khảo sát sai sót trong thực hành thuốc tại một số khoa lâm sàng bệnh viện đa khoa hà đông năm 2019

Với Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về Báo cáo và Phòng tránh sai sót liên quan đến thuốc National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention-NCC MERP, sai sót

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

THÁI BÁ THUẬT

KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG THỰC HÀNH THUỐC TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG

BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

THÁI BÁ THUẬT

KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG THỰC HÀNH THUỐC TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG

BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng, yêu quý và biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Đình Hòa – Phó giám đốc trung tâm DI và ADR quốc gia, trường Đại học Dược Hà Nội Người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn người bạn, đồng nghiệp đã đồng hành đã có những đóng góp quý báu, hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và sát cánh cùng tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các trưởng khoa lâm sàng bệnh viện và toàn thể các anh chị cán bộ công nhân viên khoa Dược đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tại bệnh viện

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các thầy cô Bộ môn Dược Lâm Sàng cùng toàn thể các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội - những người thầy đã dạy dỗ, tạo hành trang để tôi có thể hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng, là lời cảm ơn tôi muốn gửi đến gia đình, bố mẹ, bạn bè - những người luôn ở bên cạnh tôi, động viên, giúp đỡ, và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 31 tháng 11 năm 2019

Học viên

THÁI BÁ THUẬT

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Sai sót liên quan đến thuốc 3

1.1.1 Sai sót trong y khoa 5

1.1.2 Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error) 8

1.2 Thực trạng sai sót thực hành thuốc 15

1.3 Các yếu tố liên quan đến sai sót trong thực hành thuốc 17

1.4 Kỹ thuật phát hiện sai sót 21

1.4.1 Kỹ thuật tự báo cáo – giấu tên 22

1.4.2 Kỹ thuật báo cáo biến cố xảy ra 22

1.4.3 Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng 23

1.4.4 Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án 23

1.4.5 Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính 23

1.4.6 Kỹ thuật quan sát trực tiếp 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Nội dung tiến hành 26

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Tỷ lệ sai sót chung, tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót trong thực hành thuốc 31

3.1.1 Đặc điểm của các quan sát 31

3.1.2 Đặc điểm của bệnh nhân được quan sát 32

3.1.3 Đặc điểm của các thuốc được quan sát 34

3.1.4 Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 35

3.2 Các yếu tố liên quan tới tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 38

3.2.1 Các yếu tố liên quan tới tỷ lệ sai sót trong thực hành giai đoạn chuẩn bị thuốc 38

3.2.2 Các yếu tố liên quan tới tỷ lệ sai sót trong thực hành các thuốc tiêm truyền 41

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Tỷ lệ sai sót chung, tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 43

4.1.1 Đặc điểm của các quan sát 43

4.1.2 Đặc điểm của người bệnh và thuốc được quan sát 44

4.1.3 Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 45

4.2 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 51

4.2.1 Yếu tố thời gian (ngày trong tuần và ca dùng) 51

4.2.2 Yếu tố đường dùng 51

4.2.3 Nhóm thuốc 52

4.2.4 Dạng thuốc 52

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 53

5.1 Kết luận 53

5.1.1 Tỷ lệ sai sót chung, tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 53

5.1.2 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 53

5.2 Khuyến nghị 53

TÀI LIỆU THAM KHẢO 55 PHỤ LỤC 59

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ASHP American Society of Hospital

Pharmacists

Hiệp hội Dƣợc sĩ bệnh viện Hoa

Kỳ ADE Adverse Drug Event Biến cố bất lợi của thuốc

ME Medication error Sai sót liên quan tới thuốc

NCC MERP The National Coordinating

Council for Medication Error Reporting ang Prevention

Hội đồng điều phối Quốc gia Hoa

Kỳ về Báo cáo và Phòng tránh sai sót liên quan tới thuốc

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân được quan sát 32

Bảng 3.2 Đặc điểm về độ tuổi, cân nặng bệnh nhân được quan sát 33

Bảng 3.3 Đặc điểm các chẩn đoán khi vào khoa được quan sát 33

Bảng 3.4 Đặc điểm về dạng thuốc được quan sát: 34

Bảng 3.5 Đặc điểm bào chế thuốc được quan sát 34

Bảng 3.6 Đặc điểm về thời gian quan sát khi dùng thuốc 34

Bảng 3.7 Đặc điểm đường dùng được quan sát 35

Bảng 3.8 Phân bổ tỷ lệ quan sát sai sót khi thực hành thuốc 35

Bảng 3.9 Đặc điểm về số sai sót/quan sát khi thực hành thuốc 36

Bảng 3.10 Phân bổ tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót cụ thể 36

Bảng 3.11 Đặc điểm các cặp thuốc sử dụng có nguy cơ tương kỵ 38

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa các yếu tố với sai sót khi chuẩn bị 38

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các yếu tố với sai sót khi tiêm truyền 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thời gian gần đây, người dân ngày càng chú ý hơn đến sức khỏe cá nhân, nhu cầu về chăm sóc sức khỏe cũng dần được tăng lên, loại hình chăm sóc trở nên đa dạng hơn và chất lượng cũng trở thành một vấn đề được quan tâm Trên thế giới, sai sót trong các lĩnh vực y khoa, trong đó có sai sót trong thực hành thuốc (medical errors) là một trong những vấn đề thu hút mối quan tâm của nghành y tế: Chất lượng thực hành thuốc và phương pháp cụ thể để đo lường chất lượng là hai trong các lĩnh vực đang được các cơ quan quản lý và đảm bảo chất lượng quan tâm, tuy nhiên sự quan tâm này chưa đúng mức Đây luôn được xem là những bài học đắt giá và vô cùng cần thiết để cải thiện lại quy trình, chất lượng và sự an toàn của hệ thống chăm sóc sức khỏe khi tiếp cận với bệnh nhân trong quá trình sử dụng thuốc [33]

Sai sót liên quan đến thuốc ảnh hưởng đến niềm tin của người bệnh vào hệ thống chăm sóc sức khỏe Các sai sót này bắt nguồn từ rất nhiều nguyên nhân, có thể do thiếu kiến thức chuyên môn, ý thức chủ quan, làm sai quy trình hoặc sai sót

do lỗi hệ thống[52] Có rất nhiều sai sót có thể dự phòng, giảm thiểu và giải quyết được để tránh việc gây ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh Bên cạnh đó, một vài sai sót trong thực hành thuốc đã dẫn đến hệ quả nghiêm trọng cho người bệnh, thậm chí dẫn đến trường hợp xấu nhất là tử vong [22]

Trên thế giới, có rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những sai sót trong y khoa, đặc biệt là sai sót liên quan đến thuốc Nghiên cứu của Naoual (2011) cho kết quả cho thấy cứ 100 chỉ định thuốc thì có 10 sai sót, hay cứ 1000 ngày nằm viện (của người bệnh) thì có 967 sai sót xuất hiện [31] Bệnh nhân được điều trị với nhiều phác đồ đồng nghĩa một khối lượng lớn thuốc được đưa vào sử dụng với nhiều đường dùng khác nhau, thực trạng trên dẫn đến hệ quả việc rất nhiều các sai sót tiềm tàng khó được phát hiện hoặc can thiệp [14], [48] Tại Việt Nam, các nghiên cứu về sai sót trong thực hành thuốc hầu hết chưa khai thác và phân tích triệt để các nguyên nhân dẫn đến sai sót Có các nghiên cứu về sai sót trong thực hành thuốc tại các bệnh

viện tuyến TW tuy nhiên tính thực tiễn trong giải quyết và hạn chế các vấn đề sai sót chƣa cao và đặc biệt chƣa đƣợc phổ biến rộng rãi [1], [3],[39]

Tình hình sai sót trong thực hành thuốc tại một số bệnh viện trong thời gian qua chƣa đƣợc nghiên cứu đầy đủ, do đó để tìm hiểu thực trạng cụ thể về sai sót trong

thực hành thuốc, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu về: “Khảo sát Sai sót trong thực hành thuốc tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2019” Với 2 mục tiêu

chính:

1 Khảo sát tỷ lệ sai sót chung, sai sót cụ thể trong thực hành thuốc tại một số

khoa lâm sàng của bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2019

2 Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc tại một số

khoa lâm sàng của bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2019

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sai sót liên quan đến thuốc

Định nghĩa về thuốc

Thuốc là những chất dươi dạng đơn chất hoặc hỗn hợp có nguồn gốc rõ ràng

được dùng cho người hoặc sinh vật để chẩn đoán phòng và chữa bệnh hạn chế hoặc thay đổi điều kiện bệnh lý hay sinh lý Thuốc cũng được gọi là dược phẩm khi nó được xem dưới góc độ là một loại hàng hóa [4]

Những năm 1960, nghiên cứu về sai sót liên quan đến thuốc của Barker và McConnell đã chứng minh với mỗi 100 liều thuốc được thực hiện thì có khoảng 16 sai sót [13] Một nghiên cứu gần đây cho thấy sai sót liên quan đến thuốc là khá phổ biến (hầu như cứ 5 liều thuốc được thực hiện thì xảy ra 1 sai sót), 7% các sai sót được nhận thấy rằng có khả năng gây hại tới bệnh nhân [15]

Phân loại các loại thuốc

Thuốc được phân loại theo nhiều cách khác nhau [4]:

 Theo mục đích sử dụng: Thuốc phòng bệnh, thuốc chuẩn đoán bệnh, thuốc chữa bệnh

 Theo nguồn gốc: Thuốc sơ chế với nguồn gốc tự nhiên, thuốc tổng hợp

 Theo Đông y – Tây y: Thuốc tân dược, thuốc cổ truyền (thuốc nam, thuốc bắc)

 Theo dạng bào chế: thuốc tiêm, thuốc viên, cao, đơn, hoàn, tán

Theo tác dụng trên các cơ quan trên cơ thể, chức năng cơ thể hay từng loại bệnh mà có vô số các loại thuốc khác nhau như thuốc trợ tim, thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc hạ đường huyết, thuốc mê, thuốc ngủ…

Quá trình sử dụng thuốc (medication use process) [21]

Là một quá trình gồm các bước liên quan đến nhiều cán bộ y tế khác nhau và

có sự tương tác, liên kết, ràng buộc lẫn nhau với mục đích chung là: sử dụng thuốc

an toàn, hợp lý và hiệu quả cho bệnh nhân trong các cơ sở y tế (CSYT)

Quá trình sử dụng thuốc (QTSDT) bao gồm các bước sau:

- Giải thích và cung cấp thông tin cho bệnh nhân

- Theo dõi công tác điều trị

Trong các nghiên cứu về sai sót trong quá trình sử dụng thuốc cho thấy tần suất sai sót trong từng khâu như sau:

Hình 1.1 Tần suất sai sót trong từng khâu sử dụng thuốc [21]

1.1.1 Sai sót trong y khoa

Các nghiên cứu một cách hệ thống về sự cố tại tổ chức giúp chúng ta hiểu được rằng sai sót không xảy ra một cách đơn lẻ mà được định hình từ bản chất của

tổ chức sinh ra nó [42]

Các sai sót có thể gây hại trực tiếp hoặc có thể làm giảm khả năng phòng bị sẵn có Các sai sót này xảy ra ở mũi nhọn và được gọi là thất bại hiệu lực (active failure) Khi sự cố xảy ra, việc xác định thất bại hiệu lực thường khá dễ dàng, đồng thời một hoặc nhiều cá nhân ở vị trí “mũi nhọn” sẽ bị phê bình, công kích Việc chú

ý tới mũi nhọn được gọi là “tiếp cận con người” (person appoach), vì nó chú trọng đến việc quy trách nhiệm cho các cá nhân Vấn đề của cách tiếp cận này là thất bại hiệu lực hầu như không do cố ý và thường không xảy ra một cách ngẫu nhiên [42] Sai sót có xu hướng xảy ra theo một hình mẫu lặp đi lặp lại Quá chú trọng vào sai lầm cá nhân làm chệch sự chú ý khỏi việc “tiếp cận hệ thống” (systems approach) để phát hiện ra nguyên nhân của sai sót Thất bại hiệu lực của cá nhân thường là triệu chứng của tình trạng tiềm tàng (latent conditions) sâu hơn bị bỏ qua Các ví dụ của tình trạng tiềm tàng bao gồm giám sát và đào tạo kém; thiết kế công việc yếu; thiếu sự phân quyền; quy trình không thực tế hoặc không vận dụng được; không đủ công cụ; và thiết kế, vận hành hệ thống tự động kém hiệu quả Mỗi nguy

cơ tiềm tàng này đều là một lỗ hổng trong hàng rào bảo vệ, tương tự các lỗ khí trên miếng phô mai Thuỵ Sĩ [42]

Hình 1.2 Mô hình Phô mai Thuỵ Sĩ (Swiss cheese)về rủi ro, phòng ngừa,

rào cản và đường đi của sự cố có thể gây hại.[42]

Các nguy cơ tiềm tàng được biểu trưng bằng các lỗ có sẵn trên các lớp Thất bại hiệu lực có thể được tượng trưng bằng những lỗ mới được tạo ra Hậu quả nguy hại khi một rủi ro bất kỳ đi theo con đường vàng dọc theo các lỗ trên tất cả các lát xếp thẳng hàng, tạo điều kiện cho rủi ro có thể lọt qua tất cả các hàng rào phòng vệ

và dẫn đến sự cố Hầu hết các sự cố xảy ra khi có một sự kết hợp khác thường của nhiều thất bại, khi xét đơn độc thì không đáng chú ý nhưng khi kết hợp lại thì có thể tạo thành hoàn cảnh thích hợp để sự cố xảy ra

Có rất nhiều cấp độ tạo nên hệ thống chăm sóc y tế, mỗi cấp độ có thể cung cấp một khung tham khảo để nhận diện yếu tố tiềm tàng nguy cơ gây hại đến bệnh nhân [51]:

cô không được rút kinh nghiệm

Tổ chức và quản lý

 Nguồn lực và rào cản tài chính

 Tiêu chuẩn và mục đích của chính sách

Các bậc quản lý cao cấp thiếu chú trọng đến vấn đề an toàn; chính sách không phù hợp dẫn đến thiếu

sự phân cấp nhân sự

Môi trường làm

việc

 Ý thức về an toàn và các ưu tiên

Nhóm Yếu tố Ví dụ về các vấn đề góp phần gây

sai sót

 Thiết kế, bảo trì và hiệu lực của thiết bị

 Sự hỗ trợ về hành chính và quản lý

Nhóm

 Giao tiếp bằng lời nói

 Giao tiếp bằng văn bản

 Giám sát và tinh thân tương trợ

 Khả năng lãnh đạo nhốm

Giám sát nhân viên cấp dưới không sát sao; giao tiếp kém hiệu quả giữa các chuyên khoa; nhân viên cấp dưới ngại xin hỗ trợ

Thiếu kiến thức và kinh nghiệm; kiệt sức và căng thẳng kéo dài

Công việc

 Tính sẵn có và sử dụng các hướng dẫn

 Tính sẵn có và độ chính xác của kết quả xét nghiệm

Không có hoặc chậm có kết quả xét nghiệm; thiếu hướng dẫn và phác đồ rõ ràng

Bệnh nhân

 Mức độ phức tạp và nghiêm trọng của tình trạng bệnh

 Ngôn ngữ và khả năng giao tiếp

 Tính cách và bối cảnh

Tình trạng nguy kịch; rào cản ngôn ngữ giữa bệnh nhân và nhân viên y

tế

Nhóm Yếu tố Ví dụ về các vấn đề góp phần gây

sai sót

xã hội

1.1.2 Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error)

Một sai sót trong sử dụng thuốc được hiểu là bất kỳ sai sót nào xảy ra trong suốt quá trình điều trị bằng thuốc Sai sót trong sử dụng thuốc có thể được phân loại theo các giai đoạn quy trình mà sai sót xuất hiện [4]

Giới thiệu chung về sai sót liên quan đến thuốc

Sai sót liên quan đến thuốc được rất nhiều tài liệu định nghĩa với nhiều các khác nhau Với Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về Báo cáo và Phòng tránh sai sót liên quan đến thuốc (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention-NCC MERP), sai sót liên quan đến thuốc được định

nghĩa như sau:“sai sót liên quan đến thuốc (Medication Error-ME) là bất kỳ biến cố

có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y

tế, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng”[36]

Theo một nghiên cứu năm 2013, ít nhất 210.000 người Mỹ đã tử vong mỗi năm do hậu quả trực tiếp của SST, đưa SST trở thành nguyên nhân gây tử vong thứ ba tại nước này, chỉ xếp sau bệnh tim mạch và ung thư [30] Tại châu Âu, SST

và các biến cố bất lợi liên quan đến chăm sóc y tế xảy ra trên 8–12% trường hợp nhập viện, 23% công dân châu Âu tuyên bố từng trực tiếp bị ảnh hưởng bởi SST [6], [30]

Theo ghi nhận từ các cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tại Việt Nam năm 2014 của Tác giả Đoàn Thị Phương Thảo và các cộng sự có tới 11 loại sai sót liên quan đến thuốc đã được ghi nhận trong các báo cáo các phản ứng có hại liên quan đến thuốc [2] Các sai sót trong sử dụng thuốc thường gặp nhất là sai sót về liều dùng (trong

đó 58,4% là sai sót trong việc sử dụng liều cao hơn liều khuyến cáo) [2] Tiếp theo

là các sai sót trong việc đưa ra các chỉ định không phù hợp, bệnh nhân dự dùng thuốc kê đơn, sai cách dùng Sai sót trong việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân có tiền

sử dị ứng với thuốc nghi ngờ gây phản ứng hoặc thuốc cùng nhóm cũng chiếm tỷ lệ đáng kể

Nguyên nhân của các sai sót liên quan đến thuốc [27]

Trong các vấn đề liên quan đến thuốc, việc các định sai sót luôn được đặt lên hàng đầu Địa điểm, thời gian gian sai sót xảy ra, sai xót diễn ra như thế nào và lí do

là các vấn đề cần được tập trung và chú ý hơn việc tìm ra người gây ra những sai sót [34], [44] Sai sót là một vấn đề mang tính chất hệ thống, vì vậy quy chụp trách nhiệm cho một cá nhân là điều mà các cơ sở y tế nên tránh mắc phải Điều này nhằm tránh lặp lại nguy cơ xảy ra các sai sót trong tương lai thì cần phải có một góc nhìn tổng thể về mọi mặt Các lỗi sai mang tính chất hệ thống cần được tìm thấy và nêu ra nhờ vào sự cố gắng chung của rất nhiều bên liên quan do những lỗi sai này đều bắt đầu từ những nhược điểm, hạn chế cúa các đơn vị và tổ chức [27]

Qua nghiên cứu và khảo sát tại thực địa, có đến 10 yếu tố của hệ thống có ảnh hưởng lớn nhất đến thực hành thuốc, bao gồm các yếu tố sau [27]:

• Thông tin bệnh nhân: để điều trị hợp lý, cán bộ y tế cần biết rõ thông tin bệnh nhân như tuổi, giới, cân nặng, dị ứng, chẩn đoán bệnh, tình trạng có thai, và những thông tin giám sát bệnh nhân (giá trị các xét nghiệm, dấu hiệu sinh tồn)

• Thông tin về thuốc: để hạn chế nguy cơ về thuốc, cán bộ y tế phải dễ dàng tiếp cận đến thông tin cập nhật nhất về thuốc dưới nhiều hình thức khác nhau: tài liệu tham khảo, protocol dùng thuốc, hệ thống thông tin thuốc trên máy tính, các hoạt động của dược sỹ trên lâm sàng

• Giao tiếp liên quan đến thuốc: do lỗi giao tiếp liên quan đến thuốc là nguyên nhân chính của rất nhiều sai sót, cần thiết lập chế độ làm việc nhóm, loại trừ những rào cản trong giao tiếp, tiêu chuẩn hóa quy trình kê đơn và trao đổi thông tin thuốc

để hạn chế hiểu nhầm

• Ghi nhãn thuốc, đóng gói và đặt tên thuốc: để tăng cường nhận diện và sử dụng thuốc đúng, các nhà sản xuất, cơ quan quản lý và các cơ sở y tế, đặc biệt là các nhà thuốc cần thực hiện những bước hạn chế sai sót do các thuốc có tên thuốc nhìn giống nhau, nghe giống nhau, bao bì không chắc chắn, nhãn gây nhầm lẫn hoặc không có nhãn

• Tiêu chuẩn hóa, bảo quản và phân phối thuốc: Nhiều sai sót có thể phòng ngừa được nếu hạn chế sự sẵn có của thuốc (ví dụ giảm lượng thuốc chưa được sắp xếp lưu kho trong bệnh viện), hạn chế tiếp cận những thuốc có nguy cơ cao/những hóa chất độc hại và phân phối/cấp phát thuốc kịp thời

• Sự sẵn có, việc sử dụng và giám sát các dụng cụ, phương tiện cấp phát/đưa thuốc: Một số trang thiết bị cấp phát/đưa thuốc làm gia tăng chứ không loại trừ nguy

cơ sai sót Các cơ sở y tế cần đánh giá tính an toàn của các thiết bị trước khi mua (ví dụ: bộ phận bảo vệ dòng chảy của đường truyền tĩnh mạch khi kết nối với bơm, không tương thích giữa nhiều loại ống và catheter), hạn chế sự đa dạng về chủng loại để nhân viên y tế có thời gian làm quen với thiết bị, kiểm tra kép độc lập với những quy trình thường gây sai sót (ví dụ hệ thống cấp phát lại đơn kê tự động, cài đặt bơm tiêm giảm đau do bệnh nhân điều khiển)

• Các yếu tố về môi trường: các yếu tố về môi trường như thiếu ánh sáng, khu vực làm việc lộn xộn, ồn ào, bị xen ngang, bệnh nhân cần nhiều chăm sóc y tế và hoạt động liên tục có thể liên quan đến sai sót nếu chúng gây cản trở sự tập trung của cán bộ y tế trong quá trình sử dụng thuốc Sự thiếu hụt nhân viên y tế và quá tải công việc trong nhiều cơ sở y tế hiện nay có thể là nguyên nhân gây ra nhiều loại sai sót

• Năng lực và sự đào tạo nhân viên: mặc dù chỉ áp dụng biện pháp đào tạo nhân viên là cách tiếp cận chưa đầy đủ để giảm được sai sót, nhưng biện pháp này vẫn đóng vai trò quan trọng khi kết hợp với các chiến lược giảm thiểu sai sót khác dựa trên hệ thống Các hoạt động có hiệu quả nhất bao gồm việc đánh giá liên tục khả năng của cán bộ y tế và đào tạo về các thuốc mới, các thuốc ngoài danh mục, thuốc có nguy cơ cao và dự phòng sai sót

• Giáo dục bệnh nhân: bệnh nhân có vai trò then chốt trong việc dự phòng sai sót nếu được hướng dẫn về các thuốc mà họ sử dụng và được khuyến khích đặt câu hỏi liên quan đến thuốc đang dùng và tìm kiếm câu trả lời phù hợp Những bệnh nhân biết được tên thuốc và liều dùng của thuốc họ dùng, lý do sử dụng của từng thuốc, cách dùng, hình dáng loại thuốc và tác dụng của thuốc, là những người có cơ hội rất tốt để hạn chế sai sót Cán bộ y tế không những cần giáo dục bệnh nhân để

bảo vệ bản thân họ khỏi những sai sót mà còn nên phát huy đóng góp của họ trong việc cải tiến chất lượng và những sáng kiến về an toàn

• Quy trình chất lượng và kiểm soát nguy cơ: các cơ sở y tế, bao gồm cả nhà thuốc/cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng, cần triển khai những hệ thống phát hiện, báo cáo, phân tích và giảm thiểu nguy cơ sai sót liên quan đến thuốc Cần xây dựng môi trường an toàn không trách phạt để khuyển khích thảo luận, xác định các giải pháp hiệu quả tác động trên hệ thống để giảm thiểu sai sót Cần có những chiến lược kiểm tra chất lượng, hỗ trợ kiểm tra chéo kép đối với những thuốc có nguy cơ cao

và những quy trình dễ bị sai sót để thúc đẩy việc phát hiện và sửa chữa sai sót trước khi chúng gây hại cho người bệnh

Sai sót trong kê đơn thuốc

Sai sót trong kê đơn được định nghĩa là sự kê đơn sai thuốc (sai so với chỉ định, chống chỉ định, thuốc gây dị ứng đã biết trước và thuốc trùng với thuốc đang dùng), sai liều, sai hàm lượng, sai dạng bào chế, sai số lượng, sai đường dùng, sai nồng độ, sai số lần dùng, phối hợp tương kỵ, hướng dẫn sai cách dùng, chữ viết không đọc được dẫn đến dùng sai [41]

Để xem xét tỷ lệ và bản chất của các sai sót trong kê đơn điều trụ nội trú ở bệnh viện, Lewis và cộng sự đã tiến hành một tổng quan hệ thống vào năm 2009, tìm kiếm tất cả các dữ liệu về việc kê đơn cho bệnh nhân điều trị nội trú là người lớn hoặc trẻ em từ năm 1985 đến tháng 10 năm 2007 trên MEDLINE, EMBASE, CINAHL, những bài tóm tắt dược phẩm quốc tế (International Pharmaceutical Abstracts) để tính toán tỷ lệ sai sót [35] Kết quả cho thấy tỉ lệ sai sót trung bình là Đến 7% các đơn thuốc (dao động từ 2% đến 14%), cứ 100 bệnh nhân nhập viện thì có 52 sai sót kê đơn xảy ra (dao động từ 8 đến 227) [35] Sai sót xảy ra thường gặp nhất với nhóm thuốc kháng sinh và phổ biến ở người lớn hơn (trung bình 18% các đơn thuốc, dao động từ 7-25%) so với trẻ em (trung bình 4% các đơn thuốc, dao động từ 2-27%), và sai liều là sai sót phổ biến nhất trong nghiên cứu này [35]

Nguyên nhân gây ra sai sót trong kê đơn

Các điều kiện tạo cơ hội cho việc xảy ra sai sót liên quan đến các quy định có liên quan và môi trường làm việc tại thời điểm xảy ra sai sót Chúng không trực tiếp gây ra sai sót, mà là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn Nhiều yếu tố nguy cơ như: cá nhân người kê đơn (thể chất, tinh thần và kiến thức); môi trường làm việc; khối lượng công việc và liên quan đến bệnh nhân [9]

Để giảm thiểu các sai sót trong kê đơn, cần chú trọng đến 3 vấn đề [46]:

• Về việc đào tạo: giáo dục từng người một có thể cải thiện được sai sót trong

kê đơn; các buổi đào tạo sinh viên làm cải thiện sự tự tin trong việc nhận thức các sai sót, nhưng việc giảm sai sót thì không chắc chắn; những buổi đào tạo cho nhân viên y tế làm giảm tỷ lệ sai sót trong kê đơn; các chương trình nâng cao và việc đào tạo đã mang lại những kết quả tích cực nhưng mỗi loại lại khác nhau đáng kể, quá trình giám sát và báo cáo sai sót có thể là một phần quan trọng của việc này

• Về vai trò: Dược sỹ kiểm tra các thuốc được kê đơn trước khi đưa ra sử dụng cho bệnh nhân; Dược sỹ đi xuống các khoa lâm sàng để có thể xác định và giảm thiểu sai sót trong kê đơn, đặc biệt khi kết hợp với việc giáo dục

• Về công cụ: sử dụng hệ thống kê đơn điện tử có thể làm giảm sai sót trong kê đơn, mặc dù không phải tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra điều này; kết hợp cảnh báo

và nhắc nhở khi phát hiện ra sai sót trong kê đơn; các công cụ để giảm thiểu sai sót

có thể thực hiện việc tác động đến yếu tố con người cũng như thiết kế hệ thống, quy trình làm việc, các loại cảnh báo

Phân loại các sai sót trong kê đơn

a) Sai thời gian và khoảng thời gian điều trị

b) Sai tần số và thời gian sử dụng:

i) Thiếu sót trong việc giao tiếp, truyền đạt:

Sai sót trong cấp phát thuốc

Sai sót trong cấp phát thuốc được định nghĩa như một sự làm sai lệch đơn thuốc hoặc y lệnh bao gồm cả những sửa đổi của dược sĩ trong đơn thuốc sau khi trao đổi với người kê đơn hoặc dược sĩ tự sửa đổi cho phù hợp với quy chế Bất kỳ sai lệch nào ảnh hưởng đến quá trình cấp phát thuốc đều được coi là một sai sót trong cấp phát thuốc [18]

Nhằm xác định tỷ lệ sai sót và các loại sai sót trong cấp phát thuốc ở cả giai đoạn kiểm tra cuối cùng và bên ngoài khoa Dược, A Beso và cộng sự đã chỉ ra rằng, sai sót trong cấp phát xảy ra ở khoảng 2% các khoản mục được cấp phát Các cấp phát có ít nhất một sai sót là 2,1% trong 4849 khoản mục được cấp phát ở giai đoạn cuối cùng và 0,02% trong 194.584 khoản mục được cấp phát bên ngoài khoa dược Sai sót trong giai đoạn kiểm tra cuối cùng chủ yếu do việc lựa chọn nhầm thuốc hoặc sai sót trong việc đưa ra giả thuyết về sản phẩm liên quan Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót bao gồm việc ghi nhãn và bảo quản các hộp thuốc trong phòng cấp phát thuốc, bị gián đoạn hay sao nhãng khi cấp phát thuốc [18]

Phân loại các sai sót trong cấp phát thuốc

j) Sai hồ sơ bệnh nhân:

Sai sót trong thực hành thuốc

Thực hành thuốc là một hoạt động thường gặp sai sót, một phần là do sự phát triển nhanh chóng trong công nghệ y học, dẫn đến một sự gia tăng lớn về chủng loại

và độ phức tạp của các thiết bị y tế cũng như số lượng thuốc được đưa vào thị trường [40] Ngoài ra, đường dùng rất đa dạng, nhiều liều lượng khác nhau, dạng bào chế và liều lượng thường được thay đổi theo tình trạng lâm sàng và các kết quả xét nghiệm của bệnh nhân cũng góp phần vào tần suất gặp sai sót trong hoạt động này [11]

Sai sót trong thực hành thuốc được định nghĩa là bất kỳ sự khác biệt nào giữa thuốc điều trị mà bệnh nhân nhận được và chỉ định của bác sỹ hoặc theo quy trình chuẩn của bệnh viện và hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất [14], [24], [40], hoặc là

sự sai lệch so với chỉ định của bác sỹ được viết trong hồ sơ bệnh án hay được nhập vào trong hệ thống máy tính của bệnh viện bởi bác sỹ

Rất nhiều nghiên cứu về sai sót trong thực hành thuốc được tiến hành trên thế giới Trong một nghiên cứu quan sát được công bố năm 2002[12] tiến hành tại 36 bệnh viện và cơ sở đào tạo điều dưỡng ở Georgia và Colorado, tỷ lệ xảy ra sai sót là 19% (605 sai sót xảy ra ở 3216 liều sử dụng) Nếu loại bỏ lỗi sai thời gian thì tỷ lệ sai sót là 10% Hầu hết các sai sót là sai về thời gian với 43%, bỏ lỡ thuốc là 30%, sai liều 17%, sai thuốc do dùng thuốc không được kê đơn là 4% Trong đó 7% sai sót được đánh giá là biến cố bất lợi tiềm tàng

Trong một nghiên cứu mới đây được tiến hành tại 6 khoa lâm sàng thuộc 2 bệnh viện công lập tại một thành phố ở Việt Nam[39] Tại mỗi khoa, dữ liệu được thu thập 12 giờ mỗi ngày, trong 7 ngày liên tiếp, cho thấy tỷ lệ sai sót tương đối cao

là 39,1% Các sai sót thường gặp là sai kỹ thuật dùng thuốc, tiếp theo là sai kỹ thuật chuẩn bị thuốc, bỏ lỡ thuốc và sai liều (tỷ lệ sai sót lần lượt là 23,5%; 15,7%; 2,3%; 1,8%) Sai về dạng bào chế chưa được ghi nhận Đa phần các sai sót được đánh giá

là có hậu quả lâm sàng tiềm tàng từ trung bình đến nghiêm trọng Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy sai sót có nhiều khả năng xảy ra ở các thuốc tiêm truyền, đặc biệt là các thuốc đòi hỏi một quá trình chuẩn bị phức tạp Sai sót cũng bị ảnh hưởng bởi thời điểm sử dụng thuốc (như sáng/chiều), nhóm thuốc[9]

Một nghiên cứu khác cũng được tiến hành ở Việt Nam[3] nhằm xác định tỷ lệ sai sót, các loại sai sót và hậu quả lâm sàng tiềm tàng của các sai sót trong việc sử dụng insulin, một thuốc được xem là thuốc có nguy cơ cao Nghiên cứu này cũng sử

dụng kỹ thuật quan sát trực tiếp đƣợc tiến hành tại các khoa lâm sàng Tổng số 229 liều insulin đƣợc quan sát Trong khoảng một phần ba các liều đó, có ít nhất một sai sót xảy ra ở mỗi liều Đáng tiếc thay, tất cả các sai sót đều đƣợc đánh giá là có hậu quả (tiềm tàng) quan trọng trên lâm sàng Các sai sót nhƣ sai thời gian sử dụng thuốc, sai kỹ thuật chuẩn bị/dùng thuốc và bỏ lỡ thuốc hay xảy ra nhất

Phân loại các sai sót trong thực hành thuốc

A Giai đoạn chuẩn bị thuốc

a) Sai thuốc

b) Sai do dùng thuốc không được kê đơn:

c) Sai do sai bênh nhân:

d) Sai do dùng thuốc hỏng:

e) Sai do thêm liều:

f) Sai liều:

g) Sai dạng bào chế của thuốc

h) Sai kỹ thuật chuẩn bị thuốc:

B Giai đoạn dùng thuốc:

- Chữ viết tay của bác sỹ khó đọc, lỗi sao chép tên thuốc, lỗi nhập máy tính

 Những hiểu lầm của bệnh nhân liên quan đến cách sử dụng thuốc

Chiếm tỷ lệ lớn trong ADE, có tới hơn 26.000 trường hợp sai sót trong sử dụng thuốc có liên quan đến các cặp thuốc LASA đã được báo cáo lên hội đồng dược điển Mỹ (USP) từ năm 2003 cho đến 2006

Theo một nghiên cứu năm 2013, ít nhất 210 000 người Mỹ đã tử vong mỗi năm do hậu quả trực tiếp của ME, đưa ME trở thành nguyên nhân gây tử vong thứ

ba tại nước này, chỉ xếp sau bệnh tim mạch và ung thư [33] Tại châu Âu, ME và các biến cố bất lợi liên quan đến chăm sóc y tế xảy ra trên 8–12% trường hợp nhập viện, 23% công dân châu Âu tuyên bố từng trực tiếp bị ảnh hưởng bởi ME Một nghiên cứu tổng quan chỉ ra rằng 2–4% việc nhập viện liên quan đến sử dụng thuốc,

ba phần tư trong số này là phòng tránh được Chi phí phát sinh do ME ở một số quốc gia có thể lên đến 6 đến 29 tỷ đô la mỗi năm

Theo ước tính của viện nghiên cứu dược phẩm Mỹ, mỗi năm có khoảng từ 44.000 đến 98.000 người Mỹ chết do sai sót liên quan đến thuốc và rất nhiều ca tử vong đó có nguyên nhân do dùng sai thuốc hoặc liên quan đến các sự cố bất lợi của thuốc [11] Sử dụng thuốc sai liều cũng là một nguyên nhân dẫn đến các sự cố bất lợi của thuốc, theo một nghiên cứu trên 36 trung tâm chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở

Mỹ cứ 5 liều thuốc thì có xấp xỉ 1 liều được chỉ định không đúng, và có tới 7% tiềm tàng nguy cơ gặp sự cố bất lợi của thuốc [5]

Nhìn chung các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sai sót trong đường dùng thuốc khá cao: với tất cả các đường dùng (9,5%-19%), truyền tĩnh mạch (18%-49%) Nghiên cứu của Chua và Tea (2009) [20], tại Malaysia chỉ ra rằng có 11,4% các nhân viên viên y tế đang dùng sai đường dùng của thuốc và hệ quả của việc này dẫn đến phác

đồ điều trị bệnh trở nên sai lệch và thậm chí gây mất mạng bệnh nhân

Tại Mỹ (Utah- Colorado): các sự cố y khoa không mong muốn đã làm tăng chi phí bình quân cho việc giải quyết sự cố cho một người bệnh là 2262 US$ và tăng 1,9 ngày điều trị/người bệnh Theo một nghiên cứu khác của Viện Y học Mỹ chi phí tăng $2595 và thời gian nằm viện kéo dài hơn 2,2 ngày/người bệnh Ở Australia hàng năm: 470 000 NB nhập viện gặp sự cố y khoa, tăng 8% ngày điều trị (thêm 3,3 triệu ngày điều trị) do sự cố y khoa, 18000 tử vong, 17000 tàn tật vĩnh viễn và 280000 người bệnh mất khả năng tạm thời

Tại Anh: Bộ Y tế Anh ước tính có 850.000 sự cố xảy ra hàng năm tại các bệnh viện Anh quốc, chỉ tính chi phí trực tiếp do tăng ngày điều trị đã lên tới 2 tỷ bảng Bộ Y tế Anh đã phải sử dụng 400 triệu bảng để giải quyết các khiếu kiện lâm sàng năm 1998/1999 và ước tính phải chi phí 2,4 tỷ bảng Anh để giải quyết những kiện tụng chưa được giải quyết Chi phí cho điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện lên tới

1 tỷ bảng Anh hàng năm Con số kiện tụng lên tới 38000 đối với lĩnh vực chăm sóc

y tế gia đình và 28000 đơn kiện đối với lĩnh vực bệnh viện Tại Nhật Bản, theo số liệu của tòa án, bình quân mỗi ngày người dân kiện và đưa bệnh viện ra tòa từ 2-3

vụ Thời gian giải quyết các sự cố y khoa tại Nhật Bản trung bình 2 năm/vụ khiếu kiện

1.3 Các yếu tố liên quan đến sai sót trong thực hành thuốc

Điểm hạn chế trong các yếu tố thuộc về hệ thống ảnh hưởng đến sử dụng thuốc nói trên là những yếu tố dẫn đến sai sót liên quan đến thuốc Việc xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến sai sót liên quan đến thuốc rất quan trọng trong việc giảm thiểu các sai sót này Hiệp hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) đã xác định các yếu tố nguy cơ liên quan tới xảy ra các sai sót liên quan đến thuốc như sau [46]:

- Thời điểm giao ca: giao ca ngày và tối

- Nhân viên thiếu kinh nghiệm hoặc kiến thức

- Dịch vụ y tế với những nhu cầu hay đối tượng đặc biệt ví dụ như nhi khoa hay chuyên khoa ung bướu

- Nhiều thuốc dùng trên một bệnh nhân

- Yếu tố môi trường như quá ồn, ánh sáng kém, công việc thường xuyên bị gián đoạn

- Áp lực và công việc quá tải đối với một nhân viên

- Giao tiếp kém giữa các cán bộ y tế

- Dạng bào chế: thường gặp sai sót nhiều hơn với dạng tiêm truyền

- Nhóm thuốc: thường gặp sai sót nhiều hơn với một số nhóm thuốc như các kháng sinh

- Hệ thống phân phối thuốc: hệ thống phân liều đơn vị thường ít gặp sai sót hơn

- Bảo quản thuốc không phù hợp

- Tính toán: sai sót tăng lên khi phải thực hiện tính toán phức tạp và thường xuyên hơn

- Viết tay quá xấu, cho thuốc bằng lời

- Thiếu những chính sách và quy trình hiệu quả

- Hệ thống giám sát và quản lý kém

Trên cơ sở các yếu tố chính của hệ thống có ảnh hưởng lớn nhất đến việc dùng thuốc, nguyên nhân của sai sót liên quan đến thuốc có thể được tổng kết như sau [27]:

Thiếu thông tin về bệnh nhân: (VD: tên, tuổi, giới tính, chẩn đoán, có thai

không, dị ứng, cân nặng, chiều cao, các xét nghiệm đã làm, kết quả điều trị các lần trước, các thông số chức năng sống như mạch, nhiệt độ, huyết áp,,,khả năng chi trả, người bệnh có BHYT hay không có…)

- Thất bại trong hiệu chỉnh liều cho người bệnh suy gan, suy thận - Không biết tiền sử dị ứng của người bệnh

- Chỉ định các thuốc chống chỉ định cho phụ nữ có thai

- Thất bại trong điều trị thuốc nhóm opioids cho người bệnh suy hô hấp - Nhầm người bệnh

- Người bệnh không có khả năng chi trả chi phí trong điều trị

- Cân nặng của người bệnh không phù hợp với liều

Thiếu thông tin về thuốc: Các thông tin thuốc đặc biệt cần thiết trong kê đơn,

cấp phát, quản lý sử dụng thuốc (Liều tối đa, dạng thuốc, đường dùng, chú ý khi sử dụng, cảnh báo đặc biệt, tương tác thuốc…)

- Không thu thập đầy đủ thông tin về các thuốc đang sử dụng thuốc của người bệnh

- Không có đầy đủ thông tin thuốc dẫn đến kê sai liều hoặc sai đường dùng thuốc

- Cán bộ y tế không giám sát chặt chẽ các thuốc mới hoặc các thuốc cần lưu

ý đặc biệt

- Không biết hoặc bỏ qua các tương tác có hại của thuốc

Giao tiếp và làm việc nhóm kém: Cách thức trao đổi thông tin thuốc và sử

dụng thuốc là tiêu chuẩn hoá và tự động hoá giảm thiểu các sai sót trong sử dụng thuốc (Trao đổi thông tin cởi mở giữa bác sỹ, dược sỹ và điều dưỡng/nữ hộ sinh)

- Hỏi không rõ ràng hoặc yêu cầu thuốc không rõ ràng

- Đơn thuốc viết không rõ ràng

- Thông tin về thuốc được yêu cầu không không đầy đủ: thiếu liều dùng, hàm lượng, đường dùng hoặc tổng liều thuốc kê đơn cho người bệnh ngoại trú - Chữ viết tắt không rõ ràng (µg và mg)

- Nghe không rõ tên thuốc hoặc tên người bệnh

Ghi nhãn thuốc không rõ ràng, thiếu nhãn thuốc, hoặc nhãn thuốc và bao

bì nhìn giống nhau, tên thuốc không rõ ràng, nhìn giống nhau hoặc nghe giống nhau

Tiêu chuẩn hóa, bảo quản và phân phối thuốc không an toàn:

- Nhiều dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch pha sai nồng độ

- Điều dưỡng chuẩn bị dung dịch tiêm truyền

- Sử dụng dung dịch pha thuốc không đúng

- Lựa chọn thuốc không đúng do lỗi bảo quản tại kho thuốc và hộp thuốc của bệnh nhân

- Các hoá chất độc, bốc hơi để cùng nhau bị ảnh hưởng

- Sai thời điểm dùng thuốc - Sử dụng thuốc không kịp thời do yêu cầu thuốc chậm

Các dụng cụ, phương tiện cấp phát/đưa thuốc không đạt tiêu chuẩn, thiếu sót hoặc không an toàn:

- Bơm tiêm điện bị lỗi

- Không kiểm soát được tốc độ truyền dịch do lỗi của dây truyền dẫn đến sai liều thuốc

- Các thiết bị truyền dịch không tương thích với nhau dẫn đến sai sót trong dùng thuốc (kim truyền và dây truyền)

- Cung cấp thiết bị hỗ trợ dùng thuốc không đầy đủ (thiếu bơm tiêm điện)

Yếu tố môi trường và nhân viên y tế không trợ giúp cho sự an toàn (đồng

nghiệp, sức khoẻ, cách tổ chức đơn vị, ánh sáng, tiếng ồn, quá tải trong công việc, lịch làm việc…

- Thuốc sắp xếp lộn xộn do thiếu không gian hoặc do môi trường làm việc không gọn gàng, hoặc do quá nhiều thuốc và không thể sắp xếp được

- Hiểu sai đơn đặt hàng do quá ồn và mất tập trung

- Sai sót trong chuẩn bị thuốc do thiếu ánh sáng và thiếu tủ đựng thuốc

- Nhân sự không đủ dẫn đến quá tải trong công việc và các thủ tục hành chính

- Cán bộ y tế mệt mỏi gây sai sót và kém hiệu quả trong công việc

- Nghỉ ngơi không đủ dẫn đến quá tải về tinh thần và tăng khả năng gây sai sót

- Thiếu kế hoạch dự phòng về nhân sự cho nghỉ ốm và nghỉ lễ

- Không chuẩn bị nhân lực cho các dịch vụ kỹ thuật mới

Sự định hướng nhân viên, đào tạo liên tục, giám sát, đánh giá năng lực nhân viên không đầy đủ:

- Thiếu hiểu biết về các quy tắc trong thực hành và môi trường làm việc dẫn đến chậm trễ và sai sót gây ra hiểu lầm giữa điều dưỡng và dược sỹ

- Thiếu hiểu biết về đánh giá và theo dõi người bệnh dẫn đến sai sót hoặc sử dụng thuốc không đúng

- Nhân viên mới, thiếu kinh nghiệm có thể gây các sai sót do quá tải về nhiệm vị và chưa thành thạo các quy trình làm việc

- Sai sót trong sử dụng thuốc liên quan đến phân công công việc không phù hợp với chuyên ngành, định hướng hoặc phân công cho người mới, chưa quen với công việc

- Thiếu thông tin về thuốc mới (liều dùng, cách pha thuốc, chỉ định, tác dụng phụ, tương tác thuốc…) gây sai sót

- Sai sót do không báo cáo hậu quả các sai sót đã xảy ra để phòng tránh

Giáo dục bệnh nhân về thuốc và sai sót liên quan đến thuốc không đẩy đủ:

- Người bệnh không thoải mái khi hỏi nhân viên y tế về các thuốc họ đang dùng và cách dùng thuốc

- Người bệnh có thể không hiểu thông tin các thuốc họ đang dùng do không hiểu các thuật ngữ về thuốc hay do rào cản về ngôn ngữ

- Thông tin thuốc từ các tờ hướng dẫn sử dụng không đầy đủ hoặc người bệnh không đọc kỹ dẫn đến không hiểu cách dung thuốc

- Người bệnh có thể không nhớ cách sử dụng các thuốc đang dùng, dẫn đến gây ra sai sót Vấn đề tăng lên khi bác sỹ kê quá nhiều thuốc trong cùng 1 đơn

- Người bệnh thiếu thông tin về nguyên nhân gây ra sai sót và cách phòng tránh

Thiếu môi trường an toàn, thất bại trong việc học hỏi từ các sai sót, và thất bại hoặc thiếu chiến lược giảm thiểu các sai sót:

- Thiếu lãnh đạo và chi phí hỗ trợ cho việc an toàn trong sử dụng thuốc

- Tâm lý xấu hổ, đổ lỗi, sợ trách nhiệm,… là rào cản cho các báo cáo sai sót trong hệ thống

- Văn hoá giữ bí mật và đổ lỗi ngăn cản việc thông báo các sai sót cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Tỷ lệ các sai sót thông qua các báo cáo không chính xác

- Giải pháp phòng tránh sai sót thiếu tính đồng bộ của tập thể nên thiếu hiệu quả

- Thiếu kiến thức chuyên môn một cách hệ thổng dẫn đến không giải quyết sai sót một cách triệt để

1.4 Kỹ thuật phát hiện sai sót

Có 6 kỹ thuật thường dùng để phát hiện ra sai sót trong thực hành thuốc và các biến cố bất lợi của thuốc (Adverse drug event – ADE) [27]:

• Tự báo cáo – giấu tên (Anonymous Self – report);

• Báo cáo biến cố xảy ra, gồm cả báo cáo tự nguyện (Incident Report);

• Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng (Critical – Incident technique);

• Tổng hợp hồ sơ bệnh án (Chart review);

• Giám sát dựa trên máy tính (Computer – assisted mornitoring);

• Kỹ thuật quan sát trực tiếp (Direct observation)

Các kỹ thuật khác gồm chú ý đến các nhóm thuốc để xem xét dầu hiệu của việc xảy ra sai sót; xem lại ô chia thuốc; đối với tiệc dùng thuốc không được chỉ định hoặc quên dùng thuốc, NVYT có thể xem xét bằng các xét nghiệm nước tiểu, kiểm tra giấy chứng tử hoặc là dựa vào báo cáo làm việc hằng ngày của các điều dưỡng

1.4.1 Kỹ thuật tự báo cáo – giấu tên

Kỹ thuật tự báo cáo - giấu tên là việc báo cáo sai sót của một người mắc sai sót hoặc chứng kiến một sai sót; người báo cáo không liên quan đến sai sót do báo cáo giấu tên [13] Ưu điểm của kỹ thuật này đó là chi phí thấp và tránh được lo ngại

từ phía nhân viên y tế Nhưng hạn chế của kỹ thuật này đó là người chứng kiến một sai sót xảy ra chỉ có thể báo cáo khi họ nhận thức được sai sót Một nghiên cứu cho thấy, điều dưỡng có thể không báo cáo sai sót dù họ nhân thức được nếu bác sỹ không cho họ báo cáo, khi họ tin rằng thuốc liên quan sẽ không gây hại cho bệnh nhân, hoặc nếu sai sót liên quan là một sai sót do bỏ lỡ thuốc hay sai thời gian [13] Một cuộc điều tra gần đây với 1105 điều dưỡng ở 25 bệnh viện, nhân thấy có

ba yếu tố liên quan đến báo cáo: phản ứng hành chính để báo cáo, nỗi sợ hãi cá nhân và chất lượng quản lý của đơn vị [19] Barker và McConnell [13] đã chỉ rõ, chỉ

có 6 báo cáo – giấu tên về sai sót liên quan đến thuốc được ghi nhận qua thời gian khoảng 7 tháng tại một bệnh viện, 40% điều dưỡng nói rằng họ phản đối loại báo cáo này

1.4.2 Kỹ thuật báo cáo biến cố xảy ra

Một báo cáo biến cố là một báo cáo mang tính pháp lý của một sai sót liên quan đến thuốc được báo cáo bởi một nhân viên bệnh viện, người mà phát hiện ra một sai sót liên quan đến thuốc hoặc một sự việc rủi do khác Báo cáo biến cố xảy

ra được yêu cầu bởi bệnh viện và không thể giấu tên Các hướng dẫn, cấu trúc cho báo cáo là có sẵn [29]

Ưu điểm của kỹ thuật này là chi phí thấp và có thể tiến hành trong toàn bộ bệnh viện [47], trong khi phương pháp quan sát trực tiếp chỉ được tiến hành trong một khoảng thời gian và trong một khu vực điều trị nhất định Tuy nhiên, hạn chế

của kỹ thuật này là không thu được đầy đủ các báo cáo do nhân viên không nhận thức được sai sót xảy ra

Barker và McConnell [13] trong một nghiên cứu tiến hành năm 1962 cho thấy số báo cáo biến cố được ghi lại là 36 sai sót trong khoảng một năm Trong khi

so sánh với kỹ thuật quan sát trực tiếp cùng trong khoảng thời gian thì nhận thấy có 51.200 sai sót xảy ra (bao gồm 600 sai sót do sai thời gian) Các nghiên cứu khác cũng cho thấy kỹ thuật quan sát trực tiếp có thể phát hiện được sai sót hơn gấp nhiều lần [15]

1.4.3 Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng

Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng là kỹ thuật phân tích các ADE nghiêm trọng như tử vong để tìm ra nguyên nhân

Ưu điểm của kỹ thuật này là phát hiện được nguyên nhân của sai sót khi thu thập thông tin của từng đối tượng cụ thể Tuy nhiên, hạn chế của kỹ thuật này là phụ thuộc vào trí nhớ của người được phỏng vấn [27]

1.4.4 Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án

Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án có thể được sử dụng để phát hiện sai sót và các ADE liên quan đến thuốc trong quá trình kê đơn, sao chép, cấp phát, thực hành thuốc hay giám sát thuốc Kỹ thuật này thường được sử dụng trong các nghiên cứu

có mục tiêu là xác định hậu quả gây ra cho bệnh nhân từ các sai sót liên quan đến thuốc Việc tổng hợp hồ sơ bệnh án được thực hiện bởi một điều dưỡng được đào tạo đặc biệt, để kiểm tra các thuốc được kê đơn, kết quả các xét nghiệm thường quy, ghi chú của thầy thuốc, ghi chú của điều dưỡng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân Điều dưỡng phát hiện các sai sót như: liều cao, liều thấp, bỏ lỡ thuốc và dùng thuốc không được kê đơn [27]

Trong một nghiên cứu, kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án phát hiện được 24 sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc, trong khi kỹ thuật quan sát trực tiếp tại cùng

2557 liều thuốc đó phát hiện ra 456 sai sót [15]

1.4.5 Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính

Kỹ thuật này kiểm tra được các chỉ định và các kết quả xét nghiệm có thể liên quan đến một sai sót hay ADE nhưng có thể cũng cảnh báo cho bệnh viện rằng giám sát là cần thiết để phát hiện sai sót và điều trị cho bệnh nhân nếu cần thiết Trong một nghiên cứu khi so sánh kỹ thuật này trong giám sát ADEs với kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án và báo cáo biến cố cho thấy rằng kỹ thuật tổng hợp hồ

sơ bệnh án phát hiện ra nhiều ADEs nhất (398 ADE trong tổng số 21.964 bệnh nhân

- ngày), kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính phát hiện 275 ADE và kỹ thuật báo cáo biến cố phát hiện 23 ADE [32]

1.4.6 Kỹ thuật quan sát trực tiếp

Kỹ thuật quan sát trực tiếp được phát triển bởi Barker và McConnell [10] Người quan sát được đào tạo sẽ đi theo điều dưỡng viên và chứng kiến việc chuẩn

bị và dùng mỗi liều thuốc, đồng thời ghi chú lại chi tiết tất cả những gì thực sự nhìn thấy Những ghi chú sau đó sẽ được đối chiếu với y lệnh của người kê đơn hoặc với

y văn, nếu có sự khác biệt thì một sai sót sẽ được tính Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi người quan sát không được tiết lộ mục đích thực sự của nghiên cứu [13], [20]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là việc chuẩn bị và dùng mỗi liều thuốc được điều dưỡng thực hành cho bệnh nhân tại 03 khoa lâm sàng của Bệnh viện, tương ứng là một quan sát

Một quan sát (QS) là những ghi nhận của người quan sát liên tục trong quá trình thực hành một liều thuốc trên một bệnh nhân bắt đầu từ khi điều dưỡng lấy thuốc theo y lệnh để chuẩn bị cho đến khi điều dưỡng kết thúc việc cho bệnh nhân dùng thuốc Đối với một số đường dùng (thuốc uống, thuốc khí dung) điều dưỡng

có thể hoàn thành việc thực hành thuốc ở khâu chuẩn bị và được coi là kết thúc quan sát Việc dùng thuốc sau đó được thực hiện bởi người nhà bệnh nhân [1], [3]

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm quan sát: Nghiên cứu được thực hiện tại 3 khoa lâm sàng của bệnh

viện Đa khoa Hà Đông: khoa Nội tổng hợp, khoa Ngoại Tiêu Hóa, và khoa Tai Mũi Họng

Thời gian quan sát: từ 8h – 16h30 mỗi ngày, trong 7 ngày liên tục với mỗi

khoa Người quan sát không có mặt tại khoa từ 11h30 đến 13h30 Nghiên cứu tiến hành từ ngày 5/5/2019 đến ngày 5/7/2019

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các quan sát của người quan sát về việc chuẩn bị và dùng thuốc trên bệnh nhân được điều dưỡng thực hành trong thời gian quan sát Bệnh nhân đã được lựa chọn trước để việc quan sát được thuận tiện (cùng phòng, cùng một xe thực hành thuốc của điều dưỡng)

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Những quan sát nằm ngoài thời gian quan sát của người nghiên cứu; những trường hợp cấp cứu, người bệnh, người nhà, điều dưỡng từ chối cho quan sát

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang, không can thiệp sử dụng kỹ thuật quan sát trực tiếp

Trong một số trường hợp, nếu người quan sát nhận thấy có bất kỳ sai sót nào khi dùng thuốc có thể gây tổn hại nghiêm trọng cho bệnh nhân (như sai thuốc), người quan sát sẽ can thiệp tới điều dưỡng [20] Trong trường hợp sai sót nghiêm trọng phát hiện ra sau đó, người quan sát sẽ phản ánh trực tiếp với khoa lâm sàng [1], [3]

2.2.2 Nội dung tiến hành

Giai đoạn 1: Xây dựng quy trình quan sát

Nhận dạng các thuốc và xây dựng quy trình thực hành chuẩn cho các thuốc

Tìm hiểu và nhận dạng danh mục thuốc của bệnh viện, danh mục thuốc tủ trực

và danh mục thuốc hay sử dụng của từng khoa khảo sát

Xây dựng quy trình hướng dẫn chuẩn bị và thực hành các thuốc hay sử dụng dựa trên HDSD của NSX và tài liệu “Injectable Drugs Guide” đã thu thập được [28]

Khảo sát thực tế tại khoa phòng

Với mỗi khoa, chúng tôi đi khảo sát 2-3 ngày/khoa

Chỉ trưởng khoa được biết thông tin đầy đủ về mục đích của nghiên cứu, các nhân viên khác (ví dụ: bác sỹ, điều dưỡng) được giới thiệu việc xuống khoa của hai người quan sát như công việc chuyên môn về Dược lâm sàng của khoa Dược để làm báo cáo về cách chuẩn bị và thực hiện một số thuốc tại khoa [16], bằng cách đi theo điều dưỡng

Tìm hiểu sơ đồ khoa, số lượng phòng bệnh, giường bệnh; quy tình làm việc của bác sỹ, điều dưỡng; kế hoạch phân công công việc của điều dưỡng ở từng khoa được khảo sát Nhận dạng lại các thuốc, các thiết bị sử dụng trong giai đoạn thực hành thuốc ở mỗi khoa (chú ý nhận dạng các thuốc trong tủ trực của khoa) và nắm được cách điều dưỡng chuẩn bị và dùng thuốc cho bệnh nhân; xác định được thế nào là thực hành đúng các thuốc, các thiết bị Trong quá trình khảo sát thực tế tại

khoa phòng, người quan sát có mặt thường xuyên tại khoa, giúp người quan sát làm quen với khoa và nhân viên trong khoa sẽ cảm thấy thoải mái với sự có mặt của người quan sát và giảm thiểu được hiệu ứng Hawthorne [20], [39]

Lựa chọn bệnh nhân quan sát: chọn bệnh nhân để thuận tiện cho việc quan sát (cùng phòng, cùng một xe thực hành thuốc của điều dưỡng)

Xây dựng phiếu thu thập thông tin

Từ hiểu biết về việc chuẩn bị và dùng đúng các thuốc, các thiết bị thông qua tờ HDSD của NSX, tài liệu “Injectable Drugs Guide” [28] và qua quá trình đi khảo sát khoa phòng, tiến hành xây dựng phiếu thu thập thông tin phù hợp cho cả 4 khoa Mẫu 1: Phiếu thu thông tin quan sát của mỗi bệnh nhân theo ngày (Phụ lục 2) Mẫu 2: Phiếu thu thông tin bệnh án của mỗi bệnh nhân theo ngày (Phụ lục 2)

Xây dựng quy trình quan sát

Người quan sát đề nghị điều dưỡng cho phép đi theo trong suốt quá trình chuẩn bị và dùng thuốc [8]

Người quan sát đã chứng kiến việc chuẩn bị và dùng từng liều thuốc cho từng bệnh nhân, phân công nhau để quan sát được việc thực hành thuốc cho toàn bộ bệnh nhân đã lựa chọn từ ban đầu

Người quan sát ghi lại chính xác, chi tiết việc mà điều dưỡng đã làm, bao gồm tất cả dữ liệu về việc chuẩn bị và dùng thuốc theo Mẫu 1

Trong suốt quá trình quan sát ở mỗi khoa, tránh nhắc đến từ “sai” [20], [39] Chỉ can thiệp một cách tế nhị trong trường hợp người quan sát nhận thấy sai sót có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến bệnh nhân Khi đó sai sót vẫn được đánh giá [39]

Quan sát dựa vào “Phiếu công khai thuốc và vật tư y tế tiêu hao” đối với khoa Nội tổng hợp và khoa Tai Mũi Họng; với khoa Ngoại Tiêu Hóa quan sát dựa vào một bìa giấy nhỏ trong đó có ghi tên, tuổi, số phòng, các thuốc cùng với lượng thuốc dùng trong cả ngày của mỗi bệnh nhân mà đã được điều dưỡng chia thuốc ghi lại để có thể ghi nhanh được thuốc bệnh nhân dùng và đánh giá ngay việc dùng thuốc so với sổ sao

Hết giờ quan sát, người quan sát ghi lại y lệnh của bác sỹ cho từng bệnh nhân trong bệnh án vào Mẫu 2

Sau mỗi ngày quan sát, 2 người quan sát tập hợp các quan sát trong ngày và thảo luận các quan sát Đối chiếu thông tin thu được trong quá trình quan sát với việc thực hành thuốc của điều dưỡng cho bệnh nhân với (1) y lệnh của bác sỹ, (2) HDSD của NSX, (3) tài liệu “Injectable Drugs guide” [28] Trong trường hợp các hồ sơ/tài liệu không thống nhất thì căn cứ theo thứ tự ưu tiên từ (1) đến (3) Nếu

có bất kỳ sự khác biệt nào, ghi chú lại và ghi nhận là một sai sót trong thực hành thuốc trừ khi có lý do hợp lệ

Nghiên cứu sơ bộ

Sau khi xây dựng được phiếu thu thập thông tin và quy trình quan sát, chúng tôi tiến hành nghiên cứu thử nghiệm 2-3 ngày (tùy từng khoa), sử dụng bộ công cụ thử nghiệm và các bước thực hiện quan sát Sau đó, các bộ công cụ được chỉnh sửa cho phù hợp với thực tế tại bệnh viện, quy trình quan sát được thống nhất Người quan sát được hướng dẫn và thuần thục dần với các quy trình cũng như bộ công cụ trong quá trình thử nghiệm Đồng thời điều dưỡng sẽ quen với sự có mặt của người quan sát hơn Các sai sót cụ thể được xây dựng tiêu chuẩn đầy đủ

Xây dựng tiêu chuẩn phân loại các sai sót

Trong nghiên cứu này chúng tôi phân chia sai sót thành 8 loại sai sót chính và chia làm 2 giai đoạn thực hành thuốc Qua thời gian khảo sát khoa phòng/nghiên cứu sơ bộ, và có bổ sung sau nghiên cứu chính thức, chúng tôi quy ước xác định các sai sót và phân loại các sai sót như trong Phụ lục 3

Giai đoạn 2: Quan sát và thu thập số liệu chính thức

Nghiên cứu thử nghiệm (pilot study)

Trước khi tiến hành nghiên cứu chính thức tại từng khoa sẽ tiến hành 1 ngày quan sát thử nghiệm (1-day pilot observation) để người quan sát làm quen lại với khoa (ví dụ: nhân viên, thuốc – chú ý nhận dạng lại các thuốc trong tủ trực là thuốc dùng phổ biến, các thiết bị, đặc điểm dùng thuốc của từng khoa), và đảm bảo cả người quan sát đều sử dụng đúng định nghĩa về sai sót [37-39]

Nghiên cứu chính thức

Tiến hành quan sát và thu số liệu theo quy trình quan sát

Giai đoạn 3: Xử lý số liệu

Các dữ liệu sẽ được nhập vào và làm sạch bằng phần mềm Microsoft Excel

2010

• Tính tỷ lệ sai sót chung trong thực hành thuốc (%), tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót (%) Tỷ lệ các sai sót khi đã tính cả sai sót do sai thời gian và không tính sai sót do sai thời gian

• Phân tích hồi quy logistics đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố liên quan đến sai sót trong thực hành thuốc Phân tích hồi quy logistic để xác định các yếu tố liên quan đến sai sót trong giai đoạn chuẩn bị thuốc, và trong thực hành các thuốc đường tiêm truyền bao gồm cả giai đoạn chuẩn bị và dùng

• Trong phương pháp hồi quy logistic đa biến, chúng tôi lựa chọn phương pháp Backward stepwise (Conditional) để chọn ra các biến ảnh hưởng có ý nghĩa hoặc tương đối có ý nghĩa Giới hạn xác suất để đưa vào mô hình hồi quy là 0,05 và giới hạn xác xuất để loại bỏ ra khỏi mô hình hồi quy là 0,1

• Kết quả thu được là kết quả ở bước phân tích cuối cùng, kết quả thể hiện độ chênh (OR), với khoảng tin cậy 95% (CI)

• Dữ liệu được phân tích thống kê và xử lý sô liệu bằng phần mềm STATA 15.0

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu 1:

Tỷ lệ sai sót chung trong thực hành thuốc

Tỷ lệ sai sót chung = Số liều QS có sai sót x 100%

Tổng liều QS + Tổng liều kê bị bỏ lỡ thuốc

Tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót trong thực hành thuốc

Tỷ lệ sai sót = Số liều QS có sai sót của từng loại x 100%

Tổng liều QS được đánh giá của từng loại

Các quan sát không đƣợc đánh giá với từng loại sai sót đƣợc trình bày trong Phụ lục 1

Chúng tôi cũng tính toán tỷ lệ sai sót mà không có sai sót do sai thời gian, tỷ lệ các loại sai sót mà không có sai sót do sai thời gian, loại sai sót này đang là vấn đề đƣợc tranh cãi [11] Nhiều tác giả khuyến cáo rằng các nghiên cứu về sai sót liên quan thuốc nên báo cáo cả tỷ lệ sai sót có tính đến sai sót do sai thời gian và tỷ lệ sai sót không tính đến sai sót do sai thời gian [8], [27], [40]

Mục tiêu 2:

Các yếu tố liên quan đến các sai sót trong giai đoạn chuẩn bị thuốc, và trong thực hành thuốc tiêm truyền

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tỷ lệ sai sót chung, tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót trong thực hành thuốc

3.1.1 Đặc điểm của các quan sát

Số liều không đánh giá: 91

Số liều kê đơn bị bở

lỡ thuốc: 14

Số liều bệnh nhân từ chối dùng thuốc: 5

Số liều được chỉ định trong thời gian quan sát nhưng dùng ngoài thời gian quan sát: 141

Sai thuốc: 0

Số liều dùng thuốc

không được kê đơn:

0