triển khai hoạt động tư vấn sử dụng insulin của dược sĩ trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện đan phượng

Sử dụng insulin không đúng kỹ thuật là một yếu tố ảnh hưởng đến việc bệnh nhân khó kiểm soát được tốt đường huyết, bên cạnh đó là các vấn đề liên quan đến bảo quản insulin, thời điểm tiê

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG KIÊN

TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN SỬ DỤNG INSULIN CỦA DƯỢC SĨ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐAN PHƯỢNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG KIÊN

TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN SỬ DỤNG INSULIN CỦA DƯỢC SĨ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐAN PHƯỢNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI - 2020

LỜI CẢM ƠN

Trong những dòng đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

PGS.TS.Nguyễn Thành Hải – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học

Dược Hà Nội là người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, hết lòng giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin cảm ơn đến các thầy, cô bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã chia sẻ, hỗ trợ nhiệt tình, đưa ra những lời khuyên quý báu

trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Khoa Dược, Khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng đã luôn ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi và giúp

đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Nhân đây, tôi xin gửi lời cảm ơn các thầy cô trong Ban giám hiệu, các phòng ban, các thầy cô giáo và cán bộ nhân viên trường Đại học Dược Hà Nội - những người đã dạy bảo tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè - những người đã giúp

đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu vừa qua

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Học viên

Nguyễn Trung Kiên

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ………1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN……….3

1.1 TỔNG QUAN VỀ INSULIN VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG INSULIN……… 3

1.1.1 Cấu trúc insulin 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Chỉ định insulin 5

1.1.4 Tác dụng không mong muốn 6

1.1.5 Thời điểm tiêm insulin 7

1.1.6 Bảo quản insulin 8

1.1.7 Kỹ thuật sử dụng insulin 8

1.1.8 Lựa chọn kim tiêm 13

1.1.9 Lựa chọn vị trí tiêm 14

1.1.10 Góc đâm kim 15

1.1.11 Các vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin 16

1.2 VAI TRÒ CỦA HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TRONG TƯ VẤN SỬ DỤNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG……… 18

1.2.1 Vai trò của hoạt động dược lâm sàng 18

1.2.2 Vai trò của dược sĩ/cán bộ y tế trong tư vấn sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường 19

1.2.3 Một số nghiên cứu đánh giá vai trò của dược sĩ/cán bộ y tế đến sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.1.3 Thuốc nghiên cứu 23

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 23

2.2.1 Kỹ thuật chọn mẫu 23

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 24

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU………27

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU………29

2.4.1 Đánh giá thể trạng bệnh nhân 29

2.4.2 Bảo quản 29

2.4.3 Thời điểm tiêm insulin 30

2.4.4 Thay đổi vị trí tiêm 30

2.4.5 Phì đại mô mỡ 30

2.4.6 Rò rỉ insulin 30

2.4.7 Các thao tác kỹ thuật quan trọng trong sử dụng các dạng insulin 30

2.4.8 Đánh giá phân mức kỹ thuật sử dụng insulin 31

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU……… 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 33

3.1 PHÂN TÍCH MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGOẠI TRÚ……….33

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ có sử dụng insulin 33

3.1.2 Đặc điểm dùng thuốc insulin trong điều trị ĐTĐ 34

3.1.3 Phân tích một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin của bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú 37

3.1.4 Đánh giá kỹ thuật sử dụng từng dạng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường 44 3.2 ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN SỬ DỤNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG………49

3.2.1 Đánh giá tác động của hoạt động tư vấn đến một số vấn đề sử dụng insulin: bảo quản, tiêm vào vị trí phì đại mô mỡ, thời điểm tiêm, rò rỉ insulin 49 3.2.2 Đánh giá tác động của hoạt động tư vấn đến kỹ thuật sử dụng thuốc insulin 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN……… 57

4.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG……… 57

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 57

4.1.2 Đặc điểm dùng thuốc insulin trong điều trị ĐTĐ 58

4.1.3 Một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin của bệnh nhân 59

4.1.4 Kỹ thuật sử dụng từng dạng insulin 63

4.2 ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN ĐẾN SỬ DỤNG INSULINTRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGOẠI TRÚ………….66

4.2.1 Tác động của hoạt động tư vấn đến một số vấn đề sử dụng insulin 66

4.2.2 Tác động của hoạt động tư vấn đến kỹ thuật sử dụng insulin 68

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ………71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Tên viết tắt Tên đầy đủ

ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions)

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Đặc điểm các loại insulin [26] 4

Bảng 1.2 Một số loại kim phổ biến 13

Bảng 1.3 Chỉ số HbA1c trung bình của các nhóm bệnh nhân sau 4 tháng 20

Bảng 2.1.Phân loại thể trạng theo chỉ số BMI [62] 29

Bảng 2.2 Đánh giá bảo quản insulin 29

Bảng 2.3.Thao tác kỹ thuật quan trọng trong sử dụng các dạng insulin 30

Bảng 2.4 Phân loại phân mức kỹ thuật sử dụng 31

Bảng 3.1.Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 33

Bảng 3.2 Đặc điểm chung của bệnh nhân 34

Bảng 3.3.Các kiểu phối hợp insulin và thuốc uống 35

Bảng 3.4.Dạng insulin và chiều dài kim tiêm sử dụng 36

Bảng 3.5.Bảo quản insulin 38

Bảng 3.6.Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm 39

Bảng 3.7.Thời điểm tiêm insulin của bệnh nhân 40

Bảng 3.8.Tái sử dụng kim tiêm 41

Bảng 3.9.Đặc điểm rò rỉ insulin tại vị trí tiêm 41

Bảng 3.10 Đặc điểm ADR tại vị trí tiêm 42

Bảng 3.11 Đặc điểm ADR hạ đường huyết 43

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân tham gia các tổ chức liên quan đến ĐTĐ 43

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân được nhận tư vấn sử dụng insulin 44

Bảng 3.14.Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng thao tác khi sử dụng insulin dạng bút tiêm 44

Bảng 3.15.Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng thao tác khi sử dụng insulin dạng xylanh tiêm 46

Bảng 3.16.Tỷ lệ người bệnh theo phân mức kỹ thuật sử dụng insulin bút tiêm 48

Bảng 3.17.Tỷ lệ bệnh nhân theo phân mức kỹ thuật sử dụng insulin xylanh tiêm 48

Bảng 3.18 Bảng tỷ lệ sai sót thao tác kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin trước và sau tư vấn 53

Bảng 3.19 Bảng tỷ lệ sai sót thao tác kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm trước và sau khi

tư vấn 54Bảng 3.20 Tỷ lệ bệnh nhân theo phân mức kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin trước

và sau tư vấn 55Bảng 3.21.Tỷ lệ bệnh nhân theo phân mức kỹ thuật sử dụng sử dụng xylanh tiêm insulin trước và sau tư vấn 55

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Cấu tạo bút tiêm insulin 11

Hình 1.2 Một số kiểu tiêm quay vòng trong một vùng tiêm 15

Hình 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 25

Hình 3.1 Tỷ lệ các dạng phác đồ điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân 35

Hình 3.2 Số lần tiêm insulin trong ngày của bệnh nhân 37

Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng thao tác khi sử dụng insulin dạng bút tiêm 45

Hình 3.4.Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng thao tác khi sử dụng insulin dạng xylanh tiêm 47

Hình 3.5.Tỷ lệ bệnh nhân bảo quản insulin hợp lý trong quá trình sử dụng trước và sau tư vấn 49

Hình 3.6.Tỷ lệ bệnh nhân tiêm insulin vào vị trí phì đại mô mỡ trước và sau khi được tư vấn 50

Hình 3.7.Tỷ lệ tỷ lệ bệnh nhân sử dụng insulin đúng thời điểm tiêm trước và sau khi được tư vấn 51

Hình 3.8.Tỷ lệ bệnh nhân xảy ra rò rỉ insulin sau khi tiêm trước và sau khi được tư vấn 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, cùng với sự gia tăng tỷ lệ các bệnh mạn tính không lây nhiễm, đái tháo đường (ĐTĐ) đã và đang trở thành mối quan tâm của toàn xã hội Bệnh ĐTĐ không chỉ là một gánh nặng cho nền kinh tế - xã hội ở các nước phát triển mà gánh nặng ấy còn nặng nề hơn ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Ở Việt Nam, cùng với quá trình phát triển kinh tế, tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng Theo thống kê năm 2014 của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation - IDF), có 3,7 triệu người Việt Nam mắc ĐTĐ; 1,832 triệu người mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán ĐTĐ là nguyên nhân tử vong của 53457 người trưởng thành mỗi năm [32]

Trong điều trị đái tháo đường, insulin đóng một vai trò vô cùng quan trọng, là liệu pháp chủ yếu đối với tất cả bệnh nhân đái tháo đường typ 1 Với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế” (năm 2017), bên cạnh việc thay đổi lối sống hợp lý và sử dụng thuốc điều trị đường uống, một số bệnh nhân cần sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết hiệu quả [4] Trên thị trường có nhiều loại insulin khác nhau, phù hợp với từng chỉ định cho bệnh nhân với tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế khác nhau Hiện nay, ngoài sự ra đời từ rất sớm của insulin dạng xylanh tiêm đã trở thành quen thuộc với bệnh nhân thì sự ra đời của insulin dạng bút tiêm cũng là một bước tiến mới trong công nghệ dược phẩm Mặc dù insulin đã được sử dụng từ rất lâu nhưng việc sử dụng đúng các dạng insulin này không phải là điều dễ dàng và đây là một vấn đề đáng được quan tâm Sử dụng insulin không đúng kỹ thuật là một yếu tố ảnh hưởng đến việc bệnh nhân khó kiểm soát được tốt đường huyết, bên cạnh đó là các vấn đề liên quan đến bảo quản insulin, thời điểm tiêm insulin, lựa chọn vị trí tiêm hay phản ứng có hại của thuốc (ADR) [39], [49] Vì vậy, để đạt hiệu quả điều trị tối ưu nhất và giảm thiểu các vấn đề liên quan khi sử dụng insulin dạng bút tiêm và xylanh tiêm, bệnh nhân cần được tư vấn

về các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin cũng như kỹ thuật sử dụng dạng thuốc insulin trong quá trình điều trị

Bên cạnh đó, vai trò của người dược sĩ lâm sàng trong công tác chăm sóc sức khỏe người bệnh ngày càng quan trọng, nhất là trong các bệnh mạn tính không lây

nhiễm nói chung, đái tháo đường nói riêng và đã được nêu rõ trong “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” của Bộ Y tế năm 2019 [3] Một trong những vai trò của dược sĩ lâm sàng là tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân nhằm mục đích tăng cường tuân thủ sử dụng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu ADR Bên cạnh những bệnh viện lớn tuyến trung ương hoạt động thực hành dược lâm sàng ngày càng được nâng cao thì tại những bệnh viện, trung tâm y tế tuyến cơ sở hoạt động của dược sĩ lâm sàng còn khá hạn chế và chưa được quan tâm đúng mức

Hiện nay, bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng là bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Sở Y Tế Hà Nội đang quản lý khoảng 1500 người bệnh ĐTĐ ngoại trú

Do lượng bệnh nhân ĐTĐ đến khám và điều trị tại bệnh viện khá lớn nhưng số lượng nhân viên y tế phục vụ điều trị còn hạn chế chưa đáp ứng đủ với yêu cầu thực tế Bởi vậy việc hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng đúng kỹ thuật sử dụng insulin dạng bút tiêm và xylanh tiêm chưa được quan tâm đúng mức Ngoài ra do đặc điểm là vùng ngoại thành, tỷ lệ dân số làm nông nghiệp khá cao, trình độ văn hóa còn thấp nên kiến thức về bệnh của bệnh nhân chưa cao là rào cản lớn trong việc thực hiện đúng các thao tác kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc insulin Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện cho thấy sự chuyển biến tích cực trên kỹ thuật sử dụng các thuốc insulin khi có

sự tham gia tư vấn của nhân viên y tế [10], [17], [33] Do đó, với mong muốn góp phần nâng cao việc sử dụng insulin dạng bút tiêm và xylanh tiêm từ đó tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn trong điều trị đái tháo đường đang được

quản lý tại bệnh viện tuyến cơ sở, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Triển khai hoạt động tư vấn sử dụng insulin của dược sĩ trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng” với các mục tiêu sau:

1 Phân tích một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đan Phượng

2 Đánh giá tác động của hoạt động tư vấn sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đan Phượng

1.1.2 Phân loại

1.1.2.1 Theo nguồn gốc

- Insulin từ động vật: insulin lợn, insulin bò Insulin của lợn và bò khác insulin người từ một đến ba acid amin tương ứng nên các dạng insulin này có tính kháng nguyên mạnh hơn insulin ngoại sinh

- Insulin người insulin regular, NPH (Neutral Protamine Hagedorn hay isophane): insulin người đầu tiên ở dạng insulin chiết xuất từ tụy tử thi Insulin người

hiện nay được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp ADN từ vi khuẩn Escherichia coli hoặc nấm men Saccharomyces cerevisiae

- Chất tương tự insulin (insulin analog): được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp ADN, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi tính chất dược động học của insulin, chủ yếu ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc từ mô dưới da Các insulin trong nhóm gồm: insulin lispro, aspart, glulisine, glargine, detemir, degludec… [26]

1.1.2.2 Theo thời gian tác dụng

- Chất tương tự insulin tác dụng nhanh (insulin lispro, insulin aspart, insulin glulisine) bắt đầu có tác dụng trong 15 đến 30 phút, đỉnh đạt sau 2 đến 4 giờ và kéo dài tác dụng từ 4 đến 6 giờ

- Insulin tác dụng ngắn (insulin regular): thời gian khởi phát 30 - 60 phút

- Insulin tác dụng trung bình (insulin isophan hay NPH: Neutral Protamine Hagedorn) bắt đầu tác dụng sau tiêm từ 2 đến 4 giờ và tác dụng kéo dài khoảng 12 giờ

- Insulin hỗn hợp có 2 loại: insulin và insulin NPH với một tỷ lệ xác định (Mixtard), hoặc insulin nhanh và insulin được gắn protamin, với một tỷ lệ xác định

và đa dạng (Humalog Mix, NovoMix)

- Chất tương tự insulin tác dụng chậm (insulin detemir, insulin glargin) bắt đầu tác dụng trong 2 đến 4 giờ và kéo dài tác dụng trong 12 - 24 giờ [55]

Bảng 1.1 Đặc điểm các loại insulin [26]

phát tác dụng

Thời gian đạt đỉnh

Thời gian duy trì tác dụng Insulin tác dụng nhanh

Insulin aspart, lispro

Insulin tác dụng ngắn

Insulin tác dụng trung bình

Insulin tác dụng kéo dài

Insulin degludec 30 - 60 phút Không có đỉnh ~ 42 giờ

Insulin trộn, hỗn hợp

- Phụ nữ ĐTĐ mang thai hoặc phụ nữ mang thai mới phát hiện ĐTĐ

- ĐTĐ ở lần đầu tiên khởi đầu nếu chỉ số HbA1c > 9,0% và glucose huyết lúc đói > 15,0 mmol/L

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 (năm 2017), insulin được sử dụng với những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn Ngoài ra, ĐTĐ typ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác [4] Trong khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2020 (ADA), insulin được cân nhắc sử dụng sớm cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 nếu có bằng chứng quá trình dị hóa vẫn diễn ra (giảm cân), nếu triệu chứng tăng được huyết vẫn còn hoặc chỉ số HbA1c cao (>10%) hoặc nồng độ đường huyết ≥ 300 mg/dl [18]

1.1.4 Tác dụng không mong muốn

1.1.4.1 Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất khi tiêm insulin Hạ đường huyết, có thể gặp trong các trường hợp: quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn khi tiêm, vận động nhiều [4]

* Triệu chứng lâm sàng:

- Giai đoạn sớm: bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích được, có thể chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động

- Giai đoạn muộn: bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim nhanh, có thể gặp cơn nhịp tim nhanh thất hoặc trên thất, tăng HA tâm thu, có thể có đơn đau thắt ngực hoặc cảm giác nặng ngực

- Giai đoạn nặng: bệnh nhân có thể có hôn mê hạ đường huyết Hôn mê thường xuất hiện tiếp nối các triệu chứng hạ đường huyết nhưng không được điều trị kịp thời Bệnh nhân thường hôn mê nặng và sâu

Loạn dưỡng mỡ là một rối loạn về mô mỡ tại vị trí tiêm insulin Loạn dưỡng

mỡ do tiêm insulin gồm hai trường hợp là teo mỡ và phì đại mô mỡ Teo mô mỡ là

sự mất các tế bào mỡ, được biểu hiện lâm sàng là vết thụt hay lõm trên da, trong khi

đó phì đại mô mỡ là sự tăng sinh các tế bào mỡ, biểu hiện lâm sàng là các cục sưng hay cứng mô mỡ [54]

Teo mô mỡ thường xảy ra sau 6 – 24 tháng điều trị với insulin thường xuyên, thường phổ biến hơn ở những người trẻ tuổi và những người có tiền sử dị ứng da trước đó Teo mỡ có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua hoạt hóa miễn dịch dẫn đến mất mô mỡ dưới da, khi dùng insulin động vật và hiếm khi xảy ra với insulin người với độ tinh khiết cao [31], [54] Thay đổi vị trí tiêm có thể khắc phục tình trạng này, nhưng những vùng teo da hiếm khi tự phục hồi trở lại Khác với teo mỡ, phì đại

mô mỡ là tác dụng phụ không thông qua miễn dịch Nó là sự hình thành một khối mỡ mềm gờ lên ở vị trí tiêm, do tiêm lặp đi lặp lại cùng một vị trí dưới da Khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và 5% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị phì đại mô mỡ [40] Những vùng phì đại mô mỡ ít mạng lưới dây thần kinh, nên bệnh nhân cảm thấy ít đau hơn khi tiêm và thường tiếp tục tiêm vào vị trí đó Những vùng phì đại mô mỡ lưu thông máu kém nên không thể dự đoán khả năng hấp thụ insulin, dẫn đến khó kiểm soát đường huyết Bệnh nhân nên xoay vòng vị trí tiêm khi bắt đầu sử dụng insulin Khi

mô mỡ phì đại hình thành, nên đổi vị trí khác để kiểm soát khả năng hấp thu insulin, cũng cần lưu ý giảm liều insulin đang dùng để giảm nguy cơ hạ đường huyết [37]

1.1.5 Thời điểm tiêm insulin

Thời điểm tiêm insulin phụ thuộc vào từng dạng insulin và thời gian khởi phát tác dụng:

- Insulin tác dụng ngắn (regular) nên dùng 30 phút trước bữa ăn

- Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart và glulisine) có thể được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn

- Insulin tác dụng trung bình và dài (detemir và glargine) nên được tiêm cùng một thời điểm mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn

- Insulin tác dụng siêu dài có thể được tiêm bất cứ lúc nào, bất kể thời gian của bữa ăn hoặc thời điểm tiêm ngày hôm trước

- Đối với insulin trộn, lý tưởng nhất, insulin trộn ngắn (regular/NPH) nên được tiêm 30 phút trước bữa ăn và insulin trộn nhanh (aspart/NPA, lispro/NPL) có thể tiêm ngay trước hoặc sau ăn [38]

1.1.6 Bảo quản insulin

Việc bảo quản insulin cần tuân theo những khuyến cáo của nhà sản xuất Bút tiêm và lọ thuốc tiêm chưa sử dụng nên được bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh ở nhiệt

độ 2 – 80C, nhưng không đông lạnh [9], [11] Nếu đông lạnh, insulin nên được loại

bỏ, không được sử dụng Trước bắt đầu sử dụng lần đầu tiên, bút tiêm và xylanh tiêm insulin nên được đưa ra và giữ ở nhiệt độ phòng trong ít nhất 30 phút Insulin đang

sử dụng nên được bảo quản ở nhiệt độ phòng (< 300C) nơi mát mẻ và tránh ánh sáng Thời gian sử dụng insulin sau khi mở nắp tối đa là 4 tuần đến 6 tuần tùy theo khuyến cáo của nhà sản xuất [8], [9], [11]

1.1.7 Kỹ thuật sử dụng insulin

1.1.7.1 Xylanh tiêm insulin

a) Cấu tạo chung

Trên thị trường có rất nhiều chế phẩm insulin dạng lọ tiêm dùng với xylanh tiêm (gọi chung là xylanh tiêm insulin) Một bộ tiêm insulin bằng xylanh gồm 2 phần chính: lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm

- Lọ chứa thuốc tiêm là lọ thủy tinh giống lọ chứa các thuốc tiêm khác có thể tích 10ml, chứa nhiều loại nồng độ insulin khác nhau Phía trên lọ thuốc là nắp cao

su có thể dễ dàng đâm kim qua để lấy thuốc và một nắp nhựa bảo vệ bên ngoài nắp cao su

- Xylanh tiêm insulin có thể tích 0,3ml; 0,5ml; 1ml; 2ml tùy nhà sản xuất Tùy theo từng loại nồng độ insulin mà có loại xylanh tương ứng: 40UI/ml, 100UI/ml, Cấu tạo một xylanh tiêm insulin không khác biệt so với các xylanh tiêm thuốc khác Gồm ống tiêm có chia vạch, pít-tông có thể di chuyển lên xuống để lấy thuốc và kim tiêm được gắn liền với ống tiêm Mỗi xylanh tiêm chỉ được sử dụng một lần và phải đem hủy theo đúng quy định

b) Kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin

Kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Eli Lilly, Novo Nordisk, Getz Pharma) [8], [9], [12] và trong hướng dẫn “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” [3] gồm một số bước chính sau:

Bước 1: Chuẩn bị lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm

- Kiểm tra nhãn trên lọ thuốc tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin và vẫn còn hạn sử dụng

- Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin để đảm bảo insulin không có dị vật hoặc có màu khác lạ

- Kiểm tra nhãn trên kim tiêm để đảm bảo phù hợp với loại insulin sẽ dùng

- Nếu lọ thuốc tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định ở nhiệt độ phòng rồi mới

sử dụng, hoặc làm ấm lọ thuốc tiêm trước khi dùng để tránh đau buốt khi tiêm

- Lăn cẩn thận lọ thuốc thuốc tiêm trong tay 20 lần để đồng nhất insulin (nếu insulin là dạng hỗn dịch)

- Nếu lọ thuốc tiêm là mới, bật nắp bảo vệ bằng nhựa nhưng không bỏ nắp Lau ngoài nắp cao su bằng bông tẩm cồn

Bước 2: Lấy thuốc

- Tháo nắp kim tiêm, hút vào xylanh một lượng không khí bằng lượng insulin cần lấy Đâm kim vuông góc vào nút cao su theo chiều thẳng đứng Đẩy lượng không khí vừa lấy vào lọ thuốc tiêm

- Lộn ngược lọ thuốc, một tay giữ nhẹ lọ thuốc tiêm, tay kia kéo nhẹ pít-tông đến liều cần lấy

- Kiểm tra bọt khí Nếu có thì hút thêm vài đơn vị insulin nữa, sau đó gõ nhẹ vào thành xylanh để dồn bọt khí lên trên Đẩy bọt khí trở lại lọ cho đến liều cần lấy

- Rút kim ra khỏi lọ

Bước 3: Tiêm thuốc

- Véo da bằng hai ngón: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa

- Cầm kim theo tư thế cầm bút Đâm kim theo góc 45 độ so với bề mặt da sao cho kim vào lớp mô dưới da

- Bơm thuốc từ từ trong vòng 4 đến 5 giây cho đến khi hết thuốc trong xylanh tiêm

- Giữ kim dưới da ít nhất 5 giây

- Rút kim khỏi da

Bước 4: Sau khi tiêm

- Đậy nắp kim tiêm và đem hủy theo đúng quy định Mỗi xylanh chỉ được dùng cho một lần tiêm

- Bảo quản lọ tiêm thích hợp để tiếp tục sử dụng cho lần tiếp theo

1.1.7.2 Bút tiêm insulin

a) Ưu - nhược điểm

Ra đời vào năm 1985, bút tiêm insulin dần được sử dụng phổ biến cho bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng bút tiêm trên thế giới theo cuộc khảo sát năm 2014 – 2015 là 85,6% [35] Sử dụng bút tiêm có một số ưu, nhược điểm sau [22], [59]:

* Ưu điểm:

- Ít đau đớn

- Định liều chính xác cao

- Sử dụng đơn giản, tiện lợi, tiết kiệm thời gian

- Được nhiều bệnh nhân ưa thích sử dụng

- Có thể tái sử dụng

- Kiểm soát đường huyết tốt và tăng mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

* Nhược điểm

- Chi phí cao

- Không phải bất cứ dạng insulin nào cũng có dạng bút tiêm

- Không thể tự pha trộn các loại chế phẩm insulin

b) Cấu tạo chung của các loại bút tiêm insulin

Dựa trên cấu tạo các bút tiêm từ các nhà sản xuất Eli Lilly, Novo Nordisk, Sanofi, bút tiêm insulin cấu tạo gồm ba phần chính: thân bút, nắp bút và kim tiêm (hình 1.1) [7], [11], [14]

- Thân bút là một ống dài hình trụ, phần đầu là màng cao su cùng đường ray xoắn để gắn kim Phần giữa là một buồng 3ml chứa 300 đơn vị insulin kèm vạch chỉ liều và vạch chỉ mức để quan sát lượng insulin còn lại trong bút Phần cuối là núm bấm vặn xoáy để bơm thuốc, trên núm có các vạch chia độ để chọn liều insulin Núm tiêm này có thể vặn xuôi và ngược để tăng hoặc giảm liều tránh trường hợp chọn sai liều cho bệnh nhân

- Nắp bút tiêm có cấu tạo tương tự nắp bút máy thông thường, có vai trò tránh ánh sáng mặt trời chiếu trực tiếp insulin trong buồng chứa và bảo quản đầu bút tiêm sau mỗi lần sử dụng

- Phần kim tiêm không gắn liền với bút và chỉ được gắn với bút khi sử dụng Kim tiêm chỉ sử dụng một lần và phải hủy đúng quy định Kim tiêm gồm bốn phần: nắp lớn bên ngoài, nắp nhỏ bên trong, kim và miếng bảo vệ Kim là phần chính dẫn thuốc từ bút vào cơ thể, ba bộ phận còn lại nắp lớn, nắp nhỏ và miếng bảo vệ là các

bộ phận đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và tránh lây nhiễm trong quá trình sử dụng

và hủy kim

Hình 1.1 Cấu tạo bút tiêm insulin

c) Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin

Núm ch ọ n li ề u tiêm

Bi th ủ y tinh

Kỹ thuật sử dụng bút tiêm theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Eli Lilly, Novo Nordisk, Sanofi) và theo hướng dẫn “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược

sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” nhìn chung gồm các bước chính sau đây [3]:

Bước 1: Trước khi tiêm

- Rửa tay trước khi tiêm

- Nếu bút tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định nhiệt độ bút rồi mới sử dụng, hoặc làm ấm bút trước khi dùng để tránh đau buốt khi tiêm

- Sát trùng vùng da trước khi tiêm

- Sát trùng miếng nối cao su ở đầu bút tiêm

Bước 3: Gắn đầu kim vào bút

- Bỏ miếng niêm bảo vệ ở nắp kim bên ngoài Luôn dùng kim mới có niêm bảo

vệ cho mỗi lần tiêm để tránh lây nhiễm và tắc kim

- Vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm Nếu không giữ thẳng kim khi gắn có thể làm hỏng miếng nối cao su ở đầu bút, dẫn đến rò rỉ hoặc gãy kim

- Tháo nắp lớn bên ngoài, giữ lại

- Tháo nắp nhỏ bên trong, bỏ đi

Bước 4: Làm test an toàn

- Xoay nút chọn liều tiêm 2 đơn vị

- Hướng kim lên trên, gõ nhẹ đầu ống thuốc vài lần để không khí trong ống di chuyển lên phía trên

- Test an toàn hoàn thành khi luồng insulin xuất hiện từ đỉnh kim tiêm Nếu không thấy luồng insulin xuất hiện, làm lại hai lần nữa để loại bọt khí Nếu vẫn không

thấy insulin trào ra có thể kim đã bị tắc, thay kim khác và thử lại Nếu vẫn không thấy insulin sau khi thay kim, bút tiêm có thể đã bị hỏng, không sử dụng bút tiêm này nữa

- Luôn luôn làm test an toàn trước mỗi lần tiêm để đảm bảo bút và kim hoạt động bình thường, đồng thời loại bỏ bọt khi ra khỏi buồng tiêm

Bước 5: Chọn liều

- Xoay nút chọn liều tiêm để chọn số đơn vị cần tiêm theo y lệnh của bác sĩ

- Không ấn nút tiêm trong khi vặn liều vì sẽ đẩy insulin trào ra Nếu chọn quá liều, có thể chỉnh liều bằng cách xoay ngược lại

Bước 6: Tiêm thuốc

- Chích kim vào da

- Ấn nút bấm liều tiêm xuống hết cỡ đến khi số 0 nằm ngang với vạch chỉ liều Giữ nguyên kim từ 5 đến 10 giây trước khi rút ra Mỗi loại bút có cấu tạo và lực đẩy pít tông khác nhau nên thời gian giữ cũng khác nhau: SoloStar yêu cầu 10 giây, FlexPen yêu cầu 6 giây còn KwikPen chỉ yêu cầu 5 giây Nếu bệnh nhân tiêm trên 50UI, bất kể bệnh nhân sử dụng loại bút tiêm nào, nên giữ nguyên kim 10 giây trước khi rút ra để đảm bảo insulin được tiêm hết

Bước 7: Sau khi tiêm

- Đưa kim vào trong nắp lớn, vặn tháo kim ra rồi bỏ đi theo hướng dẫn bác sĩ

Để tránh nguy cơ vô tình bị kim tiêm đâm phải, không bao giờ đậy kim bằng nắp trong Vứt bỏ kim sau mỗi lần tiêm để tránh nhiễm khuẩn và lây nhiễm

- Đậy nắp bút tiêm và bảo quản nơi im, mát Không bảo quản bút có gắn kim trên đó, để ngăn không khí không lọt vào buồng chứa insulin gây rò rỉ, sai liều khi tiêm

1.1.8 Lựa chọn kim tiêm

Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chấp nhận và tuân thủ tiêm của bệnh nhân Đầu kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi liên quan đến tiêm insulin [28], [48] Kim càng sắc bén, nhỏ và mảnh thì cảm giác đau khi tiêm càng giảm đồng thời độ an toàn cũng cao hơn Một số loại kim phổ biến sử dụng

trong tiêm insulin được thể hiện trong bảng 1.2:

Bảng 1.2 Một số loại kim phổ biến

Loại kim Chiều dài kim (mm) Độ dày (G)

- Bụng: vị trí tiêm gồm phần không gian cách rốn lên trên và xuống dưới 2,5cm, sang phải và trái 5cm

- Cánh tay: vị trí tiêm gồm phần giữa bên trên của cánh tay giữa khớp vai và khuỷu tay

- Đùi: vị trí tiêm nằm ở phía trước và bên ngoài của phần giữa đùi, giữa xương chậu trước và khớp gối

- Mông: vị trí tiêm gồm các góc phần tư phía trên bên ngoài của mông, được xác định bằng cách đặt ngón tay trỏ trên đỉnh chậu và vùng tiêm là góc bên phải giữa ngón trỏ và ngón cái

Vùng bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay, vùng đùi và mông là vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất Còn những vùng sẹo, u cục, rối loạn dưỡng mỡ thường hấp thụ chậm insulin [64]

* Xoay vòng vị trí tiêm

Xoay vòng một cách có hệ thống các vị trí tiêm là thao tác quan trọng với ba

ưu điểm: giúp duy trì việc tiêm đều đặn có hệ thống, tối ưu hóa hấp thu insulin, giảm nguy cơ rối loạn dưỡng mỡ [27], [30] Xoay vòng vị trí tiêm được định nghĩa là lựa chọn một vị trí mới trên da cho mỗi lần tiêm một cách có hệ thống, đảm bảo các mũi tiêm không lặp lại gây tổn thương vùng mô tiêm, đồng thời đảm bảo sự hấp thu insulin

ổn định Xoay vòng tiêm cần đảm bảo ba yếu tố: luân phiên và nhất quán giữa các điểm tiêm, xoay vòng vị trí tiêm cách ít nhất 1cm so với vị trí cũ, thay đổi vị trí tiêm [36], [58]

Các vùng tiêm khác nhau có tỷ lệ hấp thụ khác nhau, do đó không nên quay vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác trong cơ thể thường xuyên mỗi ngày [21] Xoay vòng vị trí tiêm giúp duy trì các vị trí tiêm khỏe mạnh, tối ưu hóa sự hấp thu insulin, giảm nguy cơ bị phì đại mô mỡ, đau, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm

Một số cách tiêm quay vòng vị trí tiêm trong một vùng tiêm là: tiêm kiểu đường ngang, kiểu đường cong, kiểu zíc zắc, kiểu đan chéo (hình 1.2) Hoặc một kế hoạch phổ biến và hiệu quả để chia vùng tiêm là thành các phần tư (đối với bụng) hoặc phần hai (đối với đùi, mông và cánh tay) Một phần tư hoặc một phần hai nên được sử dụng trong 1 tuần và sau đó di chuyển theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đến một góc phần tư hoặc một phần hai khác vào tuần tới (hình 1.2) [36]

Hình 1.2 Một số kiểu tiêm quay vòng trong một vùng tiêm

1.1.10 Góc đâm kim

Góc tiêm cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng hấp thu insulin.Với bệnh nhân

có lớp mỡ dày hoặc vùng tiêm có lớp mỡ dày và kim tiêm ngắn (ngắn hơn hoặc bằng 6mm) thì tiêm thẳng góc 90o vào dưới da mà không cần sử dụng nếp gấp da Với các bệnh nhân là trẻ em hay có lớp mỡ dưới da mỏng hoặc vùng tiêm ít mỡ thì có thể tiêm chéo 45o qua nếp gấp da [37]

1.1.11 Các vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá các vấn đề khi sử dụng insulin của bệnh nhân ở nhiều nước, nhiều quy mô khác nhau như tại Trung Quốc (2010) với

380 bệnh nhân [44], ở Cannada (năm 2014) với 503 bệnh nhân [23] hay những nghiên cứu đa quốc gia vào năm 2008-2009 tại các nước châu Âu với 4352 bệnh nhân [29]; cuộc khảo sát lớn giai đoạn 2014-2015 trên quy mô 42 nước với 13289 bệnh nhân ĐTĐ [34], [35]

Tại Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu đánh giá các vấn đề liên quan đến sử dụng và kỹ thuật sử dụng insulin như của Hoàng Thị Trang tại bệnh viện Hữu Nghị (năm 2019), Trần Ngọc Phương tại bệnh viện nội tiết trung ương (2019) [13], [15]

Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy trong quá trình sử dụng insulin, một số vấn đề thường gặp như sau:

1.1.11.1 Không xoay vòng vị trí tiêm

Xoay vòng chỗ tiêm sẽ hạn chế bầm tím, ngăn chặn loạn dưỡng mỡ - tác dụng không mong muốn tại vị trí tiêm insulin xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ [45], [61] Khi tiêm vào vị trí xảy ra loạn dưỡng mỡ làm giảm 25% hấp thu insulin vào hệ tuần hoàn [45], [65] Trong nghiên cứu của Blanco và cộng sự (2013) trên 430 bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú sử dụng insulin thì có 64,4% bệnh nhân xảy ra rồi loạn dưỡng mỡ Nghiên cứu cũng chỉ ra có mối quan hệ chặt chẽ giữa việc xảy ra rối loạn dưỡng mỡ với việc không xoay vòng vị trí tiêm [24]

1.1.11.2 Tái sử dụng đầu kim

Bệnh nhân thường tái sử dụng kim tiêm trong bơm tiêm và các bút tiêm vì lý

do tiện lợi và tiết kiệm chi phí [35], [44] Khi tái sử dụng kim tiêm, các chất bôi trơn silicon của kim cũng mất đi, đầu kim bị bẻ cong hoặc sứt mẻ, đặc biệt với loại kim nhỏ Tái sử dụng đầu kim tăng nguy cơ nhiễm trùng, đau, rách, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm, tăng nguy cơ gãy kim trong da và có thể xảy loạn dưỡng mỡ [44], [61] Trong nghiên cứu của Jiajia Ji và cộng sự (2014) trên 380 bệnh nhân ĐTĐ

sử dụng bút tiêm insulin cho thấy có mối quan hệ giữa tái sử dụng kim tiêm và loạn dưỡng mỡ tại vị trí tiêm (r = 0,426; p = 0,000)

1.1.11.3 Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm

Với insulin dạng hỗn dịch hoặc dạng trộn, trước khi sử dụng cần đồng nhất insulin để đảm bảo đồng đều về liều sử dụng, nếu không các hiệu quả lâm sàng khó

dự đoán [47] Khi lắc insulin làm tăng nguy cơ bong bóng và bọt, điều này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của liều lượng và đẩy nhanh sự phân hủy của insulin Trong cuộc điều tra của Carina và cộng sự trên bệnh nhân ĐTĐ sử dụng insulin giai đoạn

2008 - 2009 đa quốc gia, có 35% bệnh nhân không đồng nhất insulin hỗn dịch trước khi tiêm [29] Trước khi sử dụng hỗn dịch insulin cần là đồng nhất insulin thật kỹ nhưng nhẹ nhàng [52]

1.1.11.4 Không kiểm tra dòng chảy insulin trước khi tiêm đối với bút tiêm

Không kiểm tra dòng chảy insulin trước khi tiêm là một trong ba bước thường

bị bệnh nhân bỏ qua khi sử dụng bút tiêm insulin [50] Bọt khí có thể lọt vào ống thuốc trong quá trình sản xuất hoặc sử dụng (khi không tháo kim tiêm khỏi bút) và

sự hiện diện của bọt khí có thể làm giảm hoặc ngăn cản dòng chảy insulin từ bút [36], [58] Trong điều tra của Balduino Tschiedel và cộng sự (2014) trên 503 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sử dụng bút tiêm insulin ở các nước đang phát triển cho thấy khi sử dụng bút, bước khó nhất là bước kiểm tra dòng chảy insulin với 7 – 12% bệnh nhân thất bại và 28 – 40% bệnh nhân gặp khó khăn Tác giả cũng chỉ ra rằng bệnh nhân bỏ qua bước này vì lo ngại lãng phí insulin [60]

1.1.11.5 Bảo quản bút tiêm không đúng cách

Bảo quản insulin trước và trong quá trình sử dụng là vấn đề quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng insulin.Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Trang trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị, chỉ có 30,8% bệnh nhân bảo quản đúng insulin trong quá trình sử dụng [15] Như vậy, giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân tự quản lý và lưu trữ bút tiêm đúng cách là vô cùng quan trọng Các nhà sản xuất khuyến cáo bảo quản insulin ở nơi mát mẻ, tránh ánh sáng Bút tiêm insulin chưa sử dụng nên cất ở ngăn mát tủ lạnh, không bảo quản ngăn đông lạnh.Insulin đã bị đông lạnh không được sử dụng mà phải bỏ đi Insulin đang sử dụng được giữ ở nhiệt độ phòng (<300C)

1.1.11.6 Rò rỉ liều

Có ba kiểu rò rỉ insulin: rò rỉ ở bút, rò rỉ ở kim tiêm và rò rỉ insulin trên da sau khi rút kim Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Trang trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị, có 44,6% bệnh nhân xảy ra rò rỉ insulin [15] Trong nghiên cứu của Jiajia Ji và cộng sự (2014) trên 380 bệnh nhân ĐTĐ sử dụng bút tiêm insulin cho thấy có 44,47% BN xảy ra rò rỉ insulin [44] Tuy nhiên, không phát hiện

có sự liên quan giữa rò rỉ liều với chiều dài kim, thời gian giữ kim dưới da, chỉ số BMI [44], [63] Trong một khảo sát đa quốc gia giai đoạn 2008-2009 trên 4352 bệnh nhân ĐTĐ, có 43% bệnh nhân báo cáo rò rỉ insulin sau khi tiêm [29] Có thể giảm sự

rò rỉ từ kim và da bằng cách tăng đường kính kim mà không tăng áp lực khi tiêm, giúp tăng dòng chảy và giảm áp lực tiêm [56].Trong thực hành, để tiêm đầy đủ liều (và giảm thiểu rò rỉ), sau khi tiêm hết liều, bệnh nhân nên đếm chậm đến 10 trước khi rút kim ra khỏi da Đếm quá 10 có thể cần thiết cho liều cao [36]

1.1.11.7 Chọn sai liều

Chọn sai liều tiêm cũng là một trong những sai sót có thể xảy ra khi sử dụng insulin Tuy nhiên, sai sót này thường ít xảy ra với bút tiêm mà hay xảy ra khi sử dụng xylanh tiêm [36], [44]

1.1.11.8 Tiêm qua quần áo

Nhiều bệnh nhân vội vàng hoặc không thể cởi quần áo ở nơi công cộng nên tiêm xuyên qua quần áo Điều này dẫn đến nhiễm trùng, nhiễm bẩn kim, tăng ma sát gây đau và kích ứng da do sợi quần áo bám vào đầu kim [53] Trong cuộc điều tra của Carina và cộng sự trên bệnh nhân ĐTĐ sử dụng insulin giai đoạn 2008 – 2009 đa quốc gia, 13% bệnh nhân tiêm xuyên qua quần áo [29]

1.2 VAI TRÒ CỦA HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TRONG TƯ VẤN SỬ DỤNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Vai trò của hoạt động dược lâm sàng

Thông tư số 31/2012/TT-BYT của Bộ y tế về “Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện” định nghĩa:“Dược lâm sàng là hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khỏe, trong đó người dược sĩ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy thuốc, giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị; đồng thời thực hiện vai trò cung cấp thông tin, tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả cho cán bộ y tế

và cho người bệnh” [6] Trong thông tư đã quy định rõ vai trò của dược sĩ lâm sàng trong hoạt động dược lâm sàng Đến năm 2019, Bộ Y tế ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” [3] Tài liệu này làm cụ thể hơn vai trò của người dược sĩ lâm sàng trong một số bệnh không lây nhiễm như tăng huyết áp, đái tháo đường, ung thư… Cụ thể trong quản lý bệnh đái tháo đường, một trong những vai trò của dược sĩ lâm sàng là tư vấn sử dụng thuốc insulin cho bệnh nhân

1.2.2 Vai trò của dược sĩ/cán bộ y tế trong tư vấn sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường

Các cán bộ y tế nói chung và dược sĩ nói riêng đóng một vai trò quan trọng trong việc tối ưu sử dụng insulin Kiến thức và kỹ thuật tiêm phù hợp là điều cần thiết

để giảm tác dụng không mong muốn, giảm sự thay đổi hấp thu và đạt được hiệu quả điều trị mong muốn Trên thực tế bệnh nhân thường gặp những rào cản tâm lý khi bắt đầu sử dụng insulin dẫn đến việc khó chấp nhận và tuân thủ Đối với những bệnh nhân đã sử dụng insulin, kiến thức và thực hành tiêm của họ có thể không còn đầy đủ

và phù hợp [34] Kiến thức và kỹ thuật của bệnh nhân giảm đáng kể theo thời gian, giảm 50% - 70% sau lần đầu được các cán bộ y tế tư vấn [25] Vì vậy cần thiết phải đánh giá lại kiến thức cũng như thực hành tiêm của bệnh nhân, đồng thời tư vấn thường xuyên cho bệnh nhân về kiến thức cũng như thao tác sử dụng insulin

Có nhiều nghiên cứu chứng minh kỹ năng sử dụng insulin có tác động rất lớn tới hiệu quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân [33], [39], [51] Cán bộ y tế có thể phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin thông qua bộ câu hỏi kỹ thuật sử dụng insulin [39], [51] hoặc quan sát trực tiếp thao tác sử dụng của bệnh nhân [33],

từ đó đưa ra phương án giáo dục, tư vấn cụ thể cho từng bệnh nhân Bên cạnh đó, kỹ thuật tiêm của bệnh nhân nên được đánh giá và giáo dục lại ít nhất 1 năm 1 lần [57]

1.2.3 Một số nghiên cứu đánh giá vai trò của dược sĩ/cán bộ y tế đến sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường

a) Trên thế giới

Yuki Nakatani và các cộng sự (2013) [51] đánh giá hiệu quả của việc giáo dục lại kỹ thuật tiêm insulin đến hiệu quả kiểm soát đường huyết được thực hiện với 87

bệnh nhân ngoại trú được điều trị bằng insulin (11 người mắc bệnh tiểu đường typ 1;

76 người mắc bệnh tiểu đường typ 2; 43 nam giới, 44 phụ nữ) Sau khi trả lời các câu hỏi về kỹ thuật tiêm insulin, trình độ hiểu biết của bệnh nhân đã được phân loại: hiểu biết kém, hiểu biết trung bình và hiểu biết tốt Các bác sĩ, dược sĩ phụ trách đã có một bài giảng ngắn về kỹ thuật sử dụng insulin Sau hai, ba và bốn tháng đánh giá lại chỉ

số HbA1c Kết quả thu được như sau:

Chỉ số HbA1c trung bình của bệnh nhângiảm đáng kể từ 7,46 ± 0,09% xuống 6,73 ± 0,10% (p<0,01) sau 4 tháng Chi tiết chỉ số HbA1c của các bệnh nhân như sau:

Bảng 1.3 Chỉ số HbA1c trung bình của các nhóm bệnh nhân sau 4 tháng

Từ kết quả của nghiên cứu, ta thấy được hiệu quả của giáo dục và tư vấn lại

về kỹ thuật insulin của dược sĩ, bác sỹ và cán bộ y tế có hiệu quả trên nhóm bệnh nhân điều trị ĐTĐ

Giorgio Grassi và cộng sự (2014) [39] nghiên cứu tác động của giáo dục kỹ thuật tiêm insulin đến kiểm soát đường huyết trên 346 bệnh nhân ĐTĐ tại Italy Bệnh nhân sẽ trả lời các câu hỏi liên quan đến các vấn đề sử dụng insulin và kỹ thuật sử dụng insulin, sau đó sẽ được tư vấn về sử dụng insulin Sau 3 tháng, bệnh nhân được đánh giá lại chỉ số HbA1c, chỉ số glucose máu lúc đói và tổng liều insulin sử dụng trong ngày Sau 3 tháng được tư vấn, thái độ quan tâm đến kỹ năng tiêm insulin của bệnh nhân tăng lên đáng kể, bệnh nhân rất coi trọng kỹ thuật insulintăng từ 40,1% đến 64,6%; chỉ số HbA1c giảm từ 8,49% xuống 7,91%; giá trị glucose lúc đói giảm 186,7 mg/dl xuống 172,5 mg/dl; tổng liều insulin trung bình sử dụng trong ngày của bệnh nhân giảm từ 50,5 IU xuống 48,5 IU Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tư vấn về kỹ thuật tiêm insulin giúp cải thiện hiệu quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

Saharuddin Ahmad và cộng sự (2016) [17] đã tiến hành nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của tư vấn đến sai sót sử dụng insulin và hiệu quả điều trị trên 114 bệnh nhân ĐTĐ ở Malaysia Độ tuổi trung bình bệnh nhân trong nghiên cứu là 56,6 và có thời gian sử dụng insulin ít nhất 4 năm Kết quả cho thấy, sau khi tư vấn 3 tháng tỷ lệ các sai sót khi sử dụng insulin đã giảm Tỷ lệ bệnh nhân có kỹ thuật sử dụng “phù hợp” tăng từ 13,3% trước tư vấn đến 71,9% sau tư vấn (p<0,05) Về chỉ số HbA1c, giảm từ 9,9% xuống 9,08% sau 3 tháng Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001)

Aida Sefidani Forough và cộng sự (2017) [33] nghiên cứu đánh giá các sai sót trong sử dụng insulin dạng bút tiêm trên bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ và tác động tư vấn của dược sĩ đến sai sót của bệnh nhân được thực hiện tại Iran Có 122 bệnh nhân ĐTĐ có độ tuổi trên 60 sử dụng bút tiêm tham gia trong nghiên cứu Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,2 ± 3,5 với thời gian điều trị ĐTĐ là 7,1 ± 2,8 năm Trước

tư vấn, chỉ có 44,2% bệnh nhân được nhận tư vấn đầy đủ về cách sử dụng insulin bút tiêm trong đó chỉ có 44,4% bệnh nhân được nhận tư vấn từ dược sĩ Có 11 tiêu chí đánh giá sai sót trong sử dụng insulin trong đó tái sử dụng kim tiêm và bảo quản insulin không thích hợp trong quá trình sử dụng là 2 tiêu chí có số bệnh nhân sai sót nhiều nhất (lần lượt là 69,6 và 68,0%) Trung bình số lỗi sai của bệnh nhân là 3,99 ± 0,22 Nghiên cứu cũng chỉ ra, 12 tuần sau tư vấn, tỷ lệ sai sót của bệnh nhân giảm đi

có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Số lỗi sai của bệnh nhân giảm đi từ 3,99 ± 0,22 trước

tư vấn xuống 1,49 ± 0,13 sau tư vấn (OR 0,28, 95%CI 0,23–0,33, p< 0,05) Nồng độ glucose lúc đói giảm sau 12 tuần tư vấn, giảm từ 161,7 ± 12,5 xuống 147,3 ± 13,1 mg/dL (p<0,05) Tuy nhiên, chỉ số HbA1c thay đổi không có ý nghĩa thống kê

b) Tại Việt Nam

Đỗ Thị Hằng (2017) [10] tiến hành đánh giá vai trò của hoạt động tư vấn sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú tại Bệnh viện

đa khoa Khu vực Phúc Yên Trong 210 bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu có 124 bệnh nhân sử dụng insulin (82 bệnh nhân sử dụng xylanh tiêm và 42 bệnh nhân sử

dụng bút tiêm) và 165 bệnh nhân sử dụng thuốc uống dạng bào chế đặc biệt (dạng giải phóng kéo dài) Kết quả nghiên cứu cho thấy sau khi có tư vấn của hoạt động dược lâm sang, mức độ kiến thức kỹ thuật sử dụng thuốc uống dạng bào chế đặc biệt

và insulin của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt sau 3 tháng điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Tác giả cũng chỉ ra có mối quan hệ giữa việc nâng cao kiến thức sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị sau 3 tháng Hiệu quả điều trị (dựa trên giá trị nồng độ glucose máu) tăng 1,86 lần so với trước tư vấn (OR 1,86; 95%CI 1,37 – 2,64; p=0,045) Tuy nhiên, không có mối quan hệ giữa việc nâng cao kiến thức sử dụng và chỉ số HbA1c sau 3 tháng (p=0,064)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Người bệnh ĐTĐ đang được quản lý điều trị ngoại trú đến khám và lĩnh thuốc tại phòng khám đái tháo đường ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng 11/2019 đến 03/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Đan

Phượng, bao gồm ĐTĐ typ 1 và typ 2

- Được chỉ định dùng bút tiêm hoặc xylanh tiêm insulin

- Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân điều trị đái tháo đường bằng insulin lần đầu tiên

2.1.3 Thuốc nghiên cứu

- Bút tiêm insulin: Mixtard 30 FlexPEN, nhà sản xuất Novo Nordisk A/S

- Xylanh tiêm: Diamisu 70/30, nhà sản xuất Getz Pharma - BA LAN

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám đái tháo đường ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng từ tháng 11/2019 đến tháng 03/2020 Trong đó, 1 tuần đầu tiên (4/11/2019 đến 9/11/2019) nhóm nghiên cứu tiến hành thử nghiệm và hiệu chỉnh các mẫu phiếu và bảng kiểm trên 6 bệnh nhân Thời gian lấy mẫu cho nghiên cứu bắt đầu từ 11/11/2019 đến 31/3/2020

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, ngẫu nhiên, thu nhận các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào trong nghiên cứu

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp thuần tập tiến cứu, thu thập kết quả dựa trên phiếu thu thập thông tin và bảng kiểm (phụ lục 1,2,3,4)

Quy ước:

- Lần khám thứ nhất (lúc bắt đầu nghiên cứu) gọi là thời điểm L0

- Lần khám thứ 2 (bệnh nhân quay lại khám sau khám lần thứ nhất) gọi là thời điểm L1

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.3.1 Thiết kế các mẫu phiếu thu thập thông tin

* Thiết kế mẫu phiếu thu thập thông tin liên quan đến sử dụng insulin

- Thiết kế phiếu thu thập thông tin cho bệnh nhân, bao gồm: các thông tin chung, thông tin về thuốc, thông tin về bệnh (phụ lục 1) Phiếu thu thập thông tin cho bệnh nhân được hiệu chỉnh lại sau khi nghiên cứu tiến hành thử nghiệm trong vòng 1 tuần đầu tiên

- Xây dựng bảng câu hỏi về các vấn đề có thể gặp trong thực hành sử dụng insulin dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất, tổng quan các nghiên cứu, khuyến nghị trên thế giới về vấn đề này và xin ý kiến của bác sĩ, điều dưỡng tại phòng khám chuyên khoa ĐTĐ (phụ lục 2)

* Xây dựng bảng kiểm và thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm/ xylanh tiêm insulin

- Khảo sát các loại insulin bệnh nhân có thể sử dụng trong quá trình nghiên cứu thử nghiệm và thống kê về cung ứng các dạng insulin tại kho dược của bệnh viện

- Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng cho bút tiêm insulin và xylanh tiêm insulin (phụ lục 3, phụ lục 4) dựa trên các tài liệu: Thông tin sản phẩm của các loại insulin bệnh nhân sử dụng (bút tiêm Mixtard 30 FlexPEN; xylanh tiêm Diamisu 70/30) [9], [11], quy trình tiêm insulin hướng dẫn cho bệnh nhân tại bệnh viện và quy trình tiêm insulin trong “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một

số bệnh không lây nhiễm” của Bộ y tế (2019) [3]:

- Xin ý kiến các bác sĩ, điều dưỡng tại phòng khám chuyên khoa ĐTĐ về bộ bảng kiểm kĩ thuật sử dụng bút tiêm insulin và xylanh tiêm insulin

- Tiến hành thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm hoặc xylanh tiêm insulin trên từng thao tác giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu (thành viên

nhóm nghiên cứu gồm 01 dược sĩ đại học – chủ nhiệm nghiên cứu, 01 dược sĩ đại học

là cộng tác viên cũng thuộc khoa dược bệnh viện)

- Thực hiện quan sát bệnh nhân thao tác tại phòng khám ĐTĐ ngoại trú, 01 thành viên nhóm nghiên cứu đánh giá theo bảng kiểm đã xây dựng

2.2.3.2 Quy trình tiến hành nghiên cứu

Quy trình tiến hành nghiên cứu được trình bày trong hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu

* Quy trình tiến hành nghiên cứu

 Tại thời điểm L 0:

Bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú đến khám và lĩnh thuốc tại phòng khám đái tháo đường ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng 11/2019 đến

03/2020

Lựa chọn ngẫu nhiên bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn và loại trừ

(n=167)

Tiến hành phỏng vấn bệnh nhân (thời điểm L0):

- Thu tập thông tin chung của bệnh nhân (phụ lục 1)

- Thu thập thông tin các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin(phụ lục 2)

- Tiến hành đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin hoặc xylanh tiêm (phụ lục 3, phụ lục 4)

Đánh giá lại một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin và kỹ thuật sử dụng

insulin bút tiêm và xylanh tiêm (thời điểm L1) Nút tiêm n=80; xylanh tiêm n= 67

Tư vấn sử dụng và thao tác kỹ thuật sử dụng bút tiêm hoặc xylanh tiêm

insulin (thời điểm L0): bút tiêm n=91; xylanh tiêm n=76

- Tiến hành thu thập thông tin chung và các vấn đề liện quan đến sử dụng insulin: bệnh nhân đạt được tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã được khám

và kê đơn thuốc tại phòng khám đái tháo đường ngoại trú sẽ được tiến hành phỏng vấn, thu thập thông tin tại một bàn khác (khu vực riêng) để không ảnh hưởng đến việc khám bệnh của bác sỹ Khu vực này dành cho nhóm nghiên cứu thực hiện phỏng vấn bệnh nhân và có thể có 01 điều dưỡng của phòng khám tham gia hỗ trợ xác định thông tin cho bệnh nhân (nếu cần) Sau khi được nhóm tư vấn nêu mục đích nghiên cứu và

có sự đồng ý của bệnh nhân, bệnh nhân được hướng dẫn điền các thông tin trong phiếu thu thập thông tin chung của bệnh nhân (phụ lục 1), trả lời các câu hỏi trong bảng câu hỏi các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin (phụ lục 2) Trong đó, nhóm nghiên cứu có giải thích cụ thể một số câu hỏi để bệnh nhân trả lời Cụ thể, về vị trí tiêm trong cùng hoặc giữa các phần tư/phần hai với bệnh nhân tiêm ≥ 2 lần/ngày; kiến thức về rò rỉ insulin, vị trí phì đại mô mỡ Dựa trên kết quả thu được sau khi bệnh nhân hoàn thành các mẫu phiếu, 01 thành viên nhóm nghiên cứu tiến hành tư vấn cho bệnh nhân các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin nếu bệnh nhân mắc sai sót: kỹ thuật bảo quản, cách xoay vòng vị trí tiêm hợp lý; thời điểm tiêm insulin; cách nhận biết và xử lý khi hạ đường huyết; không tiêm vào vị trí phì đại mô mỡ

- Tiền hành đánh giá và tư vấn kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc insulin

+ Người bệnh tham gia vào nghiên cứu được yêu cầu thực hiện các thao tác kỹ thuật của các dạng thuốc insulin trên dụng cụ mô hình giống như thuốc của người bệnh được kê đang sử dụng, thành viên nhóm nghiên cứu không giải thích gì thêm trong quá trình người bệnh thực hiện, sau đó 01 thành viên nhóm nghiên cứu đánh giá vào bảng kiểm (phụ lục 3, phụ lục 4)

+ Với người bệnh thao tác đúng tất cả các bước theo như tờ hướng dẫn sử dụng

của loại insulin bệnh nhân đang sử dụng: thông báo cho người bệnh biết mình đã hoàn thành đúng trong việc sử dụng thuốc và yêu cầu người bệnh tiếp tục duy trì

+ Với người bệnh mắc lỗi sai trong kỹ thuật sử dụng insulin dạng bút tiêm và

xylanh tiêm: thành viên nhóm nghiên cứu chỉ cho người bệnh sai ở bước nào, tại sao sai, sai như vậy ảnh hưởng gì tới hiệu quả điều trị Sau đó, 01 thành viên nhóm nghiên cứu sửa lại các bước sai cho người bệnh bằng cách vừa nói vừa thực hiện cho người

bệnh xem, sau đó yêu cầu người bệnh thực hiện lại cho tới khi thực hiện đúng tất cả các bước

 Tại thời điểm L 1 : khi bệnh nhân quay lại khám sau khám lần thứ nhất, nhóm

nghiêm cứu tiến hành đánh giá lại một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin (phụ lục 2) và kỹ thuật sử dụng các dạng insulin bút tiêm hoặc xylanh tiêm (phụ lục 3, phụ lục 4)

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1:Phân tích một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh

nhân đái tháo đường ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đan Phượng

* Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân đái tháo đường:

- Tuổi

- Giới tính

- Nghề nghiệp

- Chỉ số BMI

- Loại đái tháo đường

- Thời gian điều trị đái tháo đường

- Bệnh mắc kèm

* Đặc điểm dùng thuốc insulin trong điều trị đái tháo đường

- Phác đồ điều trị đái tháo đường

- Các kiểu phối hợp thuốc uống và insulin trong điều trị đái tháo đường

- Dạng thuốc insulin và chiều dài kiêm tiêm sử dụng

- Số lần tiêm trong ngày

* Phân tích một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường

- Đặc điểm về bảo quản insulin:

+ Tỷ lệ bệnh nhân bảo quản insulin hợp lý trước và trong khi sử dụng + Tỷ lệ bệnh nhân sử insulin đúng thời gian theo khuyến cáo sau mở nắp

- Đặc điểm về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm:

+ Số vùng tiêm được sử dụng

+ Vùng tiêm hay được sử dụng

+ Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi vị trí tiêm

+ Cách thay đổi vị trí tiêm trong ngày với bệnh nhân tiêm ≥ 2 lần/ngày +Tỷ lệ bệnh nhân tiêm vào phì đại mô mỡ

+ Tỷ lệ bệnh nhân tiêm qua quần áo

- Thời điểm tiêm insulin

- Tần suất tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân có rò rỉ insulin

- Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm: số lượng ADR, loại ADR

- Đặc điểm ADR hạ đường huyết:

+ Tần suất hạ đường huyết nghiêm trọng

+ Tỷ lệ bệnh nhân hạ đường huyết trong 3 tháng gần nhất

- Tỷ lệ bệnh nhân được tư vấn về sử dụng insulin

- Tỷ lệ bệnh nhân tham gia các tổ chức liên quan đến ĐTĐ

* Đánh giá kỹ thuật sử dụng đối với từng dạng insulin

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng thao tác kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng thao tác kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin

* Đánh giá phân mức kỹ thuật sử dụng từng dạng insulin

- Phân mức kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin

- Phân mức kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin

Mục tiêu 2:Đánh giá tác động của hoạt động tư vấn sử dụng thuốc insulin trên

bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đan Phượng

* Đánh giá tác động của hoạt động tư vấn đến một số vấn đề: bảo quản, tiêm vào phì đại mô mỡ, thời điểm tiêm, rò rỉ insulin

- Bảo quản insulin trong quá trình sử dụng

- Tiêm vào phì đại mô mỡ

- Thời điểm tiêm

- Rò rỉ insulin

* Đánh giá tác động của hoạt động tư vấn đến kỹ thuật sử dụng thuốc insulin

- Tỷ lệ sai sót thao tác kỹ thuật sử dụng từng dạng insulin trước và sau tư vấn

- Phân mức kỹ thuật sử dụng từng dạng insulin trước và sau tư vấn

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đánh giá thể trạng bệnh nhân

Đánh giá thể trạng của nhân sử dụng chỉ số khối của cơ thể BMI:

BMI = cân nặng /chiều cao2 (kg/m2)

Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào chỉ số BMI áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu Á của WHO theo bảng 2.1:

Bảng 2.1.Phân loại thể trạng theo chỉ số BMI [62]

Insulin đang sử dụng Nhiệt độ phòng < 300C

Thời gian sử dụng

insulin sau khi mở nắp

Bút tiêm insulin: Mixtard

Xylanh tiêm insulin:

2.4.3 Thời điểm tiêm insulin

Thời điểm tiêm insulin được đánh giá dựa theo tờ thông tin sản phẩm insulin tại bệnh viện, cả hai dạng insulin trong nghiên cứu (Mixtard 30 FlexPEN; Diamisu 70/30) đều là loại trộn ngắn nên thời điểm tiêm phù hợp là 30 phút trước ăn [9], [11]

2.4.4 Thay đổi vị trí tiêm

Thay đổi vị trí tiêm được quy ước là khoảng cách giữa vị trí tiêm mới so với

vị trí tiêm trước đó cách ít nhất là 1cm (khoảng 1 đốt tay người lớn) [36], [58]

2.4.5 Phì đại mô mỡ

Điều dưỡng viên tại phòng khám chuyên khoa ĐTĐ sẽ giúp xác định tác dụng không mong muốn phì đại mô mỡ tại vị trí tiêm của bệnh nhân ĐTĐ

2.4.6 Rò rỉ insulin

Đánh giá rò rỉ insulin là hiện tượng insulin rò rỉ tại vị trí tiêm sau khi tiêm

2.4.7 Các thao tác kỹ thuật quan trọng trong sử dụng các dạng insulin

Căn cứ vào hướng dẫn sử dụng của các dạng thuốc insulin sử dụng trong nghiên cứu [9], [11] và theo ý kiến đánh giá của bác sỹ thuộc phòng khám ĐTĐ, nhóm nghiên cứu đã xây dựng các thao tác kỹ thuật quan trọng khi sử dụng từng loại insulin theo bảng 2.3 sau:

Bảng 2.3.Thao tác kỹ thuật quan trọng trong sử dụng các dạng insulin