phân tích thực trạng sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình nghệ an năm 2018

Với mong muốn đánh giá việc sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện, từ đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc giảm đau chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DIỆU LINH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH NGHỆ AN

NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI – 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DIỆU LINH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH NGHỆ AN

NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, thực hiện và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và tạo điều kiện của quý thầy cô, đồng nghiệp, anh chị và các bạn

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu nhà trường, quý thầy cô Phòng đào tạo sau đại học, các thầy, các cô trong bộ môn Quản Lý Kinh tế dược trường đại học Dược Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành tốt đề tài này

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS.DS Trần Thị Lan Anh - Bộ môn Quản lý kinh tế dược trường đại học Dược Hà Nội; DS.CKII Hoàng Thị Khánh- Trưởng khoa Dược Bệnh viện Chấn

thương- Chỉnh hình Nghệ An đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban giám đốc, anh (chị) đồng nghiệp trong khoa Dược bệnh viện Chấn thương- Chỉnh hình Nghệ An đã tạo điều kiện và hỗ trợ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Nghệ An, Ngày 22 tháng 11 năm 2019

NGUYỄN THỊ DIỆU LINH

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

LỜI CẢM ƠN 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Thuốc giảm đau 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại thuốc giảm đau 3

1.2 Điều trị đau 4

1.2.1 Đánh giá đau 4

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng các thuốc giảm đau 5

1.2.3 Sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị 7

1.3 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau hiện nay 11

1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau trên thế giới 11

1.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau tại Việt Nam 15

1.4 Một vài nét về bệnh viện Chấn thương – chỉnh hình Nghệ An 18

1.4.1 Chức năng, nhiệm vụ 18

1.4.2 Mô hình tổ chức Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An 18

1.4.3 Tính cấp thiết của đề tài 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Biến số nghiên cứu 21

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 24

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Phân tích tính hợp lý về chỉ định thuốc giảm đau sử dụng trong hồ sơ bệnh án nghiên cứu 27

3.1.1 Phân loại bệnh án sử dụng thuốc GĐ theo thang đánh giá đau của WHO 27

3.1.2 Cơ cấu HSBA sử dụng chỉ định thuốc giảm đau theo mã ICD 28 3.1.3 Cơ cấu HSBA chỉ định thuốc giảm đau theo trường hợp phẫu thuật 29

3.1.4 Khảo sát việc phối hợp các thuốc giảm đau 32

3.1.4.3 Khảo sát việc thay đổi thuốc giảm đau trong HSBA 34

3.2 Phân tính tính hợp lý về liều dùng các thuốc GĐ sử dụng trong các HSBA 35

3.3 Phân tích tính hợp lý về thời gian điều trị bằng thuốc giảm đau 36

3.4 Chi phí trung bình sử dụng thuốc giảm đau trong hồ sơ bệnh án nghiên cứu 38

Chương 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Tính hợp lý về chỉ định thuốc giảm đau sử dụng trong hồ sơ bệnh án nghiên cứu 41

4.1.1 Về phân loại HSBA sử dụng thuốc GĐ theo thang đánh giá đau của WHO 41

4.1.2 Cơ cấu HSBA sử dụng chỉ định thuốc GĐ theo mã bệnh ICD 41

4.1.3 Cơ cấu HSBA chỉ định thuốc giảm đau theo trường hợp phẫu

thuật 42

4.1.4 Khảo sát việc phối hợp các thuốc giảm đau 43

4.1.5 Về việc thay đổi thuốc giảm đau trong HSBA 45

4.2 Tính hợp lý về liều dùng các thuốc GĐ sử dụng trong các HSBA 46

4.3 Tính hợp lý về thời gian điều trị bằng thuốc giảm đau 46

4.4 Về chi phí trung bình tiền thuốc giảm đau 47

KẾT LUẬN 49

KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤC LỤC 1

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

14 NSAID Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (Thuốc

chống viêm không steroid)

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Sử dụng thuốc theo thang giảm đau WHO 6Bảng 1.2 Một số thuốc giảm đau trung ương 9Bảng 1.3 Các thuốc giảm đau ngoại vi 10Bảng 1.4 Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Nghệ An năm 2018 19Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 21Bảng 3.1 Tỷ lệ tiền thuốc giảm đau sử dụng so với tổng tiền thuốc trong HSBA 38Bảng 3.2 Danh mục các thuốc giảm đau sử dụng trong các bệnh án nghiên cứu 39Bảng 3.3 Phân loại bệnh án sử dụng thuốc GĐ theo thang đánh giá của WHO 27Bảng 3.4 Cơ cấu HSBA sử dụng chỉ định thuốc GĐ theo mã ICD 28Bảng 3.5 Thuốc giảm đau điều trị theo nhóm bệnh Vết thương ngộ độc

và hậu quả của một số nguyên nhân bên ngoài 29

Bảng 3.6 Tỷ lệ HSBA có sử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân phẫu

thuật và không phẫu thuật 30Bảng 3.7 Các thuốc giảm đau sử dụng trong HSBA có chỉ định phẫu thuật 30Bảng 3.8 Các phẫu thuật được thực hiện trong các HSBA 31Bảng 3.9 Các phương pháp giảm đau trên một số phẫu thuật tại bệnh viện 31Bảng 3.10 Khảo sát nội dung chỉ định thuốc về liều dùng của các thuốc

GĐ 35Bảng 3.11 Khảo sát việc chỉ định thuốc GĐ trung ương với các thuốc khác 32

Bảng 3.12 Các cặp phối hợp thuốc giảm đau trung ương với thuốc

giảm đau ngoại vi 33

Bảng 3.13 Khảo sát việc phối hợp thuốc GĐ ngoại vi 34

Bảng 3.14 Sự thay đổi thuốc giảm đau trong quá trình điều trị 34

Bảng 3.15 Số ngày điều trị giảm đau trung bình 36

Bảng 3.16 Khảo sát số ngày dùng thuốc giảm đau 37

Bảng 3.17 Khảo sát HSBA sử dụng dài ngày thuốc giảm đau 37

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Thang điểm đau hình đồng dạng VAS 5

Hình 1.2 Thang điểm đau trả lời bằng số NRS 5

Hình 1.3 Thang giảm đau WHO 6

Hình 1.4 Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn opioid ở Anh, giai đoạn 2000-2015 14

Hình 1.5 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Nghệ An 19

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau là một triệu chứng thường gặp trên lâm sàng, đòi hỏi quá trình điều trị của bác sĩ và tư vấn của dược sĩ Đau có thể gây nhiều rối loạn ở các cơ quan như: hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, gây ức chế phản ứng miễn dịch của cơ thể, làm tăng quá trình viêm, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng lớn đến tâm lý bệnh nhân Quá đau có thể gây ra choáng, sốc và có thể đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Đau dai dẳng gây mất ngủ, suy nhược Tuy nhiên việc đánh giá mức độ đau là một vấn đề phức tạp Không có một phương tiện nào đo được mức độ đau một cách chính xác Cùng một kích thích gây đau có thể gây ra đáp ứng khác nhau đối với từng cá thể, phụ thuộc vào tình trạng thể chất, tinh thần, độ tuổi … của người bệnh Hiểu rõ cơ chế bệnh sinh, phân loại và cách đánh giá đau sẽ giúp bác sĩ, dược sĩ đánh giá, tiên lượng và lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp với từng tình huống cụ thể

Trong vài thập niên trở lại đây, với sự phát triển đa dạng của các kỹ thuật mới, sự hiểu biết về cơ chế đau và về dược lý của các thuốc giảm đau có nhiều tiến bộ Nhiều biện pháp giảm đau tiên tiến, nhiều thuốc giảm đau mới,

có tác dụng giảm đau tốt, an toàn cho người bệnh đã được nghiên cứu thành công

Sử dụng thuốc giảm đau nói riêng và thuốc nói chung an toàn- hợp lý- hiệu quả- kinh tế là một trong các chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam Việc kê đơn, sử dụng thuốc chưa hợp lý đã làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc, kể cả nguy cơ tử vong Theo tổng kết hoạt động báo cáo phản ứng có hại của thuốc 9 tháng (từ tháng 11/2017 đến hết tháng 7/2018) trên 63 tỉnh thành trong cả nước, nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm (diclofenac, paracetamol) là một trong ba nhóm các thuốc nghi ngờ gây phản ứng có hại xuất hiện nhiều nhất Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, số ca nhập viện liên quan đến thuốc giảm đau opioid được kê đơn tăng, tình trạng lạm dụng thuốc

2

opioid cũng đang được báo động [20], [27], [28] Vì vậy, việc giám sát quản

lý, sử dụng thuốc giảm đau chặt chẽ là giải pháp được ưu tiên hàng đầu trong kiểm soát, nâng cao tính an toàn, hiệu quả và kinh tế trong sử dụng thuốc

Với mong muốn đánh giá việc sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện, từ

đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc giảm đau chúng

tôi thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện Chấn thương- Chỉnh hình Nghệ An năm 2018” với mục tiêu :

- Phân tích tính hợp lý về chỉ định, liều dùng và thời gian của thuốc giảm đau trong điều trị nội trú tại bệnh viện Chấn thương- Chỉnh hình Nghệ

An năm 2018

Từ kết quả nghiên cứu, đưa ra các kiến nghị và đề xuất để góp phần nâng cao việc quản lý sử dụng thuốc giảm đau trong bệnh viện

1.1.2 Phân loại thuốc giảm đau

Thuốc giảm đau hiện tại được Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thành ba nhóm dựa trên tác dụng dược lý và hiệu quả điều trị [25]:

- Thuốc giảm đau nhóm I: trước đây gọi là thuốc giảm đau ngoại biên, gồm các loại thuốc không opioid như paracetamol, acid acetylsalicylic (aspirin) và thuốc chống viêm không steroid (gọi tắt là các NSAID) như ibuprofen ở liều giảm đau Các thuốc nhóm này thường được dùng để điều trị cơn đau nhẹ đến trung bình Thuốc giảm đau nhóm I (paracetamol, aspirin và các NSAID) có khả năng dung nạp tương đối tốt Các thuốc này không gây ra

sự phụ thuộc về thể chất hoặc tinh thần và tất cả đều có một tác dụng trần Đối với các cơn đau cấp tính có cường độ từ nhẹ đến trung bình, hiệu quả giảm đau gần như tương tự Trong quá trình sử dụng thuốc, cần lưu ý một số tác dụng không mong muốn tiềm ẩn

- Thuốc giảm đau nhóm II: gồm các thuốc opioid yếu như codein và tramadol, thích hợp điều trị các cơn đau cường độ trung bình Thuốc thường được bán trên thị trường kết hợp với một thuốc giảm đau ngoại biên Các thuốc giảm đau nhóm II bao gồm các thuốc có cơ chế tương tự morphin nhưng tác dụng giảm đau yếu hơn Đây là các opioid yếu, thường sử dụng kết hợp với paracetamol Việc kết hợp này đem lại hiệu quả giảm đau tốt nhưng cũng tiềm ẩn nguy cơ tác dụng không mong muốn của cả hai hoạt chất liên quan Thuốc giảm đau nhóm II được dành riêng cho những cơn đau trung binh đến dữ dội Thuốc có thể thích hợp trong ít nhất ba tình huống:

+ Điều trị thất bại hay không có hiệu quả khi dùng một thuốc giảm đau nhóm I;

1.2 Điều trị đau

1.2.1 Đánh giá đau

Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain – IASP) định nghĩa: “Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương thực sự hay tiềm ẩn của tổ chức hoặc mô tả như là tổn thương tổ chức’! Đây cũng là triệu chứng liên quan đến nhiều bệnh lý, chấn thương, là lý do sử dụng các thuốc thông thường, thuốc cấp cứu, thuốc điều trị khớp, thuốc điều trị thần kinh, … Đau là một hình thức phản xạ bảo vệ trước các yếu tố kích thích bên ngoài Tuy nhiên, trong điều kiện bệnh lý, cảm giác đau kéo dài có thể dẫn đến suy nhược nghiêm trọng, cản trở sự tuân thủ điều trị và tin tưởng của bệnh nhân Trong những trường hợp này, cơn đau, bao gồm cả cơn đau mạn tính, có thể dẫn đến suy kiệt, là nguồn gốc của các triệu chứng trầm cảm

Đau là một triệu chứng chủ quan của người bệnh Do đó việc chẩn đoán

và lượng giá đau rất phức tạp và khó thống nhất Bản thân bệnh nhân đôi khi cũng không đủ sáng suốt để đánh giá tình trạng của mình, do có nhiều yếu tố ảnh hưởng như tuổi, giới tính, khả năng chịu đựng, tình trạng sức khỏe Để thuận tiện trong điều trị, một số tiêu chí và thang đánh giá đau đã được đề xuất

Một số tiêu chí phải được đánh giá để ước tính mức độ của cơn đau [19]: Mức độ đau (đánh giá dựa trên nguyên nhân và phương tiện giảm đau); Kiểu đau (nhói, rát, âm ỉ, );

Thang điểm đau hình đồng dạng VAS (Visual analogue scale)

Hình 1.1 Thang điểm đau hình đồng dạng VAS Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS - Numberical rating scale)

Hình 1.2 Thang điểm đau trả lời bằng số NRS 1.2.2 Nguyên tắc sử dụng các thuốc giảm đau

Nguyên tắc chung:

- Sử dụng thuốc theo thang giảm đau WHO

- Sử dụng phương pháp giảm đau đa phương thức “multimodal analgesia”:

- Thuốc giảm đau có tác dụng phòng ngừa cơn đau hiệu quả hơn giảm đau đã hình thành, điều quan trọng là phải dùng thuốc giảm đau đều đặn.[4]

Bước 2 Đau trung

7

1.2.3 Sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị

• Thuốc giảm đau trung ương

Nguyên tắc sử dụng:

- Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực

Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy mức độ đau

Với những trường hợp đau ở mức độ nhẹ,thuốc giảm đau ngoại vi được lựa chọn hàng đầu Trong trường hợp đau có kèm viêm thì sẽ phù hợp nếu chọn các NSAID Paracetamol có thể sử dụng trong mọi trường hợp, dùng đơn độc trong trường hợp đau nhẹ hoặc phối hợp ở mọi mức độ đau

Những trường hợp đau cường độ mạnh: gãy xương đùi, đau sau mổ, cơn nhồi máu cơ tim, bỏng nặng, ung thư giai đoạn cuối… mức liều của các opioat thường đòi hỏi khá cao, vượt quá mức liều thông thường Như vậy nguy cơ gặp TDKMM tất nhiên sẽ nhiều Để hạn chế ADR, mức liều không nên vượt quá mức ghi trong bảng 1.2 Phối hợp với thuốc giảm đau ngoại vi

là cách phối hợp phổ biến nhất Không được phối hợp các thuốc cùng nhóm opioat với nhau vì sẽ dẫn đến tăng ADR

Phối hợp với thuốc hỗ trợ là các thuốc an thần hoặc hướng thần, giãn

cơ để tăng tác dụng giảm đau nhưng cần thận trọng do có nhiều nhóm có hiệp đồng về tác dụng ức chế thần kinh trung ương

- Lưu ý dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

Buồn nôn, nôn, táo bón: là tác dụng phụ thường gặp nhất khi dùng các thuốc giảm đau trung ương Để giảm táo bón, cần nhắc nhở bệnh nhân uống nhiều nước,tăng khẩu phần chất xơ, tăng vận động Có thể phối hợp với thuốc nhuận tràng nếu các biện pháp trên tỏ ra kém hiệu quả Đối với tác dụng phụ gây buồn nôn, nôn nhiều khi cần phối hợp thêm thuốc chống nôn, thuốc

cơ vòng ở đường dẫn niệu…

Gây nghiện: Trở ngại lớn nhất khi dùng morphin và các chất cùng nhóm

là khả năng gây nghiện Tác dụng giảm đau và tác dụng gây nghiện tăng tỷ lệ thuận Tuy nhiên nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bị nghiện gặp rất ít khi sử dụng cho những bệnh nhân đau nặng, đau do ung thư Trong công trình của Porter và Tick (Boston-1980) nghiên cứu trên 39.941 bệnh nhân nằm viện được giám sát chặt chẽ, có 11.882 bệnh nhân dùng ít nhất một loại thuốc giảm đau thuốc nhóm morphin nhưng chỉ có một trường hợp (trong 4 trường hợp phát hiện) bị nghiện thực sự [4] Không có giới hạn trên cho mức liều cần dùng

và mức này có thể cao hơn rất nhiều so với người bình thường Tuy nhiên nên dùng ở mức liều thấp nhất có hiệu lực với thời gian ngắn nhất có thể để giảm khả năng gây nghiện Khi dùng kéo dài, không được ngừng thuốc đột ngột, nên giảm liều từ từ và dùng cách ngày trước khi ngừng hẳn

Ức chế hô hấp: nguy cơ này cũng tăng theo liều dùng Với trẻ dưới 5 tuổi, nguy cơ ức chế trung tâm hô hấp dễ gặp ngay ở liều thấp vì sự nhạy cảm bất thường của thần kinh trung ương và khả năng thấm với các opioat qua hàng rào máu não lớn hơn so với người lớn Để tránh ADR này, tôn trọng chống chỉ định là điều quan trọng nhất

Tụt huyết áp: dễ gặp khi tiêm tĩnh mạch Vì vậy khi sử dụng nên pha loãng dung dịch và chuẩn bị sẵn phương tiện cấp cứu, nên để bệnh nhân ở tư thế nằm để tránh hiện tượng tụt huyết áp tư thế đứng

- Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ/máu ổn định với đau ung thư Với bệnh nhân ung thư, nếu giữ được nồng độ thuốc giảm đau trong máu ổn định thì sẽ làm cho cơn đau không còn nữa, tâm trạng bệnh nhân

9

được cải thiện và nhờ vậy liều thuốc cũng được giảm đi Do đó nên sử dụng các chế phẩm loại này một cách đều đặn cho bệnh nhân đau kéo dài, đau có chu kỳ, không nên chờ đến khi hết thuốc và đau trở lại mới dùng [4]

Bảng 1.2 Một số thuốc giảm đau trung ương

❖ Lựu chọn thuốc phù hợp với người bệnh:

Việc đánh giá khả năng giảm đau của thuốc này hơn thuốc kia chỉ có tính tương đối vì đau là phản ứng phụ thuộc nhiều vào tâm lý

Tính đến khả năng mẫn cảm của bệnh nhân với thuốc và điều kiện kinh tế của người bệnh Những dạng bào chế đặc biệt như viên sủi viên bao tan trong ruột thường đắt, tuy có giảm được tỷ lệ loét dạ dày nhưng không có

ưu thế vượt trội về giảm đau

10

❖ Tránh vượt quá mức liều giới hạn

Mỗi thuốc giảm đau nhóm này đều có một mức liều tối đa cho phép Đây là mức phù hợp với khả năng thải trừ của thuốc và gan và thận Khi vượt quá mức liều này nguy cơ gặp TDKMM sẽ tăng Những trường hợp dùng đến liều tối đa cho phép nhưng vẫn không đủ đáp ứng thì nên phối hợp các thuốc giảm đau khác nhóm hoặc thuốc an thần để tăng tác dụng

Bảng 1.3 Các thuốc giảm đau ngoại vi

Tên thuốc Liều giảm

đau tối đa 1 lần (mg)

Liều tối đa giảm đau 24h (mg)

T1/2 (h)

Độ dài tác dụng (h)

Ghi chú: Liều trong bảng là mức liều dành cho người lớn

❖ Tôn trọng các nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau

Khi đã tăng liều đến mức tối đa cho phép mà vẫn không đủ tác dụng thì phải phối hợp thêm thuốc Kiểu phối hợp phổ biến nhất là các thuốc giảm đau

11

với nhau nhưng không được phối hợp hai thuốc giảm đau có cùng kiểu ADR như nhau Thuốc hay được dùng trong mọi công thức phối hợp là paracetamol

❖ Lưu ý các biện pháp không dùng thuốc hoặc dùng thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

Hạn chế loét ống tiêu hóa: tất cả các thuốc NSAID đều có ADR liên quan đến chính cơ chế tác dụng của thuốc, do ức chế COX-1, làm giảm sự tạo prostaglandin nên giảm sự tạo chất nhầy và NaHCO3 tại dạ dày, làm tăng nguy cơ gây loét ống tiêu hóa Vì vậy , khi sử dụng phải uống với lượng nước uống phải lớn, dùng kèm các thuốc chống loét dạ dày, các chất chẹn bơm proton

Hạn chế chảy máu: tác dụng gây chảy máu, mất máu kéo dài xảy ra không phụ thuộc vào liều Nguyên nhân là do các NSAID làm giảm kết tập tiểu cầu nên kéo dài thời gian đông máu

Mẫn cảm: hiện tượng này hay gặp nhất khi dùng aspirin gây ban đỏ ở

da, mày đay, hen, sốc quá mẫn và thường xảy ra ở các bệnh nhân có tiền sử dị ứng, có bệnh hen, polyp mũi hoặc sốt, vì vậy phải thận trọng khi dùng cho những bệnh nhân có cơ địa dị ứng hoặc đã có tiền sử dị ứng, hen do dùng aspirin

Hạn chế viêm gan, hoại tử gan: đây là tai biến thường gặp do dùng vượt quá mức liều cho phép với paracetamol Do paracetamol có rất nhiều biệt dược nên phải thận trọng khi phối hợp thuốc để tránh quá liều do phối hợp cùng một thuốc với các biệt dược khác nhau [4]

1.3 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau hiện nay

1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau trên thế giới

❖ Tình hình tiêu thụ thuốc giảm đau

12

Trong một báo cáo của Cơ quan quản lý dược phẩm Pháp (ANSM) tháng 6/2014 về “phân tích tình hình tiêu thụ thuốc ở Pháp trong năm 2013”, thuốc giảm đau là nhóm thuốc được tiêu thụ nhiều nhất tại các nhà thuốc

Trong đó, paracetamol đứng đầu danh sách các hoạt chất được tiêu thụ nhiều nhất, với hơn 500 triệu hộp được bán mỗi năm Thuốc chứa paracetamol thường có giá thành thấp, ở dạng đơn độc có mặt trong hơn 100 chế phẩm (như Dolipran, Dafalgan và Effralgan) hay phối hợp với hoạt chất khác trong trong hơn 90 chế phẩm sử dụng trong giảm đau, điều trị cảm lạnh

và các tình trạng cảm cúm Bên cạnh đó, các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) như ibuprofen (biệt dược Advil, Nurofen…) cũng là một trong những thuốc có lượng tiêu thụ lớn nhất

Paracetamol là hoạt chất được tiêu thụ nhiều nhất ở Pháp với mức tiêu thụ đã tăng 53% trong 10 năm Khoảng 200 loại thuốc có chứa paracetamol, dạng đơn độc hoặc phối hợp với các chất khác, hiện đang được lưu hành OTC

để điều trị đau, sốt hoặc các triệu chứng cảm lạnh [28]

- Trong những năm 1980, Pháp là quốc gia châu Âu đầu tiên giới hạn liều paracetamol mỗi hộp (8 gram)

- Đến nay, tất cả quảng cáo đều phải đề cập bằng lời nội dung "Thuốc này chứa paracetamol, hãy thận trọng do có thể gặp nguy cơ phản ứng có hại trên gan trong trường hợp quá liều"

ANSM thông báo từ tháng 1/2020 các loại thuốc trên không còn được mua tự do mà cần được đặt phía sau quầy của dược sĩ, để đảm bảo việc tư vấn của dược sĩ cho bệnh nhân khi muốn sử dụng thuốc, đặc biệt khi không có đơn thuốc Đây là biện pháp tiếp nối của ANSM trong việc đảm bảo sử dụng

an toàn và hiệu quả các loại thuốc này, trong đó có bổ sung thông điệp cảnh báo nguy cơ trên gan khi sử dụng quá liều trên hộp thuốc paracetamol [18]

Theo dữ liệu bảo hiểm y tế, gần 10 triệu người Pháp được kê đơn thuốc giảm đau opioid năm 2015 Năm 2017, thuốc giảm đau được sử dụng phổ

13

biến nhất tại Pháp là tramadol, xếp sau đó là codein dạng kết hợp và thuốc nhóm opioid kết hợp với paracetamol, morphin, oxycodon (hiện được tiêu thụ gần như morphin) và sau đó fentanyl tác dụng nhanh qua da và xuyên màng

Từ năm 2006 đến 2017, việc kê đơn thuốc opioid có hoạt tính mạnh tăng khoảng 150% Oxycodine là thuốc giảm đau opioid đánh dấu sự gia tăng lớn nhất

❖ Tình hình lạm dụng thuốc giảm đau Nhóm opioid là nhóm thuốc quan trọng và không thể phủ nhận vai trò trong việc kiểm soát cơn đau Nhóm opioid vẫn được tiêu thụ ít hơn so với thuốc giảm đau không streroid (paracetamol, aspirin, NSAID) Tuy nhiên, việc sử dụng nhóm thuốc này có thể dẫn dến các biến chứng nghiêm trọng Vấn đế này chủ yếu ảnh hưởng đến những bệnh nhân sử dụng thuốc để giảm đau và tăng dần sự lệ thuộc thuốc và đôi khi sử dụng ngoài chỉ định ban đầu

Do đó, số ca nhập viện liên quan đến thuốc giảm đau opioid được kê đơn của bác sĩ đã tăng 167% từ năm 2000 đến 2017 và tăng từ 15 đến 40 ca nhập viện trên một triệu dân Số cả tử vong liên quan đến opioid tăng 146% từ năm

2000 đến 2015 với ít nhất 4 trường hợp tử vong mỗi tuần [26]

Hàng ngày, tại Úc ghi nhận trung bình 150 trường hợp nhập viện và 14 trường hợp cấp cứu và 3 trường hợp tử vong liên quan đến độc tính của các thuốc giảm đau opioid Do đó, Chính phủ Úc đã yêu cầu Cơ quan Quản lý Dược phẩm Úc (TGA) cùng tham gia để giảm thiểu vấn đề này thông qua việc xin các ý kiến tư vấn về việc quản lý các thuốc giảm đau opioid kê đơn TGA đã thiết lập Nhóm tư vấn quản lý Opioid (ORAG), bao gồm những đại diện từ các cán bộ y tế và người dùng thuốc[24]

Vào năm 2015, Báo cáo sử dụng thuốc hàng năm của Châu Âu ghi nhận 330.445 trường hợp nguy cơ cao lạm dụng thuốc giảm đau opioid ở Anh, con số cao nhất ở Châu Âu Theo Hiệp hội nghiên cứu sức khoẻ cộng đồng nước này, tỷ lệ bệnh nhân trong “Dữ liệu liên kết nghiên cứu thực hành

14

lâm sàng” đã được kê đơn opioid tăng gấp đôi trong giai đoạn 2000 và 2012,

và khoảng thời gian kê đơn liên tục tăng từ 64 ngày lên mức cao nhất 102 ngày trong năm 2013 và 2014 Ngoài ra số liệu từ Cơ quan y tế quốc gia Anh (NHS) cho thấy: số bệnh nhân nhập viện vì dùng quá liều thuốc giảm đau opioid đã tăng gần gấp đôi trong giai đoạn 2005-2006 và 2016-2017

Hình 1.4 Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn opioid ở Anh, giai đoạn 2000-2015

Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn opioid ở Anh đã tăng gấp đôi trong khoảng từ năm 2000 đến năm 2012, đỉnh điểm đạt 5,4% vào năm 2012 Kể từ năm 2012, tỷ lệ này có xu hướng giảm nhẹ

Theo số liệu của của Văn phòng thống kê quốc gia Anh, năm 2016 ghi nhận 58 trường hợp tử vong liên quan đến fentanyl và 75 trường hợp tử vong liên quan đến oxycodone ở Anh và xứ Wales so với 34 và 51 trường hợp tử vong tương ứng được ghi nhận vào năm 2015 Scotland cũng là một trong những điểm nóng về vấn nạn lạm dụng opioid tại châu Âu Theo thống kê của National Records of Scotland, trong tổng số 867 ca tử vong do dùng thuốc vào năm 2016, 765 ca có liên quan đến opioid Con số này trong năm 2015 là

606 [24]

Theo Đơn vị Kê đơn Quốc gia của Australia (NPS) “Nghiên cứu trên những bệnh nhân đau cấp tính cho thấy tác dụng giảm đau không tăng nhiều

15

khi phối hợp opioid yếu với paracetamol, nhưng tỷ lệ tác dụng phụ tăng lên khi dùng liều lặp lại những chế phẩm này” Vì vậy, paracetamol được coi là thuốc điều trị đầu tay trong nhiều trường hợp đau cấp tính Nhóm nghiên cứu

về đau của Oxford đã xây dựng một bảng xếp hạng tác dụng giảm đau của các thuốc giảm đau đường uống thông dụng nhất

Kết quả từ tổng quan cho thấy paracetamol phối hợp với codein có hiệu quả hơn so với paracetamol trong trường hợp đau sau phẫu thuật Số bệnh nhân cần được điều trị để giảm được 50% cơn đau sau 4-6 giờ là 2,2 khi dùng paracetamol 1000 mg kết hợp codein 50mg; là 3,8 với paracetamol 1000 mg

và là 4,2 khi dùng paracetamol 600 mg kết hợp codein 60 mg Liều tối thiểu

có tác dụng giảm đau của codein được cho là 30 mg Ngược lại với khả năng kiểm soát cơn đau xương, khớp cấp tính, không có bằng chứng thuyết phục khi khuyến khích sử dụng các opioid hoặc những thuốc giảm đau phối hợp (paracetamol và codein) trong các trường hợp đau lưng, đau cổ, đau vai hoặc đau đầu gối cấp tính Báo cáo của Hội đồng nghiên cứu y học và sức khỏe Quốc gia Australia nhận định các opioid và các thuốc giảm đau phối hợp làm tăng đáng kể nguy cơ xuất hiện phản ứng có hại so với khi chỉ dùng paracetamol đơn độc [18]

1.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau tại Việt Nam

❖ Tình hình sử dụng thuốc giảm đau

Năm 2010, tại Việt Nam, có gần 200 chế phẩm thuốc giảm đau phối hợp khác nhau đang lưu hành Trong số này, phổ biến nhất là sự kết hợp paracetamol 500 mg và codein 8 mg/10 mg/30 mg Ngoài ra còn có các chế phẩm phối hợp khác như paracetamol và dextropropoxyphen, paracetamol và ibuprofen, ibuprofen và dextropropoxyphen, ibuprofen và codein Một số chế phẩm phối hợp giữa paracetamol và opioid khác như tramadol cũng đã được cấp phép lưu hành tại Việt Nam Nhiều chế phẩm thuốc giảm đau là sự kết hợp các thuốc khác nhau Tuy dữ liệu hiện tại so sánh trực tiếp các chế phẩm

16

này còn rất hạn chế, nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy một số chế phẩm phối hợp không có hiệu quả cao hơn so với các thuốc giảm đau trong thành phấn công thức khi sử dụng đơn độc các thuốc này ở mức liều hợp lý Nhiều trường hợp nên tránh phối hợp do các thuốc thành phần có nhiều tác dụng phụ hơn hoặc phối hợp thuốc không làm tăng tác dụng giảm đau

Các thuốc sản xuất trong nước ngày càng đáp ứng được nhu cầu của các tầng lớp nhân dân, các mặt hàng ngày càng phong phú, đa dạng về số lượng chủng loại Năm 2011, nước ta đã sản xuất được 524 hoạt chất với tổng 13.268 thuốc phân phối ở các nhóm bệnh, qua đó góp phần đảm bảo nhu cầu bình ổn thuốc thiết yếu và bình ổn thị trường thuốc tại Việt Nam Trong đó, thuốc thuộc nhóm hạ sốt, giảm đau, chống viêm có số lượng đăng ký mới là 1.528 đứng thứ 2 sau nhóm thuốc kháng sinh [18]

Theo khảo sát của Cục quản lý khám chữa bệnh tiến hành trên 1018 bệnh viện trong cả nước, kết quả 5 nhóm tác dụng dược lý có giá trị sử dụng cao nhất trong tổng kinh phí sử dụng của bệnh viện, nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid năm 2009 và 2010 lần lượt 11,4% chiếm 18,2% xếp vị trí thứ 2 sau nhóm kháng sinh [2]

Theo một số khảo sát danh mục thuốc sử dụng tại các bệnh viện đa khoa tại Nghệ An, chi phí cho thuốc giảm đau trong năm là rất thấp Năm 2015 và năm 2016, chi phí sử dụng thuốc giảm đau NSAID tại Bệnh viện Hữu Nghị

Đa khoa Tỉnh chiếm tỷ lệ lần lượt là 3,1% và 3,14% so với chi phí sử dụng thuốc [13], [17] Tại bệnh viện đa khoa huyện Nam Đàn, chi phí sử dụng thuốc giảm đau năm 2015 chiếm 2,97% so với chi phí sử thuốc toàn bệnh viện [10] Còn tại bệnh viện Quân Y 4/Quân khu 4 , chi phí sử dụng thuốc giảm đau NSAID năm 2016 chiếm 8,1% [12] Tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An, qua khảo sát sơ bộ về chi phí sử dụng thuốc tại bệnh viện năm 2016 và 2017, chí phí sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện chiếm 10,4% và 11,8%

17

Tỷ lệ sử dụng các thuốc giảm đau về các bệnh lý về xương khớp chiếm

tỷ lệ cao nhất trong điều trị đau tại Bệnh viện Giao thông vận tải I - Bộ Giao thông vận tải năm 2000, đặc biệt thuốc NSAID được sử dụng chủ yếu ( 44%)

do tính chất giảm đau sâu và tác dụng chống viêm tốt trong các chứng bệnh

để điều trị ho và cảm lạnh, chống chỉ định codein cho trẻ dưới 12 tuổi, thận trọng khi sử dụng cho trẻ từ 12 đến 18 tuổi có các vấn đề về hô hấp Đồng thời, chống chỉ định codein cho bệnh nhân mang gen chuyển hóa thuốc nhanh

ở tất cả mọi lứa tuổi, phụ nữ cho con bú Trước đó, theo công văn số 15113/QLD-ĐK ngày 12/9/2013 của Cục Quản lý Dược, codein cũng bị chống chỉ định cho trẻ em dưới 18 tuổi vừa thực hiện cắt amiđan và/hoặc thủ thuật nạo V.A

Cục Quản lý Dược đã ban hành công văn 24812/QLD-TT ngày 21/12/2016 về việc cung cấp thông tin liên quan đến tính an toàn của thuốc giảm đau nhóm opioid; Trong đó, nêu rõ nguy cơ gây tương tác có hại với nhiều loại thuốc khác nhau,các vấn đề với tuyến thượng thận và giảm nồng độ hocmon sinh dục

Ngày 27/4/2017 Cục Quản lý Dược đã ban hành công văn

5749/QLD-ĐK về việc cập nhật hướng dẫn sử dụng thuốc chống viêm steroid và không phải Aspirin Trong đó cập nhật thông tin trên thế giới về nguy cơ biến cố trên tim mạch liên quan đến việc sử dung thuốc NSAID không phải Aspirin, đồng thời yêu cầu thay đổi, bổ sung trên nhãn, hướng dẫn sử dụng của các thuốc NSAID không phải Aspirin và Diclofenac dùng đường toàn thân

Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An là đơn vị sự nghiệp Y tế công lập trực thuộc Sở Y tế Nghệ An, là bệnh viện chuyên khoa hạng II tuyến tỉnh về chấn thương chỉnh hình - Thần kinh - Bỏng - Tạo hình - Thẩm mỹ

- Khám, chữa bệnh:

+ Tổ chức khám và điều trị, quản lý bệnh nhân chấn thương, bệnh lý xương khớp, bệnh lý hệ thống thần kinh, bỏng và di chứng từ cộng đồng và các tuyến dưới chuyển đến

+ Phục hồi chức năng sau điều trị cho bệnh nhân nhằm hạn chế di chứng, trả lại sức lao động và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

- Nghiên cứu khoa học triển khai ứng dụng những tiến bộ khoa học

- Hợp tác quốc tế: Chủ động hợp tác thiết lập mối quan hệ hợp tác, trao đổi kinh nghiệm về khám chữa bệnh

1.4.2 Mô hình tổ chức Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An

Bệnh viện được tổ chức thành 17 khoa, phòng với biên chế 210 giường,

cơ sở hạ tầng khang trang, trang thiết bị hiện đại, đồng bộ

19

Hình 1.5 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Nghệ An

Bảng 1.4 Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Nghệ

+ Khoa Chi trên

+ Khoa Chi dưới + Khoa Khám bệnh - Hồi sức cấp cứu

+ Khoa Gây mê + Khoa Hồi sức tích cực + Khoa Phẫu thuật thần kinh, sọ não, cột sống

+ Khoa Nội tổng hợp - Phục hồi chức năng

+ Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ

KHOA CẬN LÂM SÀNG

+ Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Xét nghiệm

+ Khoa Dược + Kiểm soát nhiễm khuẩn

+ Khoa Dinh dưỡng, tiết chế

BAN GIÁM ĐỐC

20

1.4.3 Tính cấp thiết của đề tài

Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An là bệnh viện tuyến tỉnh hạng II Là một bệnh viện với quy mô 210 giường bệnh với trang thiết bị hiện đại, là bệnh viện chuyên khoa về chấn thương chỉnh hình - Thần kinh - Bỏng - Tạo hình - Thẩm mỹ, đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của người dân tỉnh Nghệ An, Hà Tĩnh và nước bạn Lào

Trong những năm gần đây, bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc hợp lý- an toàn- hiệu quả- kinh tế Thuốc giảm đau là một trong những thuốc đầu tay trong điều trị tại bệnh viện Tuy nhiên đến nay chưa có đề tài nghiên cứu đi sâu đánh giá về thực trạng sử dụng thuốc giảm đau của bệnh nhân điều trị nội trú Vì

vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An năm 2018” Qua

đó phần nào giúp lãnh đạo bệnh viện và các khoa, phòng hiểu rõ những vấn đề

đã làm được và tồn tại trong sử dụng thuốc giảm đau, từ đó có các biện pháp giúp sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả

21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An năm

2018

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2018 đến 31/12/2018

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện CTCH Nghệ An

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu

STT Tên biến số Khái niệm/Giải thích

Phân loại biến

Kĩ thuật thu thập

1 Chi phí thuốc

giảm đau

Là tổng tiền chi phí cho toàn bộ các thuốc giảm đau được sử dụng cho bệnh nhân trong một đợt điều trị

Được tổng hợp tại Bảng kê chi phí KCB nội trú kèm trong HSBA

Phân loại

TL sẵn có

Phân loại

TL sẵn

có

1= có phẫu thuật 1 lần 0= không phẫu thuật 2= có phẫu thuật từ 2 lần trở lên

Phân loại

TL sẵn

có

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu là phương pháp mô tả cắt ngang

23

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Đề tài thiết kế mẫu để thu thập thông tin từ một HSBA như phụ lục 1

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH NGHỆ AN NĂM 2018

lý về chỉ định thuốc GĐ

GĐ theo

mã ICD

Phân tích tính hợp lý

về liều dùng thuốc

GĐ

Cơ cấu HSBA chỉ định thuốc

GĐ theo trường hợp phẫu thuật

Phân tích tính hợp

lý về thời gian dùng thuốc GĐ

Khảo sát việc thay đổi thuốc giảm đau trong HSBA

Phân tích chi phí sử dụng thuốc giảm đau

Phối hợp thuốc giảm đau