phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện bãi cháy

Đặc điểm dùng thuốc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân trong nghiên cứu .... Đặc điểm dùng thuốc kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong nghiên cứu .... Đặc điểm dùng thuốc kiểm soát đườ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM VĂN VIỆT

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM VĂN VIỆT

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNGTYP 2

TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ:60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Bệnh viện Bãi Cháy Thời gian thực hiện:22/7 – 22/11/2019

HÀ NỘI, 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa 1,

em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo tận tình của các thầy cô

Bộ môn Dược lâm sàng cùng gia đình và bạn bè

Đầu tiên, em xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Thị Liên

Hương – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội -

người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ em trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sỹ và dược sỹ đang công

tác tại Bệnh viện Bãi Cháy đã tạo điều kiện thuận lợi để em khảo sát, nghiên cứu và

thực hiện luận văn tốt nghiệp này

Em xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược

Hà Nội, đặc biệt các thầy cô và anh chị tại Bộ môn Dược lâm sàng, đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để cho em hoàn thành nhiệm vụ khoá học

Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, em đã nhận được sự động viên, khích lệ của gia đình, sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè Nhân dịp này, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó

Hà Nội, Ngày 25 tháng 11 năm 2019

Sinh viên

Phạm Văn Việt

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan bệnh ĐTĐ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh ĐTĐ 3

1.1.3 Phân loại ĐTĐ 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 5

1.2 Điều trị ĐTĐ typ 2 7

1.2.1 Mục tiêu điều trị 7

1.2.2 Phương pháp điều trị 9

1.2.3 Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 12

1.3 Tuân thủ điều trị 21

1.3.1 Lựa chọn thang MMAS – 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 21

1.3.2 Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân

ĐTĐ typ 2 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiếu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu 25

2.3 Nội dung nghiên cứu 26

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

2.3.2 Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ 27

2.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú 27

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 27

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp: 27

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng cơ thể (BMI) 28

2.4.3 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ: 28

2.4.4 Đánh giá kiến thức, thái độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân: 28

2.5 Xử lý số liệu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu 30

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 30

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu 32

3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm đường huyết theo thời gian 33

3.1.4 Đặc điểm về tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 34

3.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú 35

3.2.1 Đặc điểm dùng thuốc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân trong nghiên cứu 35

3.2.2 Đặc điểm dùng thuốc kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong nghiên cứu 41

3.2.3 Đặc điểm dùng thuốc kiểm soát rối loạn lipid máu 43

3.3 Phân tích hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu của bệnh nhân 44

3.3.1 Phân tích kết quả kiểm soát đường huyết 44

3.3.2 Phân tích kiểm soát huyết áp bệnh nhân 47

3.3.3 Phân tích kiểm soát lipid bệnh nhân 48

3.3.4 Mối liên hệ giữa mức độ tuân thủ và kết quả điều trị 49

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu 50

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 50

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu 51

4.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm đường huyết theo thời gian 52

4.1.4 Đặc điểm về tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân 53

4.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú 53

4.2.1 Đặc điểm dùng thuốc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân trong nghiên cứu 53

4.2.2 Đặc điểm dùng thuốc kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong nghiên cứu 59

4.2.3 Đặc điểm dùng thuốc kiểm soát rối loạn lipid máu 60

4.3 Phân tích việc sử dụng thuốc theo kết quả điều trị đạt được 61

4.3.1 Phân tích việc sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết theo kết quả điều trị 61

4.3.2 Phân tích việc sử dụng thuốc kiểm soát tăng huyết áp theo kết quả điều trị 62

4.3.3 Phân tích việc sử dụng thuốc kiểm rối loạn lipid máu theo kết quả điều trị 63

4.3.4 Mối liên hệ giữa mức độ tuân thủ và kết quả điều trị 63

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 64

Chương 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ACP : Hiệp hội bác sĩ nội khoa Hoa Kỳ (American College of

Physicians) ADA : Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes

Association) ALT : Emzym alanin aminotransferase

ASCVD : Bệnh tim mạch do xơ vữa (Atherosclerotic cardiovascular

disease) AST : Emzym aspartate aminotransferase

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN : Bệnh nhân

Clcr : Độ thanh thải creatinine (Clearance creatinine)

Dapa : Dapagliflozin

DPP-4 : Enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

ĐTĐ : Đái tháo đường

eGFR : Độ lọc cầu thận ước tính (estimate Glomerular filtration rate) ESRD : Bệnh thận giai đoạn cuối (End-stage renal disease)

FDA : Cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm (Food and Drug

Administration) FPG : Glucose huyết đói (Fasting plasma glucose)

GLP-1 : Thụ thể GLP-1 (Glucagon-like peptid-1)

GLUT1, 4 : Protein vận chuyển glucose 1, 4 (Glucose transporter 1, 4) HbA1c : Phức hợp glucose và hemoglobin (glycated hemoglobin/

Hemoglobin A1c) HDL-C : Cholesterol tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein –

Cholesterol) IDF : Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes

Federation)

IGT : Rối loạn dung nạp glucose (Impaired glucose tolerance)

in : Insulin

K-ATP : Kênh kali phụ thuộc ATP

LDL-C : Cholesterol tỷ trọng thấp (Low Desity Lipoprotein –

Cholesterol) lin : Linagliptin

met : Metformin

NYHA : Hiệp hội Tim New York (New York Heart Association) OGTT : Liệp pháp dung nạp glucose đường uống (Oral glucose

tolerance test) RLLP : Rối loạn lipid máu

SGLT2 : Kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tương quan giữa HbA1c và đường huyết trung bình 7

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành, không có thai 8

Bảng 1.3 Sinh khả dụng của các loại insulin 19

Bảng 1.4 Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đường huyết 19

Bảng 1.5 Thang điểm MMAS – 8 để đánh giá mức độ tuân thuốc thuốc điều trị ĐTĐ của bệnh nhân [50]: 22

Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 27

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế 2015 28

Bảng 2.3 Phân loại các mức độ các nhóm dựa theo thang MMAS - 8 29

Bảng 3.1 Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân 30

Bảng 3.2 Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Đặc điểm chức năng gan của bệnh nhân 33

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm FPG tại các thời điểm 34

Bảng 3.5 Phân loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân 35

Bảng 3.6 Đặc điểm các thuốc kiểm soát đường huyết được kê tại T0 36

Bảng 3.7 Tỷ lệ các phác đồ kiểm soát đường huyết được sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu 38

Bảng 3.8 Tỷ lệ thay đổi phác đồ kiểm soát đường huyết sau mỗi tháng điều trị 40

Bảng 3.9 Lựa chọn thuốc ở bệnh nhân có bệnh lý thận 40

Bảng 3.10 Danh mục thuốc kiểm soát huyết áp được sử dụng trong thời gian theo dõi 41

Bảng 3.11 Phác đồ điều trị THA trong mẫu nghiên cứu trong thời gian theo dõi 42

Bảng 3.12 Danh mục các thuốc kiểm soát rối loạn lipid máu được sử dụng 43

Bảng 3.13 Phân tích lựa chọn statin theo chức năng gan của bệnh nhân tại T0 44

Bảng 3.14 Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói sau 6 tháng điều trị 45

Bảng 3.15 Mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói sau 1, 2, 3 và 6 tháng điều trị 45

Bảng 3.16 Hiệu quả điều trị HbA1c sau 3 tháng và 6 tháng 46

Bảng 3.17 Sự thay đổi giá trị HbA1c sau 3 và 6 tháng điều trị 46

Bảng 3.18 Đánh giá kiểm soát huyết áp sau 3 và 6 tháng điều trị 47

Bảng 3.19 Phân tích sự thay đổi các chỉ số lipid máu sau 3 và 6 tháng điều trị 48

Bảng 3.20 Tỷ lệ bệnh nhân đạt LDL-C theo mục tiêu điều trị của BYT 2017 48

Bảng 3.21 Đánh giá chỉ số BMI sau 3 và 6 tháng điều trị 48

Bảng 3.22 Mối quan hệ giữa mức độ tuân thủ điều trị và kiểm soát glucose máu đói sau T6 49

Biểu đồ 3.1 Phân bố điểm tuân thủ của bệnh nhân 34

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phác đồ điều trị THA sử dụng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HbA1c mục tiêu tại T0, T3 và T6 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hướng dẫn của ADA (2020) trong cá nhân hóa mục tiêu HbA1c ở bệnh nhân ĐTĐ [13] 9 Hình 1.2 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 11

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính có liên quan đến tình trạng tăng glucose máu Nguyên nhân của bệnh được cho là do cơ thể không sản xuất đủ lượng hormon insulin hoặc hormon insulin không hoạt động hiệu quả [21] Hiện nay ĐTĐ đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu, là bệnh không lây phát triển nhanh nhất thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 hoặc thứ

5 ở các nước phát triển [22] Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation – IDF) số người mắc ĐTĐ ở Việt Nam vào khoảng trên 3,5 triệu người (chiếm 5,5% tổng dân số trong độ tuổi từ 20 – 79 tuổi), chi phí y tế dành cho ĐTĐ chiếm khoảng 217 USD/người/năm (2017) [22]

Mục tiêu quan trọng nhất điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ là phải kiểm soát, duy trì nồng độ glucose máu ở mức bình thường, trong đó có việc hạn chế tăng glucose máu sau ăn, kiểm soát nồng độ glucose máu đói và HbA1c [6], [13], [22] Theo Hướng dẫn mới nhất của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA 2020), đối với những bệnh nhân ĐTĐ, việc theo dõi glucose là chìa khóa để đạt được các mục tiêu đường huyết Theo dõi đường huyết cho phép bệnh nhân tự đánh giá đáp ứng cá nhân với trị liệu và liệu các mục tiêu đường huyết có đạt được an toàn hay không [6], [13], [22], [46]

Hiện nay, rất nhiều nhóm thuốc điều trị ĐTĐ đã được nghiên cứu và đưa vào

sử dụng trong điều trị tuy nhiên chưa có khả năng chữa khỏi, chỉ giúp kiểm soát glucose máu, giảm các tác dụng không mong muốn cũng như các biến chứng do ĐTĐ gây ra [6], [13], [33] Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ sau khi được chẩn đoán xác định đều được điều trị ngoại trú tại cộng đồng Để việc điều trị ĐTĐ tốt cần có sự kết hợp của nhiều yếu tố: dùng thuốc, chế độ ăn uống và luyện tập [6], [13], [33]

Vì thế, kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào sự hợp tác của bệnh nhân

Bệnh viện Bãi Cháy là Bệnh viện hạng 1 tuyến tỉnh Hiện nay, khoa Khám bệnh của bệnh viện đang quản lý và theo dõi điều trị ngoại trú hàng ngàn bệnh nhân ĐTĐ theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ typ 2 Vì

vậy, tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: ―Phân tích thực trạng sử dụng

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh ĐTĐ

Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), định nghĩa ĐTĐ: ―ĐTĐ là một nhóm bệnh chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn tới sự hủy hoại, rối loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu‖ [22]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh ĐTĐ

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), tính đến năm 2017, số người mắc ĐTĐ trong độ tuổi từ 20 đến 79 là 425 triệu người Dự kiến đến năm 2024, số người trong độ tuổi từ 20 đến 79 được chẩn đoán mắc ĐTĐ lên tới 629 triệu người [21] Ở Việt Nam, số người mắc ĐTĐ hiện nay vào khoảng trên 3,5 triệu người (chiếm 5,5% tổng số dân trong độ tuổi 20 - 79), trong đó gần 1,9 triệu người mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán, chi phí chăm sóc liên quan đến ĐTĐ là khoảng 217 USD/ người/năm [32], [38]

Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ typ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ

em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ typ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực [6]

4

1.1.3 Phân loại ĐTĐ

Theo ―Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2‖ năm 2017 (Bộ

Y tế) [6], ĐTĐ chia làm 4 loại tương tự như phân loại theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) [13], cụ thể như sau:

- ĐTĐ typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

- ĐTĐ typ 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin

- Các typ đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác:

+ Khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin

+ Bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy)

từ máu vào tế bào để tạo năng lượng Ở bệnh nhân ĐTĐ, lượng insulin sản xuất ra không đủ (ĐTĐ typ 1) hoặc chất lượng insulin kém (ĐTĐ typ 2), hoặc cả hai Bệnh ĐTĐ khiến quá trình vận chuyển glucose từ máu vào trong tế bào kém hiệu quả, do

đó nồng độ glucose máu cao Điều này không những làm cho các tế bào thiếu hụt glucose để sản xuất năng lượng mà còn gây nguy hại cho các cơ quan và các mô chịu ảnh hưởng của lượng glucose máu cao

- ĐTĐ typ 1:

Đặc trưng của ĐTĐ typ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ typ

Dấu ấn di truyền của ĐTĐ typ 1: Mẹ bị ĐTĐ typ 1 nguy cơ con bị là 3%, nguy cơ tăng đến 6% nếu cha bị ĐTĐ Tỉ lệ cùng mắc ĐTĐ typ 1 ở hai trẻ sinh đôi cùng trứng là 25 – 50% Gen mã hóa nhóm phù hợp tổ chức lớp II DR DQ có liên quan đến tăng nguy cơ ĐTĐ typ 1

Yếu tố môi trường của ĐTĐ typ 1: virus quai bị, rubella bẩm sinh, …

+ Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin

+ Bất thường về số lượng tiết insulin

- Tình trạng kháng insulin: Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan) [6], [13], [21], [22], [30]

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo đúng hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong

250 – 300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150 – 200 gam carbohydrat mỗi ngày

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a,b,d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả

để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

Tương quan giữa HbA1c và đường huyết trung bình [6], [13], [40]

 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ

Chẩn đoán tiền ĐTĐ khi có một trong các rối loạn sau đây:

- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc

- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 209 mg/dL (11 mmol/L), hoặc

- HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol) Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ nhưng vẫn có nguy

cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của ĐTĐ, được gọi là tiền ĐTĐ diabetes) [6], [13]

(pre-1.2 Điều trị ĐTĐ typ 2

1.2.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu của điều trị bệnh ĐTĐ là ngăn ngừa hoặc trì hoãn các biến chứng

và tối ưu hóa chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Ngoài ra trong quản lý bệnh ĐTĐ, bên cạnh việc đánh giá các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường, các bác sĩ và bệnh nhân cần nhận thức được các bệnh đi kèm thông thường có thể ảnh hưởng và làm phức tạp hơn việc quản lý bệnh ĐTĐ [13] Chính vì vậy, trong mục tiêu điều trị ĐTĐ, bên cạnh các chỉ số kiểm soát đường huyết như HbA1c và

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80 – 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

< 190 mg/dL (10,0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/80-85 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerid <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

*Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng

có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không

có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c <8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng,

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn [6]

1.2.2 Phương pháp điều trị

ĐTĐ là một bệnh mạn tính phải điều trị suốt đời cho nên việc trang bị cho bệnh nhân có kiến thức về sử dụng thuốc – chế độ ăn uống – chế độ luyện tập phù hợp là vô cùng quan trọng, đảm bảo sự thành công của điều trị [6], [13]

1.2.2.1 Chế độ ăn

10

Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng

Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:

- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…

- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận Nên

ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

- Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ

- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày

- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày

- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

- Uống rượu điều độ: một lon bia (330ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 200ml/ngày

11

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa

ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [6], [13]

1.2.2.3 Điều trị bằng thuốc

Hình 1.2 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2

- Lựa chọn đầu tay ưu tiên là metformin

- Phác đồ insulin ngay từ đầu khi bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 có triệu chứng rõ rệt và/hoặc glucose máu hoặc HbA1c tăng cao

- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để hiệu chỉnh thuốc

- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu

12

- Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

- Bệnh nhân không kiểm soát đường huyết chặt chẽ trong thời gian dài và đã có bệnh tĩnh mạch xơ vữa, nên cân nhắc dùng thêm empagliflozin hoặc liraglutid do có bằng chứng giảm tử vong tim mạch [6], [13]

1.2.3 Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

Các thuốc điều trị ĐTĐ được chia làm nhiều nhóm:

- Nhóm kích thích bài tiết insulin: các sulfonylurea, meglitinid

- Nhóm làm tăng nhạy cảm với insulin ở mô đích: biagunid, thiazolidinedion

- Nhóm làm chậm sự hấp thu carbonhydrat ở ruột: các chất ức chế anpha glucosidase

- Nhóm có tác dụng kiểu incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: exenatid và các thuốc ức chế DPP-4

- Thuốc pramlintid: hạ glucose bằng cách ức chế glucagon và làm chậm quá trình rỗng dạ dày

- Thuốc làm hạ glucose bằng cách tăng thải glucose qua thận: nhóm ức chế SGLT-2

- Insulin [6], [13], [18]

1.2.3.1 Sulfonylurea

Phân loại: chia làm 2 thế hệ:

- Thế hệ 1 gồm: acetohexamid, carbatamid, clopropamid, tolazamid, tolbutamid Hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ (Carbatamid ức chế tủy xương, tolbutamid tác dụng phụ trên hệ tim mạch…)

- Thế hệ 2 gồm: glibenclamid, glibomurid, gliclazid, glimepiri, glibomurid, gliclazid, glimepiridm glipizide, gliquidon, glyburid

13

Các thế hệ khác nhau về nguy cơ gây hạ glucose huyết, độc tính với gan, thận, xương, tác dụng phụ trên tim mạch, tương tác thuốc Các thuốc thế hệ 2 được ưa dùng hơn thế hệ 1

Cơ chế tác dụng:

- Nhóm sulfonylurea kích thích tế bào beta tụy tiết insulin Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (K-ATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 – 1,5%

Chính do cơ chế tăng bài tiết insulin bằng việc đóng mở kênh K-ATP nên các sulfunylure nói chung gây nhiều tác dụng phụ trên tim mạch Vì khi kênh K-ATP trên tim bị đóng sẽ làm giảm sự co cơ tim gây thiếu máu cục bộ cơ tim Trong khi đó, gliclazid và glimepirid gắn đặc hiệu với tế bào β tụy (gắn chọn lọc với thụ thể SUR1 của tụy nhưng không có tác dụng trên SUR2A ở tim và SUR2B ở cơ trơn mạch máu) nên tác dụng trên tim ít hơn [6], [13], [45]

Một số thuốc trong nhóm và liều dùng:

a) Glyburid/glibenclamid: Viên 1,25-2,5-5mg Liều khởi đầu 2,5mg/ngày, liều trung bình thường dùng 5-10 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng Không khuyến cáo dùng đến liều 20 mg/ngày vì tác dụng hạ glucose huyết không tăng hơn Glyburid được chuyển hóa ở gan thành chất dẫn xuất kém hoạt tính trừ khi bệnh nhân có suy thận Tác dụng sinh học của glyburid kéo dài đến 24 giờ sau khi uống 1 liều vào buổi sáng, do đó nguy cơ hạ glucose huyết cao, nhất là ở người già, suy gan, suy thận Chống chỉ định: suy thận, dị ứng thuốc [1], [13], [20], [60]

b) Glimepirid: Thuốc có các hàm lượng 1mg, 2mg, 4mg Liều thường được khuyến cáo 1mg-8mg /ngày Thuốc có tác dụng kéo dài, thời gian bán hủy 5 giờ, do đó có thể uống ngày 1 lần vào buổi sáng Thuốc được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất không còn nhiều hoạt tính [1], [13], [20], [60]

c) Gliclazid: Thuốc có hàm lượng 80mg, tác dụng kéo dài 12 giờ Liều khởi đầu 40- 80mg/ngày Liều tối đa 320 mg/ngày Dạng phóng thích chậm có hàm lượng 30-60mg, liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng thích chậm là 120 mg/ngày Thuốc

14

được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất dẫn xuất bất hoạt Thuốc ít gây hạ glucose huyết hơn các loại sulfonylurea khác và được chọn vào danh sách các thuốc thiết yếu để điều trị ĐTĐ của Tổ Chức Y tế Thế giới [6], [9], [13], [59], [60]

1.2.3.2 Biguanid

Metformin là thuốc duy nhất trong nhóm còn được sử dụng hiện nay [6], [9] Thuốc khác trong nhóm là phenformin đã bị cấm dùng vì tăng nguy cơ nhiễm toan lactic

Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan Có tác dụng yếu trên tăng hiệu ứng incretin Thuốc làm giảm HbA1c khoảng 1 – 1,5% Liều thường dùng 500-2000 mg/ngày Ít khi cần dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tác dụng giảm glucose huyết không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn [6], [9], [13], [54]

Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30 mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút), suy tim nặng, các trường hợp giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô) như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nếu bệnh nhân ĐTĐ mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin

Thận trọng khi dùng metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn Ngưng metformin 24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật Cho bệnh nhân uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang

Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu

Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm

Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng

Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ

từ mỗi 5 – 7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

15

Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [6], [9], [13], [59], [60]

1.2.3.3 Meglinitid

Hiện có Repaglinid tại Việt Nam: hàm lượng 0,5-1-2mg [6], [9]

Cơ chế tác dụng tương tự như sulfonylurea Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 – 1,5%

Thuốc làm tăng tiết insulin nhanh nên liều thường dùng là 0,5-1 mg uống trước các bữa ăn 15 phút Liều tối đa 16 mg/ngày

Tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm glucose huyết sau ăn Thuốc cũng làm tăng cân và có nguy cơ hạ glucose huyết tuy thấp hơn nhóm sulfonylurea Do thời gian bán hủy ngắn, thuốc có thể dùng ở người già, khi suy thận [6], [9], [13], [57], [59], [60]

1.2.3.4 Thiazolidinedion

Cơ chế tác dụng: Hoạt hóa thụ thể PPARγ, tăng biểu lộ chất chuyên chở glucose loại 1-4 (GLUT1 và GLUT4) giảm nồng độ acid béo trong máu, giảm sản suất glucose tại gan, tăng adiponectin và giảm sự phóng thích resistin từ tế bào mỡ, tăng chuyển hóa tế bào mỡ kém biệt hóa (preadipocytes) thành tế bào mỡ trưởng thành Tóm lại thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan Giảm HbA1c từ 0.5 – 1,4%

Hiện thuốc trong nhóm duy nhất còn được sử dụng trong nhóm là pioglitazone ở một số quốc gia Ở Việt Nam, ngày 13/09/2012, Cục Quản lý Dược

có công văn số 13707/QLD-ĐK thông báo tạm ngừng cấp số đăng ký lần đầu và đăng ký lại đối với các thuốc chứa thành phần pioglitazon cho tới khi có thông báo khác

1.2.3.5 Ức chế anpha glucosidase

Cơ chế tác dụng: thuốc cạnh tranh và ức chế tác dụng của enzym thủy phân đường phức thành đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột Giảm HbA1c từ 0,5 – 0,8%

Thuốc chủ yếu giảm glucose huyết sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Tác dụng phụ chủ yếu ở đường tiêu hóa do tăng lượng carbohydrat

Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme DDP- 4, một enzym thoái giáng GLP-1, do

đó làm tăng nồng độ GLP-1 (glucagon-like peptide 1) có hoạt tính Thuốc ức chế enzym DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5 – 1,4%

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng Thuốc được dung nạp tốt [55]

Hiện tại ở Việt Nam có các loại:

Sitagliptin: viên uống 50-100mg uống Liều thường dùng 100 mg/ngày uống

1 lần, giảm đến 50 mg/ngày khi độ lọc cầu thận ước tính còn 50-30ml/1 phút và 25 mg/ngày khi độ lọc cầu thận giảm còn 30 ml/1 phút Tác dụng phụ có thể gặp là viêm hầu họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên, dị ứng ngứa ngoài da, đau khớp Nguy cơ viêm tụy cấp thay đổi theo nghiên cứu

Saxagliptin: viên 2,5-5mg, uống 1 lần trong ngày Liều giảm đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc cầu thận giảm dưới 50 ml/1 phút Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,5-0,9% Tác dụng phụ gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, mẩn ngứa, dị ứng, nhiễm trùng tiết niệu

Vildagliptin: viên 50 mg, uống 1-2 lần/ngày Giảm HbA1c khoảng 0,5-1% Tác dụng phụ gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, chóng mặt, nhức đầu

Có 1 số báo cáo hiếm gặp về viêm gan khi dùng thuốc Khuyến cáo theo dõi chức năng gan mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên khi sử dụng và định kỳ sau đó

Linagliptin: viên 5 mg uống 1 lần trong ngày Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,4-0,6% khi kết hợp với sulfonylurea, metformin, pioglitazon 90% thuốc được thải không chuyển hóa qua đường gan mật, 1-6% thải qua đường thận vào nước tiểu

17

Thuốc không cần chỉnh liều khi độ lọc cầu thận giảm đến 15 ml/phút Tác dụng phụ

có thể gặp: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp [6], [13], [59], [60]

1.2.3.7 Chủ vận GLP-1

Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành Liraglutid [6], [9]

Liraglutid là chất đồng vận hòa tan có acid béo acyl hóa, như vậy fatty- acyl GLP-1 còn giữ nguyên ái lực với thụ thể GLP-1 và việc gắn thêm chuỗi C16 acyl cho phép phân tử gắn với albumin, do vậy ngăn cản tác dụng của enzym DPP-4 và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc Thời gian bán hủy của Liraglutid khoảng 12 giờ

Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,6-1,5% Trong nghiên cứu LEADER ở người ĐTĐ typ 2 có nguy cơ tim mạch cao, Liraglutid giảm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quị không tử vong và giảm cân từ 1kg-2,8kg so với nhóm giả dược

Tác dụng phụ chính của thuốc là buồn nôn, nôn gặp khoảng 10% trường hợp, tiêu chảy Có thể gặp viêm tụy cấp nhưng hiếm Trên chuột thí nghiệm thuốc làm tăng nguy cơ ung thư giáp dạng tủy, tuy nhiên tuyến giáp người ít thụ thể với GLP-

1 Khả năng hiện tượng này ở người là thấp nhưng không thể loại trừ hoàn toàn Liraglutid nên được sử dụng thận trọng ở người có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

Liều sử dụng 0,6 mg tiêm dưới da mỗi ngày, sau 1 tuần có thể tăng đến 1,2 mg/ngày Liều tối đa 1,8 mg/ngày Không có nhiều nghiên cứu về Liraglutide ở người suy thận, tuy nhiên khuyến cáo thận trọng khi độ lọc cầu thận giảm <30 ml/1 phút [6], [9], [13], [59], [60]

1.2.3.8 Ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (SGLT-2)

Glucose được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu chủ yếu ở ống thận gần dưới tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose coTransporters (SGLT) SGLT2 giúp tái hấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức chế tác dụng kênh này ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm glucose huyết [56]

18

Ba loại thuốc ức chế kênh SGLT2 được chấp thuận bởi FDA gồm canagliflozin (Invokana®, Janssen), dapagliflozin (Forxiga®, AstraZeneca), và empagliflozin (Jardiance®, Boehringer Ingelheim)

Theo khuyến cáo mới nhất của ADA 2020, nhóm thuốc SGLT2 là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) (EF <45%) hoặc bệnh thận mạn (CKD) (eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 hoặc tỷ số albumin niệu/creatinin >30 mg/g, đặc biệt tỷ số albumin niệu/creatinin >300 mg/g) Nhóm thuốc này giúp ngăn chặn tiến triển CKD, nhập viện do suy tim, biến cố tim mạch bất lợi (MACE) và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ kèm CKD [13]

1.2.3.9 Insulin

 Phân loại insulin

- Theo cấu trúc phân tử: Insulin người/insulin thường và insulin analog

- Theo cơ chế tác dụng: insulin tác dụng nhanh, ngắn; insulin tác dụng trung bình, trung gian; insulin tác dụng chậm, kéo dài; insulin trộn, hỗn hợp

Bảo quản:

- Tốt nhất để ở 2-80C sẽ giữ được tới khi hết hạn sử dụng Nếu không có tủ lạnh có thể để ở nhiệt phòng <30°C cho phép giữ được 1 tháng mà không giảm tác dụng đối với các loại insulin sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp DNA

- Nếu insulin để ở nhiệt độ > 30°C sẽ giảm tác dụng Luôn cố gắng giữ insulin trong môi trường thoáng mát, không tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời Nếu dùng đá lạnh cần chú ý không được làm đông lạnh insulin Không được để trong ngăn đá làm hỏng insulin

 Sinh khả dụng các loại insulin

19

Bảng 1.3 Sinh khả dụng của các loại insulin

Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng Thời gian tác dụng của insulin thay đổi tùy từng bệnh nhân và vị trí tiêm

Giáo dục bệnh nhân và người nhà về sử dụng insulin:

- Cách tự tiêm insulin tại nhà (dùng bút tiêm, ống tiêm)

- Nhận biết và phòng tránh các yếu tố nguy cơ hạ glucose huyết

- Biết cách tự theo dõi glucose huyết tại nhà

- Biết xử trí sớm cơn hạ glucose huyết [6], [9], [13], [59], [60]

Bảng 1.4 Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đường huyết

Sulfonylurea Kích thích tiết

insulin

Sử dụng được lâu năm

↓ nguy cơ mạch máu nhỏ

↓ nguy cơ tim mạch và

tử vong

Hạ glucose huyết Tăng cân

Glinid Kích thích tiết

insulin

↓ glucose huyết sau ăn Hạ glucose huyết

Tăng cân

20

Dùng nhiều lần Biguanid Giảm sản xuất

glucose ở gan Tác dụng incretin yếu

Sử dụng được lâu năm Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân

↓ LDL-C, ↓ triglycerid

↓ nguy cơ tim mạch và

tử vong

Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận (chống chỉ định tuyệt đối khi eGFR

< 30 ml/phút) Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy Nhiễm acid lactic

Ức chế

anpha

glucosidase

Làm chậm hấp thu carbonhydrat ở ruột

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Tác dụng tại chỗ

↓ Glucose huyết sau ăn

Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu phân lỏng Giảm HbA1c 0,5 – 0.8%

Ức chế

enzym DPP-

4

Ức chế DPP-4 Làm tăng GLP-1

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Dung nạp tốt

Giảm HbA1c 0,5 – 1%

Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng

hô hấp trên, đau khớp

Chưa biết tính an toàn lâu dài

Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết

Giảm cân Giảm huyết áp Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có nguy cơ tim mạch cao

Giảm HbA1c 1%

0,5-Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid Mất xương (với canagliflozin) Thuốc đồng

vận thụ thể

GLP-1

Thuốc làm tăng tiết insulin khi glucose tăng cao trong máu đồng thời ức chế sự tiết

Giảm glucose huyết sau

ăn, giảm cân

Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết

Giảm tử vong liên quan

Giảm HbA1c 1,5%

0,6-Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp Không dùng khi có

21

glucagon, thuốc cũng làm chậm nhu động dạ dày

và giảm cảm giác thèm ăn

đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có nguy cơ tim mạch cao

tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

Insulin Tăng hấp thu

glucose Giảm tạo glucose

ở gan

Hiệu quả rộng rãi Không bị giới hạn hiệu quả (tác dụng phụ thuộc liều dùng về mặt lí thuyết)

Giảm nguy cơ mắc bệnh

lí mạch máu nhỏ

Tụt đường huyết Tăng cân

Kích hoạt phân bào Dạng tiêm cần đào tạo để sử dụng

1.3 Tuân thủ điều trị

1.3.1 Lựa chọn thang MMAS – 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

Thang điểm MMAS – 8 được thiết kế để xác định rào cản và thái độ ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân [53] Nó đã được chứng minh

và kiểm chứng bởi rất nhiều nghiên cứu trên thế giới với khoảng 110 phiên bản và được dịch ra hơn 80 ngôn ngữ [44] MMAS – 8 là bảng câu hỏi tự đánh giá được sử dụng trong điều trị các bệnh mạn tính với 8 câu hỏi mang tính giá trị cao và có ý nghĩa thực tiễn Các câu trả lời bao gồm có hoặc không cho mỗi câu hỏi Các câu hỏi từ 1 đến 7 là các câu hỏi nhị phân riêng câu hỏi số 8 có 5 mức độ trả lời Dựa trên đáp án trả lời của bệnh nhân, tổng điểm sẽ được tính dựa trên điểm số của từng câu hỏi Các mức điểm của thang MMAS – 8 được chia làm 3 mức [50]:

Mặc dù được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng nhưng thang điểm MMAS – 8 vẫn tồn tại ưu và nhược điểm Ưu điểm của công cụ đánh giá chủ yếu nằm ở

22

hiệu quả chi phí và dễ áp dụng Bệnh nhân không cần phải trả tiền cho các xét nghiệm xâm lấn như định lượng nồng độ thuốc trong máu Sau khi nhận được báo cáo, bác sĩ có thể phản hồi và hỗ trợ trực tiếp để xác định bất kỳ rào cản nào cho việc tuân thủ thuốc của bệnh nhân Về nhược điểm, tương tự như các phương pháp

tự báo cáo khác, thang điểm MMAS – 8 gặp phải các yếu tố gây nhiều điển hình là sai lệch nhớ lại của bệnh nhân Bệnh nhân có thể phải chịu áp lực khi đưa ra các đáp

án điều mà các xét nghiệm xâm lấn có thể khắc phục được [44]

Bảng 1.5 Thang điểm MMAS – 8 để đánh giá mức độ tuân thuốc thuốc điều trị

ĐTĐ của bệnh nhân [50]:

Có Không

1 Thỉnh thoảng bạn có quên uống thuốc ĐTĐ không?

2 Nhiều người đôi khi quên uống thuốc vì lý do khác nhau

Trong 2 tuần vừa qua, có ngày nào bạn không uống thuốc điều trị

ĐTĐ không?

3 Có bao giờ bạn tự giảm liều hoặc dừng uống thuốc điều trị

ĐTĐ mà không thông báo tới bác sĩ, bởi vì bạn cảm thấy tồi tệ

khi uống thuốc ĐTĐ?

4 Khi bạn đi du lịch hay ra khỏi nhà, bạn có quên không mang

thuốc điều trị ĐTĐ theo không?

5 Hôm qua bạn đã uống thuốc điều trị ĐTĐ chưa?

6 Khi bạn cảm thấy bệnh ĐTĐ đã được kiểm soát, có khi nào

bạn dừng uống thuốc điều trị ĐTĐ không?

7 Một số người thấy phiền phức khi phải uống thuốc điều trị

ĐTĐ hàng ngày Có khi nào bạn thấy rắc rối việc phải tuân thủ

kế hoạch điều trị thuốc ĐTĐ chưa?

8 Bạn có thường gặp khó khăn trong việc nhớ uống đủ số thuốc

(Các câu hỏi từ 1-7 Có: 0 điểm, Không: 1 điểm

Câu 8 A: 1 điểm B-E: 0 điểm)

23

1.3.2 Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

1.3.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu quan sát cắt ngang của Kishor và cộng sự năm 2017 được tiến

hành trong khoảng thời gian 1 năm (từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015)

tại Navi Mumbai, Ấn Độ Tổng cộng có 100 bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đã điều trị bằng

thuốc ĐTĐ ít nhất 6 tháng, được đưa vào nghiên cứu Tuân thủ điều trị được đánh

giá dựa trên thang điểm MMAS – 8 Kết quả, Chỉ có 1% bệnh nhân được ghi nhận

có mức điểm tuân thủ điều trị cao Trong khi đó, 34% bệnh nhân được đánh giá có

mức độ tuân thủ trung bình và có tới 65% bệnh nhân kém tuân thủ điều trị với thuốc

điều trị ĐTĐ typ 2 Nguyên nhân chủ yếu khiến bệnh nhân kém tuân thủ điều trị là

do họ quên đem theo thuốc ĐTĐ khi đi du lịch, dừng thuốc ĐTĐ khi đạt được

glucose huyết mục tiêu và khó khăn tuân thủ kế hoạch dùng thuốc ĐTĐ Chi có

20% bệnh nhân đạt được mức glucose huyết lý tưởng, trong khi đó 81% không

kiểm soát được nồng độ glucose huyết Điểm số tuân thủ điều trị thấp hơn ở bệnh

nhân ĐTĐ typ 2 không đạt được nồng độ glucose huyết mục tiêu (4,37 ± 2.05) so

với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 kiểm soát tốt được nồng độ glucose huyết (5,07 ± 2,1),

tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p = 0,49 > 0,05 [29]

Nghiên cứu cắt ngang, can thiệp trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở Ả Rập được

tiến hành bởi Mohammed AI-Haj Mohd tại bệnh viên Cảnh sát Dubai từ tháng 2

năm 2015 đến tháng 11 năm 2015 để đánh giá hiệu quả của việc giáo dục bệnh nhân

trong tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ Bệnh nhân sẽ được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm

Tuân thủ điều trị của bệnh nhân được đánh giá qua thang điểm MMAS- 8 Nhóm

can thiệp sẽ được tập huấn chuẩn 30 phút tập trung vào tầm quan trọng của việc

tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ Thang điểm MMAS – 8 sẽ được đánh giá vào thời

điểm ban đầu và sau đó 6 tháng Kết quả, Có 446 bệnh nhân tham gia nghiên cứu,

độ tuổi trung bình 61 ± 11 tuổi, 48,4% là nam giới Thời gian mắc ĐTĐ trung bình

là 3,2 năm (1-15 năm) Tại thời điểm ban đầu, 288 bệnh nhân (64,6%) được đánh

giá là không tuân thủ điều trị theo thang điểm MMAS – 8 (MMAS – 8 < 6) trong đó

119 (26,5%) Sau 6 tháng, mức độ kém tuân thủ theo thang điểm MMAS – 8 của

24

nhóm can thiệp giảm từ 66,60% xuống 44,80% (p= 0,01 <0,05) Không có sự khác biệt điểm số tuân thủ ở nhóm đối chứng sau 6 tháng theo dõi Qua đó, nghiên cứu cho thấy, việc tập huấn bệnh nhân ĐTĐ typ 2 về bệnh và tuân thủ điều trị thuốc giúp tăng số lượng bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc hơn [50]

Tương tự, nghiên cứu của Martin C.S Wong và cộng sự ở Trung quốc lại chỉ

ra rằng, với bệnh nhân được đánh giá tuân thủ điều trị bằng thang điểm MMAS – 8 kiểm soát nồng độ glucose huyết tốt hơn bệnh nhân được đánh giá không tuân thủ điều trị (95% CI [ - 0,164 - -0,026; p=0,007) Tuy nhiên, thang điểm MMAS – 8 không chỉ ra được mối liên quan song hành giữa việc tuân thủ điều trị với kiểm soát tốt nồng độ HbA1c máu Do đó, cần thận trọng khi áp dụng thang điểm MMAS – 8 trong thực hành lâm sàng để tiên lượng việc kiểm soát bệnh ĐTĐ của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [58] Tuy nhiên, nghiên cứu tương tự tại Palestin năm 2019 lại chỉ ra mối liên quan giữa bệnh nhân được đánh giá kém tuân thủ điều trị với kém kiểm soát đường huyết (đánh giá qua kết quả xét nghiệm HbA1c) [12]

1.3.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Công Thục năm 2016 tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông với 267 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Kết quả chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ ở mức trung bình trở lên theo đánh giá thang điểm MMAS – 8 là 69,21% Các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị của bệnh nhân là: sử dụng phác đồ đa trị liệu, giới tính nam và bệnh nhân có bệnh mắc kèm và đặc biệt các biến cố bất lợi làm giảm độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân [10]

25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân có chẩn đoán ĐTĐ týp 2 được điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bãi Cháy thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiếu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đến khám trong tháng 8,9,10/2018, được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2, được chỉ định điều trị bằng thuốc

- Được quản lý ngoại trú tại Phòng khám mạn tính Bệnh viện Bãi Cháy Theo dõi bệnh nhân trong 6 tháng kể từ thời điểm ban đầu

- Được làm xét nghiệm HbA1c thường quy tại thời điểm ban đầu, và có ít nhất 2 xét nghiệm HbA1c tiếp sau đó trong 6 tháng theo dõi

- Được cân và đo huyết áp lúc khám

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và hoàn thành bảng câu hỏi MMAS-8

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú

- Bệnh nhân có các bệnh cấp tính như nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp tính, phẫu thuật, ung thư…

- Bệnh nhân tử vong

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu dọc thời gian, sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu không can thiệp

- Theo dõi bệnh nhân liên tục trong 6 tháng, bệnh nhân được đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và đánh giá lại sau 3 tháng và 6 tháng điều trị

- Thu thập kết quả dựa trên phiếu đánh giá thái độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân theo thang đánh giá MMAS - 8 sau 6 tháng điều trị

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Trong thời gian nghiên cứu, theo dõi đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường, thu thập các kết quả xét nghiệm sinh hóa máu, đơn thuốc Các kết quả tái khám trong quá trình điều trị

26

Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập bằng hồi cứu

số liệu theo mẫu phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau như sau:

Tại thời điểm T0 (thời điểm bắt đầu theo dõi) và T3, T6 (sau 3 và 6 tháng theo dõi)

Thu thập thông tin bệnh nhân về:

- Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, bệnh mắc kèm, biến chứng, chỉ số huyếp áp

- Các xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, triglycerid, HDL-C, LDL-C, Cholesterol toàn phần, Creatinin, ASAT, ALAT

- Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

Tại thời điểm T1, T2, T4, T5 (sau 1,2,4 và 5 tháng theo dõi)

- Thu thập các xét nghiệm sinh hóa máu (nếu có): Glucose máu đói, triglyceride, HDL-C, LDL-C, Cholesterol toàn phần

- Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng (nếu có)

Thời điểm T6 (sau 6 tháng theo dõi):

Thu thập kết quả phỏng vấn bộ câu hỏi MMAS-8 đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm thường gặp (THA,RLLP,Bệnh lý thận), thời gian mắc bệnh ĐTĐ, số lượng bệnh nhân được làm xét nghiệm FPG, HbA1c tại các thời điểm

- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0:

27

- Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm đường huyết

- Đặc điểm về tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

2.3.2 Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ

- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu

- Mô tả các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu tại các thời điểm T0, T3, T6

- Tỉ lệ đổi phác đồ điều trị tại T1, T2, T3, T4, T5, T6

- Lựa chọn thuốc ở bệnh nhân có bệnh lý thận

- Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm :

+Phác đồ điều trị THA

+Statin sử dụng theo chức năng gan ở T0

2.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú

- Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú

- Đánh giá sự thay đổi giá trị HbA1c sau 3 và 6 tháng điều trị

- Đánh giá sự thay đổi BMI sau 3 và 6 tháng điều trị

- Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp sau 3 và 6 tháng điều trị

- Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid máu sau 3 và 6 tháng điều trị

2.3.4 Mối liên hệ giữa mức độ tuân thủ và kết quả điều trị

- Đánh giá mối liên hệ giữa mức độ tuân thủ (thang điểm MMAS-8) và kết quả điều trị (giá trị glucose máu) sau 6 tháng điều trị

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp:

Nhóm nghiên cứu sử dụng các tiêu chí dựa trên mục tiêu điều trị của Bộ Y tế trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 năm 2017 và hướng dẫn điều trị của ADA 2018 [6], [13]

Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2

HbA1c <7%*

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80 – 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

< 190 mg/dL (10,0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng cơ thể (BMI)

Phân loại thể trạng theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015 [7]

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế 2015

Phân loại BMI (kg/m2)

Yếu tố nguy cơ phối hợp

Số đo vòng eo

<90 (nam) ≥90 cm

<80 (nữ) ≥80 cm Gầy < 18,5 Thấp Bình thường

Bình thường 18,5 – 22,9 Bình thường Tăng

Béo ≥ 23

Có nguy cơ 23 – 24,9 Tăng Tăng trung bình Béo độ 1 25 – 29,9 Tăng trung bình Nặng

Béo độ 2 ≥ 30 Nặng Rất nặng

2.4.3 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ:

Sự thay đổi phác đồ điều trị là thay đổi, bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nghiên cứu quy ước:

- Phác đồ không đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng

- Phác đồ thêm thuốc: thêm hoạt chất hoặc tăng liều hoặc cả hai

- Phác đồ giảm thuốc: bớt hoạt chất hoặc giảm liều hoặc cả hai

- Phác đồ tăng liều, giảm liều: giữ nguyên thuốc, thay đổi liều dùng (tăng hoặc giảm)

2.4.4 Đánh giá kiến thức, thái độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân:

Dựa vào kết quả phỏng vấn thu được trong Thang MMAS - 8 – Bộ câu hỏi tuân thủ điều trị của bệnh nhân, tính điểm đánh giá và phân loại các mức độ các nhóm dựa theo bảng đánh giá mức độ tuân thủ (Bảng):

29

Bảng 2.3 Phân loại các mức độ các nhóm dựa theo thang MMAS - 8

Mức độ tuân thủ Điểm đánh giá theo thang MMAS - 8 Tuân thủ cao 7-8

Tuân thủ trung bình 6

Tuân thủ kém 0-5

2.5 Xử lý số liệu

- Các giữ liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm Excel – SPSS 20.0

- Thống kê mô tả: các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, các biến

số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị và khoảng

tứ phân vị