đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện bãi cháy

Khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin và các tác dụng bất lợi của insulin trên các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .... Khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NAM

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : Dược Lý – Dược Lâm Sàng

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: 22/07 – 22/11/2019

HÀ NỘI- 2019

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới

PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, người

đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức, đóng góp những ý kiến quý báu và tận tình giúp đỡ em trong suốt thời gian thực hiện đề tài này!

Em xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất để em hoàn thành tốt khóa học Các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em trong suốt những năm tháng qua; Ban giám đốc, Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Bãi Cháy đã tạo điều kiện cho em trong thời gian thu thập

số liệu cho đề tài này

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập và cuộc sống

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Nam

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……….…1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh Đái tháo đường typ 2 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 4

1.1.3 Tiêu chuẩn chuẩn đoán 5

1.1.4 Biến chứng 6

1.2 Tổng quan về Insulin 9

1.2.1 Cấu trúc 9

1.2.2 Vai trò của Insulin trong điều trị ĐTĐ typ 2 10

1.2.3 Phân loại insulin 11

1.2.4 Chỉ định sử dụng Insulin với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 13

1.2.5 Thời điểm tiêm insulin 13

1.2.6 Bảo quản bút tiêm 14

1.2.7 Tác dụng không mong muốn của insulin 14

1.3 Thực hành sử dụng bút tiêm Insulin 16

1.3.1 Kỹ thuật tiêm 16

1.3.2 Lựa chọn vị trí tiêm 18

1.3.3 Một số nghiên cứu về sử dụng insulin 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 22

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 22

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 22

2.2.4 Quy ước trong nghiên cứu 24

2.3 Xử lý và phân tích số liệu 27

2.3.1 Xử lý 27

2.3.2 Phân tích số liệu 27

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân sử dụng insulin ngoại trú đang điều trị nội trú trong mẫu nghiên cứu 28

3.1.1 Thông tin chung của bệnh nhân 29

3.1.2 Đặc điểm bệnh 29

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân 30

3.1.4 Đặc điểm về kiểm soát đường huyết 32

3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 33

3.2.1 Kết quả đánh giá lần đầu kỹ thuật tiêm sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 33

3.2.2 Kết quả đánh giá kỹ thuật tiêm sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân sau 3 tháng 35

3.3 Khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin và các tác dụng bất lợi của insulin trên các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 39

3.3.1 Thời điểm tiêm insulin 39

3.3.2 Bảo quản bút tiêm insulin 39

3.3.3 Thay đổi vị trí tiêm 40

3.3.4 Rò rỉ Insulin 42

3.3.5 Tái sử dụng kim tiêm 42

3.3.6 ADR tại vị trí tiêm 43

3.3.7 ADR Hạ đường huyết 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 45

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 45

4.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 46

4.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân………47

4.1.4 Đặc điểm kiểm soát đường huyết……… 48

4.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 48

4.2.1 Đánh giá lần đầu kỹ thuật tiêm sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 48

4.2.2 Đánh giá kỹ thuật tiêm sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân sau 3 tháng 50

4.3 Khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin và các tác dụng bất lợi của insulin trên các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 51

4.3.1 Thời điểm tiêm Insulin 51

4.3.2 Bảo quản bút tiêm 52

4.3.3 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm 52

4.3.4 Tái sử dụng kim tiêm 53

4.3.5 Rò rỉ insulin 54

4.3.6 Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm 54

4.3.7 Đặc điểm về ADR hạ đường huyết 55

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 55

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 56

5.1 Về khảo sát kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin thực tại trên bệnh nhân 56 5.1 Về khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin và các tác dụng bất lợi của insulin trên các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 56

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu Tên đầy đủ

ĐTĐ : Đái tháo đường

DPP-4 : Enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

IDF : Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes

Federation) ADR : Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions) HbA1c : Phức hợp glucose và hemoglobin (glycated hemoglobin/

Hemoglobin A1c) WHO : Tổ chức y tế thế giới

IAPP : Chất gây độc tăng chết tế bào theo chu trình (islet

amyloid polypeptide) OGTT : Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (oral

glucose tolerance test)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại một số Insulin theo tác dụng 12

Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân 29

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh của các bệnh nhân 30

Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng thuốc của các bệnh nhân 31

Bảng 3.5 Phân bố các loại insulin được sử dụng 32

Bảng 3.6 Đặc điểm về kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 33

Bảng 3.7 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến việc cải thiện sử dụng bút tiêm 38

Bảng 3.8 Thời điểm tiêm insulin 39

Bảng 3.9 Bảo quản bút tiêm Insulin 40

Bảng 3.10 Đặc điểm về thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân 41

Bảng 3.11 Tỉ lệ rò rỉ Insulin khi tiêm 42

Bảng 3.12 Tần suất tái sử dụng kim tiêm 42

Bảng 3.13 Đặc điểm ADR tại vị trí tiêm 43

Bảng 3.14 Đặc điểm ADR hạ đường huyết 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 Cấu trúc phân tử insulin 10Hình 2 Vị trí tiêm Insulin 19Hình 3 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong lần đánh giá ban đầu 34Hình 4 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong lần đánh giá ban đầu 35Hình 5 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng tại 2 thời điểm T0 và T3 36Hình 6 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước ở T0 và T3 37

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa Glucid thường gặp Bệnh được xem là “đại dịch” ở các nước đang phát triển và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển [9].Tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) ở Việt Nam đã tăng lên đáng kể Theo thống kê mới nhất (2017) của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation - IDF) ở Việt Nam, số người mắc ĐTĐ hiện nay vào khoảng trên 3,5 triệu người (chiếm 5,5% tổng số dân trong độ tuổi 20 - 79), trong đó gần 1,9 triệu người mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán, chi phí chăm sóc liên quan đến ĐTĐ là khoảng 217 USD/ người/năm [11] Trong điều trị bệnh ĐTĐ nói chung, insulin đóng một vai trò quan trọng và với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nói riêng, insulin là liệu pháp được chỉ định lâu dài khi bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị hoặc chống chỉ định với các thuốc đường uống [34] Với sự phát triển về khoa học kỹ thuật hiện nay để thuận tiện vả dễ sử dụng thì các chế phẩm insulin được đóng gói dạng bút sẽ dần thay thế các quy cách cổ điển Mặc dù vậy, nếu sử dụng bút tiêm insulin không đúng cách có thể xảy ra một số tác dụng không mong muốn như: hạ đường huyết, phản ứng ngứa tại chỗ tiêm, đau, cứng, hoặc u mỡ vùng tiêm, làm giảm hiệu quả của thuốc [32] Vì thế việc giáo dục, hướng dẫn cũng như đánh giá kỹ thật sử dụng bút tiêm cho bệnh nhân là vô cùng cấp thiết nhằm đạt hiệu quả cao nhất, mức chi phí hợp lý nhất, góp phần cho việc giảm thiểu các nguy cơ cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân và cộng đồng

Trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh bệnh viện Bãi Cháy là một trong ba bệnh viện tuyến 1, tại đây có rất nhiều bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú với chỉ định dùng insulin trong số đó rất nhiều bệnh nhân được cấp phát bút tiêm insulin Để góp phần cho việc giáo dục, nhận thức, cập nhật kỹ

2

thuật sử dụng bút tiêm, tối đa hóa tác dụng của insulin trong việc kiểm soát bệnh đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện, tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin trên bệnh nhân đái tháo

đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy” với những mục tiêu

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh Đái tháo đường typ 2

1.1.1 Định nghĩa

ĐTĐ là một bệnh mạn tính xuất hiện khi cơ thể không thể sản xuất đủ hormon insulin hoặc không thể sử dụng insulin một cách hiệu quả Insulin là một hormon được sản xuất từ tuyến tụy, cho phép glucose từ máu đi vào trong

tế bào nơi glucose được chuyển thành năng lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể Người bị ĐTĐ không hấp thu glucose như bình thường và glucose vẫn lưu hành trong máu (tình trạng tăng glucose máu) gây tổn hại đến các mô của cơ thể theo thời gian Các tổn thương này dẫn đến các biến chứng suy giảm chức năng và đe dọa tính mạng của người bệnh ĐTĐ typ 2 thường gặp nhất, chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐTĐ ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi sự rối loạn hoạt động hay rối loạn tình trạng tiết insulin kèm theo kháng insulin Do các triệu chứng của bệnh thường kín đáo, diễn biến một cách âm thầm nên ĐTĐ typ 2 thường không được chẩn đoán trong nhiều năm [14] Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chưa được biết một cách rõ ràng, nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh đã được ghi nhận, bao gồm [47]:

+ Tăng đường máu trong thời kỳ mang thai

Ngược lại với ĐTĐ typ 1, đa phần bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể kiểm soát đường máu thông qua việc điều chỉnh chế độ ăn, uống, tăng cường hoạt động thể lực và sử dụng thuốc uống hạ đường máu Khi không thể duy trì đường

4

máu như mong muốn bằng các biện pháp trên, insulin sẽ được bổ sung vào chế độ điều trị [14]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2

ĐTĐ typ 2 là bệnh hình thành do tác động qua lại của các yếu tố di truyền

và yếu tố môi trường (mắc phải) Vai trò của yếu tố di truyền đã được chứng minh trên nghiên cứu các trường hợp sinh đôi Vai trò của yếu tố môi trường cũng đã được chứng minh trong rất nhiều nghiên cứu gần đây Yếu tố di truyền và mắc phải có vai trò quyết định gây ra bệnh ĐTĐ typ 2 thông qua cơ chế gây kháng insulin ở tổ chức mỡ và cơ vân, sản xuất glucose quá mức ở gan và sự khiếm khuyết tế bào β [10], [9]

 Vai trò của sự đề kháng insulin

Đề kháng insulin tức giảm độ nhạy cảm với insulin của các tổ chức Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như ở những người bình thường, biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu Từ lâu người ta đã nhận thấy đáp ứng chuyển hoá với insulin (sự nhạy cảm với insulin) bị suy giảm trong một số tình trạng sinh lý và bệnh lý như béo phì, thai nghén, bị bệnh cấp tính, đái tháo đường typ 2 Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khởi đầu của sự xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 đều bắt đầu từ kháng insulin Những yếu tố mắc phải như béo phì, ít hoạt động thể lực, tuổi cao là những yếu tố quan trọng góp phần gây ra kháng insulin Nhưng kháng insulin vẫn là một đặc điểm di truyền có vai trò quyết định ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Do rất khó đo lường sự

đề kháng insulin trong thực tế và sự đề kháng insulin không hằng định trên một bệnh nhân, nên việc xác định vai trò của sự suy giảm độ nhạy cảm với insulin (hay sự đề kháng insulin) trong nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 gặp nhiều

khó khăn [9], [10]

5

 Cơ chế rối loạn hoạt động của tế bào β

Cơ chế chính gây rối loạn hoạt động của tế bào β trong bệnh ĐTĐ typ 2 chưa rõ, tuy nhiên chắc chắn là có sự kết hợp của yếu tố di truyền và yếu tố mắc phải Các nghiên cứu cho thấy khối tế bào β bị giảm đi ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Giải thích cho hiện tượng này có một số giả thuyết như sau [10]:

1) Sự tích lũy mỡ ở tế bào β làm tăng quá trình chết theo chương trình của tế bào;

2) Vai trò của IAPP (islet amyloid polypeptide) là chất độc gây tăng chết tế bào β theo chương trình;

3) Bất thường chế tiết insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được cải thiện khi glucose máu được kiểm soát tốt

1.1.3 Tiêu chuẩn chuẩn đoán

Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 Bộ Y tế năm 2017 và tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) [1], [14] đều dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm

từ 8 – 14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo đúng hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói

từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250 – 300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150 – 200 g carbohydrat mỗi ngày

- Các biến chứng mạn tính là do tổn thương mạn tính các mạch máu, thần kinh của các cơ quan trong cơ thể do tác động của tăng đường máu kéo dài

Sự xuất hiện của các biến chứng này nhanh hay chậm phụ thuộc vào việc bệnh nhân có được chẩn đoán sớm và kiểm soát đường máu một cách chặt chẽ hay không [7]

 Bệnh lý tim mạch:

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật phổ biến nhất ở bệnh nhân ĐTĐ Các bệnh tim mạch thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ là đau

7

ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi Ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng huyết áp và cholesterol máu cao là các yếu tố nguy cơ góp phần làm gia tăng biến cố tim mạch [11], [14]

 Bệnh thận mạn tính:

ĐTĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận mạn tính Bệnh được gây ra bởi tình trạng tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận, làm cho thận giảm dần chức năng, cuối cùng dẫn đến suy thận Duy trì đường máu, huyết áp và cholesterol máu trong giới hạn bình thường làm giảm nguy

cơ bệnh thận do ĐTĐ [41] Hiện nay, microalbumin niệu được khuyến cáo đưa vào sử dụng để phát hiện tổn thương thận ở giai đoạn sớm do ĐTĐ [5]

 Bệnh mạch máu ngoại vi:

ĐTĐ và hút thuốc lá là hai yếu tố chính gây ra bệnh mạch máu ngoại vi Đối với bệnh nhân ĐTĐ, nguy cơ mắc bệnh mạch máu ngoại vi gia tăng cùng với tuổi, thời gian mắc bệnh và sự xuất hiện của biến chứng thần kinh ngoại

vi Điều trị cần tích cực và kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bỏ thuốc lá [41] Bệnh nhân cần được siêu âm Doppler mạch chi dưới hàng năm để phát hiện kịp thời để phát hiện các mảng

xơ vữa hình thành trong lòng mạch

 Biến chứng mắt:

Điển hình là bệnh lý võng mạc do ĐTĐ Bệnh võng mạc do ĐTĐ là biến chứng vi mạch ở cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, xuất hiện ở gần như toàn bộ bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và hơn 77% trường hợp ĐTĐ typ 2 Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở các nước công nghiệp và là nguyên nhân gây mù ngày càng phổ biến ở các nước thu nhập thấp và trung bình WHO ước tính rằng, bệnh lý võng mạc do ĐTĐ gây 4,8% trong số 37

8

triệu trường hợp mù lòa trên thế giới.Ngoài ra có thể gặp biến chứng đục thuỷ

tinh thể, liệt cơ vận nhãn, tăng nhãn áp,… [43]

 Biến chứng thần kinh:

Biến chứng thần kinh là một dạng biến chứng hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp là biến chứng thần kinh tự động (liệt dạ dày, đại tràng, đờ bàng quang, liệt dương ở nam giới,…) và biến chứng thần kinh ngoại vi (tê bì, dị cảm, tăng cảm giác đau, rối loạn phản xạ gân xương,…) Các tổn thương khác như liệt dây thần kinh sọ, teo cơ ít gặp hơn [10]

 Biến chứng nhiễm khuẩn:

Các bệnh lý nhiễm khuẩn như nhiễm nấm, vi khuẩn, virus thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ hơn so với những người khỏe mạnh do tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ của cơ thể chống lại các tác nhân bên ngoài như các khả năng hóa ứng động bạch cầu, khả năng tưới máu cho vết thương… Vì vậy, bệnh lý nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân ĐTĐ cũng có tiên lượng nặng hơn Các nhiễm khuẩn thường gặp như nhiễm khuẩn da niêm mạc, nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn

ổ bụng,… [10]

 Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ:

Bệnh nhân ĐTĐ có thể xuất hiện nhiều vấn đề về bàn chân, đó là kết quả của quá trình tổn thương thần kinh và mạch máu Loét bàn chân do ĐTĐ là một trong số các nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, cắt cụt chi và làm tăng chi phí điều trị Những người bị ĐTĐ có nguy cơ cắt cụt chi cao gấp 25 lần so với những người không bị ĐTĐ [12] Kiểm soát tốt đường máu làm giảm đáng kể tỷ lệ cắt cụt chi, thậm chí ở những bệnh nhân đã bị cắt

1.2 Tổng quan về Insulin

1.2.1 Cấu trúc

Insulin là một hormon polypetid được tổng hợp và tiết ra từ các tế bào beta của đảo tụy Langerhans Insulin là hormon duy nhất có tác dụng làm hạ đường huyết, trong khi ngược lại có nhiều hormon trong cơ thể làm tăng đường huyết, như glucagon, adrenalin, glucocorticoids Insulin là hormon protein có bản chất acid, trọng lượng phân tử 5600 dalton, được cấu tạo từ 51 acid amin gồm 2 chuỗi: chuỗi A (21 acid amin) và chuỗi B (30 acid amin) Hai chuỗi được nối với nhau bằng 2 cầu disulfid và có cầu disulfid thứ 3 nằm trong chuỗi A Phần đặc hiệu của loài chỉ tập trung vào một số acid amin (8,9,10,11,12,14 của chỗi A và đặc biệt acid amin 30 của chuỗi B) Khi cầu disulfid bị phá vỡ thì tác dụng của insulin sẽ mất [2] Sơ đồ cấu trúc phân tử insulin được biểu diễn trong hình sau

10

Hình 1 Cấu trúc phân tử insulin

1.2.2 Vai trò của Insulin trong điều trị ĐTĐ typ 2

Insulin luôn giữ vai trò quan trọng trong điều trị ĐTĐ vì vai trò đối với chuyển hóa các chất carbonhydrat, lipid, protid của cơ thể và khả năng kiểm soát đường máu toàn diện, không giới hạn, sử dụng được cho nhiều tình trạng bệnh lý Tất cả các tế bào của người và động vật đều chứa receptor đặc hiệu cho insulin Receptor của insulin là một glycoprotein gồm 2 đơn vị dưới alpha nằm ở mặt ngoài tế bào và hai đơn vị dưới beta nằm trong tế bào Bốn đơn vị này gắn đối xứng nhau bằng cầu disulfid Thông qua receptor gắn vào receptor alpha gây kích thích tyrosin- kinase của receptor beta làm hoạt hóa

hệ thống vận chuyển glucose ở màng tế bào, làm cho glucose đi vào trong tế bào một các dễ dàng, đặc biệt là tế bào cơ, gan và tế bào mỡ Ngoài ra, insulin còn làm tăng hoạt tính của glucokinase, glycogensynthetase, thúc đẩy sự tiêu thụ glucose và tăng tổng hợp glycogen ở gan Insulin làm giảm sự thủy phân lipid, protid và glycogen, đồng thời làm tăng sự tổng hợp lipid và protid từ glucid Kết quả làm hạ đường huyết [2], [13], [37]

11

Trong ĐTĐ typ 2, sự tăng đường máu là do giảm tiết hay có sự đề kháng insulin nên phương pháp điều trị chủ yếu là điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc viên hạ đường máu Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2 kéo dài, tuỵ mất dần khả năng bài tiết insulin, gây thiếu hụt insulin Lúc này, người bệnh ĐTĐ typ 2 cần một lượng insulin đưa vào cơ thể để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá đường Insulin là chỉ định bắt buộc trong các trường hợp bệnh nhân có đường máu quá cao; các trường hợp hôn mê do toan ceton, toan lactic, tăng áp lực thẩm thấu; bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng, phẫu thuật; có biến chứng suy gan, suy thận …[10], [37]

1.2.3 Phân loại insulin

 Theo nguồn gốc

- Từ động vật: tụy của bò, lợn: có khác biệt một chút về cấu trúc so với insulin của người Ngày nay, đã đƣợc tinh chế bằng phương pháp sắc ký, có

độ tinh khiết cao Phổ biến là 2 loại: Actrapid beef và Lent beef

- Insulin "người": bằng các phương pháp: Bán tổng hợp từ insulin lợn; tái tổ hợp gen và Insulin analogue [9]

 Theo tác dụng [9]

12

Bảng 1.1 Phân loại một số Insulin theo tác dụng

Loại insulin

Thời gian tác dụng Đỉnh tác dụng

Tác dụng kéo dài

Tác dụng nhanh

Lispro 5- 15 phút 30- 90 phút 3- 5 giờ

Aspart 5- 15 phút 30- 90 phút 3- 5 giờ

Glulisine 5- 15 phút 30- 90 phút 3- 5 giờ

Tương đối nhanh

Regular 30- 60 phút 2- 3 giờ 5- 8 giờ

Tác dụng trung bình

NPH 2- 4 giờ 4- 10 giờ 10- 16 giờ Lente 2- 4 giờ 4- 12 giờ 12- 18 giờ Tác dụng kéo dài

Ultralente 6- 10 giờ 10- 16 giờ 18- 24 giờ Glargine 2- 4 giờ Không có đỉnh 20- 24 giờ Detemir 2- 4 giờ 6- 14 giờ 16- 20 giờ Loại hỗn hợp

70/30 30- 60 phút 10- 16 giờ 75/25 5- 15 phút 10- 16 giờ 70/30 5- 15 phút 10- 16 giờ 50/50 30- 60 phút 10- 16 giờ

Ghi chú:

70/30 human mix: 70% NPH và 30% Regular;

75/25 lispro analog mix:70% intermediate, 25% lispro;

70/30 aspart anlog mix: 70% intermediate, 30% aspart;

50/50 human mix: 50% NPH và 50% Regular

13

1.2.4 Chỉ định sử dụng Insulin với bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Khoảng một phần ba số người bệnh đái tháo đường typ 2 buộc phải sử dụng insulin để duy trì lượng glucose máu ổn định Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài Duy trì mức glucose máu gần như mức độ sinh lý, đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người đái tháo đường Chỉ định sử dụng insulin [8]: + Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l

+ Người bệnh đái tháo đường nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

+ Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…

+ Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

+ Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

1.2.5 Thời điểm tiêm insulin

Khoảng cách giữa thời điểm tiêm insulin và bữa ăn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của insulin [23] Lý tưởng nhất, insulin tác dụng ngắn (regular) nên dùng 30 phút trước bữa ăn do thời gian khởi phát chậm Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart và glulisine) có thể được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn Insulin tác dụng trung bình và dài (detemir và glargine) nên được tiêm cùng một thời điểm mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn Insulin tác dụng siêu dài có thể được tiêm bất cứ lúc nào, bất kể thời gian của bữa ăn hoặc thời điểm tiêm ngày hôm trước [40] Đối với insulin trộn, lý tưởng nhất, insulin trộn ngắn (regular/NPH) nên được tiêm 30 phút trước bữa ăn và insulin trộn nhanh (aspart/NPA, lispro/NPL) có thể tiêm ngay trước hoặc sau

ăn [21]

14

1.2.6 Bảo quản bút tiêm

Insulin rất nhạy cảm với ánh sáng mặt trời, ánh sáng trong nhà và đặc biệt là với nhiệt độ quá thấp hoặc quá cao

Insulin không được sử dụng nếu đã tiếp xúc với thời tiết quá nóng hoặc quá lạnh Bút tiêm chưa mở được bảo quản tốt nhất ở trong tủ lạnh [2° – 8°C (36° – 46°F)] Bút tiêm insulin nên được đưa ra và giữ ở nhiệt độ phòng trong

ít nhất 30 phút trước khi sử dụng Sau khi sử dụng lần đầu tiên, không nên bảo quản bút tiêm insulin trong tủ lạnh mà nên bảo quản ở nhiệt độ phòng có kiểm soát [15]

1.2.7 Tác dụng không mong muốn của insulin

 Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất khi tiêm insulin Hạ đường huyết có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau khi tiêm, vận động nhiều…[7], [1]

Chẩn đoán hạ đường huyết:

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Giai đoạn sớm, bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích được, có thể có chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần

+ Giai đoạn muộn, bệnh nhân có các biểu hiện nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực, hoặc cảm giác nặng ngực

+ Giai đoạn nặng, bệnh nhân có thể có hôn mê hạ đường huyết

đó phì đại mô mỡ là sự tăng sinh các tế bào mỡ, biểu hiện lâm sàng là các cục sưng hay cứng mô mỡ [12] Phì đại mô mỡ là một biến chứng về da phổ biến khi tiêm insulin Thiếu luân chuyển vị trí tiêm, tần suất tái sử dụng kim nhiều lần đã được chứng minh là có liên quan đến sự xuất hiện phì đại mô mỡ [16] Bệnh nhân thường tiêm lặp lại vào vùng có phì đại mô mỡ do cảm thấy ít đau hơn Tuy nhiên, các vùng này có ít mạch máu hơn nên khả năng hấp thu insulin bị thay đổi trở nên khó dự đoán và thường giảm [27], [44] Một khi có phì đại mô mỡ, bệnh nhân không nên tiếp tục tiêm vào vùng đó cho đến khi vùng này trở lại bình thường Nếu trước đó bệnh nhân tiêm vào vùng da có phì đại mô mỡ, khi chuyển sang tiêm ở vùng da bình thường, bệnh nhân nên được cân nhắc giảm liều [19]

Khi đâm vào mạch máu, bệnh nhân có thể gặp tình trạng chảy máu hay bầm tím, tuy nhiên thường không đáng kể [28] Bầm tím và chảy máu không ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin cũng như kết quả điều trị bệnh nói chung Tuy nhiên nếu bầm tím và chảy máu xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nên được đánh giá lại kỹ thuật tiêm insulin, chức năng đông máu và sự hiện diện của thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu [19], [18]

Đau là một trong những ADR thường gặp khi sử dụng insulin Yếu tố chính ảnh hưởng tới cảm nhận đau khi tiêm insulin là chiều dài kim và độ mảnh của kim Ngoài ra, tiêm liều cao insulin cũng có thể khiến bệnh nhân

 Bước 1: Chuẩn bị bút tiêm

+ Kiểm tra nhãn trên bút tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin, đảm bảo còn ít nhất 12 đơn vị insulin trong ống thuốc và bút vẫn còn hạn sử dụng + Kiểm tra phần nắp lớn trên kim tiêm và niêm bảo vệ để xác định đúng loại kim tiêm sẽ dùng

+ Nếu bút tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định bút ở nhiệt độ phòng rồi mới

sử dụng, hoặc làm ấm bút trước khi dùng để tránh đau buốt khi tiêm

+ Tháo nắp bút tiêm

+ Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin, nếu insulin có dị vật hoặc có màu khác lạ cần thay bút khác

+ Lăn tròn bút tiêm trong lòng bàn tay 10 lần và di chuyển bút tiêm lên xuống

10 lần để đồng nhất insulin (nếu insulin là dạng hỗn dịch) Nếu không đưa insulin trở về trạng thái hỗn dịch đồng nhất có thể dẫn đến tiêm insulin với nồng độ khác nhau và các phản ứng lâm sàng không thể đoán trước [25], [30] Theo các nghiên cứu, lắc insulin làm tăng nguy cơ bong bóng và bọt, điều này

có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của liều lượng và đẩy nhanh sự phân hủy của insulin [30]

 Bước 2: Gắn kim vào đầu bút

+ Khử trùng niêm cao su bằng gạc tẩm cồn

17

+ Tháo miếng bảo vệ khỏi kim Luôn sử dụng kim mới cho mỗi lần tiêm + Vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm

+ Tháo nắp lớn ở bên ngoài kim ra và giữ lại

+ Tháo nắp nhỏ bên trong và bỏ đi

 Bước 3: Kiểm tra dòng chảy insulin

+ Xoay núm chọn liều tiêm để chọn 2 đơn vị

+ Cầm bút tiêm với đầu kim hướng lên trên và dùng một ngón tay gõ nhẹ vào ống thuốc vài lần để làm tất cả bọt khí di chuyển lên đỉnh ống thuốc

+ Giữ kim hướng lên trên, ấn nút bấm tiêm thuốc xuống hoàn toàn Nút chọn liều tiêm trở về 0 Một giọt insulin xuất hiện ở đầu kim Nếu không có, thay kim và lặp lại quá trình này không quá 6 lần Nếu một giọt insulin không xuất hiện, bút tiêm đã bị hư và phải sử dụng một bút tiêm mới

Khi không thực hiện bước này bọt khí có thể lọt vào ống thuốc trong quá trình sản xuất hoặc sử dụng (khi không tháo kim tiêm khỏi bút) và sự hiện diện của bọt khí có thể làm giảm hoặc ngăn cản dòng chảy insulin từ bút [18], [15]

 Bước 4: Chọn liều tiêm

+ Xoay nút chọn liều tiêm để chọn số đơn vị cần tiêm

+ Liều thuốc có thể được điều chỉnh tăng giảm bằng cách xoay nút chọn liều tiêm tới lui cho đến khi liều đúng nằm ngang với vạch chỉ liều tiêm

+ Không ấn vào nút bấm tiêm trong khi xoay vì sẽ làm cho insulin thoát ra ngoài

 Bước 5: Tiêm thuốc

+ Chích kim vào da

+ Ấn nút bấm tiêm xuống hoàn toàn cho đến khi số 0 nằm ngang với vạch chỉ liều tiêm

+ Ấn giữ nguyên nút bấm tiêm thuốc ở vị trí ấn xuống hoàn toàn sau khi tiêm

ít nhất 5 – 10 giây cho đến khi rút kim khỏi da

18

 Bước 6: Sau khi tiêm

+ Đưa kim vào trong nắp lớn, vặn tháo kim ra khỏi bút rồi bỏ đi theo đúng quy định

+ Đậy nắp bút tiêm lại và bảo quản cho lần sử dụng cho lần sau

Tỷ lệ hấp thu insulin tại các vị trí này là bụng> cánh tay> đùi> mông Các vị trí này được coi là thuận lợi khi tiêm vì có một lớp mỡ và ít dây thần kinh

mỡ [42]

1.3.3 Một số nghiên cứu về sử dụng insulin

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá thực hành sử dụng và kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Nghiên cứu lớn nhất là cuộc khảo sát năm

2014 – 2015 trên quy mô 42 nước với 13289 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2

sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin Khảo sát gồm hai phần, một phần do

20

bệnh nhân tự điền vào một bảng đánh giá kỹ thuật, sau đó y tá, bác sĩ sẽ quan sát kỹ thuật tiêm của bệnh nhân và kiểm tra rồi điền vào phần phiếu còn lại Nghiên cứu đã chỉ ra nhiều vấn đề khi sử dụng insulin như 83,9% bệnh nhân xoay vòng vị trí tiêm đúng, 88,6% bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng trong tủ lạnh và 43,0% bệnh nhân tiếp tục để insulin trong tủ lạnh sau khi đã

sử dụng [20] Nghiên cứu về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân ĐTĐ năm 2013 trên 5 nước đang phát triển (Brazil, Ai Cập, Ấn Độ, Trung Quốc, Malaysia) [42] cũng chỉ ra bước khó nhất là bước kiểm tra dòng chảy insulin với 7 – 12% bệnh nhân thất bại và 28 – 40% bệnh nhân gặp khó khăn

và 7 – 10% bệnh nhân thực hiện chọn sai liều tiêm

Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu đánh giá thực hành, kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Một số nghiên cứu gần đây như đánh giá Kiến thức, thái độ và thực hành về Insulin của bệnh nhân ĐTĐ tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương năm 2012 [6], nghiên cứu năm 2019 về khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị [4], kết quả nghiên cứu này cho thấy tất cả bệnh nhân sử dụng bút tiêm đều thực hiện đúng ít nhất 8 bước trong kỹ thuật sử dụng bút tiêm, tuy nhiên chỉ có 3,8% thực hiện đúng đủ tất

cả các bước Các bước có tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng thấp là kiểm tra dòng chảy insulin (11,5%, 3,8%, 7,7%), tháo kim khỏi bút (42,3%) và đóng nắp kim lớn (26,9%)

Các vấn đề khác về tái sử dụng kim tiêm và rò rỉ insulin cũng được đề cập đến trong nhiều nghiên cứu về sử dụng bút tiêm Insulin Hơn 95% bệnh nhân trong cuộc phỏng vấn tại bệnh viện Hữu Nghị đã thừa nhận có tái sử dụng kim tiêm khi sử dụng bút tiêm [4] Khi kim được tái sử dụng, một số chức năng của kim có thể bị mất như mất vô trùng và bôi trơn đầu kim, làm hỏng đầu kim như bị uốn cong hay cùn [15], [36] Hậu quả là tăng nguy cơ nhiễm bẩn và nhiễm trùng, đau hơn, bầm tím và chảy máu nhiều hơn, nguy cơ gãy

21

kim và nằm lại trong da [39], [33] ảnh hưởng tới liều tiêm sau [19], [33] và đến nguy cơ phì đại mô mỡ [42], [26] Rò rỉ insulin khi sử dụng bút tiêm được báo cáo với khoảng 20,0% với một nghiên cứu tại Ấn Độ (khoảng 20,0%) [29] và 76,0% trong một nghiên cứu tại Trung Quốc [26] Điều này có thể do bệnh nhân tiêm quá nhanh và thường bỏ qua bước đếm chậm đến 10 giây trước khi rút kim Nghiên cứu trước đó tại bệnh viện Hữu Nghị cũng ghi nhận

tỉ lệ này khá cao khoảng 44,6% [4]

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu;

- Bệnh nhân không tiếp xúc được;

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Với mục tiêu 1: Nghiên cứu theo dõi dọc tại thời điểm T0 và T3

Với mục tiêu 2: Nghiên cứu được sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Tất cả các bệnh án ngoại trú được thu thập trên phần mềm quản lý bệnh viện

có ngày khám, thời gian chỉ định sử dụng bút tiêm Insulin, ngày hẹn khám định kỳ trong thời gian từ ngày 1/5/2019 đến 31/8/2019 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

 Thiết kế các mẫu phiếu thu thập thông tin

Thiết kế phiếu thu thập thông tin cho bệnh nhân, bao gồm: các thông tin chung, thông tin về thuốc, thông tin về bệnh và các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân

Xây dựng bảng câu hỏi về các vấn đề có thể gặp trong thực hành sử dụng insulin

23

Xây dựng bảng kiểm và thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin Thông qua các bước:

+ Khảo sát các loại insulin bệnh nhân có thể sử dụng

+ Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng cho bút tiêm insulin dựa trên các tài liệu: thông tin sản phẩm của các loại insulin bệnh nhân sử dụng

+ Xin ý kiến các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa về bộ bảng kiểm kĩ thuật sử dụng bút tiêm insulin và xylanh tiêm insulin

+ Tiến hành thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu và thống nhất cách đánh giá trên từng thao tác

 Quy trình tiến hành thu thập số liệu

- Bước 1: Thu thập các thông tin chung của bệnh nhân trong bệnh án

+ Các thông tin về nhân khẩu học: Mã bệnh án, tên, tuổi, giới, nơi ở, nghề

nghiệp…;

+ Các thông tin bệnh lý: Thời gian bắt đầu phát hiện bệnh ĐTĐ, thời gian bắt

đầu được chỉ định insulin;

+ Loại bút tiêm insulin được chỉ định trên bệnh nhân

- Bước 2: Xin ý kiến đồng thuận tham gia nghiên cứu từ bệnh nhân và phỏng vấn bệnh nhân dựa trên phiếu phỏng vấn bệnh nhân

- Bước 3: Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân

+Nghiên cứu viên đánh giá kĩ thuật sử dụng bằng cách quan sát trực tiếp bệnh nhân thao tác trên mô hình mẫu, đánh giá các thao tác của bệnh nhân dựa vào bảng kiểm Mỗi lần chỉ đánh giá một bệnh nhân

+ Bệnh nhân được đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm sẽ thao tác với bút tiêm

mô hình và mô hình da do nhà sản xuất cung cấp

+ Hai nghiên cứu viên sẽ quan sát các bước thực hành của bệnh nhân và ghi lại các bước đúng, bước sai, bước bỏ qua của bệnh nhân vào bảng kiểm

24

+ Toàn bộ quá trình đánh giá thực hành của bệnh nhân được thực hiện tại bàn

tư vấn của phòng khám ngoại trú, nơi đã có camera ghi lại các hoạt động của bệnh nhân và có thể trích xuất băng ghi kiểm tra lại các bước thực hiện của bệnh nhân Nếu có sự khác biệt trong đánh giá của nghiên cứu viên, băng ghi hình sẽ được sử dụng để đánh giá lại

 Tư vấn cho bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng bút tiêm

Sau khi đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm, tất cả các bệnh nhân đều được nghiên cứu viên giải thích và tư vấn các thông tin:

+ Các bước thực hiện đúng, các bước thực hiện chưa đúng/ bỏ qua

+ Với các bước thực hiện chưa đúng, các bệnh nhân sẽ được tư vấn về lợi ích/ nguy cơ nếu thực hiện đúng/ không đúng hay bỏ qua các bước đó

 Quy trình đánh giá lại kỹ thuật sử dụng bút tiêm của bệnh nhân sau 3 tháng

+ Sau khi khám, nghiên cứu viên sẽ xin số điện thoại của các bệnh nhân và gọi để kiểm tra thời gian khám định kì sau 3 tháng (T3)

+ Nghiên cứu viên ghi lại các thông số về thuốc, chỉ số đường huyết, HbA1c,…của bệnh nhân

+ Nghiên cứu viên đánh giá kĩ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân theo trình tự tương tự ở trên

2.2.4 Quy ước trong nghiên cứu

 Thời điểm nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi quy ước:

T0= Thời điểm ban đầu bệnh nhân được đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm Insulin

T3= Thời điểm sau 3 tháng kể từ lần đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm Insulin lần đầu tiên (hoặc sớm/muộn hơn không quá 10 ngày), bệnh nhân đến khám lại và được đánh giá lại kỹ thuật sử dụng bút tiêm

và kiểm tra lại xem vị trí đó có phải là phì đại mô mỡ hay không

 Thời điểm tiêm insulin

Thời điểm tiêm insulin được đánh giá dựa theo tờ thông tin sản phẩm insulin tại bệnh viện, thời điểm tiêm Insulin phù hợp là:

+ Apidra Solostart (Insulin tác dụng nhanh) : ngay trước hoặc sau ăn

+ NovoMix 30 FlexPen (Insulin trộn nhanh): ngay trước hoặc sau ăn

+ Mixtard 30 FlexPen (Insulin tác dụng trung gian): một thời điểm cố dịnh trong ngày

+ Latus Solostart (Insulin tác dụng kéo dài): một thời điểm cố dịnh trong ngày

 Ghi nhận về tiền sử hạ đường huyết của bệnh nhân

Do đa số bệnh nhân được phỏng vấn thường không đo đường huyết tại thời điểm có dấu hiệu của hạ đường huyết nên chúng tôi không phân loại mức

+ Hạ đường huyết trầm trọng (giai đoạn nặng) ở bệnh nhân ngoại trú được xác định bằng việc bệnh nhân phải nhập viện vì hạ đường huyết

 Bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết tại thời điểm T3

Dựa theo Hướng dẫn của Bộ Y tế (2017) về chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ

2, đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được đánh giá bằng hai chỉ

số HbA1c và glucose huyết đói Theo hướng dẫn điều trị này, khi đặt mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân cần cá thể hóa, đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi, trên một số đối tượng bệnh nhân cao tuổi, HbA1c < 8,5% và glucose huyết đói < 9,9 mmol/L vẫn có thể chấp nhận được Việc đặt mục tiêu điều trị còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: nguy cơ hạ đường huyết, thời gian mắc bệnh, tình trạng sức khỏe và mong muốn của bệnh nhân Do đó trong nghiên cứu này, chúng tôi quy ước: Các bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết là các bệnh nhân tại thời điểm T3, có:

+ HbA1c > 8,5% hoặc glucose huyết đói > 9,9 mmol/L;

+ Hoặc HbA1c từ 7 – 8,5 % tuy nhiên được bác sĩ điều trị chỉ định tăng liều Insulin/ sử dụng thêm một thuốc điều trị đái tháo đường đường uống khác + Hoặc glucose huyết đói từ 7,3 – 9,9 mmol/L tuy nhiên được bác sĩ điều trị chỉ định tăng liều Insulin/ sử dụng thêm một thuốc điều trị đái tháo đường đường uống khác

 Bệnh nhân cải thiện kĩ thuật sử dụng bút tiêm Insulin

27

Sau khi đánh giá kĩ thuật sử dụng bút tiêm Insulin (tại T0), các bệnh nhân được chỉ ra các bước thực hiện sai, giải thích và được hướng dẫn thực hiện đúng các bước sử dụng bút tiêm Sau 3 tháng, các bệnh nhân thực hiện lại, báo cáo viên sẽ đánh giá sự cải thiện, bệnh nhân có cải thiện kĩ thuật sử dụng bút tiêm khi thực hiện đúng thêm ít nhất 1 bước

2.3 Xử lý và phân tích số liệu

2.3.1 Xử lý

- Xử lý trước khi nhập liệu:

+ Thu thập thông tin các bệnh án ngoại trú, phỏng vấn, quan sát vào mẫu phiếu

+ Loại trừ theo tiêu chuẩn chọn ban đầu

và dưới dạng trung vị (tứ trung vị) nếu biến số phân bố không chuẩn

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 22.0 và Excel 2016

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được báo cáo và được sự đồng ý của ban giám đốc bệnh viện

Bộ câu hỏi không bao gồm các câu hỏi mang tính riêng tư, các vấn đề nhạy cảm ảnh hưởng đến tâm lý hay sức khỏe bệnh nhân Trước khi trả lời, bệnh nhân được giải thích rõ về mục đích nghiên cứu và có sự chấp thuận tham gia

Bệnh nhân sử dụng Insulin

ngoại trú (N= 323)

Mẫu nghiên cứu – các bệnh

nhân sử dụng bút tiêm thỏa mãi

tiêu chuẩn lựa chọn (N=67)

Thu thập thông tin và đánh giá kĩ thuật sử dụng bút tiêm

Số bệnh nhân tái khám sau 3 tháng theo hẹn (N= 53) Giải thích, tư vấn, hẹn khám lại

29

3.1.1 Thông tin chung của bệnh nhân

Các thông tin chung về tuổi, giới, BMI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân

Giới Nam 34 (50,7)

Nữ 33 (49,3)

BMI (kg/m2)

Gầy 1 (1,5) Trung bình 7 (10,4) Thừa cân 59 (88,1) Trung bình ± SD 24,7 ± 1,7

Hơn một nửa các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi dưới 65 (53,7%), độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu khoảng 63 tuổi

Tỉ lệ giới tính đồng đều giữa nam và nữ (50,7% và 49,3%) Phần lớn bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) trong phân nhóm thừa cân (88,1%) và chỉ có

1 bệnh nhân trong phân nhóm gầy chiếm 1,5%

3.1.2 Đặc điểm bệnh

Đặc điểm bệnh của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được ghi nhận như sau: