báu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, các bác sỹ, dược sỹ, các bạn đồng nghiệp tại Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng

đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu cũng như hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Sau cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên cạnh

cổ vũ, động viện và giúp đỡ tôi trong thời gian qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2019 Học viên

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về kháng sinh: 3

1.1.1 Khái niệm kháng sinh: 3

1.1.2 Phân loại kháng sinh: 3

1.1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 5

1.1.4 Phối hợp kháng sinh 8

1.1.5 Các chỉ số về sử dụng kháng sinh 11

1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh 13

1.2.1 Trên thế giới 13

1.2.2 Tại Việt Nam 15

1.3 Vài nét về Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng: 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Biến số nghiên cứu 21

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 24

2.3 Mẫu nghiên cứu: Chọn ngẫu nhiên 109 bệnh án hô hấp từ khoa nội 252.4 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu: 25Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 263.1 Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018 26

3.1.1 Chi phí sử dụng kháng sinh trong tổng số chi phí thuốc của bệnh viện năm 2018 26

3.1.2 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 263.1.3 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo biệt dược gốc, generic 273.1.4 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo phân loại nhóm (*) quy định tại Thông tư 40/TT-BYT 29

3.1.5 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo hệ sử dụng 293.1.6 Cơ cấu kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú phân loại theo cấu trúc hoá học: 30

3.1.7 Cơ cấu kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng 32

3.1.8 Liều DDD của 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất trong điều trị nội trú 343.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh hô hấp tại Trung tâm y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018 35

3.2.1 Cơ cấu bệnh hô hấp sử dụng KS trong các bệnh án nghiên cứu 35

3.2.2 Phân loại KS sử dụng theo từng mã bệnh 363.2.3 Thời gian điều trị kháng sinh trong các bệnh án nghiên cứu 39

3.2.4 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn theo quy định tại QĐ 708 40

3.2.5 Các chỉ số liên quan sử dụng kháng sinh 403.2.6 Chỉ định kháng sinh phối hợp 413.2.7 Tính phù hợp về liều dùng đối với các bệnh có hướng dẫn về sử dụng kháng sinh 42Chương 4 BÀN LUẬN 444.1 Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018 44

4.1.1 Chi phí sử dụng kháng sinh trong tổng số chi phí thuốc của bệnh viện năm 2018 44

4.1.2 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ: 444.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic 45

4.1.4 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo phân loại nhóm (*) quy định tại Thông tư 40/TT-BYT 46

4.1.5 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo hệ sử dụng 474.1.6 Cơ cấu kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú phân loại theo cấu trúc hoá học 47

4.1.7 Cơ cấu kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng 48

4.1.8 Liều DDD của 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất trong điều trị nội trú: 494.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh hô hấp tại Trung tâm y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018 50

4.2.1 Cơ cấu bệnh hô hấp sử dụng KS trong các bệnh án nghiên cứu

50

4.2.2 Phân loại KS sử dụng theo từng mã bệnh 50

4.2.3 Thời gian điều trị kháng sinh trong các bệnh án nghiên cứu 51

4.2.4 Khảo sát việc sử dụng theo hướng dẫn theo quy định tại Quyết định 708 51

4.2.5 Các chỉ số liên quan sử dụng kháng sinh 52

4.2.6 Chỉ định kháng sinh phối hợp 53

4.2.7 Tính phù hợp về liều dùng 54

KẾT LUẬN 55

KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

WHO World Health Organization

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1: Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn 4

Bảng 1 2: Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh [2] 8

Bảng 2 1: Các biến số nghiên cứu 21

Bảng 3 1: Tỷ lệ chi phí sử dụng KS trong tổng số chi phí thuốc của trung tâm năm 2018 26

Bảng 3 2: Tỷ lệ KS sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 26

Bảng 3 3: Tỷ lệ KS sử dụng theo biệt dược gốc, generic 27

Bảng 3 4: Số lượng và giá trị KS biệt dược gốc sử dụng tại TTYTnăm 2018 28

Bảng 3 5: Tỷ lệ KS sử dụng theo phân loại nhóm (*) quy định tại Thông tư 40/TT-BYT 29

Bảng 3.6: Tỷ lệ KS sử dụng theo hệ sử dụng 29

Bảng 3.7: Tỷ lệ KS sử dụng trong điều trị nội trú phân loại theo cấu trúc hóa học 30

Bảng 3.8: Cơ cấu KS nhóm Beta-lactam 30

Bảng 3.9: 10 KS sử dụng nhiều nhất 31

Bảng 3.10: Cơ cấu KS sử dụng trong điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng 32

Bảng 3.11: Bảng cơ cấu KS sử dụng tại các khoa lâm sàng theo nhóm KS 33

Bảng 3.12: Liều DDD của 10 KS sử dụng nhiều nhất trong điều trị nội trú 34

Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh hô hấp sử dụng KS trong các BA nghiên cứu 35

Bảng 3.14: Tỷ lệ KS sử dụng theo từng mã bệnh 36

Bảng 3.15: Chi phí sử dụng KS theo mã bệnh 38

Bảng 3.16: Thời gian điều trị KS 39

Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh án sử dụng KS theo hướng dẫn theo quy định tại QĐ 708 40

Bảng 3.18: Tỷ lệ các chỉ số liên quan sử dụng KS 40

Bảng 3.19: Tỷ lệ bệnh án chỉ định KS phối hợp 41

Bảng 3 20: Tỷ lệ bệnh án phối hợp KS theo mã bệnh 42

Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh án phù hợp về liều dùng 42

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc là một trong những yếu tố quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe con người Tuy nhiên, việc sử dụng nó như con dao hai lưỡi; nếu sử dụng hợp lý thì sẽ đem lại hiệu quả điều trị bệnh tốt, nếu sử dụng không hợp lý thì sẽ gây ra nhiều bất lợi không mong muốn Sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp

lý đã và đang là vấn đề bất cập, đây cũng là một trong các nguyên nhân chính làm gia tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe và uy tín của các cơ sở khám chữa bệnh Việc sử dụng kháng sinh cũng không ngoại lệ Cần sử dụng một cách khoa học, đúng nguyên tắc, đúng phác đồ để đem lại sự hợp lý hiệu quả, an toàn trong sử dụng kháng sinh

Sự ra đời của kháng sinh đã đánh mốc kỷ nguyên phát triển của ngành y học Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân trong các bệnh nhiễm khuẩn giảm đi đáng kể Trong thời gian gần một thế kỷ, hàng trăm loại kháng sinh khác tương tự đã được tìm ra và đưa vào sử dụng, giúp con người chữa khỏi nhiều bệnh hiểm nghèo do

vi khuẩn gây ra

Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích đem lại của kháng sinh thì việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh kéo dài cũng đang là một vấn nạn đối với nhân loại Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 70% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh và có tới 2/3 lượng thuốc kháng sinh trên toàn cầu được bán, sử dụng không theo đơn Điều nay dẫn tới làm cho các vi sinh vật nhanh chóng thích nghi với thuốc và trở nên kháng thuốc, làm cho thuốc giảm hiệu quả trên những bệnh nhiễm khuẩn thông thường

Kháng kháng sinh là một hệ quả tất yếu không tránh khỏi, song, căn nguyên của vấn đề này lại bắt nguồn từ hành vi kê đơn không hợp lý của các bác

sỹ Kê đơn không hợp lý là một trong những nhân tố quan trọng thúc đẩy tình trạng kháng kháng sinh gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu, bao trùm hết các quốc gia và lãnh thổ [11]

Vì vậy, dùng kháng sinh một cách hợp lý được coi như là một trong những mục tiêu quan trọng trong quá trình nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của bệnh viện Đây cũng là một trong những mục tiêu quan trọng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị của Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng

Nhằm đánh giá tình hình chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng và đề xuất các giải pháp can thiệp nếu cần,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều

trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018” với

Từ đó đưa ra những kiến nghị, đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế hơn

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về kháng sinh:

1.1.1 Khái niệm kháng sinh:

Thuật ngữ kháng sinh theo quan niệm truyền thống được định nghĩa là những chất do các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn…) tạo ra, có khả năng ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn khác

Ngày nay, kháng sinh không những được tạo ra bởi các vi sinh vật mà còn được tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học, do đó định nghĩa

về kháng sinh cũng thay đổi, hiện nay kháng sinh được định nghĩa như sau:

Kháng sinh là những chất kháng khuẩn có nguồn gốc vi sinh vật, được tạo

ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế

sự phát triển của các vi sinh vật khác [2]

1.1.2 Phân loại kháng sinh:

a/ Phân loại theo cấu trúc hóa học

Kháng sinh có rất nhiều loại Căn cứ vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được chia thành các nhóm sau [2]:

- Nhóm β-lactam: Nhóm β-lactam được phân chia ra thành các phân nhóm nhỏ, bao gồm:

+ Các Penicilin: Penicilin G (Bezylpenicillin), Penicilin V, Methicillin, Oxacillin, …

+ Các Cephalosporin: Cefazolin, Cephalexin, Cefixim, Cefuroxim, … + Các β-lactam khác (Carbapenem và Monobactam)

+ Chất ức chế β-lactamase: Acid clavulanic, sulbactam và tazobactam -Nhóm aminoglycosid (aminosid): Streptomycin, gentamicin,

4

tobramycin, kanamycin, neltimicin, amikacin

- Nhóm macrolid: Erythromycin, Azithromycin, Spiramycin,…

- Nhóm lincosamid: Lincomycin, clindamycin

- Nhóm phenicol: Cloramphenicol, thiamphenicol

- Nhóm tetracyclin: Tetracyclin, Doxycyclin,…

- Nhóm peptid: Vancomycin, Polymyxin B

- Nhóm quinolon: Acid nalidixic, Ciprofloxacin, Levofloxacin…

Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid (sulfamethoxazol + trimethoprim dưới dạng kết hợp Co-trimoxazol), Oxazolidinon (Linezolid), nhóm 5-nitro-imidazol (Metronidazol, tinidazol, ornidazol, …)

b/ Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia kháng sinh thành 2 nhóm chính: Kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn [2]

Bảng 1 1 Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn

Kháng sinh kìm khuẩn Kháng sinh diệt khuẩn

Pyrazinamid Isoniazid

5

c/ Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh

Dựa vào cơ chế tác dụng, kháng sinh được chia thành các nhóm [2]:

- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β-lactam, vancomycin và

fosfomycin

- Thuốc gây rối loạn chức năng màng bào tương: Polymyxin B, colistin

- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn:

Cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid, tetracyclin, erythromycin, cloramphenicol, clindamycin

- Thuốc ức chế tổng hợp acid nucleic: Các quinolon, Rifampicin,

Sulfamid và trimethoprim

1.1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Để tránh tình trạng kháng sinh kháng vi khuẩn và tiết kiệm nguồn kháng sinh khi sử dụng Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015,

có 6 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị như sau [2]:

a Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

+ Lựa chọn kháng sinh dựa trên hai yếu tố người bệnh và đối tượng gây bệnh Yếu tố người bệnh bao gồm tuổi, tiền sử, tình trạng có thai, cho con bú… Yếu tố vi khuẩn bao gồm loại vi khuẩn và độ nhạy của vi khuẩn đối với kháng sinh

+ Liều kháng sinh: Phụ thuộc yếu tố người bệnh như trẻ em, người già, chức năng gan thận…[2]

b Sử dụng kháng sinh dự phòng

+ Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng phẫu thuật được chỉ định cho tất cả các trường hợp thuộc loại sạch nhiễm

6

Đối với phẫu thuật thuộc loại nhiễm và bẩn: kháng sinh đóng vai trò điều trị, kháng sinh không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã có phát triển [2]

+ Lựa chọn loại kháng sinh dự phòng

Kháng sinh có phổ tác dụng trên chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng kháng sinh tại địa phương Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ Chi phí cho kháng sinh phẫu thuật phải ít hơn chi phí cho kháng sinh điều trị [2]

+ Liều kháng sinh dự phòng: liều kháng sinh dự phòng tương đương với liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [2]

+ Đường dùng thuốc: Đường tĩnh mạch thường được sử dụng do nhanh chóng đạt nồng độ thuốc trong máu và tế bào

+ Thời điểm dùng thuốc

Tốt nhất trước thời điểm rạch dao 60 phút[2] Riêng Vancomycin và Ciprofloxacin dùng trước 1 giờ và hoàn thành việc truyền trước khi rạch dao [2]

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật của Hiệp hội dược sỹ Mỹ và Clinic cleveland thì Vancomycin và Fluoroquinolon được sử dụng trong vòng 1 đến 2 giờ trước phẫu thuật [31]

Cephalosporin tiêm tĩnh mạch tiêm 3-5 phút ngay trước phẫu thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút[2]

c Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy hoặc nuôi cấy không có kết quả nhưng có bằng chứng rõ ràng về nhiễm khuẩn

Lưu ý lựa chọn kháng sinh phổ hẹp nhất nhưng gần với vi khuẩn hoặc tác nhân gây bệnh Thường xuyên cập nhật độ nhạy của vi khuẩn trong khu vực [2]

7

Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [2]

d Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học

Khi có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu chứng minh được nhiễm nhiều loại vi khuẩn cần phối hợp kháng sinh mới đủ phổ tác dụng, hoặc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc điều trị kéo dài cần phối hợp kháng sinh để giảm kháng thuốc [2]

e Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống được ưu tiên vì tính an toàn, tiện dụng và giá thành rẻ Chỉ dùng đường tiêm khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng, hoặc cần đạt nồng độ thuốc trong máu cao mà đường uống không đạt được, nhiễm khuẩn trầm trọng, diễn biến nhanh Tuy nhiên cần xem xét chuyển đường uống ngay khi có thể [2]

f Độ dài đợt điều trị

Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn

và sức đề kháng của người bệnh Thông thường đợt điều trị thường từ 7-10 ngày Đối với một số kháng sinh có thời gian bán thải dài thì đợt điều trị có thể từ 3-5 ngày Không nên sử dụng kháng sinh kéo dài làm tăng tính kháng thuốc, tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn và chi phí cho người bệnh [2]

g Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh Tất cả các kháng sinh đều có những tác dụng không mong muốn nhất định,

do đó cần cân nhắc trước khi kê đơn Các phản ứng quá mẫn đều liên quan đến tiền sử dị ứng của người bệnh do đó cần khai thác tiền sử dị ứng và tiền sử dùng

8

thuốc của bệnh nhân trước khi chỉ định Lưu ý điều chỉnh liều đối với bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận khi cần thiết

Bảng 1 2 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh [2]

M Microbiology guides wherever

possible

Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi nào có thể

I Indication should be

evidence-based

Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng

N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D Dosage appropriate to the site

a) Cơ sở lí thuyết cho phối hợp kháng sinh là nhằm mục đích:

 Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng: với những đề kháng do đột biến thì phối hợp kháng sinh sẽ làm giảm xác suất xuất hiện một đột biến kép

Ví dụ: xác suất đột biến kháng streptomycin là 10-7 và đột biến kháng rifampicin

là 10-9, thì xác suất đột biến đề kháng cả hai kháng sinh này là 10-16 Đây chính

là lí do phải phối hợp kháng sinh trong điều trị lao và phong; ngoài ra còn áp dụng cho một số bệnh phải điều trị kéo dài như viêm màng trong tim và viêm tủy xương [2]

9

 Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra, ví dụ do cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí thì phối hợp beta-lactam với metronidazol như trường hợp viêm phúc mạc, áp xe não, áp xe phổi, một số nhiễm khuẩn phụ khoa… Như vậy mỗi kháng sinh diệt một loại vi khuẩn, phối hợp kháng sinh sẽ diệt nhiều loại vi khuẩn hơn [2]

 Làm tăng khả năng diệt khuẩn: ví dụ sulfamethoxazol và trimethoprim (trong Co-trimoxazol) tác động vào hai điểm khác nhau trong quá trình sinh tổng hợp acid folic hoặc cặp phối hợp kinh điển beta-lactam (penicilin hoặc cephalosporin) với aminoglycosid (gentamycin hoặc tobramycin hay amikacin) [2]

b) Kết quả của phối hợp kháng sinh

Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng không mong muốn; khi phối hợp thì những tác dụng phụ này cũng sẽ cộng lại hoặc tăng lên [2] Không nên hy vọng phối hợp thì hạ được liều lượng từng thuốc vì có thể dẫn đến nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến tác dụng cộng (addition) hoặc hiệp đồng (synergism) hoặc đối kháng (antagonism) hay không thay đổi (indifference) so với một thuốc đơn lẻ

 Tác dụng đối kháng: hai mà tác dụng không bằng một thuốc

 Phối hợp các kháng sinh có cùng một đích tác động sẽ có tác dụng đối kháng vì chúng đẩy nhau ra khỏi đích, ví dụ phối hợp erythromycin với clindamycin (hoặc lincomycin) và cloramphenicol

 Dùng tetracyclin cùng penicilin có thể dẫn đến tác dụng đối kháng, vì penicillin có tác dụng tốt trên những tế bào đang nhân lên, trong khi tetracyclin lại ức chế sự phát triển của những tế bào này [2]

- Tác dụng hiệp đồng (đơn giản hóa có thể nói: 1+1 lớn hơn 2):

 Trimethoprim và sulfamethoxazol ức chế hai chặng khác nhau trên cùng một con đường tổng hợp coenzym - acid folic cần thiết cho vi khuẩn phát triển nên hai thuốc này có tác dụng hiệp đồng và được phối hợp thành một sản phẩm

10

(Co-trimoxazol)

 Cặp phối hợp kinh điển: một beta-lactam với một aminoglycosid cho kết quả hiệp đồng do beta-lactam làm mất vách tạo điều kiện cho aminoglycosid dễ dàng xâm nhập vào tế bào và phát huy tác dụng Ví dụ phối hợp piperacilin với aminoglycoside điều trị nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn mủ xanh; penicilin với gentamycin nhằm diệt liên cầu [2]

 Phối hợp penicilin với một chất ức chế beta-lactamase giúp cho penicillin không bị phân hủy và phát huy tác dụng; ví dụ phối hợp amoxicilin với acid clavulanic hoặc ampicilin với sulbactam hay ticarcilin với acid clavulanic Acid clavulanic hoặc sulbactam đơn độc không có tác dụng của một kháng sinh, nhưng

có ái lực mạnh với beta-lactamase do plasmid của tụ cầu và nhiều trực khuẩn đường ruột sinh ra

 Phối hợp hai kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn, nếu mỗi kháng sinh tác động vào một protein gắn penicilin (PBP) - enzym trong quá trình tổng hợp vách thì sẽ có tác dụng hiệp đồng; ví dụ phối hợp ampicilin (gắn PBP1) với mecilinam (gắn PBP2) hay ampicilin với ticarcilin

c) Chỉ dẫn chung cho phối hợp kháng sinh [2]

 Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trường hợp như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis

 Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho những trường hợp: bệnh nặng

mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau

 Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng Tác dụng kháng khuẩn

in vivo (trong cơ thể) thay đổi tùy theo số lượng và tuổi (non - đang sinh sản mạnh hay già) của vi khuẩn gây bệnh cũng như các thông số dược động học của các kháng sinh được dùng phối hợp

 Một số ví dụ: nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu có thể dùng các phối hợp khác

11

nhau như oxacilin (hoặc flucloxacilin) với acid fusidic hoặc cephalosporin thế hệ

1 với aminoglycosid hoặc aminoglycosid với clindamycin Khi nhiễm vi khuẩn kị khí thì dùng metronidazol phối hợp để chữa viêm phúc mạc hay các nhiễm khuẩn

ổ bụng; nếu nghi nhiễm vi khuẩn kị khí ở vùng đầu và đường hô hấp thì dùng cùng clindamycin (kháng sinh này có tác dụng tốt trên cả vi khuẩn Gram-dương

và vi khuẩn kị khí)

 Quan sát in vivo cho thấy phần lớn các phối hợp kháng sinh có kết quả không khác biệt (indifferent) so với dùng một kháng sinh, trong khi đó các tác dụng không mong muốn do phối hợp lại thường gặp hơn; vì vậy cần thận trọng

và giám sát tốt người bệnh khi kê đơn kháng sinh

1.1.5 Các chỉ số về sử dụng kháng sinh

Theo "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện"của Bộ Y tế, các chỉ số đánh giá sử dụng kháng sinh bao gồm:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh

12

Liều xác định trong ngày (DDD - Defined Dose Daily) là liều trung bình

duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc [5]

Một trong những tác dụng của hệ thống phân loại ATC là giám sát tiêu thụ và sử dụng thuốc Song để giám sát tiêu thụ và sử dụng thuốc thì hệ thống ATC phải gắn với một đơn vị “đo lường” về sử dụng thuốc, đó là đơn vị DDD, tạo thành hệ thống ATC/DDD

Mục đích: giúp cho chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên ống tiêm, chai thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị Số liều dùng hàng ngày chính là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định của một thuốc nào đó Liều xác định trong ngày được dựa trên liều trung bình dùng cho người lớn, nhưng có thể điều chỉnh khi dùng thuốc cho trẻ em

DDD là một đơn vị đo lường kỹ thuật về sử dụng thuốc, có ý nghĩa để theo dõi, giám sát đánh giá về tình hình tiêu thụ thuốc, sử dụng thuốc hợp lý hay không, nó không phản ánh liều dùng thực tế DDD là một dữ liệu quan trọng trong đánh giá dữ liệu kê đơn, phác đồ chuẩn và xác định nhu cầu thuốc

Sử dụng phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD) để phân tích chi tiết với các thuốc nào đó khi so sánh:

Mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng;

Mức tiêu thụ theo đơn vị tiền tệ;

Chi phí cho mỗi DDD;

Chi phí cho một liệu trình điều trị

Hạn chế: Liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện nay cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận

Thông thường liều DDD ít thay đổi nhưng đối với KS vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng KS

ở các nước phát triển như Châu Âu hay Mỹ, các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng

KS đối với bệnh nhân nhiễm virus hô hấp trên cũng rất phổ biến

Tỷ lệ sử dụng KS của các nhóm KS trong hệ thống bệnh viện là khác nhau giữa các quốc gia Ngược với xu hướng chung, penicillin không phải là nhóm KS được ưu tiên kê toa trong bệnh viện với toàn bộ các quốc gia châu Âu Năm 2014,

sử dụng KS trong hệ thống bệnh viện dao động từ 1.0 (Hà Lan) đến 2.6 (Phần Lan) DDD/1.000 người/ngày Sử dụng KS trung bình ở các quốc gia châu Âu là 2.1 DDD/1000 người dân/ngày và có một sự tăng đáng kể trong giai đoạn 2010-

2014 Năm 2014, dựa trên số liệu từ phần lớn dân cư, tỷ lệ sử dụng carbapenems, nhóm thuốc KS last-line dùng để điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn đa kháng, có xu hướng tăng lên, xu hướng này cũng thể hiện trên 6 quốc gia (Bulgari, Đan Mạch, Hungary, Ireland, Hà Lan và Na Uy) vào giai đoạn 2010 – 2014 [27]

Việc sử dụng polymyxins (như colistin, dùng để điều trị các nhiễm khuẩn kháng carbapenem) không thay đổi nhiều tính trên toàn bộ châu Âu, nhưng lại gia tăng đáng kể ở 3 quốc gia (Đan Mạch, Hungary và Italia) Có sự

14

khác biệt đáng kể được báo cáo ở tỷ lệ sử dụng các nhóm KS khác nhau sử dụng

ở bệnh viện như: sử dụng cephalosporin và các P-lactam khác (bao gồm carbapenem) dao động từ 7% ở Anh cho đến 55% ở Bulgary, sử dụng macrolid, lincosamid và streptogramin thay đổi từ 3% ở Thụy Điển đến 17 % ở Ireland

và sử dụng quinolon dao động từ 4% ở Anh đến 19% ở Malta [27]

Sử dụng kháng sinh cần tuân thủ nguyên tắc lựa chọn kháng sinh phổ hẹp nhất, có tác dụng trên chủng vi khuẩn gây bệnh nhằm mục đích giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân, đồng thời giảm nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây lại chỉ ra thực tế ngược lại Các kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3, các quinolons… được sử dụng rất phổ biến Tỷ lệ chỉ định ceftriaxon cao nhất ở Đông Âu (31,35%) sau đó là Châu Á với 13,0% [32] trong một nghiên cứu qui mô lớn bap gồm 41 quốc gia trên khắp thế giới Nghiên cứu khác tại Ugada cũng cho thấy ceftriaxon được sử dụng nhiều nhất 66% sau đó là metronidazol 41% [29]

Tại Châu Âu, cephalosporin thế hệ 3 được chỉ định nhiều nhất (18%) Nghiên cứu khác được thực hiện tại Mỹ, với cơ sở dữ liệu của 183 bệnh viện, quinolon là nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 14,1%, các glycopeptid (12,2%), các penicillin phối hợp (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%) [31]

Đánh giá về đường sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú, các nghiên cứu đều cho thấy, đường tiêm là đường được sử dụng phổ biến, đặc biệt là trên đối tượng trẻ em Nghiên cứu của Versporten A và cộng sự cho thấy, các quốc gia Châu Á sử dụng đường tiêm cao nhất (88%), sau đó là Châu Mỹ Latinh 81%,

và Châu Âu 61% [34]

Sử dụng kháng sinh đơn độc (monotherapy) cũng là một khuyến cáo đối với hầu hết các trường hợp điều trị nhằm làm giảm tương tác thuốc Một nghiên

Chi phí kháng sinh chiếm 69,1% tổng chi phí các loại thuốc tại Lesotho [30] Chi phí trên mỗi bệnh nhân là 16,89 USD/ngày điều trị tại Thổ Nhĩ Kỳ [33]

Hiện nay, các chủng VK gây bệnh có xu hướng ngày càng trở nên đề kháng với KS mà nguyên nhân là việc KS sẵn có và phổ biến kèm theo việc lạm dụng hoặc sử dụng không đúng KS Không chỉ những KS thuộc thế hệ đầu mà tình trạng đề kháng với ngay cả những KS như nhóm Carbapenem, một trong những KS dự trữ cuối cùng ngày càng trở nên phổ biến ở Châu Á và Châu Âu [34] Kháng thuốc (AMR) là hệ quả tất yếu của quá trình sử dụng thuốc trong điều trị và đặc biệt gia tăng khi việc lạm dụng thuốc KS ngày càng phổ biến hơn Trên thế giới đã xuất hiện các VK kháng với hầu hết KS, còn gọi là VK siêu kháng thuốc

1.2.2 Tại Việt Nam

Hiện nay việc sử dụng thuốc KS bừa bãi, mất an toàn là mối quan ngại không chỉ ở Việt Nam mà toàn Thế giới Theo báo cáo chung của Bộ Y tế về tổng quan ngành y tế năm 2013, chi cho thuốc chiếm tới 42% tổng chi y tế và 70% tổng giá trị thanh toán BHYT Thực trạng sử dụng thuốc nhiều bất cập, đặc biệt là sử dụng KS, tỷ lệ đơn thuốc có KS tính chung là 49,2% và ở tuyến huyện xã là 60% Chỉ định và sử dụng dịch vụ y tế không cần thiết, đến từ cả phía bệnh nhân và từ phía thầy thuốc, làm chi phí KCB không ngừng gia tăng

Theo khảo sát của Viện Chiến lược và Chính sách y tế, tỷ lệ đơn thuốc có

16

KS chung là 49,2%; cao hơn các nước có thu nhập trung bình (43,3%) và có sự dao động khá lớn: 60% ở tuyến xã, 40% ở tuyến tỉnh và 30% ở tuyến trung ương [30]

Tình trạng lạm dụng KS vẫn diễn ra khá phổ biến trong các cơ sở y tế Tỷ

lệ có đơn thuốc là KS tại các TYT là 71,2%, có nơi lên đến 95% [22]; tỷ lệ này là 60,6% ở bệnh viện [23] và có thể lên đến 75,5% trong nhóm bệnh nhân nội trú [9] Một nghiên cứu về sử dụng KS trong các bệnh viện Việt Nam cho thấy có khoảng 1/3 số BN có chỉ định kê đơn KS không hợp lý [35]

Theo nghiên cứu "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

C tỉnh Thái Nguyên" của Hoàng Thị Kim Dung cho thấy: Kháng sinh được sử dụng với số lượng nhỏ (1,9%) nhưng chiếm tỷ lệ giá trị lớn (35,4%) Nhóm kháng sinh beta lactam được sử dụng nhiều nhất, chiếm 96,72% giá trị sử dụng của kháng sinh Tỷ lệ kháng sinh đường tiêm (67,6%) cao gấp đôi so với kháng sinh đường uống trong tổng số kháng sinh được kê đơn Thời gian bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú trung bình là 7,05 ngày [10]

Tại trung tâm tim mạch bệnh viện E, phân tích danh mục thuốc được sử dụng năm 2014 cho thấy, kháng sinh chiếm tới 38,34% giá trị tiêu thụ Các kháng sinh nhập khẩu chiếm 99,25% về mặt giá trị Khảo sát trên 400 bệnh án điều trị nội trú trong năm 2014, tác giả thu được: 135 bệnh án có sử dụng kháng sinh điều trị trước mổ, trong đó 23,7% dùng kháng sinh ngay từ ngày đầu nhập viện, 23,7%

vì lý do dự phòng phẫu thuật và 52,6% còn lại vì lý do khác Tuy nhiên chỉ có 13,58% bệnh nhân được là xét nghiệm vi sinh, tỷ lệ bệnh nhân làm kháng sinh đồ chỉ là 4,05% Bệnh nhân phẫu thuật chỉ có 2,02% sử dụng kháng sinh trong vòng

24 - 48 giờ sau mổ và có tới 77,07% bệnh nhân kéo dài sử dụng kháng sinh 48 giờ sau mổ[20]

Ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc

độ lan rộng các VK kháng với nhiều loại KS Mức độ và tốc độ kháng thuốc ngày

17

càng gia tăng, đang ở mức báo động Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng

do chi phí điều trị tăng lên, ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của xã hội [4]

Chi phí cho KS trong bệnh viện

KS là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số tiền mua thuốc của các bệnh viện Theo báo cáo của Cục Quản lý khám chữa bệnh tiến hành khảo sát trên 1018 bệnh viện trên cả nước, chi phí dành cho KS chiếm hơn 1/3 tổng chi phí tiền thuốc của các bệnh viện [6]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Dung tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 cho thấy KS chiếm 35,4% tổng GTSD [8], theo một nghiên cứu khác của Nguyễn Thanh Tuấn tại Trung tâm Y tế quận Sơn Trà - Đà Nẵng năm 2013 thì nhóm KS chiếm 34,21% tổng GTSD [25], tỷ lệ này tại Bệnh viện Đà Nẵng năm 2013 là 39,62% [12]

Tại BVĐK tỉnh Bắc Kạn năm 2014 kinh phí sử dụng nhóm KS cũng chiếm

tỷ lệ cao nhất (51,5% tổng giá trị sử dụng) [7] Tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh Nghệ An năm 2015, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm 15,10% khoản mục, 38,99% GTSD [18] TXL

Thời gian điều trị bằng KS: Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường

được kéo dài khoảng 7-10 ngày, nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà KS khó thâm nhập như: màng tim, màng não, xương thì đợt điều trị phải kéo dài hơn; riêng với bệnh lao, phác đồ điều trị ít nhất cũng phải 8 tháng

Thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 7 ngày, trong đó thời gian sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch là 3-3,5 ngày [41] Sau 3 đến 3,5 ngày điều trị, bệnh nhân được chuyển sang kháng sinh đường uống có phổ tác dụng và khả năng thấm vào mô tương đương với kháng sinh đường tĩnh mạch trước đó

18

Một nghiên cứu tại BVQY 103 cho thấy số bệnh nhân sử dụng KS dưới

5 ngày ở khoa Nội là 7/80 (8,75%), ở khoa Ngoại là 38/297 (12,79%) Số bệnh nhân sử dụng KS lớn hơn 14 ngày chiếm tỷ lệ khá cao, ở khoa Nội là 18/80 (22,5%), ở khoa Ngoại là 90/297 (30,31%) [30] Khảo sát tại khoa ngoại tiêu hóa BVTWQĐ 108 năm 2010, tỷ lệ BN có độ dài đợt điều trị KS < 7 ngày là 77,60% (194/250), > 7 ngày là 1,6% [16]

Sử dụng thuốc Generic và KS sản xuất trong nước

Nghiên cứu của Nguyễn Trung Hà tại BVTWQĐ 108 năm 2014 cho thấy thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 21,0% về khoản mục và 12,9% về GTSD [13] Tại Bệnh viện Đà Nẵng năm 2013, tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước

là 28,49% về khoản mục và 33,51% về GTSD [12], tỷ lệ này cao hơn tại TTYT quận Sơn Trà - Đà Nẵng: thuốc sản xuất trong nước chiếm 51,03% khoản mục và 48,43% GTSD [25] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lương tại BV Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2015, tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước là 31,96% về khoản mục và chiếm 21,19% về GTSD [18]

Về nhóm KS, nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Dung tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 cho thấy KS sản xuất trong nước chiếm tới 69,5% về số lượng (tính theo đơn vị sử dụng nhỏ nhất (viên, ống) nhưng chỉ chiếm 19,5% về GTSD [10], tỷ lệ này tại BVĐK Trung ương Quảng Nam năm 2013 là 48,29% GTSD điều trị nội trú [24].TXL

Lựa chọn đường đưa thuốc KS: Việc lựa chọn đường đưa thuốc KS,

theo các tài liệu khuyến cáo đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn, giảm bớt được các tác dụng không mong muốn, giá thành rẻ và hạn chế được sự lây truyền của một số bệnh

Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy tại Việt Nam, tỷ lệ sử dụng KS đường tiêm truyền còn cao Tỷ lệ sử dụng KS đường tiêm, truyền tại BVTWQĐ

19

108 năm 2010 là 74,7% tổng giá trị sử dụng KS [16], tại BVQY 103 năm 2012 tỷ

lệ này là 90,21% [21]

Theo nghiên cứu của Vũ Tuân tại BVĐK Trung ương Quảng Nam 2013,

tỷ lệ sử dụng KS tiêm, truyền là 73,0% GTSD [24] Nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Dung tại BV C tỉnh Thái Nguyên năm 2014, các KS đường uống chiếm 62,3% số lượng khoản mục nhưng lại chỉ chiếm 6,5% GTSD, trong khi đó GTSD

KS đường tiêm, truyền lên đến 93,5% [10] Số lượng KS dùng theo đường tĩnh mạch là 64,20% tại BV Đà Nẵng

Tình trạng kháng KS ở Việt Nam đã ở mức độ cao Trong số các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP), Việt Nam có mức độ kháng penicillin cao nhất (71,4%) và kháng erythromycin (92,1%) [36]; 75% các chủng pneumococci kháng với 3 loại KS trở lên [27]

Cùng với các nước trên thế giới, Việt Nam đã hưởng ứng tích cực lời kêu gọi của Tổ chức Y tế thế giới “ Không hành động hôm nay, ngày mai không có thuốc chữa”, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2174/QĐ-BYT ngày 21/6/2013

về việc Phê duyệt Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn

từ năm 2013 đến năm 2020 nhằm đẩy mạnh các hoạt động phòng, chống kháng thuốc góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả của công tác phòng, chống dịch bệnh, khám bệnh, chữa bệnh, bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, tăng cường sử dụng KS hợp lý, giảm hậu quả không mong muốn khi dùng KS, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa VK đề kháng KS và giảm chi phí y tế

1.3 Vài nét về Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng:

Trung tâm y tế Trảng Bàng (TTYT) là cơ sở y tế tuyến huyện, thực hiện

mô hình 2 chức năng: khám bệnh, chữa bệnh và y tế dự phòng Cơ cấu tổ chức của trung tâm Y tế gồm: bệnh viện 130 giường bệnh, 15 khoa phòng, 01 phòng khám khu vực, 11 trạm y tế xã, thị trấn Trong đó, khoa dược là khoa chuyên môn

20

chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản

lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Theo như báo cáo sử dụng kháng sinh tại khoa dược, năm 2018 tại trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng, thuốc kháng sinh chiếm 13,6% giá trị sử dụng thuốc Khoa nội là khoa có giá trị sử dụng kháng sinh cao hơn các khoa khác, các bệnh

án trong khoa nội chủ yếu là bệnh về hô hấp Các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú gồm có: Beta-lactam, Aminoglycosid, Quinolon Đường dùng của các kháng sinh này có cả đường uống và tiêm Hiện chưa có đề tài khảo sát việc

sử dụng thuốc KS và việc tuân thủ “hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” của Bộ Y tế Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng năm 2018" Qua đó phần nào giúp lãnh đạo bệnh viện và các khoa, ban hiểu rõ những vấn đề đã làm được và tồn tại trong sử dụng KS, từ đó có các biện pháp giúp sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả

21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh án có kháng sinh của bệnh nhân điều trị nội trú

- Báo cáo xuất nhập tồn thuốc tại khoa dược năm 2018

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án: Bệnh án hô hấp có sử dụng ít nhất một loại kháng sinh

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh án: Bệnh nhân có thời gian điều trị < 24 giờ Bệnh nhân tử vong

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng

- Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2019 - 31/12/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2 11 Các biến số nghiên cứu

STT Biến số Định nghĩa/ Giải thích

biến

Phân loại biến

Nguồn thu thập

và sản xuất trong nước

Phân loại Tài liệu

Phân loại Tài liệu

sẵn có

22

STT Biến số Định nghĩa/ Giải thích

biến

Phân loại biến

Nguồn thu thập

Phân loại Tài liệu

Phân loại Tài liệu

bố

2 Thuốc kháng sinh thuộc nhóm generic: thuốc có cùng dược chất, hàm lượng, dạng bào chế với biệt dược gốc, không có trong danh mục Biệt dược gốc do Cục quản lý dược công bố

Phân loại Tài liệu

sẵn có

23

STT Biến số Định nghĩa/ Giải thích

biến

Phân loại biến

Nguồn thu thập

Phân loại Tài liệu

Biến phân loại Tài liệu

sẵn có

9 Thời gian sử

dụng kháng sinh

Là số ngày chỉ định kháng sinh được tính từ ngày đầu tiên sử dụng đến ngày dừng sử dụng

12 Phối hợp kháng

sinh

Là việc chỉ định trong HSBA có phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên

Phân loại Tài liệu

Nhị phân Tài liệu

sẵn có

14 Bệnh án làm

kháng sinh đồ

Là HSBA có ghi thực hiện kháng sinh đồ cho bệnh nhân trong quá trình điều trị

Nhị phân Tài liệu

24

STT Biến số Định nghĩa/ Giải thích

biến

Phân loại biến

Nguồn thu thập

định theo liều

kháng cáo

hiện theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành kèm theo Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 và/hoặc Dược thư quốc gia Việt Nam

16 Thông tin về thời

Nhị phân Tài liệu

sẵn có

18 Thông tin về số

thứ tự ngày dùng

Là việc đánh số thứ tự ngày dùng KS trong BA theo quy định

Nhị phân Tài liệu

Nhị phân Tài liệu

Nhị phân Tài liệu

sẵn có

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

25

- Kỹ thuật thu thập số liệu: Sử dụng tài liệu sẵn có, nguồn thu thập là

hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp, báo cáo xuất nhập tồn tại khoa dược

- Công cụ thu thập số liệu: Thiết kế bộ công cụ thu thập số liệu là

biểu mẫu thu thập số liệu

2.3 Mẫu nghiên cứu: Chọn ngẫu nhiên 109 bệnh án hô hấp từ khoa nội

2.4 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu:

- Phương pháp tỷ trọng: Là phương pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị

số liệu của một hoặc một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trong tổng số

- Xử lý số liệu thu được bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 Đánh giá

số liệu một số chỉ số nghiên cứu

- Xác định liều DDD:

Tính tổng lượng DDD =Tổng số đơn vị thuốc*hàm lượng

Liều DDD của thuốcDDD/100 ngày giường = Tổng lượng DDD*100

Tổng số giường*Công suất giường bệnh*365