phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị hen phế quản tại bệnh viện lao và phổi quảng ninh

Mỗi năm trên thế giới có khoảng 250.000 trường hợp tử vong do hen, điều quan trọng hơn là 85% những trường hợp tử vong do hen có thể tránh được nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng và k

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ QUỲNH CHI

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ QUỲNH CHI

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ PHỔI QUẢNG NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: GS TS Hoàng Thị Kim Huyền

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 22/7/2019 đến 22/11/2019

HÀ NỘI, 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành đề tài này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các Thầy Cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Giảng

viên hướng dẫn GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền đã tận tình hướng dẫn, giúp

đỡ và động viên tôi hoàn thành đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã có nhiều công sức đào tạo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các cán bộ phòng tổ chức bệnh viện Lao và Phổi Quảng Ninh đã tạo điều kiện cho tôi được đi học cũng như tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình làm việc, học tập

và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn trong lớp Dược sỹ chuyên khoa cấp 1 đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài nghiên cứu

Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, những người bạn thân thiết đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn và giành cho tôi những tình cảm, sự chăm sóc quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề tài này

Hà Nội, tháng 10 năm 2019

Học viên

LÊ THỊ QUỲNH CHI

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa hen phế quản 3

1.2 Nguyên nhân gây hen phế quản 3

1.2.1 Những yếu tố chủ thể của người bệnh 3

1.2.2 Những yếu tố môi trường 3

1.2.3 Yếu tố nhiễm trùng 3

1.2.4 Chế độ ăn 3

1.2.5 Những yếu tố nguy cơ kịch phát cơn hen 4

1.3 Chẩn đoán hen phế quản[7] 4

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 4

1.3.2 Cận lâm sàng 4

1.3.3 Chẩn đoán xác định 5

1.3.4 Đánh giá hen phế quản 6

1.4 Điều trị hen phế quản[7] 9

1.4.1 Chu trình điều trị hen giúp giảm yếu tố nguy cơ và kiểm soát triệu chứng: 9

1.4.2 Thuốc điều trị và chiến lược kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ 11 1.4.3 Điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen 15

1.4.4 Điều chỉnh điều trị hen theo bậc 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.1.3 Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu 19

2.1.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2.Quy trình thu thập số liệu 20

2.3 Nội dung nghiên cứu 20

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú hen phế quản tại Bệnh viện Lao và Phổi Quảng Ninh 20

2.3.2.Phân tích thực trạng lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị HPQ 20

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 21

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú hen phế quản: 22

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính và nghề nghiệp: 22

3.1.2 Tiền sử bản thân & gia đình: 23

3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trước khi nhập viện 23

3.2 Thực trạng lựa chon và phối hợp thuốc điều trị hen phế quản 25

3.2.1 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị Hen phế quản cho bệnh nhân nội trú tại bệnh viện 25

3.2.2 Hiệu quả của sử dụng thuốc trong điều HPQ: 32

Chương 4 BÀN LUẬN 37

4.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú hen phế quản 37

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học: 37

4.1.2.Thực trạng ĐTNC dùng thuốc trước khi nhập viện 38

4.2 Thực trạng lựa chon và phối hợp thuốc điều trị hen phế quản 39

4.2.1.Về thực trạng lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị Hen phế quản cho nhân nội trú 39

4.2.2.Về hiệu quả sử dụng thuốc 41

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Những đặc điểm dùng trong chẩn đoán hen theo GINA (2017) 6

Bảng 1.2 Các nội dung cần đánh giá ở bệnh nhân hen phế quản 7

Bảng 1.3 Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai 7

Bảng 1.4.Các thuốc điều trị HPQ 11

Bảng 1.5 Các thuốc giãn phế quản và corticoid trong điều trị HPQ 14

Bảng 1.6 Khuyến cáo điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen cho người lớn và trẻ ≥ 12 tuổi 15

Bảng 1.7 Liều ICS tương đương hàng ngày ở người lớn (µg) 16

Bảng 1.8 Tăng hoặc giảm bậc thuốc kiểm soát hen để kiểm soát triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ 17

Bảng 1.9 Các lựa chọn giảm bậc khi hen được kiểm soát hoàn toàn 18

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp 22

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử dị ứng, thói quen hút thuốc và tiền gia đình mắc bệnh HPQ (n=150) 23

Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốcHPQ trước khi nhập viện 24

Bảng 3.4 Phối hợp thuốc điều trị HPQ cho Bn nội trú tại bệnh viện 25

Bảng 3.5 Tỉ lệ các thuốc giãn phế quản (kích thích β2) được lựa chọn sử dụng trong điều HPQ cho Bn nội trú tại viện 25

Bảng 3.6 Đường dùng thuốc kích thích chọn lọc β2 trong điều trị HPQ 26

Bảng 3.7 Đường dùng thuốc kháng sinh trong điều trị HPQ 28

Bảng 3.8.Tỉ lệ các thuốc kháng sinh được lựa chọn sử dụng trong điều trị HPQ 28

Bảng 3.9 Tỷ lệ các thuốc Corticoid được lựa chọn sử dụng trong điều trị hen phế quản 30

Bảng 3.10 Đường dùng thuốc Corticoid trong điều trị HPQ 31

Bảng 3.11 So sánh triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị HPQ 32

Bảng 3.12 Thời gian điều trị hen phế quản 34

Bảng 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân gặp các biến cố bất lợi (AE) trong quá trình điều trị HPQ 35 Bảng 3.14 Kêt luận về kết quả điều trị trước khi xuất viện 35

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Lưu đồ chẩn đoán HPQ trên lâm sàng theo GINA (2017) 5

Hình 1.2 Chu trình xử trí hen dựa trên mức độ kiểm soát 9

Hình 1.3 Xử trí cơn hen kịch phát tại tuyến cơ sở 10

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc HPQ trước khi nhập viện 24

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ các thuốc giãn phế quản (kích thích β2) được lựa chọn sử dụng 26

Biểu đồ 3.3 Đường dùng thuốc kích thích chọn lọc β2 trong điều trị HPQ 27

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ các thuốc kháng sinh được lựa chọn sử dụng 29

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các thuốc Corticoid được lựa chọn sử dụng trong điều trị hen phế quản 31

Biểu đồ 3.6 Đường dùng thuốc Corticoid trong điều trị HPQ …… ……32

Biểu đồ 3.7 So sánh triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 33

Biểu đồ 3.8 Thời gian điều trị hen phế quản 34

Biểu đồ 3.9 Kết quả điều trị trước khi xuất viện 36

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Các chữ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản (HPQ) là bệnh thường gặp với tỷ lệ cao trong số các bệnh

lý đường hô hấp và là một vấn đề y tế toàn cầu nghiêm trọng ảnh hưởng đến tất cả mọi nhóm tuổi[2] [34]

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2012, hiện trên thế giới có trên 300 triệu người mắc HPQ , chiếm khoảng 6 – 8% dân số ở người lớn và 10 – 12% ở trẻ em dưới 15 tuổi, có khoảng 20 vạn người chết vì bệnh hen Con số này ngày một tăng nhanh ở các quốc gia trên thế giới, ước tính toàn cầu sẽ có khoảng 400 triệu người mắc hen vào năm 2025 Cho đến nay vẫn chưa có giải thích nào thỏa đáng về sự gia tăng của bệnh Hen trên thế giới [34]

HPQ là một bệnh rất nguy hiểm với nhiều hậu quả nghiêm trọng: Tử vong do hen cũng tăng rõ rệt ở nhiều nước Mỗi năm trên thế giới có khoảng 250.000 trường hợp tử vong do hen, điều quan trọng hơn là 85% những trường hợp tử vong do hen có thể tránh được nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời [3]

Ở nước ta, HPQ chiếm tỷ lệ lớn trong số các bệnh lý đường hô hấp.Theo điều tra của bộ môn Dị ứng, Đại học Y Hà Nội và khoa Dị ứng Miễn dịch lâm sàng của Bệnh viện Bạch Mai, kể từ năm 1961 đến nay, tỉ lệ hen phế quản ở nước ta đã tăng từ 2 đến 5% dân số cả nước (khoảng 4 triệu người), tỷ lệ này ở trẻ em không dưới 10% Với tốc độ phát triển đô thị hóa, công nghiệp hóa và ô nhiễm môi trường như hiện nay thì bệnh hen ở nước ta

sẽ còn tiếp tục tăng lên, trong đó có nhiều yếu tố liên quan làm phát sinh và nặng lên bệnh HPQ [2],[3]

Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, sự ô nhiễm môi trường, khí hậu thay đổi, các yếu tố dị nguyên ra tăng như khói thuốc, bụi công nghiệp, hóa chất làm gia tăng đáng kể những bệnh đường hô hấp, đặc biệt là HPQ Thiệt hại do HPQ gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị,

mà còn làm giảm khả năng lao động, gây khó khăn cho người bệnh ngay cả trong những hoạt động thể lực bình thường nhất Như vậy, vấn đề kiểm soát các yếu tố dị nguyên (nguy cơ) làm gia tăng HPQ và vấn đề sử dụng thuốc, phối hợp thuốc điều trị hen thế nào cho hợp lý, đặc biệt phải an toàn trong điều trị, là những vấn đề đáng quan tâm hiện nay

Theo GINA (Global Initiative For Asthma) Global strategy for asthma

management and prevention, dự án phòng chống hen phế quản được triển khai rộng rãi nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam và nó được xem như một giải pháp điều trị hữu hiệu căn bệnh HPQ Hướng theo chương trình của GINA, việc phòng chống và điều trị HPQ bước đầu mới triển khai ở một

số thành phố lớn của nước ta, nhưng trên thực tế có rất ít đề tài nghiên cứu đánh giá về thực trạng và kết quả điều trị HPQ tại các địa phương Do đó, việc nghiên cứu và đánh giá về tỷ lệ HPQ cũng như điều trị bệnh HPQ tại cộng đồng ở các địa phương đặt ra yêu cầu cấp thiết ở nước ta

Quảng Ninh là 1 tỉnh phát triển mạnh với thế mạnh chính là du lịch và khai thác mỏ than và bệnh HPQ phát triển theo sự gia tăng của các yếu tố dị nguyên như khói thuốc, bụi công nghiệp,… do vậy kiểm soát yếu tố gây gia tăng bệnh hay điều trị HPQ là vấn đề mà ngành Y tế Quảng Ninh cần phải quan tâm Trên thực tế chưa có đề tài nghiên cứu về HPQ tại Quảng Ninh và

đây chính là lý do thôi thúc tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị hen phế quản tại bệnh viện Lao và Phổi Quảng Ninh” với 2

mục tiêu như sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú hen phế quản tại Bệnh viện Lao và Phổi Quảng Ninh

2 Phân tích thực trạng lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị hen phế quản tại Bệnh viện Lao và Phổi Quảng Ninh

Từ đó, đưa ra một số kiến nghị giúp việc thực hiện các phác đồ điều trị HPQ được hiệu quả và an toàn hơn

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa hen phế quản

Định nghĩa hen phế quản (HPQ) theo quy ước quốc tế 1992: HPQ là hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp có sự tham gia của nhiều loại tế bào như mastocyte, eosinophile Hội chứng viêm này gây nên tắc nghẽn phế quản, sự tắc nghẽn này có thể tự hồi phục hoặc do điều trị, đồng thời gây tăng tính phản ứng của phế quản với nhiều tác nhân kích thích [22][23]

Hen phế quản gây ra các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho thay đổi theo thời gian bệnh xảy ra, tần suất và cường độ Những triệu chứng này có liên quan đến sự biến đổi của luồng khí thở ra, nghĩa là khó khăn khi thở ra do co thắt phế quản (hẹp đường thở), dày thành đường dẫn khí và tăng chất [1] [2]

1.2 Nguyên nhân gây hen phế quản

1.2.1 Những yếu tố chủ thể của người bệnh

- Yếu tố di truyền: Có đến 40-60% các trường hợp bị hen phế quản liên quan đến yếu tố này.[5], [6]

- Cơ địa dị ứng (tạng Atopy) là một yếu tố quan trọng hình thành hen phế quản ở một cá thể

- Giới tính: Hen phế quản có thể gặp ở mọi lứa tuổi và cả 2 giới

- Béo phì, suy dinh dưỡng, đẻ non

1.2.2 Những yếu tố môi trường

1.2.2.1 Dị nguyên[15]

- Dị nguyên trong nhà: Bụi nhà, lông vũ, nấm mốc và men

- Dị nguyên ngoài nhà:

+ Phấn hoa

+ Bụi đường phố, khói công nghiệp

+ Ô nhiễm môi trường không khí

+ Thuốc men, hóa chất

1.2.2.2 Khói thuốc lá: Khó thuốc lá là tác nhân chính gây hen phế quản

thường ít gặp và chủ yếu ở trẻ nhỏ, trong đó có các thức ăn giàu đạm như: Tôm, cua, cá, ốc, trứng, sữa,…là những dị nguyên chính gây nên phản ứng dị ứng Ngoài ra, các chất bản quản thực phẩm, chất nhuộm màu thực phẩm tuy

ít gặp nhưng cũng có thể gây ra cơn hen phế quản [14]

1.2.5 Những yếu tố nguy cơ kịch phát cơn hen

- Tiếp xúc với các dị nguyên

- Thay đổi thời tiết

mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm Đờm thường trong, quánh, dính Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan toả 2 phổi

1.3.2 Cận lâm sàng

Đo chức năng thông khí phổi

- Khi đo với hô hấp ký:

+ Đo ngoài cơn: kết quả chức năng thông khí (CNTK) phổi bình thường;

+ Trường hợp đo trong cơn: rối loạn thông khí (RLTK) tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: chỉ số FEV1/FVC ≥ 75% sau hít 400µg salbutamol;

- Sự biến đổi thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế: lưu lượng đỉnh (LLĐ) tăng ≥ 15% sau 30 phút hít 400µg salbutamol LLĐ biến thiên hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức

1.3.3 Chẩn đoán xác định

Hen phế quản là bệnh biến đổi (không đồng nhất), được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính

1.3.3.1 Hai đặc điểm cơ bản của HPQ

- Bệnh sử của các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho Các biểu hiện bệnh biến đổi theo thời gian, mức độ nặng, VÀ

- Giới hạn luồng khí thở ra biến đổi, được khẳng định ít nhất một lần

Hình 1.1 Lưu đồ chẩn đoán HPQ trên lâm sàng theo GINA (2017)

1.3.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản

Bảng 1.1 Những đặc điểm dùng trong chẩn đoán hen theo GINA (2017)

1 Tiền sử có các triệu chứng hô hấp thay đổ

Các triệu chứng điển hình là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho

- Người bị hen thường có nhiều hơn một trong các triệu chứng nêu trên;

- Các triệu chứng biến đổi theo thời gian và cường độ;

- Các triệu chứng thường xảy ra hoặc nặng hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc;

- Các triệu chứng thường khởi phát khi gắng sức, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hay không khí lạnh;

- Các triệu chứng thường xảy ra hoặc trở nên xấu đi khi nhiễm vi rút

2 Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra biến đổi

- Ít nhất một lần trong quá trình chẩn đoán có FEV1 thấp, ghi nhận tỉ lệ FEV1/FVC thấp hơn giá trị bình thường thấp Tỉ lệ FEV1/FVC bình thường lớn hơn 0,75-0,80 đối với người lớn và hơn 0,85 đối với trẻ em

- Ghi nhận biến đổi chức năng hô hấp cao hơn ở người khỏe mạnh Ví dụ: + FEV1 tăng hơn 12% và 200mL so với giá trị ban đầu (ở trẻ em, >12% giá trị dự đoán) sau khi hít thuốc giãn phế quản Được gọi là “giãn phế quản hồi phục”

+ Trung bình hằng ngày LLĐ thay đổi >10% (ở trẻ em, >13%)

+ FEV1 tăng hơn 12% và 200mL so với giá trị ban đầu (ở trẻ em, >12% giá trị dự đoán) sau 4 tuần điều trị bằng thuốc kháng viêm (ngoài các đợt nhiễm trùng hô hấp)

- Sự thay đổi vượt mức càng lớn trong nhiều lần đánh giá thì việc chẩn đoán HPQ càng chắc chắn hơn

- Việc thăm dò nên được lặp lại trong khi có các triệu chứng, vào sáng sớm hay sau khi sử dụng các thuốc giãn phế quản

- Hồi phục phế quản có thể không thấy trong đợt cấp nặng hay nhiễm vi rút Nếu hồi phục phế quản không thấy trong thăm dò chức năng hô hấp lần đầu, thì bước tiếp theo phụ thuộc vào tính cấp bách của lâm sàng và sự sẵn có của các thăm dò khác

- Làm thêm các thăm dò khác để hỗ trợ chẩn đoán, bao gồm cả thử nghiệm gây co thắt phế quản

1.3.4 Đánh giá hen phế quản

Tận dụng mọi cơ hội để đánh giá đầy đủ khi bệnh nhân được chẩn đoán HPQ, đặc biệt khi họ có triệu chứng hay sau một đợt cấp gần đây, cũng như khi họ yêu cầu kê đơn thuốc Ngoài ra, phải lập kế hoạch kiểm tra định

kỳ tối thiểu mỗi năm một lần

Bảng 1.2 Các nội dung cần đánh giá ở bệnh nhân hen phế quản

1 Đánh giá độ nặng của hen phế quản

2 Kiểm soát hen - đánh giá cả việc kiểm soát triệu chứng và yếu tố nguy cơ

- Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng trong vòng 4 tuần qua

- Xác định các yếu tố nguy cơ khác dẫn đến kết cục xấu;

- Đo chức năng hô hấp trước khi bắt đầu điều trị, 3-6 tháng sau và định kỳ,

4 Vấn đề điều trị

- Ghi lại điều trị của bệnh nhân và hỏi về tác dụng phụ

- Quan sát bệnh nhân sử dụng bình xịt và kiểm tra kỹ thuật của họ

- Thảo luận cởi mở và đồng cảm về tuân thủ điều trị

- Kiểm tra bệnh nhân có bảng kế hoạch hành động cho hen

- Hỏi người bệnh về thái độ và mục tiêu điều trị đối với bệnh hen của họ

1.3.4.1 Đánh giá độ nặng của hen phế quản : Đánh giá mức độ hen có thể được thực hiện khi người bệnh đã điều trị thường xuyên với thuốc kiểm soát trong vài tháng:

+ Hen nhẹ là hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 1 hoặc bậc 2, + Hen trung bình là hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 3

+ Hen nặng là hen đòi hỏi điều trị ở bậc 4 hoặc 5 để duy trì sự kiểm soát hoặc hen không kiểm soát được dù điều trị ở mức này

1.3.4.2 Đánh giá kiểm soát hen

Bảng 1.3 Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai

A Mức độ kiểm soát triệu chứng bệnh hen

hoàn toàn

Kiểm soát một phần

Không kiểm soát

- Triệu chứng ban ngày >2

- Giới hạn bất kỳ hoạt động

nào do hen?

B Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục hen xấu

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ, đặc biệt với các bệnh nhân thường có đợt cấp

- Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng điều trị kiểm soát để ghi lại chức năng hô hấp tốt nhất, sau đó định kỳ để liên tục đánh giá nguy cơ

Có triệu chứng hen không được kiểm soát là yếu tố

nguy cơ quan trọng xuất hiện đợt cấp

Các yếu tố nguy cơ khác có thể thay đổi được (thậm chí

ở những bệnh nhân có ít triệu chứng) gây đợt cấp

- Thuốc: ICS không được chỉ định; kém tuân thủ ICS; kỹ

thuật hít không đúng; sử dụng SABA nhiều (tỷ lệ tử vong

tăng nếu ≥ 1 bình 200 liều/ tháng, hoặc nguy cơ nhập viện

tăng nếu dùng ≥ 3 bình 200 liều/ năm)

- Bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi mạn tính, GERD, dị

- Chức năng phổi: FEV1 thấp, đặc biệt nếu < 60% dự

đoán; biến đổi nhiều;

- Một số xét nghiệm khác: tăng bạch cầu ái toan trong

đờm/ máu, tăng FENO

Yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng khác của đợt cấp

Yếu tố nguy cơ gây giới hạn luồng khí dai dẳng bao gồm: sinh non, sinh nhẹ

cân và tăng cân nhiều khi mới sinh; không điều trị ICS đầy đủ; tiếp xúc với khói thuốc lá, hóa chất độc hại, phơi nhiễm nghề nghiệp; FEV1 ban đầu thấp; tăng tiết nhầy mạn tính; tăng bạch cầu ái toan trong đờm hoặc máu

Yếu tố nguy cơ gây tác dụng phụ của thuốc gồm:

- Toàn thân: dùng thường xuyên corticoid uống (OCS); ICS liều cao và/hoặc có

hoạt tính mạnh trong một thời gian dài; dùng kèm thuốc ức chế P450

- Tại chỗ: ICS liều cao và/hoặc có hoạt tính mạnh; kỹ thuật hít kém

1.3.4.3.Các đánh giá cần thiết cho bệnh nhân hen không được kiểm soát

Hầu hết bệnh nhân đạt kiểm soát hen tốt nhờ điều trị đúng, tránh yếu

tố nguy cơ, và khám định kỳ Tuy nhiên, vẫn có nhiều bệnh nhân không đạt được kiểm soát hen phế quản Trong những trường hợp đó: cần tiến hành các thăm dò theo bảng sau:

1.4 Điều trị hen phế quản[7]

1.4.1 Chu trình điều trị hen giúp giảm yếu tố nguy cơ và kiểm soát triệu chứng:

Hình 1.2 Chu trình xử trí hen dựa trên mức độ kiểm soát

Hình 1.3 Xử trí cơn hen kịch phát tại tuyến cơ sở

1.4.2 Thuốc điều trị và chiến lược kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ

1.4.2.1 Thuốc điều trị hen

Thuốc điều trị hen dài hạn được chia thành 3 loại chính:

- Thuốc kiểm soát hen: là các thuốc dùng duy trì để điều trị bệnh hen giúp làm giảm nguy cơ đợt cấp và sụt giảm chức năng hô hấp nhờ tác dụng giảm tình trạng viêm đường thở

- Thuốc cắt cơn hen: là các thuốc chỉ dùng để cắt cơn hen và giảm triệu chứng, khi bệnh nhân có cơn khó thở hoặc đợt cấp hen Giảm nhu cầu hoặc không cần dùng thuốc cắt cơn hen là mục tiêu quan trọng của điều trị hen

- Thuốc điều trị phối hợp đối với hen nặng: đây là các thuốc được xem xét khi bệnh nhân có triệu chứng hen dai dẳng và/hoặc vẫn còn đợt cấp dù đã tối ưu hóa điều trị bằng liều cao ICS/LABA và đã phòng tránh các yếu tố nguy cơ

số lợi điểm có được ở liều thấp

Hầu hết các bệnh nhân

sử dụng ICS không gặp tác dụng phụ Tác dụng phụ tại chỗ bao gồm nhiễm nấm candida hầu họng và khàn tiếng Sử dụng buồng đệm với MDI,

và xúc lại với nước và phun ra sau khi xúc, làm giảm tác dụng phụ tại chổ Liều cao làm tăng nguy cơ tác dụng phụ toàn thân

Thành phần LABA có thể kết hợp với nhịp tim nhanh, nhức đầu hoặc vọp bẻ Khuyến cáo hiện tại là LABA

và ICS là an toàn cho bệnh hen khi dùng phối hợp Sử dụng

beclometasone hoặc budesonide với formoterol cho duy trì và điều trị cắt cơn

LABA không kèm ICS trong hen có liên quan với tăng nguy cơ biến chứng nghiêm trọng

ở trẻ em Sử dụng một mình:

ít hiệu quả hơn so với ICS liều thấp; thêm vào ICS: ít hiệu quả hơn so với

ICS/LABA

Ít tác dụng phụ trong nghiên cứu kiểm soát placebongoại trừ tăng men gan do dùng zileuton và zafirlukast

Các tác dụng phụ không thường gặp nhưng gồm ho khi hít vào và khó chịu ở họng

Tác dụng phụ không thường gặp nhưng gây khô miệng

Kháng IgE

(omalizumab)

Tùy chọn thêm vào cho bệnh nhân ≥ 6 tuổi bị hen dị ứng dai dẳng nặng với điều trị Bậc 4 (ICS ± LABA liều cao)

Phản ứng tại chỗ tiêm thường gặp nhưng nhẹ Sốc phản vệ hiếm gặp

LABA)

Đau đầu và phản ứng tại chổ tiêm thường gặp nhưng nhẹ

Corticosteroid

đường toàn thân

Điều trị ngắn hạn (thường là 5-7 ngày ở người lớn), quan

Dùng ngắn hạn: một

số tác dụng phụ như

(viên, viên đặt hoặc

tiêm bắp hoặc tiêm

rõ nét thấy được sau 4-6 giờ

Corticosteroid đường uống (OCS) là liệu pháp được ưa thích và có hiệu quả như điều trị tiêm bắp (IM) hoặc tiêm mạch (IV) trong việc dự phòng cơn tái phát Giảm liều dần là cần thiết nếu điều trị hơn 2 tuần Điều trị dài hạn với OCS có thể cần cho bệnh nhân hen nặng, nhưng cần xem xét đến các tác dụng phụ

rối loạn giấc ngủ, trào ngược dạ dày, thèm

ăn, tăng đường huyết, thay đổi tính khí Dùng dài hạn: nên giới hạn vì các nguy cơ tác dụng phụ toàn thân quan trọng như đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, loãng xương,

ức chế tuyến thượng thận Bệnh nhân cần được đánh giá về nguy

cơ loãng xương và điều trị thích hợp

THUỐC CẮT CƠN HEN

và co thắt phế quản bao gồm trong đợt cấp, điều trị trước cho cơn co thắt phế quản khi gắng sức SABA nên chỉ được sử dụng khi cần ở liều thấp nhất và số lần cần thiết

Run tay và nhịp tim nhanh thường được ghi nhận với lần đầu

sử dụng SABA, nhưng khả năng dung nạp các tác dụng phụ này thường nhanh Sử dụng nhiều, hoặc đáp ứng kém cho thấy hen kiểm soát kém

Nó giảm nguy cơ cơn kịch phát so với dung đơn thuần SABA với việc kiểm soát triệu chứng tương tự

Như ICS/LABA ở trên

ipratropium hít cùng với SABA làm giảm nguy cơ nhập viện

Khô miệng hoặc đắng miệng

1.4.2.2 Các thuốc giãn phế quản và corticoid trong điều trị hen [2]

Bảng 1.5 Các thuốc giãn phế quản và corticoid trong điều trị HPQ

(µg)

Dung dịch khí dung (mg/ml)

Uống (mg)

Ống tiêm (mg)

Thời gian tác dụng (giờ) Cường β 2 tác dụng nhanh và ngắn (SABA)

Salbutamol/

Ipratropium

100/20 (MDI)

Methylxanthin

300 (viên)

240

mg

Thay đổi, có thể đến

24h Theophylin

(phóng thích

chậm)

100 –

600 (viên)

Fluticason

50/100, 250,

500 (DPI) 25/50, 125,

250 (MDI)

Corticosteroid toàn thân

(viên) Methyl-

prednisolon

4, 8, 16 (viên)

40

1.4.3 Điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen

Bảng 1.6 Khuyến cáo điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen

cho người lớn và trẻ ≥ 12 tuổi Triệu chứng hiện tại Điều trị ban đầu ưu tiên

ICS) Triệu chứng hen < 2

lần/tháng

- Liều thấp ICS /formoterol (khi cần) hoặc

- Liều thấp ICS mỗi khi dùng SABA khi cần

Có triệu chứng hen ≥

2 lần/tháng hoặc phải

dùng thuốc cắt cơn ≥

2 lần/tháng

- Liều thấp ICS /formoterol (khi cần) hoặc

- Liều thấp ICS (hàng ngày) + SABA (khi cần) hoặc

- LTRA (hàng ngày, kém hiệu quả hơn ICS) + SABA (khi cần)

Có triệu chứng hen

hầu hết các ngày trong

tuần hoặc thức giấc do

- Liều trung bình ICS + SABA khi cần

- ICS liều cao (hàng ngày) + Tiotropium (hàng ngày)/ hoặc LTRA (hàng ngày) + SABA (khi cần)

Bảng 1.7 Liều ICS tương đương hàng ngày ở người lớn (µg)

1.4.4 Điều chỉnh điều trị hen theo bậc

Đối với mỗi bệnh nhân, một khi đã khởi động điều trị hen, thuốc kiểm soát hen sẽ được điều chỉnh bằng cách tăng hoặc giảm bậc nhằm kiểm soát tốt

triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc

Bảng 1.8 Tăng hoặc giảm bậc thuốc kiểm soát hen để kiểm soát triệu

chứng và giảm thiểu nguy cơ

Chuyển tuyến trên

để đánh giá kiểu hình ± điều trị cộng thêm như

Tiotropium, IgE, anti-IL5, anti- IL5R, anti-IL4R

khi cần

Liều thấp ICS mỗi ngày hoặc liều thấp ICS/FOR khi cần

Liều thấp ICS/LABA

Thuốc kiểm

soát hen

khác

Liều thấp ICS khi cần dùng SABA

LTRA hoặc liều

thấp ICS khi cần dùng SABA

Liều trung bình

ICS hoặc liều

thấp ICS +LTRA#

Liều cao ICS +

tiotropium hoặc liều

cao ICS + LTRA#

Thêm corticoid uống liều thấp, nhưng cân nhắc tác dụng phụ

Liều thấp ICS/formoterol khi cần cho bệnh nhân dùng liệu pháp vừa duy trì và vừa cắt cơn trong một bình hít

Tăng bậc dài hạn (trong ít nhất 2-3 tháng): bệnh nhân vẫn có triệu

chứng và/ hoặc đợt cấp bất chấp việc đã điều trị thuốc kiểm soát hen

2-3 tháng

Tăng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần): do bác sĩ, hoặc bệnh nhân thực

hiện theo kế hoạch hành động hen, thường trong những đợt nhiễm vi rút hoặc phơi nhiễm dị nguyên theo mùa Có thể tăng liều ICS duy trì lên gấp 4 lần trong 1-2 tuần

Điều chỉnh từng ngày: do bệnh nhân tự thực hiện khi được kê liều thấp

ICS/formoterol dùng khi cần cho hen nhẹ, hoặc liều thấp ICS/formoterol dùng duy trì và cắt cơn

1.4.4.2 Giảm bậc điều trị khi hen được kiểm soát hoàn toàn

Giảm bậc khi hen phế quản đã đạt được kiểm soát tốt, đạt được trong 3 tháng Việc giảm bậc nhằm tìm liều ICS thấp nhất (liều hiệu quả tối thiểu) mà vẫn đảm bảo kiểm soát cả triệu chứng và đợt cấp, đồng thời giảm tác dụng phụ

Bảng 1.9 Các lựa chọn giảm bậc khi hen được kiểm soát hoàn toàn Bậc

hiện

tại

Loại và liều thuốc kiểm

soát hen hiện tại Lựa chọn giảm bậc Bậc 5 Liều cao ICS /LABA + corticoid uống - Tiếp tục liều cao ICS/LABA + giảm liều corticoid uống

Liều cao ICS + thuốc

kiểm soát hen thứ 2

- Giảm 50% liều ICS + tiếp tục thuốc kiểm soát hen thứ 2

vừa duy trì vừa cắt cơn

- Giảm tiếp liều duy trì và tiếp tục liều cắt cơn khi cần

ICS liều thấp hoặc

- Chuyển sang liều hiệu quả tối thiểu của ICS với SABA khi cần

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định là điều trị hen phế quản đã được điều trị nội trú lưu tại kho lưu trữ phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Lao và Phổi Quảng Ninh trong thời gian

từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

Lựa chọn tất cả các hồ sơ bệnh án từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định mắc hen phế quản

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các bệnh phổi khác kèm theo như: Viêm phổi đơn thuần, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, lao, áp xe phổi…

- Bệnh nhân bỏ không điều trị

- Những bệnh án không cung cấp đủ thông tin phù hợp với chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu:

+Hồi cứu HSBA bệnh nhân đã được điều trị HPQ: 01/2018 đến tháng 12/2018

- Địa điểm nghiên cứu: phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện Lao và

Phổi Quảng Ninh

2.1.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu thuận tiện được áp dụng cho nghiên cứu này, hồ sơ bệnh án điều trị nội trú của bệnh nhân HPQ đã được lưu tại kho lưu trữ phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Lao và Phổi Quảng Ninh

- Phương pháp chọn mẫu dựa trên tiêu chí lựa chọn và loại trừ trong khoảng thời gian từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018 Kết quả nhà nghiên cứu đã chọn ra được 150 HSBA thỏa các tiêu chí nêu trên Như vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu là 150

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả trên hồ sơ bệnh án hồi cứu

2.2.2.Quy trình thu thập số liệu

Bước 1 Hồi cứu HSBA của các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chí lựa

chọn và tiêu chuẩn loại trừ, ghi nhận các thông tin nghiên cứu từ bệnh án vào mẫu phiếu nghiên cứu (phiếu thu thập)

Bước 2 Tất cả các dữ liệu được kiểm tra đầy đủ một lần nữa sau khi

hoàn thành mẫu điền vào bảng câu hỏi

Bước 3 Dữ liệu được mã hóa, nhập vào một máy tính và được phân

tích bởi phần mềm SPSS 20

2.2.3.Công cụ thu thập số liệu

- Nguồn gốc và nguyên tắc phát triển bộ công cụ: Bộ công cụ được thiết kế theo GINA (2017) Sổ tay hướng dẫn xử trí và dự phòng hen phế quản cập nhật năm 2017

- Nội dung bộ công cụ nghiên cứu: Bộ công cụ thu thập số liệu nghiên cứu được thiết kế sẵn (phụ luc 1)

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú hen phế quản tại Bệnh viện Lao và Phổi Quảng Ninh

+ Tiền sử cá nhân (dị ứng, hút thuốc lá)

- Tiền sử sử dụng thuốc & tiền sử gia đình

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc trước khi nhập viện

2.3.2.Phân tích thực trạng lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị HPQ

 Thực trạng lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc điều trị HPQ tại bệnh

 Hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị HPQ:

- Sự cải thiện về triệu chứng lâm sàng

- Thời gian nằm viện

- Độ an toàn của các phác đồ điều trị HPQ

- Phản ứng có hại trong quá trình sử dụng thuốc hen phế quản

- Tình trạng bệnh nhân khi ra viện

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 và Excel 2010 Mẫu được đặc trưng bởi giá trị trung bình + SD (độ lệch chuẩn) hoặc tỷ lệ phần trăm, hồi qui đa biến, để đánh giá sự khác biệt của 2 giá trị trung bình; Test khi bình phương để đánh giá sự khác biệt của các giá trị tỷ lệ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú hen phế quản:

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính và nghề nghiệp:

Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân điều trị HPQ trong mẫu nghiên

cứu được trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp

(n=150) Nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp Tần số Tỷ lệ %