phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện hữu nghị việt xô

Xuất phát từ nhu cầu cần đánh giá toàn diện việc sử dụng kháng sinh trong điều trị cho bệnh nhân NKTN, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

- -

TRẦN TUẤN ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI BỆNH

VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT XÔ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

- -

TRẦN TUẤN ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN

NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI BỆNH

VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT XÔ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

Thời gian thực hiện: từ 20/3/2019 đến 15/11/2019

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Để có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp DSCKI này, tôi đã nhận được sự

hỗ trợ tận trình của thầy cô, gia đình và bạn bè Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:

PGS TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng bộ môn Dược lâm sàng, trưởng

Đơn vị dược lâm sàng Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô - là người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn Cô luôn dành nhiều thời gian quan tâm, tận tình chỉ bảo về phương pháp luận, hướng dẫn triển khai giúp tôi nâng cao nhận thức để hoàn thành các mục tiêu đặt ra

ThS DS Nguyễn Thị Thu Thủy – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, là

người thầy đã hướng dẫn, hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện Luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, cũng như Ban lãnh đạo Bệnh viện, khoa Dược và phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô, các Thầy cô trong bộ môn Dược Lâm sàng đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt gian thực hiện và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới những người thân trong gia đình, các anh/chị học viên trong Lớp CKI tại Quảng Ninh đã luôn sát cánh, giúp

đỡ, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện Luận văn Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2019

Học viên

Trần Tuấn Anh

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.2.1 Phân loại theo vị trí 3

1.1.2.2 Phân loại theo diễn biến 3

1.1.2.3 Phân loại theo độ tái phát 4

1.1.2.4 Phân loại theo dịch tễ học 4

1.1.2.5 Phân loại theo đặc điểm lâm sàng 5

1.1.3 Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu 5

1.1.3.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu cộng đồng 5

1.1.3.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện 5

1.1.3.3 Các tác nhân khác 6

1.1.4 Con đường chính gây NKTN 6

1.1.4.1 Nhiễm khuẩn ngược dòng 6

1.1.4.2 Nhiễm khuẩn theo đường máu: 7

1.1.4.3 Con đường khác 7

1.1.5 Một số yếu tố thuận lợi gây NKTN 7

1.1.5.1 Hiện tượng trào ngược bàng quan niệu quản 7

1.1.5.2 Giới tính và hoạt động tình dục 8

1.1.5.3 Tắc nghẽn đưỡng dẫn niệu và ứ đọng nước tiểu 8

1.1.5.4 Thủ thuật đường tiết niệu không đảm bảo vô khuẩn 8

1.1.5.5 Bệnh nhân tiểu đường 9

1.1.6 Phương pháp chẩn đoán NKTN 9

1.1.6.1 Các phương pháp lấy bệnh phẩm để tìm căn nguyên 9

1.1.6.2 Các phương pháp chẩn đoán tìm căn nguyên NKTN 10

1.2 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NKTN 11

1.2.1 Nguyên tắc căn bản trong điều trị NKTN 11

1.2.2 Một số nguyên tắc căn bản về điều trị kháng sinh trong NKTN 12

1.2.3 Các hướng dẫn trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu 14

1.2.3.1 Hướng dẫn trong nước 14

1.2.3.2 Hướng dẫn nước ngoài 15

1.2.3.3 Các đề tài nghiên cứu sử dụng kháng sinh trong NKTN 16

1.3 VÀI NÉT VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 17

1.3.1 Vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô 18

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh tại bệnh viện 18

1.3.3 Hướng dẫn điều trị NKTN sử dụng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lấy mẫu 21

2.1.2 Quy trình lấy mẫu 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 21

2.2.2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1 22

2.2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2 23

2.2.3 Quy ước trong nghiên cứu 24

2.2.3.1 Về các yếu tố phức tạp trong NKTN: 24

2.2.3.2 Về phân loại NKTN: 25

2.2.3.3 Về tính đa kháng của các vi khuẩn 25

2.2.3.4 Về đánh giá chức năng thận 26

2.2.3.5 Về đánh giá hiệu quả lâm sàng 26

2.2.3.6 Về đánh giá hiệu quả vi sinh 26

2.2.3.7 Về kháng sinh kinh nghiệm và liều dùng trong NKTN: 27

2.3 PHƯƠNG PHÁP NHẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM VI SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 30

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 30

3.1.1.2 Đặc điểm về bệnh học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

3.1.1.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 33

3.1.1.4 Đặc điểm về NKTN của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34

3.1.2 Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 35

3.1.2.1 Đặc điểm về xét nghiệm và kết quả vi sinh 35

3.1.2.2 Đặc điểm về tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được 37

3.2 KHẢO SÁT VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NKTN 38

3.2.1 Đặc điểm về việc sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 38

3.2.1.1 Danh mục các kháng sinh được sử dụng: 38

3.2.1.2 Đặc điểm về phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm 39

3.2.1.5 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh 44

3.2.1.6 Đặc điểm về hiệu quả điều trị 44

3.2.2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh 45

3.2.2.1 Tỉ lệ phù hợp của phác đồ kinh nghiệm 45

3.2.2.2 Tỉ lệ phù hợp của phác đồ theo đích 46

3.2.2.3 Tỉ lệ phù hợp về liều dùng kháng sinh 47

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 49

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM VI SINH CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 49

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 49

4.1.2 Đặc điểm vi sinh 52

4.2 BÀN LUẬN VỀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NKTN 54

4.2.1 Bàn luận về phác đồ kháng sinh kinh nghiệm 54

4.2.2 Bàn luận về sự thay đổi phác đồ trong điều trị 55

4.2.3 Bàn luận về kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 56

4.2.4 Bàn luận về liều dùng kháng sinh 57

4.2.5 Bàn luận về hiệu quả điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh 58

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60

I KẾT LUẬN 60

II KIẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

A baumannii : Acinetobacter baumannii

ACCP : Hiệp hội Dược lâm sàng Hoa Kỳ

BSCK1 : Bác sĩ chuyên khoa 1

BSCK2 : Bác sĩ chuyên khoa 2

ClCr : Độ thanh thải creatinin

E cloacae : Enterobacter cloacae

E faecalis : Enterococcus faecalis

E coli : Escherichia coli

ESBL : (Extended Spectrum Betalactamase) Betalactamase

phổ rộng ESCMID : Hội vi sinh học và các bệnh truyền nhiễm của châu

Âu IDSA : Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

K pneumoniae : Klebsiella pneumoniae

NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu

P aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các vi khuẩn thường gặp phân lập từ nước tiểu năm 2018 18

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 30

Bảng 3.2 Đặc điểm các bệnh mắc kèm 31

Bảng 3.3 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân 33

Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố loại NKTN 34

Bảng 3.5 Đặc điểm về các yếu tố phức tạp trong NKTN 34

Bảng 3.6 Đặc điểm vi sinh của mẫu bệnh phẩm 35

Bảng 3.7 Tỉ lệ đề kháng của các vi khuẩn phân lập được 37

Bảng 3.8 Danh mục từng loại kháng sinh được sử dụng 38

Bảng 3.9 Các loại và số lượng từng phác đồ kinh nghiệm được sử dụng 39

Bảng 3.10 Thay đổi phác đồ trong điều trị 41

Bảng 3.11 Liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.12 Hiệu quả điều trị 44

Bảng 3.13 Mức độ đáp ứng với phác đồ điều trị 45

Bảng 3.14 Tỉ lệ phù hợp của phác đồ kinh nghiệm 45

Bảng 3.15 Lí do không phù hợp của phác đồ kinh nghiệm 46

Bảng 3.16 Tỉ lệ phù hợp của phác đồ theo đích 47

Bảng 3.17 Tính phù hợp về liều dùng 47

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Mức độ kháng kháng sinh của E.coli ………19 Hình 1.2 Mức độ kháng kháng sinh của A.baumannii…….………19 Hình 1.3 Mức độ kháng kháng sinh của P.aeruginosa………20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỉ

lệ tổng thể mắc bệnh 18/1000 người mỗi năm [27] Tại Mỹ, ước tính mỗi năm

có 7 triệu lượt thăm khám, 1 triệu ca cấp cứu và hơn 100.000 ca nhập viện liên quan đến NKTN - tiêu tốn khoảng 1,6 tỷ đô la/năm [23] Hiện nay, với tỉ lệ gia tăng đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong khu vực châu Á - Thái Bình Dương, việc điều trị NKTN đang gây khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011

thực hiện trên các vi khuẩn E coli gây NKTN cho thấy tỉ lệ sinh ESBL lên đến

54% Tình trạng này đang có xu hướng diễn biến phức tạp và lan ra cộng đồng [7]

Trong khi các công ty dược phẩm ngày càng thu hẹp sự đầu tư vào việc phát triển các loại thuốc kháng sinh mới do chi phí nghiên cứu tốn kém, doanh thu thấp và vòng đời sản phẩm thấp do sự đề kháng nhanh chóng của các chủng

vi khuẩn Với tốc độ cũng như tính phức tạp của sự gia tăng đề kháng của vi

khuẩn như hiện nay, để đảm bảo vẫn còn kháng sinh sử dụng trong công tác phòng và chữa bệnh trong tương lai, việc sử dụng kháng sinh hợp lý được xem như là một trong những giải pháp tốt nhất để kiểm soát đề kháng và duy trì sự nhạy cảm của các kháng sinh Việc phân tích, đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị sẽ giúp thầy thuốc nhìn nhận lại việc kê đơn sử dụng kháng sinh một cách rõ ràng hơn từ đó có các điều chỉnh để góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị cũng như hạn chế tình trạng kháng thuốc của các chủng vi khuẩn gây bệnh

Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô là bệnh viện tuyến cuối trong hệ thống bảo

vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ phía Bắc có nhiệm vụ hỗ trợ về chuyên môn kỹ thuật cho các Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ của 28 tỉnh thành phía Bắc

Bệnh viện luôn xác định vấn đề quản lý sử dụng kháng sinh là đặc biệt quan trọng, vì vậy Lãnh đạo và cán bộ y tế của bệnh viện cùng các nhóm nghiên cứu

đã triển khai một số đề tài nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Tuy nhiên, đến nay tại Bệnh viện chưa có nghiên cứu đánh giá chính thức về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN tại bệnh viện được công bố

Xuất phát từ nhu cầu cần đánh giá toàn diện việc sử dụng kháng sinh trong

điều trị cho bệnh nhân NKTN, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình

sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân NKTN tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô”

với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô

2 Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô

Từ đó đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị NKTN tại bệnh viện

1.1.2 Phân loại

Có nhiều cách phân loại NKTN Sau đây là một số cách phân loại thường gặp [7], [8], [12]:

1.1.2.1 Phân loại theo vị trí[12]

- Nhiễm trùng niệu trên: viêm bể thận- thận cấp, viêm thận - bể thận mạn tính, viêm thận ngược chiều, áp xe thận, thận hư mủ NKTN trên thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng như sốt, mệt mỏi

- Nhiễm trùng niệu dưới: viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt NKTN dưới thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt (pollakiuria) và đau khi đi tiểu như tiểu gắt, tiểu khó (dysuria)

1.1.2.2 Phân loại theo diễn biến: [11]

* NKTN không biến chứng: nhiễm khuẩn chỉ xảy ra ở một vị trí của cơ quan hệ tiết niệu, nếu được điều trị đúng tổn thương do viêm được khỏi hoàn toàn, không có tái phát Bệnh xảy ra ở người trẻ có hoạt động tình dục, hệ tiết niệu bình thường

* NKTN biến chứng: Do NKTN cấp mà không rõ triệu chứng, không được điều trị, hoặc điều trị không đúng dẫn đến NKTN mạn, bệnh tái phát đi tái phát lại nhiều đợt Loại này hay gặp ở phụ nữ có thai, những người bị đái tháo đường, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, người có những bất thường về hệ tiết niệu, đặt catheter, rối loạn thần kinh bài tiết với các triệu chứng kéo dài trên 2 tuần, và

đã có viêm thận bể thận trước đó Các đợt bệnh thường khó điều trị và dễ bị tái

phát, đôi khi còn có thể dẫn đến những hậu quả trầm trọng như nhiễm khuẩn huyết, tạo các ổ áp xe lan xa và hiếm gặp hơn là suy thận cấp

* Vi khuẩn niệu (bacteuria): có thể có triệu chứng hoặc không có triệu chứng, biểu hiện bằng sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu

1.1.2.3 Phân loại theo độ tái phát [7]

* NKTN riêng lẻ: NKTN lần đầu tiên, hay NKTN tái phát sớm nhất sau 6 tháng sau khi NKTN lần đầu

* NKTN tái đi tái lại: chia làm 2 loại

+ NKTN tái phát (infection urinaire à rechute): Khi NKTN tái phát trong vòng 2 tuần khi ngừng kháng sinh, chủng vi khuẩn phân lập được là chủng vi khuẩn gây bệnh lúc đầu

+ NKTN tái nhiễm (infection urinaire par réinfection): NKTN xuất hiện lại sau một thời gian lâu sau NKTN lần đầu tiên, vi khuẩn gây bệnh khác với chủng đầu

1.1.2.4 Phân loại theo dịch tễ học [7]

+ Trẻ đi học: tỉ lệ NKTN ở nhóm trẻ này cao hơn cộng đồng

+ Người lớn đến 65 tuổi: ở nhóm này tỉ lệ NKTN ở nam khá thấp (3 - 5%) thường do những bất thường giải phẫu hệ tiết niệu, bệnh sỏi đường tiết niệu, bệnh tiền liệt tuyến và các can thiệp hệ tiết niệu như đặt catheter Khoảng 10%

nữ giới ở nhóm tuổi này có NKTN do hoạt động tình dục hoặc do có thai + Nhóm tuổi trên 65: tỉ lệ NKTN tăng lên ở hai giới

NKTN ở nam thường do các nguyên nhân nghẽn tắc đường tiết niệu, rối

giảm co bóp bàng quang, sự xâm nhập vi khuẩn từ đường ruột dẫn đến NKTN

ở cả hai giới có sự giảm hoạt động hệ thống cơ thắt, đặt catheter cũng là những yếu tố nguy cơ cao dẫn đến NKTN

1.1.2.5 Phân loại theo đặc điểm lâm sàng [8]

- Có vi khuẩn niệu không triệu chứng: thường gặp ở phụ nữ, nhất là phụ

nữ có bệnh đái tháo đường, nam giới sau 60 tuổi

- Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ

- NKTN tái phát ở phụ nữ

- Viêm thận bể thận cấp không biến chứng ở phụ nữ

- NKTN có biến chứng ở cả hai giới

- NKTN ở những người có ống thông bàng quang

1.1.3 Tác nhân vi khuẩn gây NKTN

1.1.3.1 Tác nhân gây NKTN cộng đồng

E coli là tác nhân thường gặp nhất của NKTN đơn thuần cộng đồng [12]

E coli vốn thường trú ngụ trong đại tràng, vùng quanh hậu môn, âm đạo và

quanh lỗ niệu đạo, từ đó có thể đi ngược lên bàng quang và đôi khi lên đến thận

Các tác nhân thường gặp khác có thể kể là Klebsiella spp và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, và Staphylococcus saprophyticus [7], [8], [12]

Trong các NKTN phức tạp, đặc biệt là nhiễm khuẩn tái đi tái lại nhiều lần

thì tác nhân thường gặp hơn là Proteus, Pseudomonas, Klebsiella và Enterobacter spp [7], [8], [12]

1.1.3.2 Tác nhân gây NKTN bệnh viện

Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác nhân gây

NKTN bệnh viện Bệnh nhân NKTN bệnh viện thường là do E coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Staphylococci, các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác,

P aeruginosa và Enterococci Đặt ống thông niệu đạo - bàng quang là một yếu

tố nguy cơ cao nhất gây NKTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc

nghẽn đường tiết niệu Khoảng 20% bệnh nhân nằm viện phải đặt ống thông niệu đạo - bàng quang dù tạm thời là có nguy cơ bị NKTN, và từ đây có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết [7], [8], [12]

1.1.3.3 Các tác nhân khác

Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như

Acinetobacter và Alcaligenes spp., các Pseudomonas spp khác, Citrobacter spp., Garnerella vaginalis, và các streptococci tiêu huyết beta Các tác nhân

Mycobacteria, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Campylobacter spp., Haemophilus influenzae, Leptospira, và một số Corynebacterium (như C renale) là hiếm gặp hơn Salmonella có thể phân lập

được từ nước tiểu trong giai đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả cấy này phải được thông báo khẩn cấp cho lâm sàng để được điều trị đặc hiệu thương hàn [7], [8], [12]

Các tác nhân ký sinh ít được ghi nhận là tác nhân gây bệnh tiết niệu dù

rằng cũng có khi thấy được Trichomonas vaginalis trong cặn lắng nước tiểu hay Schistosoma haematobium có khi bám trong đường tiết niệu và thải trứng

vào nước tiểu Tuy nhiên tác nhân Adenovirus type 11 và 21 đã được ghi nhận

là tác nhân gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em [7], [8], [12]

1.1.4 Con đường chính gây NKTN

1.1.4.1 Nhiễm khuẩn ngược dòng

Đây là con đường chủ yếu nhất, vi khuẩn xâm nhập qua lỗ niệu đạo rồi đi ngược lên trên Con đường này thường được ghi nhận ở nữ nhiều hơn vì cấu tạo giải phẫu niệu đạo ngắn và/hay sinh hoạt tình dục [14], [16]

NKTN ngược dòng do đặt các dụng cụ qua nhiệu đạo như ống thông niệu đạo- bàng quang là rất dễ xảy ra cho cả nam và nữ và là nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhất gây NKTN bệnh viện [7], [8], [12]

Tác nhân gây NKTN ngược dòng thường là trực khuẩn Gram âm đường

ở vùng quanh miệng niệu đạo Trong bệnh viện, các tác nhân này thường là các tác nhân từ môi trường bệnh viện (dễ nhận diện vì có cùng kiểu đề kháng kháng sinh nếu cùng loài) rồi xâm nhập để quần cư ở da và hệ tiêu hóa của bệnh nhân nằm viện để rồi quần cư tại vùng quanh miệng niệu đạo của bệnh nhân [12]

1.1.4.2 Nhiễm khuẩn theo đường máu:

Ít gặp hơn nhưng rất quan trọng, chiếm khoảng 5% trong nguồn gốc gây NKTN [13] Do lượng máu cung cấp qua các mạch máu vào thận chiếm khoảng

¼ lượng máu lưu thông từ tim ở bất cứ thời điểm nào, nên khi trong máu có vi khuẩn xuất phát từ bất cứ ổ nhiễm khuẩn nào trong cơ thể cũng có thể gây nhiễm khuẩn ở thận, nhất là khi trên đường niệu lại có ứ tắc hoặc khi thận bị tổn thương [14], [16]

Tác nhân gây NKTN theo đường máy thường là Staphylococcus aureus hay Salmonella spp. [7], [8], [12] Vì vậy, khi phân lập được từ nước tiểu các

tác nhân như nấm men (Candida albicans), M tuberculosis, Salmonella spp., hay Staphylococcus aureus thì có thể là chỉ điểm nguy cơ viêm thận bể thận do

con đường NKTN từ máu [12]

1.1.4.3 Con đường khác

Ngoài 2 đường dẫn vi khuẩn vào đường tiết niệu chính như trên, còn có thể bị NKTN theo đường bạch huyết hoặc nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ các cơ quan phụ cận như: áp xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại tràng Sigma…[14], [16]

1.1.5 Một số yếu tố thuận lợi gây NKTN

1.1.5.1 Hiện tượng trào ngược bàng quan niệu quản

Hiện tượng trào ngược bàng quan niệu quản là luồng trào ngược nước tiểu

từ bàng quang vào trong niệu quản, đôi khi lên đến bể thận, kéo theo cả vi khuẩn, điều này sẽ dẫn đến tình trạng NKTN dai dẳng, kéo dài, khó khăn trong vấn đề điều trị [14], [16]

Hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quản thường hay gặp ở trẻ em có

sự bất thường về giải phẫu ở đường tiết niệu và ở những trẻ em bị NKTN Độc

tố của vi khuẩn Gram âm có tác dụng ức chế nhu động của niệu quản, ở người lớn trong giai đoạn cấp của NKTN thấp, thường có sự hiện diện của trào ngược bàng quang niệu quản và hiện tượng này sẽ mất đi khi sự nhiễm khuẩn lui dần [14], [16]

1.1.5.2 Giới tính và hoạt động tình dục

Niệu đạo của phụ nữ có khuynh hướng đặc biệt cho sự định cư của trực khuẩn Gram âm do gần hậu môn và ngắn đó là điều kiện rất thuận lợi cho vi khuẩn theo đường ngược dòng gây ra NKTN [14], [16]

Việc nam nữ giao hợp không đảm bảo vệ sinh sẽ tạo điều kiện cho các vi khuẩn khu trú tại vùng đáy chậu và âm đạo, sau đó các vi khuẩn này sẽ theo đường ngược dòng gây nên viêm niệu đạo – viêm bàng quang cấp Việc sử dụng các biện pháp tránh thai như sử dụng màng ngăn âm đạo và thuốc diệt tinh trùng làm tăng pH ở âm đạo dẫn đến thay đổi một cách đột ngột vi khuẩn

chí bình thường ở âm đạo và làm tăng một cách đáng kể sự sản sinh của E coli

ở âm đạo và tăng nguy cơ NKTN

1.1.5.3 Tắc nghẽn đưỡng dẫn niệu và ứ đọng nước tiểu

Tắc nghẽn đường dẫn niệu tại bất cứ vị trí nào của đường niệu cũng sẽ làm tổn thương đến sự bảo vệ của đường niệu chống lại sự nhiễm khuẩn Tắc nghẽn đường dẫn niệu gây nên ứ đọng nước tiểu, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, gây viêm tại chỗ và ngược dòng Hậu quả có thể gây thận ứ mủ hoặc viêm thận – bể thận mạn và suy thận

Tắc nghẽn đường dẫn niệu thông thường là do sỏi, u (thường gặp là u bàng quang, u tuyến tiền liệt) gây nên, ở nam giới viêm tuyến tiền liệt hoặc tắc ứ niệu đạo do phì đại tuyến tiền liệt là những yếu tố quan trọng đưa vi khuẩn đến đường niệu và gây viêm

Đây là một yếu tố thuận lợi hay gặp trong điều kiện môi trường bệnh viện không đảm bảo vô trùng Tình trạng NKTN gây ra sau các thủ thuật tiết niệu, thủ thuật sản khoa do các vi khuẩn tại bệnh viện mà đặc biệt là trực khuẩn mủ xanh rất khó điều trị và có thể gây tình trạng lây nhiễm chéo từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác

1.1.5.5 Bệnh nhân tiểu đường

Những người bị tiểu đường có tần suất NKTN cao gấp 2-4 lần so với những người khác, nồng độ glucose niệu cao, pH từ 6 – 7, áp lực thẩm thấu sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây NKTN [9] Mặc dù hầu hết NKTN ở những người bị bệnh tiểu đường là không có triệu chứng, họ thường

có những biến chứng nặng nề như: hoại tử nhú thận, viêm thận bể thận cấp có tràn khí, áp xe quanh thận

1.1.6 Phương pháp chẩn đoán NKTN

1.1.6.1 Các phương pháp lấy bệnh phẩm để tìm căn nguyên

Các trường hợp lâm sàng nghi ngờ NKTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng hay không có triệu chứng, bác sĩ sẽ chỉ định cấy nước tiểu đối với các bệnh nhân có một trong các triệu chứng nghi ngờ bệnh nhân bị (1) nhiễm khuẩn bàng quang như tiểu ra mủ, tiểu khó, tiểu ra máu, tiểu đau, đau tức vùng trên xương mu hay bụng dưới hay (2) nhiễm khuẩn thận như đau lưng, căng tức vùng góc sườn- sống

Nước tiểu của bệnh nhân có thể lấy theo các cách sau:

- Lấy nước tiểu giữa dòng (CCMS = Clean-catch midstream urine): với

điều kiện nước tiểu đã ở trong bàng quang một thời gian dài Thời điểm lấy bệnh phẩm tốt nhất là vào lần đi tiểu đầu tiên buổi sáng Tiểu bỏ phần đầu, lấy nước tiểu phần còn lại [12]

Phương pháp này hiện đang được khuyến cáo vì dễ dàng thực hiện nhất

và cho kết quả đáng tin cậy nếu quy trình lấy nước tiểu được thực hiện đúng

- Lấy nước tiểu trực tiếp từ bàng quang [12]: Nước tiểu lấy trực tiếp từ

bàng quang có thể được thực hiện bằng hai cách: (1) Chọc qua da trên xương mu; (2) Lấy bằng ống thông niệu đạo - bàng quang hay qua nội soi bàng quang Các phương pháp lấy nước tiểu này đòi hỏi thủ thuật tuyệt đối vô khuẩn và tránh được nước tiểu bị nhiễm bẩn bởi niệu đạo

Chỉ nên thực hiện khi không thể lấy được bằng các phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng ở trên do bệnh nhân không thể tự mình đi tiểu được

- Lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông [12]: đối với

những bệnh nhân thường trực mang ống thông thì phải tránh nguy cơ nước tiểu

bị nhiễm bẩn cũng như tránh bệnh nhân bị nhiễm khuẩn ngược dòng khi lấy nước tiểu Để lấy được nước tiểu thì đòi hỏi thủ thuật phải tuyệt đối vô khuẩn, trước khi lấy nước tiểu phải rửa sạch đầu ống thông bằng cồn 70 độ, sau đó dùng ống tiêm vô khuẩn hút lấy nước tiểu, đảm bảo hệ thống dẫn lưu luôn kín

để tránh nguy cơ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn ngược dòng

1.1.6.2 Các phương pháp chẩn đoán tìm căn nguyên NKTN

* Các xét nghiệm sàng lọc

- Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram [12]: Phương pháp là nhuộm

Gram trực tiếp một giọt nước tiểu không qua ly tâm Nếu quan sát dưới vật kính dầu thấy có ít nhất 1 tế bào vi khuẩn hiện diện trên một quang trường, có thể nghi ngờ bệnh nhân bị NKTN với lượng vi khuẩn >105 cfu/ml Có thể làm kháng sinh đồ trực tiếp mẫu nước tiểu này song song với nuôi cấy để sớm có kết quả cho lâm sàng

- Đếm bạch cầu trong nước tiểu [12]: sử dụng buồng đếm tế bào để đếm

bạch cầu trong mẫu nước tiểu không ly tâm Nếu có thể thấy được khoảng 8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu thì có thể kết luận được bệnh nhân NKTN

- Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase [12]: Dựa trên

nguyên tắc là các vi khuẩn gây NKTN thường có enzyme nitrate reductase,

catalase và khi NKTN thì sẽ có bạch cầu trong nước tiểu nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte catalase

Tuy nhiên các phương pháp này chỉ đủ nhạy để phát hiện NKTN với số lượng vi khuẩn >105 cfu/ml

* Cấy nước tiểu

Dựa vào các đặc điểm phát triển của từng loại vi khuẩn mà chọn lựa môi trường và điều kiện nuôi cấy cho phù hợp

Sau khi nuôi cấy, tiến hành phân lập và xác định tên vi khuẩn dựa vào các đặc điểm vi sinh như hình dạng khuẩn lạc, tính chất bắt màu…và các tính chất hóa sinh để xác định loại vi khuẩn một cách chính xác nhất

Phương pháp này cung cấp thông tin là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKTN Một kết quả cấy nước tiểu phải luôn định lượng được chính xác số cfu/ml kèm theo định danh và kháng sinh đồ để nhà lâm sàng có căn cứ xếp loại NKTN

1.2 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NKTN

1.2.1 Nguyên tắc căn bản trong điều trị NKTN

Điều trị NKTN với mục tiêu sau cùng là phải thải trừ vi khuẩn phát triển trong đường tiết niệu Điều này có thể xảy ra trong vòng vài giờ nếu sử dụng đúng kháng sinh Hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc rất lớn vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu và khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh duy trì trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với vi sinh vật [12]

Nồng độ kháng sinh đạt được trong máu không quan trọng trong NKTN đơn thuần Tuy nhiên nồng độ trong máu lại rất quan trọng ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc có sốt do NKTN gồm cả những thương tổn nhu mô thận và tuyến tiền liệt

Việc chọn lựa kháng sinh trong NKTN và thời gian điều trị kháng sinh phải xét đến các yếu tố sau [12]:

- Hoạt phổ của kháng sinh kháng lại vi khuẩn đã biết hoặc vi sinh vật có khả năng gây bệnh nhất

- NKTN đơn thuần hoặc phức tạp

- Tiềm năng, các biến cố bất lợi của thuốc và chi phí

- Thuốc kháng sinh tác động lên hệ vi khuẩn của ruột và âm đạo và sinh thái vi khuẩn bệnh viện Độ nhạy cảm của vi sinh vật sẽ rất thay đổi ở những bệnh nhân đã tiếp xúc với các kháng sinh kể cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú

1.2.2 Một số nguyên tắc căn bản về điều trị kháng sinh trong NKTN

(1) NKTN có thể được trị khỏi với những thuốc đạt nồng độ điều trị chỉ trong nước tiểu Điều trị khỏi NKTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hơn là trong huyết thanh Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ nhạy cảm của vi sinh vật với nồng độ kháng sinh đạt được trong nước tiểu [7] Khi có nhiễm khuẩn huyết đồng thời xảy ra với NKTN, nồng độ kháng sinh đạt được trong máu rất quan trọng và cần điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch

(2) Bệnh nhân NKTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị kháng sinh khởi đầu bằng đường tĩnh mạch, được hướng dẫn bằng phết nhuộm gram nước tiểu [7]

(3) Bệnh nhân NKTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần [7]

(4) Ở những bệnh nhân NKTN trên đơn thuần, kháng sinh trị liệu có thể được chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày Nhóm kháng sinh fluoroquinolon có thể dùng mở rộng trong trường hợp này Những bệnh nhân chọn lọc không nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng đường uống [7]

(5) Vi khuẩn phải được thanh lọc khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu vẫn còn vi khuẩn trong nước tiểu, kháng sinh trị liệu nên được

(6) Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường tiết niệu trên có kết quả nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng Những kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporins thế hệ 3, aztreonam, và ureidopenicillins [7]

(7) Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã trị liệu với kháng sinh thích hợp, nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận [7] (8) Ở những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với

vi khuẩn kháng thuốc, điều trị kháng sinh ban đầu phải là một kháng sinh phổ

rộng kháng được vi khuẩn Pseudomonas Khi đã có kết quả vi khuẩn học và

thử nghiệm nhạy cảm của kháng sinh, có thể điều chỉnh kết quả điều trị [7] (9) Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị kháng sinh trước đó [7]

(10) NKTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn, đặt ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với ruột hoặc rò bàng quang âm đạo [7]

(11) Ở những bệnh nhân có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều kháng sinh cho những kháng sinh thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác Khi có suy thận, thận có thể không đủ khả năng cô đặc kháng sinh trong nước tiểu, tắc nghẽn đường tiết niệu cũng có thể làm giảm nồng độ kháng sinh trong nước tiểu, như vậy sẽ ảnh hưởng đến việc thải trừ vi khuẩn trong nước tiểu [7]

(12) Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKTN dưới (viêm bàng quang ở bệnh nhân nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7- 14 ngày Bệnh nhân nam bị viêm bàng quang nói chung được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày vì có liên quan đến các yếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt [7]

(13) Viêm bàng quang ở phụ nữ lớn tuổi chưa được nghiên cứu nhiều Ở phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều trị 3 ngày với các fluoroquinolon hoặc trimethoprim/sulfamethoxazol Tái phát sau 3 ngày điều trị nên được xem xét những chứng cứ của NKTN trên và hướng dẫn điều trị như đã mô tả ở trên nên được theo dõi [7]

(14) Ở phụ nữ có thai có khuẩn niệu không triệu chứng được xem là có nguy cơ xảy ra viêm thận bể thận sau khi có thai Một số nghiên cứu đã ghi nhận có sự liên quan giữa khuẩn niệu không triệu chứng trong giai đoạn thai kỳ

và sinh non, trẻ sơ sinh thiếu cân, tiền sản giật Vì vậy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu ở người có thai dù có triệu chứng hay không, phải được điều trị

và theo dõi tích cực hơn những trường hợp khác [7]

(15) Trong điều trị NKTN, không đủ chứng cứ chứng minh kháng sinh diệt khuẩn có hiệu quả hơn kháng sinh kìm khuẩn Điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều kháng sinh không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng kháng sinh đơn lẻ có trong phối hợp kháng sinh [7]

(16) Kháng sinh dùng trong điều trị NKTN bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi

pH nước tiểu Kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của nhóm kháng sinh aminoglycosid (streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin, và erythromycin Toan hóa nước tiểu tăng hoạt tính của các tetracyclin, nitrofurantoin, và methenamin mandelat [7]

1.2.3 Các hướng dẫn trong điều trị NKTN

1.2.3.1 Hướng dẫn trong nước

NKTN là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội Tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng diễn biến phức tạp và có xu hướng lan ra cộng đồng Chính vì vậy, tài liệu hướng dẫn sẽ rất hữu ích cho những bác sĩ tiết niệu và những bác sĩ chuyên ngành liên quan trong công tác điều trị thực tế lâm sàng bệnh lý NKTN

Tại Việt Nam, năm 2013, các chuyên gia của Hội Tiết Niệu – Thận Học Việt Nam cùng các chuyên gia đầu ngành về Vi Sinh và Chống Nhiễm Khuẩn phối hợp soạn thảo “Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam” Đây là một hướng dẫn đưa ra thông tin khá đầy đủ về NKTN như: tác nhân vi khuẩn gây NKTN, nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong NKTN, NKTN đơn thuần/phức tạp, NKTN trên bệnh nhân HIV-AIDS [7]

Ngày 02 tháng 3 năm 2015, thông qua Quyết định 708/QĐ-BYT, Bộ Y tế

đã ban hành tài liệu hướng dẫn chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Tài liệu gồm 11 chương, trong đó có một chương dành riêng cho NKTN [6] Cũng trong năm 2015, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ra Quyết định 3931/QĐ-BYT ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh

về thận-tiết niệu” bao gồm 30 chuyên đề, trong đó có một số chuyên đề liên quan đến NKTN như: Viêm thận bể thận cấp, viêm bàng quang cấp, viêm tuyến tiền liệt cấp, viêm ống thận kẽ cấp [5]

1.2.3.2 Hướng dẫn nước ngoài

Năm 2009 và 2010, các chuyên gia quốc tế từ Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hội vi sinh học và các bệnh truyền nhiễm của châu

Âu (ESCMID) đã phối hợp cập nhật hướng dẫn điều trị NKTN không biến chứng được ban hành năm 1999 bởi IDSA Kết quả bao gồm:

- Hướng dẫn thực hành lâm sàng cho viêm bàng quang và viêm bể thận cấp tính, không biến chứng ở phụ nữ (2010) [25]

- Chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị NKTN liên quan đến ống thông ở người lớn (2009) [22]

Năm 2018, Hiệp hội Dược lâm sàng Hoa Kỳ (ACCP) cập nhật hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn các bệnh tiết niệu “Urinary Tract Infections” Hướng dẫn trình bày tổng quan các vấn đề dịch tễ, sinh bệnh học, yếu tố nguy cơ, đặc điểm căn nguyên vi khuẩn gây bệnh, hướng dẫn điều trị cụ thể cho từng loại NKTN Ngoải ra, hướng dẫn này còn đưa ra các nguyên tắc điều trị chung [21]:

(i) Đầu tiên phải phân loại được NKTN theo diễn biến, vị trí/loại NKTN (ii) Phác đồ điều trị kinh nghiệm cho NKTN không biến chứng phụ thuộc

vào mức độ nhạy cảm của vi khuẩn từng bệnh viện, đặc biệt là với E.coli

(iii) Cân nhắc sử dụng trimethoprim/sulfamethoxazol nếu mức độ đề kháng trimethoprim/sulfamethoxazol tại bệnh viện < 20%, sử dụng fluoroquinolon nếu mức độ đề kháng fluoroquinolon < 10%

(iv) Mục tiêu điều trị hàng đầu là giảm triệu chứng cho bệnh nhân Với phác đồ kháng sinh phù hợp, đáp ứng lâm sàng thường xuất hiện trong 24 giờ với viêm bàng quang và trong 48-72 giờ với viêm bể thận Nếu kém đáp ứng trong vòng 72 giờ cần xem lại phác đồ kháng sinh Lựa chọn kháng sinh có độc tính thấp và ít nguy cơ ảnh hưởng đến hệ vi khuẩn đường ruột

(v) Điều trị khỏi NKTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hơn là trong huyết thanh

“EAU guidelines on Urological infections” do Hội Tiết niệu châu Âu (European Association of Urology – EAU) xây dựng được ban hành lần đầu vào năm 2011 Năm 2018, Hội Tiết niệu châu Âu cũng cập nhật Hướng dẫn, trong đó đưa ra các thông tin và khuyến nghị mới dựa trên các bằng chứng lâm sàng Hướng dẫn này cũng phân loại NKTN và đưa ra hướng dẫn điều trị cho từng loại NKTN [20]

1.2.3.3 Các đề tài nghiên cứu sử dụng kháng sinh trong NKTN

Tại Việt Nam chưa có nhiều các đề tài, công trình nghiên cứu quy mô phân tích, đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong NKTN Một số đề tài nghiên cứu liên quan như:

- “Phát hiện tìm nguyên nhân và lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều trị NKTN ở trẻ em từ 1 đến 5 tháng tuổi tại bệnh viện Thanh Nhàn từ 11/2001 đến 8/2002” năm 2002 do Sam Veasna, TS Tô Văn Hải, PGS TS Hoàng Kim Huyền thực hiện

- “Theo dõi và đánh giá tình hình kháng sinh của một số chủng vi khuẩn thường gặp trong NKTN tại Bệnh viện Việt Đức” năm 2003 do Nguyễn Thị Thanh Bình, ThS Bùi Đức Lập và ThS Bùi Thu Hà thực hiện;

- “Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu Bệnh viện Việt Đức” năm 2004 do Nguyễn Thị Hải Yến, ThS Đỗ Trường Thành, DS Hoàng Thanh Châu thực hiện;

- “Căn nguyên vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Bệnh viện đa khoa Hải Dương” tháng 5/2008 do Vũ Thị Lan Hương, ThS Trần Quang Cảnh, ThS Nguyễn Liên Hương thực hiện

- “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN trên bệnh nhân tổn thương tủy sống tại trung tâm phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai” năm 2013 do Nguyễn Minh Tú, TS Lương Tuấn Khanh, ThS Nguyễn

Tứ Sơn thực hiện;

- “Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị và sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN trên bệnh nhân tổn thương tủy sống tại trung tâm phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai” năm 2016 do Nguyễn Thị Tình, TS Nguyễn Thị Kim Liên thực hiện

1.3 VÀI NÉT VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y

tế, có các chức năng nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho các cán bộ, người có công với cách mạng của Đảng và Nhà nước, chỉ đạo trực tiếp từ Bộ Y tế và Ban bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ Trung ương Bệnh viện là tuyến cuối trong

hệ thống Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ phía Bắc có nhiệm vụ hỗ trợ về chuyên môn kỹ thuật cho các Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ của 28 tỉnh thành phía Bắc

Bệnh viện có đầy đủ các chuyên khoa được trang bị máy móc hiện đại, các lĩnh vực mũi nhọn chuyên sâu được tổ chức thực hiện bởi một đội ngũ cán

bộ bao gồm: 5 PGS, 14 TS, 12 BSCK2, 79 thạc sĩ, 37 BSCK1 và 109 bác sĩ

Để kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và kiểm soát tình hình kháng kháng sinh tại Bệnh viện, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô đã thành lập Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn và Ban Quản lý sử dụng kháng sinh

1.3.1 Vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô

Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô, kết quả vi sinh 6 tháng đầu năm 2018

cho thấy 05 chủng vi khuẩn gây bệnh hàng đầu là: E coli (36,5%), K pneumoniae (20%), P aeruginosa (13,9%), A baumannii (9,5%), S aureus

(6,1%)

Tương tự theo tổng kết vi sinh 6 tháng đầu năm 2018 cho thấy ba chủng

phổ biến nhất phân lập từ mẫu nước tiểu trên bệnh nhân nội trú bao gồm: E coli (64,1%), K pneumoniae (9,4%) và P aeruginosa (8,6%) [1] Ngoài ra các

căn nguyên khác được trình bày theo bảng dưới đây:

Bảng 1.1 Các vi khuẩn thường gặp phân lập từ nước tiểu [1]

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh tại bệnh viện [1]

Tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn phân lập từ mẫu bệnh phẩm nước tiểu được trình bày theo bảng hình vẽ dưới đây:

Hình 1.1 Mức độ kháng kháng sinh của E.coli (n=175) [1]

Hình 1.2 Mức độ kháng kháng sinh của A baumannii (n=62) [1]

Hình 1.3 Mức độ kháng kháng sinh của P.aeruginosa (n=91) [1]

1.3.3 Hướng dẫn điều trị NKTN sử dụng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt

Xô

Hiện nay, “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN” đã được xây dựng và thông qua Ban Quản lý sử dụng kháng sinh của Bệnh viện (Phụ lục 1) Hướng dẫn này được xây dựng dựa trên Hướng dẫn của Hội tiết niệu châu Âu 2018 (EAU) và điều chỉnh phù hợp với đặc điểm vi sinh cũng như tình hình kháng kháng sinh của Bệnh viện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân nội trú có điều trị NKTN tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô từ ngày 01/01/2019 và đến ngày 30/06/2019 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây

2.1.1 Tiêu chuẩn lấy mẫu

➢ Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán NKTN ghi trong bệnh án;

- Bệnh án của bệnh nhân nội trú có thời gian nằm viện trong ít nhất 24 giờ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô trong thời gian nghiên cứu;

- Bệnh án được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

➢ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không tìm thấy hồ sơ bệnh án;

- Bệnh án của bệnh nhân tử vong sau khi vào viện 72 giờ;

- Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân HIV dương tính, Bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu;

2.1.2 Quy trình lấy mẫu

Từ phần mềm quản lý của bệnh viện, chúng tôi trích xuất danh sách bệnh nhân được chẩn đoán NKTN trong khoảng thời gian nghiên cứu Sau đó, chúng tôi tiến hành tra mã lưu trữ bệnh án tại Phòng Kế hoạch – tổng hợp và thu thập thông tin bệnh án ở kho lưu trữ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hồi cứu trên bệnh án

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Thu thập thông tin theo mẫu phiếu thu thập thông tin ở Phụ lục 2

Các chỉ tiêu nghiên cứu tương ứng với hai mục tiêu nghiên cứu bao gồm:

2.2.2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng

và đặc điểm vi sinh trên các bệnh nhân NKTN

➢ Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân NKTN

- Đặc điểm chung:

+ Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, giới, cân nặng

+ Đặc điểm khoa phòng điều trị: Hồi sức, Thận tiết niệu, các khoa khác + Phân bố loại NKTN: NKTN không phức tạp, NKTN phức tạp, NKTN liên quan đến ống thông, Nhiễm khuẩn huyết nguồn vào từ NKTN, vi khuẩn

niệu không triệu chứng, loại khác (Định nghĩa cho từng loại NKTN được trình bày ở mục Quy ước nghiên cứu)

+ Số bệnh nhân mắc NKTN có hoặc không mắc kèm nhiễm khuẩn cơ quan khác

+ Thời gian có chẩn đoán NKTN sau khi nhập viện

+ Đặc điểm bệnh lý mắc kèm: số bệnh mắc kèm, các loại bệnh mắc kèm

- Đặc điểm về các yếu tố phức tạp trong NKTN: số yếu tố phức tạp trên

một bệnh nhân, số bệnh nhân có các yếu tố phức tạp (Các yếu tố phức tạp được trình bày ở mục Quy ước nghiên cứu)

- Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân khi chẩn đoán NKTN: độ

thanh thải creatinin, số bệnh nhân có lọc máu chu kì, số bệnh nhân có lọc máu liên tục

- Đặc điểm về thời gian nằm viện và kết quả ra viện: số ngày nằm viện,

kết quả điều trị ra viện (khỏi/đỡ giảm, không thay đổi/nặng lên, nặng quá gia đình xin về)

➢ Đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân NKTN

- Đặc điểm về chỉ định xét nghiệm vi sinh lấy mẫu bệnh phẩm nước tiểu

+ Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh trong quá trình nằm viện và tại thời điểm trước khi chẩn đoán NKTN

- Tổng số bệnh phẩm nước tiểu được nuôi cấy

- Số lượng và tỉ lệ bệnh phẩm nước tiểu dương tính với vi khuẩn

- Số lượng và tỉ lệ các loại vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm nước tiểu

- Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm nước tiểu với kháng sinh

- Tính đa kháng của các vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm nước tiểu với kháng sinh: phân loại theo MDR/XDR/PDR với các chủng Gram âm, phân loại theo ESBL (+) hoặc (-) với các chủng trực khuẩn đường ruột, phân loại theo tính kháng carbapenem của các chủng Gram (-), phân loại theo MRSA (+) hoặc (-) với chủng tụ cầu vàng, phân loại theo VRE (+) hoặc (-) với chủng

- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm:

+ Số lượng và tỉ lệ các phác đồ đơn độc, phối hợp

+ Số lượng và tỉ lệ từng loại phác đồ

+ Số lượng và tỉ lệ các phác đồ kinh nghiệm cho từng loại NKTN

+ So sánh phác đồ kinh nghiệm sử dụng với quy ước nghiên cứu về

phác đồ kinh nghiệm (Quy ước nghiên cứu về phác đồ kinh nghiệm được trình bày trong mục Quy ước nghiên cứu)

- Thay đổi phác đồ trong điều trị:

+ Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ

+ Tổng số lượt thay đổi phác đồ

+ Số lần thay đổi phác đồ/bệnh nhân

+ Lý do thay đổi và kiểu thay đổi

- Đặc điểm liều dùng của kháng sinh:

+ Liều trung bình sử dụng cho từng loại kháng sinh

+ So sánh liều sử dụng với quy ước nghiên cứu về liều dùng (Quy ước nghiên cứu về liều dùng của kháng sinh trong điều trị NKTN được trình bày trong mục Quy ước nghiên cứu)

- Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh:

+ Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình

+ Thời gian sử dụng kháng sinh cho từng loại NKTN

- Đặc điểm về hiệu quả điều trị:

+ Tỉ lệ các đáp ứng lâm sàng sau cả đợt điều trị kháng sinh trong NKTN + Tỉ lệ các đáp ứng vi sinh sau cả đợt điều trị kháng sinh trong NKTN + Kết quả ra viện

2.2.3 Quy ước trong nghiên cứu

2.2.3.1 Về các yếu tố phức tạp trong NKTN:

Các yếu tố phức tạp trong NKTN bao gồm: nam giới, bệnh mắc kèm suy giảm miễn dịch (như đái tháo đường), bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu, bí tiểu

do bệnh thần kinh (vd, bàng quang thần kinh), suy thận, ghép thận, sỏi thận, sỏi

u bàng quang, phì đại tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, các bất thường khác về giải phẫu và chức năng đường tiết niệu, hoặc các bệnh lý khác về thận, đặt ống

về giải phẫu và chức năng đường tiết niệu hoặc bệnh mắc kèm

NKTN phức tạp Tất cả các trường hợp NKTN Không được xác định là không

phức tạp, bao gồm NKTN trên bệnh nhân có các yếu tố có thể làm tăng tính phức tạp trong quá trình điều trị hoặc yếu

tố nguy cơ dẫn tới phải điều trị kéo dài hoặc nguy cơ tái phát NKTN liên quan

đường tiết niệu

Đáp ứng hệ thống của cơ thể với nhiễm khuẩn từ đường tiết niệu Các dấu hiệu bao gồm: dấu hiệu của đáp ứng viêm hệ thống, các triệu chứng của suy tạng và hạ huyết áp kéo dài kèm thiếu máu mô

vi khuẩn, 1 mẫu ở nam giới) mà không kèm các dấu hiệu hoặc triệu chứng của NKTN

2.2.3.3 Về tính đa kháng của các vi khuẩn: MDR/XDR/PDR

+ Vi khuẩn đa kháng (MDR): là vi khuẩn không nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh trong > 3 nhóm kháng sinh được thử với Enterobacteriaceae hoặc ≥

3 nhóm kháng sinh được thử với A baumannii và P aeruginosa [26]

+ Vi khuẩn kháng mở rộng (XDR): là vi khuẩn không nhạy cảm với ít nhất

1 kháng sinh của tất cả các nhóm được thử nhưng còn nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh khác cùng nhóm trong ≤ 2 nhóm được thử

+ Vi khuẩn toàn kháng (PDR): là vi khuẩn không nhạy cảm với tất cả kháng sinh của tất cả các nhóm được thử

2.2.3.4 Về đánh giá chức năng thận

Chức năng thận tại được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin tính theo công thức Cockcroft-Gault Chức năng thận chỉ được đánh giá trên các bệnh nhân có đủ thông tin về cân nặng và nồng độ creatinin huyết thanh Mức độ suy thận của bệnh nhân được phân loại thành các mức theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2015, bao gồm:

+ Bình thường: >50 mL/phút ;

+ Suy thận nhẹ: 20 – 50 mL/phút;

+ Suy thận vừa: 10 – 20 mL/phút;

+ Suy thận nặng: <10 mL/phút

2.2.3.5 Về đánh giá hiệu quả lâm sàng

Hiệu quả lâm sàng được đánh giá dựa trên các thông tin ghi trong bệnh án tại thời điểm khi kết thúc điều trị NKTN theo tiêu chí đánh giá được định nghĩa dưới đây

+ Đáp ứng lâm sàng hoàn toàn: khỏi hoàn toàn các dấu hiệu/triệu chứng của nhiễm khuẩn

+ Đáp ứng lâm sàng một phần: khỏi hoặc giảm nhẹ ít nhất 2 dấu hiệu/triệu chứng của nhiễm khuẩn

+ Thất bại lâm sàng: các trường hợp còn lại

2.2.3.6 Về đánh giá hiệu quả vi sinh

Đánh giá hiệu quả vi sinh trên các bệnh nhân thỏa mãn tất cả hai tiêu chuẩn sau: 1) bệnh nhân có kết quả cấy nước tiểu dương tính trước khi chẩn đoán

vi sinh sau khi chẩn đoán NKTN và trước khi sử dụng kháng sinh và kết quả vi sinh trả về dương tính; 2) bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh lại trên mẫu bệnh phẩm nước tiểu trong quá trình điều trị NKTN

Nếu bệnh nhân có nhiều xét nghiệm vi sinh mẫu nước tiểu trong quá trình điều trị NKTN, đánh giá hiệu quả vi sinh được thực hiện với kết quả mẫu bệnh phẩm nước tiểu gần thời điểm ngừng kháng sinh nhất

+ Khỏi vi sinh được định nghĩa là: kết quả cấy lại âm tính

+ Thất bại vi sinh được định nghĩa là: kết quả cấy lại dương tính với vi khuẩn ban đầu hoặc cấy ra vi khuẩn khác

2.2.3.7 Về kháng sinh kinh nghiệm và liều dùng trong NKTN:

Kháng sinh kinh nghiệm và liều dụng kháng sinh được coi là phù hợp khi được chỉ định tuân thủ theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN” đã được xây dựng và thông qua Ban Quản lý sử dụng kháng sinh của Bệnh viện (Phụ lục 1) và phù hợp với chỉ định của kháng sinh được Bộ Y tế phê duyệt, cụ thể:

*) Kháng sinh và liều dùng trong viêm bàng quang cấp không phức tạp

dùng

Số ngày dùng

Kháng sinh ưu tiên

Nitrofurantoin monohydrate hoặc

nitrofurantoin macrocrystal

Kháng sinh thay thế

*) Kháng sinh và liều dùng trong viêm thận bể thận cấp không phức tạp

dùng

Số ngày dùng

10 – 14 ngày

12 giờ

Tiêm IV

Kháng sinh sử dụng khi kết quả vi sinh cho thấy nhạy cảm

*) Kháng sinh và liều dùng lựa chọn trong viêm bàng quang cấp phức tạp

dùng

*) Kháng sinh và liều dùng trong viêm thận bể thận cấp phức tạp

dùng

Số ngày dùng

Phối hợp 1 trong các kháng sinh sau

Kháng sinh Liều Đường

dùng

Số ngày dùng

Với 1 trong các kháng sinh sau

*) Kháng sinh và liều dùng trong NKTN liên quan đến ống thông

- Nếu bệnh nhân không có triệu chứng đường tiết niệu trên, sử dụng kháng

sinh và liều dùng tương tự như viêm bàng quang cấp phức tạp [3]

- Nếu bệnh nhân có triệu chứng đường tiết niệu trên nhưng tình trạng bệnh

không nặng, sử dụng kháng sinh và liều dùng tương tự như viêm thận bể thận không phức tạp [3]

- Nếu bệnh nhân có triệu chứng đường tiết niệu trên trên nền bệnh nặng,

sử dụng kháng sinh và liều dùng tương tự như viêm thận bể thận phức tạp [3]

Trường hợp bệnh nhân suy gan, suy thận có điều chỉnh liều theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh tiêm truyền (2018) được Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô ban hành kèm theo Quyết định số 859/QĐ-BVHN ngày 14/9/2018

2.3 PHƯƠNG PHÁP NHẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu thu thập được nhập liệu và quản lý bằng phần mềm Microsoft

Excel 2016 và SPSS 20.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM VI SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Trong thời gian tiến hành thu thập số liệu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt

Xô, chúng tôi thu được 103 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Các đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Thời gian có chẩn đoán NKTN sau khi

Thời gian điều trị kháng sinh (ngày)(1) 9,26 ± 5,06 (1 -28)

Thời gian nằm viện (ngày)* 10,87 ± 5,73 (1 – 35) Kết quả điều trị

Nhận xét:

Tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 103 bệnh nhân, trong đó nam giới chiếm 64,1% (66 bệnh nhân), nữ giới chỉ chiếm 35,9% (37 bệnh nhân) Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 77,09 (năm), trong đó người già (trên 60 tuổi) chiếm phần lớn (99,03%), đặc biệt có bệnh nhân 105 tuổi Cân nặng trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 55,7 kg, trong đó có những người chỉ có 34 kg

Về khoa phòng điều trị thì đa số các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được điệu trị tại Khoa thận – tiết niệu (65,05%), và khoa cấp cứu (15,53%), ngoài ra

có một số bệnh nhân được điều trị NKTN tại khoa Nội A (7,77%), khoa Bệnh nhiệt đới (6,8%), khoa Nội tiết – ĐTĐ và một số khoa khác

Về thời gian có chẩn đoán NKTN: 94 bệnh nhân (91,3%) được chẩn đoán NTNK ngay trong ngày nhập viện, có trường hợp nằm viện 10 ngày mới có chẩn đoán NKTN Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 10,87 ngày, có trường hợp bệnh nhân nằm viện đến 35 ngày

Về kết quả điều trị, 100% bệnh nhận được điều trị khỏi hoặc đỡ, giảm khi được xuất viện, không có trường hợp bệnh nhân nặng gia đình xin về tử vong Trong đó 85,44% bệnh nhân có kết quả điều trị khi ra viện là đỡ hoặc giảm triệu chứng lâm sàng

3.1.1.2 Đặc điểm về bệnh học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Các đặc điểm về bệnh học và các yếu tố nguy cơ của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.2 dưới đây