phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại trung tâm y tế huyện ân thi từ 01062019 đến 31082019

Như vậy, việc tiến hành nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc đồng thời đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp là cần thiết để từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp phù

TỪ 01/06/2019 ĐẾN 31/08/2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI – 2019

01/06/2019 ĐẾN 31/08/2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thành Hải

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ tháng 22/7/2019 – 22/11/2019

HÀ NỘI – 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong những dòng đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

PGS TS.Nguyễn Thành Hải – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường

Đại học Dược Hà Nội là người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, hết lòng giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin cảm ơn đến các thầy, cô bộ môn Dược lâm sàng – Trường

Đại học Dược Hà Nội đã chia sẻ, hỗ trợ nhiệt tình, đưa ra những lời khuyên

quý báu trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Khoa Dược Trung tâm Y

tế huyện Ân Thi đã luôn ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Nhân đây, tôi xin gửi lời cảm ơn các thầy cô trong Ban giám hiệu, các phòng ban, các thầy cô giáo và cán bộ nhân viên trường Đại học Dược Hà Nội

- những người đã dạy bảo tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè - những người đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu vừa qua

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Trần Thị Phương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp 3

1.1.2 Điều trị tăng huyết áp 3

1.2 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC 10

1.2.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc 10

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 10

1.2.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 11

1.2.4 Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 14

1.3 ẢNH HƯỞNG CỦA TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ĐẾN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 17

1.3.1 Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp……17

1.3.2 Một số nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA…… 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ……… 20

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu……… 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….20

2.2.1 Cỡ mẫu……… 20

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu………20

2.2.3 Quy trình nghiên cứu……….20

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU………21

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA ngoại trú……21

2.3.2.Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng thuốc và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 22

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU…………23

2.4.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu………23

2.4.2 Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc………24

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU……….25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1.KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ 27

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân……….27

3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp……….28

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp……… 29

3.1.4 Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp……….33

3.2 PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 35

3.2.1 Đặc điểm về tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân……… 35

3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA 36

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1.CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ 41

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…… 41

4.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp……….43

4.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp……… 43

4.1.4 Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp……….45

4.2 MỨC ĐỘ TUÂN THỦ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ

ACC Đại học tim mạch Hoa Kỳ

(American college of cardiology)

AHA Hội tim mạch Mỹ

(American Heart Association)

BMI Chỉ số khối cơ thể

(Body Mass Index)

BMQ Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn

(Brief Medication Questionnaire)

BMV Bệnh mạch vành

CKCa Chẹn kênh calci

CTTA Chẹn thụ thể angotensin II

ĐTĐ Đái tháo đường

ESC Hội tim mạch Châu Âu

(EuropeanSociety of Cardiology)

ESH Hội tăng huyết áp châu Âu

(European Society ofHypertension)

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

MAQ Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc

(Medication Adherence Questionnaire)

MARS Thang báo cáo tuân thử sử dụng thuốc

(Medication Adherence Report Scale)

MMAS-8 Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8

(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale)

QLBV Quản lý bệnh viện

SEAMS Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý

(The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale)

THA Tăng huyết áp

ƯCMC Ức chế men chuyển

VIF Hệ số lạm phát phương sai

(Variance Inflation Factor)

VNHA Hội tim mạch Việt Nam

(Vietnam National Heart Association)

VSH Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam

(Vietnam Society of Hypertension)

WHO Tổ chức Y Tế thế giới

(World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam

(VNHA/VSH) và ESC/ESH [7], [40] 3

Bảng 1.2 Ranh giới đích kiểm soát THA theo VNHA/VSH [7] 4

Bảng 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 11

Bảng 1.4 Chức năng, đối tượng áp dụng và ưu nhược điểm của bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc [28] 16

Bảng 2.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2018 23

Bảng 2.2 Thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 [32] 24

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 27

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm 29

Bảng 3.3 Số thuốc sử dụng của bệnh nhân 30

Bảng 3.4 Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân 30

Bảng 3.5 Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp 31

Bảng 3.6 Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân 32

Bảng 3.7 Các dạng bào chế phối hợp liều điều trị THA 33

Bảng 3.8 Biến cố bất lợi trong quá trình điều trị 34

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 34

Bảng 3.10 Kết quả đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 35

Bảng 3.11 Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 36 Bảng 3.12 Kết quả phân tích hồi quy nhị phân binary logistic đơn biến 37

Bảng 3.13 Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến 38

Bảng 3.14 Kết quả phân tích hồi quy nhị phân binary logistic đa biến 39

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ khuyến cáo điều trị tăng huyết áp VNHA/VSH 2018 [7] 8

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp [7] 9

Hình 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 21

Hình 3.1 Phân bố điểm tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) đã và đang là một thách thức to lớn đối với ngành

y tế thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khoảng 1,5 tỷ người trên thế giới mắc tăng huyết áp và có tới 9,4 triệu người mỗi năm trên toàn thế giới tử vong do nguyên nhân trực tiếp là tăng huyết áp Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp đang có xu hướng tăng dần Năm 2002, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành là 16,9%; đến năm 2008 con số này tăng lên 25,1% [2] Theo khảo sát mới nhất năm 2016 của Hội tim mạch Việt Nam, tỷ lệ người trưởng thành mắc tăng huyết áp tại nước ta lên tới 47,3% [42]

Một trong những nguyên nhân chính khiến tỷ lệ bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu còn cao là do không tuân thủ theo phác đồ điều trị một cách liên tục, lâu dài Báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân THA không tuân thủ sử dụng thuốc là 30% - 50% [24] Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Duy tại bệnh viện tim Hà Nội năm 2017 chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc chỉ chiếm 64,5% [4] Theo nghiên cứu của Ngô Thị Quỳnh Ngà năm 2017 tỷ

lệ tuân thủ sử dụng thuốc là 71,1% tại bệnh viện y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang [9] Còn nghiên cứu của Trần Thị Thúy Hằng thực hiện tạiTrung tâm Y tế Thị

xã Từ Sơn - tỉnh Bắc Ninh năm 2019 có tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thuốc là 71,6% [5] Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và hiệu quả kiểm soát huyết áp mục tiêu [8], [14] Những yếu tố có thể ảnh hưởng tới sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân như: tuổi, thời gian điều trị, mức phức tạp của phác đồ, bệnh mắc kèm, tác dụng không mong muốn, khu vực sinh sống… [9], [33] Như vậy, việc tiến hành nghiên cứu tình hình

sử dụng thuốc đồng thời đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp là cần thiết để từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp, nhằm nâng sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân cũng như hiệu quả điều trị bệnh

Trung tâm y tế huyện Ân Thi hiện đang quản lý một số lượng lớn bệnh nhân THA điều trị ngoại trú có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch cao: suy tim, van tim, mạch vành… Muốn kiểm soát có hiệu quả bệnh THA ngoài việc thay đổi lối sống, thói quen sinh hoạt…thì việc tuân thủ sử dụng thuốc đóng vai trò vô cùng quan trọng Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào liên quan đến tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp cũng như tuân thủ sử dụng thuốc được tiến hành tại đơn vị này

Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử

dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm y

tế huyện Ân Thi từ 01/06/2019 đến 31/08/2019” với hai mục tiêu chính:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Ân Thi từ 01/06/2019 đến 31/08/2019

2 Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Ân Thi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp

1.1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (HATT)

≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi; huyết áp được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau [1], [3], [40]

1.1.1.2 Phân loại tăng huyết áp

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo Hội tim mạch học quốc gia Việt

Nam (VNHA/VSH) và ESC/ESH [7], [40]

Phân loại Huyết áp tâm thu

Lưu ý: Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau chọn mức độ cao hơn đã

phân loại

* THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT

** Tiền THA: khi HATT > 120-139 mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

1.1.2 Điều trị tăng huyết áp

1.1.2.1 Mục tiêu điều trị

Hiện nay, có nhiều hiệp hội trên thế giới đưa ra các hướng dẫn điều trị

và khuyến cáo về huyết áp mục tiêu khác nhau

Theo Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018, khuyến cáo chung

về đích điều trị đối với bệnh nhân tăng huyết áp [7]:

- Đích đầu tiên chung cho tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp là huyết áp phòng khám < 140/90 mmHg

- Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa

số bệnh nhân THA

- Đích HATTr < 80 mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân

Bảng 1.2 Ranh giới đích kiểm soát THA theo VNHA/VSH [7]

Nhóm tuổi

Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg)

Ranh giới đích điều trị HATTr mmHg

THA chung

THA ĐTĐ

THA Bệnh thận mạn

THA BMV

Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua

18-64 tuổi

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích <

140 –

130 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

đặt huyết áp mục tiêu là < 150/90 mmHg [26] Theo hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ESH/ESC 2018 khuyến cáo huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg ở tất cả bệnh nhân, nếu bệnh nhân dung nạp tốt HA mục tiêu ≤ 130/80mmHg, HATT là 120-129 mmHg ở bệnh nhân < 65 tuổi, HA mục tiêu ở bệnh nhân 65-

80 tuổi là 130-139 mmHg, khuyến cáo HATT mục tiêu 130-139 mmHg ở bệnh nhân > 80 tuổi nếu dung nạp được; cân nhắc HATTr mục tiêu < 80 mmHg cho tất cả bệnh nhân THA không phụ thuộc vào nguy cơ và bệnh mắc kèm của bệnh nhân [40] Huyết áp mục tiêu theo ACC/AHA 2017, dựa trên các bằng chứng lâm sàng và báo cáo đánh giá có hệ thống, mức huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân THA và có bệnh lý tim mạch mắc kèm hoặc bệnh nhân THA bị xơ vữa động mạch trên 10 năm là < 130/80 mmHg [21]

1.1.2.2 Điều trị can thiệp không thuốc

Theo khuyến cáo của VNHA/VSH năm 2018 và hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm năm 2019, biện pháp điều trị can thiệp không dùng thuốc là thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch [1], [7]:

- Hạn chế muối < 5 g/ ngày

- Hạn chế lượng cồn uống vào < 2 đơn vị/ ngày ở nam và < 1 đơn vị/ ngày

ở nữ (1 đơn vị cồn chứa 14 g cồn tinh khiết tương đương 345 ml bia (5% cồn) hoặc 150 ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45 ml rượu mạnh (40% cồn)

- Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt, acid béo không bão hòa (dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng các sản phẩm ngũ cốc ít béo

- Tránh béo phì (BMI > 30 kg/m2 hay vòng eo > 102 cm ở nam và > 88

cm ở nữ), duy trì BMI 20-25 kg/m2 và vòng eo < 94 cm ở nam hay < 80 cm ở

nữ

- Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30 phút vận động thể lực mức độ trung bình trong 5-7 ngày trong tuần)

- Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc

1.1.2.3 Phác đồ điều trị tăng huyết áp

a) Các thuốc điều trị tăng huyết áp

Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2018 lựa chọn 5 nhóm thuốc điều trị THA bao gồm: ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin II (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa) và lợi tiểu (LT) (thiazides/thiazide-like như chorthalidone và indapamide) [7] Theo JNC – 8, khuyến cáo sử dụng 4 nhóm thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp bao gồm: ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angotensin II (CTTA), chẹn kênh calci (CKCa) và lợi tiểu [26]

b) Nguyên tắc điều trị

Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm năm 2019 cho bệnh tăng huyết áp đưa ra nguyên tắc điều trị như sau [1]:

- Các thuốc ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT nên được chỉ định do đã có bằng chứng giảm HA và biến cố tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng

- Bắt đầu điều trị ở hầu hết bệnh nhân bằng phối hợp hai thuốc (ưu tiên viên phối hợp) để đạt HA mục tiêu sớm

- Ưu tiên phối hợp thuốc ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT

- Lựa chọn thuốc CB với một nhóm thuốc khác khi bệnh nhân có đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hay để kiểm soát tần số tim

- Bắt đầu đơn trị liệu cho bệnh nhân cao tuổi bị lão hóa hoặc bệnh nhân THA độ 1 nguy cơ thấp (HATT < 150 mmHg)

- Nếu HA không kiểm soát bằng hai thuốc nên thêm thuốc thứ ba, thường

là ƯCMC/CTTA + CKCa + LT (ưu tiên viên phối hợp)

- Nếu HA không kiểm soát bởi ba thuốc, điều trị thêm spironolacton (hoặc lợi tiểu khác như amilorid nếu không dung nạp), CB hoặc chẹn alpha

- Không khuyến cáo phối hợp thuốc ƯCMC và CTTA, trừ một số trường hợp đặc biệt

- Các thuốc điều trị THA khác được dùng trong một số ít trường hợp, khi

HA không thể kiểm soát bằng các nhóm thuốc điều trị chính

c) Phác đồ điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến cáo về chuẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018, khuyến cáo lựa chọn thuốc dựa trên phân độ tăng huyết áp THA mức độ I bắt đầu điều trị bằng một trong 5 nhóm thuốc: LT, ƯCMC, CTTA, CKCa và CB Điều trị khởi đầu THA mức độ II, III bằng việc phối hợp 2 trong 5 thuốc điều trị tăng huyết áp Với một số trường hợp bệnh nhân có chỉ định bắt buộc như: bệnh thận mạn, đái tháo đường, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ Trong trường hợp không đạt huyết áp mục tiêu sau 1 tháng, các bệnh nhân cần được phối hợp thêm 1 thuốc để đạt huyết áp mục tiêu (Hình 1.1) [7]

Hình 1.1 Sơ đồ khuyến cáo điều trị tăng huyết áp VNHA/VSH 2018 [7]

Phối hợp 3 thuốc **

ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu + CKCa

Tham khảo chuyên gia về THA

HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN có Bệnh Tim Mạch đặc biệt bệnh mạch vành HA ≥ 130/85 mmHg)

Thay đổi lối sống Điều trị thuốc theo cá nhân hóa

THA Kháng trị: Thêm kháng aldosterone hay lợi tiểu khác, chẹn alpha

hoặc chẹn bêta

Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc

Tăng HA độ I + Nguy cơ TB, Cao, Rất cao hoặc THA độ II,

III **

THA độ 1 + Nguy cơ thấp*

*Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS không kiểm soát HA, hoặc bệnh nhân ≥ 80 tuổi, hội chứng lão hóa, HTTT <150 mmHg

* Huyết áp bình thường cao có bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành có nguy cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay

* CB cho bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai

* Lợi tiểu thiazid – like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazides

** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều

Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, CKCa, CB

 - Bệnh mạch vành : CB + ƯCMC/ƯCTT, CKCa

 - Suy tim: ƯCMC/ƯCTT + CB, kháng Aldosterone , LT quai khi

ƯCMC/ƯCTT + CKCa hoặc lợi tiểu

Theo hướng dẫn điều trị của JNC – 8 lựa chọn thuốc theo tuổi và bệnh

lý mắc kèm (đái tháo đường, bệnh thận mạn) Sau đó tùy theo phân loại mà bệnh nhân được lựa chọn các thuốc ưu tiên theo 3 chiến lược: (A) Sử dụng liều thuốc thứ nhất tối đa rồi thêm thuốc thứ hai; (B) Thêm thuốc thứ hai trước khi thuốc thứ nhất có liều tối đa; (C) Sử dụng hai thuốc ngay từ ban đầu với liều cố định (Phụ lục 3) [26]

c) Phối hợp thuốc hạ huyết áp

* Lợi ích của việc điều trị phối hợp thuốc hạ huyết áp:

 Tăng hiệu quả hạ huyết áp

 Giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp

 Tăng tuân thủ (sử dụng viên thuốc phối hợp)

 Giảm chi phí

* Nguyên tắc phối hợp thuốc [40]:

 Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau

 Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với đơn trị liệu

 Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp với thuốc khác

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp [7]

Lợi tiểu Thiazid

Chẹn beta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc

với chẹn beta

1.2 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC

1.2.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (2003) định nghĩa tuân thủ điều trị

(treatment adherence) là “mức độ hành vi của bệnh nhân bao gồm sử dụng thuốc, thực hiện chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của nhân viên y tế” Theo đó, tuân thủ điều trị gồm 2 phần: tuân thủ sử dụng thuốc

(medication adherence) và tuân thủ các biện pháp không dùng thuốc của bệnh nhân [34]

Không tuân thủ sử dụng thuốc là mối quan tâm của hệ thống y tế toàn cầu Hậu quả của không tuân thủ sử dụng thuốc không những có thể dẫn tới thất bại hoặc giảm hiệu quả điều trị mà còn làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe Tổng chi phí ước tính do không tuân thủ sử dụng thuốc có thể là 100- 300 tỷ

đô la mỗi năm, bao gồm cả chi phí trực tiếp và gián tiếp Một ví dụ về lợi ích kinh tế khi bệnh nhân tuân thủ sử dụng, ước tính cứ mỗi đô la chi thêm cho việc tuân thủ sử dụng thuốc thì chi phí điều trị sẽ giảm 7 đô la cho người mắc bệnh tiểu đường; giảm 5,1 đô la cho bệnh nhân tăng cholesterol máu; giảm 3,98 đô

la cho những bệnh nhân tăng huyết áp Thất bại trong xác định và khắc phục tình trạng không tuân thủ sử dụng thuốc dẫn tới tăng liều điều trị kéo theo tăng chi phí, tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn, có thể dẫn tới chẩn đoán sai, thậm chí là điều trị không cần thiết và làm trầm trọng thêm bệnh hoặc

Tuy nhiên trên thực tế, các nghiên cứu chỉ ra rằng tại mỗi đơn vị bệnh viện quản lý bệnh nhân tăng huyết áp sẽ có các yếu tố ảnh hưởng khác nhau đến tính tuân thủ sử dụng thuốc, đặc trưng cho quần thể bệnh nhân đó

Bảng 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên

bệnh nhân tăng huyết áp

Yếu tố Ảnh hưởng tích cực Ảnh hưởng tiêu cực

Kinh tế - xã

hội

Tình trạng kinh tế - xã hội kém, mù chữ, thất nghiệp, khả năng cung ứng thuốc hạn chế, giá thành thuốc cao

Tình trạng

bệnh

Hiểu biết và nhận thức về THA

Phác đồ

Phác đồ 1 thuốc với chế độ liều đơn giản; giảm số lần uống thuốc; ít thay đổi thuốc

Phác đồ phức tạp, thời gian điều trị dài, dung nạp thuốc kém, tác dụng không mong muốn

Bệnh nhân

Nhận thức về nguy cơ của bệnh; tham gia tích cực theo dõi, điều trị

Thiếu kiến thức, kĩ năng điều trị các triệu chứng của bệnh; không nhận thức về chi phí – lợi ích điều trị; không theo dõi bệnh

1.2.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Việc đánh giá, đo lường tuân thủ sử dụng thuốc là điều vô cùng quan trọng đối với các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng và là một thách thức lớn

vì các thông số mô tả tuân thủ sử dụng thuốc phải được mô tả một cách kỹ

lưỡng và thích hợp cho từng tình huống cụ thể Đã có nhiều phương pháp đánh giá được đưa ra, tuy nhiên mỗi phương pháp cần được chứng minh là hợp lệ, đáng tin cậy và có độ nhạy với sự thay đổi trong thực tế Việc lựa chọn phương pháp cần dựa vào thuộc tính cá nhân, mục tiêu cụ thể của đề tài hoặc tình huống lâm sàng Hiện nay, không có phương pháp nào được coi là “tiêu chuẩn vàng”, phối hợp các phương pháp đánh giá khác nhau được khuyến cáo [28]

Theo WHO, các phương pháp đánh giá có thể chia thành 2 nhóm: đánh giá trực tiếp và đánh giá gián tiếp

1.2.3.1 Phương pháp đánh giá trực tiếp

Phương pháp đánh giá trực tiếp tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: định lượng hàm lượng thuốc hoặc chất chuyển hóa của thuốc trong dịch sinh học như máu, nước tiểu; định lượng chỉ dấu sinh học (biological marker) trong máu hoặc quan sát trực tiếp thói quen sử dụng thuốc của bệnh nhân

* Ưu điểm: được coi là phương pháp đánh giá chính xác nhất và có thể

sử dụng như một bằng chứng để chứng minh bệnh nhân có sử dụng thuốc hay không Nồng độ thuốc trong máu dưới ngưỡng điều trị cho thấy tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân kém hoặc liều điều trị chưa được tối ưu [28], [35]

* Nhược điểm: chi phí cao, yêu cầu về trang thiết bị và người thực hiện

trong quá trình giám sát, xét nghiệm; chỉ đưa ra câu trả lời bệnh nhân

“có/không” về sử dụng thuốc mà không đưa ra mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc; phương pháp có thể làm cho bệnh nhân thấy áp lực

và khó chịu Bên cạnh đó, kết quả đánh giá cũng có thể kém chính xác hơn do

sự tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn Phương pháp đánh giá trực tiếp có thể không phù hợp với bệnh nhân tâm thần hoặc bệnh nhân đa trị liệu ngay cả khi họ đang nằm viện Có thể sai số nếu bệnh nhân có xu hướng tuân thủ tốt hơn thời điểm trước khi lấy mẫu Trong nghiên cứu của Modi và cộng sự

(2012), tỷ lệ tuân thủ thuốc trước và sau kiểm tra có báo trước là 88% và 86% nhưng tỷ lệ tuân thủ giảm xuống còn 67% chỉ sau 1 tháng [31]

1.2.3.2 Phương pháp đánh giá gián tiếp

a) Phương pháp giám sát điện tử (Electronic medication monitors)

Phương pháp này sử dụng các thiết bị giám sát điện tử được tích hợp ngay trên bao bì thuốc và ghi nhận thời điểm bệnh nhân mở hộp thuốc Nhờ vậy, chúng có thể ghi lại việc sử dụng thuốc bệnh nhân, lưu trữ dữ liệu số và cập nhập tình hình sử dụng thuốc bất cứ lúc nào

* Ưu điểm: chính xác cao hơn so với các phương pháp khác Nó cho phép

xác định việc không tuân thủ của bệnh nhân là liên tục hay ngắt quãng, từ đó xây dựng mô hình sử dụng thuốc phù hợp Vì vậy, giám sát điện tử thường được sử dụng như là tiêu chuẩn tham chiếu đối với các phương pháp khác [28]

* Nhược điểm: có thể đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn thực tế;

chi phí cao cho trang thiết bị

Phương pháp này thường sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng có kinh phí thực hiện lớn hoặc kết hợp để đánh giá độ tin cậy của một phương pháp khác [35]

b) Phương pháp đếm số lượng thuốc (pill count)

Phương pháp này tiến hành kiểm tra số đơn vị thuốc còn lại của bệnh nhân so với tổng số đơn vị thuốc được kê giữa hai lần tái khám:

𝑇𝑢â𝑛 𝑡ℎủ = 𝑆ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑛ℎậ𝑛 − 𝑠ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑐ò𝑛 𝑙ạ𝑖

đơ𝑛 𝑣ị 𝑙𝑖ề𝑢/𝑛𝑔à𝑦 × 𝑠ố 𝑛𝑔à𝑦 𝑔𝑖ữ𝑎 2 đợ𝑡 𝑡á𝑖 𝑘ℎá𝑚× 100%

* Ưu điểm: chi phí thực hiện thấp, cách tính đơn giản và khả năng áp

dụng trên thực tế cao

* Nhược điểm: không cung cấp các thông tin về nhiều khía cạnh sử dụng

thuốc như thời gian uống hay các đợt bỏ thuốc kéo dài, các yếu tố có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị; đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc có thể thấp hơn so

với thực tế ở các bệnh nhân điều trị bệnh mạn tính; điểm gãy phát hiện tuân thủ

sử dụng thuốc kém của bệnh nhân còn chưa thống nhất [35], [36]

c) Phương pháp liên quan đến đánh giá của bác sĩ lâm sàng và tự báo cáo

Phương pháp này được thực hiện dưới dạng cuộc phỏng vấn có cấu trúc,

đánh giá trực tuyến, bộ câu hỏi, hệ thống trả lời bằng giọng nói…

* Ưu điểm: chi phí thực hiện thấp, đơn giản, thời gian thực hiện ngắn vì

vậy được sử dụng phổ biến trong lâm sàng Thêm vào đó, do phương pháp có tính thực tế và linh hoạt, bộ câu hỏi có thể xác định được những mối quan tâm của từ bệnh nhân để từ đó có những can thiệp thích hợp

* Nhược điểm: phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp do dữ liệu

báo cáo sai từ bệnh nhân, có thể là cố ý hoặc vô ý hoặc lỗi do kỹ năng giao tiếp chưa phù hợp và lỗi trong câu hỏi được xây dựng bởi người phỏng vấn cũng như thiết kế nghiên cứu Những câu hỏi tiêu cực như đổ lỗi cho bệnh nhân trong không tuân thủ phác đồ điều trị có thể dẫn tới sai số hoặc trạng thái tâm lý của bệnh nhân cũng ảnh hưởng tới kết quả…

Phương pháp này bao gồm nhật ký bệnh nhân (Patient-Kept Diaries); phỏng vấn bệnh nhân (Patient Interviews) và bộ câu hỏi và thang điểm (Questionnaires and Scales) [28]

*Bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc:

Có nhiều bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc như bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn (BMQ); Bộ câu hỏi tuân thủ Hill – Bone; Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc (MAQ); Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS); Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 (MMAS-8)… (phụ lục 2) [28], [29] Bảng 1.4 thể hiện về chức năng, đối tượng đánh giá và ưu nhược điểm của các bộ câu

hỏi đánh giá tuân thủ thuốc

1.2.4 Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

Một phương pháp được coi là lý tưởng khi thỏa mãn các yếu tố: (1) chi phí thấp, (2) dễ tiến hành, (3) độ tin cậy cao, (4) linh hoạt và (5) có khả năng

áp dụng trên thực tế Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng; không có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tuân thủ

sử dụng thuốc Thực tế, sử dụng bộ câu hỏi và thang đánh giá là một trong các phương pháp hay sử dụng nhất do tính thuận tiện, chi phí thấp và độ tin cậy chấp nhận được

Dựa trên bộ câu hỏi MAQ, Morisky và cộng sự đã phát triển thang tuân thủ Morisky-8 vào năm 2008 bao gồm 7 câu hỏi đóng “có/không” và 1 câu hỏi

có 5 mức độ trả lời Các câu hỏi được thêm vào tập trung vào hành vi tuân thủ

sử dụng thuốc của bệnh nhân, đặc biệt liên quan đến liều (ví dụ: quên uống thuốc) để phát hiện các rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang Morisky-8 đối với bệnh nhân tăng huyết áp là 93% và 53%, cao hơn so với bộ câu hỏi MAQ [32] Thang đánh giá Morisky-8 có số lượng câu hỏi không quá nhiều nên dễ áp dụng trên số lượng bệnh nhân lớn, khả năng áp dụng trên thực hành lâm sàng cao hơn Tác giả Abegaz và cộng sự đã tiến hành rà soát tất cả các nghiên cứu đánh giá tuân thủ

sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp từ tháng 1/2009 tới tháng 3/2016

sử dụng thang đánh giá Morisky-8, kết quả có tới 28 nghiên cứu từ 15 quốc gia với tổng cộng 13688 bệnh nhân tham gia [14] Như vậy, khi đánh giá tuân thủ

sử thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp, phần lớn các nghiên cứu lựa chọn sử dụng thang Morisky-8 Bên cạnh đó, thang đánh giá Morisky-8 cũng phù hợp với các bệnh mạn tính khác [28]

Bảng 1.4 Chức năng, đối tượng áp dụng và ưu nhược điểm của bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc [28]

STT Thang đánh giá Chức năng Đối tượng áp dụng Ưu điểm Nhược điểm

1 Bộ câu hỏi tuân thủ

ngắn gọn (BMQ)

Đánh giá hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân và rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

Đái tháo đường Trầm cảm

Đánh giá được chế độ

đa trị liệu

Tốn nhiều thời gian

2 Bộ câu hỏi tuân thủ

Hill-Bone

Đánh giá hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân và rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp đặc biệt (bệnh nhân người da đen)

Thống nhất nội bộ cao trong cả chăm sóc ban đầu và ngoại trú

Tính khái quát hạn chế

3 Thang tuân thủ sử dụng

thuốc Morisky-8

Đánh giá hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân và rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

Áp dụng cho các bệnh khác nhau

Độ tin câỵ cao hơn MAQ trong bệnh mạn tính

4 Bộ câu hỏi tuân thủ sử

dụng thuốc MAQ

Đánh giá rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

Áp dụng cho các bệnh khác nhau

Dễ thực hiện

Áp dụng trong nhiều bệnh khác nhau

Áp dụng cho cả những bệnh nhân có trình độ học vấn thấp

Câu hỏi ngắn Phù hợp cho đáng giá sàng lọc ban đầu

Áp dụng cho bệnh mạn tính

Áp dụng cho cả bệnh nhân có trình độ học vấn cao và thấp

Tốn nhiều thời gian

1.3 ẢNH HƯỞNG CỦA TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ĐẾN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.3.1 Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra mối liên quan giữa tuân thủ

sử dụng thuốc và khả năng kiểm soát huyết áp Năm 2002, phân tích gộp 63 nghiên cứu đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc và kết quả điều trị trong hơn 30 năm của DiMatteo và cộng sự đã chỉ ra các bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong quá trình điều trị có khả năng đạt huyết áp mục tiêu cao gấp 3 lần so với bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc kém [24] Năm 2006, Bramley và cộng sự tiến hành nghiên cứu mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và khả năng đạt huyết áp mục tiêu trên bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý ở

13 tổ chức chăm sóc sức khỏe của Mỹ Kết quả cho thấy, bệnh nhân tuân thủ

sử dụng thuốc cao có khả năng đạt được huyết áp mục tiêu cao hơn 45% so với bệnh nhân tuân thủ sử dụng trung bình và kém (OR = 1,45; p = 0,026) [19] JNC – 7 cũng nhận định tuân thủ sử dụng thuốc kém là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến thất bại kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị dài hạn [22]

Việc huyết áp không đạt mục tiêu do tuân thủ sử dụng thuốc kém làm gia tăng nguy cơ gặp biến chứng trên mạch máu lớn và mạch máu nhỏ như: đột quỵ, nhồi máu cơ tim hay bệnh thận mạn [20] hoặc tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân [27] Việc nâng cao tuân thủ sử dụng thuốc không những nâng cao hiệu quả điều trị tăng huyết áp mà còn làm giảm chi phí y tế

1.3.2 Một số nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú được lựa chọn ngẫu nhiên trong khoảng thời gian từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2016 tham gia vào nghiên cứu Kết quả cho thấy có 85,02% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc trong đó nữ tuân thủ sử dụng cao hơn ở nam (tương ứng 86,1% và 83,3%) Nghiên cứu cũng chỉ

ra các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân như bệnh mắc kèm (OR=0,656 95% CI: 0,479 – 0,898); việc sử dụng đồng thời với thuốc

y học cổ truyền (OR=2,096; 95% CI: 1,097 – 4,005); chương trình quản lý bệnh nhân (OR=0,731; 95% CI: 0,635 – 0,842) và mức độ nặng của bệnh (OR=0,654 95% CI: 0,538 – 0,795) [41]

Solomon Weldegebreal Asgedom (2018) tiến hành đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên 260 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện chuyên khoa đại học Jimma, tây nam Ethiopia Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân được đánh giá thông qua bộ câu hỏi Morisky-8 với điểm số ≥ 6 là tuân thủ sử dụng thuốc Kết quả cho thấy có 61,8% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc Các yếu

tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu là bệnh mắc kèm (OR=0,083, 95% CI: 0,033-0,027); sử dụng rượu bia (OR=0,011, 95% CI: 0,002-0,079); sự phối hợp thuốc trong điều trị THA (OR=0,32, 95% CI: 0,144-0,712) [15]

1.3.2.2 Tại việt Nam

Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 350 bệnh nhân THA tại bệnh viện Trưng Vương sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Tỷ lệ tuân thủ

sử dụng thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp là 69,4%, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 46% Nghiên cứu có chỉ ra mối liên quan giữa sự tuân thủ dùng thuốc với các yếu tố như: tuổi, thời gian điều trị THA và mắc kèm đái tháo đường (p<0,05) Tuy nhiên, tác giả không nhận thấy mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc với kiểm soát huyết áp của bệnh nhân (p>0,05) [6]

Nguyễn Hữu Duy (2017) nghiên cứu trên 217 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viên Tim Hà Nội sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Kết

quả cho thấy có 64,5% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc; có mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp của bệnh nhân: bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc tốt có OR đạt huyết áp mục tiêu cao gấp 3,15 lần so với bệnh nhân tuân thủ kém (OR = 3,10; 95% CI: 1,74-5,52 p = 0,000) Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trong nghiên cứu: tiền sử can thiệp tim mạch

và biến cố bất lợi; các yếu tố: tuổi, giới tính, thời gian điều trị tăng huyết áp và

số lượng thuốc không ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc [4]

Trần Thị Thúy Hằng (2019) tiến hành nghiên cứu trên 232 bệnh nhân tăng huyết áp tại trung tâm Y tế xã Từ Sơn, Bắc Ninh sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Kết quả cho thấy có 72,6% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc Có mối tương quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và đạt huyết áp mục tiêu: nhóm tuân thủ sử dụng thuốc có khả năng đạt được huyết áp mục tiêu cao gấp 3,086 lần so với nhóm không tuân thủ sử dụng thuốc (OR=3,086; 95%CI: 1,280-7,437) Những bệnh nhân có bệnh mắc kèm tuân thủ điều trị tốt hơn bệnh nhân tăng huyết áp đơn độc (84,4% so với 63,4; p<0,05) [5]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là các bệnh nhân tăng huyết áp đang được điều trị ngoại trú tại trung tâm

y tế Huyện Ân Thi, Hưng Yên trong thời gian từ 01/06/2019 đến ngày 31/08/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân tăng huyết áp được đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế Huyện Ân Thi, Hưng Yên trong thời gian từ 01/06/2019 đến ngày 31/08/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân điều trị tăng huyết áp lần đầu

 Bệnh nhân ≤ 18 tuổi

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia quá trình phỏng vấn theo phiếu khảo sát

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Các bệnh nhân được phỏng vấn thu thập thông tin theo phiếu khảo sát tại kho phát thuốc bảo hiểm y tế của Trung tâm y tế huyện Ân Thi

Thời gian tiến hành nghiên cứu: 01/06/2019 - 31/08/2019

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, ngẫu nhiên, thu nhận các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào trong nghiên cứu

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp

Thu thập thông tin bệnh nhân theo phiếu khảo sát tuân thủ sử dụng thuốc (Phụ lục1)

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Quy trình tiến hành nghiên cứu được trình bày trong hình 2.1

Bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại

Hình 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú

a) Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

- Tuổi

- Giới tính

- Chỉ số BMI

- Trình độ văn hóa

- Nghề nghiệp

- Thu nhập hàng tháng

- Thời gian điều trị tăng huyết áp

- Tỷ lệ bệnh nhân tham gia chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú

- Tư vấn của nhân viên y tế sau mỗi lần khám

b) Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

- Số lượng bệnh mắc kèm

- Các bệnh mắc kèm thường gặp trên bệnh nhân

c) Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

- Tỷ lệ sử dụng thuốc trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

- Tỷ lệ sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân

- Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân

- Tỷ lệ các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp

- Các dạng bào chế cố định liều trong điều trị tăng huyết áp

d) Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp

- Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trong quá trình điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu

2.3.2 Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng thuốc và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

a) Đặc điểm tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

- Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc

- Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp

b) Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

Năm nhóm yếu tố được cho là ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc theo báo cáo của WHO [34] được đưa vào phân tích để xác định ảnh hưởng của từng yếu tố lên tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp:

- Yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội: nghề nghiệp, trình độ văn hóa

- Yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế: chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú, tư vấn của nhân viên y tế

- Yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh: thời gian điều trị THA, biến cố bất lợi, bệnh mắc kèm

- Yếu tố liên quan đến phác đồ: số thuốc sử dụng, số lần dùng trong ngày

- Yếu tố liên quan đến bệnh nhân: tuổi, giới

* Phân tích hồi quy nhị phân binary logistic

- Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến giữa các yếu tố

- Xây dựng mô hình hồi quy nhị phân binary logistic đơn biến và đa biến

và xác định các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu

Huyết áp mục tiêu của bệnh nhân được đánh giá theo Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Việt Nam 2018 (Bảng 2.1) [7]

Bảng 2.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết

áp của Hội tim mạch Việt Nam 2018

Nhóm

tuổi

Ngưỡng HATT mục tiêu (mmHg)

HATTr mục tiêu (mmHg)

THA THA +

ĐTĐ

THA + Bệnh thận mạn

THA + BMV

THA + Đột quỵ/

thiếu máu não thoáng qua

điều trị

HATTr

< 80-70 < 80-70 < 80-70 < 80-70 < 80-70

2.4.2 Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân được đánh giá theo thang Morisky-8 Bộ câu hỏi gồm 8 câu liên quan đến việc sử dụng thuốc được thiết

kế để làm giảm sai số trả lời “Có” của bệnh nhân Đối với câu hỏi 1 – 4 và 6 –

8 mỗi câu trả lời “Không” được tính 1 điểm Riêng câu số 5, trả lời “Có” tính

1 điểm Điểm tuân thủ của bệnh nhân là tổng điểm 8 câu [37] Sử dụng điểm phân loại tuân thủ kém là dưới 7 điểm [32]

Bảng 2.2 Thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 [32]

1 Thỉnh thoảng ông/bà có quên uống thuốc không?

2 Trong 2 tuần qua, có bao nhiêu ngày ông/bà không

uống thuốc

3 Ông/bà có bao giờ dừng thuốc mà không thông báo

cho bác sĩ vì cảm thấy tình trạng xấu hơn do thuốc hay

không?

4 Khi đi xa hoặc đi du lịch, thỉnh thoảng ông/bà có quên

mang thuốc theo không?

5 Hôm qua, ông bà có uống thuốc không?

6 Thỉnh thoảng, ông/bà có ngừng uống thuốc vì cảm

thấy huyết áp được kiểm soát không?

7 Phải uống thuốc hàng ngày làm nhiều người cảm thấy

bất tiện Ông/bà có cảm thấy phiền vì phải tuân thủ kế

hoạch điều trị không?

8 Ông bà có thường gặp khó khăn trong việc nhớ uống

 Thống kê mô tả đối với biến định tính và định lượng:

Đối với biến phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả dưới dạng trung bình ±

độ lệch chuẩn (SD) Đối với biến phân bố không theo phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả dưới dạng: trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75%

 Kiểm định thống kê:

Test Chi bình phương χ2: so sánh tỷ lệ giữa hai nhóm

Sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

 Sử dụng phân tích hồi quy nhị phân binary logistic đơn biến và đa biến

để đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

 Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến giữa các yếu tố: các biến số có VIF

< 2 được coi là không cộng tuyến với nhau và được đưa vào phân tích hồi quy nhị phân binary logistic đa biến

Yếu tố độc lập được xác định có ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân khi p < 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

Đặc điểm các bệnh mắc kèm của bệnh nhân được tổng hợp trong bảng 3.2

* Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu, có 86,3% bệnh nhân có ít nhất một bệnh mắc kèm, chỉ có 13,7% bệnh nhân mắc tăng huyết áp đơn độc Số lượng bệnh mắc kèm chủ yếu là một hoặc hai bệnh (34,3% và 41,1%)

Trong số các bệnh lý mắc kèm, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất với 35,4% Suy tim đứng thứ hai với tỷ lệ 28,1% Một số bệnh lý khác chiếm tỷ lệ thấp hơn như: đái tháo đường (13,3%), rối loạn lipid máu (18,3%) và rối loạn tiền đình (4,9%)

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

3.1.3.1 Tỷ lệ sử dụng thuốc trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng được tổng hợp trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Số thuốc sử dụng của bệnh nhân

3.1.3.2 Tỷ lệ sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân

Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân