quản lý tương tác thuốc bất lợi trong kê đơn ngoại trú thông qua hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện bạch mai

Xây dựng danh mục tương tác cần lưu ý của các thuốc sử dụng trong kê đơn ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai dựa trên dữ liệu y văn .... Để giảm thiểu các khó khăn trên, nhiều cơ sở khám ch

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUẾ

QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI

TRONG KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ THÔNG

QUA HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học

1 PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh

2 TS Cẩn Tuyết Nga

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Dương Đức Hùng, Phó Giám đốc, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp; TS Cẩn Tuyết Nga, Trưởng khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai đã luôn quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện

cho tôi thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh - Giảng viên bộ môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người thầy đã định hướng và cho tôi những nhận xét

quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin cảm ơn Ths Nguyễn Thu Minh, Ths Bùi Thị Ngọc Thực,

DS Lê Thị Hoàng Hà và các đồng nghiệp tại Đơn vị Dược lâm sàng, Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai; TS Nguyễn Thị Bích Ngọc, Trưởng khoa Khám bệnh và các bác sĩ tại các phòng khám khoa Khám bệnh của bệnh viện; Đại diện công ty phần mềm Si3 đã luôn quan tâm, giúp đỡ và

tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ths Nguyễn Mai Hoa - Cán bộ Trung tâm DI&ADR Quốc gia, đã luôn theo sát và tận tình hướng dẫn tôi ngay từ những ngày đầu thực hiện luận văn này Tôi xin cảm ơn các cán bộ Trung tâm DI&ADR Quốc gia đã luôn nhiệt tình quan tâm, giúp đỡ tôi

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến toàn thể các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận

tâm với sinh viên chúng tôi

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình tôi, bạn bè tôi, những người luôn

ở bên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống

Hà nội, ngày 15 tháng 4 năm 2020

Học viên

Nguyễn Thị Huế

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BẢNG BIỂU

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tương tác thuốc trong kê đơn ngoại trú 3

1.1.1 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú 3

1.1.2 Dịch tễ học tương tác thuốc trong kê đơn ngoại trú 4

1.2 Quản lý tương tác thuốc 9

1.2.1 Nguyên tắc quản lý tương tác thuốc 9

1.2.2 Các biện pháp quản lý tương tác thuốc đã được áp dụng trong thực hành lâm sàng 16

1.3 Vài nét giới thiệu về khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý khi sử dụng trong kê đơn ngoại trú 20

2.1.2 Phân tích hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng trong việc phát hiện và giảm thiểu tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý khi sử dụng trong kê đơn ngoại trú 22

2.2.2 Phân tích hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng trong việc phát hiện và giảm thiểu tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý khi sử dụng trong kê đơn thuốc ngoại trú 33

3.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng “Danh mục cặp tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên dữ liệu y văn” 33

3.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng “Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên

khảo sát đơn thuốc ngoại trú” 34

3.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng “Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý trong kê đơn ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai” 35

3.2 Phân tích hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong việc phát hiện và giảm thiểu tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh 37

3.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: 37

3.2.2 Phân tích xu hướng xuất hiện TTT 45

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong kê đơn ngoại trú 56

4.1.1 Xây dựng danh mục tương tác cần lưu ý của các thuốc sử dụng trong kê đơn ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai dựa trên dữ liệu y văn 58

4.1.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú 59

4.1.3 Xây dựng “Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý trong kê đơn ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai” 60

4.2 Phân tích hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng trong việc giảm thiểu tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh 61

4.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 61

4.2.2 Xu hướng ghi nhận tương tác thuốc bất lợi 65

4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 70

4.3.1 Ưu điểm 70

4.3.2 Hạn chế 71

KẾT LUẬN, ĐỀ XUẤT 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

CSDL Cơ sở dữ liệu

DIF Drug Interaction Facts

DRP Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-related Problems)

EMC The Electronic medicines compendium

HDSD Hướng dẫn sử dụng

HH Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and

Management

MM IBM Micromedex Drug Interactions

NSAID Thuốc chống viêm không steroid

(Non-steroidal anti-inflammatory drug)

SDI Stockley’s Drug Interactions

SIA Stockley’s Interactions Alerts

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.2 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng 9

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM 10

Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM 11

Bảng 1.5 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong DIF 11

Bảng 2.1 Quy ước mức độ tương tác thuốc trong nghiên cứu 26

Bảng 2.2 Ý nghĩa và cách đánh giá các chỉ số đặc trưng trong mô hình hồi quy từng phần 32

Bảng 3.1 Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú 35

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Đặc điểm về thuốc được kê cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.4 Đặc điểm về tần suất xuất hiện tương tác thuốc 41

Bảng 3.5 Tần suất xuất hiện TTT theo từng chuyên khoa 41

Bảng 3.6 Các cặp TTT chống chỉ định trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.7 Các cặp TTT chống chỉ định theo chuyên khoa 43

Bảng 3.8 Các cặp TTT nghiêm trọng trong mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.9 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi xu hướng và tần suất xuất hiện TTT tại Khoa Khám bệnh 45

Bảng 3.10 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi xu hướng và tần suất xuất hiện TTT tại các chuyên khoa chính 48

Bảng 3.11 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi xu hướng và tần suất xuất hiện TTT của các cặp tương tác chống chỉ định 51

Bảng 3.12 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi xu hướng và tần suất xuất hiện TTT của các cặp tương tác nghiêm trọng 52

Bảng 3.13 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi xu hướng và tần suất xuất hiện TTT của một số cặp tại các chuyên khoa 55

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2.1 Quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý 20

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên dữ liệu y văn 23

Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú 25

Hình 2.4 Sơ đồ tóm tắt xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý trong kê đơn ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai 27

Hình 2.5 Sơ đồ các hoạt động can thiệp dược lâm sàng 28

Hình 2.6 Sơ đồ thu thập mẫu nghiên cứu để phân tích hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng

trong quản lý TTT tại khoa Khám bệnh 30

Hình 2.7 Biểu đồ biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho thay đổi xu hướng và mức độ trong mô hình hồi quy từng phần 31

Hình 3.1 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc giai đoạn 1 33

Hình 3.2 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc giai đoạn 2 34

Hình 3.3 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý trong kê đơn ngoại trú tại khoa Khám bệnh 36

Hình 3.4 Quy trình thu thập mẫu nghiên cứu 37

Hình 3.5 Số lượng đơn thuốc ngoại trú theo từng tháng trong thời gian khảo sát 38

Hình 3.6 Xu hướng và tần suất xuất hiện TTT tại khoa Khám bệnh 45

Hình 3.7 Xu hướng và tần suất xuất hiện TTT theo các chuyên khoa chính 47

Hình 3.8 Xu hướng và tần suất xuất hiện TTT của các cặp tương tác chống chỉ định 50

Hình 3.9 Xu hướng và tần suất xuất hiện TTT của các cặp tương tác nghiêm trọng 52

Hình 3.10 Xu hướng và tần suất xuất hiện TTT của một số cặp tại các chuyên khoa 54

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng, trở thành một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [2],[15] Đây cũng là vấn đề phổ biến liên quan đến thuốc và là nguyên nhân gây nhập viện cho nhiều bệnh nhân [32],[49] Nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho bệnh nhân, các bác sĩ và dược sĩ có thể tra cứu thông tin về tương tác thuốc trong các cơ

sở dữ liệu (CSDL) khác nhau như sách chuyên khảo hoặc phần mềm tra cứu trực tuyến Tuy nhiên, trong thực tế việc này còn gặp rất nhiều khó khăn do các CSDL không đồng nhất trong việc liệt kê và nhận định mức độ nghiêm trọng của các tương tác thuốc [10] Nhiều CSDL còn đưa ra cảnh báo về những tương tác thuốc không có ý nghĩa trên lâm sàng Điều này khiến bác sĩ mất nhiều thời gian để tra cứu thông tin nhằm tìm ra câu trả lời phù hợp nhất, trong khi thực tế điều trị yêu cầu cần bác sĩ phải đưa ra quyết định nhanh chóng và chính xác Để giảm thiểu các khó khăn trên, nhiều cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới và tại Việt Nam đã xây dựng danh mục ngắn gọn các cặp tương tác thuốc bất lợi cần lưu ý trong thực hành lâm sàng Danh mục này giúp cán bộ y tế tra cứu nhanh chóng các cặp tương tác nghiêm trọng trên lâm sàng Bên cạnh đó, việc tích hợp các danh mục tương tác vào phần mềm cũng như kết hợp với hoạt động dược lâm sàng càng nâng cao hiệu quả trong việc giảm thiểu tương tác thuốc Một số nghiên cứu đã ghi nhận hiệu quả của hoạt động này như trong nghiên cứu của Moura và cộng sự, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng và dùng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [45] Nghiên cứu của Vũ Thị Trinh và cộng sự tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã chỉ ra sự kết hợp việc xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý với sự tư vấn trực tiếp của dược sĩ lâm sàng đã giúp tỷ lệ bệnh án có tương tác giảm 4,7% [9]

Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, là tuyến cao nhất trong khám và điều trị cho bệnh nhân Khoa Khám bệnh của bệnh viện hàng ngày

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi triển khai đề tài: “Quản lý tương tác thuốc bất lợi trong kê đơn ngoại trú thông qua hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viên Bạch Mai” vớihai mục tiêu:

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý khi sử dụng trong kê đơn thuốc ngoại trú

2 Phân tích hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng trong việc phát hiện và giảm thiểu tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh

Chúng tôi hi vọng rằng đề tài sẽ góp phần tăng cường công tác kiểm soát tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng, đồng thời góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị và an toàn cho người bệnh

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tương tác thuốc trong kê đơn ngoại trú

1.1.1. Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú

Đặc điểm bệnh nhân ngoại trú

Khoa ngoại trú hoặc phòng khám ngoại trú là một phần của bệnh viện được thiết kế để khám và điều trị cho bệnh nhân ngoại trú, những người có vấn đề về sức khỏe đến bệnh viện để chẩn đoán hoặc điều trị, nhưng không cần nhập viện để chăm sóc qua đêm Các khoa ngoại trú cung cấp một loạt các dịch vụ điều trị, xét nghiệm, chẩn đoán và các thủ thuật tiểu phẫu Đối tượng bệnh nhân ngoại trú rất đa dạng: có người chỉ cần tư vấn, khám sức khỏe định kì… trong đó đa phần là khám

và điều trị các bệnh mạn tính Những bệnh này cần được thay đổi lối sống và quản

lý bằng thuốc dài ngày Tuy nhiên, khác với bệnh nhân nội trú có những vấn đề bệnh lý nghiêm trọng, phẫu thuật phức tạp hoặc các chấn thương nặng… cần theo dõi y tế cẩn thận, bệnh nhân ngoại trú có ít cơ hội được tương tác với các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng hơn Do vậy, các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) đôi khi được ghi nhận với tỷ lệ cao hơn tại phòng khám ngoại trú so với nội trú [55],[59]

Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn ngoại trú

Theo định nghĩa của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical

Care Network Europe - PCNE), vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-related

Problems - DRP) là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” [26]

Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, DRP có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ khi đơn thuốc được kê đơn, cấp phát thuốc hoặc mua thuốc tại nhà thuốc, sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh Trong mỗi giai đoạn, DRP lại được chia thành nhiều loại khác nhau

- DRP trong kê đơn: bao gồm DRP về thiếu thông tin trong đơn thuốc, lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng thuốc, tương tác thuốc, tương kỵ thuốc và thiếu điều trị [56]

- DRP trong cấp phát thuốc hoặc mua thuốc tại nhà thuốc: bao gồm DRP do

Trong chăm sóc ngoại trú, tỷ lệ mắc DRP tương đối cao chiếm 25%, trong

số đó 39% có thể phòng tránh được [27] Có 6,5% bệnh nhân nhập viện do ADR [54], 4,6% số ca tử vong là kết quả của một DRP, dẫn đến DRP trở thành 1 trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong [19] DRP xảy ra với tỷ lệ cao hơn trên bệnh nhân cao tuổi và sử dụng nhiều thuốc Với bệnh nhân cao tuổi tỷ lệ gặp DRP lên đến 30% Số lượng thuốc được kê liên quan trực tiếp tới DRP Tần suất xuất hiện DRP trung bình trên mỗi bệnh nhân tăng 10% khi thêm mỗi thuốc vào đơn DRP thường xuyên liên quan đến các thuốc tác động trên hệ Thần kinh (33%), thuốc đường Tiêu hóa (22%), và thuốc tác động trên hệ Tim mạch (18%) Nhóm thuốc có

tỷ lệ DRP cao nhất là thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin (SSRI) (10%), chẹn beta (9%), ức chế men chuyển (8%) và thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID) (8%),…[27]

Trong tổng số các DRP xảy ra, DRP xảy ra chủ yếu trong giai đoạn kê đơn chiếm đến 56% Trong đó, khoảng 16% - 60% các ADR nghi ngờ do tương tác thuốc và hầu hết những tương tác này đều có thể phòng tránh được [54],[72] Khoảng 1%-3% bệnh nhân nhập viện do tương tác thuốc [38], [54] Vì vậy, cần có các can thiệp phù hợp để làm giảm thiểu các tác dụng mong muốn do tương tác thuốc gây ra

1.1.2. Dịch tễ học tương tác thuốc trong kê đơn ngoại trú

1.1.2.1 Định nghĩa tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [2],[4]

Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời [4] Tương tác thuốc có thể là bất lợi hoặc có lợi cho bệnh nhân Phần lớn tương tác thuốc dẫn đến hậu quả bất lợi, tuy nhiên vẫn có những tương tác mang

5

lại lợi ích và được ứng dụng trong điều trị

1.1.2.2 Phân loại tương tác thuốc

Dựa trên cơ chế, tương tác thuốc được phân thành hai nhóm, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học

- Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể, từ đó, dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [2], [4]

- Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [2], [4] Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị Tương tác dược lực học có thể ngoại suy được giữa các thuốc trong cùng một nhóm

1.1.2.3 Các yếu tố nguy cơ

Những đối tượng bệnh nhân có nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn bình thường là trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi [3] Ngoài ra, bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ enzym chuyển hóa vì thế đối tượng này thường nhạy cảm và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn Những đối tượng khác cũng có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc bao gồm bệnh nhân có bệnh lý nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn và những bệnh nhân đã được phẫu thuật ghép các cơ quan trong cơ thể [22], [30], [32] Trên đối tượng bệnh nhân có các bệnh lý mắc kèm làm tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc: bệnh tim mạch (tăng huyết áp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động

6

kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)…[32]

Nguy cơ gặp phải tương tác thuốc càng cao khi số lượng thuốc được bệnh nhân sử dụng càng nhiều Tần suất gặp phải tương tác thuốc 3-5 % khi dùng vài thuốc và lên tới 20% khi dùng 10-20 thuốc [32] đặc biệt nguy cơ này tăng lên 100% khi bệnh nhân dùng 20 thuốc trở lên [23] Việc sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp tiềm tàng nguy cơ cao gặp hậu quả trên lâm sàng khi xuất hiện tương tác liên quan đến các thuốc này Các thuốc có khoảng điều trị hẹp thường được kể đến bao gồm: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid) và thuốc điều trị đái tháo đường (ví dụ nhóm sulfonylure đường uống) [32]

Tương tác thuốc xảy ra khi phối hợp các nhóm thuốc là cơ chất, chất ức chế hoặc chất cảm ứng enzym CYP (CYP3A4, CYP2D6) bao gồm nhóm thuốc chẹn kênh canxi, kháng sinh nhóm macrolid, dẫn chất statin, các thuốc an thần gây ngủ benzodiazepin, chẹn beta, thuốc chống trầm cảm, opioid, kháng sinh nhóm quinolon, SSRIs, azol chống nấm… Dựa trên cơ chế tác dụng của thuốc, các nhóm thuốc thường gây tương tác dược lực học làm tăng độc tính và giảm hiệu quả của các thuốc phối hợp, phải kể đến nhóm NSAIDs, SSRIs, ức chế men chuyển/chẹn thụ thể AT1, thuốc chống trầm cảm 3 vòng…

1.1.2.4 Dịch tễ tương tác thuốc

Các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau về tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng)

Một nghiên cứu tiến hành trên 1.179.803 bệnh nhân ngoại trú Slovania cho thấy có đến 9,3% bệnh nhân (15,6% đơn kê) gặp tương tác thuốc, tỷ lệ này cao hơn trên phụ nữ và người già, trong số đó có 1,8% là tương tác tránh phối hợp [39]

7

Nghiên cứu của Chatsisvili A và cộng sự tiến hành tại các nhà thuốc cộng đồng ở

Hy Lạp cho thấy 18,5% đơn thuốc có tương tác, trong đó, tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 10,5% tổng số tương tác [20] Trong khi đó, nghiên cứu của Holm và cộng sự thực hiện trên dữ liệu kê đơn ngoại trú nhi tại Thụy Điển cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc nghiêm trọng cần tránh phối hợp là 0,14%, tương tác cần có biện pháp can thiệp là 1,3% [33] Một nghiên cứu tiến hành trên hệ thống giám sát kê đơn trực tuyến tại Phần Lan, với 276.891 đơn thuốc ngoại trú, phát hiện được 31.110 đơn thuốc (chiếm 10,8%) có tương tác thuốc, trong đó có 0,5% tương tác nghiêm trọng cần tránh [62] Tại Pháp, nghiên cứu tiến hành trên 6.908.910 đơn thuốc được cấp phát của hệ thống bảo hiểm y tế Pháp từ năm 2010-

20 15 cho thấy có 0,2% tương tác chống chỉ định và 1,4% tương tác không khuyến khích phối hợp [41] Một nghiên cứu tại miền Nam Brazil, tiến hành trên 827 bệnh nhân phát hiện gặp TTT và TTT nghiêm trọng lần lượt là 63% và 12,1% [60] Nghiên cứu dịch tễ thực hiện tại một số nước châu Á cũng phát hiện một tỷ lệ lớn các tương tác trong kê đơn ngoại trú Chen Fang Lin khi đánh giá tương tác trên 81.650 bệnh nhân ngoại trú tại Đài Loan đã ghi nhận có 25,6% số đơn thuốc có tương tác, tỷ lệ tương tác tăng theo tuổi của bệnh nhân và số thuốc được kê [42] Tại một bệnh viện đại học ở Thái Lan, Janchawee và cộng sự tiến hành trích xuất

dữ liệu đơn kê ngoại trú trong 1 năm đã phát hiện tỷ lệ tương tác chung là 27,9% [37]

Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Nhiều nghiên cứu đã so sánh, đánh giá các cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tương tác thuốc, từ đó tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành dược lâm sàng để áp dụng cho bệnh viện, cơ sở điều trị cũng như khảo sát tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc Nghiên cứu của Lê Thị Phương Thảo năm

2019 cho thấy có 20,8% đơn thuốc tại khoa Khám bệnh cán bộ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 xuất hiện TTT sau khi tiến hành tra cứu tương tác bằng phần mềm MM [7] Nghiên cứu của Lê Huy Dương năm 2017 đã cho thấy qua kiểm tra bệnh án bệnh viện đa khoa Hợp Lực có 47% bệnh án xuất hiện TTT [6]

Nghiên cứu của Hoàng Vân Hà năm 2011 đã xây dựng được 25 cặp tương

8

tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Thanh Nhàn dựa trên

sự đồng thuận của 5 cơ sở dữ liệu khác nhau Nghiên cứu cũng cho thấy tần suất gặp 25 cặp tương tác này trong kê đơn ngoại trú bảo hiểm là 0,059% [5]

Những nghiên cứu trên góp phần cảnh báo bác sĩ cần lưu ý đến tương tác thuốc trong điều trị vì mặc dù tỷ lệ xuất hiện tương tác thấp vẫn tiềm ẩn có nguy cơ xuất hiện hậu quả nghiêm trọng của tương tác thuốc khi người bệnh được kê đơn với một lượng lớn thuốc mỗi ngày

1.1.2.5 Hậu quả của tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra phổ biến trong điều trị Có những tương tác làm tăng hiệu quả điều trị, người thầy thuốc có thể vận dụng tương tác đó

để đem lại lợi ích cho bệnh nhân Ví dụ: việc kiềm hóa nước tiểu bằng dung dịch natribicarbonat 1,4% sẽ làm tăng thải trừ phenobarbital ra khỏi cơ thể trên bệnh nhân bị ngộ độc phenobarbital [2]

Tuy nhiên, đa số tương tác gây ra hậu quả bất lợi Ảnh hưởng của tương tác thuốc trên bệnh nhân rất đa dạng, tương tác thuốc có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng bất lợi của thuốc hoặc ngược lại làm giảm hiệu quả điều trị Ví dụ, phối hợp simvastatin và clarithromycin làm tăng cơ xảy ra ADR của simvastain đặc biệt là tiêu cơ vân [2] Trong một số trường hợp, tương tác thuốc có thể để lại hậu quả nghiêm trọng nguy cơ đe dọa tính mạng, thậm chí gây tử vong Ví dụ phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nhịp thất nghiêm trọng, xoắn đỉnh và tử vong [15]

Tương tác thuốc làm tăng nguy cơ nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện Ước tính khoảng 0,6-3% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc [16], [28], [51], [58] Với bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ nhập viện do tương tác còn tăng lên tới 4,8% [54] Tương tác thuốc làm tăng chi phí điều trị Tại Mỹ, Halmiton đã đánh giá thiệt hại về kinh tế do tương tác gây ra lên tới 1,3 tỷ

đô la mỗi năm [29]

Tương tác bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế cho bệnh nhân mà còn ảnh hưởng nhiều đến đối tượng khác như nhân viên y tế, bệnh viện và

cơ sở điều trị, công ty sản xuất hoặc công ty kinh doanh dược phẩm do bị rút sản phẩm đăng ký khỏi thị trường Chính vì thế, việc phát hiện và kiểm soát tương tác

9

thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang lại lợi ích cho nhiều đối tượng không chỉ cho bệnh nhân

1.2 Quản lý tương tác thuốc

1.2.1. Nguyên tắc quản lý tương tác thuốc

1.2.1.1 Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển trên thế giới Đây là công cụ hữu ích cho các bác sĩ và dược sĩ trong phát hiện và

xử trí tương tác Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới

và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.1 dưới đây

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng

STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản

/Quốc gia

1 IBM Micromedex Drug

interactions

Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh IBM Watson Health/Mỹ

2 Drug Interaction Facts Sách/ phần mềm

tra cứu trực tuyến Tiếng Anh Wolters Kluwer Health®/Mỹ

3

Hansten and Horn’s Drug

Interactions Analysis and

Press/Anh

5 Thésaurus des interactions

médicamenteuses

Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Pháp ANSM/Pháp

6 The Electronic Medicines

Compendium (EMC)

Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh Datapharm/Anh

9 Multi-drug Interaction

Checker

(http://www.medscape.com/)

Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh Medscape LLC/ Mỹ

10

 IBM Micromedex Drug interactions (MM) [64]

IBM Micromedex Drug interactions là công cụ tra cứu trực tuyến được sử dụng phổ biến tại Hoa Kì [68] và được cung cấp bởi IBM Watson Health CSDL này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc

lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kì mang thai, tương tác thuốc - thời kì cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng

Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Trong đó, mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.2 và bảng 1.3

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM

Mức độ nghiêm trọng

Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc

Nghiêm trọng Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc cần

can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của

bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể

làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Không rõ Không rõ

11

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM

Mức độ y văn ghi

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng

sự tồn tại của tương tác

Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng

vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược

lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự

Không rõ Không rõ

 Drug Interaction Facts (DIF) [22]

Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong DIF

Mức độ ý

nghĩa

Mức độ nặng của tương tác Mức độ y văn ghi nhận về tương tác

1 Nghiêm trọng Đã chứng minh/có khả năng/nghi ngờ

2 Trung bình Đã chứng minh/có khả năng/nghi ngờ

3 Nhẹ Đã chứng minh/có khả năng/nghi ngờ

4 Nghiêm trọng /trung bình Có thể

Bất kì Không chắc chắn

Drug Interaction Facts là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác

giả David S.Tatro, phát hành bởi Wolters Kluwer Health® Cuốn sách cung cấp

thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - dược liệu, thuốc - thức ăn với trên

2.000 chuyên luận và thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc Mỗi chuyên luận

12

bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận

về tương tác Phân loại mức độ của tương tác trong DIF được trình bày trong bảng 1.4

 Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management (HH) [30]

Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management là một ấn phẩm của hai tác giả Philip D Hansten và John R Horn, do Wolters Kluwer Health® phát hành Đây là tài liệu chú trọng vào việc quản lý tương tác thuốc để cải thiện kết quả trên bệnh nhân Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc tương tác, hậu quả, cơ chế, tóm tắt dữ liệu về tương tác trong y văn, yếu tố nguy cơ, biện pháp xử trí tương tác và tài liệu tham khảo Mức độ chung của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ can thiệp của tương tác trên lâm sàng

 Stockley’s Drug Interactions (SDI) và Stockley’s Interactions Alerts (SIA)

[15], [53]

Stockley’s Drug Interactions là tài liệu về tương tác thuốc có trích dẫn các nguồn tài liệu có bản quyền trên toàn thế giới Stockley’s Interactions Alerts được xây dựng từ Stockley’s Drug Interactions nhằm mục đích giúp các nhà thực hành lâm sàng tra cứu nhanh các tương tác Kết quả tra cứu về mỗi tương tác thuốc trong Stockley’s Interactions Alerts bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức độ chung của tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp kiểm soát tương tác

và ba tiêu chí: mức độ can thiệp, mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận

về tương tác

 Thésaurus des interactions médicamenteuses (TIM) [11]

Thésaurus des interactions médicamenteuses là một tài liệu tham khảo uy tín tại Pháp, được xây dựng và đánh giá bởi nhóm chuyên gia về tương tác thuốc của Cục quản lý Dược Pháp (ANSM) Đây là một cẩm nang về tương tác thuốc, được xây dựng dựa trên những nghiên cứu lâm sàng về tương tác thuốc (trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc trên bệnh nhân) trước hoặc sau khi thuốc được lưu hành

Các CSDL khác biệt nhau về cách thức phân loại tương tác thuốc cũng như nhận định mức độ nghiêm trọng của tương tác nên gây khó khăn không nhỏ cho người tra cứu khi sử dụng nhiều nguồn tài liệu khác nhau [2] Thêm vào đó, các CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín chủ yếu bằng tiếng nước ngoài (tiếng Anh, tiếng Pháp), vì vậy, một bộ phận nhân viên y tế khó tiếp cận thông tin Ngoài ra, trong một số trường hợp, các CSDL này không phát hiện được tất cả các tương tác thuốc do có những thuốc lưu hành tại Việt Nam nhưng không có trong CSDL do không lưu hành tại nước sở tại Đôi khi, các phần mềm đưa ra quá nhiều cảnh báo, thông tin về hậu quả và cách xử trí lại không rõ ràng hoặc không có ý nghĩa lâm sàng là những vấn đề có thể dẫn đến việc bỏ qua tương tác có ý nghĩa lâm sàng trong thực hành điều trị [32] Do đó, để tối đa hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, giảm thiểu nguy cơ bỏ qua tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu, dược sĩ và từ chính bác sĩ điều trị cho bệnh nhân

1.2.1.2 Công cụ sàng lọc phát hiện tương tác thuốc

Hiện nay, phần mềm duyệt tương tác thuốc là công cụ quan trọng để sàng lọc phát hiện các cặp tương tác Một số có sẵn trên thị trường (ví dụ: công cụ duyệt tương tác của MM, Lexicomp, Medscape…), một số được xây dựng riêng cho từng quốc gia hoặc từng bệnh viện Các phần mềm sàng lọc này khác nhau về bố cục, tần suất, nội dung, chức năng tìm kiếm và giá cả Các công cụ này có thể là phần

14

mềm online, dưới dạng đĩa CD, hoặc tích hợp vào phần mềm kê đơn của bệnh viện Một công cụ sàng lọc tương tác thuốc cần đạt được những tiêu chí sau [17], [30]:

+ Tính phạm vi thể hiện ở khả năng bao quát thông tin về tương tác thuốc trên nhiều khía cạnh như cơ chế tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp can thiệp Nhiều phần mềm duyệt tương tác thuốc hiện nay chỉ nêu ra cặp tương tác mà không đưa ra các thông tin khác giúp thầy thuốc có kế hoạch xử trí khi gặp phải tương tác [30]

+ Tính chọn lọc thể hiện ở mức độ có ý nghĩa lâm sàng của các cặp tương tác được liệt kê trong phần mềm Thực tế đã cho thấy rất nhiều phần mềm tra cứu thường liệt kê rất nhiều cặp tương tác thuốc trong khi những cặp tương tác này không có ý nghĩa trên lâm sàng Một thử nghiệm chỉ ra rằng khi một bác sĩ nhập một đơn thuốc của bệnh nhân, hệ thống tra cứu đã thông báo có tới 69 cặp tương tác trong đơn [30] Hậu quả là các bác sĩ thường bỏ qua những cảnh báo về tương tác thuốc của các phần mềm này

+ Tính đầy đủ thể hiện khả năng cung cấp thông tin đầy đủ chính xác Các phần mềm duyệt tương tác thuốc không chỉ cần cung cấp đầy đủ các thông tin, mà những thông tin này còn phải chính xác Ví dụ nhiều phần mềm tra cứu bao gồm toàn bộ các thuốc nhóm statin đều là cơ chất của CYP3A4 nên nguy cơ xảy ra tương tác tương tự nhau Thực tế chỉ có lovastatin, simvastatin và atorvastatin là cơ chất được chuyển hóa chính bới CYP3A4 còn pravastatin và rosuvastatin không chuyển hóa qua cytocrom P450 [30]

+ Tính dễ sử dụng thể hiện ở khả năng tìm kiếm thông tin nhanh chóng Đối với phần mềm trực tuyến, thông tin cần trình bày theo cách để người sử dụng dễ dàng thao tác, truy cập được thông tin Một điều tra đã cho thấy các bác sĩ trẻ hiện nay có xu hướng thích sử dụng các công cụ điện tử hơn vì tính tiện dụng của nó [37]

+ Tính cập nhật của phần mềm cũng rất quan trọng Với số lượng thuốc khổng lồ đang được nghiên cứu và đưa ra thị trường, các phần mềm duyệt tương tác cần phải cập nhật kịp thời để giúp thầy thuốc sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả,

1.2.1.3 Can thiệp của dược sĩ/dược sĩ lâm sàng

Dược sĩ đóng vai trò chính trong việc phòng ngừa, phát hiện, xử trí và báo cáo các vấn đề liên quan tới thuốc trong đó có tương tác thuốc nhằm giảm thiểu các tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân Không chỉ dừng lại ở việc phát hiện tương tác thuốc, đánh giá mức độ ý nghĩa, cơ chế và thời gian khởi phát của tương tác cũng như ảnh hưởng của tương tác trên bệnh nhân Dược sĩ còn đưa ra những biện pháp quản lý nguy cơ tương tác thuốc để hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân Các biện pháp cơ bản xử trí tương tác thuốc trên lâm sàng bao gồm:

Xử trí đối với các cặp TTT cụ thể:

+ Tránh phối hợp: với các cặp tương tác có mức độ chống chỉ định cần liên

hệ ngay với thầy thuốc để dừng ngay việc phối hợp này

+ Hiệu chỉnh liều, thời gian dùng thuốc, thay thế thuốc: có thể sử dụng các

biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả tương tác như điều chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [33].Thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ cao gây tương tác tác thuốc bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc

1 nhóm thuốc khác có ít nguy cơ gây tương tác hơn Trong trường hợp không có thuốc khác thay thế, cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi kê phối hợp

+ Theo dõi để phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn: trong một số trường hợp thật cần thiết phải phối hợp 2 thuốc gây tương tác cần theo dõi các triệu chứng lâm sàng, các dấu hiệu cận lâm sàng cũng như các ADR của bệnh nhân do tương tác bất lợi gây ra [32], [46] Dừng phối hợp ngay nếu xuất hiện các biểu hiện cho thấy xuất hiện tác dụng không mong muốn nghiêm trọng hoặc độc tính của thuốc

Cung cấp thông tin về tương tác thuốc cho nhân viên y tế: giúp bác sĩ tăng

16

cường phối hợp phát hiện, xử trí tương tác thuốc

Xây dựng và cải thiện hệ thống phần mềm sàng lọc tương tác thuốc để đảm

bảo là phần mềm đáp ứng được tiêu chí của một phần mềm tốt

Xây dựng danh mục tương tác thuốc ngắn ngọn, phù hợp với tính chất của

hỗ trợ kê đơn Những phần mềm này đã giúp giảm thiểu sai sót trong sử dụng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tương tác thuốc gặp trên bệnh nhân [40] Nghiên cứu của Mollon và cộng sự phân tích 41 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng có liên quan tới phần mềm hỗ trợ kê đơn cho thấy có 90% báo cáo triển khai phần mềm thành công, 25 % báo cáo thành công trong việc thay đổi hành vi của nhân viên y tế, đặc biệt 12 % có cải thiện kết quả của bệnh nhân [73] Mặc dù vậy, việc sử dụng các phần mềm cũng gây ít nhiều khó khăn cho các bác sĩ Do phần mềm đưa ra quá nhiều cảnh báo, kể cả tương tác thuốc không yêu cầu can thiệp hay không có ý nghĩa lâm sàng khiến cho các bác sĩ, dược sĩ khó khăn trong việc lựa chọn những thông tin quan trọng [34], [45] Điều này dẫn đến một vấn đề đáng quan ngại là bác sĩ thường xuyên bỏ qua tương tác thuốc Tại Hà Lan, nghiên cứu của Heleen và cộng sự, tỷ lệ bỏ qua tương tác thuốc lên tới 98% [65] Để giảm

tỷ lệ bỏ qua tương tác thuốc, cần loại bỏ các cảnh báo không có ý nghĩa trên lâm sàng Trong nghiên cứu của Pieter và cộng sự cho thấy đã giảm được 55% số cảnh báo [31] Do đó, việc cải thiện phần mềm hỗ trợ kê đơn là cần thiết, chỉ đưa lên các cảnh báo có giá trị cũng như phải chia thành các cấp độ cảnh báo khác nhau Ví dụ như với tương tác thuốc chống chỉ định sẽ yêu cầu ngừng kê 1 trong 2 thuốc hoặc hủy đơn, với tương tác nghiêm trọng cần có phản hồi từ bác sĩ lâm sàng cũng như cung cấp lý do bỏ qua cảnh báo Việc này sẽ làm giảm tỷ lệ bỏ qua tương tác thuốc [63]

17

Để giảm thiểu sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các cơ sở dữ liệu trong việc phát hiện hay nhận định tương tác, rất cần thiết xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu đề xuất xây dựng danh mục ngắn gọn, dễ sử dụng các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng để áp dụng cho các cơ sở khám, chữa bệnh Tại Mỹ, một hội đồng chuyên gia thuộc các lĩnh vực dược lý, thông tin thuốc, tin học…đã được thành lập nhằm xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn cặp tương tác thuốc, danh sách các cặp tương tác chống chỉ định để cải thiện cảnh báo tương tác thuốc [61] Nghiên cứu Murtaza và cộng sự năm (2016) thực hiện trên bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã xây dựng danh mục

10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhân này [47] Tại

Mỹ, Shobha Phansalkar và cộng sự đã xây dựng được 15 cặp tương tác có nguy cơ cao được sử dụng cho hệ thống kê đơn điện tử [52] Tại Việt Nam cũng đã có một

số nghiên cứu tương tự được áp dụng tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa như nghiên cứu của Lê Huy Dương tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực năm 2017 đưa

ra 26 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng [6] Hay nghiên cứu của Lê Thị Phương Thảo năm 2019 tiến hành tại khoa Khám bệnh cán bộ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã xây dựng được 19 cặp tương tác thuốc chống chỉ định và 36 cặp tương tác nghiêm trọng [7]

Dược sĩ lâm sàng ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp thông tin thuốc đầy đủ, kịp thời nhất cho các bác sỹ nhằm tối đa hóa hiệu quả các phác đồ điều trị và giảm thiểu nguy cơ do thuốc gây ra Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy hiệu quả của hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng Tại Pháp, hội dược sĩ lâm sàng đã phát triển 1 trang web, được đặt tên là Act-IP, cho phép ghi và phân tích các can thiệp dược lâm sàng khi xảy ra các vấn đề liên quan đến thuốc

Có tổng số 34.522 can thiệp của 201 dược sĩ làm việc tại 59 bệnh viện, trong đó có 11,7% các can thiệp liên quan tới tương tác thuốc Tỷ lệ được bác sĩ chấp thuận các can thiệp liên quan tới tương tác thuốc là 64,4% [50] Nghiên cứu của Moura và cộng sự, tiến hành so sánh tỷ lệ gặp tương tác trong 2 giai đoạn: giai đoạn trước

18

can thiệp và giai đoạn can thiệp Gói can thiệp gồm cài đặt phần mềm IM-Pharma

để sàng lọc TTT và dược sĩ cảnh báo TTT tới người kê đơn Kết quả cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc giảm 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có

sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng và dùng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [45] Tương tự, tư vấn của dược sĩ lâm sàng giúp tỷ lệ tương tác thuốc giảm 31% so với chỉ dùng phần mềm tương tác thuốc thông thường trong nghiên cứu của Humphries

và cộng sự [35] Nghiên cứu của Cornu và cộng sự cũng chỉ ra tư vấn của dược sĩ lâm sàng giúp bác sĩ nhận biết và phòng tránh tương tác thuốc hiệu quả hơn so với chỉ sử dụng phần mềm cảnh báo tương tác [21]

Tại Việt Nam, trong hoạt động quản lý tương tác thuốc, một số nghiên cứu bước đầu đã xây dựng được danh mục tương tác thuốc cần chú ý tại cơ sở điều trị, trên cơ sở đó, một số đề tài đã thực hiện được hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng Tác giả Vũ Thị Trinh và cộng sự tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã tiến hành can thiệp và đánh giá hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng Nghiên cứu này đã cho thấy với sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ bệnh án có tương tác giảm 7,2%; có 65,6% lượt tư vấn của dược sĩ lâm sàng được bác sĩ chấp nhận và 34,4% lượt bác sĩ chấp nhận một phần [9] Nghiên cứu của Lê Thị Phương Thảo tiến hành tại khoa Khám bệnh cán bộ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tiến hành 2 can thiệp, can thiệp 1: phổ biến danh mục TTT xây dựng được, can thiệp 2: dừng cấp phát đơn và trao đổi với bác sĩ kê đơn Tỷ lệ xuất hiện các cặp TTT chống chỉ định có xu hướng giảm

từ 0,32% trước can thiệp xuống 0,25% sau can thiệp 1 và chỉ còn 0,09% sau can thiệp 2 Tỷ lệ đơn có tương tác nghiêm trọng sau can thiệp 1 (9,6%) và can thiệp 2 (9,5%) giảm có ý nghĩa thống kê (YNTK) so với trước can thiệp (13,4%) [7]

Qua các nghiên cứu đã được phân tích ở trên, cả 3 biện pháp quản lý tương tác thuốc gồm: xây dựng và áp dụng phần mềm hỗ trợ kê đơn, xây dựng danh mục tương tác thuốc cùng với hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng đã đem lại những hiệu quả tích cực trong việc giảm tỷ lệ xuất hiện TTT góp phần nâng cao sự

an toàn cho người bệnh

19

1.3 Vài nét giới thiệu về khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt có 55 viện, trung tâm, khoa, phòng trực thuộc; với quy mô 3.000 giường bệnh Hàng ngày khám cho khoảng 7.000 lượt khám bệnh ngoại trú tại các khoa Khám bệnh, khoa Khám bệnh theo yêu cầu, các phòng khám ngoại trú tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện

Khoa Khám bệnh là một đơn vị khám cho nhiều bệnh nhân ngoại trú nhất trong bệnh viện Khoa chia làm các phòng khám theo từng chuyên khoa với gần 90 phòng khám khác nhau Các chuyên khoa chính phải kể đến là: Tim mạch, Thần kinh, Tiêu hóa, Nội tiết, Huyết học, Hô hấp, Nhi, Tâm thần, Tai mũi họng, Nội

tổng hợp….Hàng tháng, trung bình khoa khám khoảng 40.000 - 60.000 bệnh nhân

Bệnh nhân đến khám được quản lý bằng phần mềm FPT từ khâu đón tiếp, thăm khám, thanh toán, kê đơn Đối tượng bệnh nhân đến khám gồm khám bảo hiểm và khám dịch vụ Với bệnh nhân khám bảo hiểm, sau khi kết thúc quá trình

kê đơn, bệnh nhân được lĩnh thuốc tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm Với bệnh nhân khám dịch vụ, đa số bệnh nhân mua thuốc tại các nhà thuốc trong bệnh viện

Do là bệnh viện tuyến cuối nên phần lớn bệnh nhân đều mắc bệnh nặng, có nhiều bệnh mắc kèm, ngoài ra khoa cũng có nhiều phòng khám dành cho các chương trình Tim mạch, đái tháo đường, COPD, hen phế quản Do vậy, số thuốc được kê cho bệnh nhân cao, do vậy tiềm ẩn nguy cơ tương tác thuốc bất lợi Hơn nữa, đơn thuốc này còn được sử dụng cho các đợt điều trị kéo dài nên cần phải có biện pháp quản lý để phòng tránh, ngăn ngừa các nguy cơ tiềm ẩn

Danh mục thuốc tại khoa Khám bệnh rất đa dạng bao gồm gần 3000 thuốc thương mại của hơn 500 hoạt chất nằm trong danh mục của phòng phát thuốc bảo hiểm và nhà thuốc bệnh viện Số lượng hoạt chất này, tiềm ẩn nhiều tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng Bên cạnh đó, áp lực quá tải công việc trong khám, chữa bệnh khiến bác sĩ hàng ngày phải khám và kê đơn cho gần trăm bệnh nhân trong khi danh mục thuốc lại khổng lồ Do vậy, một công cụ hỗ trợ phát hiện, xử trí và

dự phòng các hậu quả bất lợi của tương tác thuốc tiềm tàng đóng vai trò quan trọng trong hoạt động Dược lâm sàng tại khoa Khám bệnh

20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý khi sử dụng trong kê đơn ngoại trú

Danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong kê đơn ngoại trú được nhóm nghiên cứu thực hiện xây dựng qua ba giai đoạn (Hình 2.1):

Hình 2.1 Quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý

trong kê đơn ngoại trú

Danh mục thuốc kê đơn ngoại trú tại bệnh

thuốc ngoại trú dựa trên dữ liệu y văn

Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú

Giai đoạn 3

Danh mục tương tác thuốc “tổng hợp”

Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý

Khảo sát và xây dựng hướng xử trí

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Thuốc nằm trong danh mục hoạt chất được sử dụng

trong kê đơn ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai trong tháng 10/2017

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất

Máu, chế phẩm từ máu

Thuốc dùng ngoài

Vi khuẩn đông khô

Thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc Y học cổ truyền

2.1.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú

- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả các đơn thuốc ngoại trú được kê trong tháng

10/2017 tại Bệnh viện Bạch Mai

- Tiêu chuẩn loại trừ: đơn thuốc có ít hơn 2 thuốc

2.1.1.3 Giai đoạn 3: Tổng hợp danh mục tương tác thuốc cần lưu ý từ giai đoạn 1

và giai đoạn 2, bổ sung các tương tác khác có liên quan và hoàn thiện hướng xử trí của các cặp tương tác trong danh mục

- Tiêu chuẩn lựa chọn

Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên dữ liệu y văn (giai đoạn 1) Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú (giai đoạn 2)

Các hoạt chất không tra cứu được trên MM và SDI

2.1.2. Phân tích hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng trong việc phát hiện và giảm thiểu tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh

- Tiêu chuẩn lựa chọn

Đơn thuốc được kê tại khoa Khám bệnh được trích xuất từ phần mềm “Hỗ trợ kê đơn” từ ngày 01/11/2018 đến 31/12/2019 (14 tháng)

- Tiêu chuẩn loại trừ: đơn thuốc có ít hơn 2 thuốc

2

22

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý khi sử dụng trong kê đơn ngoại trú

2.2.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác cần lưu ý của các thuốc sử dụng trong kê đơn ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai dựa trên dữ liệu y văn

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên dữ liệu y văn, nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm ba bước được minh họa trong hình 2.2

- Bước 1: Lựa chọn thuốc đưa vào tra tương tác trong MM

Lựa chọn các hoạt chất trong danh mục kê đơn ngoại trú thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ Đối với các thuốc ở dạng phối hợp không sẵn có trong phần mềm tra cứu tương tác của MM, tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Các thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không có trong MM được kiểm tra bằng một số tên khác để tránh bỏ sót

- Bước 2: Tiến hành tra cứu trên phần mềm MM

Nhập tất cả các thuốc đã được lựa chọn ở bước 1 vào phần mềm tra cứu tương tác MM Lọc ra các cặp tương tác có mức độ nặng là “chống chỉ định” hoặc

“nghiêm trọng” thu được “Danh mục cặp tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định hoặc nghiêm trọng tra cứu được trên MM”

- Bước 3: Đồng thuận các tương tác cần lưu ý giữa MM và Si3

Lần lượt kiểm tra các cặp tương tác thuốc đã chọn ở danh mục cặp tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định hoặc nghiêm trọng tra cứu được trên MM bằng phần mềm Si3 (Phần mềm kiểm tra tương tác thuốc của bệnh viện được xây dựng dựa trên Stockley’s Interactions Alerts) [53] Các tương tác được phần mềm Si3 nhận định có mức độ nặng là “nghiêm trọng” được coi là đồng thuận với nhận định của MM Từ đó, nhóm nghiên cứu thu được “Danh mục cặp tương tác thuốc đồng thuận giữa MM và Si3”

- Bước 4: Kiểm tra lại danh mục đồng thuận ở bước 3 qua SDI

Lần lượt kiểm tra các cặp tương tác thuốc đã chọn ở danh mục cặp tương tác

thuốc đồng thuận giữa MM và Si3 bằng tài liệu SDI thu được “Danh mục cặp

3

23

tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên dữ liệu y văn”

Các cặp tương tác được ghi nhận trong SDI không ở mức độ , hoặc những hoạt chất không có trong SDI sẽ được loại bỏ

Quy trình xây dựng tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên dữ liệu y văn qua 4 bước trên được tóm tắt trong hình 2.2 dưới đây:

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa

trên dữ liệu y văn

2.2.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú

Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú, chúng tôi tiến hành quy trình gồm 3 bước:

- Bước 1: Truy xuất đơn thuốc ngoại trú

Danh mục tương tác cần lưu ý dựa trên dữ liệu y văn

Kiểm tra lại trên SDI Loại hoạt chất không có trong SDI và

TTT không ở mức độ hoặc /SDI

Danh mục cặp TTT đồng thuận MM và Si3

Kiểm tra đồng thuận trong Si3

Danh mục hoạt chất tra cứu trên MM Danh mục cặp TTT nghiêm trọng và CCĐ tra cứu trên MM

Danh mục hoạt chất ngoại trú

Hoạt chất không có trong MM Hoạt chất loại theo tiêu chuẩn loại trừ

Hoạt chất dùng tên khác để tra MM

- Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc có trong đơn thuốc ngoại trú

Duyệt tương tác thuốc của đơn thuốc ngoại trú bằng phần mềm Si3 Từ đó, phần mềm sẽ xuất ra danh sách các tương tác thuốc xuất hiện trong mỗi đơn Lần lượt kiểm tra các cặp tương tác bằng tài liệu SDI Các cặp tương tác được ghi nhận trong SDI không ở mức độ , hoặc những hoạt chất không có trong SDI sẽ được loại bỏ

- Bước 3: Xác định tần suất xuất hiện tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú

Tính tần suất của từng cặp tương tác thuốc theo công thức sau:

Số đơn thuốc có tương tác

Tổng số đơn thuốc khảo sát

Từ đó lựa chọn các cặp tương tác thỏa mãn tiêu chuẩn sau để tổng hợp thành

“Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú”

+ Những cặp tương tác ở mức độ nặng là “nghiêm trọng”/mức độ can thiệp

là “tránh dùng” (gọi tắt là mức độ chống chỉ định trong Si3) xuất hiện trong đơn

thuốc ngoại trú ở bất kỳ tần suất nào

+ Những cặp tương tác có mức độ nặng là “nghiêm trọng”/mức độ can thiệp

là “hiệu chỉnh liều” hoặc “theo dõi” (gọi tắt là mức độ nghiêm trọng trong Si3) và

có tần suất xuất hiện lớn hơn hoặc bằng 0,1% trên tổng số đơn thuốc ngoại trú

Quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú qua 3 bước trên được tóm tắt trong hình 2.3 dưới đây:

5

25

Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý

dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú

2.2.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng “Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý trong kê đơn ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai”

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý trong kê đơn ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành quy trình gồm 3 bước:

- Bước 1: tổng hợp danh mục tương tác thuốc

Tổng hợp 2 danh mục tương tác thuốc ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2 thu được “Danh mục tương tác thuốc tổng hợp từ giai đoạn 1 và giai đoạn 2” Từ đó, tham khảo thêm tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD), cuối cùng lựa chọn đưa vào danh mục các cặp tương tác thuốc cần chống chỉ định phối hợp, nên tránh phối hợp hoặc cần điều chỉnh liều/thời gian đưa thuốc để giảm thiểu nguy cơ biến cố bất lợi liên quan đến tương tác

Riêng đối với các cặp tương tác giữa hai thuốc có nguy cơ kéo dài khoảng

QT trong danh mục tương tác thuốc tổng hợp, chỉ lựa chọn đưa vào danh mục cuối cùng các tương tác cần chống chỉ định phối hợp

Các hoạt chất trong cùng một nhóm thuốc được rà soát cẩn thận về khả

Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dựa trên khảo sát đơn thuốc ngoại trú

Kiểm tra lại trên SDI

Kiểm tra TTT qua Si3

Loại hoạt chất không có trong SDI và TTT không ở mức độ hoặc /SDI

Đơn thuốc ngoại trú

Đơn thuốc không có TTT

26

năng xuất hiện tương tác để đưa ra khuyến cáo liên quan

Các cặp tương tác thuốc có liều dùng không áp dụng trong điều trị ngoại trú được loại bỏ

- Bước 2: Tổng hợp danh mục cặp tương tác thuốc cuối cùng

Rà soát, bổ sung các cặp tương tác thuốc theo công văn cập nhật thông tin dược lý của một số thuốc/nhóm thuốc của Cục Quản lý Dược

Rà soát, bổ sung tương tác của các hoạt chất không tra cứu được từ IBM Micromedex Drug interactions và Stockley’s Drug Interactions trong Thésaurus des interactions médicamenteuses Các tương tác được lựa chọn ở mức độ cần chống chỉ định phối hợp, nên tránh phối hợp hoặc cần điều chỉnh liều/thời gian đưa thuốc để giảm thiểu nguy cơ biến cố bất lợi liên quan đến tương tác

Từ đó, thu được “Danh mục các cặp tương tác thuốc cần lưu ý cuối cùng”

- Bước 3: Hoàn thiện danh mục tương tác thuốc (phân loại mức độ nặng, hậu quả, xử trí của từng cặp)

Các cặp tương tác thuốc trong danh mục cặp tương tác thuốc cuối cùng được

tra cứu thêm trong cuốn Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management về hậu quả và cách xử trí tương tác thuốc; từ đó đưa ra cách xử trí phù hợp với thực hành lâm sàng cho từng cặp tương tác thuốc

Danh mục các cặp tương tác thuốc cần lưu ý cuối cùng được sắp xếp lần lượt theo nhóm dược lý, mức độ và hậu quả của tương tác Trong đó, mức độ của các cặp tương tác được quy ước trong bảng 2.1 Các tương tác ở mức độ thận trọng chỉ cảnh báo với các thuốc cùng nhóm với thuốc trong danh mục Từ

các bước trên, chúng tôi thu được “Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý trong

kê đơn ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai”

Bảng 2.1 Quy ước mức độ tương tác thuốc trong nghiên cứu

Chống chỉ định Chống chỉ định phối hợp Nguy cơ luôn vượt trội lợi ích

Nên tránh phối hợp Tương tác gây hậu quả nghiêm trọng, thường chỉ phối hợp trong một số trường hợp đặc biệt và cần tiến hành

can thiệp để giảm thiểu nguy cơ cho bệnh nhân Thận trọng phối hợp

Nguy cơ xuất hiện các tác dụng bất lợi nhỏ, không cần can thiệp Các tương tác này thường không có ý nghĩa lâm sàng

Hình 2.4 Sơ đồ tóm tắt xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý trong

kê đơn ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai

2.2.2. Phân tích hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng trong việc phát hiện

và giảm thiểu tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu can thiệp, theo dõi dọc thời gian với 2 can thiệp là “Cài đặt phần mềm hỗ trợ kê đơn trên toàn hệ thống máy tính ở Khoa Khám bệnh” (can thiệp 1) và “Dược sĩ DLS gửi tổng kết TTT đến lãnh đạo Khoa Khám bệnh định

kì hàng tháng” (can thiệp 2) Trong đó can thiệp 1 là can thiệp chính để phân chia 2 giai đoạn trước và sau nghiên cứu

2.2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Thời gian và nội dung triển khai các hoạt động can thiệp dược lâm sàng được trình bày trong hình 2.5

Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý trong kê đơn ngoại

trú tại bệnh viện Bạch Mai (cặp tương tác/hậu quả/xử

trí/phân loại mức độ nặng)

Danh mục cặp tương tác cuối cùng

Danh mục tương tác thuốc tổng hợp từ danh mục ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2

Kiểm tra bổ sung: TIM,

CV-QLD, EMC

Loại theo tiêu chuẩn loại trừ

Xây dựng hướng xử trí Sắp xếp theo nhóm dược lý

28

Hình 2.5 Sơ đồ các hoạt động can thiệp dƣợc lâm sàng

♦ Bước 1: Tích hợp danh mục tương tác thuốc vào phần mềm i3Drugs và cài đặt tại khoa Khám bệnh

Thời gian tiến hành: từ tháng 11/2018

Nội dung cụ thể: Sau khi xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý trong kê đơn ngoại trú, bộ phận phần mềm sẽ tích hợp danh mục này vào phần mềm hỗ trợ kê đơn i3Drugs

♦ Bước 2: Chạy thử phần mềm

Thời gian: từ tháng 11/2018 đến tháng 03/2019

Nội dung: phần mềm hỗ trợ kê đơn i3Drugs được cài đặt và chạy thử trên một số máy tính tại khoa Khám bệnh Đồng thời, nhóm nghiên cứu kiểm tra tính tương thích, phát hiện và khắc phục các sự cố liên quan giữa phần mềm hỗ trợ

kê đơn i3Drugs với hệ điều hành của máy tính

♦ Bước 3: Cài đặt phần mềm hỗ trợ kê đơn i3Drugs trên toàn bộ hệ thống máy tính tại khoa Khám bệnh

29

Thời gian: từ tháng 3/2019

Nội dung: nhóm nghiên cứu cài đặt phần mềm hỗ trợ kê đơn i3Drugs đã tích hợp danh mục tương tác thuốc cần lưu ý trên hệ thống máy tính tại khoa Khám bệnh, đồng thời hướng dẫn bác sĩ sử dụng phần mềm

♦ Bước 4: Định kì hàng tháng dược sĩ dược lâm sàng gửi tổng kết TTT đến lãnh đạo khoa Khám bệnh

Nội dung cụ thể: Dược sĩ lâm sàng sẽ tiến hành trích xuất dữ liệu từ phần mềm hỗ trợ kê đơn i3Drugs về danh mục các cặp tương tác thuốc gặp trong kê đơn ngoại trú tại khoa Khám bệnh định kì hàng tháng trong khoảng thời gian 01/11/2018 đến 31/12/2019 Sau đó, danh mục này được báo cáo định kì hàng tháng tới lãnh đạo khoa Khám bệnh để thông báo trong giao ban khoa

2.2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Từ phần mềm hỗ trợ kê đơn i3Drugs, tiến hành trích xuất dữ liệu đơn thuốc của từng tháng trong khoảng thời gian từ tháng 11/2018 đến hết tháng 12/2019 Trong đó, mỗi đơn thuốc gồm: mã đơn thuốc, mã bệnh nhân, tên bệnh nhân, tên phòng khám, tuổi, giới tính, chẩn đoán, đơn thuốc

- Các đơn thuốc này được duyệt qua phần mềm hỗ trợ kê đơn nhằm phát hiện các cặp tương tác thuốc nằm trong danh mục cặp tương tác thuốc cần lưu ý

đã được xây dựng Thông tin về các cặp tương tác thuốc được trích xuất từ phần mềm bao gồm: mã đơn thuốc, mã bệnh nhân, cặp tương tác, cặp tương tác theo nhóm dược lý, mức độ nghiêm trọng, phòng khám

Quy trình thu thập số liệu được trình bày trong hình 2.7

30

Hình 2.6 Sơ đồ thu thập mẫu nghiên cứu để phân tích hiệu quả của

hoạt động dược lâm sàng để quản lý tương tác thuốc tại khoa Khám bệnh

2.2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

Các chỉ tiêu phân tích bao gồm:

 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

+ Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, chuyên khoa kê đơn, đặc điểm bệnh chính theo mã ICD-10

+ Đặc điểm của thuốc trong đơn: số thuốc, 10 nhóm dược lý được kê nhiều nhất, 10 hoạt chất được kê nhiều nhất

+ Đặc điểm của tương tác thuốc trong đơn: tần suất xuất hiện TTT, tần suất xuất hiện tương tác thuốc theo chuyên khoa, tần suất xuất hiện TTT của các

Mô tả đặc điểm bệnh nhân

Mô tả đặc điểm thuốc trong đơn

Phần mềm hỗ trợ kê đơn (1/11/2018 – 31/12/2019)

Đơn thuốc

Trích xuất dữ liệu

31

cặp TTT chống chỉ định và nghiêm trọng, tần suất xuất hiện TTT phổ biến theo chuyên khoa

 Phân tích xu hướng xuất hiện TTT

+ Xu hướng xuất hiện TTT tại khoa Khám bệnh

+ Xu hướng xuất hiện TTT theo các chuyên khoa của khoa Khám bệnh + Xu hướng TTT của các cặp TTT chống chỉ định tại khoa Khám bệnh + Xu hướng TTT của các cặp TTT nghiêm trọng tại khoa Khám bệnh + Xu hướng xuất hiện của một số cặp TTT cụ thể tại các chuyên khoa

Xu hướng xuất hiện TTT được đánh giá theo phương pháp phân tích chuỗi thời gian (time-series analysis) Mô hình biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi xu hướng và tần suất xuất hiện TTT theo thời gian được trình bày trong hình 2.6 Ý nghĩa của các chỉ số thay đổi hệ số góc (α), thay đổi mức

độ ngắn hạn (ab), thay đổi thực trạng (cd), thay đổi tối

đa lâu dài (ce) được nêu trong bảng 2.2

Hình 2.7 Biểu đồ biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho thay đổi xu hướng

và mức độ trong mô hình hồi quy từng phần [12]

32

Bảng 2.2 Ý nghĩa và cách đánh giá các chỉ số đặc trƣng

trong mô hình hồi quy từng phần [44],[70]

TT Tên chỉ số Ý nghĩa từng chỉ số và cách đánh giá

1 Thay đổi hệ

số góc (α)

Dấu của chỉ số cho biết xu hướng biến thiên sau can thiệp là tăng lên (+) hay giảm đi (-) so với trước can thiệp Kết quả của chỉ số cho phép đánh giá sự thay đổi

xu hướng biến thiên do can thiệp là nhiều hay ít (mức độ của sự thay đổi)

và sau can thiệp, nếu ce tương tự ab (về cả dấu và trị tuyệt đối) thì xu hướng có ít sự thay đổi và ngược lại

Thay đổi tối

đa lâu dài

(ce)

2.2.2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 22.0 và Excel

2010 Sử dụng kiểm định Kolmogorov- Smirnov để nhận biết phân phối chuẩn Với thống kê mô tả, biến phân hạng được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ %; biến liên tục được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn); giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị (phân phối không chuẩn)

Phương pháp ITS: mô hình hồi quy toàn phần trong phân tích chuỗi thời gian được sử dụng để tính toán các chỉ số đặc trưng cho thay đổi về xu hướng và mức độ của các biến phụ thuộc thời gian và can thiệp [70]

Sự khác biệt giữa các giá trị của chỉ tiêu nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê (YNTK) khi mức ý nghĩa (p) < 0,05