phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trên người bệnh khám và điều trị một số bệnh mạn tính phát hiện qua hoạt động của bộ phận cấp phát ngoại trú – bệnh viện trung ương quân đội 108

Những vấn đề liên quan đến thuốc thường gặp trong thực hành lâm sàng bao gồm: kê đơn không hợp lý, tương tác thuốc – thuốc, chống chỉ định thuốc – bệnh, không tuân thủ điều trị và nhữn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐINH THỊ LAN ANH

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TRÊN NGƯỜI BỆNH KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MẠN TÍNH PHÁT HIỆN QUA HOẠT ĐỘNG CỦA BỘ PHẬN CẤP PHÁT NGOẠI TRÚ – BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐINH THỊ LAN ANH

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TRÊN NGƯỜI BỆNH KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MẠN TÍNH PHÁT HIỆN QUA HOẠT ĐỘNG CỦA BỘ PHẬN CẤP PHÁT NGOẠI TRÚ – BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Sơn Nam

PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã được sự ủng hộ, hướng dẫn tận tình, sự động viên của các Thầy Cô, đồng nghiệp, gia đình và bạn

bè

Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn hai

người thầy: TS Nguyễn Sơn Nam – Nguyên trưởng Khoa Dược – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng Bộ môn Dược

lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội, đã trực tiếp hướng dẫn và định hướng khoa học, trang bị cho tôi kiến thức và kĩ năng trong học tập và nghiên cứu, chỉ bảo, tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn NCS.ThS Đồng Thị Xuân Phương, Ths Nguyễn Thị Thảo và các Thầy Cô bộ môn Dược lâm sàng đã nhiệt tình giúp đỡ,

động viên và cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn chỉ huy Khoa và tập thể Khoa Dược, phòng Khoa học quân sự đã luôn ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi muốn dành lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn đã bên cạnh tôi, là nguồn động viên lớn lao với tôi trong học tập, công tác cũng như trong cuộc sống

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 17 tháng 4 năm 2020

Học viên

Đinh Thị Lan Anh

MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Những khái niệm chung về vấn đề liên quan đến thuốc 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại và yếu tố nguy cơ của các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) 3

1.2 Vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn 8

1.2.1 Phân loại của vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn 8

1.2.2 Phương pháp phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn 10

1.3 Tuân thủ dùng thuốc và các vấn đề liên quan đến tuân thủ dùng thuốc 13

1.3.1 Định nghĩa tuân thủ dùng thuốc 13

1.3.2 Phân loại và yếu tố nguy cơ của vấn đề liên quan tới tuân thủ dùng thuốc 13

1.3.3 Phương pháp phát hiện các vấn đề trong tuân thủ dùng thuốc 15

1.4 Một số nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến thuốc 17

1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 17

1.4.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam 20

1.5 Một số đặc điểm về công tác khám chữa bệnh và cấp phát thuốc ngoại trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Mục tiêu 1 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2 Mục tiêu 2 28

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 33

3.1 Phân tích DRP trong kê đơn ngoại trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108 33

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 33

3.1.2 Đặc điểm đơn thuốc trong mẫu nghiên cứu 33

3.1.3 Đặc điểm DRP được phát hiện trong đơn kê 35

3.2 Phân tích DRP về tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ hướng dẫn trên người bệnh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108 41

3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 41

3.2.2 Đặc điểm DRP về tuân thủ của người bệnh 42

3.2.4 Đánh giá một số yếu tố có ảnh hưởng tới tỷ lệ DRP trong tuân thủ 44

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu và phương pháp phát hiện các vấn đề đến thuốc trong kê đơn và tuân thủ điều trị 46

4.2 Bàn luận về vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn ngoại trú 48

4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 48

4.2.2 Đặc điểm DRP trong kê đơn 50

4.2.3 Phân tích DRP theo hệ thống phân loại 51

4.3 Bàn luận vấn đề liên quan đến thuốc trong tuân thủ 56

4.3.1 Đặc điểm quần thể nghiên cứu 56

4.3.2 Đặc điểm DRP liên quan tới tuân thủ của người bệnh ngoại trú 57

4.2.3 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ của người bệnh ngoại trú 58

4.4 Hạn chế của đề tài 62

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association

(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

DRP Drug Related Problem

(Vấn đề liên quan đến thuốc)

ESC European Socitey of Cardiology

(Hội tim mạch Châu Âu)

ISO International Organization for Standardization

(Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế)

MMAS Morisky Medication Adherence Scale

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky)

PCNE Pharmaceutical Care Network Europe

(Hiệp hội chăm sóc Dược Châu Âu)

PSA Pharmaceutical Society of Australia

(Hội dược sĩ Úc)

WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới) THA Tăng huyết áp

ĐTĐ Đái tháo đường

RLLP Rối loạn lipid

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại DRP cơ bản theo PCNE 4

Bảng 1.2 Phân loại DRP của Hội dược sĩ Úc 5

Bảng 1.3 Phân loại DRP trong kê đơn 9

Bảng 1.4 Phân loại vấn đề liên quan tới tuân thủ dùng thuốc của người bệnh 14

Bảng 1.5 Một số phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc 16

Bảng 2.1 Bộ tài liệu tham chiếu 24

Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Số lượng đơn thuốc và thuốc được kê 34

Bảng 3.3 Thông tin thu thập trên đơn thuốc 34

Bảng 3.4 Đặc điểm các nhóm thuốc đã được sử dụng 35

Bảng 3.5 Số lượng DRP trong đơn kê 35

Bảng 3.6 Phân loại DRP trong kê đơn 36

Bảng 3.7 Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.8 Đặc điểm DRP liên quan tuân thủ dùng thuốc 42

Bảng 3.9 Phân loại DRP trong tuân thủ dùng thuốc 42

Bảng 3.10 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ DRP trong tuân thủ 44 Bảng 3.11 Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố tăng tỷ lệ DRP trong tuân thủ 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Quy trình cấp phát thuốc ngoại trú 22

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu phát hiện DRP trong kê đơn 23

Hình 2.2 Các bước xây dựng bộ công cụ tham chiếu 25

Hình 2.3 Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu 28

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Số lượng DRP trên từng lượt thuốc được kê 36

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ DRP trong các nhóm thuốc điều trị THA 37

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ DRP trong các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ 38

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ DRP trong các nhóm thuốc điều trị RLLP 38

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ mã DRP trong các nhóm thuốc 39

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ mã DRP trên tổng số lượt kê đơn thuốc THA 39

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ mã DRP trên tổng số lượt kê đơn thuốc ĐTĐ 40

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ mã DRP trên tổng số lượt kê đơn thuốc RLLP 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những vấn đề liên quan đến thuốc (Drug Related Problems - DRPs) hiện nay là một vấn đề nhận được rất nhiều sự quan tâm trong công tác dược lâm sàng DRPs là những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh DRPs có thể dẫn đến thất bại trong điều trị, tạo gánh nặng cho hệ thống y tế 10 – 30% người bệnh nhập viện nguyên nhân do DRPs [19] và 50 – 80% DRPs có thể phòng tránh được Những vấn đề liên quan đến thuốc thường gặp trong thực hành lâm sàng bao gồm: kê đơn không hợp lý, tương tác thuốc – thuốc, chống chỉ định thuốc – bệnh, không tuân thủ điều trị và những tác dụng không mong muốn của thuốc Những vấn đề nêu trên có thể được ngăn ngừa và giảm thiểu bởi can thiệp dược lâm sàng [34] Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, đã có một

số nghiên cứu về DRP nhưng chủ yếu tập trung trên đối tượng là người bệnh nội trú hoặc DRP trên một bệnh nhất định, chưa có nghiên cứu về DRP trên người bệnh ngoại trú

Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người bệnh điều trị ngoại trú các bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu phần lớn là người cao tuổi, nhiều bệnh lý kết hợp và sử dụng nhiều loại thuốc, tiềm ẩn nguy cơ xảy ra DRP Hiện tại, quy trình cấp phát thuốc ngoại trú đã từng bước cải tiến, ngoài phát hiện các vấn đề sai sót liên quan đến thủ tục hành chính và thanh toán bảo hiểm y

tế đã từng bước quản lý tương tác thuốc trên đơn kê nhưng chưa có điều kiện phát hiện hết các DRP trong đơn kê Vì vậy mức độ và tính chất của DRP trong kê đơn ngoại trú vẫn chưa được đánh giá chính xác Ngoài ra, đối tượng người bệnh ngoại trú điều trị các bệnh mạn tính thường có bệnh mắc kèm, được chỉ định nhiều loại thuốc và hiện tại chưa có cơ chế giám sát việc tuân thủ điều trị như đối với người bệnh nội trú – đây chính là nguy cơ dễ xuất hiện DRP Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: “Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trên người bệnh khám và điều trị một số bệnh mạn tính phát hiện qua hoạt động của bộ phận cấp phát ngoại trú – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục tiêu:

1 Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) trong kê đơn ngoại trú điều trị một số bệnh mạn tính tại Bệnh viện TƯQĐ 108

2 Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) về tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ hướng dẫn trên người bệnh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108

Kết quả nghiên cứu bước đầu cung cấp thực trạng các vấn đề liên quan đến thuốc trên người bệnh ngoại trú, góp phần nhỏ đẩy mạnh việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả cũng như tăng cường hiệu quả hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện

TƯQĐ 108 trong thời gian tới

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Những khái niệm chung về vấn đề liên quan đến thuốc

1.1.1 Định nghĩa

Khái niệm chăm sóc dược (Pharmaceutical care) được đề cập tới lần đầu vào những năm 1990 bởi Doug Hepler và Linda Strand [30] Hiện nay chăm sóc dược được định nghĩa là một quá trình cải tiến chất lượng được thực hiện bởi các chuyên gia nhằm cải thiện hiệu quả điều trị của thuốc Trong quá trình cải tiến chất lượng, nguyên nhân dẫn tới các vấn đề liên quan đến thuốc được xác định và chỉnh sửa Nhằm tối ưu hoá hiệu quả của đợt điều trị và chăm sóc dược, khái niệm các vấn đề liên quan đến thuốc (Drug Related Problems-DRP) đã được đưa ra [51]

Tại Việt Nam, khái niệm về các vấn đề liên quan đến thuốc chưa được đề cập đến trong các văn bản pháp quy cũng như tài liệu chuyên ngành Hiệp hội

Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE) định nghĩa

vấn đề liên quan đến thuốc là một tình huống liên quan đến sự điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn nguy cơ ảnh hưởng đến việc đạt hiệu quả điều trị mong muốn cho bệnh nhân [17]

Ngoài thuật ngữ “vấn đề liên quan đến thuốc” tới nay còn một số thuật ngữ khác cũng đang được sử dụng đồng thời như “vấn đề thuốc điều trị” (drug therapy problem), “vấn đề chăm sóc dược” (pharmaceutical care issue) Tuy nhiên, những thuật ngữ trên cũng có nội dung tương đồng với DRP [52]

1.1.2 Phân loại và yếu tố nguy cơ của các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP)

1.1.2.1 Phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc

DRP có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc bao gồm kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ, thực hiện thuốc của điều dưỡng và sử dụng thuốc, cũng như tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Đã có nhiều cách phân loại DRP khác nhau được đưa ra trong các tài liệu, mỗi cách phân loại lại có những ưu, nhược điểm riêng

* Phân loại của Hiệp hội chăm sóc Dược châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe system - PCNE)

Phân loại này ban đầu được công bố vào năm 1999 bởi các nhà nghiên cứu trong một hội nghị của PCNE với mục đích phát triển một hệ thống phân loại tiêu chuẩn phù hợp cho các nghiên cứu quốc tế Hệ thống này bao gồm các mã DRP riêng biệt cho từng vấn đề, nguyên nhân cũng như khả năng can thiệp của dược sĩ

Phiên bản V9.00 của Phân loại PCNE cho các vấn đề liên quan đến thuốc được công bố năm 2019 Trong phân loại này, DRP được phân loại dựa trên nhiều góc độ khác nhau như: theo vấn đề, nguyên nhân, kế hoạch can thiệp, mức độ chấp thuận can thiệp và tình trạng của DRP (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Phân loại DRP cơ bản theo PCNE

Các vấn đề (tiềm tàng)

(Problems – also potential)

P1 Hiệu quả điều trị P2 An toàn điều trị P3 Vấn đề khác

Các nguyên nhân

(Causes)

C1 Lựa chọn thuốc C2 Dạng bào chế C3 Lựa chọn liều C4 Thời gian điều trị C5 Cấp phát

C6 Quá trình sử dụng thuốc C7 Người bệnh

C8 Quá trình chuyển người bệnh C9 Nguyên nhân khác

Các kế hoạch can thiệp

(Planned interventions)

I0 Không can thiệp I1 Mức độ kê đơn I2 Mức độ người bệnh I3 Mức độ thuốc điều trị I4 Kế hoạch can thiệp khác

Chấp thuận can thiệp

(Intervention acceptance)

A1 Chấp thuận can thiệp A2 Không chấp thuận can thiệp A3 Chấp thuận can thiệp khác

Các trạng thái DRP

(Status of the DRP)

O0 Vấn đề chưa được xác định O1 Vấn đề đã được giải quyết O2 Vấn đề được giải quyết 1 phần O3 Vấn đề không được giải quyết

* Phân loại của Hội dược sĩ Úc (Pharmaceutical Society of Australia – PSA)

Trong hướng dẫn về can thiệp dược lâm sàng cho dược sĩ của Hội Dược sĩ Úc,

đã đưa ra định nghĩa, phân loại DRP cụ thể (bảng 1.2) [45]

Bảng 1.2 Phân loại DRP của Hội dược sĩ Úc

Lựa chọn thuốc

(D – Drug selection)

D1 Trùng lặp D2 Tương tác thuốc D3 Sai thuốc

D4 Liều không chính xác D5 Dạng bào chế không chính xác D6 Chống chỉ định

D7 Không đúng chỉ định D8 Các vấn đề lựa chọn thuốc khác

Liều dùng

(O – Over or Underdose)

O1 Liều cao O2 Liều thấp O3 Chỉ dẫn liều không rõ hoặc không chính xác O0 Các vấn đề liều dùng khác

Tuân thủ điều trị

(C – Complicance)

C1 Điều trị không đầy đủ C2 Điều trị quá dài C3 Điều trị thất thường C4 Lạm dụng thuốc C5 Sai đường dùng của dạng bào chế C0 Các vấn đề tuân thủ khác khác

Điều trị không đầy đủ

Giáo dục, tuyên truyền

(E – Education)

E1 Thông tin thuốc E2 Thông tin bệnh E0 Các vấn đề giáo dục khác

Độc tính, ADR

(T – Toxicity) T

Không phân loại được

(N – Not classifiable) N

* Phân loại của Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kì (American Society of Hospital Pharmacists – ASHP)

Năm 1993, ASHP đã thông qua một tuyên bố trong đó đã đưa ra các phân loại

sơ bộ cho DRP Tới năm 1996, trong một hướng dẫn với mục đích tiêu chuẩn hóa công tác chăm sóc dược, ASHP đã công bố một hệ phân loại chi tiết hơn DRP sau đó được định nghĩa là một vấn đề liên quan đến điều trị bằng thuốc Đến năm 1998, vấn

đề liên quan đến thuốc được xác định là một tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn nguy cơ ảnh hưởng đến việc đạt hiệu quả điều trị mong muốn cho bệnh nhân, DRP được phân loại như sau [16]:

- Thuốc không có chỉ định

- Không được kê thuốc dù có bệnh

- Thuốc kê đơn không phù hợp

- Liều lượng, chế độ liều, đường dùng không phù hợp

- Kê thuốc trùng nhóm

- Kê thuốc mà người bệnh bị dị ứng

- Tác dụng phụ của thuốc

- Tương tác thuốc – thuốc hoặc thuốc – thức ăn

- Nhận thức, tuân thủ của người bệnh

* Phân loại của Cipolle/Morley/Strand

Các tác giả này đã sử dụng thuật ngữ “vấn đề thuốc điều trị” (drug-therapy problem) thay cho thuật ngữ DRP Khái niệm này thường đề cập đến một cách tiếp cận

hệ thống bao gồm các vấn đề trong toàn bộ quá trình điều trị bằng thuốc, được công bố năm 1999 Phân loại này sau đó đã được sử dụng rộng rãi trong hệ thống nhà thuốc cộng đồng Hoa Kì để đánh giá dược sĩ trong hoạt động cung cấp dược phẩm hàng ngày Định nghĩa này không bao gồm các DRP tiềm tàng, do đó chỉ có thể được sử dụng khi DRP đã xảy ra trên người bệnh [50] Trong phân loại này, DRP được phân loại như sau:

- Cần thêm thuốc điều trị bổ sung

- Kê thuốc không cần thiết

- Sai thuốc

- Liều quá thấp

- Liều quá cao

- Phản ứng có hại của thuốc

- Vấn đề tuân thủ điều trị

* Hệ thống phân loại ABC (The ABC of DRPs)

Năm 2000, Meyboom và cộng sự đã xây dựng và công bố một hệ thống phân loại cơ bản cho DRP xuất phát từ quan điểm cảnh giác dược Phân loại này được sử dụng chủ yếu bởi Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) và tập trung vào tác dụng phụ và các phản ứng bất lợi, mỗi danh mục có một định nghĩa riêng nhưng không đưa ra được một định nghĩa chung cho DRP [41]

* Đồng thuận Granada

Năm 19998, một nhóm chuyên gia Tây Ban Nha đã đạt được sự đồng thuận về định nghĩa và phân loại DRP, sau đó đã được sửa đổi và bổ sung vào năm 2002 Sự phân loại trong đồng thuận này chủ yếu tập trung vào hành vi của người bệnh và DRP được định nghĩa là những vấn đề bất lợi về sức khỏe do hậu quả từ các liệu pháp điều trị dược lý khác nhau dẫn tới không hoàn thành mục tiêu trị liệu hoặc tạo ra các tác dụng không mong muốn [53] Trong đồng thuận này, DRP được phân loại như sau:

- Chỉ định thuốc:

+ Người bệnh không được sử dụng thuốc cần thiết

+ Người bệnh sử dụng thuốc không cần thiết

- Thuốc:

+ Người bệnh sử dụng liều, khoảng liều, chế độ liều thấp hơn liều cần thiết

- Sự an toàn:

+ Người bệnh sử dụng liều, khoảng liều, chế độ liều cao hơn cần thiết

+ Người bệnh sử dụng thuốc dẫn tới phản ứng bất lợi

1.1.2.2 Yếu tố nguy cơ của vấn đề liên quan đến thuốc

Một DRP xảy ra luôn có nguy cơ dẫn tới tổn hại về sức khỏe và kinh tế nên việc xây dựng các biện pháp phòng tránh và giảm thiểu tác hại của DRP là rất quan trọng

và cần thiết Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất hiện DRP giúp bác sĩ,

dược sĩ khu trú nhóm đối tượng người bệnh hay nhóm thuốc cần lưu ý hơn khi sử dụng, tránh DRP xảy ra thực sự trên người bệnh

Nhóm tác giả người Thụy Sĩ gồm Kaufman và cộng sự đã tổng quan các yếu tố nguy cơ xuất hiện DRP dựa trên tổng hợp các nghiên cứu trong y văn đồng thời kết hợp ý kiến thảo luận, đánh giá của một hội đồng các chuyên gia trong lĩnh vực y tế từ bác sĩ, dược sĩ lâm sàng, dược sĩ nhà thuốc cộng đồng, điều dưỡng- những người có hoạt động lâm sàng thực tế trong suốt quá trình sử dụng thuốc của người bệnh [33] Nhóm các yếu tố nguy cơ được trình bày như sau:

Những yếu tố nguy cơ quan trọng (important factors)

- Sử dụng nhiều thuốc (>5 thuốc)

- Sử dụng thuốc chống động kinh

- Sử dụng thuốc chống đông

- Sử dụng kết hợp thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống đông đường uống

- Sử dụng insulin

- Sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp

Nhóm yếu tố nguy cơ tương đối quan trọng (rather important factors)

- Thuốc khó sử dụng (difficult to handle)

- Thuốc người bệnh tự dùng mà không được kê đơn

- Sử dụng thuốc chống viêm không steroid

- Sử dụng thuốc lợi tiểu

- Sử dụng thuốc chống trầm cảm 3 vòng

- Sử dụng thuốc kháng cholinergic

- Sử dụng nhóm thuốc benzodiazepin

- Sử dụng corticoid

- Sử dụng thuốc đái tháo đường đường uống

1.2 Vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn

1.2.1 Phân loại của vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn

DRP trong kê đơn gồm những vấn đề trong lựa chọn thuốc và liều dùng [45]

- DRP trong lựa chọn thuốc: trùng lặp, tương tác thuốc, sai thuốc, liều không chính xác, dạng bào chế không chính xác, thuốc có chống chỉ định, không đúng chỉ định của thuốc

- DRP liên quan đến liều dùng thuốc: liều cao, liều thấp và chỉ dẫn liều không

C 1.1 Thuốc không phù hợp theo hướng dẫn

C 1.2 Thuốc không phù hợp (có trong hướng dẫn nhưng có

chống chỉ định khác)

C 1.3 Không có chỉ định dùng thuốc

C 1.4 Phối hợp các thuốc không phù hợp hoặc giữa thuốc

với thảo dược hoặc thuốc với chế độ ăn

C 1.5 Trùng lặp thuốc hoặc nhóm thuốc không phù hợp

C 1.6 Thuốc không được kê đơn hoặc kê không đầy đủ

theo đúng chỉ định

C 1.7 Quá nhiều thuốc cho cùng một chỉ định

Dạng bào chế

(C2) C 2.1 Dạng bào chế không phù hợp

Lựa chọn liều

(C3)

C 3.1 Liều quá thấp

C 3.2 Liều quá cao

C 3.3 Chế độ liều không đủ (khoảng cách liều quá dài)

C 3.4 Chế độ liều quá cao (khoảng cách liều quá ngắn)

C 3.5 Hướng dẫn chế độ liều thuốc sai, không rõ ràng hoặc

1.2.2 Phương pháp phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn

Phương pháp phát hiện DRP bao gồm bộ công cụ làm căn cứ xác định và cách thức phát hiện là yếu tố quan trọng, ảnh hưởng lớn đến số lượng DRP cũng như tỉ lệ chấp nhận của bác sĩ khi dược sĩ tiến hành can thiệp lâm sàng Việc lựa chọn, xây dựng bộ công cụ làm căn cứ phát hiện DRP là một trong những bước đầu tiên phải làm trong các nghiên cứu xác định DRP Tổng quan hệ thống từ 716 bài báo của Kaufmann năm 2013 đã chỉ ra 46 công cụ sử dụng để phát hiện các vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc [34]

Trên thế giới nhiều cách thức phát hiện và làm giảm số lượng DRP trong kê đơn thực sự xảy ra đã được nghiên cứu và tổng hợp trong các công bố của tác giả Kaufmann [34] và tác giả Spinewine [49], bao gồm:

- Đánh giá toàn diện về việc sử dụng thuốc bởi một nhóm đa ngành gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và những chuyên gia khác tùy tình trạng bệnh Hiệu quả của cách tiếp cận này đã được chứng minh trong nghiên cứu của Crotty và cộng sự năm 2004 tại

Úc, khi giảm được 55% đơn thuốc chưa phù hợp so với nhóm chứng chỉ giảm được 10% [42] Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi yêu cầu thời gian và nhân sự để tiến hành

- Đánh giá sử dụng thuốc thông qua xem xét đơn thuốc, tư vấn người bệnh bởi dược sĩ lâm sàng Cách thức tiến hành chi tiết của phương pháp này cũng khác nhau giữa các nghiên cứu, phụ thuộc phương thức triển khai công tác dược lâm sàng Có nghiên cứu tiến hành phát hiện DRP trên cả quá trình từ khi người bệnh nhập viện đến khi xuất viện hoặc chỉ tiến hành một trong các giai đoạn: nhập viện, điều trị nội trú hoặc chỉ xem xét đơn ra viện; dược sĩ phát hiện DRP tham gia hoạt động đi buồng (ward round) cùng nhóm chuyên gia hoặc không Tác giả Crotty cũng chỉ ra hiệu quả giảm có ý nghĩa sự không phù hợp trong kê đơn theo thang điểm MAI trong nhóm có dược sĩ lâm sàng đánh giá với nhóm đối chứng [49]

Tại Việt Nam, chưa có quy định cụ thể về các loại DRP cần rà soát và chưa có công cụ giúp rà soát DRP Công tác phát hiện DRP mới được đề cập một phần trong các quy định về “Tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc” và “Thông tư 31/2012/QĐ – BYT” trong hoạt động dược lâm sàng

- Quy định “tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc” tại Việt Nam

Theo thông tư số 02/2018/TT-BYT được Bộ Y tế Việt Nam kí ngày 22 tháng 1 năm 2018 quy định về thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc quy định các nguyên tắc, tiêu chuẩn cơ bản trong thực hành nghề nghiệp tại nhà thuốc trong đó dược sĩ nhà thuốc có trách nhiệm:

+ Cung cấp thuốc đảm bảo chất lượng kèm theo thông tin về thuốc, tư vấn thích hợp cho người sử dụng và theo dõi việc sử dụng thuốc của họ

+ Tham gia vào hoạt động tự điều trị, bao gồm cung cấp thuốc và tư vấn dùng thuốc, tự điều trị triệu chứng của các bệnh đơn giản

- Hướng dẫn hoạt động Dược lâm sàng trong bệnh viện

Dược sĩ lâm sàng phân tích về sử dụng thuốc của người bệnh Đối với từng người bệnh, dược sĩ lâm sàng phải thực hiện bốn nhóm nhiệm vụ sau:

+ Khai thác thông tin của người bệnh (bao gồm cả khai thác thông tin trên bệnh

án và tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh) về:

• Tiền sử sử dụng thuốc

• Tóm tắt các dữ kiện lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đã có

+ Xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh (trong quá trình đi buồng bệnh cùng với bác sĩ và xem xét y lệnh trong hồ sơ bệnh án, đơn thuốc) về:

• Các tương tác thuốc cần chú ý

• Phản ứng có hại của thuốc

+ Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên

+ Phối hợp với bác sĩ điều trị để cung cấp thông tin tư vấn cho người bệnh về những điều cần lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc

Tuy nhiên các quy định này còn chung chung, chưa có định hướng rõ ràng giúp dược sĩ lâm sàng có thể rà soát DRP một cách bài bản, khoa học

* Vai trò của dược sĩ cấp phát trong phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc

Để thực hành chăm sóc dược tốt nhất, điều quan trọng là tất cả những người có liên quan đều tham gia và làm việc cùng nhau như một nhóm chăm sóc sức khỏe [27]

Theo định nghĩa của Cipolle et al., chăm sóc dược là “một lĩnh vực thực hành lấy

người bệnh làm trung tâm, trong đó người thực hành (thường là dược sĩ) nhận trách nhiệm đáp ứng các nhu cầu về thuốc của người bệnh và chịu trách nhiệm cho cam kết này” [21] Một công cụ quan trọng để chăm sóc dược là đánh giá thuốc thường xuyên hoặc đối chiếu thuốc ngoài việc đánh giá nhu cầu của người bệnh và xây dựng kế hoạch chăm sóc Trong tuyên bố của Hiệp hội chăm sóc Dược Châu Âu (PCNE) về đánh giá thuốc (medication review) 2013, có xác định rõ ba loại đánh giá thuốc cơ bản Ba loại đánh giá thuốc được PCNE xem xét giả định rằng tất cả các thông tin về thuốc cấp phát cho người bệnh trong thời gian gần đây có sẵn cho dược sĩ Hình thức, cấp độ đánh giá thuốc nào là khả thi, tùy thuộc vào hệ thống nhà thuốc tại quốc gia đó, cụ thể như sau [62]:

- PCNE cấp độ 1: Đánh giá thuốc cơ bản (Simple Medication review) Đây là cấp độ đánh giá thuốc đầu tiên, dựa trên cơ sở tiền sử dùng thuốc có sẵn Mục đích nhằm giải quyết các vấn đề liên quan đến đơn kê Kết quả của PCNE cấp độ 1 sẽ cho chúng ta phát hiện các vấn đề về: tương tác thuốc, một số tác dụng không mong muốn, liều lượng bất thường và một số vấn đề về tuân thủ

- PCNE cấp độ 2A: Đánh giá thuốc trung gian (Intermediate Medication review) Cấp độ này có thể thực hiện đánh giá thuốc trung gian khi có thể tiếp cận được người bệnh để biết thông tin Đánh giá dựa trên hai căn cứ là tiền sử dùng thuốc

và thông tin người bệnh Đầu ra của việc đánh giá này cho phép chúng ta thấy các vấn

đề như: tương tác thuốc, liều lượng bất thường, vấn đề tuân thủ, tương tác thuốc – thức

ăn, hiệu quả điều trị, tác dụng không mong muốn và các vấn đề với thuốc không kê đơn (OTC)

- PCNE cấp độ 2B: Đánh giá thuốc trung gian (Intermediate Medication review) Cấp độ này có thể thực hiện căn cứ trên tiền sử dùng thuốc và thông tin y tế

Việc đánh giá đòi hỏi sự hợp tác giữa bác sĩ và dược sĩ để xem xét các loại thuốc của người bệnh với các thông tin người bệnh đầy đủ Thông qua việc đánh giá sẽ xác định được một số vấn đề: tương tác thuốc, tác dụng phụ của thuốc, liều bất thường, vấn đề tuân thủ, lựa chọn thuốc (có chỉ định nhưng không có thuốc hoặc có thuốc nhưng không có chỉ định)

- PCNE cấp độ 3: Đánh giá thuốc nâng cao (Advance Medication review) Căn

cứ để đánh giá thuốc nâng cao đó là tiền sử dùng thuốc, thông tin người bệnh và thông tin y tế Đây là cấp độ đánh giá chuyên sâu nhất, đòi hỏi sự hợp tác trực tiếp giữa dược sĩ và/hoặc bác sĩ và người bệnh để xem xét các loại thuốc và tình trạng của người bệnh Ở cấp độ này, các vấn đề cũng sẽ được phát hiện ra nhiều nhất, xem xét một cách thấu đáo nhất Các vấn đề cụ thể là: tương tác thuốc – thuốc, liều bất thường, vấn

đề tuân thủ, tương tác thuốc – thức ăn, vấn đề hiệu quả điều trị, tác dụng không mong muốn, các vấn đề với thuốc không kê đơn, lựa chọn thuốc (có chỉ định không có thuốc

và ngược lại có thuốc mà không có chỉ định), vấn đề về liều

1.3 Tuân thủ dùng thuốc và các vấn đề liên quan đến tuân thủ dùng thuốc

1.3.1 Định nghĩa tuân thủ dùng thuốc

Tuân thủ điều trị (compliance) được định nghĩa là “phạm vi mà người bệnh tuân theo lời khuyên của các chuyên gia y tế và chấp nhận sự điều trị” được đề cập tới lần đầu tiên vào năm 1982 [37] Quan điểm này đề cập tới vai trò của người bệnh một cách thụ động và đã trở nên lỗi thời, một số tác giả đã tìm ra những bằng chứng cho thấy người bệnh chủ động đưa ra quyết định không dùng thuốc theo chỉ dẫn và không khai báo với bác sĩ [18] Hoặc người bệnh cũng sử dụng những liệu pháp tự điều trị hoặc điều trị bổ sung khác mà không khai báo với nhân viên y tế [23]

Trong những năm gần đây, thuật ngữ tuân thủ dùng thuốc (medication adherence) đã được sử dụng rộng rãi và thay thế cho “tuân thủ điều trị” không còn phù hợp Theo định nghĩa của WHO, tuân thủ dùng thuốc là sự hợp tác tự nguyện của người bệnh sử dụng thuốc, bao gồm thời gian sử dụng thuốc, liều dùng và số lần dùng thuốc tương ứng với các khuyến nghị đã được thống nhất từ nhân viên y tế Thuật ngữ này được sử dụng phổ biến, dựa trên triết lý lấy người bệnh làm trung tâm, coi người bệnh và nhân viên y tế có vai trò như nhau trong quyết định sử dụng thuốc [41]

1.3.2 Phân loại và yếu tố nguy cơ của vấn đề liên quan tới tuân thủ dùng thuốc

1.3.2.1 Phân loại vấn đề liên quan tới tuân thủ dùng thuốc

DRP có liên quan đến người bệnh bao gồm những vấn đề trong tuân thủ dùng thuốc và kiến thức hiểu biết của người bệnh [45] theo Phân loại của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu phiên bản V9.00 năm 2019:

- DRP trong tuân thủ dùng thuốc: điều trị không đầy đủ, điều trị quá dài, điều trị thất thường, lạm dụng thuốc và sai đường dùng của dạng bào chế

- DRP liên quan đến kiến thức, hiểu biết của người bệnh: kiến thức về bệnh và thuốc điều trị

Bảng 1.4 Phân loại vấn đề liên quan tới tuân thủ dùng thuốc của người bệnh

Liên quan

đến người

bệnh (C7)

C 7.1 Dùng ít hơn liều chỉ định hoặc không dùng

C 7.2 Dùng quá liều chỉ định

C 7.3 Lạm dụng thuốc

C 7.4 Dùng thêm các thuốc không cần thiết

C 7.5 Dùng các thực phẩm tương tác với thuốc điều trị

C 7.6 Bảo quản thuốc không đúng

C 7.7 Dùng thuốc sai thời điểm hoặc khoảng cách liều không

phù hợp

C 7.8 Sai đường dùng thuốc

C 7.9 Không có đủ khả năng dùng thuốc đúng theo hướng dẫn

C 7.10 Không đủ khả năng nhận thức về hướng dẫn sử dụng thuốc

1.3.2.2 Một số yếu tố nguy cơ của vấn đề liên quan tới tuân thủ dùng thuốc

Nhóm tác giả người Thụy Sĩ gồm Kaufman và cộng sự đã tổng quan các yếu tố nguy cơ xuất hiện DRP dựa trên tổng hợp các nghiên cứu trong y văn đồng thời kết hợp ý kiến thảo luận, đánh giá của một hội đồng các chuyên gia trong lĩnh vực y tế từ bác sĩ, dược sĩ lâm sàng, dược sĩ nhà thuốc cộng đồng, điều dưỡng- những người có hoạt động lâm sàng thực tế trong suốt chu trình sử dụng thuốc của người bệnh [33]

Nhóm các yếu tố liên quan đến người bệnh được trình bày như sau:

Nhóm yếu tố nguy cơ quan trọng (important factors)

- Người bệnh giảm trí nhớ, IQ thấp, lo lắng bồn chồn

- Thông tin về thuốc không được cung cấp đầy đủ, hoặc người bệnh không hiểu mục đích của điều trị

- Người bệnh có nhiều bệnh lý mắc kèm

- Người bệnh không tuân thủ dùng thuốc

Nhóm yếu tố nguy cơ tương đối quan trọng (rather important factors)

- Người bệnh có vấn đề giao tiếp

- Người bệnh thao tác kém (impaired manual skills)

- Người bệnh có thị lực kém

- Người bệnh suy giảm chức năng thận

- Người bệnh suy giảm chức năng gan

- Người bệnh đã gặp phản ứng bất lợi của thuốc

1.3.3 Phương pháp phát hiện các vấn đề trong tuân thủ dùng thuốc

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, các phương pháp phát hiện vấn đề trong tuân thủ dùng thuốc của người bệnh thường được chia thành các phương pháp trực tiếp và gián tiếp Các phương pháp trực tiếp đề cập đến việc quan sát trực tiếp việc trị liệu hoặc đo lường thuốc (hoặc chất chuyển hóa), nồng độ các chỉ dấu sinh học trong máu hoặc nước tiểu, chứng minh rằng thuốc đã được sử dụng Các phương pháp gián tiếp liên quan tới việc sử dụng bảng câu hỏi phỏng vấn, tự báo cáo của người bệnh, số lượng thuốc, tỷ lệ dùng thuốc theo đơn, đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh, theo dõi thuốc điện tử, đo dấu hiệu sinh lý hoặc nhật ký của người bệnh

* Các phương pháp trực tiếp

Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm đo nồng độ thuốc (hoặc các sản phẩm chuyển hóa của thuốc) trong các chất dịch của cơ thể Mặc dù đây là phương pháp tương đối đầy đủ và chính xác, có thể cung cấp những bằng chứng đáng tin cậy

về việc tuân thủ dùng thuốc của người bệnh, tuy nhiên vẫn còn tồn tại những yếu tố cần được xem xét Việc chuyển hóa thuốc khác nhau giữa các cá thể, sự biến đổi dược động học giữa các cá thể, tương tác thuốc – thuốc và tương tác giữa thuốc – thực phẩm

có thể gây ảnh hưởng tới sự chính xác của phương pháp trực tiếp, dẫn đến khó có thể

áp dụng được cho những loại thuốc có thời gian bán thải kéo dài Phương pháp này phù hợp để phát hiện sự không tuân thủ dùng thuốc nhưng lại không cung cấp thêm

thông tin bổ sung về các nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ Chi phí cao cũng là một trở ngại khi tiến hành đánh giá, bên cạnh đó việc lấy mẫu xét nghiệm cũng có thể không nhận được sự đồng ý của người bệnh do đây được xem như một can thiệp y khoa Bên cạnh đó, sai lệch có thể xảy ra khi người bệnh chủ định chỉ dùng thuốc một vài ngày trước khi lấy mẫu Những thông số thu được từ phương pháp này – sự hiện diện của thuốc/chất chuyển hóa, chỉ cung cấp kết quả có/không tuân thủ, không cung cấp được thông tin bổ sung về mức độ tuân thủ hoặc các yếu tố ảnh hưởng [36]

Một dạng khác của phương pháp trực tiếp là quan sát trực tiếp hành vi dùng thuốc của người bệnh bởi các nhân viên y tế, nhưng trong một số trường hợp có thể không khả thi và không hoàn toàn chính xác (người bệnh giả vờ dùng thuốc rồi loại bỏ ngay sau đó) Hơn nữa, quan sát trực tiếp chỉ có thể áp dụng cho người bệnh nội trú và không phù hợp khi khảo sát trong quần thể lớn [36]

Bảng 1.5 Một số phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc

Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm Thông tin thu thập

- Chi phí cao

- Có can thiệp y khoa

- Có sự khác biệt giữa các cá thể

Nồng độ thuốc/chất chuyển hóa của thuốc

Gián tiếp

Đếm số thuốc - Đơn giản, thường sử

dụng trong thử nghiệm lâm sàng

- Không có bằng chứng có sử dụng thuốc

Số liều/số thuốc không được sử dụng Phân tích dữ

liệu điện tử

- Không tốn kém, không xâm lấn, đặc biệt hữu ích

để xác định người bệnh không tuân thủ điều trị

- Không có bằng chứng về việc người bệnh nhận thuốc nhưng không dùng

Tỷ lệ nhận thuốc

- Chủ quan, dễ bị ảnh hưởng do nhớ sai

Các giá trị được thu thập tại ngay thời điểm khảo sát

Tỷ lệ thuốc được sử dụng

* Các phương pháp gián tiếp

Các phương pháp gián tiếp được sử dụng phổ biến hơn trong nghiên cứu tuân thủ điều trị, bao gồm: đếm thuốc, giám sát điện tử, sử dụng hồ sơ y tế điện tử và các biện pháp tự báo cáo

Đếm thuốc là phương pháp đơn giản tính toán số liều đã sử dụng và so sánh với tổng liều người bệnh nhận được Tỷ lệ tuân thủ sẽ được tính toán ngay sau đó, đây là phương pháp đơn giản, chi phí thấp và có thể áp dụng cho nhiều dạng bào chế khác nhau Phương pháp này dựa trên giả định rằng việc thiếu thuốc so với tổng liều chỉ do nguyên nhân người bệnh đã sử dụng thuốc Tuy nhiên, phương pháp này không chứng minh được người bệnh có dùng thuốc hay không, đặc biệt trong trường hợp người bệnh có các bệnh mạn tính, dùng thuốc kéo dài

Đánh giá tuân thủ dựa trên hồ sơ dữ liệu điện tử là phương pháp đòi hỏi một hệ thống dữ liệu điện tử thống nhất giữa những người kê đơn (bác sĩ) và hệ thống phân phối (các nhà thuốc, dược sĩ) Phương pháp này có thể đánh giá sự tuân thủ trên quần thể dân cư trong một khoảng thời gian dài Mặt trái của việc đánh giá trên hồ sơ dữ liệu điện tử là không cung cấp nhiều thông tin liên quan đến việc không tuân thủ và nguyên nhân không tuân thủ

Phương pháp tự báo cáo là một trong những phương pháp đơn giản và rẻ tiền nhất để đo lường tuân thủ Dù dưới hình thức nào (câu hỏi trực tuyến, phỏng vấn, bộ câu hỏi), đây cũng là phương pháp thường được sử dụng trong các nghiên cứu lâm sàng về tuân thủ dùng thuốc và có thể dễ dàng thực hiện trong quần thể So với các phương pháp trực tiếp, người bệnh thường có xu hướng đánh giá cao sự tuân thủ của mình so với thực tế Ngoài ra, phương pháp này còn cung cấp một số thông tin về các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ dùng thuốc của người bệnh [36]

1.4 Một số nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến thuốc

1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Việc tối ưu hóa điều trị có sử dụng thuốc và ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến thuốc từ lâu đã được coi những yếu tố quan trọng trong chăm sóc sức khỏe tại nhiều quốc gia trên thế giới Đặc biệt là trên đối tượng người bệnh ngoại trú điều trị các bệnh mạn tính – nhóm đối tượng được ghi nhận là có nguy cơ cao xảy ra DRP Nghiên cứu

hồi cứu của Payal và cộng sự về DRP trên dữ liệu thu thập từ MEDLINE (từ tháng 1 năm 1966 tới tháng 12 năm 2001), EMBASE (tháng 1 năm 1980 tới tháng 12 năm 2001) và PubMed (tháng 1 năm 1966 tới tháng 12 năm 2001) cho thấy DRP là nguyên nhân quan trọng dẫn tới các tình trạng cấp cứu ngoài viện Kết quả cho thấy 28% tổng

số ca cấp cứu ngoài viện là do DRP Trong đó, có tới 70% có thể dự phòng được (điều này cho thấy vai trò quan trọng của việc phát hiện và ngăn ngừa DRP) Đồng thời các tác giả cũng tìm ra những nguyên nhân chủ yếu của các DRP khiến người bệnh phải cấp cứu bao gồm phản ứng bất lợi của thuốc, không tuân thủ và kê đơn không phù hợp [43]

Nghiên cứu của Sayer I.A và cộng sự trên 2898 người bệnh ngoại trú điều trị trong thời gian 15 tháng, với tuổi trung bình là 56,59; tổng số DRP phát hiện được trong suốt quá trình điều trị là 32348, trung bình 11,2 DRP trên 1 người bệnh [14] Những DRP thường gặp nhất là thiếu giám sát sử dụng thuốc, những vấn đề liên quan đến tuân thủ dùng thuốc, thiếu hướng dẫn hoặc hướng dẫn sử dụng thuốc không đầy

đủ Bên cạnh đó nghiên cứu này còn ghi nhận sự liên quan giữa tỉ lệ DRP với những yếu tố như: nhóm người bệnh tuổi cao (> 57 tuổi), độc thân, trình độ trung học phổ thông, không có bảo hiểm y tế và có các bệnh như: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, suy tim, nhồi máu cơ tim và gout

Khi nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của DRP, các tác giả còn ghi nhận có sự liên quan cần lưu ý giữa số lượng thuốc trong một đơn với tỉ lệ xuất hiện DRP Nghiên cứu của Silva C và cộng sự nghiên cứu trên một nhóm người bệnh được điều trị trung bình 10 loại thuốc cho thấy: tỉ lệ DRP trung bình là 15 DRP/người bệnh, những DRP hay gặp nhất là: biến cố bất lợi liên quan đến sử dụng thuốc 49,51%, lựa chọn thuốc có giá cao hơn cần thiết 19,11%, thuốc không mang lại hiệu quả tối ưu 14,82% và lựa chọn thuốc không cần thiết 6,16% [48] Nghiên cứu của Viktil và cộng sự trên 827 người bệnh, trong đó 47% sử dụng từ 5 loại thuốc trở lên, kết quả cho thấy số lượng DRP tỷ lệ thuận với sự gia tăng số lượng thuốc, mỗi khi tăng thêm một thuốc thì nguy

cơ DRP tăng thêm là 8,6% (95% CI 1,07 – 1,10) [54]

Theo nghiên cứu của Paulino và cộng sự, thực hiện tại châu Âu trên đối tượng

là 435 người bệnh điều trị ngoài bệnh viện cho thấy DRP được ghi nhận trên 277

người bệnh (63,7%) trong đó DRP liên quan với sự thiếu hiểu biết về tác dụng của thuốc là 29,5%, tác dụng phụ của thuốc 23,3% Vấn đề liên quan đến kê đơn được ghi nhận 108 trường hợp (24,0%) bao gồm sai liều, trùng lặp thuốc, tương tác thuốc chống chỉ định và kê đơn chưa phù hợp Những yếu tố làm tăng nguy cơ DRP được phát hiện trong nghiên cứu bao gồm những thay đổi trong kế hoạch điều trị (dừng những thuốc đang điều trị, bắt đầu sử dụng thuốc mới hoặc thay đổi liều đang sử dụng) và dùng nhiều thuốc [44]

Tuân thủ dùng thuốc đã được công nhận một trong những yếu tố có ảnh hưởng tới chất lượng cũng như hiệu quả điều trị, do đó đã có nhiều nghiên cứu về tuân thủ dùng thuốc đã được công bố Nghiên cứu của Jüngst C và cộng sự được tiến hành trong 8 tuần, tại 152 nhà thuốc trong lãnh thổ nước Đức, sử dụng thang điểm đánh giá tuân thủ của Morisky (the Morisky Medication Adherence Scale) cho kết quả tỷ lệ tuân thủ là 59,1% (trong tổng số 1192 người bệnh mắc bệnh mạn tính) Các yếu tố thuận lợi của việc tuân thủ bao gồm không hút thuốc, hưu trí, ít bệnh mắc kèm, tin tưởng vào hiệu quả điều trị và có kiến thức tốt về bệnh [31]

Nhóm đối tượng mắc bệnh mạn tính (các bệnh lý tim mạch, chuyển hóa) cũng

là những đối tượng thường được lựa chọn trong các nghiên cứu về tuân thủ do đặc điểm cần điều trị dài ngày, phối hợp nhiều loại thuốc, nhiều đường dùng và phần lớn thời gian điều trị là ngoại trú Nghiên cứu của Oung A.B được tiến hành trên 1034 người bệnh điều trị ít nhất một trong 3 bệnh là tăng huyết áp, đái tháo đường typ 2 và rối loạn chuyển hóa lipid máu cho kết quả tỷ lệ tuân thủ cao nhất trong nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp (67,2%), tiếp sau đó là rối loạn chuyển hóa lipid (67,0%) và đái tháo đường 58,0% với p<0,001

Nghiên cứu của Briesacher B.A và cộng sự trên những người bệnh được chẩn đoán gout, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, nhược giáp, loãng xương, động kinh

và đái tháo đường typ 2 trong khoảng thời gian từ năm 2001 tới năm 2004 cho thấy, trong năm đầu tiên bắt đầu điều trị: 72,3% số người bệnh tăng huyết áp có tỷ lệ tuân thủ trên 80% cao hơn so với nhóm người bệnh nhược giáp (68,4%), đái tháo đường typ

2 (65,4%), động kinh (60,8%), loãng xương (54,6%) và gout (36,8%) Tuổi dưới 60 là yếu tố có liên quan với tỷ lệ tuân thủ thấp hơn ở tất cả các nhóm người bệnh [20]

1.4.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, mặc dù trong những năm gần đây vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc đang ngày càng được quan tâm, tuy nhiên số lượng những nghiên cứu về DRP còn hạn chế Đối tượng nghiên cứu chính mới tập trung vào các tương tác thuốc, DRP trên người bệnh nội trú hoặc đánh giá riêng biệt tình trạng tuân thủ và hiểu biết của người bệnh

Nghiên cứu của Nguyễn Lê Trang về DRP trên người bệnh ung bướu điều trị nội trú cho thấy: 66,4% người bệnh có DRP, số DRP trung bình trên một người bệnh

là 1,2 Những DRP liên quan đến liều dùng thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất 29,1%, trong đó liều thấp là 19,2% Sau đó là DRP về lựa chọn thuốc (24,7%), phần lớn là do thuốc không có chỉ định rõ ràng hoặc chưa thật sự cần thiết (23,1%) Tương tác thuốc và thiếu điều trị chiếm tỷ lệ nhỏ nhất, lần lượt là 2,7 và 3,3% [11]

Nghiên cứu Phạm Thị Thùy An cho thấy: tỉ lệ DRP liên quan đến lựa chọn thuốc chưa phù hợp với khuyến cáo chiếm tỷ lệ cao nhất 93,3%, cách dùng thuốc không phù hợp 47,7%, liều dùng thuốc và tần suất đưa thuốc chưa chính xác chiếm 14,3% [1]

Nghiên cứu về tương tác thuốc trên người bệnh điều trị ngoại trú của tác giả Lê Thị Phương Thảo cho thấy: trong danh mục thuốc điều trị ngoại trú của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 có 55 cặp tương tác thuốc (19 cặp tương tác chống chỉ định

và 36 cặp tương tác nghiêm trọng), tỉ lệ các cặp tương tác thuốc chống chỉ định so với tổng số đơn kê trong kê đơn ngoại trú là 0,32% [8]

Các nghiên cứu về tuân thủ dùng thuốc cũng như hiểu biết của người bệnh đã được tiến hành tại nhiều cơ sở y tế tại Việt Nam, tuy nhiên mới chỉ đánh giá trên một mặt bệnh Tác giả Trần Việt Hà và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ dùng thuốc trên người bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hải Dương năm 2016 Thang MMAS-8 được áp dụng để đánh giá tuân thủ của người bệnh, kết quả cho thấy, người bệnh tuân thủ kém chiếm 45,3%, tuân thủ trung bình chiến 42,1%, người bệnh tuân thủ tốt 12,6% [61] Theo Chương trình mục tiêu quốc gia về y tế gồm dự án phòng chống THA, phòng chống ĐTĐ, phòng chống ung thư, phòng chống COPD và hen phế quản: kết quả điều tra

năm 2012 ở đối tượng 30-70 tuổi: chỉ 3,9% có kiến thức trung bình trở lên về sự nguy hiểm và biến chứng của bệnh; 0,6% có kiến thức về các yếu tố nguy cơ; 21,9% có kiến thức về phòng và điều trị ĐTĐ [60]

Nghiên cứu của Đào Thị Thùy trên đối tượng là người bệnh tăng huyết áp cho thấy, có 17,69% số người bệnh được chỉ định phối hợp thuốc không phù hợp khuyến cáo, tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc chỉ chiếm 51,44% Các nguyên nhân chính của việc không tuân thủ dùng thuốc bao gồm: chi phí điều trị cao 23,7%, người bệnh quên dùng thuốc chiếm 22,54% Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra mối tương quan giữa tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc với các yếu tố như: thu nhập, kiến thức về sử dụng thuốc [10]

1.5 Một số đặc điểm về công tác khám chữa bệnh và cấp phát thuốc ngoại trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108

Các khoa khám bệnh của bệnh viện với đặc điểm là khám chuyên khoa Mỗi phòng khám sẽ khám theo chuyên khoa của mình Mỗi phòng khám sẽ kê đơn riêng cho người bệnh, không tập hợp đơn tại một phòng Vì lẽ đó, một người bệnh có thể có hơn một đơn kê Trên thực tế, với lưu lượng bệnh nhân đến khám đông, tỷ lệ mắc đa bệnh lý cao, một bệnh nhân có thể khám các phòng khám do vậy số lượng đơn được

kê hàng ngày nhiều (xấp xỉ 2000 đơn) Các bệnh lý của người bệnh có thể không được ghi đầy đủ trên đơn thuốc (do thường chỉ ghi các chẩn đoán của lần khám hiện tại) Các bệnh lý tiền sử mạn tính thường được ghi ở phần kết luận của phiếu khám bệnh và người bệnh vẫn được kê các thuốc điều trị các bệnh lý tiền sử này Do vậy trong quá trình hồi cứu xác định DRP trên đơn thuốc còn gặp một số khó khăn

Tại bệnh viện, việc cấp phát thuốc ngoại trú đã được đưa vào quy trình ISO (International Organization for Standardization) từ năm 2015 và có bổ sung thêm phần quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trong đơn kê (2019) Dược sĩ tại bộ phận cấp phát khi nhận đơn sẽ kiểm tra nhằm phát hiện DRP theo quy trình cấp phát thuốc ngoại trú được mô tả cụ thể tại hình 1.1

Hình 1.1 Quy trình cấp phát thuốc ngoại trú

Khối lượng công việc nhiều, nhân sự ít, ngoài việc thực hiện đúng qui trình cấp phát thì việc phát hiện DRP gặp nhiều khó khăn Chính vì thế, cần có bộ công cụ giúp sàng lọc nhanh các DRP từ đó có các biện pháp dự phòng phù hợp

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Mục tiêu 1

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 là đơn thuốc của người bệnh điều trị ít nhất một trong ba bệnh mạn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid) tại các bộ phận khám ngoại trú – Bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2019

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu trên đơn kê của người bệnh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108 Các bước nghiên cứu của mục tiêu 1 được trình bày trong hình 2.1

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu phát hiện DRP trong kê đơn

- Cỡ mẫu nghiên cứu:

+ Với độ tin cậy p = 0,95, ta có α = 0,05, t0,025 = 1,96

+ ℇ = 1,962× 𝑆𝐸, trong đó SE là sai số chuẩn (standrad error)

+ Trong phân phối nhị phân ta có: 𝑆𝐸 = √𝑓×(1−𝑓)

𝑛 ; trong đó n là cỡ mẫu

+ Công thức tính cỡ mẫu: 𝑛 = 1,962×𝑓×(1−𝑓)

ℇ 2

+ Với f = 0,15 (f là tỷ lệ phát hiện DRP trong quá trình nhóm nghiên cứu thử nghiệm bộ công cụ phát hiện DRP trước khi tiến hành nghiên cứu); ℇ = 0,02 (sai số mong muốn do nhóm nghiên cứu lựa chọn); cỡ mẫu dự kiến là n = 1224 đơn thuốc

- Phương pháp lấy mẫu: lấy ngẫu nhiên đơn thuốc của người bệnh mắc ít nhất một trong ba bệnh (tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu) điều trị ngoại trú tại BVTƯQĐ 108 trong thời gian từ ngày 1/12/2019 đến 31/12/2019 Trong khoảng thời gian nghiên cứu, lựa chọn ngẫu nhiên người bệnh khám ngoại trú theo mã khám bệnh (lựa chọn tất cả những người bệnh có mã khám là số chẵn vào ngày chẵn

và những người bệnh có mã khám là số lẻ vào ngày lẻ) Thu thập tất cả các đơn thuốc (nếu có) trong một lần khám do người bệnh ngoại trú có thể được kê nhiều đơn thuốc trong 1 lần khám

2.1.2.2 Công cụ, tiêu chuẩn và quy ước trong nghiên cứu:

* Bộ tài liệu tham chiếu làm căn cứ phát hiện DRP trong kê đơn

Bộ tài liệu tham chiếu để phát hiện DRP trong kê đơn là tập hợp các tiêu chuẩn

kê đơn thuốc về những vấn đề: chống chỉ định thuốc – bệnh, tương tác thuốc chống chỉ định, liều dùng vượt quá liều tối đa khuyến cáo thời điểm dùng thuốc, hướng dẫn dùng thuốc cho tất cả các hoạt chất được nêu trong đối tượng nghiên cứu Bộ tài liệu tham chiếu dùng trong nghiên cứu được trình bày tại bảng 2.1

Bảng 2.1 Bộ tài liệu tham chiếu

Phân loại Định nghĩa Tài liệu tham khảo Ghi chú

Chỉ định

Vấn đề xảy ra khi người bệnh được chỉ định dùng thuốc nhưng không có chẩn đoán, kết luận bệnh

có liên quan

- Tờ TTSP thuốc sử dụng tại bệnh viện

- Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015

- Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm – Bộ Y

tế

- Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Hội đái tháo đường Hoa Kì (ADA) 2019 [63]

- Hướng dẫn điều trị tăng

Thông tin tra cứu khi có sự khác biệt giữa các nguồn tài liệu sẽ được xử lý như sau:

- Chỉ định: ghi nhận các chỉ định trong mọi tài liệu tham khảo

- Liều khuyến cáo: chọn mức

Liều dùng

Vấn đề xảy ra khi liều dùng vượt quá liều tối đa hoặc ngưỡng liều khuyến cáo

Trùng lặp

Vấn đề xảy ra khi người bệnh được sử dụng các thuốc có nhãn hiệu khác nhau của cùng một hoạt

chất/ cùng một nhóm có chung mã ATC đến bậc 4

huyết áp của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC)

2018 [55]

- Up to date

liều thấp nhất/cao nhất trong tất cả tài liều tham khảo

- Tờ TTSP thuốc sử dụng tại bệnh viện

- Dược thư quốc gia Việt Nam 2015

Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong kê đơn ngoại trú năm 2019 tại Bệnh viện TƯQĐ 108

- Quy trình xây dựng bộ công cụ tham chiếu được thể hiện ở hình 2.2

Hình 2.2 Các bước xây dựng bộ công cụ tham chiếu

- Xây dựng tiêu chí xác định các vấn đề trong kê đơn: nhóm nghiên cứu căn cứ trên Phân loại về các vấn đề liên quan đến thuốc phiên bản V9.00 (năm 2019) của Mạng lưới Chăm sóc Dược châu Âu mã C1, C2, C3 (Bảng 1.3) để sàng lọc các vấn đề

trong kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trừ mã C4 (đánh giá cấp độ 1 không đủ thông tin

để xác định DRP)

* Các chỉ tiêu nghiên cứu chính

- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

+ Đặc điểm người bệnh nghiên cứu: tuổi, giới, đối tượng bảo hiểm

+ Đặc điểm bệnh lý: số lượng bệnh lý, số bệnh lý trung bình trên mỗi người bệnh, các bệnh lý phổ biến

- Đặc điểm đơn thuốc và thuốc được kê

+ Đặc điểm thông tin thu thập trên mỗi đơn thuốc

+ Số lượng đơn thuốc được kê trên một người bệnh

+ Số lượng thuốc trong một đơn: số lượng thuốc trung bình/đơn, khoảng dao động, tỷ lệ đơn có trên 5 thuốc

+ Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng

- Đặc điểm DRP được phát hiện:

+ Số lượng DRP: số lượng DRP/ đơn, số lượng DRP/ lượt thuốc được kê

+ Phân loại DRP theo hệ thống đã xây dựng: lựa chọn thuốc (C1), dạng bào chế (C2), lựa chọn liều (C3)

+ Phân loại DRP theo nhóm thuốc: Số lượng DRP và số lượt thuốc có ít nhất 1 DRP

+ Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc: tỷ lệ các mã DRP trong nhóm thuốc

* Qui ước trong nghiên cứu

Do phạm vi nghiên cứu của đề tài đánh giá các vấn đề liên quan đến thuốc ở cấp độ 1 nên nhóm nghiên cứu chỉ đánh giá sự phù hợp giữa các thuốc được kê với chẩn đoán, kết luận trong phiếu khám bệnh Khi có sự không phù hợp giữa thông tin sản phẩm đã được phê duyệt với thông tin bệnh lý được ghi trong phiếu khám bệnh sẽ được chúng tôi ghi nhận là một vấn đề liên quan đến thuốc Các vấn đề liên quan đến thuốc trong quá trình kê đơn sẽ được thống nhất cụ thể như sau:

- Lựa chọn thuốc (C1)

+ Không phù hợp chỉ định so với chẩn đoán (C1.1): các chỉ định được cấp phép của thuốc được kê không tương ứng với chẩn đoán của người bệnh Do đặc điểm kê đơn đã được đề cập trong phần đặc điểm công tác khám chữa bệnh và cấp phát thuốc

ngoại trú ở trên vì vậy, đối với loại DRP này, nhóm nghiên cứu sẽ đánh giá thông qua

so sánh chỉ định của thuốc được kê với chẩn đoán trong đơn thuốc và với các chẩn đoán trong kết luận của phiếu khám bệnh

+ Khuyến cáo không dùng (C1.2): người bệnh được chỉ định thuốc thuộc nhóm đối tượng trong phần chống chỉ định/khuyến cáo không dùng

+ Phối hợp các thuốc không phù hợp (tương tác thuốc – thuốc) hoặc giữa thuốc với thảo dược hoặc thuốc với chế độ ăn (C1.4)

+ Trùng lặp (C1.5): người bệnh được sử dụng các thuốc trong cùng nhóm có chung mã ATC đến bậc 4 hoặc khác nhóm tác dụng nhưng có chung cơ chế tác dụng, đích tác dụng

- Dạng bào chế (C2): không hướng dẫn dạng bào chế đặc biệt cho người bệnh

• Thời điểm dùng thuốc phụ thuộc vào bữa ăn, nhóm nghiên cứu thống nhất:

o Thuốc cần uống xa bữa ăn: hướng dẫn người bệnh uống thuốc lúc đói là

hợp lí Nếu đơn chỉ hướng dẫn người bệnh uống trước ăn sẽ được coi là hướng dẫn không cụ thể và tính là 1 DRP

o Thuốc cần uống cùng bữa ăn: hướng dẫn người bệnh uống thuốc lúc no

là hợp lí Tuy nhiên nếu đơn hướng dẫn người bệnh uống ngay sau ăn cũng sẽ được chấp nhận và không tính là 1 DRP

• Cách dùng thuốc của những thuốc có dạng bào chế đặc biệt nếu đơn ghi cụ thể uống nguyên viên hoặc không nhai, bẻ, nghiền là hợp lí Nếu đơn không hướng dẫn hoặc chỉ hướng dẫn “uống” sẽ được tính là 1 DRP

• Với những thuốc không có vạch chia hoặc khía, rãnh bẻ: nếu đơn hướng dẫn người bệnh uống ½ viên sẽ được tính là 01 DRP

2.2 Mục tiêu 2

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 là người bệnh khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108 trong khoảng thời gian từ 01/12/2019 đến 15/01/2020, được lựa chọn theo tiêu chuẩn sau đây:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Người bệnh được chẩn đoán xác định mắc ít nhất một trong ba bệnh mạn tính: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu

+ Có bệnh án điều trị ngoại trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108

+ Có sức khỏe tâm thần bình thường, có thể hiểu và trả lời câu hỏi phỏng vấn + Đồng ý tham gia phỏng vấn

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân mới bắt đầu điều trị tại thời điểm phỏng vấn

+ Bệnh nhân điều trị không liên tục ít nhất 01 tháng trước thời điểm phỏng vấn Những người bệnh phù hợp với các tiêu chuẩn trên sẽ được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi khảo sát DRP trong tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ hướng dẫn

* Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu được mô tả trong hình 2.3

Hình 2.3 Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

* Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, phỏng vấn người bệnh dựa trên bộ

công cụ đã xây dựng để khảo sát hành vi dùng thuốc và đánh giá các vấn đề trong tuân

thủ dùng thuốc

* Quy trình nghiên cứu:

- Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu:

+ Xây dựng bộ câu hỏi: các câu hỏi do nhóm nghiên cứu tự xây dựng dựa trên

sự thực hành tuân thủ dùng thuốc của người bệnh điều trị ngoại trú Bộ câu hỏi tập trung khảo sát về thực hành dùng thuốc trong 1 tháng vừa qua về:

• Loại thuốc đang được sử dụng (tên, hoạt chất)

• Liều lượng đang được sử dụng (hàm lượng thuốc, tổng liều dùng trên ngày)

• Số lần dùng thuốc trong 1 ngày

• Cách sử dụng thuốc (thời điểm dùng, cách dùng)

• Cách bảo quản thuốc

+ Bên cạnh đó, bộ câu hỏi cũng tìm hiểu các trường hợp dẫn đến các vấn đề trong tuân thủ như: quên dùng thuốc (người bệnh không chủ động dừng thuốc), bỏ thuốc (người bệnh chủ động dừng thuốc khi thấy các triệu chứng bệnh được kiểm soát)

+ Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu: khảo sát thử trên 30 người bệnh, điều chỉnh lại bộ câu hỏi nếu cần thiết

- Tiến hành khảo sát, thu thập số liệu

+ Nhóm nghiên cứu được hướng dẫn cụ thể, nắm rõ mục tiêu nghiên cứu và nhất quán trong các khái niệm của bộ phỏng vấn để tránh sai lệch có thể do người phỏng vấn

+ Xây dựng tiêu chí xác định các vấn đề trong tuân thủ dùng thuốc: trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu căn cứ trên Phân loại về các vấn đề liên quan đến thuốc phiên bản V9.00 (năm 2019) của Mạng lưới Chăm sóc Dược châu Âu mã C7.1, C7.2, C7.3, C7.4, C7.8 và C7.9, bên cạnh đó nhóm nghiên cứu cũng bổ sung thêm mã C7.0 và các mã phụ của C7.1, C7.2 (phụ lục 5) để xác định các vấn đề trong tuân thủ

dùng thuốc của người bệnh

2.2.2.2 Tiêu chuẩn và quy ước trong nghiên cứu

* Chỉ tiêu nghiên cứu:

- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

+ Đặc điểm người bệnh nghiên cứu: tuổi, giới, tình trạng lao động

+ Đặc điểm bệnh lý: số bệnh lý trung bình/1người bệnh

- Đặc điểm thuốc được kê cho người bệnh:

+ Số lượng thuốc được kê trong đơn: số lượng thuốc trung bình/đơn, khoảng dao động, tỷ lệ đơn có trên 5 thuốc

+ Tỷ lê kê đơn của các dạng bào chế: thuốc đường uống (đơn chất, dạng phối hợp, dạng bào chế đặc biệt), insulin (lọ thuốc tiêm, bút tiêm)

- Đặc điểm DRP liên quan đến tuân thủ dùng thuốc:

+ Số lượng DRP: tổng số DRP, số lượng trung bình, số lượng DRP/1 người bệnh

+ Phân loại DRP theo dạng bào chế: thuốc đường uống, insulin

+ DRP theo hệ thống phân loại

- Đặc điểm yếu tố nguy cơ liên quan đến tuân thủ dùng thuốc của người bệnh

* Qui ước trong nghiên cứu

Các vấn đề liên quan đến tuân thủ dùng thuốc trên người bệnh điều trị ngoại trú

sẽ được thống nhất cụ thể như sau:

- Dùng thuốc liều tùy tiện (C7.0): Người bệnh không dùng thuốc đúng như hướng dẫn của đơn kê, có lúc dùng nhiều hơn, lúc ít hơn so với hướng dẫn

- Dùng ít hơn liều chỉ định/không dùng (C7.1):

+ Quên thuốc (C7.1.1): Người bệnh không chủ động dừng thuốc, vì lý do nào

đó nên quên không dùng thuốc

+ Bỏ thuốc (C7.1.2): Người bệnh chủ động dừng thuốc khi thấy tình trạng bệnh

ổn định hoặc triệu chứng được kiểm soát

+ Giảm liều (C7.1.2): Người bệnh chủ động dùng liều thấp hơn so với hướng dẫn dùng thuốc khi thấy tình trạng bệnh ổn định hoặc triệu chứng được kiểm soát

- Dùng quá liều chỉ định (C7.2): Người bệnh chủ động tăng liều /uống thêm thuốc khi triệu chứng không ổn định

- Lạm dụng thuốc (C7.3): Người bệnh dùng thêm các thuốc không có trong đơn

kê

- Dùng thêm các thuốc không cần thiết (C7.4): Người bệnh dùng thêm các thảo dược, các thuốc bổ trợ, nâng đỡ cơ thể

- Bảo quản thuốc không đúng (C7.6):

+ Bảo quản không đúng điều kiện (C7.6.1):

• Thuốc đường uống: không bảo quản ở nhiệt độ < 25oC hoặc < 30oC (tùy theo chế phẩm), tránh ánh sáng ánh nắng trực tiếp

• Insulin chưa sử dụng: Không bảo quản ở 2-8oC (ngăn mát tủ lạnh)

+ Quá thời gian sử dụng cho phép (C7.6.2):

• Thuốc đường uống: quá hạn sử dụng in trên bao bì

• Insulin: thời gian sử dụng quá 4-6 tuần, tùy theo nhà sản xuất

- Dùng thuốc sai thời điểm hoặc khoảng cách liều không phù hợp (C7.7):

+ Người bệnh dùng thuốc sai so với hướng dẫn ghi trong đơn kê và hướng dẫn dùng thuốc trong đơn đúng với thông tin sản phẩm (C7.7.1)

+ Người bệnh dùng thuốc sai so với hướng dẫn ghi trong đơn kê đồng thời hướng dẫn dùng thuốc trong đơn sai với thông tin sản phẩm (C7.7.2)

- Không đủ khả năng nhận thức về hướng dẫn sử dụng thuốc (C7.10): Người bệnh đã được hướng dẫn, biết cách dùng thuốc nhưng không hiểu vì sao phải thực hiện như vậy

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu nghiên cứu được xử lý theo các phương pháp thống kê y học và phần mềm SPSS 16.0 và Excel 2010

- Những thuật toán thống kê được áp dụng:

+ Các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%)

+ Các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (Standard deviation – SD): những thông số này được trình bày dưới dạng trung bình cộng ± độ lệch chuẩn (X̅ ± SD)

- Kiểm định các tỷ lệ bằng phương pháp so sánh các tỷ lệ (test khi-bình phương

ᵡ2), hiệu chỉnh test theo Fisher’s khi có một giá trị tần suất < 5

- Sử dụng phân tích hồi quy logistic đa biến đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đối với tuân thủ dùng thuốc của người bệnh, trong đó:

+ Biến phụ thuộc: có vấn đề liên quan đến tuân thủ dùng thuốc

+ Biến độc lập: tuổi, giới, tình trạng lao động, số lượng thuốc kê trong đơn, sử dụng insulin, sử dụng thuốc dạng bào chế đặc biệt

- Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05