phân tích kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin và tác dụng không mong muốn của insulin trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc kạn năm 2019

Theo thống kê tổng chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới vào năm 2017 là khoảng 727 triệu USD.[41] Trong điều trị ĐTĐ, để đảm bảo tăng hiệu quả điều trị bên cạnh

KHOA TỈNH BẮC KẠN NĂM 2019

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI – 2020

KHOA TỈNH BẮC KẠN NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: từ ngày 22/7/2019 – 22/11/2019

HÀ NỘI – 2020

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, em xin được bày tỏ sự biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS

Phạm Thị Thúy Vân Phó trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược

Hà Nội; Trưởng đơn vị Dược lâm sàng, Bệnh viện Hữu Nghị, người thầy đã hết

lòng hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, đóng góp những ý kiến quý báu và tận tình giúp đỡ em trong suốt thời gian thực hiện đề tài

Em cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới ThS Nguyễn Thị

Thảo – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội,

người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu và giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài này

Em xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất để em hoàn thành tốt khóa học

Các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em trong suốt những năm tháng học tập tại trường

Ban Giám đốc, khoa Dược, khoa khám bệnh và Phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn đã tạo điều kiện cho em trong thời gian thu thập số liệu cho đề tài này

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập

và cuộc sống

Hà Nội, tháng 11 năm 2019

Học Viên

Hoàng Thị Chuyên

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa: 3

1.1.2 Phân loại đái tháo đường 3

1.1.3 Chẩn đoán 3

1.2 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị đái tháo đường 4

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 4

1.2.2 Mục tiêu điều trị 5

1.3 Insulin 6

1.3.1 Cấu tạo insuin 6

1.3.2 Tác dụng và cơ chế tác dụng của insulin 6

1.3.3 Phân loại insulin 7

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu insulin 7

1.3.5 Chỉ định 8

1.3.6 Chống chỉ định 9

1.3.7 Tác dụng không mong muốn 9

1.3.8 Liều lượng và cách dùng 12

1.3.9 Bảo quản 14

1.4 Bút tiêm insulin và kỹ thuật sử dụng 15

1.4.1 Vài nét về bút tiêm insulin 15

1.4.2 Cấu tạo của bút tiêm insulin 15

1.4.3 Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin 16

1.5 Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin tiêm 18

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 21

2.2.3 Các tiêu chuẩn và quy ước trong nghiên cứu 23

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 26

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 27

3.1.1 Đặc điểm chung 27

3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 28

3.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết 29

3.1.4 Đặc điểm về thuốc sử dụng trên bệnh nhân 30

3.1.5 Đặc điểm về insulin và bút tiêm trên bệnh nhân 31

3.2 Phân tích kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 32

3.2.1 Kỹ thuật sử dụng bút tiêm 32

3.2.2 Các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng insulin của bệnh nhân 34

3.3 Phân tích ADR bệnh nhân gặp phải trong quá trình sử dụng insulin 38

3.3.1 Các đặc điểm về ADR tại chỗ 38

3.3.2 Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ 39

3.3.3 Đặc điểm về ADR hạ đường huyết 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 43

4.1.1 Đặc điểm chung 43

4.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 44

4.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết 44

4.1.4 Đặc điểm về thuốc sử dụng trên bệnh nhân 44

4.1.5 Đặc điểm về insulin và bút tiêm insulin 46

4.2 Phân tích kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin 46

4.2.1 Kỹ thuật sử dụng bút tiêm 46

4.2.2 Các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng insulin của bệnh nhân 48

4.3 Các ADR bệnh nhân gặp phải trong quá trình sử dụng insulin 51

4.3.1 Các đặc điểm về ADR tại chỗ 51

4.3.2 Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ 51

4.3.3 Đặc điểm về ADR hạ đường huyết 52

4.4 Hạn chế của nghiên cứu: 53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ĐTĐ Đái tháo đường

BYT Bộ Y tế

ADA American Diabetes Association – Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

FPG fasting plasma glucose- Glucose huyết lúc đói

WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

IFG impaired fasting glucose – Rối loạn glucose huyết đói

IGT impaired glucose tolerance – Rối loạn dung nạp glucose

LDL-c Low densitylipoprotein cholesterol – cholesterol phân tử lượng thấp HDL-c High densitylipoprotein cholesterol – cholesterol phân tử lượng cao BMI Body Mass Index – Chỉ số khối lượng của cơ thể

ADR Adverse drug reaction – Phản ứng có hại của thuốc

TB Trung bình

HĐH Hạ đường huyết

IDF International Diabete Federation – Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế RLCH Rối loạn chuyển hóa

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị theo Bộ Y tế năm 2017……….5

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đối với người cao tuổi……….6

Bảng 2.1 Phân loại mức độ gầy/béo dựa vào chỉ số BMI……… 23

Bảng 2.2 Phân nhóm kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân……… 25

Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu…….………… 27

Bảng 3.2 Các đặc điểm về bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu……….….28

Bảng 3.3 Các đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết………29

Bảng 3.4 Đặc điểm thuốc sử dụng trên bệnh nhân……… 30

Bảng 3.5 Các đặc điểm về insulin và bút tiêm insulin……… 31

Bảng 3.6 Đặc điểm về bảo quản insulin của bệnh nhân……… 34

Bảng 3.7 Thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin……….35

Bảng 3.8 Thực hành về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm……… 36

Bảng 3.9 Đặc điểm tái sử dụng đầu kim của bệnh nhân……… 37

Bảng 3.10 Đặc điểm về ADR tại chỗ tiêm……… 38

Bảng 3.11 Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ……… 39

Bảng 3.12 Đặc điểm về ADR hạ đường huyết nặng…… ……….40

Bảng 3.13 Đặc điểm về ADR HĐH không nghiêm trọng và HĐH ban đêm…… 41

Bảng 3.14 Đặc điểm về xử trí khi HĐH không nghiêm trọng hoặc ban đêm của bệnh nhân……….……… 41

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Các vị trí tiêm insulin dưới da……… ……….13 Hình 1.2 Kế hoạch quay vòng vị trí tiêm……… ……… 14 Hình 1.3 Cấu tạo bút tiêm insulin………16 Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin……… 32 Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng từng bước kỹ thuật sử dụng bút tiêm…… 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh không lây nhiễm Trên thế giới, ước tính

có khoảng 425 triệu người đang mắc bệnh đái tháo đường, trong đó 327 triệu người

ở độ tuổi từ 20 - 64 tuổi, 98 triệu người ở độ tuổi 65 - 79 tuổi Bên cạnh đó số người đang có rối loạn dung nạp glucose khoảng 352 triệu người có nguy cơ cao phát triển bệnh đái tháo đường Dự đoán đến năm 2045 sẽ có khoảng 629 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, cùng với những bệnh không lây nhiễm khác, bệnh ĐTĐ đang gia tăng

rõ ràng nhất ở các thành phố thu nhập thấp, trung bình và là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 4 triệu người trên thế giới trong năm 2017 Bệnh ĐTĐ đang là gánh nặng cho nền kinh tế xã hội của các nước trên thế giới đặc biệt là các nước đang phát triển Theo thống kê tổng chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới vào năm 2017 là khoảng 727 triệu USD.[41]

Trong điều trị ĐTĐ, để đảm bảo tăng hiệu quả điều trị bên cạnh việc điều chỉnh lối sống lành mạnh, hợp lý bệnh nhân cần được sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ đường uống, một số phải sử dụng insulin đường tiêm Hiện nay có nhiều loại insulin khác nhau với nguồn gốc, thời gian khởi phát tác dụng, thời gian tác dụng khác nhau, được chỉ định cho nhiều bệnh nhân với tình trạng bệnh lý, tình trạng kinh tế khác nhau Trong đó, việc sử dụng bút tiêm insulin đem lại hiệu quả, tiện lợi và phổ biến nhất Tuy nhiên, việc sử dụng bút tiêm chưa đúng kỹ thuật cũng có thể làm giảm hiệu quả điều trị và gây ra một số tác dụng không mong muốn như: hạ đường huyết, ngứa, sưng đau tại chỗ tiêm, loạn dưỡng mỡ

Vì vậy, để phát huy hiệu quả điều trị của thuốc và góp phần làm giảm tác dụng không mong muốn, bệnh nhân cần nắm vững kiến thức và thực hành đúng kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin Đó là mục tiêu rất quan trọng trong quá trình điều trị bệnh ĐTĐ

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn là bệnh viện tuyến cuối của tỉnh Bắc Kạn, bệnh nhân đến khám và điều trị với nhiều loại bệnh khác nhau trong đó bệnh ĐTĐ đang là một trong số các bệnh chiếm tỷ lệ cao, chiếm khoảng 15% số bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú Trong số các bệnh nhân điều trị ĐTĐ có khoảng 30% bệnh nhân sử dụng insulin thì có tới hơn một nửa trong số đó sử dụng bút

tiêm insulin Do đó việc phân tích kỹ thuật sử dụng bút tiêm ở bệnh nhân ĐTĐ điều trị tại bệnh viện có vai trò rất quan trọng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị

và giảm thiểu tác dụng không mong muốn Xuất phát từ mong muốn đó chúng tôi

tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin và tác

dụng không mong muốn của insulin trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viên đa khoa tỉnh Bắc Kạn năm 2019” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn

2 Phân tích tác dụng không mong muốn của insulin trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa:

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2 của Bộ Y tế (BYT) bệnh đái tháo đường được định nghĩa như sau: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh”.[8]

1.1.2 Phân loại đái tháo đường

Theo ADA 2018 bệnh lý đái tháo đường được phân loại như sau:

- ĐTĐ týp 1: Do sự phá hủy tế bào β đảo tụy, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

- ĐTĐ týp 2: Giảm dần sự bài tiết insulin của tế bào β đảo tụy trên nền kháng insulin

- ĐTĐ thai kỳ: Đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng mắc bệnh tiểu đường trước khi mang thai

- ĐTĐ do các nguyên nhân khác: khiếm khuyết gen trong điều hòa chức năng tế bào beta và insulin, các bệnh lý suy giảm tiết dịch tụy (như bệnh xơ nang), hoặc ĐTĐ do thuốc (thuốc điều trị HIV hoặc sau ghép tạng) [27]

1.1.3 Chẩn đoán

1.1.3.1 Chẩn đoán đái tháo đường

Theo ADA 2018, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ dựa vào một trong 4 tiêu chí sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không cung cấp calo) ít nhất 8 giờ thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp

glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của WHO: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế Hoặc:

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose, xét nghiệm chẩn đoán cần được thực hiện lặp lại.[27]

1.1.3.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm

2017, chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:

- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 mg/dL (5,6 mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc

- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 mg/dL (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc

- HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)

Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes).[8]

1.2 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị đái tháo đường

1.2.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị ĐTĐ nhằm mục đích duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm

các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo)

Việc điều trị cần tuân theo nguyên tắc điều trị sau:

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba điều trị bệnh ĐTĐ

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính,

bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật ).[7]

1.2.2 Mục tiêu điều trị

- Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của BYT năm 2017, mục tiêu điều trị cần đạt được đối với bệnh nhân là người lớn và không có thai như sau:

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị theo Bộ Y tế năm 2017

HbA1C <7%*

Glucose huyết tương mao mạch lúc

đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương mao mạch

sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L)

ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

*: Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được hoặc ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt: HbA1c < 8% (64mmol/mol) phù hợp với từng cá thể bệnh nhân [8], [9]

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đối với người cao tuổi [8]

Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình trạng sức

khỏe Cơ sở để chọn lựa

HbA1C (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết

áp (mmHg)

Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 90-130 90-150 < 140/90 Phức tạp/ sức

khỏe trung bình Kỳ vọng sống trung bình < 8% 90-150 100-180 < 140/90 Rất phức tạp/

sức khỏe kém

Không còn sống lâu < 8,5% 100-180 110-200 < 150/90

1.3 Insulin

1.3.1 Cấu tạo insuin

Insulin gồm 2 chuỗi polypeptid: chuỗi A có 21 acid amin, chuỗi B có 30 acid amin, giữa 2 chuỗi có cầu nối disulfur Insulin được tổng hợp trong tế bào β của tuyến tụy dưới dạng một tiền chất không hoạt động – preproinsulin dự trữ trong các hạt tiết của tế bào β Khi nồng độ glucose máu tăng cao sẽ kích thích proinsulin biến đổi thành insulin hoạt động bằng cách cắt peptid C nối giữa chuỗi A và chuỗi B của insulin [11], [15]

1.3.2 Tác dụng và cơ chế tác dụng của insulin

Khi insulin gắn vào receptor trên màng tế bào, nó sẽ hoạt hóa các tyrosinkinase trong tế bào và thúc đẩy các quá trình phosphoryl hóa gây ra sự chuyển vị của các chất vận chuyển glucose về phía màng tế bào để nhập glucose vào trong tế bào Insulin điều

hòa đường huyết tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và mô mỡ [8], [10]

1.3.3 Phân loại insulin

1.3.3.1 Theo nguồn gốc:

- Insulin từ động vật: insulin lợn, insulin bò Insulin này khác insulin người

từ một đến ba acid amin tương ứng nên nó có tính kháng nguyên mạnh hơn

- Insulin người: Insulin người đầu tiên ở dạng insulin chiết xuất từ tụy tử thi Ngày nay insulin người được sản xuất theo hai phương pháp chủ yếu là sinh tổng hợp và bán tổng hợp nhờ công nghệ enzym chuyển đổi từ insulin lợn [35]

1.3.3.2 Theo thời gian tác dụng

- Insulin tác dụng nhanh, ngắn: insulin Lispro, Aspart, Glulisine ) Bắt đầu có tác dụng trong 15-30 phút, đạt đỉnh sau 2-4h và kéo dài tác dụng trong 4-6h

- Insulin tác dụng ngắn insulin regular): thời gian khởi phát 30 - 60 phút

- Insulin tác dụng trung bình, trung gian: (insulin isophan hay NPH: Neutral Protamine Hagedorn) bắt đầu tác dụng sau tiêm từ 2 - 4 giờ, đạt đỉnh sau 6-7 giờ và tác dụng kéo dài khoảng 10-20 giờ

- Insulin trộn, hỗn hợp: Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặc một bút tiêm Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để chuyển hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn

- Insulin tác dụng chậm, kéo dài: insulin degludec, insulin Glargine, insulin Determir thuốc có tác dụng kéo dài khoảng 24h và không có đỉnh cao rõ rệt và khi tiêm 1 lần trong ngày sẽ tạo một nồng độ insulin nền [8]

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu insulin

Insulin do bản chất là một protein nên bị phá hủy ở đường tiêu hóa và phải dùng đường tiêm Tốc độ và mức độ hấp thu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đường dùng (tiêm bắp hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da), vị trí tiêm, thể tích và nồng độ thuốc và loại thuốc insulin Hấp thu có thể bị chậm và/hoặc giảm do có kháng thể gắn vào insulin, kháng thể này phát triển ở tất cả người bệnh sau 2 - 3 tuần điều trị insulin [14]

1.3.4.1 Đường dùng

- Tiêm truyền tĩnh mạch hấp thu thuốc vào máu nhanh nhất thường dùng trong trường hợp cấp cứu

- Tiêm vào cơ hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da, mũi tiêm càng sâu thì hấp thu càng nhanh

- Tiêm đưới da là đường dùng phổ biến nhất vì khả năng hấp thu chậm hơn các đường dùng còn lại [24]

1.3.4.2 Vị trí tiêm

Cùng sử dụng với đường tiêm dưới da, nhưng vị trí tiêm khác nhau thì tốc độ hấp thu vào máu cũng khác nhau

Vùng mông và vùng đùi insulin vào máu chậm nhât;

Vùng cánh tay insulin hấp thu nhanh hơn so với vùng mông và vùng đùi; Vùng bụng insulin hấp thu vào máu nhanh nhất;

Vùng sẹo, u cục, loạn dưỡng mỡ insulin hấp thu thất thường, thường là chậm [24]

1.3.4.3 Thể tích thuốc tiêm

Liều tiêm nhỏ insulin được hấp thu nhanh hơn so với việc sử dụng một liều tiêm lớn [24]

1.3.4.4 Yếu tố bên ngoài

- Nhiệt độ môi trường xung quanh càng cao thì khả năng hấp thu insulin càng lớn (tắm nước nóng, xông hơi…);

- Insulin lạnh (vừa lấy ra từ tủ lạnh) tiêm luôn sẽ gây đau và chậm hấp thu;

- Vận động thể lực sau tiêm cũng làm tăng khả năng hấp thu insulin;

- Mát xa nơi tiêm sẽ làm tăng tốc độ hấp thu insulin; [24]

1.3.4.5 Kháng insulin

Là sự giảm/mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin Sự giảm/mất tính nhạy cảm của cơ quan đích có thể do giảm số lượng receptor và giảm chất lượng receptor có thể do nguyên nhân bất thường trong quá trình truyền tin nội bào của insulin hoặc do nguyên nhân bệnh nhân béo phì [24]

1.3.5 Chỉ định

- Tất cả các ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thai kỳ, nhiễm toan ceton do ĐTĐ, tình trạng tăng glucose huyết tăng áp lực thẩm thấu

- ĐTĐ týp 2 khi giảm cân, điều chỉnh chế độ ăn, và/hoặc uống thuốc chống ĐTĐ không duy trì được nồng độ glucose thỏa đáng trong máu lúc đói cũng như lúc

- Biến chứng suy thận, suy gan, nhồi máu cơ tim

+ Tăng cân

- Ít gặp:

+ Tăng glucose huyết phản ứng (tăng glucose huyết sau hạ glucose huyết, hiệu ứng Somogyi), hiện tượng bình minh: Do quá liều insulin Tại thời điểm quá liều insulin dẫn tới hạ glucose huyết làm phóng thích nhiều hormon điều hòa ngược (catecholamine, glucagon ) gây ra tăng glucose huyết phản ứng

+ Phản ứng tại chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí)

- Hiếm gặp:

Vấn đề hạ đường huyết trong sử dụng insulin:

Phản ứng hạ đường huyết là biến chứng thường gặp nhất ở những bệnh nhân đái tháo đường có điều trị bằng insulin Các dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường huyết là kết quả của sự kích thích hệ thần kinh tự động và hệ thần kinh trung ương Khi glucose huyết khoảng 54 mg/dl (3 mmol/L) bệnh nhân bắt đầu gặp các triệu chứng trên cả hệ thần kinh giao cảm (nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đổ mồ hôi…)

và phó giao cảm (buồn nôn, đói) Nếu bệnh nhân bỏ qua những triệu chứng này và glucose huyết giảm tới khoảng 50 mg/dl (2,8 mmol/L), bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng như kích thích, lú lẫn, nhìn mờ, mệt mỏi, đau đầu và khó nói Nếu glucose huyết giảm tiếp, bệnh nhân có thể mất ý thức hoặc gặp cơn động kinh Với những triệu chứng nhẹ, lặp đi lặp lại, bệnh nhân thích nghi dần và sau một thời gian bệnh nhân không cảm nhận được các dấu hiệu đó Bên cạnh gặp triệu chứng hạ đường đường huyết, bệnh nhân có thể gặp các biến cố ngược lại như đường huyết bị tăng cao trong vài tuần [50]

- Biến chứng hạ đường huyết được phân chia thành nhiều mức độ:

+ Hạ đường huyết mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi Triệu chứng này sẽ mất đi sau khi bệnh nhân uống

10 – 15 gram carbonhydrat, từ 10 – 15 phút Mức đường huyết lúc này thường từ 3,3 - 3,6mmol/l Mức độ này bệnh nhân có khả năng tự điều trị được

+ Hạ đường huyết mức độ trung bình: bệnh nhân nhìn mờ, giảm khả năng tập trung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng nếu không can thiệp dễ chuyển sang mức độ nặng Mức đường huyết thường từ 2,8 - 3,3mmol/l

Ở mức độ này bệnh nhân có thể dùng đường uống nhưng thời gian dài hơn

và liều glucose lớn hơn Có thể kết hợp với sử dụng glucagon tiêm bắp hoặc tiêm dưới da

+ Hạ đường huyết mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê Mức đường huyết thường dưới 2,8mmol/l [1], [3], [15] Khi đó, bệnh nhân cần nhận được sự chăm sóc của cán bộ y tế Do vậy, cần thiết phải đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất Dùng glucagon tiêm tĩnh mạch hoặc truyền glucose ưu trương

Hạ đường huyết nhẹ làm bệnh nhân thấy bất tiện hoặc sợ hãi về bệnh ĐTĐ Hạ đường huyết nghiêm trọng có thể gây tổn thương cấp tính cho bệnh nhân và những người khác, đặc biệt trong trường hợp ngã, tai nạn giao thông hoặc các trường hợp khác

- Phòng và chống hạ glucose máu:

+ Những nguyên nhân hạ glucose máu có liên quan đến sử dụng insulin:

√ Do quá liều; thời gian sử dụng không phù hợp với bữa ăn

√ Liệu pháp điều trị tăng cường bằng insulin

√ Thất thường hấp thu của insulin; hấp thu nhanh hơn ở vùng hay vận động

√ Vị trí tiêm có vấn đề như: teo lớp mỡ dưới da hoặc loạn dưỡng mỡ vùng

tiêm…

√ Sử dụng nhiều insulin tinh khiết hoặc đổi từ dạng tổng hợp sang các dạng

insulin trộn hoặc insulin người làm thay đổi tốc độ hấp thu

+ Dự phòng cơn hạ glucose máu

√ Bữa ăn: Bệnh nhân không được bỏ bữa trong khi vẫn sử dụng thuốc như

liều bình thường

√ Giấc ngủ: Để an toàn, người ta thường tiêm insulin bán chậm vào buổi tối

Lượng insulin này đảm bảo duy trì lượng đường hợp lý trong đêm, với một thời gian nhất định, vì vậy khi chỉ định liều phải tính đến yếu tố này Với liều thông thường, người bệnh có thể ngủ thêm 30 - 60 phút Nếu người bệnh ngủ thêm trên 1 giờ, phải bổ sung năng lượng hoặc đổi liều insulin, ví dụ có thể giảm 10-15% insulin bán chậm hoặc chậm của mũi tiêm tối hôm trước Cũng có thể người bệnh sử dụng thuốc đúng liều lượng, được đánh thức dậy đúng giờ, test glucose máu, ăn sáng, tiêm insulin rồi ngủ tiếp

√ Chế độ luyện tập: luyện tập làm tăng hấp thu, tăng nhạy cảm của insulin ở

mô đích Để phòng hạ glucose huyết khi luyện tập là bổ sung carbonhydrat kịp thời

và dừng tập luyện, chọn chế độ tập luyện phù hợp với bản thân người bệnh, không được tập quá sức

√ Người bệnh được giáo dục về theo dõi đường huyết và hạ đường huyết cùng

với cách xử trí khi bị hạ đường huyết Cần làm tốt công tác giáo dục sức khỏe tại cộng đồng Việc giáo dục phải được tiến hành với tất cả các bệnh nhân [3], [12], [23]

1.3.8 Liều lượng và cách dùng

1.2.8.1 Liều lượng:

- Liều insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2: bắt đầu từ 0,2UI/kg/ngày, thường 0,3-0,6UI/kg/ngày

- Liều insulin nền 0,1-0,2UI/kg

Phân chia nhu cầu insulin hàng ngày (liệu pháp thông thường): Thường 50% cho tới 75% (hoặc 40 - 60%) tổng liều insulin hàng ngày được cho dưới dạng insulin tác dụng trung gian hoặc kéo dài (tiêm 1 hoặc 2 mũi mỗi ngày), phần còn lại cho tiêm trước bữa ăn dưới dạng insulin tác dụng nhanh hay ngắn (cùng thời gian trước điểm tâm và bữa chiều) [14]

1.2.8.2 Cách dùng

Insulin thường tiêm dưới da Insulin thường (regular insulin) có thể tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp nhưng phải theo dõi sát glucose và kali huyết Tiêm dưới da vào vùng đùi, cánh tay trên, mông hoặc bụng, dùng kim dài 1,3 - 1,6 cm cỡ 25 - 26 Nhất thiết chỉ dùng bơm tiêm định cỡ phù hợp với nồng độ insulin được dùng Để tránh đau, phải tiêm insulin ở nhiệt độ phòng Tiêm insulin kéo dài ít nhất trong 6 giây Các vị trí tiêm dự kiến quay vòng trong một vùng để bất cứ vị trí tiêm nào cũng không quá một mũi cách nhau 1 - 2 tuần Nên chọn tiêm quay vòng trong một vùng nhất định (thí dụ vùng bụng) hơn là chọn nhiều vùng khác nhau để giảm tính thay đổi hấp thu insulin từng ngày [14]

- Vị trí và cách tiêm dưới da

+ Tiêm dưới da ở trên cánh tay, đùi, mông, bụng

+ Không massage sau khi tiêm

+ Thay đổi vị trí tiêm theo thứ tự để mỗi vị trí tiêm không lặp lại trong vòng khoảng 2 tuần, nhưng nên thay đổi vị trí theo vùng giải phẫu để tránh thay đổi hấp thu insulin

+ Nếu bệnh nhân tiêm thấy đau, đầu kim có máu hoặc giọt chất lỏng có thể bệnh nhân đã tiêm sai Cần theo dõi đường huyết thường xuyên hơn trong ngày hôm đó [52]

Vị trí tiêm dưới da:

Hình 1.1 Các vị trí tiêm insulin dưới da

Hình 1.2 Kế hoạch quay vòng vị trí tiêm

Xoay vòng một cách có hệ thống các vị trí tiêm là thao tác quan trọng với ba

ưu điểm: giúp duy trì việc tiêm đều đặn có hệ thống, tối ưu hóa hấp thu insulin, giảm nguy cơ rối loạn dưỡng mỡ Xoay vòng vị trí tiêm là lựa chọn một vị trí mới trên da cho mỗi lần tiêm một cách có hệ thống, đảm bảo các mũi tiêm không lặp lại gây tổn thương tại vùng tiêm, đồng thời đảm bảo sự hấp thu insulin ổn định Xoay vòng tiêm cần đảm bảo ba yếu tố: luân phiên và nhất quán giữa các điểm tiêm, xoay vòng vị trí tiêm cách ít nhất 1 – 2cm so với vị trí cũ, thay đổi vị trí tiêm [54]

1.3.9 Bảo quản

Tốt nhất insulin nên được bảo quản ở nhiệt độ 2-80C cho đến khi hết hạn sử dụng của thuốc Nếu không bảo quản ở trong ngăn mát tủ lạnh có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng < 300C trong vòng 01 tháng không làm ảnh hưởng đến chất lượng của insulin sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp AND Nếu insulin được bảo quản

ở điều kiện > 300C thì sẽ làm giảm tác dụng của thuốc Không được để insulin bị đông lại

Đối với lọ thuốc insulin đang được sử dụng, tùy từng chế phẩm có yêu cầu

về điều kiện bảo quản khác nhau Tuy nhiên nhìn chung các chế phẩm sau khi mở thường được bảo quản ở điều kiện nhiệt độ phòng tối đa không quá 250C Nếu bảo quản lạnh, bệnh nhân sử dụng luôn insulin có thể làm kích ứng chỗ tiêm, hay bệnh nhân lấy lọ thuốc trong tủ lạnh ra làm ấm rồi tiêm thì có thể hạn chế được hiện

tượng kích ứng nhưng khi nhiệt độ bảo quản của lọ thuốc thay đổi nhiều như vậy sẽ ảnh hưởng đến chất lượng insulin [4], [5], [18], [25], [26]

1.4 Bút tiêm insulin và kỹ thuật sử dụng

1.4.1 Vài nét về bút tiêm insulin

Hiện nay việc điều trị bệnh đái tháo đường bằng insulin thường sử dụng xylanh tiêm hoặc bút tiêm Bút tiêm ra đời từ năm 1985, và đến nay đã được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới với cả bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và týp 2 bởi

sự đơn giản, chính xác, dễ sử dụng khi so sánh với việc sử dụng xylanh tiêm theo cách truyền thống [56]

Việc sử dụng bút tiêm insulin có nhiều ưu điểm hơn so với sử dụng insulin lọ tiêm truyền thống: Ít đau; định liều chính xác; sử dụng đơn giản, tiện lợi, tiết kiệm thời gian; có thể tái sử dụng; bệnh nhân ưa thích sử dụng, tăng sự tuân thủ trong điều trị, kiểm soát đường huyết tốt hơn

Tuy nhiên, việc sử dụng bút tiêm cũng có một số số nhược điểm sau: Chi phí điều trị cao; không phải dạng insulin nào cũng có bút tiêm và không thể tự pha trộn các loại insulin với nhau [56]

1.4.2 Cấu tạo của bút tiêm insulin

Hiện nay, trên thị trường có nhiều loại bút tiêm insulin của nhiều hãng sản xuất khác nhau Nhìn chung, các loại bút tiêm đều có cấu tạo gồm 3 phần chính: nắp bút, thân bút và kim tiêm

Nắp bút tiêm có cấu tạo tương tự nắp bút máy thông thường, có chức năng tránh ánh sáng mặt trời chiếu trực tiếp với insulin trong buồng chứa và bảo vệ đầu bút tiêm sau mỗi lần sử dụng

Thân bút là một ống dài hình trụ, phần đầu là màng cao su bảo vệ và đường ray xoắn để gắn kim Phần giữa là một ống thuốc 3ml chứa 300 đơn vị insulin có buồng quan sát trong suốt, trên ống thuốc có vạch chỉ mức để quan sát lượng insulin còn lại trong ống Phần cuối lần lượt là cửa sổ hiển thị liều với vạch chỉ liều tiêm, tiếp đến núm chọn liều có vạch chia độ, có thể vặn xuôi ngược để chọn liều insulin

để tăng hoặc giảm liều insulin tránh trường hợp chọn sai liều cho bệnh nhân

Phần kim tiêm không gắn liền với bút mà chỉ gắn với thân bút khi sử dụng,

kim tiêm được sử dụng một lần và cần phải được hủy kim đúng quy định Kim tiêm bao gồm 4 phần: nắp lớn bên ngoài, nắp nhỏ bên trong, kim và miếng bảo vệ Kim là phần chính dẫn thuốc từ bút vào cơ thể, ba bộ phận còn lại nắp lớn, nắp nhỏ

và miếng bảo vệ là các bộ phận đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và tránh lây nhiễm trong quá trình sử dụng và hủy kim [25], [26]

Hình 1.3 Cấu tạo bút tiêm insulin

1.4.3 Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin

Mỗi loại bút tiêm của mỗi nhà sản xuất (Sanofi, Novo Nordisk, Wockhardt)

có hướng dẫn kỹ thuật tiêm cụ thể khác nhau [18], [25] Tuy nhiên, về cơ bản kỹ thuật sử dụng bút tiêm bao gồm các bước sau:

+ Nếu bút tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định bút ở nhiệt độ phòng rồi mới

sử dụng, hoặc làm ấm bút trước khi dùng để tránh đau buốt khi tiêm

+ Tháo nắp bút tiêm

+ Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin, nếu insulin có dị vật hoặc có màu khác lạ cần thay bút khác

+ Lăn tròn bút tiêm trong lòng bàn tay 10 lần và di chuyển bút tiêm lên

xuống 10 lần để đồng nhất insulin (nếu insulin là dạng hỗn dịch)

- Bước 2: Gắn kim vào đầu bút

+ Khử trùng niêm cao su bằng gạc tẩm cồn

+ Tháo miếng bảo vệ khỏi kim Luôn sử dụng kim mới cho mỗi lần tiêm + Vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm Nếu không giữ thẳng kim khi gắn có thể làm hỏng miếng nối cao su ở đầu bút, dẫn đến rò rỉ hoặc gãy kim

+ Tháo nắp lớn ở bên ngoài kim ra và giữ lại

+ Tháo nắp nhỏ bên trong và bỏ đi

- Bước 3: Kiểm tra dòng chảy insulin

+ Xoay núm chọn liều tiêm để chọn 2 đơn vị

+ Cầm bút tiêm với đầu kim hướng lên trên và dùng một ngón tay gõ nhẹ vào ống thuốc vài lần để làm tất cả bọt khí di chuyển lên phía trên ống thuốc

+ Vẫn giữ thẳng bút, ấn nút bấm liều tiêm hết cỡ đến khi màn hình chỉ liều hiển thị 0 Bước kiểm tra hoàn thành khi xuất hiện một giọt insulin ở đầu kim Nếu không có, thay kim và lặp lại quá trình này không quá 6 lần Nếu một giọt insulin không xuất hiện, bút tiêm đã bị hư và phải sử dụng một bút tiêm mới

- Bước 4: Chọn liều tiêm

+ Xoay nút chọn liều tiêm để chọn số đơn vị cần tiêm theo y lệnh của bác sĩ + Liều thuốc có thể được điều chỉnh tăng giảm bằng cách xoay nút chọn liều tiêm tới lui cho đến khi liều đúng nằm ngang với vạch chỉ liều tiêm

+ Không ấn vào nút bấm tiêm trong khi xoay vì sẽ làm cho insulin thoát ra ngoài

- Bước 5: Tiêm thuốc

+ Chích kim vào da

+ Ấn nút bấm tiêm xuống hoàn toàn cho đến khi số 0 nằm ngang với vạch chỉ liều

+ Ấn giữ nguyên nút bấm tiêm thuốc ở vị trí ấn xuống hoàn toàn sau khi tiêm

ít nhất 5 – 10 giây cho đến khi rút kim khỏi da

- Bước 6: Sau khi tiêm

+ Đưa kim vào trong nắp lớn, vặn tháo kim ra khỏi bút rồi bỏ đi theo đúng quy định

+ Đậy nắp bút tiêm lại và bảo quản cho lần sử dụng sau Không bảo quản bút có

gắn kim, để ngăn không khí không lọt vào buồng chứa insulin gây rò rỉ, sai liều khi tiêm

1.5 Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin tiêm

Kiến thức và thực hành sử dụng insulin của bệnh nhân đóng vai trò rất quan trọng trong thành công của liệu pháp insulin [51] Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá kiến thức để xác định những thiếu hụt kiến thức thường gặp ở những bệnh nhân ĐTĐ Nghiên cứu lớn nhất là cuộc khảo sát năm 2014 – 2015 trên quy mô 42 nước với 13289 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin Khảo sát gồm hai phần, một phần do bệnh nhân tự điền vào một bảng đánh giá kỹ thuật, sau đó y tá, bác sĩ sẽ quan sát kỹ thuật tiêm của bệnh nhân và kiểm tra tỉ mỉ tất cả

vị trí tiêm rồi điền vào phần phiếu còn lại Nghiên cứu đã chỉ những vấn đề khi sử dụng insulin như các biến chứng tại vị trí tiêm, đặc biệt là loạn dưỡng mỡ, vấn đề xoay vòng

vị trí tiêm, vai trò của cán bộ y tế trong điều trị ĐTĐ bằng insulin [36], [38] Bên cạnh

đó còn có một số cuộc khảo sát quy mô lớn khác như cuộc khảo sát diễn ra trước đó (năm 1999 – 2000) trên 7 nước châu Âu với 1002 bệnh nhân tham gia [49] hoặc khảo sát năm 2008 – 2009 trên 16 nước châu Âu với 4352 bệnh nhân [34] Ngoài ra, còn có một số nghiên cứu lớn như nghiên cứu ở Trung Quốc năm 2010 [43], nghiên cứu năm

2013 trên 5 nước đang phát triển (Brazil, Ai Cập, Ấn Độ, Trung Quốc, Malaysia) [55]

về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân ĐTĐ, nghiên cứu năm 2014 tại Canada trên 503 bệnh nhân ĐTĐ sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin [30]

Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu đánh giá thực hành, kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Một số nghiên cứu gần đây như khảo sát tác dụng không mong của insulin và đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm của bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2016 [13], nghiên cứu năm

2017 về khảo sát kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành kỹ thuật tiêm trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú bệnh viện Nội tiết Trung ương [20]

Qua các nghiên cứu trên cho thấy trong quá trình sử dụng insulin, một số vấn

đề thường gặp như sau:

- Không kiểm tra dòng chảy insulin trước khi tiêm đối với bút tiêm

Kiểm tra bọt khí trước khi tiêm là một trong ba bước thường bị bỏ sót khi sử dụng

bút tiêm Hai bước còn lại là không giữ kim trong da trước khi rút đủ thời gian quy định (55%) và không bảo quản bút đang sử dụng ở nhiệt độ phòng (61%) [53] Bọt khí có thể lọt vào ống thuốc trong quá trình sản xuất hoặc sử dụng (khi không tháo kim tiêm khỏi bút) và sự hiện diện của bọt khí có thể làm giảm hoặc ngăn cản dòng chảy insulin từ bút [28], [40] Trong điều tra sử dụng bút tiêm insulin ở các nước đang phát triển cho thấy khi sử dụng bút, bước khó nhất là bước kiểm tra dòng chảy insulin với 7 – 12% bệnh nhân thất bại và 28 – 40% bệnh nhân gặp khó khăn Nghiên cứu cũng gợi ý rằng bệnh nhân bỏ qua bước này vì lo ngại lãng phí insulin [55]

- Bảo quản bút tiêm không đúng cách

Trong cuộc khảo sát đa quốc gia năm 2014 – 2015 cho thấy 88,6% bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng trong tủ lạnh và 43,0% bệnh nhân tiếp tục để insulin trong tủ lạnh sau khi đã sử dụng, 56,3% bệnh nhân để insulin ấm lên ở nhiệt

độ phòng trước khi tiêm [38] Vì vậy, giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân tự quản lí

và lưu trữ bút tiêm đúng cách là vô cùng quan trọng Các nhà sản xuất khuyến cáo bảo quản insulin ở nơi mát mẻ, tránh ánh sáng Bút tiêm insulin chưa sử dụng nên cất ở ngăn mát tủ lạnh chứ không phải ngăn đông lạnh Insulin đã bị đông lạnh không được sử dụng mà phải bỏ đi Insulin đang sử dụng có thể giữ ở nhiệt độ phòng để hạn chế kích thích nơi tiêm do chệnh lệch nhiệt độ với thân nhiệt Những bút tiêm insulin được giữ lạnh cần để ngoài nhiệt độ phòng ít nhất 30 phút trước khi tiêm

- Không xoay vòng vị trí tiêm

Không xoay vòng vị trí tiêm là một trong những nguyên nhân quan trọng làm tăng nguy cơ bị loạn dưỡng mỡ Insulin được tiêm vào các vị trí vùng ngoài cánh tay, đùi, mông, vùng bụng (cách rốn khoảng 4cm), Khi xoay vòng vị trí tiêm sẽ làm giảm hiện tượng bầm tím, đau ngứa, phì đại hoặc teo mô mỡ Loạn dưỡng mỡ là biến chứng ngoài da thường gặp đối với bệnh nhân điều trị bằng insulin Khi bị loạn dưỡng mỡ, khả năng hấp thu insulin bị giảm đi, vì vậy, cần phải tăng liều điều trị dẫn đến tăng chi phí điều trị

- Tái sử dụng đầu kim

Tái sử dụng kim tiêm là một trong những sai sót phổ biến nhất khi tiêm

insulin Bệnh nhân thường tái sử dụng kim tiêm vì những lý do như thuận tiện hoặc cũng có thể để tiết kiệm chi phí [38], [43] Khi kim được tái sử dụng, một số chức năng của kim có thể bị mất như mất vô trùng và bôi trơn đầu kim, làm hỏng đầu kim như bị uốn cong hay cùn [28] Hậu quả là tăng nguy cơ nhiễm bẩn và nhiễm trùng, đau hơn, bầm tím và chảy máu nhiều hơn, nguy cơ gãy kim và nằm lại trong

da, lượng insulin còn lại trong kim có thể gây tắc nghẽn và ảnh hưởng tới liều tiêm sau [39] Hơn nữa, tái sử dụng kim tiêm còn liên quan đến nguy cơ phì đại mô mỡ [43], [53]

- Chọn sai liều tiêm

Đối với bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin, sai sót chọn sai liều tiêm thường chiếm tỷ lệ thấp khoảng 7-10% [43] Tuy nhiên, với bệnh nhân sử dụng xylanh tiêm thì tỷ lệ này cao hơn do mỗi loại xylanh tiêm chỉ phù hợp với một loại nồng độ nhất định của lọ thuốc tiêm có thể dẫn đến tình trạng thiếu liều hoặc quá liều insulin

- Tiêm qua quần áo

Nhiều bệnh nhân vội vàng hoặc không thể cởi quần áo ở nơi công cộng nên tiêm xuyên qua quần áo Điều này dẫn đến nhiễm trùng, nhiễm bẩn kim, tăng ma sát gây đau và kích ứng da do sợi quần áo bám vào đầu kim [47] Tiêm qua quần

áo không liên quan đến tác dụng phụ tại chỗ nhưng người tiêm sẽ khó véo da hoặc kiểm tra vị trí tiêm trước nên khó có thể tối ưu việc thực hành tiêm Sai sót này không phổ biến, tuy nhiên, cần được khuyến cáo mạnh mẽ

- Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm

Với insulin dạng hỗn dịch, các tinh thể insulin phải được kích hoạt cơ học để đồng nhất trước khi tiêm, nhưng nhiều bệnh nhân không biết làm thế nào hoặc làm điều

đó không đúng hướng dẫn Nếu không đưa insulin trở về trạng thái hỗn dịch đồng nhất

có thể dẫn đến tiêm insulin với nồng độ khác nhau và các phản ứng lâm sàng không thể đoán trước Việc làm đồng nhất insulin cần phải làm thật kỹ nhưng cũng phải thật nhẹ nhàng.[48]

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ và đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Kạn từ tháng 7/2019 đến tháng 11/2019 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Được chẩn đoán ĐTĐ, bao gồm cả ĐTĐ týp 1 và týp 2

+ Không giới hạn tuổi tác

+ Có tiền sử dùng bút tiêm insulin

+ Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp + Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang Tiến hành phỏng vấn các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ tháng 7 năm 2019 đến hết tháng 11 năm 2019, tiến hành nghiên cứu theo ba bước:

Bước 1: Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân (phụ lục 1)

Bước 2: Đánh giá thực hành kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin (Phụ lục 2) Bước 3: Thu thập thông tin về các vấn đề có thể gặp trong thực hành tiêm insulin ở nhà của bệnh nhân và các tác dụng không mong muốn bệnh nhân gặp phải trong quá trình sử dụng thuốc tiêm insulin (Phụ lục 3, Phụ lục 4)

Sau khi đánh giá, bệnh nhân được tư vấn về những kiến thức, lưu ý trong quá trình sử dụng, bảo quản insulin và hướng dẫn cách sử dụng bút tiêm insulin trên mô hình dựa trên các hướng dẫn của tờ thông tin sản phẩm

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

2.2.2.1 Thiết kế các mẫu phiếu thu thập thông tin

- Thiết kế phiếu thu thập thông tin cho bệnh nhân, bao gồm: các thông tin chung, thông tin về thuốc, thông tin về bệnh và các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân (Phụ lục 1)

- Xây dựng bảng kiểm và thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin (Phụ lục 2) Trao đổi và xin ý kiến các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa về bộ bảng kiểm kĩ thuật sử dụng bút tiêm insulin và đánh giá các bước quan trọng trong quá trình sử dụng bút tiêm:Bước quan trọng là bước chọn liều tiêm

- Xây dựng bảng câu hỏi về các vấn đề có thể gặp trong thực hành sử dụng insulin và xin ý kiến của bác sĩ, điều dưỡng tại khoa (Phụ lục 3, Phụ lục 4)

Thực hiện thử nghiệm 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, các nghiên cứu viên và điều dưỡng cùng quan sát, phỏng vấn bệnh nhân theo nội dung bảng kiểm

2.2.2.2 Quy trình tiến thành thu thập số liệu

Quy trình tiến hành thu thập số liệu theo các bước:

- Bước 1: Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân trong bệnh án ngoại trú lưu trữ, thông tin lưu trữ trên phần mềm quản lý bệnh viện tại khoa khám bệnh, và qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân khi đến nhận thuốc bao gồm: các thông tin cơ bản, thông tin sức khỏe, kết quả xét nghiệm (Phụ lục 1)

- Bước 2: Xin ý kiến đồng thuận tham gia nghiên cứu từ bệnh nhân, phỏng vấn bệnh nhân để hoàn thiện thông tin chung về bệnh nhân theo Phụ lục 1

- Bước 3: Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân

Nghiên cứu viên đánh giá kĩ thuật sử dụng bằng cách quan sát trực tiếp bệnh nhân thao tác trên mô hình mẫu, đánh giá các thao tác của bệnh nhân dựa vào bảng kiểm (Phụ lục 2) Mỗi lần chỉ đánh giá một bệnh nhân

Bệnh nhân được đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm sẽ thao tác với bút tiêm tester (bút tiêm chứa lọ nước) và thực hiện trên mô hình gối tiêm

- Bước 4: Phỏng vấn bệnh nhân về các vấn đề trong quá trình sử dụng thuốc tiêm insulin (Phụ lục 3, Phụ lục 4)

Đối với ADR phì đại mô mỡ tại vị trí tiêm được xác định bằng cách quan sát

và thăm khám tại vị trí tiêm

2.2.3 Các tiêu chuẩn và quy ước trong nghiên cứu

2.2.3.1 Thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chúng tôi đánh giá thể trạng bệnh nhân tại trong mẫu nghiên cứu thông qua giá trị trị số khối cơ thể BMI

BMI được tính theo công thức: BMI = cân nặng/chiều cao2 (kg/m2)

Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu Á của WHO theo bảng sau:

Bảng 2.1 Phân loại mức độ gầy/béo dựa vào chỉ số BMI

Bình thường 18,5 – 22,9

2.2.3.2 Ghi nhận về tiền sử hạ đường huyết của bệnh nhân

Do đa số bệnh nhân được phỏng vấn thường không đo đường huyết tại thời điểm có dấu hiệu của hạ đường huyết nên chúng tôi không phân loại mức độ hạ đường huyết của bệnh nhân đối với ADR hạ đường huyết trong 3 tháng gần nhất

Bệnh nhân được ghi nhận có cơn hạ đường huyết nếu có một trong các dấu hiệu: run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi, nhìn mờ, giảm khả năng tập trung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê… và cảm thấy đỡ khi được xử trí theo hướng dẫn xử trí hạ đường huyết

Hạ đường huyết trầm trọng (giai đoạn nặng) ở bệnh nhân ngoại trú được xác định bằng việc bệnh nhân phải nhập viện vì hạ đường huyết [2]

2.2.3.3 Bảo quản insulin

Việc đánh giá về bảo quản insulin được dựa trên tờ thông tin sản phẩm của các loại insulin đang được cấp phát tại khoa Dược bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn:

Đối với insulin chưa mở nắp: bảo quản ở 2-80C (ngăn mát tủ lạnh)

Đối với insulin đang sử dụng: điều kiện thường (< 25 0

C) Dụng cụ bơm chứa ống thuốc không được bảo quản trong tủ lạnh

2.2.3.4 Thời điểm tiêm insulin

Thời điểm tiêm insulin được đánh giá dựa trên tờ thông tin sản phẩm của các loại insulin được cấp phát tại khoa Dược

- Insulin ngắn (insuslin người tái tổ hợp): Trước bữa ăn 30 phút

- Insulin tác dụng kéo dài (Glargine): Thời điểm cố định trong ngày

- Insulin trộn (30% insulin ngắn(insulin người) và 70% insulin isophane): Trước bữa ăn 30 phút

2.2.3.5 Thay đổi vị trí tiêm

Thay đổi vị trí tiêm được quy ước là khoảng cách giữa vị trí tiêm mới so với

vị trí tiêm trước đó cách ít nhất là 1cm (khoảng 1 đốt tay người lớn) [39]

2.2.3.6 Liên quan đến kiểm soát đường huyết

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế (2017) đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được đánh giá bằng hai chỉ số HbA1c

và glucose huyết đói Trong đó giá trị HbA1c được ghi nhận tại thời điểm gần đợt khám bệnh này nhất Chỉ số glucose huyết lúc đói được ghi nhận tại thời điểm bệnh nhân đến khám lần này

Theo Hướng dẫn này, khi đặt mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân cần cá thể hóa, đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi Việc đặt mục tiêu điều trị còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: nguy cơ hạ đường huyết, thời gian mắc bệnh, tình trạng sức khỏe và mong muốn của bệnh nhân… Vì vậy nhóm nghiên cứu không đưa ra mục tiêu điều trị cụ thể để đánh giá đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân Cũng theo hướng dẫn điều trị, ngưỡng HbA1C có thể nới rộng hơn, HbA1c < 8,0% vẫn có thể chấp nhận được [8] Vì vậy với đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân, nhóm nghiên cứu phân nhóm bệnh nhân theo các ngưỡng như sau:

Bảng 2.2 Phân nhóm kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân

HbA1c (%)

< 6,5 6,5 – 8,0

> 8,0

Glucose huyết đói (mmol/L) ≤ 7,2

>7,2

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng insulin

- Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi, giới, khu vực, loại ĐTĐ, tiền sử gia đình, bệnh

lý mắc kèm, thời gian mắc ĐTĐ

- Thời gian sử dụng insulin, thời gian sử dụng bút tiêm insulin, liều insulin,

số lần tiêm trong ngày, tổng số thuốc trong đơn, loại chế phẩm insulin được sử dụng

- Đặc điểm liên quan đến đường huyết của bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo các ngưỡng HbA1c, glucose huyết đói

2.2.4.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân:

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng bút tiêm insulin

- Tỷ lệ các mức độ kỹ thuật từ không biết dùng đến kỹ thuật tối ưu

2.2.4.3 Các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin của bệnh nhân:

+ Tỷ lệ bệnh nhân bảo quản insulin hợp lý,

+ Tỷ lệ chế phẩm insulin có thời gian sử dụng sau mở nắp hợp lý

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tại vị trí tiêm, cách luân chuyển vùng tiêm + Phân bố số vùng tiêm được sử dụng, tên vùng tiêm được sử dụng, vùng tiêm được dùng nhiều nhất

+ Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi vị trí tiêm, cách thay đổi vị trí tiêm

+ Tỷ lệ bệnh nhân tiêm vào mô mỡ bị phì đại

+ Tỷ lệ bệnh nhân tiêm qua quần áo

- Tỷ lệ chế phẩm insulin có thời điểm tiêm hợp lý

- Tần suất tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân có rò rỉ insulin

- Đặc điểm về ADR:

+ Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR tại chỗ tiêm: phì đại mô mỡ, đau, bầm tím + Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết trầm trọng trong 6 tháng gần nhất + Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết không nghiêm trọng trong 1 tháng gần nhất

+ Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần nhất

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

Thông tin bệnh nhân và thông tin kê đơn được lưu trữ trong bệnh án ngoại trú của bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn

Các xét nghiệm HbAlc, glucose huyết lúc đói được thực hiện tại Bệnh viện

Thống kê mô tả: các biến định danh và biến phân hạng được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) Biến liên tục nếu là phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, nếu không phải là phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị

Kiểm định thống kê: so sánh hai tỷ lệ bằng test ᵪ2 Sự khác biệt giữ hai tỷ lệ

được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

3.1.1 Đặc điểm chung

Các đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm Sô bệnh nhân (tỷ lệ %) N=101

Nông thôn 55 (54,5) Thành phố 46 (45,5)

BMI

Gầy 2 (2,0) Bình thường 50 (49,5) Thừa cân 49 (48,5) Trung bình (TB ± SD) 23,0 ± 2,25

Nhận xét:

Trong nghiên cứu không có sự khác biệt về phân bố khu vực sống của nhóm bệnh nhân Tuy nhiên, giới tính nam (63 bệnh nhân chiếm 62,4%) nhiều hơn giới tinh nữ (38 bệnh nhân chiếm 37,6%)

Về độ tuổi mắc bệnh, một phần nhỏ số bệnh nhân có độ tuổi <40 chiếm 8,9%, chủ yếu từ >40 tuổi cụ thể độ tuổi 40 – 65 chiếm 65,38%, >65 tuổi chiếm 25,7%

Về chỉ số khối cơ thể BMI, không có sự khác biệt lớn giữa phân nhóm bình thường (49,5%) và thừa cân (48,5%) Ở phân nhóm gầy có 02 bệnh nhân chiếm 1,9%

3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân

Mẫu nghiên cứu gồm 101 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có một số đặc điểm về bệnh được thể hiện trong bảng 3.2:

Bảng 3.2 Các đặc điểm về bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

%) N=101

Tiền sử gia đình Gia đình có người măc ĐTĐ

5 (4,9) Gia đình không có người măc ĐTĐ 96 (95,1)

Bệnh lý mắc

kèm

Tăng huyết áp 46 (45,5) Rối loạn chuyển hóa lipid 18 (17,8) Tiêu hóa 2 (2,0)

3.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết

Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được biểu diễn thông qua 2 thông số là giá trị HbA1c và glucose huyết đói, thông tin cụ thể được trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Các đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết

> 7,2 mmol/L 54 (53,5) Trung vị (IQR) 7,3 (5,8- 11,45)

Nhận xét:

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có HbA1c trong khoảng < 6,5% chiếm tỷ

lệ 30,7%, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số HbA1C > 8 ở mức cao 33,7%, và có 12 bệnh nhân (11,9%) không có dữ liệu về chỉ số HbA1C Đa số bệnh nhân kiểm soát đường huyết lúc đói ở mức ≥ 7,2 mmol/L (53,5%), 46,5% bệnh nhân có chỉ số đường huyết lúc đói ở mức < 7,2 mmol/L