phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin và tác dụng không mong muốn của insulin trên bệnh nhân điều trị tại bệnh viện nội tiết yên bái năm 2019

BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THANH HUYỀN PHÂN TÍCH KỸ THUẬT SỬ DỤNG XYLANH TIÊM INSULIN VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HUYỀN

PHÂN TÍCH KỸ THUẬT SỬ DỤNG XYLANH TIÊM INSULIN VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT YÊN BÁI

NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI – 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HUYỀN

PHÂN TÍCH KỸ THUẬT SỬ DỤNG XYLANH TIÊM INSULIN VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT YÊN BÁI

NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ : CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: từ 22/07/2019 đến 22/11/2019

HÀ NỘI – 2020

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Phạm Thị

Thúy Vân - Phó Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, Ths Nguyễn Thị Thảo – Giảng

viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành tốt khóa học;

Các thầy, cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường;

Ban Giám đốc, Khoa Dược – Kiểm soát nhiễm khuẩn, Khoa Khám bệnh Bệnh viện Nội tiết tỉnh Yên Bái đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong thời gian thực hiện đề tài này;

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại đái tháo đường 3

1.1.3 Chẩn đoán 3

1.1.4 Điều trị đái tháo đường 4

1.2 Tổng quan về insulin 6

1.2.1 Phân loại 6

1.2.2 Chỉ định của insulin 8

1.2.3 Thời điểm tiêm insulin 8

1.2.4 Bảo quản insulin 9

1.2.5 Tác dụng không mong muốn của insulin 9

1.3 Thực hành sử dụng insulin bằng xylanh 12

1.3.1 Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin 12

1.3.2 Lựa chọn kim tiêm 14

1.3.3 Lựa chọn vị trí tiêm 15

1.3.4 Véo da và góc đâm kim 16

1.3.5 Vệ sinh vùng tiêm 17

1.4 Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin 17

1.4.1 Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm 18

1.4.2 Chọn sai liều tiêm 18

1.4.3 Bảo quản insulin không đúng cách 18

1.4.4 Không/thiếu xoay vòng vị trí tiêm 18

1.4.5 Tái sử dụng kim tiêm 19

1.4.6 Tiêm qua quần áo 19

1.4.7 Rò rỉ insulin 19

1.5 Vài nét về Bệnh viện Nội tiết Yên bái 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điềm nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.2.3 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu 23

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 25

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28

3.1.1 Đặc điểm chung 28

3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 29

3.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 30

3.1.4 Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân 31

3.2 Phân tích kỹ thật sử dụng xylanh tiêm insulin 32

3.2.1 Phân tích các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng insulin 32

3.2.2 Phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin 35

3.3 Phân tích ADR liên quan đến insulin 37

3.3.1 ADR tại vị trí tiêm 37

3.3.2 ADR phì đại mô mỡ 38

3.3.3 ADR hạ đường huyết 39

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

4.1.1 Đặc điểm chung 42

4.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 42

4.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 43

4.1.4 Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân 44

4.2 Phân tích kỹ thật sử dụng xylanh tiêm insulin 45

4.2.1 Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin của bệnh nhân 45

4.2.2 Phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin 48

4.3 Phân tích ADR liên quan đến insulin 51

4.3.1 ADR tại vị trí tiêm 51

4.3.2 ADR phì đại mô mỡ 52

4.3.3 ADR hạ đường huyết 52

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐTĐ : Đái tháo đường

DPP-4 : Enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

FITTER Hội thảo về Liệu pháp và Kỹ thuật tiêm: Các khuyến cáo từ

chuyên gia (the Forum for Injection Technique and Therapy: Expert Recommendations)

AADE : Hiệp hội về giáo dục đái tháo đường của Mỹ (American

Association of Diabetes Educators) IDF : Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes

Federation) EADSG : Nhóm nghiên cứu đái tháo đường Đông Phi (the East Africa

Diabetes Study Group) SGLT2 : Kênh đồng vận chuyển Natri-glucose

(Sodium Glucose Transporter 2) IQR : Khoảng tứ phân vị (Interquatile range)

ADR : Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions)

HbA1c : Phức hợp glucose và hemoglobin (glycated hemoglobin/

Hemoglobin A1c)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị ở người trưởng thành, không có thai 4

Bảng 1.2: Đặc điểm các loại insulin 7

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng của bệnh nhân 23

Bảng 2.2 Phân nhóm HbA1c và glucose huyết đói 24

Bảng 2.3 Đánh giá bảo quản insulin 25

Bảng 2.4 Đánh giá thời điểm tiêm thuốc 25

Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân 28

Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 29

Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 30

Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân 31

Bảng 3.5 Đặc điểm bảo quản insulin của bệnh nhân 32

Bảng 3.6 Thực hành lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân 33

Bảng 3.7 Thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin 34

Bảng 3.8 Đặc điểm tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân 35

Bảng 3.9 Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm được ghi nhận trên bệnh nhân 38

Bảng 3.10 Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ được ghi nhận trên bệnh nhân 39

Bảng 3.11 Tiền sử hạ đường huyết và tần suất hạ đường huyếtnặng 39

Bảng 3.12 Tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm 40

Bảng 3.13 Đặc điểm xử trí hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm 41

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các chiến lược điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 5

Hình 1.2 Cấu tạo bộ dụng cụ lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm insulin 12

Hình 1.3 Các vị trí tiêm insulin được sử dụng 15

Hình 1.4 Cách xoay vòng vị trí tiêm 16

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin 35

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm 36

Hình 4.1 Hộp nhựa bảo quản insulin (theo EADSG) 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu, là một trong bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới, là một trong những vấn đề đang được đặc biệt quan tâm không chỉ trong ngành y tế mà còn của cả xã hội Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội và sự thay đổi trong lối sống, tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã tăng lên đáng kể Theo thống kê năm 2017 của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation - IDF) ở Việt Nam, số người mắc ĐTĐ vào khoảng trên 3,5 triệu người (chiếm 5,5% tổng số dân trong độ tuổi 20 - 79), trong đó gần 1,9 triệu người mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán, chi phí chăm sóc liên quan đến ĐTĐ là khoảng 217 USD/ người/năm [34]

Insulin là liệu pháp chính đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và được chỉ định lâu dài cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi không đạt mục tiêu điều trị hoặc chống chỉ định với các thuốc đường uống Điều trị bằng insulin nên sớm được cân nhắc để hạn chế

và ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra khi bệnh tiến triển nặng hơn Trên thị trường có rất nhiều loại insulin với nhiều chế phẩm khác nhau được chỉ định trên những bệnh nhân với tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế khác nhau, trong đó dạng insulin sử dụng bằng xylanh là phổ biến, nhất là ở các tỉnh vùng núi do giá thành thấp Sử dụng xylanh tiêm insulin đúng cách là điều hết sức quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ Sử dụng xylanh tiêm insulin không đúng cách có thể gây ra một số tác dụng phụ như: hạ đường huyết, phản ứng ngứa tại chỗ tiêm, đau, cứng (teo mỡ dưới da) hoặc u mỡ vùng tiêm, làm giảm hiệu quả của thuốc Vì vậy, để giảm thiểu các ADR và phát huy hiệu quả điều trị của thuốc, bệnh nhân cần thực hành sử dụng xylanh tiêm insulin đúng cách

Bệnh viện Nội tiết Yên Bái là bệnh viện chuyên khoa hạng III tuyến tỉnh về các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa với hơn 30000 lượt bệnh nhân khám bệnh mỗi năm Trong đó trên 60% bệnh nhân điều trị ngoại trú mắc ĐTĐ và hơn một nửa trong số đó được chỉ định insulin Vì thế, việc đánh giá kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin của bệnh nhân có ý nghĩa rất quan trọng Với mong muốn góp phần vào việc nâng cao chất lượng sử dụng insulin và hiệu quả điều trị ĐTĐ trong bệnh viện,

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm

insulin và tác dụng không mong muốn của insulin trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Yên Bái năm 2019” với mục tiêu sau:

1 Phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Yên Bái

2 Phân tích các tác dụng không mong muốn của insulin trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Yên Bái

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế bệnh đái tháo đường được định nghĩa như sau: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [7]

1.1.2 Phân loại đái tháo đường

Đái tháo đường được chia thành 4 lọai, gồm:

- ĐTĐ týp 1: Do sự phá hủy tế bào β đảo tụy, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

- ĐTĐ týp 2: Giảm dần sự bài tiết insulin của tế bào β đảo tụy trên nền kháng insulin

- ĐTĐ thai kỳ: Đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng mắc bệnh đái tháo đường trước khi mang thai

- ĐTĐ do các nguyên nhân khác: khiếm khuyết gen trong điều hòa chức năng

tế bào beta và insulin, các bệnh lý suy giảm tiết dịch tụy (như bệnh xơ nang), hoặc ĐTĐ do thuốc (thuốc điều trị HIV hoặc sau ghép tạng) [17]

1.1.3 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không cung cấp calo) ít nhất 8 giờ thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng

dẫn của WHO: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế Hoặc:

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose, xét nghiệm chẩn đoán cần được thực hiện lặp lại [17]

1.1.4 Điều trị đái tháo đường

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng bệnh nhân

1.1.4.2 Các chiến lược điều trị insulin

Insulin được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và cả ĐTĐ typ 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn Ngoài ra ĐTĐ typ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác [7]

Hình 1.1 Các chiến lược điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [7]

1.2 Tổng quan về insulin

Sự ra đời của insulin vào năm 1921 đã đánh dấu một cột mốc quan trọng trong lịch sử điều trị ĐTĐ [53] Trải qua gần một trăm năm sử dụng và không ngừng cải tiến, hoàn thiện thiết bị cũng như kỹ thuật, song song với sự ra đời những nhóm thuốc hạ đường huyết mới, insulin vẫn là liệu pháp điều trị quan trọng đối với

những bệnh nhân ĐTĐ trong tương lai gần

1.2.1 Phân loại

* Phân loại theo nguồn gốc

- Insulin động vật: insulin lợn, insulin bò Insulin lợn khác với insulin người một acid amin trong khi insulin bò khác ba acid amin Tuy nhiên, insulin lợn và bò hiện nay ít được sử dụng

- Insulin người: insulin regular, NPH (Neutral Protamine Hagedorn hay isophane) Insulin người hiện nay được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA

từ vi khuẩn Escherichia coli hoặc nấm men Saccharomyces cerevisiae

- Chất tương tự insulin (insulin analog): được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi tính chất dược động học của insulin, chủ yếu ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc từ mô dưới da Các insulin trong nhóm gồm: insulin lispro, aspart, glulisine, glargine, detemir, degludec… [22]

* Phân loại theo đặc tính dược lý

Theo đặc tính dược lý, insulin có thể được chia thành 4 nhóm:

- Insulin tác dụng nhanh (rapid-acting insulin): insulin lispro, aspart, glulisine

- Insulin tác dụng ngắn (short-acting insulin): insulin regular

- Insulin tác dụng trung bình/bán chậm (intermediate-acting insulin): insulin NPH

- Insulin tác dụng kéo dài (long-acting insulin): insulin glargine, detemir, degludec Ngoài ra, để thuận tiện cho sử dụng, insulin tác dụng nhanh/ngắn được phối trộn với một insulin tác dụng trung bình/kéo dài được gọi là insulin trộn (premixed hay biphasic) [22]

Đặc điểm thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt đỉnh và thời gian duy trì tác dụng của các loại insulin được trình bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2: Đặc điểm các loại insulin [22]

phát tác dụng

Thời gian đạt đỉnh

Thời gian duy trì tác dụng Insulin tác dụng nhanh

Insulin aspart, lispro

Glulisine 5 – 15 phút 0,5 – 1,5 giờ 3 – 5 giờ

Insulin tác dụng ngắn

Insulin regular 30 – 60 phút 2 - 4 giờ 6 – 8 giờ

Insulin tác dụng trung bình

Insulin NPH 2 – 4 giờ 4 – 8 giờ 14 – 16 giờ

Insulin tác dụng kéo dài

Insulin detemir 0 - 2 giờ Không có đỉnh < 24 giờ Insulin glargine 0 - 2 giờ Không có đỉnh ~ 24 giờ Insulin degludec 30 – 60 phút Không có đỉnh ~ 42 giờ

Insulin trộn, hỗn hợp

Insulin trộn nhanh

lispro/NPL*, aspart/NPA** 10 – 20 phút 1 – 4 giờ Thay đổi Insulin trộn ngắn

regular/NPH 30 – 60 phút 2 – 4 giờ 11 – 20 giờ

(*NPL: neutral protamine lispro; **NPA: neutral protamine aspart)

* Phân loại theo đường dùng

Theo đường dùng, insulin có thể chia thành 2 nhóm:

- Insulin đường tiêm, gồm:

+ Insulin tiêm dưới da là đường dùng phổ biến nhất của insulin, sử dụng xylanh tiêm đi cùng lọ thuốc tiêm hoặc bút tiêm; ngoài ra insulin người có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch

+ Insulin truyền liên tục dưới da (CSII - Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) thông qua dụng cụ là bơm tiêm insulin (insulin pump)

- Insulin không phải đường tiêm:

+ Insulin dạng khí dung (inhaled insulin)

+ Insulin đường uống (oral insulin)

+ Insulin đường trong khoang miệng (buccal insulin)

Tuy nhiên, insulin truyền liên tục dưới da, dạng khí dung, đường uống và đường trong khoang miệng chưa được sử dụng phổ biến [22]

- ĐTĐ typ 2 ổn định nhưng phải đại phẫu, sốt, chấn thương nặng, nhiễm khuẩn, loạn chức năng thận hoặc gan, cường giáp, hoặc các rối loạn nội tiết khác, hoại thư, bệnh Raynaud và mang thai

- Phụ nữ ĐTĐ mang thai hoặc phụ nữ mang thai mới phát hiện ĐTĐ

- ĐTĐ ở lần đầu tiên khởi đầu nếu mức HbA1c > 9,0% và glucose huyết lúc đói > 15,0 mmol/L [9]

1.2.3 Thời điểm tiêm insulin

Khoảng cách giữa thời điểm tiêm insulin và bữa ăn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của insulin Lý tưởng nhất, insulin tác dụng ngắn (regular) nên dùng 30 phút trước bữa ăn do thời gian khởi phát chậm Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart và glulisine) có thể được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn Insulin tác dụng trung bình và dài (detemir và glargine) nên được tiêm cùng một thời điểm mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn Insulin tác dụng siêu dài có thể được tiêm bất cứ lúc nào, bất kể thời gian của bữa ăn hoặc thời điểm tiêm ngày hôm trước [49] Đối với insulin trộn, lý tưởng nhất, insulin trộn ngắn (regular/NPH) nên được tiêm 30 phút trước bữa ăn và insulin trộn nhanh (aspart/NPA, lispro/NPL) có thể tiêm ngay trước hoặc sau ăn [29]

1.2.4 Bảo quản insulin

Việc bảo quản insulin cần tuân theo những khuyến nghị của nhà sản xuất Bút tiêm và lọ thuốc tiêm chưa sử dụng nên được bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh ở nhiệt độ 2 – 8°C, nhưng không đông lạnh Nếu đông lạnh, insulin nên được loại bỏ Bút tiêm và lọ thuốc tiêm insulin nên được đưa ra và giữ ở nhiệt độ phòng trong ít nhất 30 phút trước khi sử dụng Insulin đang sử dụng nên được bảo quản ở nhiệt độ phòng (< 30°C) nơi mát mẻ và tránh ánh sáng Thời gian sử dụng insulin sau khi

mở nắp tối đa là 4 tuần hay 6 tuần tùy theo khuyến nghị của nhà sản xuất [16]

Ở khu vực nông thôn hoặc ở những nơi không có tủ lạnh, nên đặt bút tiêm/lọ thuốc tiêm vào túi nhựa, buộc bằng một dải cao su và giữ nó trong một cái chai miệng rộng chứa đầy nước hoặc trong một bình đất [49]

Khi du lịch đường bộ, insulin nên được giữ trong bình đựng đá, hoặc trong một túi xách hoặc trong một thùng chứa thích hợp nếu nhiệt độ bên ngoài > 30°C Khi du lịch bằng đường hàng không, bệnh nhân nên trao đổi với bác sĩ trước nếu đi

du lịch đến một nơi có chênh lệch từ 2 múi giờ trở lên vì có thể cần thay đổi lịch tiêm insulin Insulin không nên được đặt trong hành lý ký gửi do nguy cơ tiếp xúc với nhiệt độ khắc nghiệt Nên dự trữ thêm bút hoặc lọ thuốc tiêm để liệu pháp insulin không bị gián đoạn trong trường hợp thiết bị hỏng/trục trặc Thời hạn sử dụng của insulin nên đủ cho thời gian của chuyến đi [49]

1.2.5 Tác dụng không mong muốn của insulin

1.2.5.1 Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất khi tiêm insulin Hạ đường huyết có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau khi tiêm, vận động nhiều…[7]

Chẩn đoán hạ đường huyết:

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Giai đoạn sớm, bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích được, có thể có chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần

+ Giai đoạn muộn, bệnh nhân có các biểu hiện nhịp tim nhanh, thường nhanh

xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể

có cơn đau thắt ngực, hoặc cảm giác nặng ngực

+ Giai đoạn nặng, bệnh nhân có thể có hôn mê hạ đường huyết Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ đường huyết nhưng không được điều trị kịp thời Bệnh nhân thường hôn mê nặng và sâu

- Cận lâm sàng:

+ Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ glucose huyết giảm xuống dưới 3,9 mmol/L

+ Khi nồng độ hạ đường huyết dưới 2,8 mmol/L, xuất hiện các triệu chứng

nặng của hạ đường huyết [1], [2]

1.2.5.2 Tác dụng không mong muốn tại vị trí tiêm

* Loạn dưỡng mỡ

Loạn dưỡng mỡ là một rối loạn về mô mỡ tại vị trí tiêm insulin Có 2 loại loạn dưỡng mỡ chính là teo mô mỡ và phì đại mô mỡ Teo mô mỡ là sự mất các tế bào mỡ, được biểu hiện lâm sàng là vết thụt hay lõm trên da, trong khi đó phì đại

mô mỡ là sự tăng sinh các tế bào mỡ, biểu hiện lâm sàng là các cục sưng hay cứng

mô mỡ

Teo mô mỡ thường xảy ra sau 6 – 24 tháng điều trị với insulin thường xuyên, thường phổ biến hơn ở những người trẻ tuổi và những người có tiền sử dị ứng da trước đó [46] Cơ chế teo mô mỡ vẫn chưa được biết đến nhưng có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua trung gian miễn dịch với sự giải phóng các enzym lysosom làm mất tế bào mỡ dưới da, liên quan đến sử dụng insulin động vật và insulin không tinh khiết Tỷ lệ teo mô mỡ giảm xuống khi sử dụng insulin có độ tinh khiết cao và hiếm khi xảy ra với insulin người tái tổ hợp Teo mô mỡ hiếm khi

có thể tự phục hồi [46]

Phì đại mô mỡ là một biến chứng về da phổ biến khi tiêm insulin Khác với teo mô mỡ, phì đại mô mỡ không thông qua miễn dịch và xảy ra với bất kể loại insulin nào cũng như cách dùng nào Thiếu luân chuyển vị trí tiêm, tái sử dụng kim nhiều lần đã được chứng minh là có liên quan đến sự xuất hiện phì đại mô mỡ [21] Bệnh nhân thường tiêm lặp lại vào vùng có phì đại mô mỡ do cảm thấy ít đau hơn

Tuy nhiên, các vùng này có ít mạch máu hơn nên khả năng hấp thu insulin bị thay đổi trở nên khó dự đoán và thường giảm [38], [56] Một khi có phì đại mô mỡ, bệnh nhân không nên tiếp tục tiêm vào vùng đó cho đến khi vùng này trở lại bình thường Nếu trước đó bệnh nhân tiêm vào vùng da có phì đại mô mỡ, khi chuyển sang tiêm

ở vùng da bình thường, bệnh nhân nên được cân nhắc giảm liều [27]

* Bầm tím và chảy máu

Bầm tím và chảy máu tại vị trí tiêm xảy ra khi kim tiêm đâm vào mạch máu [39], tuy nhiên thường không đáng kể Tần suất chảy máu hay bầm tím không liên quan đến chiều dài kim tiêm, tuy nhiên, kim có đường kính nhỏ làm giảm lượng máu bị mất Bầm tím và chảy máu không ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin cũng như kết quả điều trị bệnh nói chung Tuy nhiên nếu bầm tím và chảy máu xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nên được đánh giá lại kỹ thuật tiêm insulin và chức năng đông máu [26]

* Đau

Đau là một trong những ADR thường gặp khi sử dụng insulin Yếu tố chính ảnh hưởng tới cảm nhận đau khi tiêm insulin là chiều dài kim và độ mảnh của kim Những kim ngắn hơn và mảnh hơn thường ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân so với các kim dài [35], [43] Tái sử dụng kim tiêm cũng là một trong những yếu tố dẫn đến đau khi tiêm Khi tái sử dụng kim, đầu kim sẽ bị uốn cong hoặc cùn và mất lớp phủ silicon và do đó làm bệnh nhân đau khi tiêm [16] Ngoài ra, tiêm liều cao insulin cũng có thể khiến bệnh nhân đau hơn Tuy nhiên, hầu hết các cơn đau do tiêm insulin đều ở mức bệnh nhân chấp nhận được, đặc biệt khi các kim dành cho tiêm insulin càng ngày càng ngắn và mảnh hơn [31]

Nắp nhựa

1.3 Thực hành sử dụng insulin bằng xylanh

1.3.1 Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin

* Cấu tạo chung

Trên thị trường có rất nhiều chế phẩm insulin dạng lọ tiêm dùng với xylanh tiêm Nhìn chung một bộ tiêm insulin bằng xylanh truyền thống gồm 2 phần chính:

lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm

Lọ chứa thuốc tiêm là lọ thủy tinh giống lọ chứa các thuốc tiêm khác có thể tích 10ml, chứa nhiều loại nồng độ insulin khác nhau Phía trên lọ thuốc là nắp cao

su có thể dễ dàng đâm kim qua để lấy thuốc và một nắp nhựa bảo vệ bên ngoài nắp cao su

Xylanh tiêm insulin có thể tích 0,3ml, 0,5ml, 1ml, 2ml tùy nhà sản xuất Tùy theo từng loại nồng độ insulin mà có loại xylanh tương ứng: 40UI/ml, 100UI/ml,

Cấu tạo một xylanh tiêm insulin không khác biệt so với các xylanh tiêm thuốc khác Gồm ống tiêm có chia vạch, pít-tông có thể di chuyển lên xuống để lấy thuốc và kim tiêm được gắn liền với ống tiêm Mỗi xylanh tiêm chỉ được sử dụng một lần và phải đem hủy theo đúng quy định [4], [5], [14], [15]

Cấu tạo chung của một bộ tiêm insulin bằng xylanh được mô tả trong hình

Hình 1.2 Cấu tạo bộ dụng cụ lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm insulin

* Kỹ thuật tiêm insulin sử dụng xylanh

Kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Sanofi, Bioton, Wockhardt) [4], [5], [14], [15], gồm một số bước chính sau:

- Bước 1: Chuẩn bị lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm

+ Kiểm tra nhãn trên lọ thuốc tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin và vẫn còn hạn sử dụng

+ Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin để đảm bảo insulin không có dị

vật hoặc có màu khác lạ

+ Kiểm tra nhãn trên kim tiêm để đảm bảo phù hợp với loại insulin sẽ dùng + Nếu lọ thuốc tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định ở nhiệt độ phòng rồi mới sử dụng, hoặc làm ấm lọ thuốc tiêm trước khi dùng để tránh đau buốt khi tiêm

+ Lăn cẩn thận lọ thuốc thuốc tiêm trong tay 20 lần để đồng nhất insulin (nếu insulin là dạng hỗn dịch)

+ Nếu lọ thuốc tiêm là mới, bật nắp bảo vệ bằng nhựa nhưng không bỏ nắp Lau ngoài nắp cao su bằng bông tẩm cồn

- Bước 2: Lấy thuốc

+ Tháo nắp kim tiêm, hút vào xylanh lượng không khí bằng lượng insulin cần lấy

+ Đâm kim vuông góc vào nút cao su theo chiều thẳng đứng Đẩy lượng không khí vừa lấy vào lọ thuốc tiêm

+ Lộn ngược lọ thuốc, một tay giữ nhẹ lọ thuốc tiêm, tay kia kéo nhẹ pít-tông đến liều cần lấy

+ Kiểm tra bọt khí Nếu có thì hút thêm vài đơn vị insulin nữa, sau đó gõ nhẹ vào thành xylanh để dồn bọt khí lên trên Đẩy bọt khí trở lại lọ cho đến liều cần lấy

+ Rút kim ra khỏi lọ

- Bước 3: Tiêm thuốc

+ Véo da bằng hai ngón: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa

+ Cầm kim theo tư thế cầm bút Đâm kim theo góc 45 độ so với bề mặt da sao cho kim vào lớp mô dưới da

+ Bơm thuốc từ từ trong 4 đến 5 giây cho đến khi hết thuốc trong xylanh tiêm

+ Giữ kim dưới da ít nhất 5 giây

+ Rút kim khỏi da

- Bước 4: Sau khi tiêm

+ Đậy nắp kim tiêm và đem hủy theo đúng quy định Mỗi xylanh chỉ được dùng cho một lần tiêm

+ Bảo quản lọ tiêm thích hợp để tiếp tục sử dụng cho lần tiếp theo

1.3.2 Lựa chọn kim tiêm

Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chấp nhận và tuân thủ của bệnh nhân, qua đó ảnh hưởng tới mức độ kiểm soát đường huyết Đầu kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi liên quan đến tiêm insulin cho bệnh nhân [35]

* Chiều dài kim tiêm

Đường dùng của insulin là đường tiêm dưới da Đối với một loại thuốc tiêm dưới da, để đạt được vị trí hấp thu dự định, kim phải đủ dài để đến lớp dưới da nhưng không vào lớp cơ bắp

Độ dài kim tiêm hiện nay đang sử dụng cho bút tiêm gồm các loại 4mm, 5mm, 6mm, 8mm và cho xylanh tiêm là 6mm, 8mm và 12,7mm (do kim xylanh tiêm cần đủ dài để đâm qua nút cao su trên lọ thuốc tiêm) Chiều dài kim 4 – 5mm

là đủ dài để đi qua da vào lớp mỡ nhưng đủ ngắn để không đến được mô cơ [47], [52]

Các kim ≥ 8mm (đối với người lớn) và ≥ 6mm (đối với trẻ em) quá dài và tăng nguy cơ tiêm bắp cho bệnh nhân [25] Các kim ngắn hơn cũng an toàn hơn, ít gây đau hơn, mà không có sự khác biệt về kiểm soát đường huyết so với các kim dài Các kim ngắn phù hợp với mọi đối tượng bệnh nhân [43], kể cả bệnh nhân béo phì và được bệnh nhân hài lòng và dễ chấp nhận hơn [43]

* Đường kính ngoài kim tiêm

Tùy thuộc vào đường kính ngoài kim tiêm, có loại kim 29G đến 33G, chỉ số

G (gauge) càng tăng tức kim càng mảnh Các kim có đường kính ngoài càng nhỏ thì càng ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân khi tiêm [35] Tuy nhiên, việc sử dụng kim

có đường kính ngoài nhỏ có thể làm tăng sức cản dòng insulin, dẫn đến kéo dài thời gian cần thiết để tiêm và đòi hỏi nhiều áp lực hơn Mặc dù vậy, bệnh nhân vẫn thấy thích kim với đường kính nhỏ hơn ngay cả khi liều tiêm trên 40 đơn vị [43] Kim với công nghệ tường mảnh (tăng đường kính trong của kim mà không thay đổi đường kính ngoài) có thể làm giảm sức cản dòng chảy insulin qua đó được bệnh nhân hài lòng hơn [18] Nói chung, kim càng ngắn thì đường kính ngoài thường nhỏ hơn [28]

1.3.3 Lựa chọn vị trí tiêm

Có 4 vùng thường dùng để tiêm insulin là bụng, đùi, cánh tay và mông Các

vị trí này được coi là thuận lợi khi tiêm vì có một lớp mỡ và ít dây thần kinh

Cách xác định các vùng tiêm insulin như sau:

+ Bụng: vị trí tiêm gồm phần không gian cách rốn lên trên và xuống dưới

2,5cm, sang phải và trái 5cm

+ Cánh tay: vị trí tiêm gồm phần giữa bên trên của cánh tay giữa khớp vai và

khuỷu tay

+ Đùi: vị trí tiêm nằm ở phía trước và bên ngoài của phần giữa đùi, giữa

xương chậu trước và khớp gối

+ Mông: vị trí tiêm gồm các góc phần tư phía trên bên ngoài của mông, được

xác định bằng cách đặt ngón tay trỏ trên đỉnh chậu và vùng tiêm là góc bên phải

giữa ngón trỏ và ngón cái [49]

Vùng bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay, vùng

đùi và mông theo thứ tự là hai vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất Còn những vùng

sẹo, u cục, rối loạn dưỡng mỡ, thường hấp thụ chậm insulin

Các vị trí dùng để tiêm insulin được mô tả trong hình 1.4

hấp thu insulin, giảm nguy cơ phì đại mô mỡ Một kế hoạch phổ biến và hiệu quả để chia vùng tiêm là thành các phần tư (đối với bụng) hoặc phần hai (đối với đùi, mông

và cánh tay) Một phần tư hoặc một phần hai nên được sử dụng trong 1 tuần và sau

đó di chuyển theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đến một phần

tư hoặc một phần hai khác vào tuần tới Vị trí tiêm lần này nên cách ít nhất 1cm so với vị trí tiêm trước đó [26] Các vùng tiêm khác nhau có tỷ lệ hấp thu insulin khác nhau, do đó không nên xoay vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác thường xuyên mỗi ngày Quan trọng là xoay vòng trong vùng đang được tiêm, điều này sẽ ngăn chặn các tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều lần như: loạn dưỡng mỡ, đau, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm [32]

là sử dụng ngón cái và ngón trỏ để nâng da (có thể bổ sung thêm ngón giữa) Việc

sử dụng toàn bộ bàn tay trong khi nâng làm tăng nguy cơ lớp cơ cũng được nâng lên

và có thể dẫn đến tiêm bắp Nâng một nếp gấp da ở bụng và đùi tương đối dễ dàng hơn ở mông và hầu như không thể ở cánh tay [26]

* Góc đâm kim

Các kim ngắn hơn (4, 5, 6mm) có thể đâm vào da mà không cần sử dụng nếp gấp da và với góc 90 độ Tuy nhiên ở trẻ em và những người có lớp mỡ dưới da mỏng, gầy thì nên véo da, kim 6mm nên được tiêm với góc 45 độ Các kim có chiều dài ≥ 8mm nên được tiêm vào da với góc 45 độ qua nếp gấp da [27]

1.3.5 Vệ sinh vùng tiêm

Thông thường, bệnh nhân được khuyên nên khử trùng da trước khi tiêm bằng bông cồn Lý do là tiêm phá vỡ hàng rào da và tăng nguy cơ nhiễm trùng Trong thực tế, có rất ít báo cáo nhiễm trùng chỗ tiêm Hầu hết các chế phẩm insulin chứa thành phần kìm khuẩn, ức chế vi khuẩn phát triển Ngoài ra, lượng vi khuẩn mang trong kim đang được sử dụng là không đủ cho nhiễm trùng phát triển Tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến tranh cãi Bệnh nhân nên rửa sạch tay và làm sạch da trước khi tiêm Nếu khử trùng bằng cồn, bệnh nhân nên đợi cồn khô hết rồi mới tiêm [26]

1.4 Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá thực hành sử dụng và kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Nghiên cứu lớn nhất là cuộc khảo sát năm 2014 – 2015 trên quy mô 42 nước với 13289 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin Khảo sát gồm hai phần, một phần do bệnh nhân tự điền vào một bảng đánh giá kỹ thuật, sau đó y tá, bác sĩ sẽ quan sát kỹ thuật tiêm của bệnh nhân và kiểm tra tỉ mỉ tất cả vị trí tiêm rồi điền vào phần phiếu còn lại Nghiên cứu đã chỉ những vấn đề khi sử dụng insulin như các biến chứng tại vị trí tiêm, đặc biệt là loạn dưỡng mỡ, vấn đề xoay vòng vị trí tiêm, vai trò của cán bộ y tế trong điều trị ĐTĐ bằng insulin [25], [28] Cuộc khảo sát này gần tương tự với cuộc khảo sát năm 2008 – 2008 trên 16 nước châu Âu với 4352 bệnh nhân [23] Ngoài ra, còn

có một số nghiên cứu lớn như nghiên cứu ở Trung Quốc năm 2010 [37], nghiên cứu năm 2013 trên 5 nước đang phát triển (Brazil, Ai Cập, Ấn Độ, Trung Quốc, Malaysia) [51] về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân ĐTĐ, nghiên cứu năm 2014 tại Canada trên 503 bệnh nhân ĐTĐ sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin [20]

Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu đánh giá thực hành sử dụng insulin, kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Một số nghiên cứu gần đây như khảo sát tác dụng không mong muốn của insulin và đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm của bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2016 [12], nghiên cứu năm 2017 về khảo sát kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành kỹ thuật tiêm trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú bệnh viện Nội tiết

Trung ương [13], khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị năm

2019 [10]

Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy trong quá trình sử dụng insulin, thường gặp một số vấn đề như sau:

1.4.1 Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm

Với insulin dạng hỗn dịch, các tinh thể insulin phải được kích hoạt cơ học để đồng nhất trước khi tiêm, nhưng nhiều bệnh nhân không biết làm thế nào hoặc làm điều đó không thích hợp Nếu không đưa insulin trở về trạng thái hỗn dịch đồng nhất có thể dẫn đến tiêm insulin với nồng độ khác nhau và các phản ứng lâm sàng không thể đoán trước [36], [42] Theo các nghiên cứu, lắc insulin làm tăng nguy cơ bong bóng và bọt, điều này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của liều lượng và đẩy nhanh sự phân hủy của insulin Thực hành tốt nhất là đồng nhất insulin thật kỹ nhưng nhẹ nhàng [42]

1.4.2 Chọn sai liều tiêm

Chọn sai liều tiêm ít gặp ở bệnh nhân sử dụng bút tiêm (7 – 10% bệnh nhân thực hiện chọn sai liều tiêm) [37], [51] Tuy nhiên, với bệnh nhân sử dụng xylanh tiêm, vì mỗi xylanh tiêm có các vạch chia tỷ lệ chỉ phù hợp với một nồng độ insulin Nếu sử dụng xylanh tiêm không phù hợp với lọ thuốc tiêm, có thể dẫn đến tình trạng thiếu hoặc quá liều nghiêm trọng Nhất là ở một số quốc gia có cả insulin U-

40 và U-100 được bán trên thị trường [26]

1.4.3 Bảo quản insulin không đúng cách

Trong cuộc khảo sát đa quốc gia năm 2014 – 2015 cho thấy 88,6% bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng trong tủ lạnh và 43,0% bệnh nhân tiếp tục để insulin trong tủ lạnh sau khi đã sử dụng, 56,3% bệnh nhân để insulin ấm lên ở nhiệt

độ phòng trước khi tiêm [28]

1.4.4 Không/thiếu xoay vòng vị trí tiêm

Thiếu xoay vòng vị trí tiêm là nguyên nhân quan trọng của phì đại mô mỡ [21] Trong cuộc nghiên cứu đa quốc gia năm 2014 – 2015 đã chỉ ra có 83,9% bệnh nhân xoay vòng vị trí tiêm đúng Tỷ này đã cải thiện đáng kể so với 38% vào năm

1999- 2000, nhưng lại thấp hơn so với kết quả năm 2008 – 2009 là 91% [25] Bệnh nhân có xoay vòng vị trí tiêm đúng có mức HbA1c thấp hơn 0,57% và liều insulin/ngày nhỏ hơn 5,7UI so với nhóm không xoay vòng vị trí tiêm đúng [25]

1.4.5 Tái sử dụng kim tiêm

Tái sử dụng kim tiêm là một trong những sai sót phổ biến nhất khi tiêm insulin Bệnh nhân thường tái sử dụng kim tiêm vì những lý do như thuận tiện hoặc cũng có thể để tiết kiệm chi phí [28], [37] Khi kim được tái sử dụng, một số chức năng của kim có thể bị mất như mất vô trùng và bôi trơn đầu kim, làm hỏng đầu kim như bị uốn cong hay cùn [16] Hậu quả là tăng nguy cơ nhiễm bẩn và nhiễm trùng, đau hơn, bầm tím và chảy máu nhiều hơn, nguy cơ gãy kim và nằm lại trong

da [44], lượng insulin còn lại trong kim có thể gây tắc nghẽn và ảnh hưởng tới liều tiêm sau [27], [44] Hơn nữa, tái sử dụng kim tiêm còn liên quan đến nguy cơ phì

đại mô mỡ [21], [37]

1.4.6 Tiêm qua quần áo

Một số bệnh nhân thấy thuận tiện hơn khi tiêm qua quần áo Tiêm qua quần

áo không liên quan đến tác dụng phụ tại chỗ nhưng người tiêm sẽ khó véo da hoặc kiểm tra vị trí tiêm trước nên khó có thể tối ưu việc thực hành tiêm [24] Sai sót này không phổ biến, tuy nhiên, cần được khuyến cáo mạnh mẽ [26], [49]

mà không tăng độ dày của kim cho phép tăng lưu lượng dòng chảy và giảm áp lực tiêm cho người dùng [18] Sử dụng góc tiêm 90 độ thay vì 45 độ cũng có thể làm giảm tỷ lệ rò rỉ insulin [45] Trong thực hành, để tiêm đầy đủ liều (và giảm thiểu rò rỉ), sau khi tiêm hết liều, bệnh nhân nên đếm chậm đến 10 trước khi rút kim ra khỏi

da Đếm quá 10 có thể cần thiết cho liều cao [26]

1.5 Vài nét về Bệnh viện Nội tiết Yên bái

Bệnh viện Nội tiết Yên Bái là bệnh viện chuyên khoa hạng III tuyến tỉnh, trực thuộc Sở y tế Yên Bái, được thành lập trên cơ sở nâng cấp Trung tâm Nội tiết

từ năm 2010 theo quyết định của Ủy ban nhân dân tỉnh Yên Bái Bệnh viện có chức năng nhiệm vụ chính là phòng, chống và điều trị các bệnh nội tiết, các rối loạn chuyển hoá trên địa bàn tỉnh

Hiện tại bệnh viện có 08 khoa phòng, quy mô 55 giường bệnh kế hoạch Tổng số cán bộ viên chức và người lao động là 48 người

Tổng số lượt khám bệnh tại bệnh viện hàng năm khoảng trên 30000 lượt bệnh nhân Trong đó trên 60% bệnh nhân điều trị ngoại trú là bệnh nhân ĐTĐ và hơn một nửa trong số đó được chỉ định insulin Hầu hết những bệnh nhân này sẽ tự tiêm insulin tại nhà nên việc sử dụng không đúng cách, không đúng kỹ thuật có thể

là rào cản khiến bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết Vì vậy, cần thiết phải có các nghiên cứu nhằm khảo sát các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin và

kỹ thuật tiêm insulin ngoại trú Từ đó, bệnh viện và khoa có các chương trình quản

lý và giáo dục bệnh nhân, nâng cao chất lượng điều trị và hiệu quả sử dụng insulin

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điềm nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Yên Bái thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân được chuẩn đoán ĐTĐ, bao gồm cả ĐTĐ typ 1 và typ 2,

+ Có tiền sử tự sử dụng xylanh tiêm insulin ngoại trú trước đó,

+ Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp,

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Nội tiết Yên Bái từ tháng 7 đến tháng 11 năm 2019

Thời gian thu thập số liệu từ ngày 01/08/2019 đến ngày 30/09/2019 Trong

đó, một tuần đầu tiên (01/08/2019 – 07/08/2019) nhóm nghiên cứu tiến hành thử nghiệm và hiệu chỉnh các mẫu phiếu và bảng kiểm Thời gian lấy mẫu cho nghiên

cứu bắt đầu từ 08/08/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu:

* Thiết kế các mẫu phiếu thu thập thông tin

- Thiết kế phiếu thu thập thông tin:

+ Thiết kế phiếu thu thập thông tin cho bệnh nhân, bao gồm: các thông tin

cơ bản, thông tin về sức khỏe, chế độ dùng insulin và các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân (phụ lục 1)

+ Xây dựng bảng câu hỏi liên quan đến các sai sót trong thực hành tiêm insulin dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất, tổng quan các nghiên cứu, khuyến nghị trên thế giới về vấn đề này và xin ý kiến của bác sĩ, điều dưỡng tại khoa (Phụ lục 2)

+ Xây dựng bảng câu hỏi về biến cố hạ đường huyết trên bệnh nhân (Phụ lục 3) dựa trên những hướng dẫn phát hiện và xử lý hạ đường huyết hiện có, quy trình

cấp cứu hạ đường huyết [2] cũng như sự đồng thuận từ các bác sĩ và điều dưỡng tại bệnh viện

- Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin

+ Khảo sát các loại insulin bệnh nhân có thể sử dụng

+ Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin (Phụ lục 4) dựa trên các tài liệu: thông tin sản phẩm của các loại insulin bệnh nhân sử dụng (từ các hãng Sanofi, Bioton, Wockhardt) [4], [5], [14], [15]; quy trình tiêm insulin dưới da tại bệnh viện [3]

+ Xin ý kiến các bác sĩ, điều dưỡng về bộ bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin, các bước chung và các bước quan trọng

+ Tiến hành thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu và thống nhất cách đánh giá trên từng động tác

+ Thực hiện thử nghiệm 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, cùng quan sát bệnh nhân thao tác, đánh giá độc lập theo bảng kiểm, thống nhất kết quả và cách đánh giá trên bệnh nhân thực tế

* Quy trình thu thập số liệu

- Sàng lọc danh sách các bệnh nhân được chỉ đinh insulin trong tháng trước, từ

đó thu thập một số thông tin chung của bệnh nhân Hàng ngày rà soát danh sách bệnh nhân tái khám vào đầu buổi sáng, chọn bệnh nhân trong danh sách đã lấy thông tin Phỏng vấn trong thời gian bệnh nhân chờ kết quả xét nghiệm hoặc sau khi bệnh nhân nhận thuốc Trước tiên bệnh nhân sẽ được hỏi đã tự tiêm insulin bằng xylanh chưa Nếu bệnh nhân trả lời “có” thì xin ý kiến đồng thuận tham gia nghiên cứu từ bệnh nhân

- Phỏng vấn để thu thập các thông tin chung của bệnh nhân theo Phụ lục 1, các thông tin liên quan đến các sai sót trong thực hành tiêm insulin theo Phụ lục 2, các thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của insulin theo Phụ lục 3 Riêng ADR phì đại mô mỡ tại vị trí tiêm được nhận biết thông qua quan sát và thăm khám

- Đánh giá kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin: đề nghị bệnh nhân làm thử

trên mô hình Hai nghiên cứu viên sẽ quan sát các bước thực hành của bệnh nhân và

ghi lại các bước đúng, bước sai, bước bỏ qua của bệnh nhân vào Bảng kiểm

- Kiểm tra và hoàn thiện các thông tin về đợt điều trị gần nhất (loại insulin, liều insulin hằng ngày số lần dùng, thời điểm dùng insulin, các thuốc đái tháo đường đường uống, các bệnh lý mắc kèm, các thuốc dùng kèm), HbA1c gần nhất, glucose huyết lúc đói tại thời điểm tái khám bằng cách thu thập từ bệnh án

2.2.3 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu

* Thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chúng tôi đánh giá thể trạng bệnh nhân tại trong mẫu nghiên cứu thông qua giá trị trị số khối cơ thể BMI

BMI được tính theo công thức: BMI = cân nặng/chiều cao2 (kg/m2)

Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI

áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu Á của WHO theo bảng 2.1

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng của bệnh nhân

* Kiểm soát đường huyết

Dựa theo Hướng dẫn của Bộ Y tế (2017) về chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2, đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được đánh giá bằng hai chỉ số HbA1c và glucose huyết đói Trong đó giá trị HbA1c nhận tại thời điểm gần đợt khám bệnh này nhất Chỉ số glucose huyết đói được ghi nhận tại thời điểm bệnh nhân khám lần này

Theo hướng dẫn này, mục tiêu đường huyết phải được cá thể hóa, tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố như: nguy cơ hạ đường huyết, thời gian mắc bệnh, tình trạng sức khỏe và mong muốn của bệnh nhân… Vì vậy nhóm nghiên cứu không đưa ra mục tiêu điều trị cụ thể để đánh giá đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân Cũng theo hướng dẫn điều trị, HbA1c < 6,5% có thể đạt được với người bị ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ

dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng; HbA1c < 8% và glucose huyết đói < 9,9 mmol/L vẫn có thể chấp nhận được với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị [7] Vì vậy với đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân, nhóm nghiên cứu phân nhóm bệnh nhân theo các ngưỡng như sau:

Bảng 2.2 Phân nhóm HbA1c và glucose huyết đói

HbA1c (%)

< 6,5 6,5 – 8,0

> 8,0

Glucose huyết đói (mmol/L)

< 4,4 4,4 – 7,2

> 7,2

* Ghi nhận về tiền sử hạ đường huyết của bệnh nhân

Chúng tôi sử dụng Quy trình cấp cứu hạ đường huyết của Bệnh viện Nội tiết (2016) [2] và xin ý kiến đồng thuận của các bác sĩ, điều dưỡng tại bệnh viện để đưa

ra thông tin nhằm ghi nhận ADR hạ đường huyết của bệnh nhân Do đa số bệnh nhân được phỏng vấn thường không đo đường huyết tại thời điểm có dấu hiệu của

hạ đường huyết nên chúng tôi không phân loại mức độ hạ đường huyết của bệnh nhân

Bệnh nhân được ghi nhận có cơn hạ đường huyết nếu có một trong các dấu hiệu: run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi, nhìn mờ, giảm khả năng tập chung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê… và cảm thấy đỡ khi được xử trí theo hướng dẫn xử trí hạ đường huyết

Hạ đường huyết trầm trọng (giai đoạn nặng) được xác định bằng việc bệnh nhân phải nhập viện vì hạ đường huyết [1], [2]

* Liều insulin

Liều insulin/ngày là tổng liều của tất cả các loại insulin được sử dụng trong

24 giờ và là liều insulin được ghi nhận tại thời điểm trước khi tái khám của bệnh nhân

* Bảo quản insulin

Việc bảo quản insulin được đánh giá dựa trên thông tin sản phẩm insulin tại bệnh viện, được trình bày trong bảng 2.3

Bảng 2.3 Đánh giá bảo quản insulin

Điều kiện bảo quản phù hợp

Insulin chưa sử dụng Nhiệt độ 2 – 8°C

Insulin đang sử dụng Nhiệt độ phòng (< 30°C)

* Thời điểm tiêm insulin

Thời điểm tiêm insulin được đánh giá dựa theo tờ thông tin sản phẩm insulin tại bệnh viện, được trình bày trong bảng 2.4

Bảng 2.4 Đánh giá thời điểm tiêm thuốc

Phù hợp

Insulin tác dụng ngắn/trộn ngắn 30 phút trước ăn

Insulin tác dụng kéo dài Thời điểm cố dịnh trong ngày

* Thay đổi vị trí tiêm

Thay đổi vị trí tiêm được quy ước là khoảng cách giữa vị trí tiêm mới so với

vị trí tiêm trước đó cách ít nhất là 1cm (khoảng 1 đốt tay người lớn)

2.2.4 Mẫu nghiên cứu:

Chúng tôi lấy toàn bộ bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu theo kế hoạch và năng lực của nghiên cứu viên Dựa trên kết quả thử nghiệm, chúng tôi dự kiến lấy khoảng 120 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu Kết thúc thời gian lấy mẫu chúng tôi phỏng vấn được 140 bệnh nhân

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm chung: Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi, giới, BMI

- Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo chẩn đoán bệnh, thời gian phát hiện ĐTĐ, bệnh mắc kèm, phác đồ điều trị ĐTĐ

- Đặc điểm liên quan đến đường huyết của bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo

các ngưỡng HbA1c, glucose huyết đói

- Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian sử dụng insulin, liều insulin, loại insulin, nồng độ insulin, số lần tiêm trong ngày, chiều dài kim tiêm, loại xylanh tiêm insulin được sử dụng

2.2.5.2 Phân tích thực hành sử dụng xylanh tiêm insulin

* Các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin của bệnh nhân:

- Đặc điểm về bảo quản insulin: Tỷ lệ bệnh nhân bảo quản insulin hợp lý

- Đặc điểm về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm:

+ Phân bố số vùng tiêm được sử dụng, tên vùng tiêm được sử dụng, vùng tiêm được dùng nhiều nhất

+ Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi vị trí tiêm, cách thay đổi vị trí tiêm

+ Tỷ lệ bệnh nhân tiêm qua quần áo

- Tỷ lệ chế phẩm insulin có thời điểm tiêm hợp lý

- Tần suất tái sử dụng, lý do tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân

* Phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin của bệnh nhân:

- Phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin của bệnh nhân:

+ Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin

+ Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm sử dụng xylanh tiêm insulin

2.2.5.3 Phân tích ADR liên quan đến insulin

- Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR, số ADR, loại ADR tại chỗ tiêm

- Vị trí phì đại mô mỡ; tỷ lệ bệnh nhân, tần suất và lý do tiêm vào vị trí mô

mỡ bị phì đại

- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết

- Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết trầm trọng trong 6 tháng gần nhất

- Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần nhất

- Tỷ lệ bệnh nhân đo đường huyết và biện pháp xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu Các số liệu được trình bày dưới dạng trung bình X ± SD nếu biến số phân phối chuẩn và dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu biến số phân bố không chuẩn

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0 và Microsoft Excel 2016

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

≥ 23 (Thừa cân) 65 (46,4)

Nhận xét:

Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi từ 40 đến 65 (chiếm 61,4%) Tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) trong phân nhóm bình thường có tỷ lệ cao nhất (52,9%) và chỉ có 1 bệnh nhân trong

phân nhóm gầy (chiếm 0,7%)

3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân

Các đặc điểm về bệnh như loại ĐTĐ, thời gian phát hiện ĐTĐ, các bệnh mắc kèm của bệnh nhân được trình bày cụ thể trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân

áp phổ biến nhất với tỷ lệ 58,6%

Phác đồ điều trị ĐTĐ của bệnh nhân chủ yếu là insulin đơn trị liệu (87,1%), các bệnh nhân còn lại sử dụng phác đồ insulin + metformin với tỷ lệ 12,9%

3.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được biểu diễn thông qua 2 thông số là giá trị HbA1c và glucose huyết đói, thông tin cụ thể được trình bày trong bảng 3.3:

Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

> 7,2 97 (69,3)

Nhận xét:

Trong số 140 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được 91 bệnh nhân

có chỉ số HbA1c trong hồ sơ bệnh án ngoại trú Kết quả phân tích cho thấy nhóm có HbA1c trong khoảng 6,5 – 8,0% chiếm tỷ lệ cao nhất 42,9%

Đối với chỉ số glucose huyết đói, có 4 bệnh nhân có glucose huyết đói dưới 4,4 mmol/L (12,3%), 27,9% bệnh nhân có glucose huyết đói trong khoảng 4,4 – 7,2 mmol/L, 69,3% bệnh nhân có glucose huyết đói trên 7,2 mmol/L

3.1.4 Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân

Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân

(N = 140) Trung bình ± SD 43,3 ± 15,1

Loại insulin

(N = 148)

Insulin tác dụng ngắn 8 (5,4) Insulin tác dụng kéo dài 1 (0,7) Insulin trộn ngắn

(regular/NPH) 139 (93,9) Nồng độ insulin

dụng kéo dài với chỉ 1 lượt bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 0,7%) Insulin được sử dụng với

cả 2 nồng độ và 100 UI/ml, trong đó đa phần là insulin nồng độ 40 UI/ml (chiếm