phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tâm thần phân liệt trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần nghệ an

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI THÁI HUYỀN TRANG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN NGHỆ AN LU

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

THÁI HUYỀN TRANG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN NGHỆ AN LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA I

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

THÁI HUYỀN TRANG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT

TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN NGHỆ AN

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA I

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS TS Hoàng Thị Kim Huyền

Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội, là người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Nghệ An

- Tập thể y, bác sĩ Bệnh viện Tâm thần Nghệ An

- Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tâm thần Nghệ An

- Khoa Dược Bệnh viện Tâm thần Nghệ An

- Phòng Sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội

- Tập thể cán bộ, giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội

Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Thái Huyền Trang

MỤC LỤC

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT VÀ ĐIỀU TRỊ 3

1.1.1 Bệnh tâm thần phân liệt 3

1.1.2 Điều trị TTPL 9

1.2 TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ TƯƠNG TÁC THUỐC KHI PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT 18

1.2.1 Tương tác thuốc 18

1.2.2 Tương tác thuốc tiềm tàng bất lợi trong điều trị tâm thần phân liệt 19

1.2.3 Tra cứu tương tác thuốc – thuốc 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 24

2.3 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 26

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ATK trên bệnh nhân TTPL tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An 26

2.3.2 Phân tích các phối hợp thuốc và mô tả nhận thức của bác sĩ về các phối hợp thuốc trong điều trị TTPL 26

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 27 2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu 27

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn các phối hợp thuốc 28

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá phối hợp thuốc 28

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ATK TRÊN BỆNH NHÂN TTPL TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN NGHỆ AN 30

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 30

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 31

3.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc ATK trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

3.2 PHÂN TÍCH CÁC PHỐI HỢP THUỐC VÀ MÔ TẢ NHẬN THỨC CỦA BÁC SĨ VỀ PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TTPL 42

3.2.1 Phân tích các phối hợp thuốc trong mẫu nghiên cứu 42

3.2.2 Mô tả nhận thức của bác sĩ về phối hợp thuốc trong điều trị TTPL 43

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ATK TRÊN BỆNH NHÂN TTPL TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN NGHỆ AN 51

4.1.1 Đặc điểm chung 51

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 52

4.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc ATK trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 53

4.1.4 Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc 55

4.2 CÁC PHỐI HỢP THUỐC VÀ NHẬN THỨC CỦA BÁC SĨ VỀ SỬ DỤNG PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TTPL 55

4.2.1 Các phối hợp thuốc 55

4.2.2 Nhận thức của bác sĩ về sử dụng phối hợp thuốc trong điều trị TTPL 56 4.3 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 57

4.3.1 Điểm mạnh 57

4.3.2 Hạn chế của đề tài 57

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 58

1 KẾT LUẬN 58

1.1 Về thực trạng sử dụng thuốc ATK trên bệnh nhân TTPL tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An 58

1.2 Về các phối hợp thuốc và mô tả nhận thức của bác sĩ về sử dụng phối hợp thuốc trong điều trị TTPL 58

2 KIẾN NGHỊ 59

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATK An thần kinh

ATK I An thần kinh điển hình

ATK II An thần kinh không điển hình

TTPL Tâm thần phân liệt

TTT Tương tác thuốc

WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.2 Lựa chọn thuốc ATK trong giai đoạn cấp tính ……… 13

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu……….27

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn các phối hợp thuốc………… 28

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá phối hợp thuốc……… 28

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu………30

Bảng 3.2 Phân loại bệnh TTPL theo ICD-1 32

Bảng 3.3 Bệnh mắc kèm của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……… 33

Bảng 3.4 Tiền sử sử dụng thuốc ATK………35

Bảng 3.5 Các thuốc ATK được sử dụng trong điều trị……… 35

Bảng 3.6 Một số thuốc được điều trị phối hợp cùng các thuốc ATK……….36

Bảng 3.7 Tỉ lệ các thuốc ATK đơn trị liệu……….37

Bảng 3.8 Tỉ lệ các phối hợp thuốc ATK trong điều trị……… 38

Bảng 3.9 Thay đổi thuốc nhưng giữ nguyên phác đồ trong điều trị……… 40

Bảng 3.10 Thời điểm thay đổi thuốc trong mẫu nghiên cứu……… 41

Bảng 3.11 Tỉ lệ phù hợp trong lựa chọn thuốc ban đầu……….41

Bảng 3.12 Các phối hợp thuốc có lợi……….42

Bảng 3.13 Các phối hợp thuốc bất lợi………43

Bảng 3.14 Nhận thức của bác sĩ liên quan tới áp dụng hướng dẫn điều trị 45

Bảng 3.15 Nhận thức của bác sĩ liên quan tới lựa chọn phối hợp thuốc……46

Bảng 3.16 Nhận thức của bác sĩ liên quan tới nguy cơ của một số phối hợp thuốc bất lợi……….47

Bảng 3.17 Nhận thức của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi gây mất bạch cầu hạt……… 48

Bảng 3.18 Nhận thức của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi gây kéo dài khoảng QT……… 49

Bảng 3.19 Nhận thức của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi gâyhội chứng parkinson do rối loạn ngoại tháp……….50

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Lưu đồ hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore……….… 12

Hình 3.1 Tiền sử điều trị của các BN trong bệnh án nghiên cứu ………… 32

Hình 3.2 Thời gian mắc bệnh của các BN trước khi nhập viện……….33

Hình 3.3 Thời gian nằm viện của BN trong mẫu nghiên cứu………34

Hình 3.4 Sự thay đổi thuốc trong quá trình điều trị………39

Hình 3.5 Số lần thay đổi thuốc trong một bệnh án……….39

Hình 3.6 Trình độ của bác sĩ tham gia khảo sát……….44

Hình 3.7 Thời gian công tác của bác sĩ tham gia khảo sát……….44

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tâm thần phân liệt (Schizophrenia) là một trong những bệnh loạn thần nặng và phổ biến, căn nguyên chưa rõ, bệnh có khuynh hướng tiến triển mạn tính và hay tái phát Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ người mắc bệnh tâm thần phân liệt trên thế giới là khoảng 0,6-1,5% dân số Bệnh thường gây

ra hậu quả nghiêm trọng cho bản thân người bệnh và những người xung quanh như: mất khả năng học tập và lao động, mất khả năng tham gia các hoạt động xã hội, không tự nuôi sống hoặc không có khả năng tự chăm sóc bản thân, làm giảm sút nghiêm trọng chất lượng cuộc sống và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [28]

Nguyên nhân gây bệnh TTPL chưa xác định rõ ràng nên việc điều trị chủ yếu vẫn là điều trị triệu chứng Trong đó thuốc an thần kinh (ATK) là nền tảng của điều trị và thường làm giảm hoặc mất các triệu chứng dương tính của TTPL như hoang tưởng, ảo giác và các rối loạn tâm thần vận động [1] Hiện nay, Bộ y tế chưa có hướng dẫn điều trị cụ thể cho bệnh TTPL, việc sử dụng các thuốc tại các khoa lâm sàng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và các tài liệu tham khảo trong quá trình giảng dạy, trên cơ sở đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân (BN) để bác sỹ đưa ra các lựa chọn thuốc cũng như việc thay đổi, phối hợp thuốc trên cơ sở tăng cường tác dụng dược lý của thuốc vì vậy việc điều trị có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi, và một trong số các nguyên nhân làm tăng các biến cố bất lợi ấy chính là do tương tác thuốc (TTT) tiềm tàng khi phối hợp trong điều trị

Tại Bệnh viện tâm thần Nghệ An , Hội đồng thuốc và điều trị đã ban hành phác đồ điều trị bệnh TTPL Để đánh giá việc sử dụng thuốc hiệu quả,

an toàn và hợp lý, do đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tâm thần phân liệt trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An” với 2 mục tiêu sau:

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT VÀ ĐIỀU TRỊ 1.1.1 Bệnh tâm thần phân liệt

1.1.1.1 Định nghĩa

Tâm thần phân liệt là một bệnh tâm thần nặng, bệnh tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm biến đổi nhân cách người bệnh một cách sâu sắc, tức là làm cho họ tách dần ra khỏi cuộc sống bên ngoài, thu vào thế giới nội tâm( thế giới tự kỉ), cảm xúc ngày càng khô lạnh, cùn mòn, tư duy nghèo nàn, năng lực học tập và làm việc ngày một

sa sút, hành vi, tác phong trở nên kỳ dị, khó hiểu [1]

-Tâm thần phân liệt thể thanh xuân (F20.1): Thể này xuất hiện ở lứa tuổi trẻ Nổi bật nhất là hội chứng kích động thanh xuân như hành vi lố lăng,

si dại, cảm xúc hỗn hợp Hoang tưởng và ảo giác thoáng qua và rời rạc Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và tiến triển nhanh

- Tâm thần phân liệt thể căng trương lực (F20.2): Bệnh biểu hiện băng các hành vi xung động, có tính chất định hình, bối rối, hoạt động không có mục đích Tiếp đó là sự xen kẽ giữa trạng thái kích động và bất động, căng trương lực, phủ định chống đối BN duy trì các tư thế không tự nhiên có thể

- Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4): Một trạng thái trầm cảm kéo dài, xuất hiện sau một quá trình phân liệt rõ, một số triệu chứng phân liệt vẫn còn song không chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng Các triệu chứng đó thường là âm tính nhiều hơn Hội chứng trầm cảm ở đây không trầm trọng và mở rộng đến mức đáp ứng tiêu chuẩn một giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc

-Tâm thần phân liệt thể di chứng (F20.5): Thể này là một giai đoạn mạn tính trong tiến triển của TTPL Các triệu chứng dương tính mờ nhạt và không còn ảnh hưởng đến cảm xúc hay hành vi của bệnh nhân nữa Triệu chứng âm tính nổi bật lên như cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữ nghèo nàn, kém chăm sóc bản thân và hoạt động xã hội

-Tâm thần phân liệt thể đơn thuần (F20.6): Bệnh bắt đầu băng các triệu chứng âm tính như giảm sút dần khả năng học tập, công tác, không thích ứng với các yếu tố xã hội, cảm xúc cùn mòn, ý chí giảm sút Các triệu chứng này ngày càng sâu sắc, bệnh nhân thu vào thế giới tự kỷ Triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác không rõ ràng như các thể khác

- Các thể tâm thần phân liệt khác (F20.8): Gồm TTPL thể loạn cảm giác bản thể Rối loạn dạng phân liệt không xếp cách khác

1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Các quan niệm về bệnh sinh TTPL rất khác nhau, chưa có một giả thuyết nào có thể giải thích được cách khởi phát và các triệu chứng lâm sàng

5

của bệnh Quan niệm hiện nay cho rằng, bệnh sinh của TTPL có thể là những

sự tác động của các yếu tố sinh học, xã hội và tâm lí [6]

 Giả thuyết về di truyền trong TTPL

Vấn đề di truyền trong TTPL là rõ ràng D.W.Black và N.Adreasen khi tổng hợp các nghiên cứu về gia đình cho thấy, trong gia đình có một người bị TTPL thì những thành viên khác trong suốt cuộc đời có nguy cơ bị TTPL là 10% và trẻ em có bố hoặc mẹ bị TTPL thì nguy cơ bị TTPL là 5-6% Quan niệm di truyền đa gen được nhiều tác giả thừa nhận hơn và cho rằng sự tổ hợp nhiều gen quyết định tính di truyền của bệnh TTPL Tuy vậy, vẫn rất khó để giải thích được yếu tố nào đóng vai trò quyết định di truyền mẫu gen của bệnh nhân TTPL [6]

 Giả thuyết về phát triển tâm thần

Các nghiên cứu trong nửa cuối thế kỉ XX xác nhận yếu tố phát triển tâm thần có liên quan tới cơ chế bệnh sinh của TTPL Các yếu tố nguy cơ trong thời kì mang thai, mùa sinh, dinh dưỡng và các biến chứng sản khoa đóng vai trò quan trọng trong việc phát sinh bệnh TTPL [28]

 Giả thuyết về tâm lý, xã hội, văn hóa

Test tâm lý cho thấy có sự bất thường rõ rệt ở người bệnh TTPL và cả

ở một số người họ hàng chưa có biểu hiện lâm sàng của TTPL Tuy nhiên giả thuyết tác động qua lại trong gia đình là yếu tố bệnh sinh quan trọng của bệnh TTPL đã bị phủ nhận do việc tăng nhanh các dữ liệu sinh học của TTPL Một giả thuyết khác được đưa ra đó là yếu tố kinh tế có liên quan đến bệnh TTPL

do đã làm ảnh hưởng đến yếu tố dinh dưỡng, vệ sinh và chăm sóc sức khỏe tâm thần cho nhân dân [10]

 Giả thuyết về sinh học

Sau nhiều năm nghiên cứu, các nhà khoa học khẳng định có sự bất thường trong cấu trúc của nhiều vùng não khác nhau ở bệnh nhân TTPL [17] Các cấu trúc bất thường trong não có thể biểu hiện như giãn rộng các não thất

Một giả thuyết nữa cho rằng, những bất thường của hệ thống dẫn truyền glutamate có thể là nguyên nhân bệnh sinh TTPL Khi chụp cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh lí đều thấy giảm hoạt động dẫn truyền glutamate ở các tế bào hình tháp vùng trước trán [23]

- Rối loạn hình thức tư duy:

+ Tư duy phi tán: quá trình liên tưởng của BN rất nhanh, các ý tưởng xuất hiện nối tiếp nhau nhưng nội dung nông cạn, chủ đề luôn thay đổi

+ Tư duy dồn dập: trong đầu BN xuất hiện dồn dập đủ mọi ý nghĩ ngoài

ý muốn của BN

- Rối loạn nội dung tư duy:

+ Hoang tưởng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân TTPL Nội dung hoang tưởng rất đa dạng, phong phú Hoang tưởng hay gặp là hoang tưởng bị chi phối Đây là hoang tưởng đặc trưng của TTPL; các loại khác như hoang tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng tự

7

cao, hoang tưởng phát minh, hoang tưởng được yêu, hoang tưởng kỳ quái cũng thường gặp

- Các rối loạn tri giác: chủ yếu là các ảo giác bao gồm:

+ Ảo thanh: người bệnh nghe thấy âm thanh phát ra từ các bộ phận trên

cơ thể Ảo thanh độc thoại như bệnh nhân nghe thấy giọng nói của chính mình trò chuyện trong đầu, ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân Đây là những ảo thanh khá điển hình trong bệnh TTPL

+ Ảo thị: cũng thường gặp và hay kết hợp với ảo thanh, bệnh nhân nhìn thấy người, súc vật, ma quỷ, phong cảnh

+ Ảo giác vị giác và ảo giác xúc giác hiếm gặp

- Các rối loạn về cảm xúc: ngoài các triệu chứng âm tính về cảm xúc

như cảm xúc cùn mòn, khô lạnh bệnh nhân còn có thể biểu hiện trầm cảm, hưng cảm không điển hình; cảm xúc không ổn định, hằn học, lo sợ, giận dữ

vô cớ

- Các rối loạn hoạt động :

+ Rối loạn hoạt động ở bệnh nhân TTPL rất đa dạng và phong phú Có thể có những hành vi thô bạo, hung hãn, đi lại không mục đích , các rối loạn này có thể là do hoang tưởng, ảo giác chi phối

+ Kích động: là những động tác si dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiên như đùa cợt thô bạo, nhảy nhót, gào thét, đập phá, đánh người

+ Kích động căng trương lực: với những động tác dị thường, vô nghĩa như rung đùi, lắc người nhịp nhàng, mắt nhìn trừng trừng, định hình, giữ nguyên dáng, có khi là những xung động bất thường xen lẫn bất động

 Các triệu chứng âm tính

Các triệu chứng âm tính là cốt lõi của quá trình phân liệt bao gồm:

- Tính thiếu hoà hợp: thể hiện ở thiếu hòa hợp trong tư duy (rối loạn quá trình liên tưởng, lý luận xa rời thực tế, sáng tạo ra những khái niệm, ngôn ngữ mới ), thiếu hòa hợp trong cảm xúc (thay đổi tình cảm với người thân,

- Thế năng tâm thần giảm sút: Thế năng tâm thần là năng lượng cần thiết cho mọi hoạt động tâm thần, biểu hiện bằng lòng nhiệt tình, tính năng động, tính linh hoạt và sáng tạo Thế năng tâm thần bị giảm sút thể hiện bằng cảm xúc hàng ngày khô lạnh, bệnh nhân trở lên bàng quan, vô cảm xúc; tư duy nghèo nàn cứng nhắc, bệnh nhân học tập ngày càng sút kém, thói quen nghề nghiệp cũ tan biến dần Ý chí ngày càng suy đồi, bệnh nhân không thiết làm gì thậm chí cả vệ sinh cơ thể

1.1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán [5]

Hiện nay hầu hết các bác sỹ chẩn đoán TTPL theo hai hệ thống phân loại là ICD-10 của Tổ chức Y tế thế giới và DMS –V của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ Trong đó, hệ thống phân loại ICD-10 được áp dụng tương đối rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam [4]

Trong ICD-10, mặc dù không xác định được các triệu chứng đặc trưng của bệnh một cách chặt chẽ, nhưng nhằm mục đích thực tiễn người ta chia các triệu chứng bệnh TTPL thành từng nhóm có tầm quan trọng đặc biệt đối với chẩn đoán, đó là:

a Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy

bị phát thanh

b Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan

rõ rệt với vận động thân thể, với những ý nghĩ hay cảm giác đặc biệt; Tri giác hoang tưởng

9

c Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một

bộ phận nào đó khác của cơ thể

d Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa

và hoàn toàn không thể có được tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhiên như: khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với người ở thế giới khác

e Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ rệt hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng

f Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt

g Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định và không nói hoặc sững sờ

h Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, đáp ứng cảm xúc cùn mòn hoặc không thích hợp thường dẫn đến cách li xã hội hoặc giảm sút hiệu xuất lao động và các triệu chứng trên phải rõ ràng là không do trầm cảm hay thuốc an thần gây ra

i Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân với biểu hiện như: mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái

độ mải mê suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội

Để chẩn đoán xác định phải có một triệu chứng rất rõ thuộc vào một trong các nhóm từ (a) đến (d) ở trên hoặc ít nhất là phải có hai trong các nhóm

từ (e) đến (i) Các triệu chứng trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng hay lâu hơn

1.1.2 Điều trị TTPL

1.1.2.1 Nguyên tắc chung [4]

Điều trị duy trì sau cơn loạn thần đầu tiên, quản lý và theo dõi đề phòng tái phát Phục hồi chức năng cho bệnh nhân, đặc biệt đối với các triệu chứng

âm tính

Giáo dục gia đình và cộng đồng thay đổi thái độ đối với bệnh nhân TTPL, tránh mặc cảm, xa lánh người bệnh Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng trong việc chăm sóc bệnh nhân

Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát

1.1.2.2 Các phương pháp điều trị [2, 4]

 Liệu pháp sốc điện

Liệu pháp sốc điện là liệu pháp điều trị tấn công cho TTPL hiệu quả và

an toàn nhất Liệu pháp này cho kết quả đặc biệt tốt với TTPL thể căng trương lực Sốc điện có kết quả ngay cả với trường hợp TTPL kháng thuốc Tuy nhiên sốc điện có nhược điểm là gây cơn co giật kiểu động kinh, làm cho bệnh nhân sợ hãi và có thể có các biến chứng như sai khớp, đau cơ, rối loạn trí nhớ

 Liệu pháp tâm lý

Sử dụng liệu pháp tâm lý cá nhân, liệu pháp tâm lý nhóm lớn có kết quả giúp bệnh nhân điều chỉnh hành vi của mình, thích nghi với các căng thẳng tâm lý có trong môi trường sống Liệu pháp tâm lý tuy không thay thế được thuốc an thần nhưng chúng làm cho bệnh nhân phục hồi tốt hơn

 Nhóm liệu pháp xã hội

1.1.1.3 Hướng dẫn điều trị tâm thần phân liệt

Tại Việt Nam vẫn chưa có hướng dẫn điều trị TTPL của Bộ Y tế Các bác sĩ chuyên khoa điều trị thường dựa vào kinh nghiệm và tham khảo các tài liệu y văn đơn lẻ

Tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An, 2 y văn thường được các bác sĩ tham khảo đó là Giáo trình bệnh học tâm thần (Đại học Y Hà Nội) và Giáo trình tâm thần học và tâm lý y học y học (Học viện Quân Y) Để nâng cao chất lượng điều trị, năm 2017, Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện đã chủ động lựa chọn và phiên dịch Hướng dẫn điều trị tâm thần phân liệt của Singapore

để cập nhật cho các bác sĩ điều trị tham khảo, áp dụng Lý do lựa chọn hướng dẫn này là vì hướng dẫn được xây dựng căn cứ theo Hướng dẫn điều trị tâm thần phân liệt của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ và tham khảo hơn 100 tài liệu khác [25] Ngoài ra, Singapore có hệ thống y tế phát triển, Tổ chức Y tế Thế giới xếp hạng hệ thống y tế của Singapore đứng thứ 6 về tổng thể trong Báo

12

cáo Y tế thế giới 2000 Gần đây nhất, Singapore là quốc gia đứng đầu trong

số 188 quốc gia được xếp hạng vào năm 2016 dựa trên những tiến bộ đạt được trong mục tiêu phát triển bền vững liên quan tới y tế [14]

Hình 1.1 Lưu đồ hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore [25]

Trong điều trị TTPL ở nước ta hiện chưa có hướng dẫn cụ thể đưa ra Trên thế giới có nhiều hướng dẫn của các tổ chức khác nhau như của hiệp hội tâm thần hoa kỳ (APA) hay Bộ y tế Singapore [28] Các hướng dẫn này đều chỉ ra răng, việc điều trị nên theo từng giai đoạn của bệnh

❖ Điều trị giai đoạn cấp tính

Cần nắm được mục tiêu điều trị và đánh giá tình trạng cấp tính của bệnh nhân trước khi dùng các thuốc ATK Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều trị cho bệnh nhân TTPL của Hoa Kỳ, việc lựa chọn thuốc

13

ATK trong điều trị giai đoạn cấp ưu tiên ban đầu là các ATK thế hệ 2 ( trừ clozapin), lựa chọn thay thế là các thuốc khác trong nhóm hoặc ATK thế hệ 1:

Bảng 1.1: Lựa chọn thuốc ATK trong giai đoạn cấp tính

Lựa chọn ưa tiên 2 Nếu do tác dụng phụ

quá mức

Chọn thuốc khác trong nhóm 1 hoặc 2

Nếu không hiệu quả Chọn thuốc khác trong nhóm 1

hoặc 2 hoặc 3 Lựa chọn ưa tiên 3 Nếu do tác dụng phụ

quá mức

Chọn thuốc khác trong nhóm 1 hoặc 2

Nếu không hiệu quả Chọn thuốc khác trong nhóm 1

hoặc 2 hoặc 3 kết hợp liệu pháp sốc điện trong trường hợp BN nặng, hoặc dùng clozapin thất bại

Ghi chú:

Nhóm 1: ATK thế hệ 1 như chlorpromazin, haloperidol,

Nhóm 2: Risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon, aripiprazol

Nhóm 3: Clozapin

Theo khuyến cáo PORT, với những bệnh nhân TTPL tái phát thì thuốc

an thần kinh (trừ clozapin) nên được sử dụng để giảm các triệu chứng Lựa chọn thuốc ATK ban đầu hoặc quyết định chuyển sang thuốc ATK mới nên được thực hiện trên đáp ứng điều trị trước đó, các tác dụng phụ, sự tuân thủ, các yếu tố nguy cơ, và kế hoạch điều trị Bệnh nhân tái phát hay bệnh nhân điều trị lần đầu ở giai đoạn cấp tính nên được sử dụng thuốc đường uống Nhưng với những bệnh nhân nặng có thể dùng đường tiêm của các thuốc ATK thế hệ 1 và 2 (ví dụ, haloperidol, ziprasidon, và olanzapin), có thể bổ sung benzodiazepin đường tiêm

14

Xác định liều tối ưu thuốc ATK ở giai đoạn cấp tính rất phức tạp, bệnh nhân có thể mất từ 2 đến 4 tuần để có những đáp ứng ban đầu và tối đa 6 tháng hoặc lâu hơn để có đáp ứng đầy đủ hoặc tối ưu Điều quan trọng là liều

đó phải có hiệu quả và không gây các tác dụng phụ quá mức vì điều này ảnh hưởng đến sự tuân thủ lâu dài của bệnh nhân Theo nghiên cứu PORT, với những bệnh nhân tái diễn liều thuốc thế hệ 1 nên tương đương 300 - 1000 chlorpromazin /ngày, liều hàng ngày của thuốc thế hệ 2 cho một triệu chứng cấp tính cần là: aripiprazol 10 - 30 mg, olanzapine 10 - 20 mg, paliperidon 3 - 15mg, quetiapin 300 - 750mg, risperidon 2 - 8mg, và ziprasidon 80 - 160mg Điều trị phải là ít nhất 2 tuần, với trên 6 tuần để quan sát đáp ứng tối ưu Với những bệnh nhân điều trị lần đầu, liều tương đương 300 - 500 mg chlorpromazin /ngày, liều risperidon và olanzapin giảm 1 nửa so với bệnh nhân tái diễn

❖ Điều trị giai đoạn ổn định

Dùng thuốc trong giai đoạn ổn định nhằm giảm thiểu nguy cơ tái phát, theo dõi và giảm thiểu mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ của thuốc Thuốc ATK được dùng trong giai đoạn cấp tính tiếp tục được sử dụng, nếu bệnh nhân có các phản ứng phụ quá mức có thể đổi thuốc khác trong nhóm hoặc nếu bệnh nhân không tuân thủ cần xem xét sử dụng thuốc tiêm tác dụng kéo dài

Theo nghiên cứu PORT, thuốc ATK nên được tiếp tục được dùng trong giai đoạn điều trị để giảm triệu chứng và giảm nguy cơ tái phát hoặc trầm trọng thêm các triệu chứng dương tính Nên duy trì liều dùng thuốc thế hệ 1 tương đương 300 - 600mg mỗi ngày Liều duy trì cho thuốc aripiprazol, olanzapin, paliperidon, quetiapin, risperidon và ziprasidon nên là liều có hiệu quả để giảm triệu chứng dương tính trong giai đoạn cấp tính của điều trị Với thuốc tiêm tác dụng kéo dài, liều khuyến cáo cho fluphenazin decanoat là 6,25

Mặc dù liều cao hơn thường có hiệu quả hơn trong việc giảm nguy cơ tái phát nhưng lại gây ra các nhiều tác dụng không mong muốn hơn so với liều thấp Do đó, bác sỹ lâm sàng nên cố gắng điều trị ở liều tối thiểu, giả m thiểu tác dụng không mong muốn của thuốc mà vẫn đạt hiệu quả mong muốn [58]

❖ Điều trị TTPL kháng trị

Kháng trị là khi các triệu chứng bệnh ít hoặc không có đáp ứng với việc dùng ít nhất 2 thuốc ATK trong thời gian ít nhất là 6 tuần với liều điều trị [58] Trong trường hợp này cần phải đánh giá sự tuân thủ trước khi chuyển thuốc sang thuốc ATK khác Nếu bệnh nhân có sự tuân thủ kém hoặc không tuân thủ với thuốc, cần tìm hiểu nguyên nhân và giải quyết nó Clozapin cần được xem xét sau khi bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ 2 thuốc ATK (trong đó ít nhất có 1 thuốc ATK thế hệ 2) (hình 1.2.) [47]

 Đánh giá bệnh nhân không đáp ứng với thuốc ATK

1 Bệnh nhân dùng thuốc ATK đầy đủ

+ Đáp ứng: giữ nguyên liều theo dõi tác dụng không mong muốn + Không đáp ứng với điều trị: Đánh giá lại chẩn đoán, tuân thủ điều trị

2 Không đáp ứng với thuốc: Thay đổi thuốc

3 Không đáp ứng do kém tuân thủ điều trị

+ Tìm nguyên nhân và giải quyết

+ Nếu do không dung nạp thuốc (do tác dụng không mong muốn) cân nhắc đổi thuốc

16

4 Thất bại với phối hợp 2 thuốc ATK trong đó có 1 thuốc là ATK thế

hệ 2: Cân nhắc dùng clozapin

5 Không đáp ứng với clozapine

+ Cân nhắc phối hợp clozapine với sốc điện hoặc ATK khác

+ Tăng cường liệu pháp tâm lý

1.1.1.4 Sử dụng thuốc ATK trong điều trị TTPL

 Khái niệm

Thuốc ATK là thuốc an thần mạnh, chống rối loạn tâm thần thể hưng cảm, làm giảm các kích thích về tâm thần, giảm ý thức, hoang tưởng, ảo giác,

lo sợ…tạo cảm giác thờ ơ, lãnh đạm

Ở liều điều trị, thuốc không gây ngủ, không gây mê nhưng có tác dụng trên thần kinh trung ương và thần kinh thực vật: gây hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, chống nôn, hội chứng ngoại tháp và các rối loạn nội tiết [3]

Nhóm ATK thế hệ II (ATK không điển hình) bao gồm các thuốc clozapin, risperidol, olanzapin, amisulpirid, quetiapin, sertindol, aripiprazol, remoxiprid, ziprasidon và zotepin

 Tác dụng không mong muốn

Các tác dụng không mong muốn của thuốc ATK nghiêm trọng như dị ứng thuốc, nhiễm độc thuốc, hội chứng ATK ác tính, viêm gan, giảm bạch cầu hạt có thể đe dọa đến sự sống của người bệnh, gây tổn thương nghiêm

Các rối loạn vận động

- Hội chứng rối loạn trương lực cơ cấp: thường xuất hiện lúc bắt đầu điều trị (ngày thứ ba hoặc thứ tư) Bệnh nhân có các cơn loạn trương lực cơ ở vùng miệng lưỡi như há hốc mồm, cứng hàm, thè lưỡi, co cứng các cơ miệng

và quanh miệng, khó nuốt, vẹo cổ, xoắn vặn người, nghẹo cổ, cong lưng tôm, ưỡn người, cong cột sống, cơn xuất hiện ở các cơ vận nhãn như mắt trợn ngược lên trần nhà và gia tăng duỗi cơ vùng gáy [10]

- Hội chứng bất động: chậm chạp vận động, cảm xúc thờ ơ, ngủ gà nhưng không ngủ thực sự, nét mặt ít biểu cảm, nhìn cố định, lời nói đơn điệu

- Hội chứng parkinson do thuốc ATK: chậm chạp vận động, tăng trương lực cơ, uốn sáp, mất vận động tự động, giữ nguyên dáng, run khi nghỉ

và run tư thế, nhịp chậm, run tăng lên khi xúc động, bị lạnh, mệt mỏi, tăng tiết nước bọt [10]

- Hội chứng tăng vận động: bồn chồn, bất an, đứng ngồi không yên, bứt rứt chân tay Các triệu chứng có thể phối hợp với tăng trương lực hoặc xuất hiện đơn độc

- Rối loạn loạn động muộn: Là biến chứng nghiêm trọng khi điều trị ATK kéo dài (thường là trên 2 năm), hay xuất hiện vào lúc giảm hay ngừng điều trị Gặp nhiều ở người bệnh trên 50 tuổi và nữ gặp nhiều hơn nam Rối loạn đầu tiên xuất hiện ở vùng miệng lưỡi bằng các cử động nhai, cơ môi, làm méo mặt, giật cơ Triệu chứng có thể lan tới các trục tay và chân như lắc

18

mình, núng nính, giậm chân Có thể có những cử động bất thường ở tay như múa giật, múa vờn Có thể phải dừng điều trị hoặc cho ATK liều thấp [20]

Các biểu hiện về thần kinh thực vật

- Tác dụng không mong muốn trên tim mạch:

+ Nhịp xoang nhanh: 90-110 lần/phút

+ Hạ huyết áp khi thay đổi tư thế, thường gặp khi sử dụng các ATK êm dịu như levomepromazin, clopromazin

- Tác dụng phó giao cảm: khô miệng, táo bón, bí đái, tăng nhãn áp

- Tác dụng trên điều hòa thân nhiệt: giảm hoặc tăng thân nhiệt

- Hội chứng ATK ác tính

- Ngoài các tác dụng không mông muốn trên, các thuốc ATK còn có các tác dụng không mong muốn khác như rối loạn nội tiết (tăng tiết sữa cả nam lẫn nữ, tăng cân, bất lực tình dục ở nam, mất kinh ở nữ…), các rối loạn tâm thần thứ phát ( buồn ngủ, lú lẫn, giảm cảm xúc, trầm cảm…) [2]

1.2 TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ TƯƠNG TÁC THUỐC KHI PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT

1.2.1 Tương tác thuốc

1.2.1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi có sự hiện diện của một thuốc khác, dược thảo, thức ăn, đồ uống hay các tác nhân hóa học trong môi trường

Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc-thuốc, có nghĩa là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc, tương tác thuốc thức ăn, tương tác thuốc- dược liệu, tương tác thuốc –tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc-xét nghiệm…

Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ

đề cập đến tương tác thuốc – thuốc

1.2.1.2 Phân loại tương tác thuốc theo mức độ nặng của tương tác

- Tương tác dược lực học: Tương tác này gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Tương tác dược lực học có thể do cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor hoặc tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị [30] Kết quả tương tác dược lực học có thể làm tăng tác dụng của nhau (tác dụng hiệp đồng) hoặc làm giảm tác dụng của nhau (tác dụng đối lập)

1.2.2 Tương tác thuốc tiềm tàng bất lợi trong điều trị tâm thần phân liệt

Bệnh nhân TTPL thường dùng nhiều thuốc cùng lúc khá phổ biến, bao gồm các thuốc ATK điều trị bệnh TTPL và các thuốc điều trị hỗ trợ hoặc các thuốc điều trị bệnh mắc kèm Khi sử dụng phối hợp càng nhiều thuốc cùng lúc thì nguy cơ xảy ra tương tác thuốc tiềm tàng bất lợi càng lớn, tương tác thuốc xảy ra có thể thay đổi hiệu quả điều trị của thuốc và ảnh hưởng đến kết quả điều trị Theo nghiên cứu của Sun và cộng sự (2013) với 28 loại thuốc ATK dùng trong điều trị TTPL thì có 43 tương tác xảy ra giữa các thuốc ATK

và 948 tương tác xảy ra giữa các thuốc ATK và các thuốc khác Tỷ lệ gặp tương tác thuốc của thuốc ATK thế hệ 1 là 41,22%, ATK thế hệ 2 là 29,20%, như vậy các thuốc ATK thế hệ 1 có nhiều tương tác bất lợi hơn các thuốc ATK thế hệ 2 [31]

Nghiên cứu của Sengul và cộng sự (2014) gồm 240 bệnh nhân TTPL, 71,7% bệnh nhân có nguy cơ tương tác thuốc tiềm tàng [32] Trong nghiên

20

cứu của Guo và cộng sự (2012) thì có 23% bệnh nhân TTPL có các tương tác thuốc bất lợi, bệnh nhân dùng risperidon có nguy cơ tương tác là 13,1%, tiếp theo là bệnh nhân dùng olanzapin là 10,3%, quetiapin là 3,3% và clozapin là 3,2% Khảo sát của Nguyễn Thị Lan (2016) trong điều trị nội trú TTPL là 90,95% đơn thuốc xuất hiện ít nhất một tương tác thuốc, trong đó có 34,91% đơn thuốc có tương tác thuốc nghiêm trọng [7]

Thuốc ATK thế hệ 2 được dùng trong thực hành lâm sàng như clozapin, risperidon, olanzapin, amisulprid, là các thuốc chủ yếu được chuyển hóa bởi các enzym cytocrom P450, nên khi dùng cùng các thuốc gây

ức chế hoặc cảm ứng enzym này thì nồng độ trong huyết tương của các thuốc ATK này có thể tăng hoặc giảm do kết quả của tương tác thuốc xảy ra Điều này có thể làm ảnh hưởng đến điều trị như làm giảm hiệu quả của thuốc ATK, tăng các tác dụng không mong muốn [33]

Hậu quả của tương tác thuốc có thể ở các mức độ nặng nhẹ khác nhau, ảnh hưởng trên một hay nhiều cơ quan bộ phận, là nguyên nhân gây nhập viện điều trị [96] hay tăng chi phí và thời gian nằm viện của bệnh nhân [35] Vì vậy cần phải có các kiến thức về các cặp tương tác thuốc, sử dụng liều thuốc theo đáp ứng lâm sàng và nếu cần thiết có thể xác định nồng độ thuốc trong máu để kiểm soát các tương tác thuốc bất lợi ở bệnh nhân dùng thuốc ATK [27]

1.2.3 Tra cứu tương tác thuốc – thuốc

Trong quá trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân trên lâm sàng, cán bộ y tế

có thể sử dụng các cơ sở dữ liệu khác nhau để tra cứu tương tác thuốc như tờ hướng dẫn sử dụng, Stockley’s drug interaction, hoặc các phần mềm tra cứu tương tác thuốc (như Drug.com; Micromedex drug interaction 2.0) Thực tế thấy rằng trong quá trình sử dụng các phần mềm tra cứu tương tác thuốc có

ưu điểm cho phép phát hiện và đưa ra những thông tin về tương tác thuốc một

độ của tương tác thuốc trong Drugs.com được chia như sau:

- Tương tác nghiêm trọng: Tương tác có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và/hoặc cần can thiệp y khoa để giảm thiểu hoặc ngăn ngừa tác dụng có hại nguy hiểm

-Tương tác trung bình: Tương tác có thể làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần có biện pháp thay thế trong điều trị

- Tương tác nhẹ: Tương tác có thể có ảnh hưởng lâm sàng hạn chế, biểu hiện của tương tác có thể tăng lên về mức độ hoặc tần suất xuất hiện của TDKMM, nhưng thường không yêu cầu sự thay đổi lớn trong điều trị

❖Micromidex 2.0

Là cơ sở dữ liệu được cập nhật thường xuyên, có uy tín và độ chính xác cao, được dùng để tra cứu TTT trong nhiều nghiên cứu và thực hành lâm sàng tại nhiều bệnh viện Tuy nhiên phần mềm cần phải trả phí nên tính phổ biến không cao Mức độ bằng chứng có 4 mức là rất tốt, tốt, khá tốt và chưa rõ, mức độ TTT chia làm 5 mức:

- Chống chỉ định: Các thuốc không được phối hợp với nhau

- Tương tác nghiêm trọng: Tương tác có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và/ hoặc cần can thiệp y khoa để giảm thiểu hay ngăn ngừa tác dụng bất lợi đó

- Tương tác trung bình: Tương tác có thể làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân và/ hoặc cần có biệp pháp thay thế thuốc trong điều trị

22

- Tương tác nhẹ: Tương tác có thể có ảnh hưởng lâm sàng hạn chế, biểu hiện của tương tác có thể tăng lên về mức độ hoặc tần xuất xuất hiện của TDKMM, nhưng thường không yêu cầu thay đổi lớn trong điều trị

+ Tương tác chưa rõ

Phối hợp thuốc có mối liên quan chặt chẽ với tương tác thuốc Phối hợp thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn tới tương tác thuốc – thuốc [22] Xác suất tương tác giữa thuốc và thuốc tăng lên theo với số lượng thuốc phố hợp Cụ thể, bệnh nhân dùng 5-9 thuốc có xác suất 50% trong khi nguy cơ tăng lên 100% khi bệnh nhân được nhận dùng từ 20 thuốc trở lên [12]

23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ATK trên bệnh nhân

TTPL tại Bệnh viện Tâm thần Nghệ An

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án được chẩn đoán lúc ra viện là TTPL, có ngày vào viện từ 01/5/2019 đến 30/9/2019, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án

- Bệnh án của bệnh nhân có mã chẩn đoán xác định là TTPL (F20) theo tiêu chuẩn của ICD-10

- Bệnh án có sử dụng ít nhất một thuốc ATK

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án có sự thay đổi mã chẩn đoán khác trong quá trình điều trị

- Bệnh án có ghi là bệnh nhân từ bỏ điều trị

- Bệnh án của bệnh nhân đã lấy 1 lần (bệnh nhân vào viện nhiều lần trong năm thì lấy bệnh án lần đầu)

- Bệnh án của bệnh nhân nghiện, bệnh nhân mang thai, bệnh nhân người nước ngoài

Mục tiêu 2: Phân tích các phối hợp thuốc và mô tả nhận thức của bác

sĩ về các phối hợp thuốc trong điều trị TTPL tại bệnh viện tâm thần Nghệ An

- Các đơn thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân ở Mục tiêu 1

- Các bác sĩ trực tiếp làm việc tại các khoa điều trị TTPL, bệnh viện Tâm thần Nghệ An

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu 1:

24

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy mẫu toàn bộ các bệnh án của bệnh nhân

được chẩn đoán xác định là TTPL, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu

chuẩn loại trừ như trên

- Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang, mô tả, không can thiệp dựa trên bệnh án nội trú

- Công cụ nghiên cứu:

Phiếu thu thập thông tin trong quá trình điều trị của BN (Phụ lục 1)

Mục tiêu 2:

- Cỡ mẫu nghiên cứu:

Lấy mẫu toàn bộ các đơn thuốc có sử dụng phác đồ phối hợp thuốc ATK được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của Mục tiêu 1

14 bác sĩ chuyên khoa tâm thần đang làm việc tại các khoa điều trị TTPL, bệnh viện Tâm thần Nghệ An

- Phương pháp nghiên cứu:

Hồi cứu các phối hợp thuốc có trong các bệnh án thu thập được từ mục tiêu 1

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phân tích số liệu kết hợp phân tích định tính và định lượng: thu thập thông tin qua khảo sát dựa trên bộ câu hỏi tự điền kết hợp phỏng vấn trực tiếp (Phụ lục 2)

- Công cụ nghiên cứu:

Tài liệu xác định nguy cơ tương tác thuốc: Micromedex 2.0

Bộ câu hỏi phỏng vấn y bác sĩ (Phụ lục 2)

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Mục tiêu 1:

25

- Nhóm nghiên cứu rà soát bệnh án nội trú được lưu trữ tại kho lưu trữ bệnh án, phòng Kế hoạch tổng hợp để lựa chọn các bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ

- Đối với các bệnh án ở bệnh nhân có nhiều lần nhập viện trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi chỉ lựa chọn bệnh án có ngày vào viện đầu tiên để phân tích

- Sau đó, nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập thông tin BN và thông tin

về sử dụng thuốc vào Phiếu thu thập thông tin BN (Phụ lục 1)

Mục tiêu 2:

Từ các thông tin sử dụng thuốc của BN đã chọn ở Mục tiêu 1, xác định

và phân loại các phối hợp thuốc

Quy trình cụ thể như sau:

1 Nhập đơn thuốc vào Micromedex 2.0 để tra tương tác thuốc

2 Nếu không tìm thấy thì tra cứu trên Stockley’s Drug Interaction

3 Nếu vẫn không tìm thấy thì đưa vào danh sách thuốc không tìm thấy tương tác

4 Ghi nhận kết quả tra cứu các cặp tương tác bao gồm: cảnh báo hậu quả, mức độ nghiêm trọng, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo

5 Tra cứu Hướng dẫn điều trị TTPL để xác định phối hợp nào được khuyến cáo trong hướng dẫn

6 Đánh giá và phân loại những phối hợp thuốc trong mẫu nghiên cứu

Mô tả nhận thức của các bác sĩ đối với phối hợp thuốc

Các bác sĩ được phỏng vấn và thu thập thông tin theo Phiếu khảo sát nhận thức của bác sĩ (Phụ lục 2) Các đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp và đảm bảo bí mật tên người trả lời

Bộ câu hỏi được thiết kế theo cấu trúc gồm 3 phần: thông tin chung của người tham gia trả lời bộ câu hỏi, thông tin về nhận thức chung liên quan đến điều trị bệnh TTPL và thông tin về nhận thức liên quan tới phối hợp thuốc

26

trong điều trị TTPL Các câu hỏi ở nhiều dạng khác nhau: câu hỏi có nhiều lựa chọn, câu hỏi có/không và câu hỏi thăm dò

2.3 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ATK trên bệnh nhân TTPL tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An

- Khảo sát đặc điểm nhân khẩu học: giới tính, tuổi, nơi cư trú, nghề

nghiệp, yếu tố gia đình

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng:

+ Phân nhóm bệnh theo ICD 10

+ Tiền sử điều trị

+ Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện

+ Các bệnh lý mắc kèm

+ Thời gian nằm viện của BN

- Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ATK trên các BN nghiên cứu:

+ Tiền sử sử dụng các thuốc ATK của bệnh nhân

+ Các thuốc ATK được sử dụng và các thuốc được điều trị phối hợp cùng các thuốc ATK

+ Tỉ lệ các thuốc ATK trong đơn trị liệu

+ Tỉ lệ các phối hợp thuốc ATK trong điều trị TTPL

+ Các phác đồ điều trị TTPL bằng thuốc ATK

+ Sự thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

- Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc:

+ Đánh giá tính phù hợp trong lựa chọn thuốc ban đầu

+ Đánh giá tính phù hợp của các phối hợp thuốc ATK

2.3.2 Phân tích các phối hợp thuốc và mô tả nhận thức của bác sĩ về các phối hợp thuốc trong điều trị TTPL

- Phân tích các phối hợp thuốc trong mẫu nghiên cứu

+ Các phối hợp thuốc có lợi

27

+ Các phối hợp thuốc bất lợi

- Mô tả nhận thức của bác sĩ về phối hợp thuốc trong điều trị TTPL

+ Trình độ và thời gian công tác của của bác sĩ

+ Mô tả nhận thức của bác sĩ liên quan tới áp dụng hướng dẫn điều trị + Mô tả nhận thức của bác sĩ liên quan tới lựa chọn phối hợp thuốc + Mô tả nhận thức của bác sĩ liên quan tới nguy cơ của một số phối hợp thuốc bất lợi

+ Mô tả nhận thức của bác sĩ liên quan tới quản lý và xử trí hậu quả của một số phối hợp thuốc bất lợi

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu

Trong điều kiện thực tế tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An, nhóm nghiên cứu áp dụng Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore để đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu cho bệnh nhân khi mới nhập viện

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu

- Lựa chọn phối hợp 2 thuốc ATK đối với bệnh nhân tái phát đã từng sử dụng phối hợp ATK trước đây và không phối hợp thuốc ATK điển hình + ATK điển hình

- Lựa chọn phối hợp từ 3 thuốc ATK trở lên

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn các phối hợp thuốc

Trong điều kiện thực tế tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An, nhóm nghiên cứu áp dụng Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore để đánh giá việc lựa chọn phối hợp thuốc để điều trị cho BN

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn các phối hợp thuốc

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá phối hợp thuốc

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá phối hợp thuốc

Phối hợp thuốc

có lợi

- Được khuyến cáo trong Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore (hoặc trong tờ thông tin sản phẩm) và không có tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định

Phối hợp thuốc

bất lợi

- Không được khuyến cáo trong Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore (hoặc trong tờ thông tin sản phẩm) hoặc có tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định

29

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các thông tin thu thập được mã hóa và xử lý số liệu bằng phần mềm Excel và SPSS 20 với các thuật toán thống kê mô tả trung bình, độ lệch chuẩn, min, max

30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ATK TRÊN BỆNH NHÂN TTPL TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN NGHỆ AN

Nhóm nghiên cứu lựa chọn được 72 bệnh nhân nội trú đáp ứng tiêu chuẩn để đưa vào phân tích

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu (N=72) được thể hiện trong bảng dưới đây:

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu

Số lượng bệnh nhân nam nhiều hơn số lượng bệnh nhân nữ

Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 37,7 Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 66 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 14 tuổi

Về độ tuổi khởi phát, bệnh nhân khởi phát bệnh ở độ tuổi trung bình là 28,8 Nhiều nhất là lứa tuổi từ 18-30 (54,2%) Tiếp đó là lứa tuổi 31-40 (19,4%), bệnh nhân khởi phát sớm <18 tuổi và khởi phát muộn >40 tuổi chiếm tỉ lệ thấp (7,7% và 16,7%)

Về nơi cư trú, chủ yếu bệnh nhân cư trú ở nông thôn (87,5%), tỉ lệ bệnh nhân ở thành phố chiếm 12,5%

Về nghề nghiệp, bệnh nhân làm ruộng chiếm tỉ lệ cao nhất (83,3%), còn lại là bệnh nhân ở nhà, mất khả năng lao động và sống phụ thuộc vào gia đình (16,3%)

Về yếu tố gia đình, 21,2% bệnh nhân có người nhà (quan hệ huyết thống ba đời) mắc các bệnh lý liên quan tới tâm thần

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu

 Phân nhóm bệnh theo ICD 10

Các bệnh nhân trong các bệnh án nghiên cứu được chẩn đoán TTPL theo mã ICD 10 được thể hiện trong bảng 3.2:

Tiền sử điều trị của bệnh nhân được thể hiện trong hình dưới đây:

Hình 3.1 Tiền sử điều trị của các BN trong bệnh án nghiên cứu