phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh

Nhằm góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh sao cho hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BẠCH THỊ HẢI YẾN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM

TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI, 2020

TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS.Hoàng Thị Kim Huyền là

người trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện

và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, các bác sỹ, dược sỹ đang công tác tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ của Ban Giám hiệu trường Đại học Dược

Hà Nội, các thầy cô phòng Sau đại học, các thầy cô bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã dạy dỗ, quan tâm và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập

và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 29 tháng 11 năm 2019

Học viên

Bạch Thị Hải Yến

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 3

1.1.1.Định nghĩa bệnh viêm phổi cộng đồng: 3

1.1.2 Căn nguyên gây bệnh: 3

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 6

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 6

1.2.2 Các phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em 8

1.3 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 13

1.3.1 Nhóm Beta lactam 13

1.3.2 Nhóm macrolid 17

1.3.3 Nhóm aminosid 18

1.3.4 Kháng sinh nhóm khác 18

1.4 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN THƯỜNG GẶP GÂY VIÊM PHỔI TRẺ EM 19

1.4.1.Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumoniae 19

1.4.2.Tình hình kháng kháng sinh của H.influenzae 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 21

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 21

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 22

2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 28

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 28

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính 28

3.1.2 Mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em trong mẫu nghiên cứu 28

3.1.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu: 30

3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI31 3.2.1 Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 31

3.2.2 Các phác đồ điều trị ban đầu 32

3.2.3 Đặc điểm phác đồ thay thế trong quá trình điều trị 34

3.2.4 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 35

3.2.5 Hiệu quả điều trị 36

3.3 PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP CỦA KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 37

3.3.1 Phân tích về sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 37

3.3.2 Phân tích về sự phù hợp của liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh 38

Chương 4 BÀN LUẬN 41

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 41

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu 41

4.1.2 Mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em trong mẫu nghiên cứu 41

4.1.3 Bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 42

4.1.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 42

4.1.5.Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện với mức độ bệnh 43

4.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 44

4.2.1 Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 44

4.2.2 Các phác đồ điều trị ban đầu 45

4.2.3 Đặc điểm phác đồ thay thế trong quá trình điều trị 46

4.2.4 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 47

4.2.5 Hiệu quả điều trị viêm phổi 48

4.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 48

4.3.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn 48

4.3.2 Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh 49

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51

KẾT LUẬN 51

1 Kết quả khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu 51

2 Kết quả phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi 51

KIẾN NGHỊ 52

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

IDSA Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh

nhiễm trùng nhi khoa Mỹ)

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

S.pneumoniae Streptococus pneumoniae

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân nhóm kháng sinh Penicillin và phổ kháng khuẩn [7] 15

Bảng 1.2.Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn [7] 16

Bảng 2.1.Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh viêm phổi trẻ em 23

Bảng 2.2 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương 24

Bảng 2.3.Bảng liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để phân tích trong nghiên cứu 26

Bảng 2.4.Bảng liều chuẩn của một số kháng sinh được khuyến cáo theo chức năng thận qua giá trị GFR 27

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu 28

Bảng 3.2.Mức độ nặng của viêm phổi của mẫu nghiên cứu 28

Bảng 3.3.Đặc điểm bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân VPCĐ 29

Bảng 3.4.Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 30

Bảng 3.6.Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.7 Liên quan giữa mức độ bệnh và các kiểu phác đồ KS 32

Bảng 3.8 Phác đồ kháng sinh đơn độc 33

Bảng 3.9 Những phác đồ khởi đầu điều trị bằng phối hợp 2 KS 34

Bảng 3.10.Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và kiểu thay đổi 34

Bảng 3.11.Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh 35

Bảng 3.12.Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 36

Bảng 3.13.Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi 36

Bảng 3.14.Sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 37

Bảng 3.15 Phân tích về liều dùng trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường 38

Bảng 3.16 Phân tích về sự phù hợp của nhịp đưa thuốc trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường 39

Bảng 3.17 Phân tích liều dùng của kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong số các nguyên nhân gây tử vong, viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới Số bệnh nhi dưới 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới đã giảm từ 12,7 triệu năm 1990 xuống còn 5,9 triệu vào năm

2015 Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là không được bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp… Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi Do đó, phòng chống viêm phổi cộng đồng cho trẻ đã và đang là một chiến dịch toàn cầu Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm… Tại ở các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi Tuy nhiên do xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn Do đó việc thiết lập và thực hiện các chương trình quản lý kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại bệnh viện là rất cần thiết nhằm phát hiện kịp thời các vấn đề chưa hợp lý và có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Quảng Ninh, với quy mô trên 1000 giường bệnh, đóng vai trò chính trong công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn tỉnh và các tỉnh lân cận Tại bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em chủ yếu dựa vào kinh nghiệm điều trị Do tình hình kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý là rất cần thiết Nhằm góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh sao cho hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi

cộng đồng ở trẻ em, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử

dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh với các mục tiêu chính như

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM

1.1.1.Định nghĩa bệnh viêm phổi cộng đồng:

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (duới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực,… Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [6] Đây là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở ngoài

cộng đồng hoặc trong 48h đầu tiên sau khi nhập viện [8]

1.1.2 Căn nguyên gây bệnh:

Viêm phổi cộng đồng trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất

là vi khuẩn Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi

1.1.2.1 Vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang phát triển là vi khuẩn Ở nước ta, do đặc thù về khí hậu và điều kiện môi trường

chưa đảm bảo nên nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus

pneumonia chiếm khoảng 30-35% trường hợp Chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến

thứ 2 là Hemophilus influenza, chiếm khoảng 10-30%, tiếp theo là các loại vi khuẩn khác như Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus

pyogens [8]

Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi:

- Ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-) đường ruột

như K.pneumoniae, E.coli, Proteus

- Ở trẻ em từ 3 tháng đến 5 tuổi, loại Streptococcus pneumonia là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma pneumonia và Chlamydia pneumonia gây

bệnh với tỷ lệ cao [8]

- Ở trẻ em trong độ tuổi trên 5 tuổi, thường gặp do vi khuẩn không điển hình,

đại diện là do Mycoplasma pneumonia, S.pneumoniae là nguyên nhân quan trọng

nhất gây bệnh viêm phổi [1]

1.1.2.2 Virus

Ở các nước đang phát triển, viêm phổi do các loại vi khuẩn chiếm tỉ lệ nhiều hơn so với virus Tuy nhiên, trong nhóm viêm phổi do các vi sinh vật thì virus chiếm vị trí hàng đầu Viêm phổi do virus xảy ra với tần suất cao nhất ở lứa tuổi 2-3 tuổi, sau đó giảm dần Không khí lạnh và ẩm của mùa đông là môi trường thuận lợi cho virus phát triển nên viêm phổi do virus thường gặp vào mùa đông Hình thái và mức độ nặng của viêm phổi do virus thay đổi theo một số yếu tố như tuổi, nơi ở, thể

trạng của bệnh nhi…

Trong các căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng, khoảng 1/3 trường hợp là

do tác nhân virus kết hợp với vi khuẩn Các virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ

em là virus hợp bào hô hấp (RSV), para-cúm và cúm Các virus khác có liên quan đến viêm phổi trẻ em bao gồm adenovirus, rhinovirus, herpes simplex virus, enteroviruses, human metapneumovirus, human bocavirus và coronavirus [26]

1.1.2.3 Ký sinh trùng và nấm

Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhưng cũng là một trong các tác nhân gây

viêm phổi cộng đồng là các ký sinh trùng như Pneumocytis carinii, Toxoplasma,

Histoplasma,…và một số loại nấm như Candida spp.,…[6]

Ngoài ra, nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em còn do hít sặc thức ăn, dịch

dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật, tăng đáp ứng miễn dịch, thuốc, chất phóng xạ

1.1.4 Phân loại viêm phổi trẻ em

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới, thì viêm phổi được phân loại theo mức độ nặng nhẹ như sau [7]:

1.1.4.1 Không viêm phổi (Ho, cảm lạnh)

 Trẻ có các dấu hiệu sau:

 Chảy mũi

 Ngạt mũi

 Sốt hoặc không

 Và không có các dấu hiệu sau:

 Thở nhanh

 Rút lõm lồng ngực

 Thở rít khi nằm yên

 Và các dấu hiệu nguy hiểm khác

1.1.4.2 Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)

 Trẻ có các triệu chứng:

 Ho hoặc khó thở nhẹ

 Sốt

 Thở nhanh

 Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không

 Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:

 Rút lõm lồng ngực

 Phập phồng cánh mũi

 Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi

 Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác

Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa

tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi

 Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ

 Có ran ẩm hoặc không

 X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không

 Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê )

1.1.4.4 Viêm phổi rất nặng

 Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

 Có thêm một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

Theo phác đồ điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng của Bộ Y tế, việc điều trị sẽ phụ thuộc vào từng nguyên nhân và mức độ nặng, vừa hay nhẹ của bệnh

Nhìn chung, việc điều trị viêm phổi ở trẻ em cần tuân thủ theo các nguyên

tắc sau:

- Chống suy hô hấp

- Chống nhiễm khuẩn

- Chống mất nước, rối loạn điện giải

- Đảm bảo thân nhiệt

- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [12] [20]

 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp

viêm phổi ở trẻ em [7]

 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào

kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

 Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó

khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

 Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp

thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết

định thích hợp

 Theo tuổi và nguyên nhân:

 Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu

B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae

 Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae)

và H influenzae

 Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila

 Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như

Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp,

hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S

aureus, các vi khuẩn Gram- âm và Legionella spp

 Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:

Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế

cầu và H.influenzae

 Theo mức độ kháng thuốc: Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý )

1.2.2 Các phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em

1.2.2.1 Tổ chức y tế thế giới (WHO) – 2014 [37]

- Viêm phổi: Trẻ thở nhanh không rút lõm lồng ngực hoặc các dấu hiệu nguy hiểm khác: lựa chọn amoxicilin đường uống Trẻ 2-59 tháng có rút lõm lồng ngực: amoxicilin (U)

- Viêm phổi nặng: Trẻ 2-59 tháng viêm phổi nặng: phác đồ ban đầu ampicilin (T) hoặc penicilin (T) kết hợp với gentamicin (T) Nếu thất bại có thể thay thế bằng phác đồ: ceftriaxon

1.2.2.2 Hướng dẫn sử dụng KS ban đầu trong điều trị VPCĐ trẻ em của Hội lồng ngực Anh 2011 (BTS) [26]

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống, kể cả viêm phổi nặng Lựa chọn ban đầu: amoxicilin, có thể thay thế bằng coamoxiclav, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin

- Không đáp ứng với phác đồ ban đầu hoặc trẻ nghi ngờ nhiễm

M.pneumoniae, C.pneumoniae hoặc bệnh rất nặng: thêm macrolid

- Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi Lựa chọn kháng sinh tiêm: amoxicillin, coamoxiclav, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon Đối với bệnh nhân phải dùng thuốc đường tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đường uống khi các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện rõ rệt

- Co-amoxiclav được khuyến khích lựa chọn trong viêm phổi kết hợp với cúm

1.2.2.3 Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa

Mỹ 2011 (PIDSA)[24]

- Bệnh nhân đã được tiêm phòng H influenzae type b và S.pneumoniae Phế

cầu kháng penicillin với tỷ lệ thấp:

+ Viêm phổi do vi khuẩn: ampicillin hoặc penicillin G Với nhiễm trùng

nặng thay thế bằng ceftriaxon hoặc cefotaxim, kết hợp với vancomycin/clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA

- Bệnh nhân chưa được tiêm phòng H influenzae type b và S.pneumoniae

Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ cao:

+ Viêm phổi do vi khuẩn: ceftriaxon hoặc cefotaxim Thay thế bằng levofloxacin, kết hợp với vancomycin/clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA

- Viêm phổi không điển hình: azithromycin (kết hợp với 1 kháng sinh

ß-lactam nếu không chắc chắn bệnh nhân viêm phổi không điển hình Thay thế bằng clarithromycin hoặc erythromycin (trẻ > 7 tuổi) hoặc levofloxacin (cho trẻ đã trưởng thành hoặc không dung nạp macrolid)

1.2.2.4 Hội Nhi khoa Canada – 2015 [30]

- Bệnh nhân ngoại trú viêm phổi thùy/viêm phế quản phổi: amoxicilin đường uống Bệnh nhân nội trú không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: ampicilin (TM)

- Bệnh nhân suy hô hấp hoặc shock nhiễm khuẩn: Cephalosporin thế hệ 3 HI sinh betalactamse hoặc phế cầu kháng penicilin: ceftriaxon hoặc cefotaxim Khi tổn thương nhiều thùy hoặc xuất hiện túi khí thành mỏng: vancomycin và xuống thang

từ ampicilin xuống amoxicilin uống Nếu có mủ màng phổi do S.aureus: vancomycin Nếu có S.pneumoniae trong máu hoặc dịch tiết hô hấp nhạy cảm với

penicilin: ampicilin hoặc penicilin (TM), sau đó dùng amoxicilin uống M và C

pneumoniae: azithromycin, trẻ  8 tuổi: doxycyclin

1.2.2.5 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của

Bộ Y tế (2015)[5]

- Viêm phổi:

Trẻ dưới 5 tuổi: Uống một trong các kháng sinh sau:

+ Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc amoxicillin/clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày

+ Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid: azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin

- Viêm phổi nặng:

Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicilline A kết hợp một thuốc

thuộc nhóm aminosid Lựa chọn:

+ Ampicillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ Hoặc amoxicillin/clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ

+ Kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Có thể thay thế bằng amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp

+ Dùng ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim

100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm: dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu

+ Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicillin (cộng đồng), dùng oxacillin hoặc cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm Kết hợp với gentamicin 7,5mg / kg / 24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm

- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid nếu trẻ không suy hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần Thời gian điều trị 1- 2 tuần

+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn

S.pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này

+ Amoxicillin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn

S.pneumoniae cao có thể tăng liều lượng amoxicillin lên 75 – 90 mg/kg/ngày chia 2

lần trong ngày

+ Trường hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh betalactamase

cao có thể thay thế bằng amoxicillin/clavulanat

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu: oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Nếu không có oxacilin thay bằng: cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3- 4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng: vancomycin 10mg/ kg/lần ngày 4 lần

1.2.2.7 Phác đồ điều trị nhi khoa - Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016)[2]

- Viêm phổi:

+ Lựa chọn amoxicilin hoặc amoxicilin/clavulanat hoặc cefuroxim

+ Trường hợp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: Lựa chọn erythromycin hoặc clarithromycin hoặc azithromycin

- Viêm phổi nặng:

+ Lựa chọn cefotaxim (TM) hoặc ceftriaxon (TM) hoặc cefuroxim (TM)

+ Trường hợp nghi S.aureus: vancomycin hoặc clindamycin Nghi nhiễm

trùng Bệnh viện: phối hợp kháng sinh điều trị cả Gram (-) và Gram (+) đặc hiệu cho

vi trùng bệnh viện

+ Viêm phổi do Pneumocystic jirovecii (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn

dịch): sulfamethoxazol/ trimethoprim (TM hoặc uống)

1.2.2.8 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương 2013 [3]

- Bệnh nhân chưa dùng kháng sinh:

Ưu tiên lựa chọn theo thứ tự:

+ Penicillin A: amoxicillin, ampicillin 100 mg/kg/ngày amoxicillin, ampicillin/chất ức chế beta-lactamase

+ Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100 mg/kg/ngày

+ Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 (bệnh nhân có suy hô hấp và chưa định hướng được vi khuẩn): cefotaxim 100 mg/kg/ngày, ceftriaxon 50 – 100 mg/kg/ngày

+ Lưu ý: có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram (-) hoặc có suy hô hấp

- Tụ cầu nhạy methicillin: oxacillin 100 mg/kg/ngày kết hợp aminosid Kháng sinh thay thế: cephalosporin thế hệ 1, 2, amoxicillin/clavulanic

- Bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện:

Ưu tiên lựa chọn theo thứ tự:

- Kháng sinh theo phác đồ cho bệnh nhân chưa dùng kháng sinh

- Cân nhắc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng kháng sinh theo mục trên không đáp ứng:

+ Ceftazidim, cefoperazon, có thể kết hợp với aminosid nếu cần Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin

- Thời gian điều trị: thời gian điều trị trung bình 7 - 10 ngày Do tụ cầu: 4 –

6 tuần VPKĐH: 10 - 14 ngày

- Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình:

- Không suy hô hấp

+ Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, tiếp theo là 5 mg/kg/ngày, mỗi ngày một lần vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đường uống)

+ Lựa chọn thay thế: 7 - 14 ngày clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia 2 lần) Hoặc erythromycin uống (40 mg/kg/ngày chia 4 lần)

- Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin

- Viêm phổi có suy hô hấp:

+ Azithromycin: tiêm tĩnh mạch (10 mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống nếu có thể)

+ Lựa chọn thay thế: 10 -14 ngày:

▪ Lactobionate erythromycin tĩnh mạch 20 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ

▪ Hoặc levofloxacin tĩnh mạch 6 tháng - 5 tuổi: 16 - 20 mg/kg/ngày chia 2 lần, 5 tuổi -16 tuổi: 8 - 10 mg/kg/ngày- một lần Liều tối đa 750 mg/ngày

- Thời gian điều trị: Từ 5 đến 10 ngày với azithromycin Từ 10 đến 14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin Từ 14 - 21 ngày với bệnh nhân

suy giảm miễn dịch, bệnh nặng

1.3 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM

1.3.1 Nhóm Beta lactam

β-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPCĐ trẻ em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác β-lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicillin, β-lactam/ức chế

β- lactamase (amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam), hoặc 1 số C1G, C2G và C3G (cephalothin, cefotaxim, cefuroxim, ceftriaxon…) Cơ chế tác dụng của các β- lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách tế bào che chở sẽ bị tiêu diệt [11]

- Tác dụng không mong muốn: Dị ứng: sốt, mày đay, tăng bạch cầu ái toan, phù Quincke, nguy hiểm nhất là sốc phản vệ Viêm tĩnh mạch huyết khối Thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu

Penicillin kháng penicillinase: methicilin, oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin Đây là những thuốc bền với penicillinase do cầu khuẩn tiết ra Nhóm này giống penicillin G về dược động học, cơ chế tác dụng, TDKMM Có một số điểm lưu ý như: tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với acid dạ dày và hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước hoặc sau ăn ít nhất 1 giờ Tác dụng không mong muốn: Thường gây vàng da, ứ mật, độc với gan, thận, viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối

Penicillin nhóm A: ampicillin, amoxicillin

- Dược động học: bền vững với acid dịch vị Amoxicillin hấp thu qua đường tiêu hóa nhanh hơn ampicillin Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống từ 1-2h, sau khi tiêm bắp khoảng 1h Phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, vào dịch não tủy trừ khi màng não bị viêm Thải trừ chủ yếu qua thận

Penicillin A là kháng sinh hàng đầu được lựa chọn trong điều trị VPCĐ trẻ

em nhẹ Nếu việc điều trị ban đầu bằng kháng sinh này không đem lại hiệu quả như

mong muốn thì amoxicillin/clavulanic hoặc ampicillin/sulbactam thường là thuốc được lựa chọn thay thế [11], [33], [35]

Phổ kháng khuẩn của các penicillin được thể hiện qua bảng 1.5:

Bảng 1.1 Phân nhóm kháng sinh Penicillin và phổ kháng khuẩn [7]

penicillinase như S.aureus và S.epidermidis chưa kháng

methicilin

Các penicillin nhóm A

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicillin G trên các

vi khuẩn Gram (-) như H influenzae, E.coli, và Proteus

mirabilis Các thuốc này không bền vững với enzym

betalactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam

và sữa mẹ nhưng ít qua dịch não tủy Thuốc hầu như không chuyển hóa trong cơ thể Thải trừ qua nước tiểu, thời gian bán thải trung bình 1 - 1,5 giờ

- Tác dụng không mong muốn: Các phản ứng dị ứng như ngứa, ban da, mày đay, nặng hơn là shock phản vệ, phù Quink, hội chứng Stevens - Johnson, nhưng tần suất ít hơn các penicillin Gây độc với thận như viêm thận kẽ, rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo, viêm ruột kết màng giả, giảm bạch cầu trung tính, tiểu cầu, đau đầu, chóng mặt

Cephalosporin thế hệ 2: cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim,

- Dược động học: cefaclor, cefuroxim, cefprozil dùng đường uống, cefoxitin dùng đường tiêm Sau khi tiêm tĩnh mạch 1g đạt nồng độ tối đa trong máu là 75 -

125 µg/ml Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhưng không qua dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần) Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng không đổi

- Tác dụng không mong muốn: Tương tự cephalosporin thế hệ 1 Ngoài ra có thể làm giảm prothrombin nên có thể gây rối loạn đông máu Cephalosporin thế hệ 3: cefotaxim, cefpodoxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefoperazon

- Dược động học: Các cephalosporin thế hệ 3 (trừ cefixim) hấp thu kém qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tiêm Sau khi tiêm 1g thuốc đạt nồng độ trong huyết tương là 60 - 140 µg/ml, phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não tủy, nhất là khi màng não bị viêm Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận

enterococci, S.epidermidis và S.aureus kháng methicilin) Hoạt

tính tốt trên các chủng M.catarrhalis, E.coli, K.pneumoniae và

Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ

1 trên cầu khuẩn Gram (+), nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn

họ Enterobacteriaceae Ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P.aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ

3 trên các cầu khuẩn Gram (+)

Cephalosporin

thế hệ 4

Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ 3

và bền vững hơn với các beta-lactamase Thuốc có hoạt tính trên

cả các chủng Gram (+), Gram (-)

- Tác dụng không mong muốn: Tương tự cephalosporin thế hệ 1, 2 Cephalosporin thế hệ 4: cefepim, cefpirom

- Dược động học: Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu qua đường tiêm Thuốc qua được hàng rào máu não, thải trừ gần như hoàn toàn qua thận

- Tác dụng không mong muốn: Tương tự cephalosporin thế hệ 1, 2, 3 [11], [33], [35]

Phổ kháng khuẩn của các cephalosporin được thể hiện qua bảng 1.6

• Các chất ức chế β-lactamase

Các chất ức chế β-lactamase là những chất có cấu trúc tương tự β-lactamase nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc trong lâm sàng Khi gắn vào β-lactamase, chúng làm mất hoạt tính của các enzyme này nên bảo vệ các kháng sinh có cấu trúc β-lactamase khỏi bị phân hủy Chính vì thế, các chất ức chế β-lactamase chỉ dùng phối hợp với nhóm penicillin để nới rộng phổ tác dụng của penicillin với các vi khuẩn tiết ra β-lactamase Các chất trong nhóm gồm acid clavulanic, sulbactam và tazobactam [7] [4]

1.3.2 Nhóm macrolid

Gồm: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin,

dirithromycin, azithromycin, spiramycin…

- Phổ kháng khuẩn:

- Erythromycin và macrolid nói chung có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu

tác dụng lên VK gram (+) như: Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus

anthracis, Listeria monocytogenes, Corynrbacterium diphteriae… Chỉ có tác

dụng trên một số ít VK gram (-) tương tự như penicillin [22]

- Ưu điểm của erythromycin và các macrolid so với các kháng sinh khác có

tác dụng với các VK nội bào: Mycoplasma, Chlamydia, Rickatsia, Brucella, Leginella, và các xoắn khuẩn Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi, vi khuẩn

cơ hội Mycobacterium kansasii Nhưng hầu như không có tác dụng trên VK ưa khí

gram (-) Clarithromycin, azithromycin tác động trên các VK cơ hội mạnh hơn erythromycin

- Tác dụng không mong muốn: ADR thường gặp nhất là các tác dụng trên

đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống),

viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) [7]

1.3.3 Nhóm aminosid

Bao gồm: kanamycin, gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin

- Phổ kháng khuẩn: Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram (-), tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm không hoàn toàn giống nhau Kanamycin cũng như streptomycin có phổ hẹp nhất trong số các thuốc nhóm này, chúng không có tác dụng trên Serratia hoặc P.aeruginosa Tobramycin và gentamicin có hoạt tính tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram (-), nhưng tobramycin có tác dụng mạnh

hơn trên P.aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên

Serratia. Amikacin là dẫn xuất aminoglycoside bán tổng hợp được phát triển để chống lại phần lớn các enzyme biến đổi aminoglycoside, mặc dù có hoạt tính nội tại kém hơn gentamicin hoặc tobramycin Amikacin hiện được sử dụng rộng rãi nhất và phổ biến trong trường hợp có lo ngại đề kháng gentamicin [21]

- Tác dụng không mong muốn: Giảm thính lực và suy thận là 2 loại ADR thường gặp nhất Nhược cơ cũng là ADR có thể gặp khi sử dụng aminoglycosid do tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh – cơ Tác dụng liệt cơ hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trực tiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong máu; vì vậy kháng sinh này chỉ được truyền tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp [7] [11]

1.3.4 Kháng sinh nhóm khác

Vancomycin: là kháng sinh nhóm glycopeptid

+ Có tác dụng tốt trên các vi khuẩn gram dương ưa khí và kỵ khí, bao gồm:

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidids, Sreptococcuspneumoniaee (kể cả chúng đã kháng penicilin), Streptococcus agalactiae, Streptococcu pyogenes, Streptococcus bovis, Enterococcus faecalis và Clostridiae

Chloramphenicol:

Là kháng sinh phổ rộng, tác dụng lên nhiều vi khuẩn Gram dương và âm

như: Salmonella, Salmonella typhi, Shigella, Vibrio cholerae, và các vi khuẩn kị khí

như Bacteroides fragilis, nhưng không có tác dụng trên P.aeruginosa Thuốc cũng

có tác dụng với Rickettsia, Brucella, Klebsialla, các xoắc khuẩn, virus lớn [13]

Co-Trimoxazol:

Là kháng sinh gồm 2 chất: trimethoprim là kháng sinh tổng hợp từ dẫn xuất pyrimidin và sulfamethoxazole là sulfamid, thường phối hợp theo tỉ lệ 1

trimethoprim và 5 sulfamethoxazol

Phổ tác dụng: phổ rộng, tác dụng trên nhiều vi khuẩn ưa khí gram âm

và gram dương bao gồm: Staphylococcus, Streptococcus, Legionella, E.coli,

Haemophilus influenzae, Klebsiella… Các vi khuẩn kháng thuốc là: Enterococcus, Camylobacter, và các vi khuẩn kỵ khí [11] [14]

1.4 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN

THƯỜNG GẶP GÂY VIÊM PHỔI TRẺ EM

1.4.1.Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumoniae

Từ năm 2003-2012 đã có 4 nghiên cứu đa trung tâm do nhóm nghiên cứu Khảo sát sự đề kháng kháng sinh Việt Nam (SOAR) thực hiện để xác định tình hình

đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae được phân lập trên các bệnh

nhân nhiễm khuẩn hô hấp trong đó có viêm phổi tại Việt Nam Sự phát triển của các đột biến đa kháng thuốc đã được ghi nhận đối với phế cầu Phế cầu đề kháng penicillin, tetracyclin, cotrimoxazol, chloramphenicol, fluoroquinolon và macrolid đã ghi nhận [29]

Mặc dầu đề kháng in vitro và in vivo vẫn còn chưa nhất quán, người ta nhận thấy penicillin (liều phù hợp) vẫn hiệu quả đối với phế cầu gây viêm phổi (không có biểu hiện màng não) [32] Vaccin ngừa phế cầu ở trẻ nhỏ giúp giảm đáng kể tỉ lệ viêm phổi nặng nhập viện và các bệnh lý phế cầu xâm nhập ở trẻ em Nhờ các vaccine này mà bệnh lý phế cầu đề kháng thuốc giảm đáng kể tại các khu vực có tỉ

lệ chủng ngừa cao Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây tại Trung Quốc và Anh cho thấy

có sự tăng đáng kể tình trạng đa kháng ở các chủng chưa có vaccin, sau khi trình làng vaccin PCV13 [25] [31]

Nghiên cứu tại 11 nước Châu Á báo cáo tỉ lệ đề kháng thấp của phế cầu đối với penicillin (0,7%; 365/2184) [29] với MIC ≥8µg/ml được khuyến cáo bởi CLSI, điểm cắt này cao hơn nhiều so với >0,06 µg/ml theo tiêu chuẩn EUCAST Tại nông thôn Việt Nam, phế cầu ký sinh phát hiện trong 50% trẻ bình thường; đề kháng với amoxicillin và benzylpenicillin thấp (4%; 17/421) theo tiêu chuẩn CLSI mới, nhưng 95% đề kháng với ít nhất một kháng sinh (cotrimoxazol 78%, erythromycin 70%, ciprofloxacin 28%) [27]

Nghiên cứu từ năm 2009- 2011 tại Việt Nam khẳng định sự nhạy cảm của phế cầu (bệnh phẩm hô hấp) đối với penicillin (penicillin 87%, sử dụng tiêu chuẩn CLSI mới), tuy nhiên nhạy cảm với cephalosporin và macrolide kém (cefuroxim 19%, cefaclor 8%; azithromycin 4%) [36] Kết quả này hỗ trợ cho phác

đồ quốc gia trong khuyến cáo dùng liều cao (90 mg/kg/ngày) amoxicillin là thuốc đầu tay trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em

1.4.2.Tình hình kháng kháng sinh của H.influenzae

Mặc dầu tỉ lệ nhiễm Haemophilus influenzae type b (Hib) giảm đáng kể nhờ chủng ngừa vaccine Hib, tuy nhiên đây vẫn còn là tác nhân chính gây viêm phổi tại các cơ sở y tế có tỉ lệ tiêm chủng thấp và tỉ lệ vi khuẩn sinh men β-lactamase cao

Tại Việt Nam, 41% các chế phẩm phân lập ra Hib sinh β-lactamase và 14% không sinh β-lactamase kháng ampicillin Amoxicillin/clavulanic acid và cephalosporins thế hệ 2 và 3 vẫn còn hiệu quả nói chung Mặc dầu vaccin ngừa Hib

đã được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia, Hib vẫn còn là tác nhân gây bệnh thường gặp tại Việt Nam [36] Nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy 100% của chủng H influenzae trong đờm của trẻ viêm phổi là không định type, 1% (2/279) dương tính với men β-lactamase và 5% có men β-lactamase không sinh kháng ampicillin hoặc kháng một phần [28]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Đối tượng nghiên cứu là 166 Bệnh án của bệnh nhân nhi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, có ngày ra viện trong khoảng từ 01/10/2018 đến 31/12/2018

thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân có tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phổi

+ Bệnh nhân có chỉ định kháng sinh

+ Điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh án mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

+ Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong

+ Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Mô hình nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

- Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu (tại phiếu thu thập thông tin) sau đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Các bệnh án được lấy tại kho lưu trữ phòng Kế hoạch tổng hợp và trên phần mềm Quản lý Bệnh viện, được sắp xếp lần lượt theo thời gian nhập viện Chúng tôi chọn tất cả các bệnh án nghiên cứu có thời gian ra viện từ ngày 01/10/2018 đến ngày 31/12/2018 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh án theo tiêu

+ Thông tin thu thập được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã được xác định theo dự kiến kết quả nghiên cứu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

+ Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính

+ Mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở trẻ em trong mẫu nghiên cứu

+ Bệnh lý mắc kèm

+ Liên quan giữa tỷ lệ BN sử dụng KS trước khi nhập viện với mức độ bệnh + Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu

- Danh mục các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Thời gian dùng kháng sinh

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu

- Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị

+ Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và kiểu thay đổi

+ Các phác đồ kháng sinh thay thế

- Hiệu quả điều trị viêm phổi của các kháng sinh đã sử dụng

2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em:

- Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng:

- Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu

- Phân tích tính phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân chức năng thận suy giảm

2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả

2.2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em được phân loại theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015 [7] được đánh giá cụ thể như sau:

Bảng 2.1.Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh viêm phổi trẻ em

Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng

Tiếng ran Ran ẩm hoặc

không

Ran ẩm hoặc không

Ran ẩm nhỏ hạt, rì rào phế nang

Tím tái Không Có thể tím tái nhẹ Tím tái nặng

Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Ngủ li bì, suy dinh dưỡng nặng

2.2.4.2 Về phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu:

Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh sử dụng phác đồ điều trị viêm phổi của bệnh viện Nhi Trung ương làm hướng dẫn chuẩn Do đó, chúng tôi cũng

sử dụng phác đồ điều trị viêm phổi của bệnh viện Nhi Trung ương làm phác đồ tham chiếu Phác đồ kháng sinh sử dụng được coi là phù hợp với phác đồ chuẩn nếu phù hợp với phác đồ điều trị VPCĐ của bệnh viện Nhi Trung ương [3]

Bảng 2.2 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương

Ưu tiên lựa chọn theo thứ tự:

- Penicillin A: amoxicillin, ampicillin

- Lưu ý: có thể kết hợp 1 trong 3 loại

trên với aminosid nếu nghi ngờ vi

khuẩn Gram (-) hoặc có suy hô hấp

- Tụ cầu nhạy methicillin: oxacillin

- Cân nhắc KS cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng KS theo mục trên không đáp ứng:

+ Ceftazidim, cefoperazon, có thể kết hợp với aminosid nếu cần Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin

- Thời gian điều trị: Thời gian điều trị trung bình 7 - 10 ngày

Do tụ cầu: 4 - 6 tuần VPKĐH:

10 - 14 ngày

- Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình:

- Không suy hô hấp

+ Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, tiếp theo là 5 mg/kg/ngày, mỗi ngày một lần vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đường uống)

+ Lựa chọn thay thế: 7 - 14 ngày clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia 2 lần) Hoặc erythromycin uống (40 mg/kg/ngày chia 4 lần)

- Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin

- Viêm phổi có suy hô hấp:

+ Azithromycin: tiêm tĩnh mạch (10 mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống nếu có thể)

+ Lựa chọn thay thế: 10 -14 ngày:

▪ Lactobionate erythromycin tĩnh mạch 20 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ

▪ Hoặc levofloxacin tĩnh mạch 6 tháng - 5 tuổi: 16 - 20 mg/kg/ngày chia

2 lần, 5 tuổi -16 tuổi: 8 - 10 mg/kg/ngày- một lần Liều tối đa 750 mg/ngày

Thời gian điều trị: Từ 5 đến 10 ngày với azithromycin Từ 10 đến 14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin Từ 14 - 21 ngày với BN suy giảm miễn dịch, bệnh nặng

Đánh giá phác đồ phù hợp là phác đồ được khuyến cáo, phác đồ không phù hợp là phác đồ có ít nhất một thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử

dụng

2.2.4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị:

Hiệu quả điều trị đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án

- Điều trị thành công bao gồm:

+ Khỏi: hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sang

+ Đỡ: các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại

trú

- Điều trị không thành công bao gồm:

+ Không thay đổi: tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

+ Nặng hơn: tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi

2.2.4.4 Tiêu chuẩn phân tích liều dùng, đường dùng và nhịp đưa thuốc:

Liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng thực tế được đánh giá trên 2 đối tượng: Bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có chức năng thận không bình thường

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường

Ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường, khi sử dụng kháng sinh không cần phải điều chỉnh liều và khoảng cách đưa thuốc Để phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng ở mẫu nghiên cứu, chúng tôi so sánh theo thứ tự ưu tiên với Phác đồ điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em của Bệnh viện Nhi Trung ương [3], Hướng dẫn điều trị VPCĐ ở trẻ em của Bộ Y

tế [7] Nếu trong các hướng dẫn trên không có đủ thông tin thì liều dùng và nhịp đưa thuốc dựa vào tài liệu chính là Dược thư quốc gia Việt Nam [4], EMC,

AHFS Drug Information [33]

Liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc cụ thể từng thuốc điều trị VPCĐ trẻ

em tham khảo lần lượt các tài liệu trên được trình bày trong bảng sau:

Bảng 2.3.Bảng liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để phân tích trong

nghiên cứu

ST

Đường dùng

Liều (mg/kg/2 4h)

Nhịp đưa thuốc (24h/lần)

1, 5 mg 4 ngày tiếp

11 Carbapenem Imipenenem+ cilastatin TM 60 4

Bệnh nhân có chức năng thận không bình thường

Đối với trẻ em, khuyến cáo dùng công thức Schwartz ước tính GFR (Glomerular Filtration Rate, độ lọc cầu thận) để đánh giá chức năng thận [34]:

GFR = K x H/Cr (mL/min/1.73 m2) Trong đó:

- K là hệ số có giá trị thay đổi như sau:

+K= 0.33 nếu trẻ đẻ non dưới 1 tuổi

+ K= 0.45 nếu trẻ sinh đủ tháng dưới 1 tuổi

+ K= 0.55 nếu trẻ từ 1 -12 tuổi

- H : chiều cao của trẻ (cm)

- Cr: creatinin huyết tương (mg/dl), Cr (mg/dl)= 0.0113* mmol/L

Dựa vào tài liệu The renal drug handbook [23] chúng tôi xây dựng bảng liều chuẩn của một số kháng sinh được khuyến cáo theo chức năng thận qua giá trị GFR dưới đây:

Bảng 2.4.Bảng liều chuẩn của một số kháng sinh được khuyến cáo theo chức

năng thận qua giá trị GFR

Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel

2013 và SPSS 23.0 Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm Các biến liên tục được mô tả bởi giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn