phân tích thực trạng sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện bãi cháy

Tăng glucose máu mạn tính là nguyên nhân gây biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, đồng thời cũng là nguyên nhân gây ảnh hưởng đến kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp,

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN KẾT

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : Dược Lý – Dược Lâm Sàng

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: 22/07 – 22/11/2019

HÀ NỘI- 2019

người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu và giúp

đỡ em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận này

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Dược sĩ tại Bệnh viện Bãi Cháy đã giúp đỡ,

chỉ dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em lấy số liệu cũng như hoàn thành khóa luận này

Em cũng xin cảm ơn các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô tại Bộ môn Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em trong suốt thời gian qua

Và cuối cùng, em xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến gia đình, bạn bè đã luôn ủng hộ, động viên em trong suốt quãng thời gian làm khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, 28 tháng 11 năm 2019 Học viên

Nguyễn Văn Kết

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA: Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American diabetes association)

ĐTĐ: Đái tháo đường

IDF: Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation) DPP-4: Dipeptidyl peptidase-4

WHO: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

ADR: Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions)

GLP-1: Thụ thể GLP-1 (Glucagon-like peptid-1)

BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

SGLT2: Kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose Transporter 2) HbA1c: Phức hợp glucose và hemoglobin (glycated hemoglobin/ Hemoglobin A1c) LDL-C Cholesterol tỷ trọng thấp (Low Desity Lipoprotein – Cholesterol)

BMV: Bệnh mạch vành

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Dược động học các loại Insulin 4

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành 16

Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 26

Bảng 2.2 Cơ sở đánh giá đáp ứng điều trị kém 27

Bảng 2.3 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương 27

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới 30

Bảng 3.2 Đặc điểm về thể trạng bệnh nhân 31

Bảng 3.3 Đặc điểm về chức năng thận 31

Bảng 3.4 Tỉ lệ các bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân 32

Bảng 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân mắc kèm bệnh lý tim mạch 32

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 33

Bảng 3.7 Tỉ lệ các loại insulin được sử dụng tại thời điểm T0 34

Bảng 3.8 Phác đồ ban đầu 35

Bảng 3.9 Phác đồ insulin 36

Bảng 3.10 Tổng liều Insulin sử dụng/ ngày 37

Bảng 3.11 Hiệu quả trên kiểm soát mức HbA1c theo thời gian 38

Bảng 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c 39

Bảng 3.13 Phác đồ sử dụng thuốc của các bệnh nhân không đạt mục tiêu HbA1c 40

Bảng 3.14 Hiệu quả kiểm soát FPG 40

Bảng 3.15 Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị về FPG 42

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 19

Hình 1.2 Liệu pháp insulin dành cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 21

Hình 3.1 Sơ đồ phân bố các loại insulin được sử dụng theo thời gian 34

Hình 3.2 Sự thay đổi các phác đồ điều trị ĐTĐ theo thời gian 35

Hình 3.3 Tổng liều trung bình Insulin/ngày 38

Hình 3.4 Xu hướng thay đổi mức FPG trung bình của các bệnh nhân 42

Hình 3.5 Số bệnh nhân đạt FPG mục tiêu (4,4-7,2), trên ngưỡng (>7,2) và dưới ngưỡng (<4,4) theo từng tháng 42

Hình 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị về FPG 44

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ………1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Insulin 3

1.1.1 Cấu tạo 3

1.1.2 Cơ chế tác dụng 3

1.1.3 Đặc điểm dược động học của các insulin .4

1.2 Đái tháo đường 5

1.2.1 Dịch tễ đái tháo đường 5

1.2.2 Định nghĩa 5

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường 6

1.2.4 Phân loại ĐTĐ 6

1.2.5 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường .7

1.2.6 Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 8

1.3 Điều trị đái tháo đường và vai trò của Insulin trong điều trị ĐTĐ typ 2 13

1.3.1 Mục tiêu điều trị đái tháo đường 13

1.3.2 Điều trị đái tháo đường type 2 17

1.3.3 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 .21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu .23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu .23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 23

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu: 23

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 26

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 28

Chương 3 KẾT QUẢ 30

3.1 Phân tích thực trạng sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy .30

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm T0 30

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 32

3.1.3 Phân tích các đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân 34

3.2 Phân tích hiệu quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 1 năm điều trị insulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy .38

3.2.1 Hiệu quả trên kiểm soát HbA1c 38

3.2.2 Hiệu quả trên kiểm soát FPG 40

3.2.3 Hiệu quả đạt mục tiêu điều trị HA, lipid sau 3,6,9,12 tháng 45

Chương 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 47

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 47

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 48

4.1.3 Phân tích các đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân 50

4.2 Phân tích hiệu quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 1 năm điều trị insulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy .52

4.2.1 Hiệu quả trên kiểm soát HbA1c 52

4.2.2 Hiệu quả trên kiểm soát FPG 54

4.2.3 Hiệu quả trên kiểm soát Huyết áp và các chỉ số lipid máu 55

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những vấn đề lớn về sức khỏe toàn cầu, bệnh ngày càng gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [9] Theo báo của Liên đoàn Đái tháo đường quốc

tế IDF sự phổ biến của bệnh ĐTĐ đã tới mức đại dịch toàn cầu Năm 2017 số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới là 425 triệu người, đến năm 2045 con số sẽ là 629 triệu người [27] Trong số những người mắc ĐTĐ thì chủ yếu là ĐTĐ týp 2, chiếm từ 90% - 95% [27]

Tăng glucose máu mạn tính là nguyên nhân gây biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, đồng thời cũng là nguyên nhân gây ảnh hưởng đến kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu… Theo dữ liệu từ nhiều nghiên cứu, Kiểm soát glucose máu là yếu tố chính góp phần làm giảm biến cố tim mạch, giảm tỉ lệ tàn tật và tử vong Trong nghiên cứu UKPDS-35, điều trị tích cực giảm 1% HbA1c làm giảm 21% tỉ lệ tử vong chung, 37% tỉ lệ các biến chứng mạch máu nhỏ và 14% tỉ lệ nhồi máu cơ tim [54] Tuy nhiên việc kiểm soát glucose máu còn gặp nhiều khó khăn, do đó đa số bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị Mục tiêu quan trọng nhất điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ là phải kiếm soát, duy trì nồng

độ glucose máu ở mức bình thường, trong đó có việc hạn chế tăng glucose máu sau

ăn, kiểm soát nồng độ glucose máu đói và HbA1c [16] Ở Mỹ 37% đạt mục tiêu HbA1c <7% [47], 30% BN ở Australia đạt mục tiêu điều trị [57] trong khi đó ở châu Á có > 50% không đạt mục tiêu HbA1c < 7%: 70% BN Việt Nam tham gia nghiên cứu không đạt mục tiêu điều trị [71], tại Hàn Quốc có 43,5% đạt mục tiêu HbA1c < 7% [21] Trong điều trị bệnh ĐTĐ để hạ HbA1C, insulin đóng một vai trò quan trọng, là liệu pháp chính đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và được chỉ định lâu dài cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi không đạt mục tiêu điều trị hoặc chống chỉ định với các thuốc đường uống Tuy nhiên, dù insulin đã được sử dụng từ gần 100 năm trước, việc sử dụng insulin vẫn còn rất nhiều vấn đề cần quan tâm Trong thực

tế, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, liệu pháp insulin thường được bắt đầu muộn hơn so với phác đồ khuyến cáo tối ưu Lí do có thể là do tâm lý lo sợ của bệnh nhân hoặc do chính quan ngại của nhân viên y tế về tác dụng phụ của insulin, vì vậy nhiều bác sĩ

2

tiếp tục trì hoãn việc sử dụng insulin cho bệnh nhân Mặc dù các mục tiêu và hướng dẫn điều trị vẫn luôn được cập nhật và chi tiết hóa, nhiều bệnh nhân đái tháo đường typ 2 vẫn tiếp tục kiểm soát đường huyết kém Theo số liệu từ chương trình JADE được công bố năm 2014, kết quả cho thấy Việt Nam, có đến 70% bệnh nhân chưa đạt được mục tiêu HbA1c <7% [89] Vì vậy, việc sử dụng insulin hợp lý, đặc biệt trong điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 có vai trò vô cùng quan trọng trong việc giảm thiểu các biến cố y khoa khó lường như: bệnh nhân khởi trị quá muộn đã tổn thương nhiều cơ quan, liều chưa hợp lý khiến bệnh nhân tụt hoặc không kiểm soát được đường huyết,…

Bệnh viện Bãi Cháy là Bệnh viện hạng 1 tuyến Tỉnh Hiện nay Bệnh viện đang quản lý ngoại trú hơn 2000 bệnh nhân ĐTĐ được điều trị ngoại trú theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia trong số đó có rất nhiều BN chỉ định dùng insulin Chưa có nghiên cứu nào tại Bệnh viện về phân tích đặc điểm và hiệu quả sử dụng insulin, đặc biệt trên các bệnh nhân ĐTĐ type 2 Vì vậy để có thêm căn cứ

khoa học chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng insulin trên

bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy” với

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Insulin

1.1.1 Cấu tạo

Trong suốt phần lớn thế kỷ trước, insulin đóng vai trò trung tâm trong sự tiến

bộ của hóa học, dược lý, tín hiệu tế bào và sinh học cấu trúc Những tiến bộ trong chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ đã được thúc đẩy bởi sự ra đời của insulin Việc phát triển insulin từ người nhờ kỹ thuật tái tổ hợp DNA vào những năm 1970 đã giúp giảm nguy cơ dị ứng hơn so với insulin nguồn gốc động vật và tạo khả năng có thể sản xuất không giới hạn để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân Đến những năm 90, Insulin analog ra đời, giữ nguyên tác dụng chuyển hóa của tế bào và thay đổi, cải thiện về sự hấp thu và tác dụng (nhanh hoặc kéo dài hơn) khi tiêm dưới da [25] Hiện nay, Insulin dạng uống và dạng hít đã đang được nghiên cứu và đưa vào sử dụng [58]

Về cấu tạo, Insulin là một hormon polypetid được tổng hợp và tiết ra từ các

tế bào beta của đảo tụy Langerhans, đây là hormon duy nhất có tác dụng làm hạ đường huyết trong cơ thể người Insulin là hormon protein có bản chất acid, trọng lượng phân tử 5600 dalton, được cấu tạo từ 51 acid amin gồm 2 chuỗi: chuỗi A (21 acid amin) và chuỗi B (30 acid amin) Hai chuỗi được nối với nhau bằng 2 cầu disulfid và có cầu disulfid thứ 3 nằm trong chuỗi A Phần đặc hiệu của loài chỉ tập trung vào một số acid amin (8,9,10,11,12,14 của chỗi A và đặc biệt acid amin 30 của chuỗi B) Khi cầu disulfid bị phá vỡ thì tác dụng của insulin sẽ mất [13]

1.1.2 Cơ chế tác dụng

Insulin luôn giữ vai trò quan trọng trong điều trị ĐTĐ vì vai trò đối với chuyển hóa các chất carbonhydrat, lipid, protid của cơ thể và khả năng kiểm soát đường máu toàn diện, không giới hạn, sử dụng được cho nhiều tình trạng bệnh lý Tất cả các tế bào của người và động vật đều chứa receptor đặc hiệu cho insulin Receptor của insulin là một glycoprotein gồm 2 đơn vị dưới alpha nằm ở mặt ngoài

tế bào và hai đơn vị dưới beta nằm trong tế bào Bốn đơn vị này gắn đối xứng nhau bằng cầu disulfid Thông qua receptor gắn vào receptor alpha gây kích thích tyrosin- kinase của receptor beta làm hoạt hóa hệ thống vận chuyển glucose ở màng

từ glucid Kết quả làm hạ đường huyết [42]

Trong ĐTĐ typ 2, sự tăng đường máu là do giảm tiết hay có sự đề kháng insulin nên phương pháp điều trị chủ yếu là điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc viên hạ đường máu Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2 kéo dài, tuỵ mất dần khả năng bài tiết insulin, gây thiếu hụt insulin Lúc này, người bệnh ĐTĐ typ 2 cần một lượng insulin đưa vào cơ thể để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá đường Insulin là chỉ định bắt buộc trong các trường hợp bệnh nhân có đường máu quá cao; các trường hợp hôn mê do toan ceton, toan lactic, tăng áp lực thẩm thấu; bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng, phẫu thuật; có biến chứng suy gan, suy thận,… [58]

1.1.3 Đặc điểm dược động học của các insulin [24]

Bảng 1.1 Dược động học các loại Insulin Loại insulin Thời gian khởi

phát tác dụng

Thời gian đạt đỉnh

Thời gian duy trì tác dụng Insulin tác dụng nhanh

Insulin aspart, lispro

Insulin tác dụng kéo dài

Insulin detemir 0 - 2 giờ Không có đỉnh < 24 giờ

Insulin glargine 0 - 2 giờ Không có đỉnh ~ 24 giờ

Insulin degludec 30 – 60 phút Không có đỉnh ~ 42 giờ

1.2 Đái tháo đường

1.2.1 Dịch tễ đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ có tốc độ gia tăng nhanh nhất trên thế giới Số người mắc bệnh ĐTĐ gia tăng theo thời gian, sự phát triển của kinh tế, xã hội Theo ước tính của liên Đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2007 số người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn cầu là 246 triệu, ước tính đến năm 2025 số người mắc bệnh ĐTĐ sẽ là 380 triệu người [26] Tuy nhiên, theo số liệu báo cáo mới nhất của IDF năm 2017 số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới là 425 triệu người, đến năm 2045 con số sẽ là

629 triệu người [27] Như vậy, tốc độ phát triển bệnh ĐTĐ đã vượt xa con số dự kiến năm 2025 Trong số những người mắc ĐTĐ thì chủ yếu là ĐTĐ týp 2, chiếm

từ 90% - 95% [27]

Tại Việt Nam, năm 1990, nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ lần đầu tiên tổ chức tại Hà Nội Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại Hà Nội là 1,2% ở những người từ 15 tuổi trở lên Năm 2002 - 2003 theo kết quả của chương trình điều tra ĐTĐ trên toàn quốc, tỷ lệ ĐTĐ tại Việt Nam là 2,7% Trong đó, vùng đô thì và khu công nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất 4,4% [9] Năm 2008-2009 theo Tạ Văn Bình và cs

tỷ lệ mắc ĐTĐ chung trên đối tượng 30-69 tuổi trên toàn quốc là 5,7% Trong đó tỷ

lệ ĐTĐ tại khu vực thành phố là 6,9% [8]

1.2.2 Định nghĩa

Đái tháo đường là một tình trạng tăng glucose máu mạn tính, đặc trưng bằng rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid, protein kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối tác dụng của insulin hoặc bài tiết insulin [16]

6

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ – ADA [16]) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d

ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

1.2.4 Phân loại ĐTĐ

Theo ADA [16], Đái tháo đường được phân loại như sau:

+ Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, thiếu insulin tuyệt đối) + Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)

+ Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó)

+ Thể chuyên biệt của đái tháo đường do những nguyên nhân khác, ví dụ, hội chứng tiểu đường đơn độc (như tiểu đường sơ sinh và tiểu đường khởi phát ở tuổi trẻ, các bệnh về tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang và viêm tụy), và thuốc hoặc bệnh tiểu đường do hóa chất (như sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV / AIDS hoặc sau khi ghép tạng)

+ Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton), thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và rất nguy hiểm vì tử vong cao khoảng 15% Biến chứng này thường gặp ở người trên 60 tuổi, ở nữ nhiều hơn nam

+ Hôn mê nhiễm toan acid lactic

+ Hôn mê hạ đường huyết

+ Các bệnh nhiễm trùng cấp tính

1.2.5.2 Biến chứng mạn tính

Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường týp 2 được chia thành 2 nhóm chính: biến chứng vi mạch, liên quan đến các mạch máu nhỏ (võng mạc, thần kinh và thận) và biến chứng mạch máu lớn (tim, não, mạch máu ngoại vi)

Biến chứng mạch máu nhỏ

- Biến chứng mắt: biến chứng mắt do đái tháo đường là một trong những biến

chứng mạn tính thường gặp và là nguyên nhân chính gây mù lòa cho người bệnh

Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa và giảm thị lực

ở người trên 60 tuổi Tỷ lệ mù ở người đái tháo đường gấp 20 lần so với người bình

thường Tổn thương võng mạc do đái tháo đường gồm 2 loại: bệnh võng mạc không

tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh Bên cạnh đó, đục thủy tinh thể là một nguyên nhân quan trọng khác gây mù lòa ở người bệnh đái tháo đường Đục thủy tinh thể có

2 thể: thể dưới vỏ và thể lão hóa Thể dưới vỏ chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường týp 1

- Biến chứng thận đái tháo đường: là một nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối Bệnh xuất hiện ở khoảng 20% - 30% bệnh nhân đái tháo đường Bệnh thận do đái tháo đường chiếm khoảng 50% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối ở Châu Âu và Mỹ Một số yếu tố nguy cơ hay gặp gây bệnh thận do đái tháo đường như: kháng insulin, tăng huyết áp, kiểm soát đường huyết kém,

cholesterol máu tăng, hút thuốc, chế độ ăn nhiều protein

8

- Biến chứng thần kinh: là biến chứng hay gặp nhất trong các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh do đái tháo đường là thời gian mắc bệnh, tuổi, tình trạng kiểm soát đường huyết, hút thuốc

lá, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid Các tổn thương thần kinh do đái tháo đường hay gặp là tổn thương thần kinh cảm giác, vận động ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh trung ương, bệnh lý thần kinh tự động bao gồm bệnh

lý thần kinh tự động tim mạch và bệnh lý thần kinh tự động khác

- Bệnh mạch máu ngoại vi: thể hiện chủ yếu bằng viêm động mạch chi dưới

Cả 2 giới nam và nữ đều có thể bị bệnh với tỷ lệ ngang nhau Bệnh máu ngoại vi dễ dẫn đến loét chân và hoại thư chân

- Bệnh mạch máu não: là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong sau bệnh tim và ung thư Bệnh mạch máu não là do quá trình bệnh lý liên quan đến mạch máu não trong

đó nhồi máu não chiếm 80% và xuất huyết não chiếm 20%

1.2.6 Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

1.2.6.1 Do kiểm soát glucose máu kém

Tăng glucose máu mạn tính là bất thường chuyển hóa chủ yếu của ĐTĐ, cùng với các RLCH khác như kháng insulin, rối loạn lipid máu gây ức chế tổng hợp

NO và tăng tổng hợp quá nhiều các sản phẩm oxy hóa ở tế bào nội mô và cơ trơn thành mạch [33] Quá trình này gọi là stress oxy hóa, chính tình trạng tăng stress oxy hóa khởi phát giai đoạn đầu của quá trình xơ vữa động mạch ở BN ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi được chẩn đoán đã có thể có biến chứng tim mạch do quá trình tăng glucose máu mạn tính trước đó Sự tăng glucose máu mạn tính được thể hiện qua tăng nồng độ HbA1c trong máu Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển như hút thuốc lá, THA, rối loạn lipid máu, phối hợp với tình trạng tăng glucose máu làm tăng rất cao nguy cơ tim mạch và tử vong ở BN ĐTĐ [49]

9

Trong một nghiên cứu lớn nhiều chủng tộc (n=47.904), nồng độ HbA1c

có liên quan chặt chẽ với tăng tử vong do tất cả các nguyên nhân [18] Các bệnh nhân này khi HbA1c > 8%, tăng 150% nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch [48] HbA1c có mối liên quan với tăng tử vong tim mạch cả ở những bệnh nhân không ĐTĐ, tăng mỗi 1% HbA1c làm tăng 20 – 30 % biến cố tim mạch và tử vong

do tất cả các nguyên nhân ở cả nam và nữ không bị ĐTĐ [34], trong một nghiên cứu

ở nữ không có ĐTĐ, nồng độ HbA1c cũng là yếu tố tiên lượng tốt cho tử vong tim mạch và bệnh mạch vành hơn là đường máu lúc đói và đường máu sau ăn [45] Nồng

độ cao HbA1c cũng liên quan với tăng tử vong tim mạch ở bệnh nhân không ĐTĐ có bệnh thận mạn tính Nồng độ cao HbA1c cũng được thấy có liên quan với tăng tử vong sau NMCT ở bệnh nhân không ĐTĐ [22]

Như các bằng chứng đã công bố chứng tỏ mối liên quan giữa HbA1c với bệnh mạch vành, các nghiên cứu can thiệp cũng đã chứng minh việc kiểm soát làm giảm HbA1c sẽ giảm được nguy cơ tử vong tim mạch và tử vong chung UKPDS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study) đã chứng minh rằng, giảm 1% HbA1c

sẽ giảm 21% tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ, giảm 14% biến cố NMCT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [54]

1.2.6.2 Rối loạn chuyển hóa lipid máu

 LDL-C ( Low density lipoprotein cholesterol)

Rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất ở BN ĐTĐ Kiểu rối loạn lipid kết hợp với ĐTĐ týp 2 là tăng VLDL-triglycerid, giảm HDL-C, LDL-C thường không tăng hoặc tăng nhẹ Tuy nhiên có sự khác biệt trong kích thước phân tử LDL, ở BN ĐTĐ tăng các phân tử LDL nhỏ, đậm đặc so với quần thể chung Theo NCEP – ATP III (National cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III – Chương trình giáo dục quốc gia về Cholesterol hướng dẫn điều trị cho người lớn lần III): giảm 1% LDL-C thì sẽ giảm 1% nguy cơ bệnh mạch vành [13] Trong nghiên cứu The Strong Heart Study, các tác giả kết luận cứ giảm 1 mg/dl LDL-C sẽ giảm 12% nguy cơ BTM, nghiên cứu khác của Stephen N Davis cũng cho thấy giảm 1 mmol/l LDL-C (18mg/dl) sẽ giảm 36% nguy cơ bệnh mạch vành [53]

10

 HDL-C (High density lipoprotein cholesterol)

Tầm quan trọng của HDL-C trong bảo vệ tim mạch đã được chứng minh bởi các nghiên cứu dịch tễ học về mối quan hệ nghịch giữa nồng độ HDL-C và nguy cơ BMV Mặc dù vai trò trực tiếp lên cơ chế xơ vữa mạch chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng người ta thấy rằng HDL-C thấp thường kết hợp với tăng LDL-C và liên quan đến sự xuất hiện các yếu tố gây xơ vữa mạch khác Trong nghiên cứu PROCAM (PROspective Cardiovascular Munster Study), HDL-C thấp là yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơ BMV với tất cả các mức LDL-C, tăng 1% HDL-C sẽ giảm 2 – 3 % nguy cơ BMV [30] Trong nghiên cứu UKPDS, nguy cơ tương đối bệnh tim mạch (trong đó có BMV) giảm 0,15 lần với giảm mỗi 0,1 mmol/l HDL-C ở BN ĐTĐ týp

2 Các bằng chứng về vai trò bảo vệ của HDL cũng được củng cố bởi các nghiên cứu quan sát khác[53]

 Triglycerid

Cùng với HDL-C, triglycerid là yếu tố quan trọng góp phần vào nguy cơ tồn dư bệnh mạch máu lớn Theo nghiên cứu PROVE-IT TIMI – 22 (The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysisin Mycocardial Infarction 22), ngay cả khi điều trị đạt mức LDL-C < 70mg/dl thì những bệnh nhân có triglyceride ≥ 200mg/dl vẫn có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hội chứng vành cấp tăng 56% so với nhóm có TG < 200mg/dl [42] Các nghiên cứu cũng cho thấy tăng triglycerid làm tăng biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2, sự kết hợp tăng triglycerid máu sau ăn, hút thuốc lá và thời gian mắc bệnh

là các yếu tố nguy cơ độc lập với biến chứng mạch máu lớn trên lâm sàng và cận lâm sàng ở BN ĐTĐ týp 2 [55]

 Non HDL Cholesterol ( = Choleterol toàn phần – HDL-C)

Trong nghiên cứu PROVE-IT TIMI – 22 (The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysisin Mycocardial Infarction 22), một nghiên cứu về statin khi so sánh các mục tiêu điều trị hạ LDL-C sau NMCT cấp, nguy

cơ biến cố BMV sẽ thấp hơn nếu triglyceride < 150mg/dl, điều này gợi ý rằng có

lẽ Non-HDL-C là mục tiêu quan trọng trong điều trị can thiệp nguy cơ tim mạch [42]

11

ADA và ACC đã công bố bản đồng thuận ủng hộ khái niệm nguy cơ tim mạch chuyển hóa toàn diện, trong đó thừa nhận nhiều biểu hiện của béo phì và hội chứng chuyển hóa như đề kháng insulin, hiện tượng viêm, tăng triglycerid và apolipoprotein (Apo) B [19] Bản đồng thuận đưa ra khuyến cáo mục tiêu điều trị RLMM không chỉ là LDL-C mà còn có apo-B và Non HDL-C, đây là những mục tiêu phối hợp chính đối với BN mạch vành có hoặc không có ĐTĐ và với đối tượng nguy cơ cao có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ BMV Hiện tại nhiều nghiên cứu đã chứng minh nồng độ cao apo B liên quan với BMV chặt chẽ hơn nồng độ LDL-C, ở cả hai nhóm BN có hoặc không sử dụng statin [46] Tương tự, Non HDL-C là cholesterol trong tất cả lipoprotein chứa apo B sinh xơ vữa, cũng được chứng minh có vai trò hơn hẳn LDL-C trong tiên đoán BMV do thấy được cả vai trò của sự giảm HDL-C, thấy được cả ý nghĩa sự tăng cholesterol toàn phần [46],[41] Do việc xét nghiệm HDL-C thuận lợi hơn apo B, nên Non HDL-C sẽ là một mục tiêu hứa hẹn trong tiên lượng BMV và là mục tiêu quan trọng trong can thiệp điều trị làm giảm nguy cơ BMV ở bệnh nhân ĐTĐ

1.2.6.3 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, HA tăng cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn làm dày trung mạc động mạch, gia tăng chất elastin, chất keo, glucosaminoglycan HA cao tạo áp lực trên lớp nội mạc làm mảng vữa dễ vỡ

và làm gia tăng tính thấm nội mạc đối với cholesterol HA cao làm thay đổi tính thấm nội mô và làm tăng rõ rệt hoạt tính enzyme của thể tiêu bào THA thực nghiệm làm tăng độ dày của lớp cơ trơn nội mạc ở thành động mạch và làm tăng các phần tử mô liên kết Tỷ lệ THA ở BN ĐTĐ týp 2 khá cao (>50% ở các nghiên cứu UKPDS, THA ở BN ĐTĐ týp 2 mới chẩn đoán là 72,7% [38]) THA làm tăng nguy cơ BMV và bệnh tim mạch nói chung ở cả BN ĐTĐ và không ĐTĐ

1.2.6.4 Béo phì

Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hóa (HCCH) và là một yếu tố nguy cơ tim mạch, người lớn béo phì có tỷ lệ tử vong cao hơn những người BMI thấp, đồng thời nguy cơ mắc các bệnh trầm trọng khác như BMV, NMCT và ĐTĐ týp 2 cũng cao hơn Bệnh nhân vừa ĐTĐ vừa béo phì nguy cơ tử vong do

12

bệnh tim mạch cao gấp 7 lần so với người khỏe mạnh, vì vậy ĐTĐ và béo phì có mối liên hệ mật thiết về mặt dịch tễ và là thách thức với hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu [39].Các tác giả đặc biệt nhấn mạnh vai trò của béo trung tâm hay là béo tạng, thể hiện ở chu vi vòng bụng (nơi tích trữ nhiều mô mỡ có hại do tiết nhiều hormone, nhiều cytokine gây tăng đề kháng insulin, THA, tăng glucose máu) [40]

1.2.6.5 Hút thuốc lá

Thuốc lá làm kích hoạt tiểu cầu đưa đến sự biến đổi quá trình hình thành prostaglandin, giảm HDL và làm tổn thương trực tiếp thành động mạch Khi hút thuốc lá có kết hợp với nồng độ cao carboxy hemoglobin làm giảm oxy máu, kích thích tăng sinh tế bào cơ trơn động mạch và giảm cung cấp oxy đến mô Hút thuốc

lá kéo dài dẫn đến tổn thương nhiễm độc liên tiếp tới các tế bào nội mô, làm tăng nhanh quá trình xơ vữa động mạch Xơ vữa ĐM do thuốc lá thường xảy ra ở những mạch máu lớn, đối xứng 2 bên như ĐM chậu hoặc ĐM đùi Do các cơ chế: tăng xơ vữa, giảm dòng chảy và tăng đông máu

Có nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ và làm tăng nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2, ngừng hút thuốc lá làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh tật và tử vong do ĐTĐ [25] Theo Negri, BN ngừng hút thuốc lá

5 năm trở lên thì nguy cơ BMV gần như những người không hút thuốc lá bao giờ [43] Trong nghiên cứu INTERHEART, tỉ lệ BMV ở những người hút thuốc lá trên

20 điếu/ngày tăng 3 lần ở BN nam và 6 lần đối với nữ [44]

1.2.6.6 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo có sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ với nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở BN ĐTĐ NC của tác giả A.M.W.Spijkerman và cs năm 2002 thấy ở những BN có thời gian mắc bệnh ĐTĐ dài thì nó là nguy cơ độc lập của tử vong, còn ở BN có thời gian chẩn đoán bệnh ĐTĐ ngắn thì nguyên nhân tử vong có thể còn góp phần của nhiều yếu tố nguy cơ khác [52] Thời gian mắc bệnh ĐTĐ là khoảng thời gian tính từ khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ, nó chưa phán ánh thực sự từ khi BN có tăng glucose máu Những

Caroline S.Fox cho rằng thời gian mắc bệnh ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong do BMV Cứ tăng mỗi 10 năm xác định bệnh ĐTĐ nguy cơ BMV tăng 1,38 lần và nguy cơ tử vong do BMV tăng 1,86 lần [28] Tác giả còn đưa ra giả thiết liên quan của thời gian mắc bệnh ĐTĐ với cơ chế bệnh sinh xơ vữa thành mạch Một nghiên cứu Autospy đã chứng minh có sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ và mức độ xơ vữa thành mạch và tổn thương cơ tim [20]

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ là chỉ điểm cho quá trình không thể đảo ngược sự phơi nhiễm glucose máu cao ảnh hưởng lên cấu trúc và chức năng thành mạch Sự không thể đảo ngược này được giải thích trong các nghiên cứu kiểm soát glucose máu, cho thấy khi giảm HbA1c không thấy có sự cải thiện các bất thường chức năng nội mạc và rối loạn cơ chế đông máu làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối [35] Bệnh nhân ĐTĐ lâu ngày với các biến chứng thần kinh tự động như biến thiên nhịp tim làm tăng nguy cơ BTM và tăng nguy cơ tử vong ở BN suy tim [37] Sau cùng ĐTĐ gây những stress oxy hóa kéo dài cũng giải thích cho những cơ chế làm tăng nguy cơ tử vong BMV

1.3 Điều trị đái tháo đường và vai trò của Insulin trong điều trị ĐTĐ typ 2

1.3.1 Mục tiêu điều trị đái tháo đường

1.3.1.1 Mục tiêu kiểm soát đường huyết

Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết 2012 của American Diabetes Association (ADA) và European Association for the stydy of Diabetes (EASD) lần đầu tiên đề cập đến “tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm” (patient-centered approach) [17] Tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm được định nghĩa là “tiếp cận nhằm cung cấp một sự chăm sóc tôn trọng và đáp ứng những sở thích, nhu cầu và

14

giá trị của từng bệnh nhân và đảm bảo là chính những giá trị của bệnh nhân hướng dẫn tất cả các quyết định lâm sàng” Trong cách tiếp cận này, mục tiêu kiểm soát đường huyết phải phù hợp với từng cá thể bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố: thái độ

và sự cố gắng của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, triển vọng sống, nguy cơ hạ đường huyết, biến chứng mạch máu, bệnh kèm theo và mức độ dồi dào của các nguồn lực Tùy theo các yếu tố này mà việc kiểm soát đường huyết của từng bệnh nhân sẽ thay đổi từ mức tích cực thấp nhất (mục tiêu HbA1c 7,5%-8,0%) đến mức tích cực cao nhất (mục tiêu HbA1c 6,0%-6,5%) [12]

Trong hướng dẫn 2019, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiết của việc cá thể hóa mục tiêu điều trị [12] Đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành không có thai, mục tiêu HbA1c < 7% là phù hợp Tuy nhiên mục tiêu HbA1c có thể thay đổi từ < 6,5% đến < 8% tùy theo các yếu tố: thời gian mắc ĐTĐ, triển vọng sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ đường huyết nặng Bên cạnh mục tiêu HbA1c < 7%, ADA còn khuyến cáo đạt mục tiêu đường huyết trước

ăn trong khoảng 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) và đường huyết sau ăn (đo 1- 2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l) đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành không có thai [12]

1.3.1.2 Mục tiêu kiểm soát huyết áp

Trong hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng 2012 có một phần riêng nói về mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Mục tiêu huyết áp được đưa ra là < 140/80 mm Hg [58] Mục tiêu huyết

áp tâm trương < 80 mm Hg dựa trên kết quả của phân tích dưới nhóm từ nghiên cứu HOT (Hypertension Optimal Treatment) cho thấy trong số những bệnh nhân tham gia HOT có ĐTĐ, nhánh huyết áp tâm trương < 80 mm Hg có tần suất biến cố tim mạch nặng thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhánh huyết áp tâm trương < 85 mm Hg và

< 90 mm Hg [13] Về mục tiêu huyết áp tâm thu, hướng dẫn 2012 của Châu Âu cho rằng mức < 130 mm Hg được nêu lên trong các hướng dẫn trước đây chỉ dựa trên chứng cứ dịch tễ học chứ không dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên [31] Trong thử nghiệm lâm sàng ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicron-MR Controlled Evaluation), hạ huyết

mm Hg) [58] Dựa trên kết quả của 2 thử nghiệm lâm sàng ADVANCE và ACCORD, nhóm biên soạn hướng dẫn 2012 của Châu Âu cho rằng mục tiêu huyết

áp tâm thu < 140 mm Hg là phù hợp

Hướng dẫn 2019 của ADA lấy mốc < 140/90 mm Hg làm mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp dựa trên kết quả các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khi cho rằng mục tiêu này có khả năng làm giảm các biến cố tim mạch cũng như biến cố vi mạch Tuy nhiên trong hướng dẫn này cũng nhấn mạnh mục tiêu huyết áp nên được các thể hóa nhằm giảm nguy cơ tim mạch, tác dụng phụ và dựa trên sở thích của bệnh nhân Đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao (bệnh XVĐM hoặc nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm > 15%), có thể yêu cầu mục tiêu huyết áp < 130/80mmHg [12] Mục tiêu kiểm soát lipid máu

Theo hướng dẫn 2012 của Châu Âu, bệnh nhân ĐTĐ (týp 1 lẫn týp 2) được xếp vào nhóm nguy cơ cao nếu không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không

có tổn thương cơ quan đích và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác và/hoặc tổn thương cơ quan đích (ví dụ albumin niệu vi thể) Mục tiêu LDL-cholesterol (LDL-C) cần đạt là < 100 mg/dl đối với bệnh nhân nguy cơ cao và < 70 mg/dl đối với bệnh nhân nguy cơ rất cao (đối với bệnh nhân nguy cơ rất cao Nếu không đạt được mục tiêu LDL-C < 70 mg/dl thì cần giảm LDL-C ít nhất 50% so với trị số ban đầu)

Hướng dẫn 2019 của ADA đề cập vấn đề kiểm soát rối loạn lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ một cách chi tiết hơn Các khuyến cáo về biện pháp điều trị và mục tiêu điều trị như sau:

+ Thay đổi lối sống, tập trung vào việc giảm cân (nếu có chỉ định); áp dụng chế độ ăn Địa Trung Hải hoặc Phương pháp ăn kiêng để ngăn chặn chế độ ăn kiêng tăng huyết áp (DASH); giảm chất béo bão hòa và chất béo chuyển hóa; tăng lượng

16

axit béo n-3 trong chế độ ăn uống, chất xơ nhớt và lượng stanol / sterol thực vật; và tăng cường hoạt động thể chất nên được cải thiện để giảm nguy cơ phát triển bệnh tim mạch xơ vữa động mạch ở bệnh nhân tiểu đường

+ Mục tiêu điều trị: Triglycerid < 150 mg / dL (1,7 mmol / L]) và HDL cholesterol

>40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ [12]

1.3.1.3 Mục tiêu điều trị [2]

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có

thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng

có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

17

­ Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

1.3.2 Điều trị đái tháo đường type 2

1.3.2.1 Thay đổi lối sống [58]

Luyện tập thể lực:

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần

Dinh dưỡng

Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng Chi tiết về dinh dưỡng nên được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm Chế

độ dinh dưỡng cần đảm bảo duy trì cân nặng trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ type 2

Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:

- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…

18

- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm

từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

- Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ

- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày

- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày

- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí

dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh

tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

- Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 200ml/ngày

150 Ngưng hút thuốc

Bên cạnh đó, ADA 2019 cũng khuyến cáo bệnh nhân nên uống nhiều nước hơn và giảm thức uống có chứa chất làm ngọt có hoặc không có năng lượng [12]

1.3.2.2 Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2

Thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin

Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết 2019 của ADA đã đưa ra quy trình cho việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Trong đa số các trường hợp, bên cạnh chế độ ăn kiêng, cố gắng giảm cân và tăng cường vận động thể lực, metformin là thuốc được lựa chọn hàng đầu Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao và nguy cơ hạ đường huyết nặng thấp Thuốc không ảnh hưởng đến cân nặng và tương đối rẻ tiền Các tác dụng không mong muốn chính của metformin bao gồm rối loạn tiêu hóa và toan huyết lactic (hiếm gặp) Những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán có đường máu tăng cao rõ rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt cần cân nhắc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ đường huyết khác [13] Nếu đã dùng liều metformin tối ưu nhưng sau 3 tháng vẫn không đạt được mục tiêu HbA1c thì nên phối hợp metformin với một

19

thuốc thứ hai trong bước kế tiếp: sulfonylurea, thiazolidinedion (TZD), thuốc ức chế DPP-4, chất ức chế thụ thể SGLT2, thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc insulin nền phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý tim mạch, mức độ hạ đường huyết, cân nặng, chi phí và ưu tiên của bệnh nhân.Trong đó, chất ức chế thụ thể SGLT2 đã cho thấy nhiều lợi ích và được ưu tiên trên bệnh nhân có BTMDXV hoặc suy tim hoặc BTM [12]

Hình 1.1 Phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 theo ADA 2019

Insulin trong điều trị đái tháo đường typ 2

ĐTĐ typ 2 kéo dài, tuỵ mất dần khả năng bài tiết insulin, gây thiếu hụt insulin Người bệnh ĐTĐ typ 2 cần một lượng insulin đưa vào cơ thể để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá đường Insulin là chỉ định bắt buộc trong các trường hợp bệnh nhân có đường máu quá cao; các trường hợp hôn mê do toan ceton, toan lactic, tăng

áp lực thẩm thấu; bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng, phẫu thuật; có biến

20

chứng suy gan, suy thận … Insulin luôn giữ vai trò quan trọng trong điều trị ĐTĐ

vì vai trò đối với chuyển hóa các chất carbonhydrat, lipid, protid của cơ thể và khả năng kiểm soát đường máu toàn diện, không giới hạn, sử dụng được cho nhiều tình trạng bệnh lý.Liệu pháp insulin dành cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 của ADA đã sửa đổi trong cách tiếp cận điều trị thuốc bằng đường tiêm: với những bệnh nhân cần dùng thuốc đường tiêm để tăng hiệu quả hạ đường huyết, thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 hiện được khuyến nghị là lựa chọn đầu tiên trước insulin cho hầu hết bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 Việc sử dụng GLP-1 mang lại nhiều lợi ích như giảm cân, giảm tần suất tiêm và đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch Insulin nền thường

là lựa chọn đầu tiên khi sử dụng insulin Liều insulin khởi đầu là 0,1-0,2 đơn vị/kg cân nặng tùy mức độ tăng đường huyết Liều cũng như việc bổ sung các liệu pháp phối hợp như kết hợp với insulin bữa ăn hay thuốc uống sẽ phụ thuộc vào khả năng đạt FPG, HbA1C và sự dung nạp của bệnh nhân [12]

21

Hình 1.2 Liệu pháp insulin dành cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2

1.3.3 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ type 2

Insulin là một thuốc điều trị ĐTĐ có hiệu quả rộng rãi, giảm nguy cơ mắc bệnh lí mạch máu nhỏ tuy nhiên các nghiên cứu về hiệu quả điều trị của insulin với bệnh nhân ĐTĐ type 2 trên thế giới, đặc biệt là tại Việt Nam không nhiều Khác với người bệnh ĐTĐ týp 1 phải phụ thuộc hoàn toàn vào insulin, người ĐTĐ týp 2 không hoàn toàn mất đi insulin nội sinh Tuy nhiên đặc điểm của ĐTĐ týp 2 là có

sự đề kháng insulin, do vậy khi mà BN ĐTĐ bị suy giảm chức năng tiết insulin của tụy thì việc bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu là điều cần thiết

22

Người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 trước hoặc sau cùng cũng sẽ phải sử dụng đến insulin đặc biệt là những người mắc bệnh lâu năm Trong nghiên cứu trên 2551 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị tại các trung tâm y tế tại Oman [15] chỉ có 9% bệnh nhân được sử dụng insulin đơn độc hoặc phối hợp Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đoàn Thị Thu Hương [42] trên các đối tượng ĐTĐ typ 2 kèm THA đã cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng insulin cũng rất thấp, chỉ 6,44%

Insulin đã được chứng minh có hiệu lực hạ đường huyết cao nhất, cao hơn so với các thuốc đường uống Trong thực tế, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, liệu pháp insulin thường được bắt đầu muộn hơn so với phác đồ khuyến cáo tối ưu Lí do có thể là do tâm lý lo sợ của bệnh nhân hoặc do chính quan ngại của nhân viên y tế về tác dụng phụ của insulin, vì vậy nhiều bác sĩ tiếp tục trì hoãn việc sử dụng insulin cho bệnh nhân [13] Mặc dù kiểm soát đường huyết kém được dự kiến ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 dùng insulin, nhưng gần một nửa số bệnh nhân ở Pháp, Ý và Tây Ban Nha, và 62,9% bệnh nhân ở Anh, khởi đầu điều trị insulin với mức HbA1c rất cao > 9.0% với HbA1c trung bình tại các quốc gia trong nghiên cứu dao động từ 8,5% (Đức) đến 9,9% (Anh) [61] Một phân tích hồi cứu dữ liệu từ các thực hành chăm sóc ban đầu ở Châu Âu cho thấy từ năm 2005-2010, thời gian từ khi chẩn đoán ĐTĐ type 2 đến khi bắt đầu điều trị đã tăng 2 năm [36] Trong cùng thời gian này,

tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 biến chứng mạch máu lớn đã tăng lên Biến chứng này

là không thể đảo ngược mặc dù cố gắng kiểm soát đường huyết chặt chẽ Do đó, vai trò của điều trị sớm, kịp thời và hiệu chỉnh liều insulin trên các bệnh nhân ĐTĐ type 2 rất quan trọng

23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú được chỉ định dùng insulin tại bệnh viện Bãi Cháy, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định là đái tháo đường typ 2 và được chỉ định điều trị ngoại trú bằng insulin Thời gian lựa chọn bệnh nhân từ ngày 01/02/2018 đến ngày 01/06/2018

- Bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang sử dụng insulin chuyển thuốc không sử dụng insulin;

- Bệnh nhân không tái khám đầy đủ hàng tháng (không thỏa mãn sai số ngày tái khám định kì *) hoặc tử vong trong quá trình điều trị ;

- Bệnh nhân không được thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm thăm dò chức năng thường quy (đường huyết tĩnh mạch lúc đói được đo ít nhất mỗi tháng/lần, HbA1c được đo ít nhất mỗi 3 tháng/lần)

Trong đó, sai số tái khám định kì được xác định như sau: Bình thường bệnh nhân sẽ tái khám định kì sau 1 tháng (30 ngày) Trong nghiên cứu chấp nhận những trường hợp tái khám sau 30 ±7 ngày (thỏa mãn sai số tái khám định kì), những bệnh nhân này vẫn được chọn vào mẫu nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả, không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu thu thập thông tin hồ sơ bệnh nhân từ phần mềm bệnh viện

- Theo dõi bệnh nhân liên tục trong 12 tháng, bệnh nhân được đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và đánh giá lại sau mỗi 3 tháng

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu:

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân điều trị ngoại trú thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu và thu thập các thông tin cơ bản theo quy

24

ước:

T 0 - Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao

- Huyết áp

Tn còn lại - Xét nghiệm sinh hoá máu (FPG, HbA1c*, Cholesterol TP,

Triglycerid, HDL-C, LDL-C, ASAT, ALAT, creatinin, ure)

- Thuốc điều trị: Các thuốc điều trị đái tháo đường và phác đồ điều trị đang sử dụng, liều dùng, khoảng cách dùng; thuốc điều trị THA, rối loạn lipid máu, liều điều trị, khoảng cách dùng, tên các thuốc khác có trong đơn và các TDKMM ghi nhận được

25

Trong đó, HbA1c* là chỉ số HbA1c được thu thập tại thời điểm gần nhất, không quá 3 tháng tại thời điểm khám Các thông tin sẽ được thu thập theo từng tháng tương ứng với thời điểm bệnh nhân tái khám ngoại trú từ phần mềm quản lý của bệnh viện Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập vào mẫu phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1)

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm về tuổi, giới

- Đặc điểm về thể trạng của bệnh nhân

- Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân

- Tỷ lệ các bệnh lý mắc kèm

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc kèm các bệnh lý tim mạch

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân

- Tỉ lệ các thuốc insulin được sử dụng

- Tỉ lệ các phác đồ sử dụng tại thời điểm T0

- Tỉ lệ các phác đồ insulin được sử dụng

- Phân tích liều sử dụng insulin theo thời gian

2.2.3.2 Phân tích hiệu quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 1 năm điều trị insulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy

Hiệu quả trên kiểm soát mức HbA1c

- Phân bố mức HbA1c trung bình theo thời gian

- Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị về HbA1c sau 3,6,9 và 12 tháng điều trị

Hiệu quả trên kiểm soát FPG

- Phân bố mức FPG trung bình theo thời gian

- Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị về FPG sau từng tháng điều trị

Hiệu quả đạt mục tiêu điều trị HA và lipid máu

26

- Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị về HA, LDL-c, triglycerid, HDL-c sau 3,6, 9

và 12 tháng điều trị

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.2.4.1 Cơ sở đánh giá mục tiêu kiểm soát glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp:

Nhóm nghiên cứu sử dụng các tiêu chí dựa trên mục tiêu điều trị của Bộ Y tế trong Hướng dẫn chân đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 năm 2017 và hướng dẫn điều trị của ADA [1], [16], [20]

 Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2

Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80 – 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L)

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

< 190 mg/dL (10,0 mmol/L)

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/80-85 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerid <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

 Cơ sở đánh giá đáp ứng điều trị kém

27

Nhóm nghiên cứu sử dụng các tiêu chí dựa theo quyết định của Bộ trưởng Bộ Y

tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 [2], nội dung tóm tắt được trình bày ở bảng sau:

Bảng 2.2 Cơ sở đánh giá đáp ứng điều trị kém

Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn (mmol/L) >7,0

Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ (mmol/L) >10,0

 Cơ sở đánh giá thể trạng cơ thể (BMI)

Thể trạng của bệnh nhân dựa trên chỉ số khối cơ thể BMI Chỉ số này được tính theo công thức: BMI= [cân nặng (kg)/ (chiều cao(m)]2

Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới WHO năm 2000

áp dụng cho người dân thuộc các nước khu vực châu Á Thái Bình Dương [72], cụ thể như sau:

Bảng 2.3 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO 2000 dành cho khu vực

Châu Á – Thái Bình Dương Phân loại BMI (kg/m 2 )

28

 Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr) Độ thanh thải creatinin được tính toán theo công thức Cockroft – Gault như sau:

Clcr = [(140-tuổi) x cân nặng (kg) x (0,85 với nữ)]/ [creatinin ht (umol/L) x 0,815]

Cơ sở phân loại bệnh nhân trên chức năng thận dựa theo “Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị các bệnh Thận – Tiết Niệu” năm 2015 của BYT [2] như sau:

 Khái niệm riêng trong nghiên cứu

T0: Thời điểm bắt đầu theo dõi bệnh nhân

Tn: Thời điểm sau khi điều trị n tháng với insulin

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

2.2.5.1 Nhập và quản lý dữ liệu:

Xử lý trước khi nhập liệu

Thu thập thông tin các bệnh án ngoại trú có sẵn thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1)

Phần mềm nhập liệu và quản lý dữ liệu: SPSS 20.0 và Excel

2.2.5.2 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 và Excel

29

Thống kê mô tả: Các biến số phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ % Các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD) Biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân vị

Kiểm định thống kê:

- Để so sánh tỉ lệ của > 2 nhóm ghép cặp, hay tỉ lệ của cùng 1 mẫu theo thời gian, sử dụng kiểm định Cochran’s Q Kết quả p<0,05 cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm (hay các thời điểm trên cùng 1 mẫu) là có ý nghĩa thống kê Để biết thực

sự khác biệt giữa thời điểm nào với nhau, sử dụng test McNemar giữa từng cặp thời điểm

- Để so sánh Trung bình theo cặp (lặp lại qua ít nhất là 2 thời điểm) sử dụng test One way repeated measure ANOVA với các biến liên tục phân bố chuẩn hoặc Friedman Test với các biến liên tục phân bố không chuẩn Nếu p ≥ 0,05, giả thiết Sphericity (giả thiết phương sai đồng nhất) vi phạm, đọc kết quả tại Greenhouse-Geisser, nếu p< 0,05, đọc kết quả ở Sphericity assumed Phân tích hậu kiểm (post-hoc) sẽ cho kết quả so sánh ghép cặp các thời điểm với nhau

Các kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05

30

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 Phân tích thực trạng sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm T0

Có 179 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được đưa vào nghiên cứu, các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được trình bày dưới đây:

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới Chỉ tiêu nghiên cứu Số bệnh nhân Kết quả (N=179)

11 tuổi

31

Bảng 3.2 Đặc điểm về thể trạng bệnh nhân Phân loại BMI (kg/m 2 ) Số BN (N=179) Tỷ lệ (%)

Không tính được BMI do

không đủ thông tin