phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình năm 2018

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình là bệnh viện hạng I với 582 giường bệnh thực kê là 996 giường bệnh với chức năng khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân trong toàn tỉn

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CẤN CAO SƠN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CẤN CAO SƠN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Mã số : CK 00.72.04.12

Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Thị Lan Anh

Thời gian thực hiện: Tháng 4 đến tháng 9 năm 2018

HÀ NỘI - 2020

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tôi đã nhận được

sự hướng dẫn, giúp đỡ và sự góp ý tận tình của quý thầy cô trường Đại học

dược Hà Nội

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành

nhất đến TS Trần Thị Lan Anh giảng viên bộ môn Tổ chức quản lý dược

trường Đại học dược Hà Nội đã dành nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn

nghiên cứu, để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I

Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong ban Giám hiệu, phòng sau đại

học, Bộ môn Quản lý và kinh tế dược – trường Đại học Dược Hà Nội, đặc

biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi học tập

và hoàn thành tốt chương trình học tập

Đồng thời, tôi xin cảm ơn Sở Y tế Hòa Bình, Ban Giám đốc, phòng Kế

hoạch tổng hợp, anh chị em khoa Dược – đa khoa tỉnh Hòa Bình đã tạo điều

kiện, giúp đỡ tôi về thời gian cũng như trong quá trình thu thập số liệu để viết

luận văn

Cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp, bố mẹ, anh chị em trong gia đình, vợ

và các con – những người luôn động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2019

Học viên

Cấn Cao Sơn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1 ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm cơ bản về kháng sinh 3

1.1.1 Khái niệm và phân loại kháng sinh 3

1.1.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh 4

1.1.3 Các chỉ số liên quan đến đánh giá sử dụng kháng sinh 6

1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 8

1.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới 8

1.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam 10 1.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 13

1.3.1 Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn trên thế giới 13

1.3.2 Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại Việt Nam 14

1.4 Tính cấp thiết của đề tài 16

1.5 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 17

1.5.1 Tổ chức và nhân lực bệnh viện 18

1.5.2 Tổ chức và nhân sự khoa Dược 19

1.5.3 Sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 21

1.5.4 Mô hình bệnh tật nghiên cứu tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 21

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Các biến số nghiên cứu 22

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 34

3.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng điều trị nội trú tại khoa Nhi theo nhóm tác dụng dược lý 34

3.1.2 Chi phí kháng sinh nội trú sử dụng tại khoa Nhi 36

3.1.3 Cơ cấu kháng sinh sử dụng tại khoa Nhi theo nguồn gốc xuất xứ 37 3.1.4 Cơ cấu thuốc kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi theo thuốc generic và thuốc biệt dược gốc 38

3.1.5 Cơ cấu thuốc kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi theo đường dùng39 3.1.6 Cơ cấu kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi theo thuốc đơn thành phần, thuốc đa thành phần 40

3.1.7 Cơ cấu kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi theo các nhóm chính 41 3.1.8 Cơ cấu kháng sinh nội trú khoa Nhi theo nhóm β-lactam 42

3.1.9 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Macrolid 45

3.1.10 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Aminoglycosid 45

3.2 Phân tích thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Nhi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 46

3.2.1 Chi phí tiền thuốc sử dụng điều trị nội trú 46

3.2.2 Tuân thủ quy định chỉ định kháng sinh 47

3.2.3 Thời gian điều trị trung bình 48

3.2.4 Thay đổi kháng sinh trong điều trị 49

3.2.5 Khoảng cách đưa liều của các kháng sinh trong HSBA nghiên cứu 50 3.2.6 Liều dùng kháng sinh sử dụng trong HSBA nghiên cứu 50

3.2.7 Tương tác kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 52

3.2.8 HSBA được chỉ định làm kháng sinh đồ 54

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 55

4.1 Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 55

4.2 Phân tích thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 61

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 3

Bảng 1.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo mã Bệnh ICD 10 21

Bảng 2.3 Các biến số nghiên cứu 22

Bảng 3 4 Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 34

Bảng 3.5 Tỷ lệ khoản mục và chi phí kháng sinh nội trú sử dụng tại khoa Nhi36 Bảng 3.6 Cơ cấu khoản mục và chi phí kháng sinh nội trú khoa Nhi theo nguồn gốc xuất xứ 37

Bảng 3.7 Cơ cấu khoản mục và chi phí kháng sinh nội trú theo thuốc generic và thuốc biệt dược gốc 38

Bảng 3.8 Cơ cấu khoản mục và chi phí KS nội trú theo đường dùng 39

Bảng 3.9 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 40

Bảng 3.10 Cơ cấu khoản mục và chi phí kháng sinh khoa Nhi đã sử dụng theo cấu trúc hóa học 41

Bảng 3.11 Cơ cấu khoản mục và chi phí KS của phân nhóm β- lactam 42

Bảng 3.12 Cơ cấu số lượng sử dụng và chi phí kháng sinh của phân nhóm C3G 43

Bảng 3.13 Cơ cấu số lượng và giá trị tiêu thụ KS nhóm carbapenem 44

Bảng 3.14 Cơ cấu số lượng và giá trị tiêu thụ KS nhóm Macrolid 45

Bảng 3 15 Cơ cấu số lượng và giá trị tiêu thụ KS nhóm Aminoglycosid 46

Bảng 3.16 Chi phí tiền thuốc trung bình cho 1 HSBA nội trú 46

Bảng 3 17 Tỷ lệ HSBA thực hiện các quy định khi chỉ định KS 47

Bảng 3.18 Số ngày điều trị trung bình 48

Bảng 3.19 Số ngày điều trị KS trung bình 48

Bảng 3.20 Tỷ lệ số lần thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 49

Bảng 3.21 Tỷ lệ KS có khoảng cách đưa liều hợp lý 50

Bảng 3.22 Tỷ lệ KS sử dụng liều hợp lý 50

Bảng 3.23 Các KS sử dụng liều không hợp lý 51

Bảng 3.24 Số lượng kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 52

Bảng 3.25 Tỷ lệ và mức độ tương tác với các kháng sinh phối hợp trong mẫu nghiên cứu 53

Bảng 3.26 Tỷ lệ HSBA được làm kháng sinh đồ 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp

lý đang là vấn đề cực kỳ nghiêm trọng, mang tính toàn cầu, dẫn đến gây hại cho người bệnh cũng như lãng phí về mặt kinh tế Kháng sinh luôn được coi là một trong các nhóm thuốc dễ bị lạm dụng nhất với việc sử dụng bất hợp lý ở tất cả các khu vực Vấn đề kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt

ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí một số thuốc thuộc nhóm "lựa chọn cuối cùng" cũng đang mất dần hiệu lực Hơn 10 năm trở lại đây chưa có một loại kháng sinh mới được ra đời mặc dù Mỹ và liên minh Châu Âu đã đưa

ra rất nhiều các biện pháp nhằm thúc đẩy đầu tư phát triển nhóm thuốc này [9],[50]

Việt Nam là nước đang phát triển, chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí khám chữa bệnh Khoảng 34% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT Năm 2017 quỹ bảo hiểm y tế chi trả khoảng 35.000 tỷ đồng tiền thuốc trong đó kháng sinh chiếm tỷ lệ chi phí khoảng 40%[1],[2] Các bệnh nhiễm khuẩn là bệnh mắc phải nhiều nhất, có nhiều yếu tố làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn như sự đô thị hóa, sự thay đổi và ô nhiễm môi trường Việc sử dụng kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn này là hết sức cần thiết Mặc dù khó đánh giá một cách chính xác về tình hình kháng kháng sinh, tuy nhiên vấn đề này đã và đang gây ra những tác động tiêu cực đối với ngành

y tế và kinh tế Việt Nam Trước tình hình đó Chính phủ đã đưa ra nhiều chính sách cũng như tham gia vào các chương trình dự án của thế giới nhằm mục tiêu làm thế nào để sử dụng kháng sinh một cách hợp lý Mới đây Bộ Y tế đã phê duyệt kế hoạch hành động Quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ

2013 – 2020 [10]

Trong bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý đóng góp hết sức

to lớn trong việc hạn chế vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong cũng như gánh nặng về y tế

và kinh tế xã hội Do đó việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay

là hết sức cần thiết để phản ánh thực trạng và góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình là bệnh viện hạng I với 582 giường bệnh (thực kê là 996 giường bệnh) với chức năng khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân trong toàn tỉnh, thường xuyên tiếp nhận các bệnh nặng, nhiều bệnh nhân nhiễm trùng, thuốc dùng điều trị tại bệnh viện đa

số chỉ định kháng sinh Tỷ lệ dùng kháng sinh hàng năm trung bình chiếm khoảng trên 40% so với tổng chi phí thuốc điều trị nội trú Do đó, việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh theo phương pháp hợp lý sẽ góp phần vào công tác quản lý tiêu thụ thuốc cho bệnh viện để tiết kiệm chi phí về thuốc cho bệnh nhân mà cho đến nay chưa có nghiên cứu khoa học nào về lĩnh vực này tại bệnh viện vì vậy, tôi thực hiện đề tài:

“ Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 ” được tiến hành với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm cơ bản về kháng sinh

1.1.1 Khái niệm và phân loại kháng sinh

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc

bệnh và tỷ lệ tử vong Kháng sinh được định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics)

là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả

những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và

quinolon Để bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức

liên quan đến kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh và người bệnh [7]

Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau :

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [7]

1.2 Các cephalosporin 1.3 Các beta-lactam khác 1.4 Carbapenem

1.5 Monobactam 1.6 Các chât ức chê beta-lactamase

9 9.2 Sulfonamid

9.3 Oxazolidinon 9.4 5-nitroimidazol

1.1.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh

Sử dụng thuốc an toàn hợp lý là nguyên tắc tối cao trong chăm sóc dược, riêng với kháng sinh là thuốc trị bệnh nhiễm khuẩn cần phải đặc biệt lưu ý Bởi vì nếu sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ đưa đến tác hại rất lớn nên sử dụng kháng sinh đặc biệt chú ý các nguyên tắc sau:

1.1.2.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, mà mỗi nhóm kháng sinh chỉ có có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định Do đó trước khi quyết định sử dụng 1 loại kháng sinh nào đó cần phải qua thăm khám lâm sàng thường qui và xét nghiệm vi khuẩn học

1.1.2.2 Lựa chọn kháng sinh hợp lý

Lựa chọn kháng sinh dựa vào 3 yếu tố:

+ Vi khuẩn gây bệnh: Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh

mà lựa chọn thích hợp

+ Vị trí nhiễm khuẩn: Muốn đạt được hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải

có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh + Cơ địa bệnh nhân: Muốn dùng kháng sinh còn phải chú ý vào vấn đề bệnh nhân có dung nạp tốt hay không, và cần lưu ý đến đối tượng bệnh nhân

là người cao tuổi, suy thận, suy gan hoặc trẻ nhỏ

1.1.2.3 Lựa chọn kháng sinh đúng liều, đúng cách, đủ thời gian

Không có qui định cụ thể về độ dài đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhưng nguyên tắc chung là : sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể, với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn

1.1.2.4 Phối hợp kháng sinh hợp lý

Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là để tăng tác dụng lên các chủng

đề kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh

Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng lúc hai hay nhiều kháng sinh khác nhau mà đòi hỏi người thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định sau:

- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng; điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra và làm tăng khả năng diệt khuẩn

- Mở rộng phổ kháng khuẩn; tăng cường hiệu lực diệt khuẩn; phòng ngừa

sự phát sinh chủng đề kháng thuốc

Tuy nhiên cần lưu ý đến các tương tác có thể xảy ra khi phối hợp kháng sinh với kháng sinh như: tương tác làm tăng độc tính; làm giảm hay mất tác dụng Để nắm rõ các mức độ tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ

định thuốc, ta tra cứu vào “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định ” có 4 mức

độ tương tác như sau

- Mức độ 4: Tương tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho người bệnh

Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó

- Mức độ 3: Tương tác cân nhắc giữa nguy cơ/lợi ích Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó

Mức độ 2 : Sự tương tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng của các loại thuốc điều trị phối hợp Nên cảnh giác với tăng hoặc giảm hiệu lực, tùy thuộc vào sự kêt hợp của các loại thuốc

- Mức độ 1: Tương tác có thể xảy ra, nhưng kêt quả không có ý nghĩa lâm sàng [6]

1.1.2.5 Dự phòng kháng sinh hợp lý

Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để dự phòng ngăn ngừa nhiễm khuẩn hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát Trong điều trị nội khoa nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi có các yêu tố nguy cơ nhiễm khuẩn

- Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này

- Kháng sinh dự phòng nhằm giảm tần suât nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách

xa nơi được phẫu thuật

- Danh mục kháng sinh dự phòng được chỉ định cho các loại phẫu thuật: phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn

1.1.3 Các chỉ số liên quan đến đánh giá sử dụng kháng sinh

Để giải quyêt các vân đề về sử dụng thuốc, cần có bước điều tra ban đầu

để nhận định vấn đề lớn Có hai phương pháp chính để tiên hành điều tra, đó

là: Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc và phương pháp

nghiên cứu chỉ số

❖ Phương pháp nghiên cứu chỉ số

Các chuyên gia của WHO đã đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc nhằm đánh giá việc thực hiện tại các cơ sở y tê tập trung 3 lĩnh vực liên quan đên sử dụng thuốc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, đó là: thực hành kê đơn thuốc của thầy thuốc, các yêu tố cơ bản trong việc chăm sóc người bệnh và khả năng sẵn

có các yêu tố cần thiêt để hỗ trợ cho sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc tại Bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tê Hoa Kỳ và Tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dược phẩm của

Mỹ đã dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của WHO ban hành năm

1993 để đưa ra bộ chỉ số về sử dụng thuốc đối với các bệnh viện và bộ tiêu chí này được sửa đổi và bổ sung lần 2 năm 2012 gồm có 17 chỉ số [48] Tuy nhiên trong các chỉ số đó chỉ có các chỉ số phù hợp trong áp dụng đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú như sau:

• Các chỉ số bệnh viện

- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ cho kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc

• Các chỉ số liên quan đến việc kê đơn

- Tỷ lệ % bệnh nhân nằm viện được kê đơn một hay nhiều hơn một thuốc KS

- Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân điều trị nội trú

- Số ngày trung bình được điều trị bằng kháng sinh

- Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật được sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ

- Tỷ lệ % các kháng sinh được kê đơn theo tên gốc

• Các chỉ số chăm sóc bệnh nhân

- Tỷ lệ liều kháng sinh được kê đơn đúng theo quy định

- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh

• Các chỉ số bổ sung

- Tỷ lệ % kháng sinh đồ được làm trong tổng số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh

Tại thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 đã đưa ra các chỉ

số liên quan đến việc sử dụng thuốc nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu gồm:

- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện;

Theo hướng dẫn tại quyết định số 772/QĐ-BYT trong đó các tiêu chí đánh giá về sử dụng kháng sinh thường được đề cập như sau:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm [8]

1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

1.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới

Trên thế giới, thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh bất hợp lý đang là vấn đề cực kỳ nghiêm trọng, mang tính toàn cầu, dẫn đến gây hại cho người bệnh, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng kháng sinh đã trở nên báo động Gánh nặng về chi phí do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới

Hiện nay, các kháng sinh thế hệ đầu được sử dụng ngày càng hạn chế trong điều trị chủ yếu là do vấn đề kháng kháng sinh dẫn đến làm giảm hoặc mất tác dụng Các kháng sinh thế hệ mới hơn thông thường lại có giá thành đắt hơn và đang được sử dụng ngày càng rộng rãi Thậm chí những kháng sinh

dự trữ cuối cùng cũng đang dần mất hiệu lực điều trị trước vi khuẩn Các báo cáo gần đây cho thấy tình trạng đề kháng với các kháng sinh nhóm carbapenem, một trong những kháng sinh dự trữ cuối cùng ngày càng trở nên phổ biến ở Châu Á và Châu Âu [35] Việc quản lý sử dụng kháng sinh có thể ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị trên lâm sàng và cả tính kinh tế Ở rất nhiều nước, các thuốc kháng sinh là nhóm thuốc điều trị được kê thường xuyên nhất chiếm tới khoảng 30-50 % các đơn thuốc được kê Bằng chứng cho thấy là các nước có mức sử dụng kháng sinh cao nhất cũng là các nước có tình trạng kháng kháng sinh trầm trọng nhất Đứng trên góc độ kinh tế, các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bệnh viện gây thiệt hại khoảng 4 tỷ USD cho nước Mỹ ngay từ những năm 1990 [46]

Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh ở Châu Âu (ESAC) được thiết lập từ năm 2000 và được chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn 1(ESAC 1): năm 2001 - 2003, giai đoạn 2 (ESAC - 2): năm 2003 - 2007 và giai đoan 3 (ESAC - 3): năm 2007 – 2010 [37]

Để biết được thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú một nhóm nghiên cứu tóm tắt một số bài báo cáo thuốc từ cơ sở dữ liệu Pubmed và PMC Các nghiên cứu đã cho kết quả như sau:

Tại Anh đã đưa vào nghiên cứu được 98% bệnh viện với 50 triệu dân từ năm 2008 - 2013 thì kêt quả cho thây sử dụng kháng sinh cephalosporin thê hệ

1 và 2 ít được sử dụng so với các năm về trước nhưng ngược lại các amoxi/acidclav, carbapenems và piperacilin/tazobactam tăng lần lượt 60,1%; 61,4% và 94,8% [39]

Tại Segovia Tây Ban Nha các chỉ định kháng sinh tại bệnh viện Segovia năm 2014 trong đó kháng sinh phân nhóm penicillin được sử dụng phổ biên nhât 73% [45]

Theo báo cáo của của một nghiên cứu tại 226 bệnh viện của 41 quốc gia năm 2012 thì kháng sinh phổ rộng được sử dụng phổ biên, chủ yêu là meropenem và ceftriaxon (Đông Âu 31,35%; châu Á 13,0%; Nam Âu 9,8%);

KS đường tiêm được sử dụng phổ biên tại châu Á 88%, Châu Mỹ Latinh 81%, Châu Âu 61% [49]

Tại Mỹ, 75 bệnh nhân của từng Bệnh viện, trong ba tháng năm 2011 ở

183 Bệnh viện (bao gồm 22 bệnh viện lớn, 68 bệnh viện trung bình và 93 bệnh viện nhỏ) thì kêt quả kháng sinh sử dụng nhiều nhât là fluoroquinolon (14,1%), các glycopeptid (12,2%), các penicillin phối hợp (11%), các cephalosporin thê hệ 3 (10,5%) Các cephalosporin thê hệ 1, 2 chủ yêu dùng

dự phòng phẫu thuật; các chỉ định chính bao gồm nhiễm khuẩn đường hô hâp dưới, nhiễm khuẩn tiêt niệu, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa [42]

Tại Đức sử dụng kháng sinh của 41539 bệnh nhân của 132 bệnh viện năm thì tỷ lệ chỉ định kháng sinh 25,5% /tổng tiền thuốc; trong đó kháng sinh được chỉ định nhiều nhât là cefuroxime (14,3%), ciprofloxacin (9,8%) và ceftriaxon (7,5%) [47]

Tại Ấn Độ theo dõi 8385 bệnh nhân của 2 bệnh viện năm 2012 thì tỷ lệ chỉ định kháng sinh lên tới 79-82% [44]

Tại Lesotho các bệnh nhân điều trị năm 2011 của 6 bệnh viện thì chi phí kháng sinh chiêm 69,1%/tổng chi phí các loại thuốc [43]

Tại bệnh viện Mulago Uganda Khảo sát sử dụng kháng sinh theo bệnh án điều trị từ tháng 12/2013 đên tháng 4 năm 2014 thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 79%, trong đó có 39% đã sử dụng ít nhât 1 kháng sinh trong vòng 4 tuần trước

đó Kháng sinh thường được sử dụng nhiều nhất là ceftriaxon 66%, metronidazol 41% [40]

Các dữ liệu nghiên cứu cho thấy, trong những năm gần đây, lượng tiêu thụ kháng sinh tăng cao Các nghiên cứu cũng chỉ ra xu hướng tăng sử dụng các penicillin phối hợp, các cephalosporin thế hệ 3, carbapenem và các flouroquinolon Mức độ sử dụng kháng sinh khác nhau ở từng quốc gia và khác nhau tại mỗi bệnh viện của từng quốc gia Nhóm cephalosporin thế hệ 1

và 2 chủ yếu được làm kháng sinh dự phòng phẫu thuật

1.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam

Tại Việt Nam, chi phí kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí thuốc

và hóa chất Trong đó phần lớn được chi cho các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefoperazon) và các fluoroquinolon [9]

Việc sử dụng quá nhiều thuốc kháng sinh có cùng hoạt chất hoặc sử dụng nhiều thuốc có tác dụng tương tự nhưng với nhiều mức giá khác nhau đang là tình trạng phổ biến hiện nay tại hầu hết các bệnh viện thuộc các tuyến Khi so sánh giá thuốc kháng sinh sử dụng tại các bệnh viện nghiên cứu với khu vực lân cận cho thấy: với cùng một hoạt chất, cùng nồng độ và hàm

lượng, cùng đường dùng và dạng bào chế nhưng có giá khác nhau Giá thuốc tại địa bàn Hà Nội có tỷ lệ chênh lệch ít hơn các khu vực khác trong đó khu vực Miền trung có tỷ lệ chênh lệch lớn nhất [3]

Theo số liệu của BHXH Việt Nam năm 2017, tổng chi phí tiền thuốc khoảng 35000 tỷ đồng chiếm khoảng 34% tổng chi phí của quỹ BHXH cho khám chữa bệnh, trong đó chi phí kháng sinh trong điều trị tại bệnh viện năm

2017 chiếm khoảng 40% tổng chi phí tiền thuốc Cũng theo Bộ Y tế, trong khi các quốc gia phát triển đang sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 thì Việt Nam đã sử dụng cephalosporin thế hệ 3,4

Tại Hòa Bình, theo số liệu của BHYT tỉnh Hòa Bình chi phí tiền thuốc

sử dụng tại các bệnh viện toàn tỉnh trong năm 2017 chiếm khoảng 40% chi phí khám chữa bệnh [1]

Tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình nhóm kháng sinh thường được sử dụng β- lactam, Aminoglycosid, Macrolid, Peptid, 5-nitro-imidazol, Sulfamid

➢ Kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện về tình hình sử dụng kháng sinh

Năm 2016 Cao Thị Thu Hiền đã phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình [15], cho thấy: thời gian điều trị trung bình trong mẫu nghiên cứu là 10,25 ± 2,593 ngày Trong đó 57,6% số bệnh nhân được ra viện trong vòng từ 5 - 10 ngày, 36,4% bệnh nhân ra viện trong vòng 11 - 14 ngày;

tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh cao nhất chiêm 55,2%, phác đồ 1 kháng sinh 41,2%, chỉ có 3,6% số bệnh nhân dùng phác đồ khởi đầu 3 kháng sinh Trong phác đồ đơn độc: C3G chiêm 95,6%, phác đồ phối hợp: cephalosporin + aminosid chiêm 78,0%

Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm

2011 cho thấy: tỷ lệ HSBA có kê kháng sinh chiếm 78,3%; tổng số tiền kháng sinh nội trú sử dụng 47,0% so với tổng tiền thuốc sử dụng điều trị nội trú [16]

Một đánh giá việc thực hiện danh mục tại một số bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, tuyến tỉnh đại diện cho 6 vùng trên cả nước, tại tỉnh thành phố năm 2012 Cũng cho kêt quả kháng sinh có giá trị sử dụng cao nhất và khác nhau ở các tuyến Trong đó, tỷ trọng cả KS tại BV tuyến trung ương là 25,7%, BV tuyến tỉnh là 32,0%, BV tuyến huyện là 43,1% [22]

Một nghiên cứu tại 10 Bệnh viện tại thành phố lớn trong cả nước năm

2014 cho thấy nhóm KS tỷ lệ cao nhất C3G (62,25%) trên tổng số bệnh nhân

và 43,24% trên tổng số lượt kê đơn KS Có tổng số 66 hoạt chất KS được kê đơn 10 hoạt chất được kê nhiều nhất là: cefotaxim (11,07%); cefoperazon/sulbactam (8,04%); ceftriaxone (8,44%) Tỷ lệ bệnh nhân chỉ sử dụng một kháng sinh trong liệu trình điều trị >50% tại các khoa Nội, Sản, Nhi Với mục đích dự phòng trong khoa trung bình trong cả đợt điều trị, mỗi bệnh nhân được kê đơn 1,7±1,0 KS Tỷ lệ Bệnh nhân chỉ sử dụng 1 kháng sinh trong liệu trình điều trị >50% tại các khoa nội, sản, nhi Với mục đích dự phòng ngoại khoa:5 hoạt chất sử dụng nhiều nhất trong ngoại khoa là: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, ciprofloxacin, levofloxacin 40,4% được chỉ định làm xét nghiệm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ [21]

Các dữ liệu nghiên cứu cho thấy, trong những năm gần đây lượng tiêu thụ kháng sinh tăng cao Một số nghiên cứu của các bệnh viện ở Việt Nam thì các cephalosporin thế hệ 3, carbapenem sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất bác sỹ chỉ định chủ yếu theo kinh nghiệm, rất ít các bệnh viện được chỉ định xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ Các nghiên cứu đã chỉ ra thực trạng sử dụng kháng sinh nhập khẩu chiếm > 80% giá trị, chủ yếu dùng kháng sinh đường tiêm [8]

Theo Trịnh Trung Hiếu và cộng sự, trong một nghiên cứu trên 649 bệnh

án của bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi tại cộng đồng tuổi từ 18 trở lên điều trị tại 10 Bệnh viện lớn tại Việt Nam, có tới 93,4% trong tổng số bệnh nhân được điều trị với kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch, 42,5% bệnh nhân được điều trị

với liệu pháp đơn trị liệu kháng sinh Trong khi đó có tới 54,4% được điều trị với liệu pháp phối hợp hai kháng sinh, và chỉ 3,1% được điều trị phối hợp ba kháng sinh Việc sử dụng các liệu pháp đơn trị liệu hoặc phối hợp kháng sinh trên không liên quan tới mức độ nghiêm trọng của bệnh Trong số các kháng sinh được bác sĩ chỉ định điều trị trên bệnh nhân, nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3 được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 29,3% trong tổng

số liệu pháp đơn trị liệu và 40,4% số liệu pháp phối hợp kháng sinh Các kháng sinh này được phối hợp nhiều nhất với kháng sinh khác thuộc nhóm penicillin và/hoặc kháng sinh nhóm quinolon [38]

Trong một nghiên cứu được thực hiện tại 36 bệnh viện đa khoa lớn trên toàn quốc trong thời gian từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2008, các tác giả nhận thấy 67,4% bệnh nhân khảo sát được chỉ định sử dụng liệu pháp kháng sinh

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất tại khoa ngoại với 93,2% tổng số thuốc được sử dụng Trong số các nhóm kháng sinh, 70,2% thuốc được chỉ định là các cephalosporin Trong khi đó chỉ có 21,6% là các penicillin và 18,9% là các kháng sinh aminoglycosid Cũng theo nghiên cứu này, khoảng 1/3 số ca bệnh có chỉ định kháng sinh không hợp lý Một số khoa lâm sang có sử dụng kháng sinh không hợp lý tại các bệnh viện tuyến trung ương là khoa ngoại và khoa sản và phụ khoa [33]

1.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

1.3.1 Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn trên thế giới

Nếu kháng sinh được sử dụng càng nhiều sẽ càng tạo ra áp lực chọn lọc những dòng vi khuẩn đề kháng Khi vi khuẩn đề kháng gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng cũng nặng hơn, việc điều trị cũng khó khăn hơn và chi phí điều trị cũng tăng hơn rất nhiều [34]

Theo bản báo cáo năm 2014 của Tổ chức y tế thế giới về tình hình kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn thường gặp thì [50]:

- Escherichia Coli: Báo cáo nhấn mạnh về tình hình kháng

cephalosporin thế hệ 3 và fluoroquinolon Đề kháng với cephalosporin,

nguyên nhân là do các chủng E.Coli hầu hết đã sinh ra men ESBLs (Extended

spectrum betalactamase) gây phân hủy khung cấu trúc các betalactam và làm

mất hoạt tính kháng sinh

- Klebsiella pneumoniae: Đề kháng với C3G và carbapenem Đặc tính đề

kháng của K.pneumoniae thu được thông qua việc trao đổi thông tin di truyền

dạng plasmid Các báo cáo gần đây còn cảnh báo tình trạng một số chủng

K.pneumoniae đã bắt đầu kháng với carbapenem trên những bệnh nhân mắc

chủng này hiện nay rất khó lựa chọn kháng sinh trong điều trị Trong đó tỷ lệ đề kháng cephalosporin lớn hơn 30%, thậm chí trên 60% ở một vài quốc gia

- Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA): Hiện nay với các

chủng MRSA mắc phải tại bệnh viện chỉ còn nhạy với các kháng sinh dòng glycopeptid như vancomycin hoặc teicoplanin Dữ liệu về MRSA báo cáo từ

85 ( chiếm 44%) quốc gia thành viên Trong đó tỷ lệ đề kháng kháng sinh còn lại lớn hơn 20% thậm chí trên 80% ở một vài quốc gia

- Streptococcus pneumoniae: không còn nhạy cảm với penicillin;

salmonella: đề kháng với fluoroquinolon; Shigella: đề kháng với

fluoroquinolon; Neisseria gonorrhoeae (lậu cầu): giảm nhạy cảm với

cephalosporin thê hệ 3

Bên cạnh đó, tổ chức y tế thế giới còn nhấn mạnh đến tình hình kháng thuốc xảy ra nghiêm trọng trên một số bệnh như: lao, HIV, sốt rét và bệnh cúm

1.3.2 Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại Việt Nam

Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi và tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh ngày một tăng cao làm nhanh chóng xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn

kháng thuốc như VK A.baumannii là tác nhân nhiễm khuẩn hay gặp nhất trong số các tác nhân gây bệnh Tỷ lệ phân lập A baumannii tại khoa hồi sức tích cực tăng dần theo năm từ 30,0% đên 81,3% A baumannii từ bệnh phẩm

đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao từ 36,9% đên 100% [20] Nghiên cứu tại Viện

Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh năm 2013 cho thấy, A baumanni nhạy hoàn

toàn với colistin [26]

Năm 2010 - 2012, nghiên cứu tiên hành trên 11 bệnh viện trong cả nuớc

cho thấy, S.pneumoniae đã đề kháng cao với các kháng sinh marcrolid trên

95%, co-trimoxazol 91%, tetracyclin 78,6%, chloramphenicol 67,9%; cefuroxim 71,4%, cefaclor 87,6% Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin 100%, amoxicillin/acid clavulanic 99,7% và ofloxacin 95,2%

H.influenzae cũng đề kháng cao với co-trimoxazol 82,5%, tetracyclin 92,5%

và chloramphenicol 78% Các kháng sinh mà vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm gồm azithromycin 69,5%, cefuroxim 75,5%, cefaclor 73% và clarithromycin 89%, đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon 99,5% và amoxicillin/acid clavulanic 99,5% [32]

Một nghiên cứu năm 2012 tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ của Trần Đỗ Hùng và cộng sự [18] cho kêt quả tỷ lệ kháng kháng sinh của

S.pneumoniae và H.influenzae đã kháng với hầu hêt các kháng sinh thông

- E coli, K pneumoniae sinh ESBL với tỷ lệ cao (47,9% và 46,9%)

- Staphylococcus aureus kháng methiciline (MRSA) 49,5%

- P aeruginosa: với hầu hêt các kháng sinh đã có tỷ lệ số chủng kháng

đáng quan tâm (12 - 35%) Và A baumannii kháng cao với tất cả KS, với

imipenem kháng 81,8%

Trong một nghiên cứu liên quan việc sử dụng kháng sinh và tình hình kháng kháng sinh tại Việt Nam giai đoạn 1990-2012, nhóm nghiên cứu đã thực hiện việc tổng hợp kết quả các nghiên cứu được tiến hành trong giai đoạn này và phát hiện việc sử dụng kháng sinh ngày càng bất hợp lý tại các cơ sở khám chữa bệnh và tại cộng đồng Cùng với việc lạm dụng kháng sinh, tình hình kháng kháng sinh của vi sinh vật cũng ngày càng trầm trọng Trình độ chuyên môn về sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn kém và tình trạng tự mua thuốc kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn của bệnh nhân là nguyên nhân lớn nhất của thực trạng này Nhiều chính sách quốc gia đã được ban hành nhằm cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý, song do nhiều nguyên nhân việc thực thi vẫn còn nhiều vướng mắc và bất cập nên chưa đạt hiệu quả cao [41]

1.4 Tính cấp thiết của đề tài

Khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình là một trong những khoa lâm sàng lớn của bệnh viện với tỷ lệ bệnh hệ hô hấp 81%, Bệnh hệ tiêu hóa 15%, Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng 4% do vậy tỷ lệ sử dụng kháng sinh

sẽ cao và đối tượng điều trị tại khoa là trẻ em và là đối tượng đặc biệt nên rất cần thận trọng khi sử dụng kháng sinh ở nhóm đối tượng này Trước đó đã có

đề tài nghiên cứu “Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình” Luận văn thạc sĩ dược học - Trường Đại học Dược Hà Nội của Cao Thị Thu Hiền năm 2016 [15]

Tuy nhiên đề tài nghiên cứu trước chỉ nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong bệnh viêm phổi cộng đồng, chưa đi sâu vào phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2016, chưa đánh giá được đầy đủ thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú của khoa theo hướng dẫn QĐ 708/QĐ_BYT Cũng như

chưa phân tích hêt các chỉ số theo QĐ 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 nên tôi tiến hành phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

Từ đó đề xuất một số kiến nghị với mong muốn góp phần nâng cao công tác quản lý sử dụng kháng sinh tốt hơn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

1.5 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình là bệnh viện hạng I với quy mô 582 giường bệnh; chịu sự quản lý toàn diện của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình, sự quản lý nhà nước của UBND tỉnh Hòa Bình

Bệnh viện được thành lập năm 1948 Thời kỳ này, đất nước cũng như ngành Y tế đang trong giai đoạn khó khăn, từ trang thiết bị, thuốc chữa bệnh đến đội ngũ cán bộ Chỉ với 01 y tá, 5 cán bộ cứu thương kết hợp với 8 đồng chí bộ đội do đồng chí Phạm Ngọc Khuê, nay là Giáo sư Phạm Ngọc Khuê làm Trạm trưởng, trạm y tế Hòa Bình vừa thực hiện nhiệm vụ cứu chữa cho

bộ đội, vừa cứu chữa cho nhân dân, hoạt động dưới hình thức quân dân y kết hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình trải qua nhiều thời kỳ khác nhau với các tên gọi như Trạm y tế Hòa Bình, Bệnh viện khu vực tỉnh Hòa Bình trước khi chính thức đổi tên thành Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2004 Trải qua hơn 70 năm phấn đấu bệnh viện có những bước phát triển toàn diện trên mọi lĩnh vực từ chuyên môn, tinh thần phục vụ, cơ sở vật chất, con người và quy mô bệnh viện Từ bệnh viện hạng III với quy mô 200 giường bệnh đến bệnh viện hạng II quy mô 520 giường bệnh và hiện nay là Bệnh viện hạng I với 582 giường bệnh (thực kê 996 giường) 656 cán bộ, nhân viên trong đó có

01 Tiến sỹ, 14 Thạc sỹ, 19 BS CKII Công suất sử dụng giường bệnh trong những năm gần đây đạt trên 130%

1.5.1 Tổ chức và nhân lực bệnh viện

1.5.1.1 Sơ đồ tổ chức

1.5.1.2 Nhân lực Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018

Đội ngũ cán bộ, viên chức và người lao động có 656 người cùng 16 Hợp đồng 68 Trong đó:

1.5.2 Tổ chức và nhân sự khoa Dược

Khoa dược chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám đốc bệnh viện, có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

1.5.2.1 Chức năng nhiệm vụ

Lập kế hoạch, cung ứng và đảm bảo số lượng, chất lượng thuốc cho điều trị và đáp ứng yêu cầu điều trị hợp lý; kiểm tra theo dõi, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý; tham gia quản lý kinh phí thuốc, thực hành tiết kiệm và thực hiện một số chức năng nhiện vụ khác quy định tại thông tư 22/2011/TT-BYT

1.5.2.1 Tổ chức và nhân lực Khoa Dược

Thực trạng về nhân lực khoa Dược của bệnh viện năm 2018 gồm 19 dược sĩ (02 DSCK1; 07 DSĐH; 10 DSTH) không đủ để sắp xếp hết các vị trí công việc theo quy định tại thông tư 22/2011/TT-BYT, nên hầu hết các cán

bộ của khoa Dược đều phải hoạt động kiêm nhiệm

- Trưởng khoa: là DSCKI, chỉ đạo điều hành mọi hoạt động của khoa,

lên kế hoạch cung ứng thuốc và phụ trách nhà thuốc

- Nghiệp vụ dược: do 02 đ/c là DSĐH phụ trách, thực hiện những chức

năng, nhiệm vụ :

+ Thống kê báo cáo theo dõi sử dụng thuốc và cung cấp các báo cáo

về công tác dược bệnh viện Kiểm nhập thuốc trước khi nhập kho…

+ Định kỳ kiểm tra việc bảo quản, quản lý, cấp phát thuốc tại khoa Dược + Kiêm tra việc sử dụng và bảo quản thuốc trong tủ trực tại các khoa lâm sàng

+ Đảm nhiệm việc kiêm nghiệm, kiểm soát chất lượng thuốc

+ Thực hiện một số nhiệm vụ khác khi được Trưởng khoa Dược giao + Chịu trách nhiệm trước Trưởng khoa Dược về nhiệm vụ được phân công

- Bộ phận thông tin thuốc - dược lâm sàng: do 02 DSĐH phụ trách

thực hiện những chức năng, nhiệm vụ sau:

+ Chịu trách nhiệm về thông tin thuốc trong bệnh viện, triên khai mạng lưới theo dõi, giám sát, báo cáo tác dụng không mong muốc của thuốc và công tác cảnh giác dược

+ Tư vấn về sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho Hội đồng thuốc và điều trị, cán bộ y tế và người bệnh

+ Tham gia theo dõi, kiêm tra, giám sát việc kê đơn thuốc nội trú và ngoại trú nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả

+ Hướng dân và kiêm tra việc sử dụng thuốc trong bệnh viện; được quyền xem xét thay thế thuốc nếu phát hiện thấy có tương tác trong kê đơn, kê

đơn cùng hoạt chất, thuốc trong kho của khoa Dược hết bằng thuốc tương đương đồng thời thông tin lại cho khoa lâm sàng biết và thống nhất việc thay thế thuốc

+ Tham gia nghiên cứu khoa học và bồi dưỡng nghiệp vụ chuyên môn cho các thành viên trong khoa và học viên khác theo sự phân công

+ Tham gia duyệt thuốc theo quy định của hội đồng thuốc Bệnh viện

- Tổ kho và cấp phát : Gồm 03 DSĐH và 07 DSTH, có nhiệm vụ

quản lý xuất nhập thuốc Bảo quản thuốc theo đúng quy chế Thu hồi, thuốc hướng thần - gây nghiện, thuốc đắt tiền, ra lẻ thuốc trước khi cấp phát

- Nhà thuốc bệnh viện: Trưởng khoa dược phụ trách và 01 DSĐH và

01 DSTH giúp việc Nhà thuốc chịu trách nhiệm cung cấp thuốc, vật tư tiêu hao, theo nhu cầu điều trị của người bệnh

1.5.3 Sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018

Chi phí sử dụng thuốc chiếm 35% tổng chi phí

Chi phí sử dụng thuốc kháng sinh chiếm 40% tổng chi phí sử dụng thuốc

1.5.4 Mô hình bệnh tật nghiên cứu tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

➢ Đối tượng nghiên cứu:

- Danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng trong điều trị nội trú tại khoa Nhi năm 2018

- Hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Nhi năm 2018

➢ Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018

➢ Thời gian thực hiện đề tài nghiên cứu: từ tháng 04/2019 đến tháng 08/2019

➢ Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.3 Các biến số nghiên cứu

TT

biến

Cách thu thập Mục tiêu 1: Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Nhi

Tài liệu sẵn có

TT

biến

Cách thu thập

macrolide,aminoglycoside, phenicol, nitroimidazol,lincosamid, sulfamide, glycopeptid, tetracylcin, quinolon, nhóm khác)

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

2= KS được sản xuất ngoài vùng lãnh thổ Việt Nam gọi là nhập khẩu

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

2= Là KS thuộc thuốc generic

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

Kháng sinh có từ 2 hoạt chất trở lên có

cơ chế tác dụng khác nhau thì phân loại “thuốc đa thành phần”

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

TT

biến

Cách thu thập Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa

1 = dưới 7 ngày

2 = từ 7 đến 10 ngày

3 = trên 10 ngày

Biến phân loại Tài liệu

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

Tài liệu sẵn có

TT

biến

Cách thu thập

Tài liệu sẵn có

sử dụng của nhà sản xuất được khảo sát tại HSBA

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

Tài liệu sẵn có

Là HSBA có dùng chung 2 KS trở lên

có tương tác được tra cứu phần mềm tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định năm 2014 được phân 5 mức độ khác nhau trong tương tác thuốc

Biến phân loại Tài liệu

Là tổng số HSBA có chỉ định nuôi cấy

vi khuẩn và làm kháng sinh đồ được khảo sát tại HSBA

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Mục tiêu 1 Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018

2.2.3.1 Phương pháp thu thập

♦ Thuốc sử dụng điều trị bệnh nhân nội trú tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 từ (01/01/2018 đến 31/12/2018) được xuất từ phần mềm quản lý Bệnh viện Số liệu thuốc được thu thập tại (Phụ lục 6)

♦ Thuốc sử dụng điều trị bệnh nhân nội trú tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 từ (01/01/2018 đến 31/12/2018) được xuất theo báo cáo xuất thuốc theo khoa từ phần mềm quản lý Bệnh viện những khoa liên quan đến điều trị nội trú tại khoa Nhi Từ số liệu thu thập được từ phần mềm này thêm cột thuốc KS/thuốc khác: (1/2) nếu là kháng sinh ghi 1; không thì ghi 2 Tiếp theo lọc tất cả kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi và được thu thập tại (Phụ lục 6)

❖ Cỡ mẫu thu thập:

Toàn bộ kháng sinh điều trị nội trú tại khoa Nhi năm 2018 từ (01/01/2018 đến 31/12/2018)

- Xử lý số liệu: Từ số liệu (Phụ lục 6) để thu thập đuợc toàn bộ KS điều

trị nội trú tại khoa Nhi thêm cột thuốc KS/thuốc khác: (1/2) nếu là kháng sinh ghi 1; không thì ghi 2 Tiếp theo lọc số 1 đuợc tất cả kháng sinh điều trị nội trú đuợc xuất từ năm 2018 Để phù hợp với các biến nghiên cứu số liệu đuợc

xử lý như sau:

+ Thêm cột xuất xứ Ký hiệu XX

+ Từ cột XX: Kháng sinh sản xuất trong nuớc ký hiệu: (1)/Kháng sinh sản xuất nuớc khác lưu hành trong nuớc ký hiệu: (2)

+ Thêm cột nhóm KS và ký hiệu nhu: (ß- lactam/Aminoglycosid/ Macrolid/ 5-nitro-imidazol/ Glycopeptid/Quinolon/Sulfamid/ Phenicol/Tetracyclin/nhóm khác) = (1/2/3/4/5/6/7/8/9/10)

+ Thêm cột BDG/generic: (1/2) nếu ghi số 1 là BDG; 2 là thuốc generic Được ký hiệu: Thuốc (1/2)

+ Thêm cột thành phần: (1/2) đơn thành phần/đa thành phần= TP (1/2) + Thêm cột đường dùng: Tiêm/uống/khác = ĐD (1/2/3)

+ Số lượng = SL;

+ Đơn vị (Viên/lọ/ống/gói/tuýp)

Thu thập số liệu phù hợp các biến tại mục tiêu 1 thể hiện (Phụ lục 6) + Số lượng khoản mục KS: Những kháng sinh cùng tên, đường dùng, đơn giá, cùng công ty sản xuất gộp vào một khoản mục, những khoản mục kháng sinh có số lượng xuất < 5 đơn vị đóng gói nhỏ nhất loại ra khỏi danh mục, các KS nhập thiếu hàm lượng, hoạt chất được thêm vào đúng theo quy định Tất cả số liệu được xử lý trên excel 2013

- Phương pháp phân tích số liệu:

+ So sánh tỷ trọng của mỗi chỉ tiêu thành phần với chỉ tiêu tổng thể năm 2018, lấy giá trị trung bình, tỷ lệ %

+ Danh mục nội trú tại (Phụ lục 6) được phân tích theo các công thức sau:

❖ Cơ cấu DM các nhóm KS trong điều trị nội trú tại khoa Nhi

❖ Cơ cấu DM các kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Nhi

✓ Tỷ lệ KM và chi phí KS theo nguồn gốc xuất xứ

✓ Tỷ lệ KM KS mang tên biệt dược gốc, tên generic và giá trị sử dụng

% KM KS biệt dược = 𝑆ố 𝐾𝑀 𝐾𝑆 𝑏𝑖ệ𝑡 𝑑ượ𝑐

% GT KS biệt dược = ∑ 𝑡𝑖ề𝑛 𝐾𝑀 𝐾𝑆 𝑏𝑖ệ𝑡 𝑑ượ𝑐

✓ Tỷ lệ chi phí kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú tại khoa Nhi

% GT KS nội trú tại khoa Nhi = ∑ 𝐺𝑇 𝐾𝑆 𝑛ộ𝑖 𝑡𝑟ú 𝑡ạ𝑖 𝑘ℎ𝑜𝑎 𝑁ℎ𝑖

Mục tiêu 2 Phân tích kê đơn sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018

2.2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu:

Nguồn thu thập số liệu: Hồi cứu bảng kê đơn thuốc điều trị nội trú tại

khoa Nhi được xuất theo phần mềm quản lý bệnh viện (Phụ lục 6) và HSBA khoa Nhi lưu tại phòng lưu trữ từ (01/01/2018 đến 31/12/2018)

❖ Thu thập số liệu: Từ các biến nghiên cứu mục tiêu 2 thiết kế phiếu

thu thập thông tin từ HSBA (Phụ lục 4) Từ đó kiểm tra nhập số liệu vào excel

- p: 0,5 chọn cỡ mẫu tối đa Thay vào công thức ta được 𝑛 = 384

Để chọn đủ 384 HSBA có sử dụng kháng sinh và hạn chế mẫu hao hụt mẫu tôi tiến hành chọn ngẫu nhiên 403 HSBA có sử dụng một kháng sinh để khảo sát

❖ Phương pháp chọn mẫu

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án: Bệnh án nội trú tại khoa Nhi có chỉ

định ít nhất một kháng sinh trong thời gian nằm viện từ ngày 01/01/2018 - 31/12/2018 (theo ngày vào viện)

- Tiêu chuẩn loại trừ: BN trốn viện, chuyển viện, bệnh nhân tử vong

- Từ bảng kê đơn thuốc nội trú tại khoa Nhi (Phụ lục 3)

Chọn ra 450 mã HSBA theo cách lấy mẫu ngẫu nhiên hệ thống.Trong toàn bộ HSBA nội trú tại khoa Nhi năm 2018 chọn mẫu hệ thống theo công thức: k = N/n

Trong đó: N = 1160 (số mã HSBA Bệnh nhân nội trú tại khoa Nhi năm 2018) n = 450; thay vào ta có khoảng cách mẫu là k= 1160/403 ≈ 3 Từ bảng

kê đơn thuốc nội trú tại khoa Nhi trên phần mềm bệnh viện được chiết xuất ra exel và được sắp xếp theo ngày vào khoa từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2018

Từ khoảng cách lấy mẫu đó ta chọn HSBA thứ tự đầu tiên 03; rồi lần lượt là 06; 09; 12; 15 1160 đủ 403 mã HSBA nếu HSBA không sử dụng kháng sinh thì sẽ lựa chọn HSBA có sử dụng kháng sinh gần nhất từ bảng exel này tiếp tục loại những mã HSBA không có kháng sinh ra và thu được 395 mã HSBA Dựa vào 395 mã HSBA có ít nhất 1 kháng sinh này tiến hành rút HSBA tại phòng lưu trử và loại ra những HSBA theo tiêu chuẩn loại trừ và thu được

391 HSBA