phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa nội tiết đái tháo đường bệnh viện hữu nghị việt xô

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BÙI THỊ LỆ QUYÊN PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI K

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ LỆ QUYÊN PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIẾT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT XÔ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ LỆ QUYÊN

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIẾT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT XÔ

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các em và các bạn

Đầu tiên, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới

PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã

cùng tôi đi từ những bước đầu tiên, hướng dẫn, đưa ra lời khuyên và những chỉ bảo tận tình trong suốt thời gian tôi thực hiện luận văn

Tôi cũng xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới TS BS Nguyễn Thị Thanh Thủy -

Trưởng Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị, người trực tiếp hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu và hỗ trợ tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn ThS Nguyễn Thị Thảo – Giảng viên Bộ môn Dược

lâm sàng đã theo sát, giúp đỡ và cho tôi những lời khuyên hữu ích trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện, các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ khoa Nội tiết – Đái tháo đường, khoa Dược bệnh viện Hữu Nghị đã luôn giúp

đỡ, tạo mọi điều kiện giúp tôi thực hiện đề tài

Tôi cũng dành lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô và toàn thể các bạn làm nghiên cứu khoa học tại Bộ môn Dược lâm sàng đã đồng hành và nhiệt tình hỗ trợ trong thời gian tôi thực hiện luận văn

Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến gia đình và bạn bè tôi, những người luôn ở bên, động viên và chia sẻ trong những lúc tôi cảm thấy khó khăn nhất, là nguồn động lực cho tôi tiếp tục cố gắng

Hà Nội, ngày 15 tháng 04 năm 2020

Học viên

Bùi Thị Lệ Quyên

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Hệ thống phân loại vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 3

1.1.3 Quản lý các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc – nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng……… 7

1.2 Tổng quan về điều trị đái tháo đường typ 2 8

1.3 Tổng quan về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 16

1.3.1 Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường gặp trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 16

1.3.2 Các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ……… 21

1.4 Mô hình quản lý bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu 23

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.2.4 Các tiêu chuẩn và quy ước trong nghiên cứu 27

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 29

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 31

3.2 Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn ngoại trú tại khoa Nội tiết Đái tháo đường bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô 32

3.2.1 Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc mới 32

3.2.2 Đặc điểm DRP trong kê đơn ngoại trú được phát hiện 35

3.3 Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong hành vi của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết Đái tháo đường bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô 46

3.3.1 Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc cũ 46

3.3.2 Đặc điểm DRP trong hành vi của bệnh nhân được phát hiện 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Quy trình nghiên cứu 58

4.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 58

4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 58

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 60

4.3 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn ngoại trú tại khoa Nội tiết Đái tháo đường bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô 61

4.3.1 Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc mới 61

4.3.2 Đặc điểm DRP được phát hiện 63

4.4 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong hành vi của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết Đái tháo đường bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô 69

4.4.1 Đặc điểm thuốc sử dụng 69

4.4.2 Đặc điểm DRP được phát hiện 70

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

AHFS American Hospital Formulary Service

ASHP American Society of Hospital Pharmacists (Hiệp hội dược sĩ bệnh viện

của Mỹ) BSĐT Bác sĩ đồng thuận

BTMDXV Bệnh tim mạch do xơ vữa

BYT Bộ Y tế

DRP Drug-related problem (Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc)

DSXĐ Dược sĩ xác định

ĐTĐ Đái tháo đường

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HDĐT Hướng dẫn điều trị

IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường thế giới) PCNE Pharmaceutical Care Network Europe (Mạng lưới chăm sóc dược châu

Âu)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Đặc điểm các hệ thống phân loại DRP 4 Bảng 1.2 Các danh mục của một số hệ thống phân loại DRP 5 Bảng 1.3 Ngƣỡng điều trị và chiến lƣợc điều trị tăng huyết áp với bệnh nhân

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết 10 Hình 1.2 Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân mắc kèm BTMDXV, suy tim, bệnh thận mạn 11 Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 23 Hình 3.1 Lưu đồ nghiên cứu 29 Hình 3.2 Tỷ lệ DRP theo mức ý nghĩa 45 Hình 3.3 Đặc điểm mức ý nghĩa do dược sĩ xác định theo từng loại DRP 46 Hình 3.4 Đặc điểm mức ý nghĩa do bác sĩ xác định theo từng loại DRP 46 Hình 3.5 Tỷ lệ các loại DRP trong hành vi của bệnh nhân 50 Hình 3.6 Tỷ lệ các bệnh lý mà bệnh nhân sử dụng các sản phẩm không cần thiết 53 Hình 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện sai kỹ thuật của bút tiêm insulin theo từng bước trong bảng kiểm 55 Hình 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện sai kỹ thuật của xylanh tiêm insulin theo từng bước trong bảng kiểm 55 Hình 3.9 Tỷ lệ mức ý nghĩa của các DRP theo từng loại 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh chuyển hóa mang tính chất xã hội, có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây và trở thành gánh nặng toàn cầu Theo liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2017, có 425 triệu người (độ tuổi 20-79) mắc ĐTĐ, tương ứng cứ 11 người có 1 người bị đái tháo đường (ĐTĐ) Uớc tính đến năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu người, tướng ứng cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ [19] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của bệnh viện Nội tiết trung ương năm 2012

tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu

tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [4]

Tối ưu hóa sử dụng thuốc đóng vai trò chính trong việc đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân mắc ĐTĐ Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có một chế độ dùng thuốc phức tạp nên các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) thường xảy ra với các đối tượng này [29], [35], dẫn đến giảm hiệu quả kiểm soát bệnh, tăng nguy cơ gặp các biến chứng [30] DRP có thể xảy ra tại bất kỳ giai đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ giai đoạn kê đơn của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân [55] Với các đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú thì DRP chủ yếu xảy ra ở giai đoạn kê đơn của bác sĩ và hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân Vì vậy, để có hiệu quả điều trị tốt, cần hạn chế DRP trong hai giai đoạn này Nhiều nghiên cứu cho thấy dược sĩ lâm sàng là cán bộ y

tế có chuyên môn thích hợp để phát hiện và ngăn ngừa DRP trong quá trình kê đơn và trong hành vi của bệnh nhân, giúp nâng cao hiệu quả điều trị [43], [50], [64]

Khoa Nội tiết Đái tháo đường bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô quản lý một số lượng lớn (trên 1500) bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú, hầu hết là bệnh nhân cao tuổi, mắc kèm nhiều bệnh, là các đối tượng có nguy cơ gặp DRP cao Tuy nhiên, các nghiên cứu được thực hiện tại khoa đa phần mới chỉ dừng lại ở việc khảo sát các vấn đề đơn lẻ, chưa có sự nhìn nhận phân tích các vấn đề về sử dụng thuốc trên bệnh nhân một cách tổng thể Do đó, để góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị đồng thời làm cơ sở cho hoạt động dược lâm sàng, đề tài “Phân tích các vấn đề liên quan

đến sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa Nội tiết Đái tháo đường bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô” được tiến hành với hai mục tiêu:

1 Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn ngoại trú tại khoa Nội tiết Đái tháo đường bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô

2 Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong hành vi của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết Đái tháo đường bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

1.1.1 Khái niệm

Những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường được ghi nhận trong các tài liệu y văn với nhiều thuật ngữ khác nhau, tuy nhiên, thuật ngữ được sử dụng phổ biến nhất là “Drug related problem - DRP”

Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE) định nghĩa vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” [54]

Theo hiệp hội dược sĩ bệnh viện của Mỹ (American Society of Hospital Pharmacists-ASHP), DRP “là một tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc, thực

sự hoặc có khả năng gây trở ngại việc đạt hiệu quả điều trị tối ưu trên một bệnh nhân

cụ thể” [27]

1.1.2 Hệ thống phân loại vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

DRP có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng

và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh Trong mỗi giai đoạn, DRP lại được chia thành nhiều loại khác nhau [55]

Các hệ thống phân loại khác nhau sẽ có trọng tâm khác nhau Một số phân loại tập trung vào quan điểm của bệnh nhân và kết quả điều trị; một số khác được định hướng về quá trình kê đơn, pha chế và sử dụng thuốc Một số phân loại được định hướng nghiên cứu, trong khi số khác được phát triển đặc biệt cho thực hành dược hoặc mục đích đánh giá sử dụng thuốc Bên cạnh đó, nghiên cứu năm 2004 của Mil Van cho thấy không một hệ thống nào là đầy đủ tất cả các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc [62] Vì vậy, để phù hợp với mục đích và đối tượng nghiên cứu, việc lựa chọn hệ thống phân loại đóng vai trò rất quan trọng và trong nhiều nghiên cứu các tác giả còn

sử dụng hệ thống phân loại tự thiết kế dựa trên các hệ thống phân loại phổ biến

Hệ thống phân loại đầu tiên được xây dựng bởi Linda Strand, trong đó DRP được chia thành 8 nhóm Tiếp theo đó, các nhóm nghiên cứu khác đã xây dựng và phát

triển nhiều hệ thống phân loại DRP mới Một nghiên cứu tổng quan năm 2014 cho thấy có khoảng 15 hệ thống phân loại DRP đã đƣợc ứng dụng trong thực hành lâm sàng, đó là: Hepler – Strand (1990), Hanlon (1992), PI – doc (1995), ASHP (1996), PAS (1997), Cipolle/Morley/Strand (1999), ABC (2000), Krska (2002), Granada (2002), Westerlund (2002), Mackie (2002), NCC – MERP (2003), SHB – SEP (2003), SFPC (2006), PCNE (2010) [14] Mỗi hệ thống phân loại có một đặc điểm riêng biệt Bảng 1.1 trình bày đặc điểm của các hệ thống phân loại DRP

Bảng 1.1 Đặc điểm các hệ thống phân loại DRP [62]

Hệ thống

Danh mục chính

Dựa trên định nghĩa rõ ràng

Phân loại cấp bậc vấn đề

Phân loại nguyên nhân

Phân loại can thiệp

Sử dụng trong nghiên cứu đã đƣợc công bố

ASHP 13 Y N I N Y Cipolle 7 Y N N Y Y Granada 6 Y N I N Y Hanlon 10 N N I N Y Hepler/Strand 8 Y N N N Y Krska 13 Y N N I Y Mackie 13 Y N N N Y NCC-MERP 14 Y N I Y Y

PI-Doc 6 N Y I Y Y SHB-SEP 10 N Y Y Y N Westerlund 13 Y N I Y Y Y: Có, N: Không, I: Tích hợp trong nguyên nhân

Trong các hệ thống phân loại hiện hành, hệ thống phân loại ASHP (1996), Krska (2002), PCNE (2010) là các hệ thống được sử dụng phổ biến nhất [33] Bảng 1.2 trình bày phân loại của 3 hệ thống phổ biến này

Bảng 1.2 Các danh mục của một số hệ thống phân loại DRP STT

 Thuốc không được kê đầy đủ với tình trạng bệnh

 Thuốc được kê đơn không phù hợp cho một tình trạng cụ thể

 Liều lượng, dạng thuốc, liệu trình, đường dùng không phù hợp

 Lặp thuốc

 Kê đơn thuốc mà bệnh nhân bị dị ứng

 Tác dụng phụ thực tế và tiềm ẩn của thuốc

 Tương tác thực tế và tiềm tàng có ý nghĩa lâm sàng giữa thuốc - thuốc, thuốc – bệnh, thuốc – chất dinh dưỡng và thuốc – xét nghiệm

 Can thiệp với điều trị bằng cách sử dụng thuốc xã hội

 Không nhận được đầy đủ lợi ích của trị liệu

 Vấn đề phát sinh từ tác động tài chính của trị liệu

 Thiếu hiểu biết về thuốc

 Bệnh nhân không tuân thủ

 Chỉ định dùng thuốc không căn cứ

 Không có chỉ định

 Lặp lại đơn thuốc không còn cần thiết

 Thời gian điều trị không phù hợp

 Sự khác biệt giữa liều lượng quy định và sử dụng

 Tương tác thuốc - bệnh tiềm tàng

 Liên quan đến bệnh nhân

 Liên quan đến chuyển bệnh nhân

 Khác

 Can thiệp

 Chấp thuận can thiệp

 Tình trạng DRP Năm 2011, Hội dược sĩ Úc ban hành nhóm các hướng dẫn thực hành dược lâm sàng và can thiệp dược lâm sàng, trong đó có đưa ra mẫu phát hiện và phân nhóm các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, chia chúng thành 7 nhóm: lựa chọn thuốc, liều dùng, điều trị không đầy đủ, giám sát điều trị, giáo dục thông tin, tuân thủ điều trị, các vấn đề không được phân nhóm

1.1.3 Quản lý các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc – nhiệm vụ của dược sĩ lâm

sàng

Trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng của hội dược sĩ Úc, hiệp hội dược sĩ

Mỹ và một số tài liệu y văn trên thế giới, quản lý các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc được đề cập như một trong những nhiệm vụ thường quy cốt lõi của dược sĩ lâm sàng [27], [28], [66] Tại Việt Nam, Thông tư số 31/2012/TT-BYT cũng quy định một trong bốn nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng tại các khoa là phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, trao đổi với bác sĩ điều trị để tối ưu hóa việc dùng thuốc [1] Như vậy, có thể thấy trên thế giới cũng như tại Việt Nam, quản lý các vấn đề liên quan đến

sử dụng thuốc là nhiệm vụ quan trọng của dược sĩ lâm sàng

Để thực hiện quản lý DRP hiệu quả, Hiệp hội dược sĩ bệnh viện của Mỹ, trường đại học Oxford đã hệ thống hóa và đưa ra danh sách các vấn đề cần đánh giá khi xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc như sau [28], [66]:

 Thuốc không có chỉ định

 Tình trạng bệnh không có thuốc

 Thuốc được kê đơn không phù hợp tình trạng bệnh

 Liều, dạng bào chế, thời gian sử dụng, đường dùng không phù hợp

 Trùng lặp trị liệu

 Kê đơn thuốc mà bệnh nhân bị dị ứng

 Các tác dụng phụ thực tế và tiềm tàng của thuốc

 Tương tác thuốc - thuốc, thuốc - bệnh, thuốc - dinh dưỡng, và thuốc - xét nghiệm có ý nghĩa lâm sàng thực tế và tiềm tàng

 Can thiệp trị liệu bằng sử dụng các thuốc gây nghiện hoặc hướng thần

 Không nhận được đầy đủ lợi ích từ đơn thuốc

 Các vấn đề phát sinh từ tác động tài chính của thuốc điều trị trên bệnh nhân

 Bệnh nhân thiếu hiểu biết về điều trị bằng thuốc

 Bệnh nhân không tuân thủ chế độ dùng thuốc

Trên thế giới, việc dược sĩ lâm sàng quản lý DRP có tác động tích cực tới hiệu quả điều trị đã được chứng minh qua rất nhiều báo cáo, nghiên cứu [48], [60], [64], [65] Do đó, vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý DRP ngày càng được đề cao

Đặc biệt, đối với các bệnh mạn tính, không lây nhiễm như: ung thư, đái tháo đường (ĐTĐ), tim mạch …thì việc quản lý DRP của dược sĩ lâm sàng càng quan trọng, bởi bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc do bệnh mạn tính có nguy cơ trùng lặp thuốc, tương tác hoặc tác dụng phụ bất lợi,… [22], [45]

Một trong các bệnh lý mạn tính có xu hướng gia tăng nhanh và có nhiều DRP trong quá trình điều trị là bệnh đái tháo đường Việc quản lý DRP trên bệnh nhân đái tháo đường rất có ý nghĩa trong điều trị Các nghiên cứu gần đây đều chỉ ra vai trò tích cực của dược sĩ lâm sàng trong quản lý DRP trên bệnh nhân đái tháo đường Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Sarah Poushinho và cộng sự trên 36 nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cho thấy việc phát hiện DRP và tư vấn, can thiệp của dược sĩ lâm sàng đã làm gia tăng tỷ lệ tuân thủ, cải thiện đường huyết, HbA1c, LDL cholesterol và triglycerid [56] Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy việc quản lý DRP của dược sĩ lâm sàng nhận được tỷ lệ đồng thuận cao từ bác sĩ và mang lại hiệu quả tốt trong điều trị [25], [57], [69]

1.2 Tổng quan về điều trị đái tháo đường typ 2

Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo rằng chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường phải bao gồm cả quản lý đường huyết cũng như quản lý và phòng ngừa các biến chứng [3], [18], [19] Các yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn đến các biến chứng là tình trạng tăng đường huyết, tăng huyết áp và tăng lipid máu.Vì thế, để quản lý bệnh nhân đái tháo đường, cần phải có chiến lược sử dụng thích hợp các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid máu và thuốcchống kết tập tiểu cầu Quản lý bệnh nhân đái tháo đường theo đúng khuyến cáo sẽ tăng khả năng đạt các mục tiêu điều trị cũng như hạn chế các biến chứng có thể xảy ra

Hiện nay, trong thực hành lâm sàng, bên cạnh hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 do Bộ Y tế ban hành năm 2017 còn có nhiều hướng dẫn điều trị khác, tuy nhiên, giữa các hướng dẫn có những điểm chưa thống nhất Dưới đây là tổng hợp thông tin từ các hướng dẫn điều trị trong quản lý bệnh đái tháo đường typ 2

* Chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết

Một số hướng dẫn điều trị hướng dẫn kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường được sử dụng làm tài liệu tham chiếu trong điều trị tại Việt Nam hiện nay

bao gồm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2, BYT 2017; quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2, BYT 2017; hướng dẫn chăm sóc

y tế cho bệnh nhân Đái tháo đường, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2019 Chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết được tổng hợp từ các hướng dẫn đó như sau:

- Khởi đầu điều trị [2], [3], [18]:

 Metformin nên là thuốc khởi đầu được ưu tiên trong điều trị ĐTĐ týp 2 nếu bệnh nhân dung nạp và không chống chỉ định

 Dùng metformin đơn độc, trừ khi đường huyết quá cao

 Nếu đường huyết quá cao, có thể khởi đầu với 2 thuốc kiểm soát đường huyết hoặc liệu pháp insulin

- Chuyển bước điều trị: Phối hợp thêm thuốc sau mỗi 3 tháng nếu vẫn không đạt

mục tiêu điều trị Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc

có cơ chế tác dụng khác nhau [2], [3] Chọn thuốc phối hợp cân nhắc các đặc điểm [3], [20]:

- Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2019 có cập

nhật thêm so với ADA 2017 và Hướng dẫn điều trị của BYT 2017 về lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết ở nhóm bệnh nhân đặc biệt có bệnh mắc kèm [18]:

 Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và có bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV), thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1

đã được chứng minh có thể làm giảm các các biến cố có hại nghiêm trọng trên tim mạch và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch

 Trong số những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa có nguy cơ cao bị suy tim hoặc kèm suy tim, thuốc ức chế SGLT2 được ưu tiên

 Đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và bệnh thận mạn tính, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển SGLT2 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 cho thấy giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn tính, biến cố tim mạch hoặc cả hai

 Chi tiết về phần lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm được thể hiện trong hình 1.2 –trích từ Hướng dẫn điều trị Đái tháo đường của ADA năm 2019

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết [2]

Hình 1.2 Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân mắc kèm

BTMDXV, suy tim, bệnh thận mạn [18]

* Chiến lược điều trị tăng huyết áp

 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2của Bộ Y tế 2017, khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, Hội tim mạch học Việt Nam (VNHA)

2018, hướng dẫn quản lý tăng huyết áp ESC/ESH 2018 khuyến cáo kết hợp 2 thuốc

hạ huyết áp trong hầu hết trường hợp khi bắt đầu điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

- Hướng dẫn chăm sóc y tế cho bệnh nhân Đái tháo đường, Hiệp hội Đái tháo đường

Hoa Kỳ (ADA) 2019 khuyến cáo khởi đầu bằng 1 thuốc hạ huyết áp với bệnh nhân có huyết áp 140-159/90-99 mmHg, khởi đầu bằng 2 thuốc hạ huyết áp với bệnh nhân có huyết áp ≥160/100 mmHg

- Hướng dẫn ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý tăng huyết áp

ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 khuyến cáo khởi đầu điều trị bằng thuốc với bệnh nhân có huyết áp 130-139/80-89 mmHg, khởi đầu bằng 2 thuốc hạ huyết áp với bệnh nhân có huyết áp ≥140/90 mmHg

- Không phối hợp thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin [3], [7],

[18], [13]

- Nếu không đạt mục tiêu điều trị với 2 thuốc thì thêm thuốc thứ 3 [7], [18], [67]

- Ưu tiên sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin khi có

120-129 và

Thay đổi lối sống (-)

Thay đổi lối sống

≤129 và

80-84

Thay đổi lối sống 3 tháng, không đạt đích thì dùng thuốc

Thay đổi lối sống (-) ≥1 thuốc

≤129 và

85-89

Thay đổi lối sống 3 tháng, không đạt đích thì dùng thuốc

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống

Dùng thuốc nếu có nguy cơ tim mạch rất cao*

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống

Dùng thuốc nếu có nguy cơ tim mạch rất cao*

(-): không có phân nhóm

* Nguy cơ tim mạch rất cao khi có ≥1 yếu tố:

- Bệnh tim mạch

- Bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích (Ví dụ: albumin niệu vi thể)

- Bệnh nhân suy thận mạn mức độ nặng (mức lọc cầu thận <30 ml/phút/1,73 m2)

- Điểm SCORE ≥ 10%

* Chiến lược điều trị rối loạn lipid máu

 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2, BYT 2017; khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu, VNHA 2015; hướng dẫn quản lý rối loạn lipid máu ESC/EAS 2016 khuyến cáo điều trị theo đích: sử dụng statin tối đa dung nạp để đạt đích LDL-C, có thể sử dụng chất ức chế hấp thu cholesterol hoặc chất gắn acid mật nếu không dung nạp statin hoặc phối hợp thêm nếu không đạt đích LDL-C với statin tối đa dung nạp

 Hướng dẫn chăm sóc y tế cho bệnh nhân Đái tháo đường, ADA 2019, hướng dẫn quản lý cholesterol máu AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/- -APhA/ASPC/NLA/PCNA 2018 không đặt ngưỡng LDL-C mà đưa ra hướng dẫn lựa chọn statin dựa trên bệnh tim mạch xơ vữa, nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm, tuổi và khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân (bảng 1.4, bảng 1.5)

- Bảng 1.4 Khuyến cáo về sử dụng statin và phối hợp cho bệnh nhân ĐTĐ theo

Không (xem xét statin trung

bình nếu có yếu tố nguy cơ#)

Statin mạnh Với bệnh nhân có BTMDXV, nếu LDL-C >1,8 mmol/L dù đã dùng liều tối đa dung nạp thêm một thuốc giảm LDL-C như ezetimibe hoặc chất ức chế PCSK9

≥40

tuổi

Statin trung bình (xem xét

mạnh nếu có yếu tố nguy

cơ#)

# Yếu tố nguy cơ bao gồm:

- LDL-C ≥ 2,6 mmol/L

- Hút thuốc

- Tăng huyết áp (HATT ≥140 và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg)

- Bệnh thận mạn

- Albumin niệu (≥ 30 mg albumin/g creatinin)

- Tiền sử gia đình bệnh tim mạch do xơ vữa sớm (Tiền sử gia đình có BTMDXV trước 55 tuổi ở người thân nam độ một hoặc trước 65 tuổi ở người thân nữ độ một

;Người thân độ 1: bố ruột, mẹ ruột; anh chị em ruột, con ruột)

Bảng 1.5 Khuyến cáo về sử dụng statin và phối hợp cho bệnh nhân ĐTĐ theo

>75 Statin trung bình hoặc mạnh Statin mạnh $^

$Cân nhắc thêm ezetimibe nếu dùng statin tối đa dung nạp mà LDL-C ≥ 1,8 mmol/L

^ Nếu đã sử dụng statin tối đa dung nạp + ezetimibe mà LDL-C ≥ 1,8 mmol/L hoặc non-HDL-C>2,6 mmol/L, có thể thêm chất ức chế PCSK9

Không có

BTMDXV

Sử dụng statin Nếu LDL-C ≥190 mg/dL, sử dụng statin mạnh

Tuổi Điều trị

20-3 Cân nhắc bắt đầu statin với bệnh nhân có thời gian mắc

bệnh dài, có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch hoặc biến chứng

40-75 Statin trung bình (cân nhắc statin mạnh)

>75 - Nếu đang sử dụng statin, cân nhắc tiếp tục sử dụng

- Nếu chưa, bác sĩ - bệnh nhân thảo luận cân nhắc lợi ích nguy cơ khi sử dụng statin để đưa ra quyết định

- LDL-C 1,7 – 4,8 mmol/L cân nhắc khởi đầu statin trung bình

* Chiến lược điều trị sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2, BYT 2017; hướng dẫn chăm sóc y tế cho bệnh nhân Đái tháo đường, ADA 2019 đều khuyến cáo sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu để dự phòng thứ phát biến cố tim mạch, cân nhắc sử dụng

dự phòng nguyên phát dựa trên tuổi và các yếu tố nguy cơ tim mạch

- Khuyến cáo về sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu theo HDĐT của BYT 2017

như sau [3]:

 Phòng ngừa nguyên phát: ĐTĐ có tăng nguy cơ tim mạch Nam > 50 tuổi, nữ >

60 tuổi có kèm ít nhất 1 nguy cơ tim mạch:

 Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch

Tăng huyết áp

 Hút thuốc lá

 Rối loạn chuyển hóa lipid

 Tiểu albumin

 Phòng ngừa thứ phát: sau biến cố tim mạch

- Khuyến cáo về sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu theo HDĐT của ADA 2019

như sau [18]:

 Sử dụng aspirin (75 - 162 mg/ngày) để dự phòng thứ phát (sau biến cố nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ) ở những bệnh nhân đái tháo đường và tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa

 Đối với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa và ghi nhận tiền sử dị ứng aspirin, nên sử dụng clopidogrel (75 mg/ngày)

 Điều trị chống kết tập tiểu cầu kép (với aspirin liều thấp và chất ức chế P2Y12) trong 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp tính và có thể kéo dài hơn

 Có thể cân nhắc sử dụng aspirin (75 – 162 mg/ngày) để dự phòng nguyên phát biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, sau khi thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ chảy máu

1.3 Tổng quan về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo

đường typ 2

1.3.1 Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường gặp trên bệnh nhân đái

tháo đường typ 2

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã được tiến hành, tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào mô tả thực trạng sử dụng thuốc, hoặc phân tích, đánh giá các kĩ năng sử dụng các dạng thuốc và tuân thủ thuốc của bệnh nhân Hiện tại, chưa ghi nhận nghiên cứu nào phát hiện và đánh giá tổng thể DRP trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Năm 2017, các nghiên cứu của Nguyễn Thị Lý và Nguyễn Thị Hiền tại các cơ

sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tuyến huyện cũng cho thấy tỷ lệ lựa chọn phác đồ phù hợp thấp Trên bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị không có sự thay đổi phác

đồ điều trị hoặc sự thay đổi không phù hợp hướng dẫn của ADA và Bộ Y tế tại thời điểm nghiên cứu [8], [9]

Như vậy, các nghiên cứu cho thấy việc quản lý và theo dõi bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú còn gặp nhiều vấn đề dẫn tới hiệu quả điều trị chưa cao Vấn đề này đòi hỏi sự tham gia của nhiều nhóm cán bộ y tế, và dược sĩ là một phần của nhóm quản lý đa ngành này, giúp tối ưu hóa điều trị bằng thuốc

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu để phát hiện và đánh giá DRP trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã được thực hiện, kết quả của các nghiên cứu được trình bày ở bảng 1.6

Bảng 1.6 Các nghiên cứu DRP trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

1 Anne Gerd Granas [34]

Tổng cộng có 73 bệnh nhân được thu nhận Các dược sĩ

đã xác định 88 DRP trong 43 bệnh nhân Các DRP phổ biến nhất là phản ứng có hại của thuốc (22%) và sử dụng sai thuốc hoặc liều dùng của bệnh nhân (14%)

Các nhóm thuốc gây nên đa số DRP là thuốc được sử dụng trong nhóm điều trị đái tháo đường (31), nhóm điều trị lipid máu (12), và nhóm chẹn beta (7)

2006

Dựa theo PCNE có điều chỉnh để phù hợp hệ thống y

tế Na Uy

2 Hasniza Zaman Huri [36]

Tổng cộng có 406 DRP đã được xác định Trong số những bệnh nhân này, 91,8% có ít nhất một DRP, trung bình 1,94 ± 1,10 vấn đề trên mỗi bệnh nhân Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 2 bị rối loạn lipid máu (91,8%) có ít nhất một DRP Các loại DRP thường gặp nhất là tương tác thuốc - thuốc tiềm năng (18,0%), thuốc không được dùng (14,3%) và nhận thức không đầy đủ về sức khỏe và bệnh tật (11,8%) Thuốc chống tăng huyết áp, điều chỉnh lipid và chống đái tháo đường là các nhóm thuốc có khả năng liên quan đến

01/2010-12/2011 PCNE version

5.01

DRP cao nhất

3 GM Al-Taani [16]

Trong 1.494 bệnh nhân có tới 81,2% bệnh nhân có ít nhất một DRP Các yếu tố nguy cơ độc lập đối với DRP được xác định là giới tính nam, số lượng thuốc, thuốc tiêu hóa được kê đơn và không tuân thủ các khuyến nghị

tự chăm sóc và không dùng thuốc

12/2012-11/2013 AbuRuz

4 Agnes YS Chung [68]

Nghiên cứu đã xác định được 417 vấn đề liên quan đến thuốc Tỷ lệ bệnh nhân có vấn đề liên quan đến thuốc là 62,8% với trung bình 0,9 vấn đề liên quan đến thuốc trên mỗi bệnh nhân Các vấn đề liên quan đến thuốc chủ yếu là liên quan đến việc dùng thuốc (43,9%), lựa chọn thuốc (17,3%) và các phản ứng bất lợi không dị ứng (15,6%) Các loại thuốc liên quan thường xuyên nhất là nhóm thuốc nội tiết hoặc tim mạch Phần lớn (71,9%) các vấn đề liên quan đến thuốc có ý nghĩa lâm sàng vừa phải và 28,1% được coi là các vấn đề nhỏ Các vấn đề liên quan đến thuốc đã được giải quyết hoàn toàn (50,1%) và giải quyết một phần (11,0%) bằng cách chấp nhận các khuyến nghị của dược sĩ hoặc nhận được sự

10/2012-3/2014 PCNE version

5.01

5 Javedh Shareef [57]

Tổng cộng 189 vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc được xác định từ 151 bệnh án Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc gặp ở nam nhiều hơn nữ, và chủ yếu tập trung ở độ tuổi 61-70 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc phổ biến nhất là sử dụng thuốc mà không có chỉ định (17,98%), theo sau là lựa chọn thuốc không phù hợp (16,40%) Các đề xuất thường xuyên nhất của dược

sĩ lâm sàng là ngừng thuốc (30,68%) Tỷ lệ chấp nhận

đề xuất và thay đổi điều trị bằng thuốc được ghi nhận là cao (58,20%) Phần lớn mức ý nghĩa của các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc là vừa phải

9/2013-6/2014 Hepler - Strand

6 Zulfan Zazuli [71] Có 261 DRP đã được xác định, trung bình 2,88 (SD =

0,23) cho mỗi bệnh nhân Vấn đề lựa chọn thuốc là vấn

đề thường gặp nhất (n = 144, 55,17%) trong khi lựa chọn thuốc/liều là nguyên nhân chính (n = 184, 62,16%) Tiến hành 155 can thiệp

31/11/2015

1/10/2015-PCNE version 5.01

7 Mohammed Yimama

[70]

Tổng cộng có 494 vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

đã được xác định Số lượng DRP trung bình là 1,65 ± 1,05 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc phổ biến

11/5/2016 Cipolle

04/4/2016-hiệu quả (27,94%) và liều quá thấp (15,8%)

8 Yohanes Ayele [21]

Nghiên cứu này đã phát hiện 364 vấn đề liên quan đến

sử dụng thuốc (DRP), trung bình 1,8 DRP cho mỗi bệnh nhân Hiệu quả điều trị thuốc không tối ưu 179 (49,2%), chỉ định và triệu chứng không được điều trị 77 (21,1%), điều trị bằng thuốc không cần thiết 39 (10,7%) và phản ứng có hại của thuốc 69 (19%) là các loại DRP thường xuyên nhất được ghi nhận

và thời gian dùng thuốc và/hoặc khoảng cách dùng thuốc không phù hợp (37 %) Metformin (77%) và statin (49%) là hai loại thuốc phổ biến nhất cần can thiệp Và 90% các can thiệp của dược sĩ đã nhận được sự đồng thuận của bác sĩ

2019 -

Tổng hợp thông tin từ bảng cho thấy, số lượng và loại DRP phát hiện trên bệnh nhân có sự dao động giữa các nghiên cứu, phụ thuộc vào loại hình nghiên cứu, cách thức phát hiện, đặc điểm bệnh nhân, hệ thống phân loại và tiêu chí xác định DRP Tuy nhiên, trong hầu hết các nghiên cứu, số DRP trung bình trên bệnh nhân thường lớn hơn

1 DRP chiếm tỷ lệ cao là hiệu quả điều trị và an toàn điều trị (theo phân loại PCNE) Bên cạnh đó, một số nghiên cứu cũng chỉ ra DRP liên quan đến tuân thủ thuốc của bệnh nhân chiếm tỷ lệ khá cao Các DRP này trên thực tế đều có thể làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, vì vậy, việc quản lý DRP là một hoạt động dược lâm sàng rất quan trọng và cần được thực hiện tốt tại các cơ sở y tế

1.3.2 Các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP trên bệnh nhân đái tháo đường typ

2

Một DRP xảy ra luôn có nguy cơ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế, do đó, việc xây dựng các biện pháp phòng tránh và giảm thiểu tác hại của DRP là rất quan trọng Một trong các công việc quan trọng của phòng tránh DRP là xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất hiện DRP, giúp cán bộ y tế có thể khu trú nhóm đối tượng bệnh nhân hoặc nhóm thuốc cần chú ý hơn khi sử dụng

Một số nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã chỉ ra các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP như: giới tính nam, không tuân thủ điều trị, đa dược học….Trong đó yếu tố đa dược học làm tăng nguy cơ gặp DRP cho bệnh nhân trong tất cả các nghiên cứu

Bảng 1.7 Các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP trên bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 trong các nghiên cứu

Đa dược học Kiểm soát lipid kém

2 GM Al-Taani

[16]

1494 bệnh nhân ĐTĐ typ

2 điều trị tại các phòng khám ngoại trú của 5

Giới tính nam

Số thuốc

Kê đơn thuốc tiêu hóa

bệnh viện chính và đại học công lập Jordan

Không tuân thủ các khuyến nghị

tự chăm sóc Không dùng thuốc

3 SZ Inamdar

[39]

123 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi

Đa dược học Đặc điểm của tuổi cao Phác đồ điều trị ĐTĐ phức tạp

4 Abdullah Al

Hamid [17]

134 bệnh nhân mắc ĐTĐ Đa dược học

Không tuân thủ điều trị

1.4 Mô hình quản lý bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y Tế

và là bệnh viện chăm sóc sức khỏe tuyến đầu Bệnh nhân được quản lý nội trú và ngoại trú ổn định thông qua hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân, chính vì vậy Hữu Nghị Việt Xô là bệnh viện có điều kiện hết sức thuận lợi để khai thác thông tin tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân

Khoa Nội tiết Đái tháo đường bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô hiện quản lý trên

1500 bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú Các bệnh nhân đa số là đối tượng cao tuổi, có nhiều bệnh lý mắc kèm

Hàng tháng, bệnh nhân đến khám và lĩnh thuốc điều trị tại phòng khám ngoại trú của khoa Tuy nhiên, qua đánh giá sơ bộ, tỷ lệ bệnh nhân tái khám đều đặn chỉ chiếm khoảng 60% Việc bệnh nhân không tái khám đều đặn cùng với số lượng bệnh nhân lớn là một thách thức trong quá trình điều trị, đòi hỏi một biện pháp quản lý chặt chẽ và hiệu quả hơn nữa để nâng cao chất lượng điều trị

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết Đái tháo đường bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô trong thời gian từ ngày 01/12/2019 đến ngày 01/02/2020 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân người lớn (trên 18 tuổi), được chẩn đoán đái tháo đường typ 2.Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đồng ý tham gia phỏng vấn

 Có đơn thuốc cũ điều trị đái tháo đường ngoại trú trong khoảng thời gian 5 tuần tính đến thời điểm phỏng vấn (riêng mục tiêu 2)

- Tiêu chuẩn loại trừ

 Phụ nữ có thai và cho con bú

 Bệnh nhân có các bệnh lý cấp tính cần nhập viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang

Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không xác suất, thu thập toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu

Các bước trong quy trình nghiên cứu như sau:

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

B1: Xây dựng bộ công cụ để xác định DRP`

B2: Xây dựng quy trình để phát hiện DRP trong kê

đơn và DRP trong hành vi của bệnh nhân

B3:Xây dựng quy trình thu thập thông tin B4: Xin ý kiến đồng thuận từ bác sĩ về bộ công cụ

và các quy trình

B5: Áp dụng thử nghiệm xác định DRP, hoàn thiện

bộ công cụ và quy trình

B6: Thu thập dữ liệu và xác định DRP B7: Trao đổi với bác sĩ về các DRP phát hiện

Mô tả quy trình nghiên cứu

cả các thuốc quản lý ĐTĐ tại bệnh viện được xây dựng dựa trên các tài liệu tham chiếu Các tài liệu tham chiếu được trình bày trong bảng 2.1

 Danh mục phân loại DRP trong kê đơn được xây dựng dựa trên hệ thống phân loại PCNE version 9.0, có mã hóa chi tiết thêm DRP lựa chọn thuốc để phù hợp với việc phát hiện DRP trên đơn thuốc điều trị đái tháo đường (Phụ lục 2)

 Danh mục các tiêu chí xác định DRP liên quan đến lựa chọn các thuốc quản

lý Đái tháo đường (Phụ lục 3) Danh mục này được xây dựng dựa trên các tài liệu tham chiếu trình bày trong bảng 2.1

Bảng 2.1 Bộ tài liệu tham chiếu

bản

Thông tin thuốc

Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015

Tờ thông tin sản phẩm tại bệnh viện

Tờ thông tin sản phẩm trên

 Công cụ phát hiện DRP trong hành vi của bệnh nhân bao gồm:

 Danh mục phân loại DRP trong hành vi của bệnh nhân được xây dựng dựa trên hệ thống phân loại PCNE version 9.0, có thêm một số mã và mã hóa chi tiết thêm một sỗ mã DRP để có thể mô tả cụ thể các DRP (Phụ lục 4)

 Bộ câu hỏi phỏng vấn để xác định DRP trong hành vi của bệnh nhân (Phụ lục 5) dựa trên tham khảo bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc Morisky – 8 và danh mục phân loại DRP trong hành vi của bệnh nhân

 Danh mục nhận biết các thuốc quản lý Đái tháo đường tại bệnh viện (bao gồm ảnh viên thuốc, ảnh vỉ thuốc mặt trước và mặt sau, ảnh hộp thuốc) để phục vụ cho việc khai thác tiền sử dùng thuốc, cũng như phục vụ cho quá trình phỏng vấn bệnh nhân liên quan đến các thuốc bệnh nhân đang dùng (Phụ lục 6)

 Bước 2: Xây dựng quy trình để phát hiện DRP trong kê đơn và DRP trong hành

vi của bệnh nhân (Phụ lục 7)

 Bước 3: Xây dựng quy trình thu thập thông tin để phát hiện DRP

Quy trình thu thập thông tin để phát hiện DRP gồm các bước:

Từ hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân, nhóm nghiên cứu lập danh sách thông tin về đơn thuốc cũ của các bệnh nhân khám ngoại trú tại khoa Nội tiết Đái tháo đường để sử dụng trong quá trình phỏng vấn bệnh nhân

 Với mỗi bệnh nhân đến khám, nhóm nghiên cứu đề nghị bác sĩ đặt mục tiêu HbA1c dựa trên đặc điểm cụ thể của từng bệnh nhân

 Bệnh nhân sau khi thăm khám và được kê đơn thuốc sẽ tới phòng tư vấn của phòng khám ngoại trú Nội tiết Đái tháo đường để tham gia phỏng vấn

 Thu thập thông tin của bệnh nhân theo phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 8) từ các nguồn: hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân, sổ y bạ, và trực tiếp phỏng vấn bệnh nhân Cách thu thập thông tin từ các nguồn như sau:

 Từ hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân: nhập mã bệnh nhân vào để khai

thác nhanh các thông tin cơ bản: tuổi, giới tính và tiến hành thu thập thông tin tiền sử dùng thuốc và tiền sử bệnh lý của bệnh nhân thông qua thông tin khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô Thông tin về tiền sử thuốc bao gồm: tên hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, tần suất dùng, thời gian dùng

 Sổ y bạ: thu thập thêm thông tin về thuốc ngoại trú, đặc biệt là các thuốc tự túc được bác sĩ kê thêm do không được cấp phát ngoại trú

 Phỏng vấn bệnh nhân: xác định những thuốc bệnh nhân thực sự dùng và đặt các câu hỏi trong bộ câu hỏi phỏng vấn để xác định DRP

 Bước 4: Xin ý kiến đồng thuận từ bác sĩ về bộ công cụ và quy trình thu thập

thông tin cũng như quy trình xác định DRP

 Bước 5: Áp dụng thử nghiệm xác định DRP, hoàn thiện bộ công cụ và quy trình

 Bước 6: Thu thập dữ liệu và xác định DRP

 Bước 7: Trao đổi với bác sĩ về các DRP phát hiện được

 Xác định mức đồng thuận của bác sĩ: Từ các DRP phát hiện được trên đơn thuốc, nhóm nghiên cứu tiến hành mô tả ca lâm sàng, sau đó, lấy ý kiến của bác sĩ khoa Nội tiết Đái tháo đường để đánh giá vấn đề được nhóm nghiên cứu đưa ra có thực sự được các bác sĩ cho là DRP hay không Các thông tin về DRP dự kiến xin ý kiến được gửi cho các bác sĩ trước khi phỏng vấn 05 ngày

 Xác định mức ý nghĩa của các DRP: Được tiến hành qua hai lần:

 Lần 1: Nghiên cứu viên trao đổi với dược sĩ lâm sàng để đánh giá mức ý nghĩa của DRP về ảnh hưởng đến điều trị lâm sàng theo 3 mức: đáng kể, trung bình và không đáng kể

 Lần 2: Nhóm nghiên cứu trao đổi lại với bác sĩ tại khoa về mức ý nghĩa của các DRP này Các ca lâm sàng có DRP dự kiến xin ý kiến được gửi cho các bác sĩ trước 5 ngày

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: tuổi, giới tính, số bệnh mắc kèm, 03 bệnh mắc kèm phổ biến, thời gian phát hiện ĐTĐ

- Đặc điểm cận lâm sàng

2.2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1

- Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc mới: Số lượng thuốc, danh mục thuốc quản lý ĐTĐ typ 2, phác đồ thuốc kiểm soát đường huyết sử dụng,

- Đặc điểm DRP trong kê đơn ngoại trú được phát hiện:

 Các chỉ số phát hiện DRP: Tổng số DRP, DRP trung bình/đơn thuốc, DRP trung bình/số thuốc được kê, số lượng DRP trên 1 đơn thuốc

 Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc

 Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại đã xây dựng

 Đặc điểm DRP theo đồng thuận với bác sĩ

 Đặc điểm DRP theo mức ý nghĩa

2.2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2

- Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc cũ: Số lượng thuốc, danh mục thuốc quản

lý ĐTĐ typ 2

- Đặc điểm DRP trong hành vi của bệnh nhân được phát hiện:

 Các chỉ số phát hiện DRP: Tổng số DRP, tổng số DRP/tổng số lượt thuốc, số DRP trung bình/bệnh nhân, số bệnh nhân có ít nhất 1 DRP, số lượng DRP trên 1 bệnh nhân

 Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc

 Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại đã xây dựng

 Đặc điểm DRP theo mức ý nghĩa

2.2.4 Các tiêu chuẩn và quy ước trong nghiên cứu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức ý nghĩa của DRP

Mức độ ý nghĩa của DRP lựa chọn đánh giá theo thang 3 mức độ căn cứ vào nghiên cứu của Shareef và cộng sự [57], [58]:

+ Mức độ 1: mức ý nghĩa đáng kể: DRP có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng người

bệnh, hoặc gây ra những ảnh hưởng nặng nề hoặc không thể hồi phục

Ví dụ: DRP liên quan đến thuốc nguy cơ cao

+ Mức độ 2: mức ý nghĩa trung bình: DRP có nguy cơ gây ra thiệt hại mức độ trung

bình hoặc có thể hồi phục được hoặc dẫn đến những can thiệp có lợi ở mức độ trung bình cho bệnh nhân

Ví dụ: DRP sai thuốc, sai liều, sai đường dùng

+ Mức độ 3: mức ý nghĩa không đáng kể: DRP cần điều chỉnh, can thiệp nhỏ, không

ảnh hưởng nhiều đến lâm sàng

Ví dụ: thay đổi thời điểm sử dụng thuốc nhưng không quá quan trọng

2.2.4.2 Một sô quy ước

* Phân loại statin theo mức độ hiệu lực [1]:

Simvastatin 10 mg Pravastatin 10-20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg

* Phân loại các mục tiêu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [3]

LDL Bệnh nhân không có bệnh tim mạch < 2,6 mmol/l

Bệnh nhân có bệnh tim mạch <1,8 mmol/l

HDL Bệnh nhân nam >1,0 mmol/l

Bệnh nhân nữ <1,3 mmol/l

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu thu thập được sử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2007 và SPSS 16.0

- Thống kê mô tả: Các biến số phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ% Các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu thị bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB±SD)

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Trong thời gian từ 01/12/2019 đến 01/02/2020, nhóm nghiên cứu tiến hành phỏng vấn hơn 700 bệnh nhân Trong đó, 520 bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ được trình bày cụ thể trong hình 3.1

Hình 3.1 Lưu đồ nghiên cứu

Phỏng vấn: 709 bệnh nhân

Tham gia phỏng vấn: 536 bệnh nhân

Đưa vào phân tích DRP: 520 bệnh nhân

Đưa vào phân tích DRP đơn thuốc:

504 bệnh nhân

đưa vào phân tích DRP liên quan đến bệnh nhân: 466 bệnh nhân

16 bệnh nhân nhập viện

Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đƣợc trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

>80 57 (11,0) Trung bình* 72,5±5,9Khoảng dao động 56-92

3 Số bệnh mắc kèm

1 28 (5,4) 2-3 66 (12,7)

>3 426 (81,9) Trung bình* 3,5±1,2

>10 182 (35,0) Khoảng dao động 0,1-45

Đối tượng bệnh nhân phát hiện mắc đái tháo đường dưới 5 năm chiếm tỷ lệ nhỏ nhất, đa phần là những bệnh nhân được phát hiện bệnh từ 5 đến 10 năm

thường 56 (10,8) AST và ALT ≥ 3 lần giới hạn bình thường 1 (0,2)

2 Chức năng

thận

Giai đoạn 1: chức năng thận bình thường 29 (5,6)

Giai đoạn 2: Suy thận nhẹ 285 (54,8) Giai đoạn 3: Suy thận trung bình 191 (36,7) Giai đoạn 4: Suy thận nặng 15 (2,9)

Nghiên cứu ghi nhận được 99,8% bệnh nhân có chỉ số AST và ALT < 3 lần giới hạn bình thường Chỉ có 1 bệnh nhân có chỉ số AST và ALT ≥ 3 lần giới hạn bình thường (chiếm 0,2%)

Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 29 bệnh nhân có chức năng thận bình thường Gần 55% bệnh nhân được xếp vào suy thận nhẹ Đáng chú ý là 191 bệnh nhân suy thận trung bình, 15 bệnh nhân suy thận nặng, chiếm tỷ lệ 2,9% Đây là đối tượng cần chú ý khi sử dụng thuốc

Khoảng 48 % bệnh nhân có chỉ số LDL, triglycerid chưa đạt mục tiêu điều trị, 42,1% bệnh nhân có chỉ số HDL chưa đạt mục tiêu điều trị 48,7% số bệnh nhân chưa kiểm soát tốt đường huyết thể hiện ở chỉ số HbA1c chưa đạt mục tiêu

3.2 Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn ngoại trú tại khoa Nội tiết Đái tháo đường bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô

Trong thời gian nghiên cứu, có 504 đơn thuốc thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào phân tích

3.2.1 Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc mới

Nghiên cứu ghi nhận được một số đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc mới Kết quả được trình bày trong bảng 3.3 và bảng 3.4

Bảng 3.3 Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc mới

2 Danh mục thuốc quản lý ĐTĐ typ 2