khảo sát đặc điểm dịch tễ học và thực trạng tuân thủ điều trị methadone của bệnh nhân tại trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh hòa bình năm 2018

Thế giới đã triển khai chương trình này từ những năm 1960 và nhiều nghiên cứu ghi nhận chương trình methadone đã giúp người nghiện ma túy giảm sử dụng ma túy và cải thiện chất lượng cuộc

HÒA BÌNH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

HÒA BÌNH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

MÃ SỐ: 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Thanh Bình

Thời gian thực hiện: từ tháng 7/2019 đến tháng 11/2019

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của các đơn vị, quý thầy cô giáo, gia đình và các bạn đồng nghiệp

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Thanh Bình đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn và động viên tôi trong

suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dậy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt những năm học vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Quản lý kinh tế dược đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật, các dược sỹ, bác sỹ và các đồng nghiệp đang công tác tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật đã tạo điều kiện, giúp đỡ cho tôi về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã luôn sát cánh, động viên để tôi có thể hoàn thành tốt luận văn này

Hà Nội, tháng năm 2019

Học viên

Lã Thị Bích Phƣợng

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I: TỔNG QUAN 4

1.1 Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone 4

1.1.1 Tổng quan về điều trị methadone 4

1.1.2 Điều trị methadone 9

1.1.3 Dược lý lâm sàng của thuốc methadone 12

1.2 Tình hình thực tế áp dụng điều trị và tuân thủ điều trị methadone 14

1.2.1 Trên Thế giới 14

1.2.2 Tại Việt Nam 15

1.2.3 Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu 18

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.2.1 Biến số nghiên cứu 20

2.3.2.Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.3.Phương pháp thu thập số liệu 24

2.3.4.Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 24

2.3.5.Đạo đức trong nghiên cứu 25

Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân tham gia điều trị methadone 26

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 26

3.1.2 Tiền sử sử dụng ma túy trước khi điều trị methadone 28

3.1.3 Tiền sử cai nghiện 30

3.1.4 Tình trạng nhiễm bệnh của bệnh nhân trước khi tham gia điều trị 31

3.2 Phân tích thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân 31

3.2.1 Quá trình điều trị của bệnh nhân 31

3.2.2 Phân tích thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân 34

Chương IV: BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân điều trị thay thế các CDTP bằng methadone 39

4.2 Phân tích thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị nghiện các CDTP bằng methadone 43

4.2.1 Quá trình điều trị của bệnh nhân 43

4.2.2 Phân tích thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân 46

KẾT LUẬN 50

KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT

AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

( Acquired Immunodeficiency Syndrome)

HIV : Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người

( Human Immunodeficience Virus)

UNAIDS : Chương trình chung của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS

(Joint United Nations Programme on HIV/AIDS)

UNODC : United Nations office on Drugs and crime (cơ quan

Phòng chống Ma túy và Tội phạm của Liên Hợp Quốc) WHO : World health organization (tổ chức Y tế thếgiới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu 20 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính và nhóm tuổi 26

Bảng 3.3: Tình trạng hôn nhân của đối tượng Nghiên cứu 26

Bảng 3.4: Phân bố trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.5: Nghề nghiệp của đối tượng Nghiên cứu 27

Bảng 3.6: Tiền sử sử dụng chất gây nghiện 28

Bảng 3.7: Tỷ lệ nhóm tuổi bệnh nhân sử dụng heroin lần đầu 29

Bảng 3.8: Thời gian sử dụng heroin thường xuyên 29

Bảng 3.9: Tỷ lệ số lần sử dụng heroin trong ngày và cách dùng 30

Bảng 3.10: Tiền sử cai nghiện của bệnh nhân 30

Bảng 3.11: Tình trạng nhiễm bệnh của bệnh nhân 31

Bảng 3.12: Liều điều trị của bệnh nhân 32

Bảng 3 13: Tỷ lệ bệnh nhân theo số ngày/lần bỏ liều methadone 32

Bảng 3.14: Phân bố lý do bỏ liều của bệnh nhân 33

Bảng 3.15: Tỷ lệ duy trì điều trị của bệnh nhân 33

Bảng 3.16: Tiếp tục sử dụng ma túy trong quá trình điều trị 34

Bảng 3.17: Liên quan giữa tuân thủ điều trị với nhóm tuổi 35

Bảng 3.18: Liên quan giữa tuân thủ điều trị với trình độ học vấn 35

Bảng 3.19: Liên quan giữa tuân thủ điều trị với tình trạng hôn nhân 36

Bảng 3.20: Liên qua giữa tuân thủ điều trị với nghề nghiệp 36

Bảng 3.21: Liên quan giữa tuân thủ điều trị với khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở

Bảng 3.22: Liên quan giữa tuân thủ điều trị với xét nghiệm phát hiện heroin trong nước tiểu hiện tại của bệnh nhân 37

Bảng 3.23: Liên quan giữa tuân thủ điều trị với tiền sử cai nghiện 38

Bảng 3.24: Liên quan giữa tuân thủ điều trị với tình trạng mắc bệnh cơ thể 38

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghiện ma túy là một trong những nguyên nhân gây tử vong sớm và để lại nhiều hậu quả cho bản thân, gia đình người nghiện và toàn xã hội Tính đến năm 2016, trên thế giới có 275 triệu người sử dụng ma túy bất hợp pháp, chiếm khoảng 5,6% dân số toàn cầu Báo cáo thấy rằng sử dụng ma túy cao nhất trong số những người trẻ tuổi và trẻ từ 12 đến 17 tuổi có nguy cơ nghiêm trọng nhất Con số không nhỏ này dẫn đến nhiều vấn đề về sức khỏe cộng đồng, phát triển kinh tế và an ninh xã hội ở mỗi quốc gia

Nước ta đã trải qua hơn 30 năm đương đầu với đại dịch HIV/AIDS, đã

có nhiều biện pháp, chương trình can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV đã được thực hiện nhằm ngăn chặn và hướng đến kết thúc dịch HIV/AIDS vào năm 2030 [13] Một trong số các biện pháp đã được chứng minh là rất hiệu quả trong dự phòng lây nhiễm HIV đó là điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng thuốc methadone (gọi tắt là điều trị nghiện bằng methadone) Thế giới đã triển khai chương trình này từ những năm 1960 và nhiều nghiên cứu ghi nhận chương trình methadone đã giúp người nghiện ma túy giảm sử dụng ma túy và cải thiện chất lượng cuộc sống, qua đó giảm tỷ lệ lây truyền những bệnh qua đường máu như HIV, viêm gan B, C [1]…Tại Việt Nam, chương trình điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadoneđược bắt đầu triển khai tại Hải Phòng ngày 29/4/2008 và thành phố Hồ Chí Minh ngày 19/5/2008 [2] Tính đến 12/ 2018

đã được triển khai tại 63/63 tỉnh, thành phố với 314 cơ sở điều trị cho hơn 54.000 bệnh nhân [2] Như vậy, dịch vụ điều trị methadone đã được bao phủ trên khắp cả nước

2

Chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng methadone đang được xem là một trong những biện pháp ưu tiên hàng đầu nhằm giảm tỷ lệ tiêm chích ma túy và lây nhiễm HIV/AIDS, nhưng để đạt được thành công thì quá trình điều trị methadone đòi hỏi bệnh nhân tuân thủ điều trị theo quy định của chương trình Trong khi đó, nghiện ma túy là sự lệ thuộc, thèm nhớ, kéo dài trở thành bệnh mạn tính và việc uống methadone phải được duy trì hàng ngày, nên việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân thường gặp các trở ngại như: công việc, sự đi lại, ốm đau, chi phí tham gia chương trình…Do đó, nhiều bệnh nhân sẽ bị nhỡ liều một vài ngày hoặc bỏ dở giữa chừng làm cho việc điều trị thất bại Những người bỏ trị có nguy cơ quay lại

sử dụng các chất dạng thuốc phiện bất hợp pháp là rất cao, điều này làm gia tăng tình trạng mất trật tự xã hội và tăng tỉ lệ lây nhiễm các bệnh HIV, viên gan B, C…Chính vì vậy, việc tuân thủ điều trị trong chương trình methadone

là rất quan trọng

Với những lý do trên chúng tôi lựa chọn cơ sở điều trị Methadone tại

thành phố Hòa Bình là cơ sở để tiến hành nghiên cứu “ Khảo sát đặc điểm dịch tễ học và thực trạng tuân thủ điều trị Methadone của bệnh nhân tại Trung tâm Kiểm soát dịch bệnh tỉnh Hòa Bình năm 2018”

Được thực hiện với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng methadone

2 Phân tích thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng methadone

Từ kết quả của nghiên cứu sẽ giúp chúng ta thu thập được những số liệu, bằng chứng cụ thể, để từ đó cung cấp thêm các thông tin cho nhà quản lý

để có các giải pháp phù hợp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị Giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tại cơ sở điều trị methadone tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật

3

tỉnh Hòa Bình, đồng thời triển khai, xây dựng kế hoạch hoạt động cho 11 cơ

sở điều trị, 04 cơ sở cấp phát trong bối cảnh gia tăng về số lượng cơ sở điều trị cũng như thay đổi hình thức quản lý

4

Chương I: TỔNG QUAN 1.1 Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone 1.1.1 Tổng quan về điều trị methadone

1.1.1.1 Khái niệm

Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như các CDTP khác (đồng vận) nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán huỷ dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong 1 ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài [15]

Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone là một điều trị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, dưới dạng siro nên giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập cộng đồng[15]

1.1.1.2 Thông tin về Methadone

Methadone được sản xuất trong chiến tranh thế giới thư II nhằm mục đích thay thế nguồn morphine bị thiếu để dùng trong chiên tranh Methedone được tổng hợp vào năm 1937, sau đó mới được thử nghiệm để sản xuất dưới dạng một chất dạng thuốc phiện tổng hợp có tác dụng giảm đau kéo dài và được sử dụng trong chiến trường Đến năm 1947, thuốc Methadone được sử dụng như thuốc giảm đau và chống ho Khởi đầu, methadone không phải được sử dụng để điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện mà để giảm đau Trong rất nhiều năm đến cuối thập niên 1950, methadone vân chưa phải là thuốc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện

Trên thế giới, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone đã được triển khai tại Canada từ năm 1959 (tức là từ 58 năm

1.1.1.3 Biện pháp điều trị bằng thuốc methadone

Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone là một điều trị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, dưới dạng siro nên giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập cộng đồng[15] Điều trị methadone chỉ áp dụng với người nghiện CDTP ( heroin) mà không áp dụng với những trường hợp nghiện rượu, thuốc lá, benzodiazepine và ma túy tổng hợp dạng amphetamine [43]

Trong những thập kỷ đầu tiên sau khi ra đời, phương thức điều trị methadone được coi là một biện pháp điều trị tạm thời nhằm mục đích cuối cùng là giảm liều và bệnh nhân sẽ ngừng sử dụng methadone một cách hoàn toàn Ngày nay, điều trị duy trì methadone không còn được coi là một biện pháp điều trị tạm thời nữa mà là một biện pháp điều trị lâu dài, thường là suốt đời Như vậy thỉnh thoảng bệnh nhân có một đợt dùng lại heroin ( hoặc các chất ma túy khác) là bằng chứng chứng tỏ sự thất bại của liệu pháp điều trị bằng methadone

Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, việc điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone nhằm 3 mục đích chủ yếu sau:

6

1 Giảm tác hại do nghiện các CDTP gây ra như: lây nhiễm HIV, viêm gan B, C do sử dụng chung dụng cụ tiêm chích, tử vong do sử dụng quá liều các CDTP và hoạt động tội phạm

2 Giảm sử dụng các CDTP bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tiêm chích CDTP[17]

3 Cải thiện sức khỏe và giúp người nghiện duy trì việc làm, ổn định cuộc sống lâu dài, tăng sức sản xuất của xã hội

1.1.1.4 Lợi ích, ưu nhược điểm của điều trị methadone với người bệnh

Điều trị Methadone mang rất nhiều lợi ích cho bệnh nhân như:

- Tác dụng liên tục và kéo dài;

- Giảm nguy cơ quá liều heroin

Điều này có nghĩa với những người không thể từ bỏ heroin, methadone

là thuốc có độ an toàn cao và giúp người bệnh dần dần hồi phục khỏi trạng thái nghiện[5]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các ưu điểm của điều trị duy trì bằng thuốc methadone là có thể giúp người nghiện heroin:

- Dừng sử dụng hoặc giảm đáng kể lượng heroin sử dụng;

- Dừng tiêm chích heroin ( hoặc giảm đáng kể tần suất tiêm chích và giảm nguy cơ lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường máu và nguy cơ quá liều;

- Cải thiện tình trạng sức khỏe, dinh dưỡng;

7

- Dừng các hành vi phạm pháp liên quan đến việc kiếm tiền mua heroin;

- Cải thiện và ổn định quan hệ với gia đình;

- Có công việc ổn định hơn và học tập tốt hơn

Điều đó có nghĩa là khi tham gia chương trình methadone, bệnh nhân

có cơ hội tiếp cận với nhiều dịch vụ y tế và xã hội khác Do đó, họ sẽ ít phải chịu áp lực trong cuộc sống, giảm nguy cơ sử dụng và cuối cùng không dùng heroin nữa

Tuy nhiên, nhược điểm của điều trị bằng methadone cũng có khá nhiều,

đó là:

- Bệnh nhân phải cam kết đến cơ sở điều trị hàng ngày để uống thuốc;

- Khó thực hiện các chuyến đi, các hỳ nghỉ xa khỏi nơi cư trú;

- Có thể gặp tác dụng phụ ảnh hưởng đến sức khỏe;

- Vẫn bị lệ thuộc vào thuốc cho đến khi kết thúc chương trình điều trị Methadone là một thuốc có tác dụng mạnh và có thể nguy hiểm nếu dùng không đúng cách Nó cũng có thể gây tình trạng quá liều khi sử dụng quá nhiều methadone[5]

1.1.1.5 Các tác dụng không mong muốn và cách xử trí

Các tác dụng không mong muốn phổ biến của Methadone bao gồm táo bón, khô miệng và tăng tiết mồ hôi

Các triệu chứng: Rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, nôn, giãn mạch và gây ngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở đàn ông, rối loạn chức năng tình dục, giữ nước, tăng cân ít gặp hơn và có thể không liên quan đến Methadone Hầu hết những người nghiện CDTP có ít tác dụng không mong muốn, tuy nhiên triệu chứng táo bón, rối loạn chức năng tình dục, tăng tiết mồ hôi, có thể vẫn tồn tại trong quá trình điều trị

Xử trí các tác dụng không mong muốn thường gặp

8

Các triệu chứng dưới đây không chỉ là tác dụng không mong muốn của Methadone mà cũng có thể xuất hiện khi sử dụng các CDTP khác

Ra nhiều mồ hôi: Nếu triệu chứng này xuất hiện ở giai đoạn đầu của

điều trị cần phân biệt giữa tăng tiết mồ hôi của hội chứng cai với tác dụng không mong muốn của thuốc Methadone Xử trí: Người bệnh cần uống đủ nước và trấn an để người bệnh yên tâm

Táo bón: Người bệnh thường bị táo bón mạn tính do tác dụng không

mong muốn của Methadone và các CDTP khác Xử trí: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước, ăn nhiều rau, quả như khoai lang, chuối, đu đủ và các thức ăn có nhiều chất xơ, động viên người bệnh tăng cường vận động và tập thể dục, trường hợp táo bón nặng có thể uống thuốc nhuận tràng như sorbitol, thụt tháo

Mất ngủ: Hướng dẫn người bệnh tạo môi trường ngủ thoải mái,

thông thoáng, yên tĩnh, chia sẻ động viên người bệnh và áp dụng các kỹ thuật thư giãn đơn giản khác, hạn chế sử dụng các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá trước khi đi ngủ Cần chú ý trong giai đoạn đầu, mất ngủ có thể là biểu hiện của hội chứng cai và cũng là biểu hiện của trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác Trong trường hợp này, bác sĩ không nên kê đơn thuốc ngủ cho bệnh nhân (đặc biệt là nhóm benzodiazepin và nhóm barbituric, …vì dễ gây quá liều do tương tác thuốc)

Bệnh về răng miệng: Các CDTP bao gồm Methadone làm giảm tiết

nước bọt, ngoài ra người nghiện ma túy thường bị suy dinh dưỡng và mất vệ sinh răng miệng Xử trí: Khuyến khích người bệnh thường xuyên giữ gìn vệ sinh răng miệng (đánh răng 2 lần/ngày), sử dụng thức ăn, đồ uống ít đường,

có thể làm tăng tiết nước bọt bằng cách tăng cử động nhai như nhai kẹo cao

su không đường, đến khám chuyên khoa răng khi cần thiết

9

Mệt mỏi và buồn ngủ: Nguyên nhân có thể do thời gian uống thuốc

chưa phù hợp, trầm cảm, nếu xuất hiện sau khi uống thuốc Methadone 3-4 giờ thường là dấu hiệu sớm của ngộ độc nhẹ Methadone, nếu tình trạng nặng hơn

có thể do sử dụng thuốc ngủ, uống rượu hoặc tái sử dụng heroin Xử trí theo nguyên nhân: Chuyển thời gian uống Methadone vào buổi chiều, điều chỉnh liều Methadone cho phù hợp (nếu cần), tư vấn cho người bệnh tránh lạm dụng thuốc ngủ, rưuợu, không tái sử dụng heroin, điều trị trầm cảm (tổ chức hội chẩn hoặc chuyển chuyên khoa tâm thần nếu cần), cần lưu ý một số thuốc chống trầm cảm, chống chỉ định phối hợp với Methadone

1.1.1.6 Nguyên tắc chung của điều trị Methadone

- Người bệnh phải tự nguyện tham gia điều trị

- Liều Methadone phải phù hợp với từng người bệnh dựa trên nguyên tắc bắt đầu với liều thấp, tăng từ từ và duy trì ở liều đạt hiệu quả

- Điều trị bằng thuốc Methadone là điều trị duy trì lâu dài, thời gian điều trị phụ thuộc vào từng người bệnh nhưng không dưới 1 năm

- Điều trị bằng thuốc Methadone cần phải kết hợp với tư vấn, hỗ trợ về tâm lý xã hội, các dịch vụ chăm sóc và điều trị y tế khác khi có chỉ định để điều trị đạt hiệu quả cao

- Người đứng đầu cơ sở điều trị chỉ cung cấp thông tin về người bệnh cho các cơ quan có thẩm quyền khi có yêu cầu hoặc cho người khác khi được

sự đồng ý của người bệnh

1.1.2 Điều trị methadone

 Giai đoạn dò liều:

Thường là 02 tuần điều trị Liều khởi đầu từ 15-30mg tùy thuộc vào kết quả đánh giá độ dung nạp các chất dạng thuốc phiện của người bệnh ( liều trung bình là 20mg) Đánh giá bệnh nhân hàng ngày trước khi cho liều methadone (theo thang điểm đánh giá hội chứng cai lâm sàng) Thường không

10

tăng liều methadone trong 03 ngày đầu điều trị Sau 3-5 ngày điều trị, nếu vẫn còn biểu hiện hội chứng cai có thể tăng thêm 5-10mg/lần Tổng liều tăng trong 01 tuần không được vượt quá 20mg

 Giai đoạn chỉnh liều:

Từ tuần thứ 3 của quá trình điều trị và có thể kéo dài từ 1 đến 3 tháng Liều điều trị sẽ được tiếp tục điều chỉnh đến khi người bệnh đạt được liều có hiệu quả (là liều làm hết hội chứng cai, giảm thèm nhớ, ngăn tác dụng của việc sử dụng heroin và không gây ngộ độc) Sau mỗi 3-5 ngày điều trị, liều methadone có thể tăng từ 5-15mg/lần Tổng liều tăng trong 01 tuần không vượt quá 30mg

 Giai đoạn điều trị duy trì:

Liều duy trì: Là liều có hiệu quả và phong tỏa được tác dụng gây khoái cảm của heroin ( hết thèm nhớ heroin) Liều methadone điều trị duy trì khác nhau ở từng người bệnh, một số bệnh lý đồng diễn, tình trạng đặc biệt ( có thai, đa nghiện) và sử dụng các thuốc có tương tác với methadone Liều duy trì thông thường: 60-120 mg/ngày Liều duy trì ít nhất 15mg/ngày; liều cao nhất có thể lên tới 200-300mg/ngày, cá biệt có những người bệnh liều cao hơn 300mg/ngày

Giai đoạn điều trị duy trì được xác định khi: Người bệnh được sử dụng

có liệu quả tối ưu duy trì ít nhất 4 tuần liên tục, người bệnh không tái sử dụng các CDTP trong ít nhất 4 tuần liên tục

 Giảm liều:

Sau một thời gian điều trị methadone ( ít nhất là 01 năm), nếu người bệnh đã ổn định và mong muốn giảm liều điều trị Mỗi lần giảm liều phải cách nhau ít nhất 2 tuần Liều methadone giảm tối đa trong 01 tuần không vượt quá 10% liều đang sử dụng

 Ngừng điều trị:

11

Sau một thời gian giảm liều, có thể ngừng hoàn toàn methadone Cần thực hiện các chăm sóc y tế và hỗ trợ tâm lý xã hội ít nhất trong 06 tháng sau khi ngừng điều trị methadone [4]

 Tuân thủ điều trị methadone:

Cho đến nay, không có “tiêu chuẩn vàng” để đo lường hành vi tuân thủ điều trị methadone, mà chỉ dựa vào những quy tắc điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế (Quyết định 3140/QĐ –BYT) và nội quy của các cơ sở điều trị Bệnh nhân cần đến cơ sở uống thuốc hàng ngày

 Tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị methadone

Tuân thủ điều trị methadone để đảm bảo nồng độ methadone trong huyết tương được duy trì và tránh hội chứng cai, khoá tác dụng của heroin Tuân thủ điều trị methadone là yếu tố cực kỳ quan trọng để đảm bảo giúp người bệnh cai được ma túy và đóng góp quan trọng vào sự thành công của chương trình điều trị methadone [9]

 Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị methadone

Không uống thuốc Methadone hằng ngày sẽ làm cho nồng độ trong huyết tương của methadone không được duy trì, dẫn đến việc xuất hiện hội chứng cai, thèm nhớ heroin, nguy cơ tái sử dụng heroin và tái nghiện cao [20]

 Các khó khăn và trở ngại đối với việc tuân thủ điều trị

Có rất nhiều yếu tố gây khó khăn và trở ngại đối với việc tuân thủ điều trịmethadone:

- Ngày nào cũng đến cơ sở điều trị methadone để uống methadone

- Giai đoạn đầu, thuốc chưa đủ thay thế heroin nên gây khó chịu “vã”, tác dụng phụ của thuốc trước mắt và lâu dài

- BN không dám chắc họ có muốn điều trị lâu dài không

12

- Thiếu kiến thức và hiểu biết về lệ thuộc chất dạng thuốc phiện cũng như tác dụng của điều trị methadone

- Khó khăn trong vấn đề đi lại

- Sợ bị mọi người phát hiện là đã từng nghiện ma tuý và lệ thuộc vào Methadone

- Tình trạng trầm cảm và các vấn đề tâm lý khác

- Vẫn đang sử dụng rượu và ma tuý

- Điều kiện sống không ổn định, khó khăn

- Có thái độ tiêu cực, thành kiến với nhân viên y tế [9]

1.3.3 Dược lý lâm sàng của thuốc methadone

1.3.3.1 Dược lực học

Methadone là một chất đồng vận với các CDTP, tác động chủ yếu trên các thụ thể muy (µ) ở não Tương tự như các CDTP khác, methadonecó tác dụng giảm đau, giảm ho, yên dịu, giảm hô hấp và gây nghiện nhưng ít gây

1.3.3.3 Tác dụng không mong muốn

- Tác dụng không mong muốn của methadone phổ biến là táo bón, khô miệng, ra nhiều mồ hôi

- Các triệu chứng rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, nôn, giãn mạch, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữa, chứng vú to ở đàn ông, rối loạn chức năng tình dục, giữ nước

Hầu hết những người nghiện CDTP có ít tác dụng không mong muốn, tuy nhiên triệu chứng táo bón, rối loạn chức năng tình dục, tăng tiết mồ hôi,

có thể vẫn còn tồn tại trong quá trình điều trị

Thận trọng khi chỉ định cho các đối tượng sau:

- Người bệnh nghiện nhiều loại ma túy;

- Người bệnh nghiện rượu;

- Người bệnh sử dụng đồng thời các thuốc gây tương tác thuốc;

- Người bệnh có tiền sử sử dụng naltrexone;

- Người bệnh tâm thần đang sử dụng các thuốc hướng thần;

- Người bệnh đau mạn tính, hen phế quản, suy thượng thận, suy giáp, phì đại tuyến tiền liệt, đái tháo đường

1.2 Tình hình thực tế áp dụng điều trị và tuân thủ điều trị methadone

1.2.1 Trên thế giới

Chương trình điều trị thay thế bằng methadone đã được triển khai tại rất nhiều nước trên thế giới: Úc, Mỹ, Hà Lan, Ấn Độ, Thái Lan, Myanmar, Trung Quốc, Hồng Kông Hiện nay trên toàn thế giới có 80 nước triển khai Chương trình methadone, điều trị khoảng 580.000 bệnh nhân tại Châu Âu, hơn 200.000 bệnh nhân tại Châu Á [13]

Tại Hoa Kỳ đang điều trị cho khoảng 260.000 người trên tổng số gần một triệu người nghiện ma túy tại 1.200 điều trị methadone Hiệu quả của Chương trình điều trị methadone tại Hoa Kỳ là rất lớn

15

Tính đến 7/2014 trên toàn lãnh thổ Hồng Kông có 20 cơ sở điều trị methadone đang hoạt động Tổng số người đăng ký tham gia chương trình là 8.159 người Chương trình methadone tại Hồng Kông đã điều trị cho khoảng 60% tổng số người nghiện các chất dạng thuốc phiện Chương trình đã giúp 70% bệnh nhân có việc làm, tỷ lệ tội phạm giảm đáng kể (từ 26% trước điều trị xuống còn 4% sau điều trị), tỷ lệ tiêm chích ma túy cũng giảm từ 40% xuống còn dưới 10% Tỷ lệ nhiễm HIV tính đến nay chỉ là 0,3% trong nhóm

sử dụng Methadone

Một số nghiên cứu trước đây cho thấy tần xuất sử dụng ma túy và dùng chung bơm kim tiêm ở nhóm điều trị methadone giảm đáng kể sau khi được điều trị từ 6 đến 18 tháng điều trị Nghiên cứu của Moss và các đồng nghiệp đưa ra kết quả việc sử dụng ma túy bât hợp pháp giảm từ 33% xuống 15% và giảm tiêm chích ma tuý từ 19% xuống 6% sau 5 năm MMT

Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị là: liều methadone cao (>60mg), lớn tuổi, có công ăn việc làm ổn định, sống cùng gia đình, nhận can thiệp tâm lý, đặc biệt là những người có thời gian dài lệ thuộc ma túy Các yếu tố dự báo không tuân thủ điều trị là không có nhà ở ổn định, uống rượu,

sử dụng ma túy và nhận thức về methadone không đầy đủ Ngoài ra điều trị methadonecũng giúp giảm dùng chung bơm kim tiêm, cải thiện tuân thủ điều trị cho bệnh nhân điều trị kháng virus (ARV) và nâng cao chất lượng cuộc sống của họ [33]

1.2.2 Tại Việt Nam

Việt Nam là một trong số những quốc gia có tỷ lệ lây nhiễm HIV qua con đương tiêm chích ma túy cao trên thế giới Các phương pháp cai nghiện chất dạng thuốc phiện bắt buộc ít có hiệu quả, tỷ lệ tái nghiện cao, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế từ lâu đã được coi là một biện pháp can thiệp giảm tác hại có hiệu quả cho nhóm nghiện chích ma

16

túy trên thế giới Một số thuốc thay thế được sử dụng trên thế giới bao gồm: Methadone, Buprenorphine, LAAM Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng việc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone có thể giúp người nghiện chích ma túy giảm việc sử dụng ma túy,

từ đó giảm các hành vi gây hại liên quan đến việc sử dụng ma túy, giúp người bệnh tiết kiệm chi phí, tái hòa nhập gia đình và cộng đồng

Năm 1996 – lần đầu tiên tại Việt Nam, Bộ Y tế đã chấp nhận cho Viện sức khỏe tâm thần nghiên cứu liệu pháp Methadone

Từ 4/2008 Chính phủ Việt Nam cho phép thí điểm chương trình điều trị

thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng methadone tại 6 cơ sở ở 2 thành phố

Hải và Thành phố Hồ Chí Minh Đến 10/2014 chương trình đã được triển khai tại 36/36 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, số bệnh nhân điều trị là 21.613 người , chiếm 12% số người nghiện có hồ sơ quản lý và đạt 27% so với mục tiêu điều trị cho 80.000 người vào cuối năm 2015 [4]

Tính đến 12/ 2018 đã được triển khai tại 63/63 tỉnh, thành phố với 314

cơ sở điều trị cho hơn 54.000 bệnh nhân Như vậy, dịch vụ điều trị methadone

đã được bao phủ trên khắp cả nước, tương đương 54,39 % chỉ tiêu Chính phủ

đề ra Thành phố Hà Nội có 17 cơ sở Methadone điều trị cho 3837 người nghiện ma túy, thành phố Hồ Chí Minh là 16 cơ sở, điều trị cho 3473 người nghiện chích ma túy[7]

Chương trình điều trị Methadone được triển khai tại Việt Nam cũng đã chứng minh tính hiệu quả tương đương với hiệu quả của chương trình tại nhiều nước trên thế giới Một số kết quả đáng ghi nhận sau khi triển khai thí điểm tại Việt Nam có thể kể đến cụ thể như sau[3]:

Chương trình điều trị methadone được triển khai đã làm giảm đáng kể hành vi sử dụng ma túy trong nhóm bệnh nhân tham gia điều trị: Trước khi tham gia điều trị 100% bệnh nhân sử dụng Heroin, sau 24 tháng chỉ còn

17

15,87% số bệnh nhân tiếp tục sử dụng ma túy Bên cạnh đó, trong nhóm bệnh nhân còn tiếp tục sử dụng ma túy thì đã có sự giảm về tần suất sử dụng Trước điều trị hầu hết bệnh nhân có tần suất sử dụng rất cao với 48,5% bệnh nhân sử dụng trên 05 lần/ngày, 45,1% bệnh nhân sử dụng từ 3-4 lần/ngày và chỉ có 6,3% bệnh nhân sử dụng với tần suất 1-2 lần/ngày Tuy nhiên sau 12 tháng điều trị, không có bệnh nhân nào sử dụng từ 2 lần/ngày trở lên và tần suất sử dụng ma túy trong nhóm bệnh nhân còn tiếp tục sử dụng chỉ còn từ 2-3 lần/tháng

Bệnh nhân đã giảm đáng kể các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV và tỷ lệ lây nhiễm HIV: Nếu trước điều trị có tới trên 86,9% số bệnh nhân có hành vi tiêm chích ma túy, thì sau 06 tháng điều trị tỷ lệ này chỉ còn 53,9% và sau 24 tháng giảm xuống còn 42,4% trong nhóm bệnh nhân còn tiếp tục sử dụng Phân tích tình trạng sử dụng chung bơm kim tiêm cho thấy tỷ lệ sử dụng chung bơm kim tiêm còn 2% trong nhóm bệnh nhân còn tiêm chích ma túy đang tham gia điều trị trên 24 tháng so với 21% trước điều trị

Những thay đổi tích cực về giảm tỷ lệ sử dụng chung BKT trong nhóm tiêm chích ma túy và tăng tỷ lệ thường xuyên sử dụng Bao cao su trong nhóm bệnh nhân tham gia chương trình sẽ góp phần dự phòng lây nhiễm HIV từ nhóm những người tiêm chích ma túy sang bạn tình của họ và cộng đồng, góp phần quan trọng trong việc giảm lây nhiễm HIV và một số bệnh lây truyền qua đường máu trong nhóm bệnh nhân điều trị như viêm gan B, C, giang mai Sau 24 tháng tham gia điều trị, chỉ phát hiện 01 trường hợp nhiễm HIV mới trong tổng số 1.000 bệnh nhân

Bệnh nhân tham gia chương trình điều trị methadoen đã có sự cải thiện

về mặt sức khỏe ( thể chất, tâm thần và chất lượng cuộc sống): Đa số bệnh nhân có cải thiện về sức khỏe, chuyển biên tích cực về thái độ cũng như cuộc sống sau 1 thời gian điều trị Thời gian bệnh nhân tham gia điều trị càng dài

có tiền sử dụng ma túy giảm nhanh chóng từ 90,3% trước điều trị xuống còn 2,27% sau 24 tháng điều trị

Chương trình điều trị Methadone đã mang lại hiệu quả rõ rệt về kinh tế cho cá nhân, gia đình người bệnh và toàn xã hội: Tỷ lệ bệnh nhân có việc làm trước điều trị là 64,4% đã tăng lên 75,9% sau 24 tháng điều trị Nếu không tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone, tring bình một người bệnh tiêu tốn 230.000đồng/ngày mua heroin ( tức khoảng 84 triệu đồng/năm), trong khi đó, chi phí điều trị trung bình cho 1 bệnh nhân chỉ khoảng 6-8 triệu đồng/năm

Hiện nay Việt Nam có khá nhiều đánh giá về chương trình điều trị methadone, hiệu quả chương trình cũng như các yếu tố liên quan đến chương trình, trong đó có đánh giá về tuân thủ điều trị Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị trong thời gian đầu tham gia điều trị của bệnh nhân rất cao, nhưng tỷ lệ này giảm dần ở các năm điều trị tiếp theo [7], [12] Kết quả đánh giá chương trình triển khai thí điểm tại phổ Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị sau 9 tháng là rất cao (90%) [30]

1.2.3 Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu

- Tỉnh Hòa Bình là một tỉnh miền núi, nằm trên Quốc lộ 6, là cửa ngõ giao lưu kinh tế, văn hóa giữa các tỉnh đồng bằng Bắc bộ với khu vực Tây bắc với diện tích là 4.684 km2; dân số tính đến hết năm 2018 là 846.119 người,

và lây nhiễm HIV trở nên phức tạp

- Theo số liệu của Phòng Cảnh sát điều tra tội phạm về ma túy của Công an tỉnh Hòa Bình, đến tháng 12 năm 2018 toàn tỉnh có 1.518 người nghiện có hồ sơ quản lý Trong đó, tập trung nhiều người nghiện ở các địa bàn thành phố Hòa Bình: 536 người, huyện Mai Châu: 248 người, huyện Lạc Sơn: 211 người, huyện Lương Sơn: 173 người

- Chương trình điều trị Methadone thành bắt đầu triển khai từ 10/2012, đến 12/2018 tổng số bệnh nhân đang điều trị là 707 bệnh nhân (đạt 59%) so với chỉ tiêu chính phủ giao (1200 bệnh nhân)

- Thành phố Hòa Bình là trung tâm chính trị, kinh tế, văn hóa xã hội của tỉnh Hòa Bình, đồng thời cũng là nơi có số người TCMT và nhiễm HIV cao nhất trong toàn tỉnh Cơ sở điều trị MMT thành phố Hòa Bình được thành lập từ tháng 10/2012, là cơ sở được triển khai thí điểm đầu tiên của tỉnh, cũng

là cơ sở có số bệnh nhân tham gia điều trị và bỏ trị cao nhất Theo báo cáo kết quả điều trị MMT năm 2018 của Phòng khám chuyên khoa và điều trị nghiện chất, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Hòa Bình, tính từ ngày 01/01/2018 đến 31/12/2018 tổng số bệnh nhân tham gia điều trị là 280 bệnh nhân trong đó

có 54 bệnh nhân đã bỏ trị

20

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân tham gia điều trị methadone từ 01/01/2018 đến 31/12/2018 Tiêu chí lựa chọn:

- Bệnh nhân tham gia điều trị methadone

- Bệnh án đủ các thông tin

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ra khỏi chương trình/ chuyển sang CSĐT khác tính đến thời điểm nghiên cứu

- Bệnh án bệnh nhân từ CSĐT khác đến uống nhờ/ uống tạm thời

- Bệnh nhân điều rị sau ngày 01/01/2018

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7/2019 đến 11/2019

- Địa điểm nghiên cứu: PKCK và điều trị nghiện chất - Trung tâm Kiểm

soát bệnh tật tỉnh Hòa Bình

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu

TT Biến số, chỉ số Định nghĩa

Phân loại

Công cụ thu thập

1 Đặc điểm nhân khẩu học

Là giới tính của ĐTNC

1= Nam 2= Nữ

1: ≤ 18 tuổi 2: từ 19-55 tuổi

Biến phân

2=Không: Không có vợ hoặc chồng (ly hôn/ ly thân/ độc thân)

2= Tiểu học 3=THCS 4= THPT 5= Trung cấp/ CĐ/ ĐH…

5= Thuốc an thần (Benzodiazepine;

Phenobarbital) 6= Rượu 7= Thuốc lá

Biến liên

2= từ 5-10 năm 3= trên 10 năm

1= từ 1-3 lần 2= từ 4 lần trở lên

Biến phân

3 Tiền sử cai nghiện

2 = chưa từng cai nghiện

Biến phân

13 Địa điểm cai nghiện

Là địa điểm bệnh nhân đã từng cai nghiện

1= Trung tâm GDLDXH 2= Gia đình và cộng đồng 3= cơ sở cai nghiện tự nguyện 4= bệnh viện

Biến phân

1= Liều dưới 60mg/ngày 2= Liều 60mg/ngày trở lên

1= Tuân thủ hoàn toàn:

Là bệnh nhân không bỏ bất cứ 1 liều nào trong giai đoạn điều trị 2=Không tuân thủ điều trị:

Là bệnh nhân bỏ bất cứ liều nào trong quá trình điều trị

1= có việc bận 2= đi làm xa 3= ốm/nằm viện 4= không đóng tiền

24

1 = bắt đầu điều trị 2= sau 3 tháng 3= sau 6 tháng 4= sau 9 tháng 5= sau 12 tháng

2.3.2.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.3.3.Phương pháp thu thập số liệu

- Kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu:

Thông tin được thu thập từ bệnh án bằng bảng thiết kế sẵn để hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án, biểu mẫu liên quan

Mẫu nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ các bệnh nhân tại CSĐT

Methadone từ ngày 01/01/2018 đến ngày 31/12/2018

- Sắp xếp số liệu theo mục đích phân tích

- Tính số lượng, giá trị và tỷ lệ của từng biến số

- Sử dụng các thuật toán: tính tổng ( SUM), tính chênh lệch, tính tỷ lệ phần trăm, lọc, sắp xếp các hàm count, countif…để có kết quả phân tích

2.3.4.2 Phương pháp phân tích số liệu

2.3.5.Đạo đức trong nghiên cứu

Dữ liệu được thu thập trong nghiên cứu hoàn toàn trích lục từ hồ sơ bệnh án và hồ sơ tư vấn của người bệnh Không có bất kỳ một buổi phỏng vấn nào được tổ chức trong suốt quá trình triển khai nghiên cứu

Tuy nhiên nghiên cứu vân đảm bảo tính bảo mật cho toàn bộ dữ liệu của bệnh nhân được thu thập, không có thông tin định danh cá nhân nào đượ thu thập trong các biểu mẫu thu thập số liệu Toàn bộ thông tin thu thập được nhóm nghiên cứu bảo quản theo đúng các quy trình hướng dẫn chuyên môn

26

Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân tham gia điều trị methadone

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học

3.1.1.1 Đặc điểm về giới tính và nhóm tuổi của ĐTNC

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính và nhóm tuổi

Giới Nhóm tuổi

18 tuổi

3.1.1.2 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân của ĐTNC

Bảng 3.3: Tình trạng hôn nhân của đối tượng Nghiên cứu