nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại trung tâm y tế than khu vực mạo khê

Việc điều trị tăng huyết áp cũng cần phải thực hiện theo phác đồ điều trị một cách liên tục, lâu dài, một trong những nguyên nhân chính khiến tỷ lệ bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUYỀN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI

TRUNG TÂM Y TẾ THAN

KHU VỰC MẠO KHÊ LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI, 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUYỀN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI

TRUNG TÂM Y TẾ THAN KHU VỰC MẠO KHÊ

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cô giáo - GS-TS Hoàng Thị Kim Huyền - Nguyên Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội

và DS Vũ Thế Huy - Phó Trưởng phòng KHTH Trung tâm Y tế Than Khu vực

Mạo Khê đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp 1 này

Tôi cũng xin cảm ơn đến các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội đã chia sẻ, hỗ trợ nhiệt tình, đưa ra những lời khuyên quý báu

trong suốt quá trình thực hiện Khóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, nhân viên Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bộ phận dược - Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê đã luôn ủng

hộ, tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu - Trường Đại học Dược Hà Nội đã

tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài này

Cuối cùng, luận văn không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ từ gia đình, bạn bè tôi Tôi muốn bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến gia đình tôi, những người luôn ở bên động viên và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong suốt quá trình học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Huyền

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về điều trị tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại 3

1.1.2 Điều trị tăng huyết áp 4

1.2 Tổng quan về tuân thủ sử dụng thuốc 11

1.2.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc 11

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 11 1.2.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 12

1.2.4 Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 17 1.3 Ảnh hưởng của tuân thủ sử dụng thuốc đến điều trị tăng huyết áp 17

1.3.1 Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 17

1.3.2 Một số nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 18 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Cỡ mẫu 21 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 22

2.3 Nội dung nghiên cứu 23

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú 23 2.3.2 Phân tích tính hợp lý và mức độ tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 23 2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 24

2.4.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu 24

2.4.2 Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 25

2.5 Xử lý số liệu 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú 28 3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 28

3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 29

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 30

3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 30

3.2 Tính hợp lý và mức độ tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 35 3.2.1 Lựa chọn thuốc trên BN có chỉ định bắt buộc phù hợp với khuyến cáo 35 3.2.2 Phân tích về liều dùng và nhịp đưa thuốc 35

3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết HAMT 36

3.2.4 Đặc điểm về tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 37

3.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 38 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 42

4.1 Các đặc điểm của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ngoại trú 42

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 42

4.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 43

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 44

4.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 44

4.1.5 Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp 46

4.2 Tính hợp lý và mức độ tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 47 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc 47

4.2.2 Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 47

4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 48 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 52

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ

ACC Đại học tim mạch Hoa Kỳ

(American college of cardiology)

AHA Hội tim mạch Mỹ

(American Heart Association)

BMQ Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn

(Brief Medication Questionnaire)

ESH Hội tăng huyết áp châu Âu

(European Society ofHypertension)

HA Huyết áp

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

LT Lợi tiểu

MAQ Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc

(Medication Adherence Questionnaire)

MARS Thang báo cáo tuân thử sử dụng thuốc

(Medication Adherence Report Scale)

MMAS-8 Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8

(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale)

QLBV Quản lý bệnh viện

SEAMS Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý

(The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale)

THA Tăng huyết áp

ƯCMC Ức chế men chuyển

VIF Hệ số lạm phát phương sai

(Variance Inflation Factor)

VNHA Hội tim mạch Việt Nam

(Vietnam National Heart Association)

VSH Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam

(Vietnam Society of Hypertension)

WHO Tổ chức Y Tế thế giới

(World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam

2018 (VNHA/VSH) và ESC/ESH 2018 [7], [41] 3

Bảng 1.2 Tổng hợp huyết áp mục tiêu cho từng đối tượng bệnh nhân THA theo các hướng dẫn điều trị hiện nay 4

Bảng 1.3 Ranh giới đích kiểm soát THA theo VNHA/VSH [7] 5

Bảng 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 12

Bảng 1.5 Chức năng, đối tượng áp dụng và ưu nhược điểm của bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc [29] 15

Bảng 2.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2018 25

Bảng 2.2 Thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 [29] 26

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 28

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm 29

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ 30

Bảng 3.4 Số thuốc sử dụng của bệnh nhân 30

Bảng 3.5 Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân 31

Bảng 3.6 Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp 32

Bảng 3.7 Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân 33

Bảng 3.8 Các dạng bào chế phối hợp liều điều trị THA 34

Bảng 3.9 Biến cố bất lợi bệnh nhân gặp trong điều trị 34

Bảng 3.10 Các lựa chọn thuốc trên BN có chỉ định bắt buộc phù hợp KC 35

Bảng 3.11 Phân tích về nhịp đưa thuốc 36

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 36

Bảng 3.13 Kết quả đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 37

Bảng 3.14 Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 38

Bảng 3.15 Kết quả phân tích hồi quy nhị phân binary logistic đơn biến 39

Bảng 3.16 Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến 40

Bảng 3.17 Kết quả phân tích hồi quy nhị phân binary logistic đa biến 41

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ khuyến cáo điều trị tăng huyết áp VNHA/VSH2018 [7] 9

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp [7] 10

Hình 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 22

Hình 3.1 Phân bố điểm tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, tăng huyết áp đã trở thành bệnh lý phổ biến

và là nguy cơ gây tử vong hàng đầu trên thế giới Ngày nay, tăng huyết áp vẫn

là một vấn đề sức khỏe cộng đồng với 1,13 tỷ người hiện mắc trên toàn cầu vào năm 2015 [1] Tỉ lệ hiện mắc của tăng huyết áp ở người trưởng thành khoảng 30-45% [1], tỉ lệ này phù hợp giữa các quốc gia trên thế giới bất kể tình trạng thu nhập thấp, trung bình hay cao Tăng huyết áp trở nên phổ biến hơn khi lớn tuổi, với tỉ lệ hiện mắc > 60% ở người > 60 tuổi [1] Khi dân số già hóa, lối sống tĩnh tại hơn và tăng cân nặng, tỉ lệ tăng huyết áp được dự đoán sẽ tiếp tục gia tăng đến khoảng 1,5 tỷ vào năm 2025 [2]; Tăng huyết áp

là yếu tố góp phần hàng đầu của tử vong sớm, trong đó 4,9 triệu trường hợp

do bệnh tim thiếu máu cục bộ và 3,5 triệu do đột quỵ [2] Tăng huyết áp cũng

là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh động mạch ngoại biên và suy giảm nhận thức

Ở Việt Nam, tỉ lệ THA đang gia tăng và các biến chứng của THA rất nặng nề gây tàn phế, tử vong - biến người bệnh thành gánh nặng của gia đình

và xã hội Tỷ lệ mắc tăng huyết áp đang có xu hướng tăng dần Năm 2002, tỷ

lệ mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành là 16,9%; đến năm 2008 con số này tăng lên 25,1% [2].Theo khảo sát năm 2016 của Hội tim mạch Việt Nam,

tỷ lệ người trưởng thành mắc tăng huyết áp tại nước ta lên tới 47,3% [43] Việc lựa chọn thuốc điều trị THA đảm bảo hợp lý - an toàn - hiệu quả luôn là một thách thức không nhỏ Việc điều trị tăng huyết áp cũng cần phải thực hiện theo phác đồ điều trị một cách liên tục, lâu dài, một trong những nguyên nhân chính khiến tỷ lệ bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu còn cao là sự tuân thủ sử dụng thuốc Báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp tuân thủ sử dụng thuốc dao động từ 50% – 70%[22].Tại Việt Nam, các nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc của các tác giả Nguyễn Thị

Phương Lan, Nguyễn Thị Mỹ Hạnh, Nguyễn Hữu Duy cũng cho kết quả tương tự [6], [4], [43] Việc tiến hành các nghiên cứu liên quan đến tuân thủ

sử dụng thuốc giúp chỉ ra thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng, từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê là Trung tâm Y tế hạng II, trực thuộc Bệnh viện Than Khoáng sản, có nhiệm vụ chăm sóc, khám chữa bệnh, đào tạo nhân lực y tế, chỉ đạo tuyến, phòng chống dịch bệnh phục vụ nhân dân trong tỉnh và khu vực lân cận Số lượt bệnh nhân đến khám cũng tăng theo thời gian trong đó số bệnh nhân đến khám bệnh được chẩn đoán tăng huyết áp chiếm một tỷ lệ nhất định Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê với hơn 50 năm thành lập và phát triển, sẵn sàng phục vụ nhân dân với tinh thần trách nhiệm cao nhất, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, phấn đấu trở thành một địa chỉ tin cậy của nhân dân Do đó, để góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị của Trung tâm đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân tăng

huyết áp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử

dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y

Tế Than Khu vực Mạo Khê” với mục tiêu:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê

2 Phân tích tính hợp lý và mức độ tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về điều trị tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

1.1.1.1 Định nghĩa

Theo Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam: Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi; huyết áp được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau [1], [3], [7]

1.1.1.2 Nguyên nhân THA

Các nguyên nhân thường gặp bap gồm:

- Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh lý bệnh thận cấp hoặc mãn tính; hẹp động mạch thận; u tủy thượng thận; cường aldosterone tiên phát (hội chứng Conn); hội chứng Cushing; bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên; hẹp

eo động mạch chủ…

- Nguyên nhân do dùng thuốc: một số thuốc có thể gây tăng huyết áp thứ phát: kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…

1.1.1.3 Phân loại THA

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học quốc gia

Việt Nam 2018 (VNHA/VSH [7]

Phân loại Huyết áp tâm

thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

*Nếu huyết áp không cùng mức phân loại thì chọn mức huyết áp tâm thu hay tâm trương cao nhất THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiền tăng huyết áp: khi HATT >120-139mmHg và HATTR >80-90mmHg

1.1.2 Điều trị tăng huyết áp

- Đích HATTr <80 mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân

- Huyết áp mục tiêu cho từng đối tượng bênh nhân THA được tổng hợp trong Bảng 1.2:

Bảng 1.2 Tổng hợp huyết áp mục tiêu cho từng đối tượng bệnh nhân THA

theo hướng dẫn điều trị hiện nay

Theo Hướng dẫn điều trị THA của Hội tim mạch Việt Nam, ngoài khuyến cáo đích điều trị chung cần xem xét khoảng ranh giới đích kiểm soát

huyết áp để bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA Bảng 1.3

Bảng 1.3 Ranh giới đích kiểm soát THA theo VNHA/VSH [7]

Nhóm

tuổi

Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg) Ranh

giới đích điều trị HATTr mmHg

THA chung

THA ĐTĐ

THA Bệnh thận mạn

THA BMV

Đột quỵ, TIA

18-64 tuổi

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích <

140 –

130 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

<80 đến

70

≥ 65 tuổi

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

< 80 đến

70

< 80 đến

70 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của hội tim mạch học quốc gia Việt Nam năm đưa ra ranh giới mức điều trị tăng huyết áp chung cho đối tượng bệnh nhân 18-64 tuổi là 120-130mmHg/<80-70 mmHg, riêng đối tượng bệnh nhân THA mắc kèm bệnh thận mạn có ranh giới đích điều trị là 140-130mmHg/<80-70mmHg Với các bệnh nhân THA>=65 tuổi thông thường hoặc mắc kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn; bệnh mạch vành, đột quy đặt ranh giới điều trị là < 140-130mmHg/<80-70mmHg [7]

1.1.2.2 Điều trị can thiệp không thuốc

Theo khuyến cáo của VNHA/VSH năm 2018 và hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm năm 2019, biện pháp điều trị can thiệp không dùng thuốc là thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch [1], [7]:

- Giảm cân được khuyến cáo cho huyết áp bình thường cao và THA cho những người có thừa cân béo phì, duy trì BMI 20-25kh/m2, vòng eo

- Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc

1.1.2.3 Điều trị tăng huyết áp can thiệp bằng thuốc

a) Các thuốc điều trị tăng huyết áp

Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2018 đưa

ra khuyến cáo với hầu hết các bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng

với thay đổi lối sống để đạt hiêu quả kiểm soát tối ưu Năm nhóm thuốc điều trị THA bao gồm: ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/thiazide-like như chorthalidone và indapamide) [7]

b) Nguyên tắc điều trị

Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm năm 2019 cho bệnh tăng huyết áp đưa ra nguyên tắc điều trị như sau [1]:

- Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin II (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa) và lợi tiểu (LT) nên được chỉ định do đã có bằng chứng giảm HA và biến cố tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng

- Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh nhân trong điều trị ban đầu, ưu tiên WCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT Các kết hợp khác trong

5 nhóm thuốc chính có thể dùng

- CB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng lâm sàng đặc biệt đi kèm như dau thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát tần số nhịp tim

- Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định Ngoại trừ người cao tuổi bị lão hóa, THA độ 1 có nguy cơ thấp (HATT <150mmHg)

- Nếu HA không kiểm soát bằng hai thuốc nên thêm thuốc thứ ba, thường là ƯCMC/CTTA + CKCa + LT (ưu tiên viên phối hợp cố định liều)

- Nếu HA không kiểm soát bởi ba thuốc, điều trị thêm spironolacton (hoặc lợi tiểu khác như amilorid nếu không dung nạp), CB hoặc chẹn alpha

- Không khuyến cáo phối hợp thuốc ƯCMC và CTTA

c) Phác đồ điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến cáo về chuẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018, khuyến cáo lựa chọn thuốc dựa trên phân độ tăng huyết áp THA độ I + nguy cơ thấp bắt đầu điều trị bằng một

trong 5 nhóm thuốc: lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa và CB Điều trị khởi đầu đối với THA độ I nguy cơ TB, cao, rất cao hoặc THA độ II, III bằng việc phối hợp 2 thuốc ** ƯCMC/CTTA + LT + CKCa Với một số trường hợp bệnh nhân có chỉ định bắt buộc như: bệnh thận mạn, đái tháo đường, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ Trong trường hợp không đạt huyết áp mục tiêu sau 1 tháng, các bệnh nhân cần được phối hợp thêm 1 thuốc để đạt huyết áp mục tiêu (Hình 1.1) [7]

Hình 1.1 Sơ đồ khuyến cáo điều trị tăng huyết áp VNHA/VSH2018 [7]

Phối hợp 3 thuốc **

ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Tham khảo chuyên gia về THA

HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN có Bệnh Tim Mạch đặc biệt Bệnh Mạch Vành HA ≥ 130/85mmHg)

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc theo cá nhân hóa

THA Kháng trị: Thêm kháng aldosterone hay lợi tiểu khác, chẹn alpha

hoặc chẹn bêta

Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc

Tăng HA độ I + Nguy cơ TB, Cao, Rất cao hoặc THA độ II,

III **

THA độ 1 + Nguy cơ thấp*

*Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS không kiểm soát HA, hoặc bệnh nhân ≥ 80 tuổi, hội chứng lão hoá, HTTT <150 mmHg

* Huyết áp bình thường cao có bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành

có nguy cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay

* CB cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ

- Suy tim: ƯCMC/ƯCTT + CB, kháng Aldosterone , LT quai khi ứ dịch

- Đột quị: ƯCMC + lợi tiểu

- Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA+ LT/CKCa

- ĐTĐ: ƯCMC/CTTA+CKCa/LT

Phối hợp 2 thuốc **

ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

c) Phối hợp thuốc hạ huyết áp

* Lợi ích của việc điều trị phối hợp thuốc hạ huyết áp:

 Tăng hiệu quả hạ huyết áp

 Giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp

 Tăng tuân thủ (sử dụng viên thuốc phối hợp)

 Giảm chi phí

* Nguyên tắc phối hợp thuốc [41]:

 Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau

 Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với đơn trị liệu

 Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp với thuốc khác

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp [7]

Lợi tiểu Thiazid

Chẹn beta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc

với chẹn beta

1.2 Tổng quan về tuân thủ sử dụng thuốc

1.2.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (2003) định nghĩa tuân thủ điều trị

(treatment adherence) là “mức độ hành vi của bệnh nhân bao gồm sử dụng

thuốc, thực hiện chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của nhân viên y tế” Theo đó, tuân thủ điều trị gồm 2 phần: tuân thủ sử dụng thuốc

(medication adherence) và tuân thủ các biện pháp không dùng thuốc của bệnh nhân [35]

Không tuân thủ điều trị là mối quan tâm của hệ thống y tế toàn cầu Hậu quả của không tuân thủ điều trị không những có thể dẫn tới thất bại hoặc giảm hiệu quả điều trị mà còn làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe Tổng chi phí ước tính do không tuân thủ điều trị có thể là 100- 300 tỷ đô la mỗi năm, bao gồm cả chi phí trực tiếp và gián tiếp Một ví dụ về lợi ích kinh tế khi bệnh nhân tuân thủ điều trị, ước tính cứ mỗi đô la chi thêm cho việc tuân thủ điều trị thì chi phí điều trị sẽ giảm 7 đô la cho người mắc bệnh tiểu đường; giảm 5,1 đô la cho bệnh nhân tăng cholesterol máu; giảm 3,98 đô la cho những bệnh nhân tăng huyết áp Thất bại trong xác định và khắc phục tình trạng không tuân thủ điều trị dẫn tới tăng liều điều trị, vì vậy tăng chi phí, tăng nguy

cơ xảy ra tác dụng không mong muốn, có thể dẫn tới chẩn đoán sai, thậm chí

là điều trị không cần thiết và làm trầm trọng thêm bệnh hoặc tử vong [18]

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

tăng huyết áp

Báo cáo của Tổ chức y tế thế giới cho thấy có 5 nhóm yếu tố chính có thể ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: yếu tố kinh tế - xã hội, mức độ phức tạp của phác đồ, yếu tố thuộc về bệnh nhân, tình trạng bệnh lý

và các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế (bảng 1.4) [35]

Tuy nhiên trên thực tế, các nghiên cứu chỉ ra rằng tại mỗi đơn vị bệnh viện quản lý bệnh nhân tăng huyết áp sẽ có các yếu tố ảnh hưởng khác nhau đến tính tuân thủ sử dụng thuốc đặc trưng cho quần thể bệnh nhân đó

Bảng 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

tăng huyết áp Yếu tố Ảnh hưởng tích cực Ảnh hưởng tiêu cực

Kinh tế -

xã hội

Tình trạng kinh tế - xã hội kém, mù chữ, thất nghiệp, khả năng cung ứng thuốc hạn chế, giá thành thuốc cao

và không có phản hồi từ bệnh nhân Tình trạng

giảm số lần uống thuốc; ít thay đổi thuốc

Phác đồ phức tạp, thời gian điều trị dài, dung nạp thuốc kém, tác dụng không mong muốn

Bệnh nhân

Nhận thức về nguy cơ của bệnh; tham gia tích cực theo dõi, điều trị

Thiếu kiến thức, kĩ năng điều trị các triệu chứng của bệnh; không nhận thức về chi phí – lợi ích điều trị; không theo dõi bệnh

1.2.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Việc đánh giá, đo lường tuân thủ điều trị là điều vô cùng quan trọng đối với các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng và là một thách thức lớn vì các thông số mô tả tuân thủ điều trị phải được mô tả một cách kỹ lưỡng và thích hợp cho từng tình huống cụ thể Đã có nhiều phương pháp đánh giá được đưa

ra, tuy nhiên mỗi phương pháp cần được chứng minh là hợp lệ, đáng tin cậy

và có độ nhạy với sự thay đổi trong thực tế Việc lựa chọn phương pháp cần

dự vào thuộc tính cá nhân, mục tiêu cụ thể của đề tài hoặc tình huống lâm sàng Hiện nay, không có phương pháp nào được coi là “tiêu chuẩn vàng”, phối hợp các phương pháp đánh giá khác nhau được khuyến cáo [29]

Theo WHO, các phương pháp đánh giá có thể chia thành 2 nhóm: đánh giá trực tiếp hoặc đánh giá gián tiếp

1.2.3.1 Phương pháp đánh giá trực tiếp

Phương pháp đánh giá trực tiếp tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: định lượng hàm lượng thuốc hoặc chất chuyển hóa của thuốc trong dịch sinh học như máu, nước tiểu; định lượng chỉ dấu sinh học (biological marker) trong máu hoặc quan sát trực tiếp thói quen sử dụng của bệnh nhân

* Ưu điểm: được coi là phương pháp đánh giá chính xác nhất và có thể

sử dụng như một bằng chứng để chứng minh bệnh nhân có sử dụng thuốc hay không Nồng độ thuốc trong máu dưới ngưỡng điều trị cho thấy tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân kém hoặc liều điều trị chưa được tối ưu [29], [36]

* Nhược điểm: chi phí cao, yêu cầu về trang thiết bị và người thực hiện

trong quá trình giám sát, xét nghiệm; chỉ đưa ra câu trả lời bệnh nhân

“có/không” về sử dụng thuốc mà không đưa ra mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc; phương pháp có thể làm cho bệnh nhân thấy áp lực và khó chịu Bên cạnh đó, kết quả đánh giá cũng có thể kém chính xác hơn do sự tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn Phương pháp đánh giá trực tiếp có thể không phù hợp với bệnh nhân tâm thần hoặc bệnh nhân đa trị liệu ngay cả khi họ đang nằm viện Có thể sai số nếu bệnh nhân có xu hướng tuân thủ tốt hơn thời điểm trước khi lấy mẫu Trong nghiên cứu của Modi và cộng sự (2012), tỷ lệ tuân thủ thuốc trước và sau kiểm tra có báo trước là 88%

và 86% nhưng tỷ lệ tuân thủ giảm xuống còn 67% chỉ sau 1 tháng [32]

1.2.3.2 Phương pháp đánh giá gián tiếp

a) Phương pháp giám sát điện tử (Electronic medication monitors)

Phương pháp này sử dụng các thiết bị giám sát điện tử được tích hợp ngay trên bao bì thuốc và ghi nhận thời điểm bệnh nhân mở hộp thuốc Nhờ

vậy, chúng có thể ghi lại việc sử dụng thuốc bệnh nhân, lưu trữ dữ liệu số và cập nhập tình hình sử dụng thuốc bất cứ lúc nào

* Ưu điểm: chính xác cao hơn so với các phương pháp khác Nó cho

phép xác định việc không tuân thủ của bệnh nhân là liên tục hay ngắt quãng,

từ đó xây dựng mô hình sử dụng thuốc phù hợp Vì vậy, giám sát điện tử thường được sử dụng như là tiêu chuẩn tham chiếu đối với các phương pháp khác [29]

* Nhược điểm: có thể đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn thực tế;

chi phí cao cho trang thiết bị

Phương pháp này thường sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng có kinh phí thực hiện lớn hoặc kết hợp để đánh giá độ tin cậy của một phương pháp khác [36]

b) Phương pháp đếm số lượng thuốc (pill count)

Phương pháp này tiến hành kiểm tra số đơn vị thuốc còn lại của bệnh nhân so với tổng số đơn vị thuốc được kê giữa hai lần tái khám:

𝑇𝑢â𝑛 𝑡ℎủ = 𝑆ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑛ℎậ𝑛 − 𝑠ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑐ò𝑛 𝑙ạ𝑖

đơ𝑛 𝑣ị 𝑙𝑖ề𝑢/𝑛𝑔à𝑦 × 𝑠ố 𝑛𝑔à𝑦 𝑔𝑖ữ𝑎 2 đợ𝑡 𝑡á𝑖 𝑘ℎá𝑚 × 100%

* Ưu điểm: Chi phí thực hiện thấp, cách tính đơn giản và khả năng áp

dụng trên thực tế cao

* Nhược điểm: không cung cấp các thông tin về nhiều khía cạnh sử

dụng thuốc như thời gian uống hay các đợt bỏ thuốc kéo dài, các yếu tố có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị; đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc có thể thấp hơn so với thực tế ở các bệnh nhân điều trị mạn tính; điểm gãy phát hiện tuân thủ sử dụng thuốc kém của bệnh nhân còn chưa thống nhất [36], [37]

c) Phương pháp liên quan đến đánh giá của bác sĩ lâm sàng và tự báo cáo

Phương pháp này được thực hiện dưới dạng cuộc phỏng vấn có cấu

trúc, đánh giá trực tuyến, bộ câu hỏi, hệ thống trả lời bằng giọng nói…

* Ưu điểm: Chi phí thực hiện thấp, đơn giản, thời gian thực hiện ngắn

vì vậy được sử dụng phổ biến trong lâm sàng Thêm vào đó, do phương pháp

có tính thực tế và linh hoạt, bộ câu hỏi có thể xác định được những mối quan tâm của từ bệnh nhân để từ đó có những can thiệp thích hợp

* Nhược điểm: Phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp do dữ liệu

báo cáo sai từ bệnh nhân, có thể là cố ý hoặc vô ý hoặc lỗi do kỹ năng giao tiếp chưa phù hợp và lỗi trong câu hỏi được xây dựng bởi người phỏng vấn cũng như thiết kế nghiên cứu Những câu hỏi tiêu cực như đổ lỗi cho bệnh nhân trong không tuân thủ phác đồ điều trị có thể dẫn tới sai số hoặc trạng thái tâm lý của bệnh nhân cũng ảnh hưởng tới kết quả…

Phương pháp này bao gồm nhật ký bệnh nhân (Patient-Kept Diaries); phỏng vấn bệnh nhân (Patient Interviews) và bộ câu hỏi và thang điểm (Questionnaires and Scales) [29]

*Bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc:

Có nhiều bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc như bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn (BMQ); Bộ câu hỏi tuân thủ Hill – Bone; Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc (MAQ); Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS); Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 (MMAS-8)… (phụ lục 2) [29], [30] Bảng 1.5 thể hiện về chức năng, đối tượng đánh giá và ưu nhược điểm của các bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc

Bảng 1.5 Chức năng, đối tượng áp dụng và ưu nhược điểm của bộ câu hỏi

đánh giá tuân thủ thuốc [29]

Đái tháo đường Trầm cảm

Đánh giá được chế độ

đa trị liệu

Tốn nhiều thời gian

thuốc của bệnh nhân

Nhóm bệnh nhân tăng huyết

áp đặc biệt (bệnh nhân người da đen)

Thống nhất nội bộ cao trong cả chăm sóc ban đầu và ngoại trú

Tính khái quát hạn chế

Áp dụng cho các bệnh khác nhau

Độ tin câỵ cao hơn MAQ trong bệnh mạn tính

sử dụng thuốc của bệnh nhân

Áp dụng cho các bệnh khác nhau

Dễ thực hiện

Áp dụng trong nhiều bệnh khác nhau

Áp dụng cho

cả những bệnh nhân có trình độ học vấn thấp

Câu hỏi ngắn Phù hợp cho đáng giá sàng lọc ban đầu

sử dụng thuốc của bệnh nhân

Áp dụng cho bệnh mạn tính

Áp dụng cho

cả bệnh nhân

có trình độ học vấn cao

và thấp

Tốn nhiều thời gian

1.2.4 Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

Dựa trên bộ câu hỏi MAQ, Morisky và cộng sự đã phát triển thang tuân thủ Morisky-8 vào năm 2008 bao gồm 7 câu hỏi đóng “có/không” và 1 câu hỏi có 5 mức độ trả lời Các câu hỏi được thêm vào tập trung vào hành vi tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân, đặc biệt liên quan đến liều (ví dụ: quên uống thuốc) để phát hiện các rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang Morisky-8 đối với bệnh nhân tăng huyết áp là 93% và 53%, cao hơn so với bộ câu hỏi MAQ [33] Thang đánh giá Morisky-8 có số lượng câu hỏi không quá nhiều nên dễ áp dụng trên số lượng bệnh nhân lớn, khả năng áp dụng trên thực hành lâm sàng cao hơn Tác giả Abegaz và cộng sự đã tiến hành rà soát tất cả các nghiên cứu đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp từ tháng 1/2009 tới tháng 3/2016 sử dụng thang đánh giá Morisky-8, kết quả có tới 28 nghiên cứu từ 15 quốc gia với tổng cộng 13688 bệnh nhân tham gia [14] Như vậy, khi đánh giá tuân thủ sử thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp, phần lớn các nghiên cứu lựa chọn sử dụng thang Morisky-8 Bên cạnh đó, thang đánh giá Morisky-8 cũng phù hợp với các bệnh mạn tính khác [29]

1.3 Ảnh hưởng của tuân thủ sử dụng thuốc đến điều trị tăng huyết áp 1.3.1 Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra mối liên quan giữa tuân thủ

sử dụng thuốc và khả năng kiểm soát huyết áp Năm 2002, phân tích gộp 63 nghiên cứu đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc và kết quả điều trị trong hơn 30 năm của DiMatteo và cộng sự đã chỉ ra các bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong quá trình điều trị có khả năng đạt huyết áp mục tiêu cao gấp 3 lần so với bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc kém [24] Năm

2006, Bramley và cộng sự tiến hành nghiên cứu mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và khả năng đạt huyết áp mục tiêu trên bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý ở 13 tổ chức chăm sóc sức khỏe của Mỹ Kết quả cho thấy, bệnh nhân tuân thủ điều trị cao có khả năng đạt được huyết áp mục tiêu cao hơn 45% so với bệnh nhân tuân thủ điều trị trung bình và kém (OR = 1,45; p = 0,026) [19] JNC – 7 cũng nhận định tuân thủ sử dụng thuốc kém là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến thất bại kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị dài hạn [22]

Việc huyết áp không đạt mục tiêu do tuân thủ sử dụng thuốc kém làm gia tăng nguy cơ gặp biến chứng trên mạch máu lớn và mạch máu nhỏ như: đột quỵ, nhồi máu cơ tim hay bệnh thận mạn [20] hoặc tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân [28] Việc nâng cao tuân thủ sử dụng thuốc không những nâng cao hiệu quả điều trị tăng huyết áp mà còn làm giảm chi phí y tế

1.3.2 Một số nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng

huyết áp

1.3.2.1 Trên thế giới

Yuji Zhang và cộng sự (2018) tiến hành nghiên cứu đánh giá tuân thủ

sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân thông qua sử dụng bộ câu hỏi tự thiết kế Có

1916 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú được lựa chọn ngẫu nhiên trong khoảng thời gian từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2016 tham gia vào nghiên

cứu Kết quả cho thấy có 85,02% bệnh nhân tuân thủ điều trị trong đó nữ tuân thủ điều trị cao hơn ở nam (tương ứng 86,1% và 83,3%) Nghiên cứu cũng chỉ

ra các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân như bệnh mắc kèm (OR=0,656 95% CI: 0,479 – 0,898); việc sử dụng đồng thời với thuốc y học cổ truyền (OR=2,096; 95% CI: 1,097 – 4,005); chương trình quản

lý bệnh nhân (OR=0,731; 95% CI: 0,635 – 0,842) và mức độ nặng của bệnh (OR=0,654 95% CI: 0,538 – 0,795) [42]

Solomon Weldegebreal Asgedom (2018) tiến hành đánh giá tuân thủ điều trị trên 260 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện chuyên khoa đại học Jimma, tây nam Ethiopia Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân được đánh giá thông qua bộ câu hỏi Morisky-8 với điểm số ≥ 6 là tuân thủ điều trị Kết quả cho thấy có 61,8% bệnh nhân tuân thủ điều trị Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong nghiên cứu là bệnh mắc kèm (OR=0,083, 95% CI: 0,033-0,027); sử dụng rượu bia (OR=0,011, 95% CI: 0,002-0,079); sự phối hợp thuốc trong điều trị THA (OR=0,32, 95% CI: 0,144-0,712) [15]

1.3.2.2 Tại việt Nam

Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 350 bệnh nhân THA tại bệnh viện Trưng Vương sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp là 69,4%, tỷ lệ đạt huyết

áp mục tiêu là 46% Nghiên cứu có chỉ ra mối liên quan giữa sự tuân thủ dùng thuốc với các yếu tố như: tuổi, thời gian điều trị THA và mắc kèm đái tháo đường (p<0,05) Tuy nhiên, tác giả không nhận thấy mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc với kiểm soát huyết áp của bệnh nhân (p>0,05) [6]

Nguyễn Hữu Duy (2017) nghiên cứu trên 217 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viên Tim Hà Nội sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Kết quả cho thấy có 64,5% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc; có mối quan hệ giữa

tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp của bệnh nhân: bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc tốt có OR đạt huyết áp mục tiêu cao gấp 3,15 lần so với bệnh nhân tuân thủ lém (OR = 3,10; 95% CI: 1,74-5,52 p = 0,000) Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trong nghiên cứu: tiền sử can thiệp tim mạch

và biến cố bất lợi; các yếu tố: tuổi, giới tính, thời gian điều trị tăng huyết áp và

số lượng thuốc không ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc [4]

Trần Thị Thúy Hằng (2019) tiến hành nghiên cứu trên 232 bệnh nhân tăng huyết áp tại trung tâm Y tế xã Từ Sơn, Bắc Ninh sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Kết quả cho thấy có 72,6% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc Có mối tương quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và đạt huyết áp mục tiêu: nhóm tuân thủ điều sử dụng thuốc có khả năng đạt được huyết áp mục tiêu cao gấp 3,086 lần so với nhóm không tuân thủ sử dụng thuốc (OR=3,086; 95%CI: 1,280-7,437) Những bệnh nhân có bệnh mắc kèm tuân thủ điều trị tốt hơn bệnh nhân tăng huyết áp đơn độc (84,4% so với 63,4; p<0,05) [5]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là các bệnh nhân tăng huyết áp đang được điều trị ngoại trú tại phòng khám quản lý bệnh nhân tăng huyết áp, Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý điều trị ngoại trú tại 2 cơ sở của Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân điều trị tăng huyết áp lần đầu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia quá trình phỏng vấn theo phiếu khảo sát

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Các bệnh nhân được phỏng vấn thu thập thông tin theo phiếu khảo sát tại Kho phát thuốc bảo hiểm y tế cơ sở 1 và cơ sở 2 của Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê

- Thời gian tiến hành nghiên cứu: 22/07/2019 - 22/11/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, ngẫu nhiên, thu nhận các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào trong nghiên cứu

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp

- Thu thập thông tin bệnh nhân theo phiếu khảo sát tuân thủ sử dụng thuốc (Phụ lục1)

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Quy trình tiến hành nghiên cứu được trình bày trong hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại

Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê

Lựa chọn ngẫu nhiên bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn và loại trừ

- Bước 1: Thu thập thông tin định lượng bằng cách phỏng vấn

bệnh nhân nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu về kiến thức và thực

trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA(Đánh giá theo thang đánh

giá Morisky-8)

- Bước 2: Thu thập thông tinđịnh tính từ hồ sơ quản lý bệnh

nhân ngoại trú

Xử lý số liệu:

- Đặc điểm của bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp ngoại trú:

thống kê mô tả với biến định tính và định lượng

- Tuân thủ sử dụng thuốc: đánh giá tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc,

mối quan hệ với kiểm soát huyết áp và một số yếu tố ảnh hưởng tới

tuân thủ sử dụng thuốc

198 Bệnh nhân

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại

- Thời gian điều trị tăng huyết áp

- Tỷ lệ bệnh nhân tham gia chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú

- Tư vấn của nhân viên y tế sau mỗi lần khám

b) Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

- Số lượng bệnh mắc kèm

- Các bệnh mắc kèm thường gặp trên bệnh nhân

c) Các yếu tố nguy cơ tim mạch

d) Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

- Tỷ lệ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

- Tỷ lệ sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân

- Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân

- Tỷ lệ các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp

- Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp

- Các dạng bào chế đặc biệt có phối hợp liều cố định

e) Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp

- Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trong quá trình điều trị

2.3.2 Phân tích tính hợp lý và mức độ tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

tăng huyết áp

a) Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc

b) Phân tích liều dùng, nhịp đưa thuốc

c) Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu

d) Đặc điểm tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

- Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc

- Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp

e) Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

Năm nhóm yếu tố được cho là ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc theo báo cáo của WHO [35] được đưa vào phân tích để xác định ảnh hưởng của từng yếu tố lên tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp:

- Yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội: nghề nghiệp, trình độ văn hóa

- Yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế: chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú, tư vấn của nhân viên y tế

- Yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh: thời gian điều trị THA, biến cố bất lợi, bệnh mắc kèm

- Yếu tố liên quan đến phác đồ: số thuốc sử dụng, số lần dùng trong ngày

- Yếu tố liên quan đến bệnh nhân: tuổi, giới

* Phân tích hồi quy nhị phân binary logistic

- Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến giữa các yếu tố

- Xây dựng mô hình hồi quy nhị phân binary logistic đơn biến và đa biến

và xác định các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

2.4.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu

Huyết áp mục tiêu của bệnh nhân được đánh giá theo Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Việt Nam 2018 (Bảng 2.1) [7]

Bảng 2.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết

áp của Hội tim mạch Việt Nam 2018

Nhóm tuổi

Ngưỡng HATT mục tiêu (mmHg) HATTr

mục tiêu (mmHg)

THA THA +

ĐTĐ

THA + Bệnh thận mạn

THA + BMV

THA + Đột quỵ/ thiếu máu não thoáng qua

phòng

khám

< 80-70 < 80-70 < 80-70 < 80-70 < 80-70

2.4.2 Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân được đánh giá theo thang Morisky-8 [29] Bộ câu hỏi gồm 8 câu liên quan đến việc sử dụng thuốc được thiết kế để làm giảm sai số trả lời “Có” của bệnh nhân Đối với câu hỏi 1 – 4

và 6 – 8 mỗi câu trả lời “Không” được tính 1 điểm Riêng câu số 5, trả lời

“Có” tính 1 điểm Điểm tuân thủ của bệnh nhân là tổng điểm 8 câu [38] Sử dụng điểm phân loại tuân thủ kém 7 điểm, thang đánh giá Morisky-8 cho độ nhạy và độ tin cậy lần lượt là 82,1% và 36,9% [26]

Bảng 2.2 Thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 [29]

1 Thỉnh thoảng ông/bà có quên uống thuốc không?

2 Trong 2 tuần qua, có bao nhiêu ngày ông/bà không uống

thuốc

3 Ông/bà có bao giờ dừng thuốc mà không thông báo cho

bác sĩ vì cảm thấy tình trạng xấu hơn do thuốc hay không?

4 Khi đi xa hoặc đi du lịch, thỉnh thoảng ông/bà có quên

mang thuốc theo không?

5 Hôm qua, ông bà có uống thuốc không?

6 Thỉnh thoảng, ông/bà có ngừng uống thuốc vì cảm thấy

huyết áp được kiểm soát không?

7 Phải uống thuốc hàng ngày làm nhiều người cảm thấy bất

tiện Ông/bà có cảm thấy phiền vì phải tuân thủ kế hoạch

Thống kê mô tả đối với biến định tính và định lượng:

Đối với biến phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả dưới dạng trung bình ±

độ lệch chuẩn (SD) Đối với biến phân bố không theo phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả dưới dạng: trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75%

 Kiểm định thống kê:

Test Chi bình phương χ2: so sánh tỷ lệ giữa hai nhóm

Sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

 Sử dụng phân tích hồi quy nhị phân binary logistic đơn biến và đa biến

để đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

 Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến giữa các yếu tố: các biến số có VIF

< 2 được coi là không cộng tuyến với nhau và được đưa vào phân tích hồi quy nhị phân binary logistic đa biến

Yếu tố độc lập được xác định có ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân khi p < 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân điều

trị ngoại trú

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân