giám sát tích cực phản ứng có hại của thuốc thông qua bộ công cụ phát hiện tín hiệu tại phòng c2 – viện tim mạch việt nam, bệnh viện bạch mai

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại của thuốc Adverse Drug Reactions ADE Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc Adverse Drug Event ADE TT Bộ công cụ phát hiện biến cố

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGÂN HÀ

GIÁM SÁT TÍCH CỰC PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC THÔNG QUA BỘ CÔNG CỤ PHÁT HIỆN TÍN HIỆU TẠI PHÒNG C2 –

VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGÂN HÀ

GIÁM SÁT TÍCH CỰC PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC

THÔNG QUA BỘ CÔNG CỤ PHÁT HIỆN TÍN HIỆU TẠI PHÒNG C2 –

VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Cẩn Tuyết Nga – Trưởng khoa Dược – Bệnh

viện Bạch Mai, cô đã luôn ủng hộ, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình tôi thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Phạm Thị Tuyết Nga – Trưởng Phòng C2 –

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện và hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu tại Phòng C2

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới thầy giáo PGS TS Nguyễn Hoàng Anh – Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, Giảng viên bộ

môn Dược lực – Trường Đại học Dược Hà Nội, thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, dành nhiều thời gian giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm việc, học tập và thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thu Minh – Phó trưởng khoa

Dược – Bệnh viện Bạch Mai đã ủng hộ, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình tôi thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Bùi Ngọc Thực – Tổ trưởng Tổ Dược lâm

sàng – Khoa Dược – Bệnh viện Bạch Mai là người chị đã luôn hướng dẫn, động viên tôi trong quá trình làm việc và nghiên cứu Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các dược sĩ tại Đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin thuốc, Khoa Dược –Bệnh viện Bạch Mai đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả các bác sĩ và điều dưỡng tại Phòng Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu này

C2-Tôi xin gửi lời cảm ơn đến TS Vũ Đình Hoà, ThS Cao Thị Thu Huyền, ThS Nguyễn Mai Hoa, cùng các cán bộ đang làm việc tại Trung tâm DI&ADR

Quốc gia đã luôn giúp đỡ tôi trong công việc cũng như thực hiện nghiên cứu này

Cuối cùng, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ, em trai, chồng

và con trai yêu quý đã hết lòng yêu thương và giúp đỡ tôi trong công tác và trong học tập để tôi có thể hoàn thành được cuốn luận văn này

Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2019

Học viên

MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG, DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về phản ứng có hại của thuốc 3

1.1.1 Khái niệm và phân loại 3

1.1.2 Mối quan hệ giữa ADR và các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 5

1.1.3 Các phương pháp phát hiện ADR trong bệnh viện 6

1.2 Khả năng phòng tránh được của phản ứng có hại của thuốc 9

1.2.1 Khái niệm pADR 9

1.2.2 Các phương pháp phát hiện và đánh giá pADR 9

1.2.3 Các yếu tố làm tăng nguy cơ dẫn đến pADR 16

1.3 Tổng quan về phản ứng có hại của thuốc tim mạch 18

1.3.1 Một số phản ứng có hại của thuốc tim mạch 18

1.3.2 Khả năng phòng tránh được của phản ứng có hại liên quan đến thuốc tim mạch 20

1.4 Vài nét về Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1 24

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1 25

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 27

2.4 Xử lý số liệu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU 34

3.1 Xây dựng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi liên quan đến thuốc 34

3.1.1 Rà soát hệ thống các nghiên cứu sử dụng bộ công cụ “trigger tool” 34

3.1.2 Tổng hợp các phản ứng có hại đặc trưng của các thuốc sử dụng tại Phòng

C2 38

3.1.3 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân nội trú tại Phòng C2 38

3.1.4 Hoàn thiện bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi 42

3.2 Phân tích tần suất, đặc điểm và khả năng phòng tránh được của phản ứng có hại của thuốc đã phát hiện từ bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi 44

3.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 45

3.2.2 Khả năng phát hiện ADE từ bộ công cụ 47

3.2.3 Đặc điểm các trường hợp ghi nhận ADR 49

3.2.4 Đặc điểm các trường hợp ghi nhận pADR 53

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi 61

4.1.1 Tín hiệu của bộ công cụ 62

4.1.2 Hiệu lực của bộ công cụ 65

4.2 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 66

4.3 Đặc điểm các trường hợp ghi nhận ADR 67

4.3.1 Tỷ lệ phát hiện ADR 67

4.3.2 Đặc điểm ADR 69

4.3.3 Đặc điểm thuốc nghi ngờ gây ADR 70

4.4 Đặc điểm các trường hợp ghi nhận pADR 74

4.5 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 77

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions)

ADE Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc (Adverse Drug Event)

ADE TT Bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi liên quan đến thuốc

(Trigger Tool for Measuring Adverse Drug Events)

AE Biến cố bất lợi (Adverse Event)

ATC Mã phân loại thuốc theo hệ thống Giải phẫu - Ðiều trị - Hoá học

(The Anatomical Therapeutic Chemical) aPTT Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa

(Activated Partial Thromboplastin Time) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events

DRP Vấn đề liên quan đến thuốc (Drug-Related Problem)

ICD - 10 Mã phân loại quốc tế về bệnh tật (International

Classification of Diseases 10th Revision) GTT Bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi toàn cầu

(Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events) IHI Institute for Healthcare Improvement

INR International Normalized Ratio

ME Sai sót liên quan đến thuốc (Medication Error)

MedDRA Medical Dictionary for Regulatory Activities

MLCT Mức lọc cầu thận

NCC MERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting

and Prevention pADR Phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được

(preventable Adverse Drug Reaction) PPV Giá trị dự đoán dương tính (Positive predictive value)

TKTW Thần kinh trung ương

Trung tâm DI &

ADR Quốc gia

Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng

có hại của thuốc WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Trang Bảng 1.1 Điểm khác biệt chính giữa phản ứng loại A và loại B 4 Bảng 1.2 Các tín hiệu liên quan chăm sóc và điều trị 8

Bảng 1.4 Tiêu chí của Hallas và cộng sự để đánh giá khả năng phòng tránh

được của biến cố bất lợi

11

Bảng 1.5 Các tiêu chí gốc của Schumock và Thornton để đánh giá khả năng

phòng tránh được của một AE

12

Bảng 1.6 Bộ 20 tiêu chí trong phương pháp của WHO 14

Bảng 1.8 Một số phản ứng có hại của một số nhóm thuốc điều trị trên bệnh

MERP

29

Bảng 2.3 Phân loại mức độ khả năng phòng tránh được của ADR 31 Bảng 3.1 Bảng tổng hợp các tín hiệu phát hiện biến cố bất lợi 36

Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân khảo sát 40 Bảng 3.4 Các cặp tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng ghi nhận nhiều

nhất

41

Bảng 3.5 Bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi liên quan đến thuốc 43

Bảng 3.7 Đặc điểm sử dụng thuốc trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 46 Bảng 3.8 Chỉ số phát hiện tín hiệu và ADE của bộ công cụ 47 Bảng 3.9 Khả năng phát hiện ADE của từng tín hiệu trong bộ công cụ 48

Bảng 3.10 Phân loại mức đánh giá mỗi quan hệ nhân quả các cặp thuốc –

nhân dẫn đến pADR

55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phản ứng có hại của thuốc (ADR) là một trong những nguyên nhân làm tăng tỷ

lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, giảm tuân thủ điều trị và tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân [139] Tại Hoa Kỳ, phản ứng có hại của thuốc là nguyên nhân xếp thứ 4 đến thứ 6 dẫn đến tử vong Đồng thời, ADR và hoạt động quản lý ADR tiêu tốn đến 30,1 tỷ đô la mỗi năm [80], [135] Thời gian nằm viện trung bình từ 8 ngày ở bệnh nhân không gặp ADR tăng lên đến 20 ngày nếu bệnh nhân gặp ADR [32] Trong

đó, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra thuốc tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn tới biến cố bất lợi khiến bệnh nhân phải nhập viện [81] Khoảng 4% biến cố liên quan đến thuốc tim mạch là biến cố bất lợi nghiêm trọng [155] Đáng chú ý, chi phí thiệt hại do những ADR có thể phòng tránh được cao hơn so với những ADR không phòng tránh được [19] Trên thực tế 32% – 80% ADR xảy ra có thể phòng tránh được [70] Trong khi, tỷ lệ biến cố bất lợi có khả năng phòng tránh được liên quan đến thuốc tim mạch từ 17,9 đến 42% [12], [71] Do đó, nếu giảm thiểu được tỷ lệ ADR có thể phòng tránh được

sẽ giúp giảm thiểu đáng kể hậu quả và gánh nặng của ADR

Tại Việt Nam, báo cáo ADR từ Cơ sở dữ liệu báo cáo tự nguyện chủ yếu là phản ứng typ B như phản ứng trên da và mô dưới da (ngứa, ban đỏ, mẩn ngứa, ), rối loạn toàn thân (sốc phản vệ), trong khi các báo cáo ADR typ A là những báo cáo có thể phòng tránh được và thường liên quan đến các thuốc tim mạch còn rất hạn chế [12] Nguyên nhân do quan niệm của một số cán bộ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh coi ADR là phản ứng dị ứng ngoài da, sốc phản vệ [4]

Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai là viện chuyên khoa đầu ngành Tim mạch trong cả nước, với số lượng bệnh nhân vào nằm điều trị nội trú hàng năm đều tăng lên không ngừng (hơn 59.000 bệnh nhân trong năm 2017) Hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc tại Viện Tim mạch được thực hiện theo quy trình chung của Bệnh viện Bạch Mai với hình thức báo cáo là tự nguyện nên số lượng báo cáo ADR còn hạn chế Theo báo cáo “Tổng kết hoạt động báo cáo ADR năm 2018” của Bệnh viện Bạch Mai, Phòng C2 – Viện Tim mạch là đơn vị có số lượng báo cáo ADR cao nhất Viện Tim mạch với 13 báo cáo (chiếm 6,4% tổng số báo cáo toàn viện) [1] Con số này thực sự

chưa phản ánh thực tế điều trị tại Viện Tim mạch Bên cạnh phương pháp báo cáo ADR

tự nguyện, nhiều phương pháp phát hiện biến cố bất lợi trong cơ sở điều trị đã được áp dụng, trong đó phương pháp phát hiện biến cố bất lợi thông qua bộ công cụ tín hiệu (trigger tool) được coi là một trong 4 phương pháp thường được sử dụng nhất do ưu điểm hiệu quả và tiết kiệm nhân lực [92] Do đó, với mong muốn thúc đẩy hoạt động phát hiện và báo cáo các phản ứng có hại của thuốc trên bệnh nhân tim mạch, đặc biệt

là các phản ứng có khả năng phòng tránh được, chúng tôi lựa chọn việc áp dụng bộ công

cụ (trigger tool) để phát hiện biến cố bất lợi trên đối tượng bệnh nhân này Vì vậy, chúng

tôi đã thực hiện đề tài “Giám sát phản ứng có hại của thuốc thông qua bộ công cụ phát hiện tín hiệu tại Phòng C2 – Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai”

này với hai mục tiêu:

1 Xây dựng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi do thuốc tại Phòng C2 – Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

2 Phân tích tần suất, đặc điểm và khả năng phòng tránh được của phản ứng có hại của thuốc đã phát hiện từ bộ công cụ phát hiện biến cố tại Phòng C2 – Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về phản ứng có hại của thuốc

1.1.1 Khái niệm và phân loại

Theo Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE), vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) được định nghĩa là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” [113] Tại Việt Nam, khái niệm về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc chưa được đề cập đến trông các văn bản pháp quy cũng như tài liệu chuyên ngành

DRP có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn thuốc của bác sỹ, cấp phát thuốc của dược sỹ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng

và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh Trong mỗi giai đoạn DRP lại được chia thành nhiều loại khác nhau Trong đó, phản ứng có hại của thuốc (ADR) có thể là một DRP hoặc là hậu quả của DRP [114]

Phản ứng có hại của thuốc (ADR) được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa

là những phản ứng độc hại, không định trước xuất hiện khi dùng thuốc ở liều thường dùng cho người để dự phòng, chẩn đoán, điều trị hoặc thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể [146] Năm 1977, Rawlins và Thompson đề nghị cách phân loại ADR thành typ A

và typ B:

- Typ A (augmented – quá mức): Các phản ứng typ A bao gồm những đáp ứng

bình thường và gia tăng tác dụng không mong muốn với thuốc, chiếm khoảng 75% các phản ứng có hại Ví dụ, digoxin làm chậm nhịp tim phụ thuộc liều, nhưng tác dụng này trở thành một phản ứng có hại nếu nhịp tim quá chậm Các phản ứng typ A bao gồm đáp ứng dược lý tăng thêm quá mức tại vị trí tác dụng (như tác dụng hạ đường huyết quá mức của sulfonylurea), tác dụng dược lý mong muốn xảy ra tại một vị trí tác động khác (như đau đầu do giãn mạch não khi dùng nitroglycerin), và tác dụng dược lý thứ phát (như tác dụng hạ huyết áp tư thế đứng do phenothiazin) Các phản ứng này thường phụ thuộc liều, dự đoán được và thường phát hiện được trước khi thuốc ra thị trường Tuy nhiên, có một số tác dụng xảy ra muộn như tác dụng gây ung thư hoặc tác dụng có hại trên hệ sinh sản Ví dụ ung thư âm đạo ở con gái có mẹ dùng diethylstilbestrol (DES)

trong thai kỳ

- Typ B (bizzare – lạ thường): Các phản ứng loại B không liên quan đến tác dụng

dược lý đã biết của thuốc, thường do cơ chế miễn dịch hoặc di truyền Phản ứng typ B thường không liên quan đến liều, có thể xảy ra ở liều rất thấp Mặc dù hiếm, nhưng khi xảy ra thường đột ngột, gây bệnh nặng hoặc tử vong Ví dụ, phản ứng miễn dịch như sốc phản vệ với penicilin, thiếu máu bất sản với cloramphenicol hay tăng thân nhiệt ác tính với thuốc gây mê Với tính chất như vậy, các phản ứng typ B thường dẫn đến việc thuốc bị rút khỏi thị trường [116]

Bảng 1.1 Điểm khác biệt chính giữa phản ứng typ A và typ B [69]

Tác dụng dược lý có thể dự đoán được Có Không

Mặc dù cách phân loại như trên đơn giản, nhưng một số phản ứng có hại không thể xếp vào một trong hai loại vừa nêu Các phân loại khác sau đó được đề nghị thêm, gồm typ C (chronic – mạn tính) là phản ứng chỉ xảy ra sau một thời gian điều trị lâu dài, liên quan đến liều lượng và thời gian, typ D (delayed – chậm) là phản ứng xuất hiện sau khi đã ngừng điều trị trong một thời gian, typ E (end of use – ngừng sử dụng) là liên quan đến việc ngừng thuốc đột ngột và typ F (failure of efficacy - mất hiệu lực) là phản ứng xảy ra do hiệu lực của thuốc, hoặc có thể do thuốc giả hoặc thuốc kém chất lượng

Ví dụ như sự đề kháng kháng sinh, thuốc điều trị hạ áp không kiểm soát được huyết áp Mặc dù cách phân loại này mở rộng hơn, nhưng lại phụ thuộc vào các đặc điểm về cơ chế và thời gian.Hiện nay, còn thêm một loại thứ 7 là typ G (genetic/genomic) liên quan đến di truyền [16], [65]

1.1.2 Mối quan hệ giữa ADR và các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Mối quan hệ giữa ADR, ME và một số yếu tố ảnh hưởng đến an toàn người bệnh liên quan được thể hiện trong hình 1.1

Ghi chú: DRPs – Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, ME – sai sót liên quan

đế thuốc, iME – Sai sót liên quan đến thuốc đã được ngăn chặn, AE – Biến cố bất lợi của thuốc, pAE – Biến cố bất lợi có thể phòng tránh được, ADR – phản ứng có hại của thuốc, pADR – phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được

Hình 1.1 Mối liên quan giữa các vấn đề liên quan đến thuốc [17], [41], [131]

Các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) là một khái niệm rộng (ô tròn số 1), trong

đó bao gồm phản ứng có hại của thuốc (ADR), biến cố bất lợi của thuốc (ADE) và sai sót liên quan đến thuốc (ME) [131]

Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event – ADE hay Adverse Event - AE) (ô tròn số 4) được định nghĩa là những tổn thương xảy ra trên bệnh nhân mà nguyên nhân

có thể do thuốc gây ra hoặc thiếu thuốc cần thiết cho bệnh nhân [87] Trong những AE xảy ra, những AE thiết lập được mối quan hệ nhân quả với thuốc là các ADR (ô tròn số 5)

Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về báo cáo và phòng tránh sai sót liên quan đến thuốc (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention - NCC MERP) đã định nghĩa sai sót liên quan đến thuốc là bất kì biến cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân, hoặc người tiêu dùng [103] Sai sót liên quan đến thuốc (ô tròn số 2) bao hàm tất

cả những sai sót tồn tại liên quan đến thuốc, bao gồm những sai sót đã được ngăn chặn

pADR (7)

(intercepted Medication Error – iME, ô số 3) - đây là những sai sót được phát hiện trước khi tác động trên bệnh nhân hoặc bệnh nhân gặp ME nhưng không xuất hiện AE [86] và những sai sót làm gây lên AE (ô số 6) hoặc ADR (ô số 7) trên bệnh nhân

Những ADR/AE gây ra bởi ME là phần giao thoa giữa ADR/AE với ME (ô khuyết

6 và 7) Bản chất của ME là các biến cố có thể phòng tránh được Vì thế, những AE/ADR xảy ra là một hậu quả của ME thì cũng mang tính chất phòng tránh được của ME Ngược lại, một AE/ADR được coi là có thể phòng tránh được nếu nó xảy ra như là hậu quả của một hay nhiều sai sót liên quan đến thuốc [94]

Từ mối quan hệ chặt chẽ này, WHO định nghĩa phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được (preventable Adverse Drug Reactions – pADR) được coi là một tổn thương gây ra bởi một sai sót xảy ra trong bất kì giai đoạn nào của quá trình sử dụng thuốc [148]

1.1.3 Các phương pháp phát hiện ADR trong bệnh viện

Theo y văn, có tới 12 phương pháp phát hiện và đánh giá biến cố bất lợi trong cơ

sở điều trị, tuy nhiên 4 phương pháp được áp dụng thường xuyên nhất là báo cáo tự nguyện, quan sát trực tiếp, rà soát toàn bộ bệnh án và bộ công cụ phát hiện tín hiệu (trigger tool) [92]

- Phương pháp báo cáo tự nguyện

Cho đến nay, cách tiếp cận được sử dụng nhiều nhất để phát hiện biến cố bất lợi là dựa trên các báo cáo tự nguyện của nhân viên y tế, bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân [92], [148] Đây là phương pháp đóng vai trò xương sống của hoạt động Cảnh giác Dược Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thực hiện thấp, có thể áp dụng rộng rãi với tất cả các thuốc ở mọi thời điểm với số lượng lớn bệnh nhân và không phân biệt đối tượng bệnh nhân, khả năng phát hiện sớm các ADR hiếm gặp hoặc nghiêm trọng Tuy nhiên, phương pháp này đạt hiệu quả không cao do tình trạng báo cáo thiếu so với thực tế và phụ thuộc vào chất lượng thông tin báo cáo [61], [143], [145]

- Phương pháp quan sát trực tiếp

Phương pháp này bao gồm quan sát về sử dụng thuốc ngay tại giường bệnh nhằm phát hiện bất cứ khác biệt nào giữa việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân và y lệnh Đây là phương pháp tin cậy và hiệu quả nhất nhằm phát hiện và định lượng các vấn đề liên

quan đến thuốc và cũng có giá trị trong phát hiện các vấn đề khi cấp phát thuốc Tuy nhiên, phương pháp này rất tốn kém, cần người quan sát được đào tạo kỹ lưỡng và thường không hiệu quả để phát hiện các vấn đề trong quá trình kê đơn và giám sát điều trị vì gây ra hiệu ứng quan sát (hiệu ứng Hawthorn) [62], [148]

- Phương pháp rà soát toàn bộ bệnh án

Rà soát bệnh án bao gồm xem xét hồ sơ bệnh án tại thời điểm phân tích hoặc hồi cứu lại thông tin Phương pháp rà soát bệnh án được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện biến

cố bất lợi do độ nhạy và độ đặc hiệu của nó Ưu điểm, phương pháp này có thể áp dụng

để phát hiện mọi loại biến cố, nhân viên y tế không cần phải đào tạo chuyên sâu, không cần phải xây dựng một bộ công cụ để phát hiện ADE Nhược điểm của phương pháp này là mất thời gian, tốn kém, tốn nhân lực, hiệu quả thấp do phải rà soát toàn bộ thông tin trong bệnh án để phát hiện ADE [92], [97], [99] Ngoài ra phương pháp rà soát này không đưa ra một bộ công cụ thống nhất để so sánh giữa những người đánh giá khác nhau, giữa những giai đoạn khác nhau tại cùng một đơn vị và giữa những đơn vị khác nhau [118]

- Phương pháp rà soát bệnh án thông qua bộ công cụ phát hiện tín hiệu (trigger tool)

Phương pháp rà soát bệnh án thông qua bộ công cụ phát hiện tín hiệu sử dụng kỹ thuật lấy mẫu đủ hiệu lực để xác định các biến cố bất lợi tiềm tàng thông qua rà soát bệnh án Mỗi công cụ bao gồm một số lượng hữu hạn các tín hiệu phát hiện các loại biến

cố thường gặp nhất hoặc những biến cố thường gây ra các tổn thương nghiêm trọng Các tín hiệu được dựa trên tổng quan y văn, ý kiến chuyên gia và kiểm định độ tin cậy Khi phát hiện được 1 tín hiệu, thông tin sẽ được xem xét để xác định liệu có một biến cố bất lợi đã xảy ra hay không Có 3 loại tín hiệu :

+ Sử dụng thuốc giải độc (antidote) đặc hiệu để xử trí biến cố bất lợi của thuốc, ví

dụ sử dụng vitamin K để điều trị quá liều chống đông của wafarin hoặc kê đơn flumazenil trong trường hợp an thần quá mức khi dùng thuốc ngủ nhóm benzodiazepin + Kết quả từ các xét nghiệm có thể chỉ ra một biến cố bất lợi do thuốc

+ Các biểu hiện lâm sàng cho thấy có 1 biến cố bất lợi do thuốc [148]

Năm 2003, Rozich và cộng sự đã đề xuất bộ công cụ phát hiện ADE đầu tiên gồm

24 tín hiệu [121] Năm 2004, bộ công cụ “Trigger Tool for Measuring Adverse Drug Events” của IHI và Premier được công bố với 19 tín hiệu Năm 2009, IHI đã sửa đổi bộ công cụ thành “Global Trigger tool for Measuring Advesre Events” - đây là một bộ công

cụ tổng hợp phát hiện AE ở nhiều lĩnh vực bao gồm các tín hiệu chia thành 6 nhóm : chăm sóc, sử dụng thuốc, phẫu thuật, hồi sức tích cực, sản khoa, cấp cứu Trong đó, hai nhóm “chăm sóc” và “sử dụng thuốc” được áp dụng cho mọi đối tượng bệnh nhân (Bảng 1.2) [67]

Bảng 1.2 Các tín hiệu liên quan chăm sóc và điều trị

C1 Truyền hoặc sử dụng các chế phẩm

máu

M1 Dương tính vi khuẩn Clostridium

difficile trong phân

C2 Cấp cứu (suy hô hấp, ngừng tim,

ngừng thở,…)

M2 PTT > 100 giây

C4 Cấy máu dương tính M4 Glucose < 50 mg/dl

C5 X-quang hoặc siêu âm Doppler cho

hình ảnh tắc mạch hoặc huyết khối tĩnh

mạch sâu

M5

Bilirubin hoặc creatinin huyết thanh tăng gấp hai lần (2 lần) so với mức ban đầu

C6 Giá trị hemoglobin hoặc hematocrit

giảm hơn 25%

M6 Sử dụng vitamin K

C8 Loét do tỳ đè M8 Sử dụng flumazenil

C9 Tái nhập viện trong vòng 30 ngày M9 Sử dụng naloxon

C10 Sử dụng biện pháp kiểm soát với người

bệnh có nguy cơ gây hai cho bản thân

hoặc người khác

M10 Sử dụng thuốc chống nôn

C11 Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc M11 An thần quá mức/Hạ huyết áp

C12 Đột quỵ trong bệnh viện M12 Ngừng thuốc đột ngột

C13 Chuyển lên cấp độ chăm sóc cao hơn M13 Tín hiệu khác

C14 Biến chứng thủ thuật

C15 Tín hiệu khác

Bộ công cụ phát hiện tín hiệu cung cấp 1 phương pháp dễ sử dụng để phát hiện chính xác các ADE và tính được tần suất của ADE theo thời gian Phương pháp “trigger tool” được định nghĩa là “phương pháp rà soát hồi cứu một mẫu ngẫu nhiên các bệnh án nội trú sử dụng các tín hiệu để phát hiện các ADR tiềm năng” Tuy nhiên, bên cạnh phương pháp hồi cứu, bộ công cụ này vẫn có thể được áp dụng cho cả phương pháp giám sát lâm sàng tiến cứu [46], [47], [82] Mặc dù phương pháp rà soát bệnh án thông qua bộ công cụ phát hiện tín hiệu được chứng minh có hiệu quả nhưng một bộ công cụ chung để phát hiện ADE sẽ không phù hợp với mọi đối tượng và điều kiện áp dụng Do

đó, từ bộ công cụ ban đầu, các tác giả đã sửa đổi bộ công cụ để áp dụng trong các lĩnh vực chuyên sâu như nhi khoa [136], phẫu thuật [55], chăm sóc ban đầu [33], chăm sóc tích cực [117], điều dưỡng [133], bệnh nhân ung thư [85], chăm sóc tích cực sơ sinh [129]

Chưa có nhiều nghiên cứu áp dụng riêng cho bệnh nhân tim mạch, có thể vì bộ trigger tool của IHI cũng có một số trigger liên quan đến các thuốc trên tim mạch (như PTT, INR, vitamin K)

1.2 Khả năng phòng tránh được của phản ứng có hại của thuốc

1.2.1 Khái niệm pADR

Phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được (pADR) được định nghĩa là tổn thương, kết quả của một sai sót ở bất kỳ giai đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc Thuật ngữ này được định nghĩa thông qua đồng thuận bằng phương pháp Delphi bởi đại diện của các Trung tâm Cảnh giác Dược và tổ chức an toàn người bệnh [148]

1.2.2 Các phương pháp phát hiện và đánh giá pADR

Nhiều phương pháp được thiết kế để đánh giá khả năng phòng tránh được (> 18 phương pháp) đã được phát triển và áp dụng ở quy mô nghiên cứu, tuy nhiên chưa có một phương pháp nào được xem là “tiêu chuẩn vàng” cho đánh giá pADR [39], [147] Các phương pháp thay đổi từ đơn giản đến phức tạp, với cấu trúc của các tiêu chí hay định nghĩa của từng mức độ và phương thức đánh giá khác nhau [144] Một số phương pháp đánh giá khả năng phòng tránh được được tổng hợp trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Một số phương pháp đánh giá pADR

Phương pháp Định nghĩa phòng

tránh được Đặc tính của phương pháp

Công cụ đánh giá dựa trên định nghĩa về tính phòng tránh được

Không rõ ràng, có thang phân loại mức

Có thể áp dụng trong Cảnh giác Dược,

rõ ràng hơn những công cụ không có các tiêu chí cụ thể để đánh giá

Công cụ sử dụng thuật toán để đánh giá mức độ phòng tránh được

Schumock &

Thornton

(1992) [127]

Có ít nhất một câu trả lời cho bộ câu hỏi có sẵn

Rõ ràng, một thuật thoán dựa trên 7 câu hỏi về các vấn đề sử dụng thuốc

Rõ ràng, một thuật toán với những mục đánh giá liên quan đến đặc điểm bệnh nhân, thuốc và kê đơn

Trong các phương pháp kể trên, một số phương pháp phát hiện ME và pADR được áp dụng phổ biến trong các nghiên cứu bao gồm công cụ của Hallas và cộng sự,

bộ tiêu chí của Schumock và Thorton, phương pháp P của WHO và thang đánh giá khả năng phòng tránh được của Pháp

1.2.2.1 Công cụ của Hallas và cộng sự

Công cụ của Hallas và cộng sự dựa trên một tiêu chí chung là “phản ứng sẽ không xảy ra nếu nhân viên y tế sử dụng các biện pháp phòng tránh phù hợp” Bảng 1.4 trình bày cụ thể các tiêu chí đánh giá được sử dụng trong bộ công cụ này [31]

Bảng 1.4 Tiêu chí của Hallas và cộng sự để đánh giá khả năng phòng tránh được

của biến cố bất lợi [58]

Không phòng tránh

được (not avoidable)

Biến cố không thể phòng tránh được bởi bất cứ phương tiện hợp lý nào, hoặc biến cố không dự đoán được trước (unpredictable event) trong quá trình điều trị hoàn toàn phù hợp với thực hành y khoa tốt

Không đánh giá được

Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là phụ thuộc nhiều vào người đánh giá do những tiêu chí đánh giá quá chung chung, ít đưa ra các gợi ý cụ thể về những sai sót có thể xảy ra hoặc cần lưu ý Ngoài việc thiếu chính xác khi đánh giá số lượng lớn, phương pháp này còn chưa tính đến việc mô tả đặc tính của ADR, xác định các yếu tố nguy cơ và những tác động có thể can thiệp để ngăn chặn ADR

1.2.2.2 Bộ tiêu chí của Schumock và Thorton

Các tiêu chỉ ban đầu được Schumock và Thorton đưa ra năm 1992 được trình bày trong bảng 1.5

Bảng 1.5 Các tiêu chí gốc của Schumock và Thornton để đánh giá khả năng

4 Bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc được sử dụng?

5 Phản ứng có liên quan đến một tương tác thuốc?

6 Có ghi nhận được nồng độ thuốc ở ngưỡng gây độc tính trong huyết tương?

7 Phản ứng có liên quan đến việc bệnh nhân kém tuân thủ điều trị?

Bộ tiêu chí này được Gholami và cộng sự (1999) sử dụng trong nghiên cứu về đặc tính phòng tránh được của AE [52] và Tanti Ami và cộng sự (2013) sử dụng để nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc [138] trên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR Từ những nghiên cứu đầu tiên sử dụng phương pháp này đến những nghiên cứu sau này, bộ tiêu chí này đã được điều chỉnh cho phù hợp để có thể đánh giá được vấn đề một cách toàn diện hơn Cụ thể, trong nghiên cứu của Dormann và cộng sự (2004), trong trường hợp “Không có một cách điều trị thay thế khác (ví dụ điều trị với thuốc ung thư) hoặc lợi ích vượt trội nguy cơ khi điều trị với thuốc gây ra biến cố” thì việc để xảy ra các AE được đánh giá là “có thể chấp nhận được [37]; Ducharme và cộng sự (2006) cũng điều chỉnh tiêu chí số 4 để đánh giá trên tiền sử dị ứng của cả nhóm thuốc chứ không chỉ trên một thuốc cụ thể, mặt khác tiêu chí thứ 6 đề cập đến cả các kết quả xét nghiệm thể hiện độc tính của thuốc, ví dụ như nồng độ kali trong máu tăng cao [39] Nhược điểm của phương pháp này là câu hỏi số 6 và 7 chỉ có thể được trả lời bởi bác sĩ điều trị Vì vậy,

nếu nghiên cứu được tiến hành hồi cứu hoặc không tiếp cận được dữ liệu từ cơ sở điều trị, các câu hỏi này thường không có thông tin để trả lời và điều này có thể ảnh hưởng đáng kể đến kết quả đánh giá [52]

1.2.2.3 Phương pháp P

Được phát triển bởi dự án Theo dõi Dược phẩm của WHO, năm 2014 phương pháp P được đưa ra như một công cụ được thiết kế đặc biệt để phát hiện ME một cách

hệ thống từ các báo cáo đơn lẻ về AE/ADR [22], [148]

Phương pháp bao gồm bộ 20 tiêu chí liên quan đến thực hành chuyên môn, bệnh nhân và sản phẩm, được trình bày ở bảng 1.6 Người nghiên cứu tiến hành trả lời “có”,

“không”, “không rõ” và “không áp dụng được” cho 20 câu hỏi về mỗi AE Mỗi báo cáo sau đó được đánh giá là “phòng tránh được”, “không phòng tránh được” và “không đánh giá được”, theo quy ước như sau:

- Một AE được đánh giá là “phòng tránh được” nếu ít nhất một tiêu chí được xác định Tiêu chí này có thể gắn với: Thực hành nghề nghiệp “professional practice” (Pr), chất lượng thuốc “Product” (Pd) hoặc bệnh nhân “Patient” (Pa) Mỗi AE có thể có liên quan đến một vài tiêu chí

- AE được đánh giá là “không phòng tránh được” nếu không có tiêu chí nào được xác định

- AE được đánh giá là “Không đánh giá được” nếu như có bất cứ một tiêu chí nào

là “không rõ”

Ưu điểm của phương pháp này là có thể áp dụng cho bất cứ một AE nào được báo cáo khi mối quan hệ giữa phản ứng và thuốc nghi ngờ đã được xác nhận thông qua đánh giá mối quan hệ nhân quả Phương pháp P cho phép đánh giá toàn bộ quá trình sử dụng thuốc từ kê đơn đến theo dõi bệnh nhân, nhằm phát hiện bất cứ nguy cơ nào có thể gia tăng tỷ lệ gặp AE/ADR; cho phép phát hiện cả các ME không liên quan đến các ADR được báo cáo, có thể dẫn đến hoặc không để lại hậu quả ở bệnh nhân Đây là những

ME có nguy cơ hoặc ME tiềm tàng và cũng là một nguồn rủi ro liên quan đến việc sử dụng thuốc [148] Phương pháp này có cách phân loại khá chi tiết, giúp định hướng ME

về mặt hệ thống và định hướng biện pháp có thể dùng để khắc phục nguồn ME [54]

Nghiên cứu đánh giá độ tin cậy của phương pháp cho thấy độ đồng thuận giữa các chuyên gia ở mức “khá đồng thuận” (“fair”) [22]

Bảng 1.6 Bộ 20 tiêu chí trong phương pháp của WHO [147]

Yếu tố liên quan Tiêu chí phòng tránh được

Thực hành chuyên

môn (Professional

Practice – “PR”)

1 Sai liều?

2 Sai đường dùng thuốc?

3 Sai khoảng thời gian dùng thuốc

4 Sai dạng thuốc dùng?

5 Sử dụng thuốc hết hạn?

6 Lưu trữ thuốc không đúng?

7 Lỗi cách dùng (thời gian, tốc độ, khoảng cách dùng, kĩ thuật, chuẩn bị, tiến hành, pha thuốc)?

11 Tiền sử dị ứng đối với thuốc hoặc nhóm thuốc sử dụng?

12 Tương tác thuốc–thuốc đã được xác định?

13 Trùng lặp trị liệu? (kê nhiều hơn 1 thuốc với thành phần tương tự)

14 Không sử dụng thuốc cần dùng?

15 Hội chứng cai thuốc? (Do dừng điều trị đột ngột)

16 Theo dõi lâm sàng/cận lâm sàng không phù hợp?

Tuy nhiên, do cách tiếp cận từ AE được báo cáo và khả năng phòng tránh AE đó, phương pháp P đã bỏ qua các ME không trực tiếp gây ra AE được báo cáo (xếp loại tiêu chí là không áp dụng được) Một số người cũng cho rằng phương pháp P đòi hỏi nhiều nguồn lực và tốn thời gian, dẫn tới việc cần có phương pháp mang tính ứng dụng lâm sàng cao hơn trong phát hiện và đánh giá pADR [148]

1.2.2.4 Thang đánh giá khả năng phòng tránh được của Pháp

Thang đánh giá khả năng phòng tránh được của Pháp lần đầu tiên được đưa ra bởi Imbs và cộng sự (1998) [66], sau đó tiếp tục được phát triển bởi Olivier và cộng sự (2002) [108]

Với phương pháp này, khả năng phòng tránh được của ADR được đánh giá bằng cách chọn câu trả lời và cho điểm cho từng mục theo các câu hỏi trong bộ tiêu chí (Phụ lục 6) Các tiêu chí đánh giá được phân loại theo hai mục lần lượt là (1) phát hiện các sai sót trong quy trình sử dụng thuốc (sai sót trong quá trình sản xuất, cấp phát, kê đơn,

sử dụng, dịch đơn, tự ý sử dụng thuốc kê đơn và vấn đề trong tuân thủ) và (2) đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân (phù hợp với khuyến cáo, các yếu

tố nguy cơ trên bệnh nhân, hoàn cảnh sống và tình trạng, mức độ bệnh lý của bệnh nhân) Mỗi phương án trả lời sẽ được quy đổi thành điểm số Khả năng phòng tránh được của ADR được phân loại theo 4 mức độ dựa trên sai sót phát hiện được hoặc điểm tổng của từng thuốc nghi ngờ được đánh giá, gồm có: “phòng tránh được”, “có khả năng phòng tránh được”, “không đánh giá được” và “không phòng tránh được”

Thang đánh giá khả năng phòng tránh được của Pháp đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu khác nhau trên nhiều nhóm thuốc và đối tượng khác nhau [26], [108] Các nghiên cứu đã chỉ ra trong nhiều trường hợp, không có hoặc thiếu thông tin để trả lời cho một hay nhiều tiêu chí đánh giá khiến việc cho điểm có thể chưa được chính xác [26] Một số thông tin thường không khai thác được đầy đủ để đánh giá về tương tác thuốc, tính ưu tiên lựa chọn thuốc trên lâm sàng hoặc điều kiện sống của bệnh nhân [26], [108] Vì vậy, khó có thể xác định được tính hợp lý tuyệt đối của một chỉ định Bên cạnh

đó, tính thống nhất và toàn diện của các tài liệu tham chiếu như tờ thông tin sản phẩm, hướng dẫn điều trị hay các tài liệu khác cũng là một yếu tố ảnh hưởng Những hạn chế này dẫn đến tính đồng thuận giữa các chuyên gia khi đánh giá là không cao [109]

Bên cạnh một số mặt hạn chế về thông tin cho đánh giá giống như nhiều bộ công

cụ khác, những tiêu chí trong thang đánh giá của Pháp cho thấy phương pháp này không chỉ chú trọng các sai sót hay tính thiếu tuân thủ khuyến cáo, mà còn quan tâm đến việc tối ưu hóa điều trị ở bệnh nhân Do đó, thang đánh giá pADR của Pháp có ý nghĩa cao

về mặt lâm sàng Đồng thời, so với phương pháp P của WHO với 20 tiêu chí, mà một

số tiêu chí trong đó thường không đánh giá được, phương pháp của Pháp đơn giản hơn, đòi hỏi ít thời gian để đánh giá hơn [157]

Như vậy, có rất nhiều phương pháp đánh giá đã được đưa ra trên thế giới, mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng và cách tiếp cận khác nhau để đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR Việc áp dụng phương pháp nào còn phụ thuộc

vào chất lượng cơ sở dữ liệu, điều kiện áp dụng và đối tượng đánh giá

1.2.3 Các yếu tố làm tăng nguy cơ dẫn đến pADR

- Đơn vị có nguy cơ cao xảy ra ADR

ADE có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào trong bệnh viện, bao gồm cả khoa cấp cứu [30], [112], [120], các khoa khác nhau trong bệnh viện và phòng mổ [58], [144] Hai yếu tố thường liên quan đến việc xuất hiện ADE nhất là khoa hồi sức tích cực (ICU) và thời gian làm việc ngoài giờ hành chính (buổi tối và cuối tuần) [20], [31], [76], [150]

- Đối tượng có nguy cơ cao xuất hiện ADR

Đối tượng có nguy cơ cao xuất hiện ADR là trẻ em, người cao tuổi và người có nhiều bệnh mắc kèm Trẻ em là đối tượng có nguy cơ cao xuất hiện sai sót liên quan đến thuốc và ADE là do phải chỉnh liều thuốc theo tuổi, cân nặng và BMI Bệnh nhi cũng thường không xác định được các sai sót tiềng tàng so với người cao tuổi Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ đã chỉ ra tỷ lệ ADE ghi nhận trên bệnh nhi là 2,3/100 lần nhập viện, tỷ lệ ADE tiềm tàng là 10/100 lần nhập viện và sai sót liên quan đến thuốc là 55/100 lần nhập viện [72]

Người cao tuổi dễ bị tổn thương do các sai sót liên quan đến thuốc và ADE do có nhiều bệnh mắc kèm, tình trạng sinh lý suy giảm và sử dụng nhiều thuốc thường xuyên Một nghiên cứu phân tích gộp đã chỉ ra bệnh nhân cao tuổi có khả năng nhập viện vì ADR cao gấp 4 lần so với người trưởng thành trẻ tuổi [21] Một nghiên cứu khác chỉ ra 15% bệnh nhân nhập viện trên 70 tuổi và có ít nhất một ADE, hơn một nửa trong đó là

các ADE có thể phòng tránh được [54]

- Thuốc có nguy cơ cao gây ADR

Một số nhóm thuốc có mối liên quan với ADE dẫn đến hậu quả bệnh nhân nhập viện được tổng hợp trong Bảng 1.7 Thuốc chống đông, thuốc chống tăng đường huyết, thuốc an thần, thuốc mê, kháng sinh, thuốc chống loạn thần và thuốc hóa trị liệu là những thuốc có nguy cơ cao xuất hiện ADE trên người trưởng thành [20], [42], [54] Đây là những thuốc có cửa sổ điều trị hẹp, có sự biến thiên lớn vì đáp ứng giữa các cá thể và chế độ liều dùng thay đổi Khi sử dụng các thuốc này cần theo dõi chặt chẽ và hiệu chỉnh liều phù hợp Các thuốc thường gây ADE trên bệnh nhi là thuốc mê, kháng sinh và dung

dịch điện giải [51], [72], [93]

Bảng 1.7 Các thuốc có nguy cơ cao xuất hiện ADR

Insulin Tụt đường huyết Tần suất kiểm tra đường huyết phù hợp Nếu

kiểm tra quá nhiều có thể gây hại nhiều hơn lợi [50]

Sulfonylurea Tụt đường huyết Bệnh nhân cao tuổi nhập viện có nguy cơ

cao bị tụt đường huyết, nên tránh hoặc sử dụng thuốc thận trọng [51]

Warfarin Xuất huyết tiêu

hóa

Mặc dù có nguy cơ cao nhưng lợi ích của warfarin thường cao hơn nguy cơ, do đó duy trì thời gian prothrombin/chỉ số INR trong phạm vi điều trị có liên quan chặt chẽ đến lợi ích/nguy cơ [88]

Digoxin Suy giảm nhận

thức, block tim

Có thể là lựa chọn thứ 3 trong điều trị suy tim tâm thu, lựa chọn tối ưu để kiểm soát rung nhĩ

Benzodiazepin Ngã Liên quan đến 60% nguy cơ ngã ở bệnh

nhân [154]

Thuốc Biến cố tiềm tàng Khuyến cáo

Thuốc kháng

histamin

Suy giảm nhận thức, bí tiểu ở nam giới

Không phải là lựa chọn tốt để gây ngủ do tác dụng kháng cholinergic, vì thuốc gây tác dụng an thần vào ngày hôm sau, ảnh hưởng đến việc lái xe Không cho bệnh nhân biết thuốc sử dụng vì bệnh nhân có thể tự mua thuốc không kê đơn

Opioid Táo bón, an thần,

lú lẫn, trầm cảm,

co giật

Codein, meperidin, pentazocin, butorphanol

và nalbuphin là các lựa chọn không tốt để giảm đau Fentanyl, morphin hoặc oxycodon cần chỉnh liều phù hợp

Thuốc chống loạn

thần

Tử vong, viêm phổi

Tăng nguy cơ tử vong khi sử dụng để điều trị các biến chứng hành vi của chứng mất trí, mặc dù trong một số trường hợp lợi ích có thể vượt quá nguy cơ nếu phù hợp với mục tiêu chăm sóc bệnh nhân [126]

Thuốc hóa trị liệu Suy tủy (giảm

bạch cầu, thiếu máu), nhiễm độc gan, độc tính trên tim

Đánh giá toàn diện là cần thiết để xác định mục tiêu điều trị Khi được chỉ định, liều hóa trị và liệu trình cần được cá thể hóa và dự đoán độc tính có thể xuất hiện trong quá trình điều trị

1.3 Tổng quan về phản ứng có hại của thuốc tim mạch

1.3.1 Một số phản ứng có hại của thuốc tim mạch

Nhiều phản ứng có hại của thuốc tim mạch là có liên quan đến cơ chế dược lý của thuốc Đây là những phản ứng typ A và có năng dự phòng được Một số phản ứng

có hại của một số nhóm thuốc điều trị trên bệnh nhân mắc bệnh tim mạch được tổng hợp trong Bảng 1.8

Bảng 1.8 Một số phản ứng có hại của một số nhóm thuốc điều trị trên

bệnh nhân mắc bệnh tim mạch [84]

Glycosid trợ tim loại

digitalis

- Rối loạn nhịp tim : nhịp tim chậm thêm, block xoang nhĩ, block nhĩ thất, nặng có thể xoắn đỉnh, rung thất, ngừng tim

- Rối loạn tiêu hóa : buồn nôn, nôn, tiêu chảy

- Rối loạn thị giác, rối loạn thần kinh trung ương

- Tăng K+ huyết thanh (hệ quả của mất K+ trong tế bào do ức chế ATPase)

Thuốc chẹn kênh Ca++ - Do ức chế calci quá mức làm nhịp tim chậm hơn, nghẽn nhĩ

thất, không có tâm thu, suy tim sung huyết, có thể ngừng tim

- Giãn mạch quá mức, gây phản xạ nhịp tim nhanh, rối loạn tiêu hóa

Thuốc lợi tiểu quai Rối loạn điện giải, nhiễm base giảm Cl-, K+, Ca++, H+, rối loạn

chuyển hóa, rối loạn tiêu hóa, rối loạn tạo máu, rối loạn chức năng gan, thận, độc với dây thần kinh số VIII

Thuốc lợi tiểu nhóm

thiazid

Rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa, làm nặng lên bệnh đái đường tụy

Spironolacton Tăng kali máu, nhiễm acid chuyển hóa, rối loạn tiêu hóa,

dùng lâu gây tác dụng ngoại ý giống hormon (vú to ở nam,

nữ rối loạn kinh nguyệt, rậm lông như nam)

Mannitol Giảm natri huyết do thừa thể dịch, người suy tim có thể phù

phổi cấp, nhức đàu, buồn nôn

Thuốc chẹn b - Tim : nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, suy tim

do giam co bóp cơ tim

- Thần kinh trung ương : với những thuốc tan trong lipid vào được TKTW như propranolol gây đau nửa đầu, trầm cảm hoặc kích thích gây co giật, mất ngủ, ngủ lịm

- Trên chuyển hóa : Tăng LDL, giảm HDL, nguy cơ hạ đường huyết

Thuốc ức chế men

chuyển

Hạ huyết áp (thường gặp ở liều đầu tiên), ho khan, tăng kali máu, suy thận cấp, dị ứng (phát ban, sốt, giảm bạch cầu trung

Nhóm thuốc Tác dụng không mong muốn

tính, albumin niệu), phù mạch thần kinh, thay đổi vị giác (hay gặp khi dùng captopril)

Thuốc ức chế thụ thể

angiotensin II

Hạ huyết áp (thường gặp ở liều đầu tiên), tăng kali máu, suy thận cấp, dị ứng (phát ban, sốt, giảm bạch cầu trung tính, albumin niệu), phù mạch thần kinh, thay đổi vị giác

Các nitrat hữu cơ - Nhức đầu do giãn mạch não: thường gặp nhất, biến mất khi

ngừng thuốc hoặc giảm liều hoặc tiếp tục sử dụng vài ngày đến vài tuần

- Giãn mạch ngoại vi gây chứng đỏ bừng

- Hạ huyết áp tư thế, có thể ngất

1.3.2 Khả năng phòng tránh được của phản ứng có hại liên quan đến thuốc tim mạch

Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Linda và cộng sự (2007) về tỷ lệ và đặc điểm biến cố bất lợi có khả năng phòng tránh được tại các đơn vị cấp cứu, kết quả tỷ lệ pADE

là 21% (dựa trên 4 nghiên cứu), thuốc tim mạch là nhóm thuốc được ghi nhận có liên quan đến ADE nhiều nhất (chiếm 33,3%), trong đó pADE là 47% và pADE dẫn đến yêu cầu nhập viện là 46,6% [83] Một số pADE liên quan đến thuốc tim mạch được tổng hợp trong bảng 1.9

Bảng 1.9 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc dẫn đến hậu quả nhập viện [45] Nhóm thuốc Vấn đền liên quan đến thuốc Hậu quả lâm sàng Số ca

Suy tim sung huyết, nhịp tim nhanh, đau ngực, phù não

Nhóm thuốc Vấn đền liên quan đến thuốc Hậu quả lâm sàng Số ca

Digoxin Theo dõi không đầy đủ chức năng

thận và nồng độ digoxin, quá liều

Ngộ độc digoxin

8

Thuốc lợi tiểu

Theo dõi không đầy đủ cân bằng dịch, chức năng thận hoặc điện giải, quá liều, không có chỉ định hợp lý, không tuân thủ điều trị

Mất nước, táo bón, mất cân bằng điện giải, suy thận, hạ huyết áp

30

Theo dõi không đầy đủ, bỏ qua các triệu chứng suy tim sung huyết, không tuân thủ

Suy tim xung huyết

Warfarin Theo dõi không đầy đủ INR, tương

tác thuốc

Xuất huyết, tăng INR

10

Sulfonylurea

Theo dõi không đầy đủ đường huyết,

kê đơn không cần thiết hoặc kê thuốc chống chỉ định, không tuân thủ

Tụt đường huyết

8 Theo dõi đường huyết không đầy đủ Tăng đường huyết 3

Bảng 1.10 Một số vấn đề liên quan đến thuốc trên bệnh nhân nội trú

Phản ứng có hại của thuốc, quá liều

Nhịp tim chậm, hạ huyết

áp Thiếu theo dõi thuốc điều trị Suy giảm chức năng thận Insulin Bệnh nhân không ăn gì nhưng vẫn

không chỉnh liều insulin

Tụt đường huyết

Warfarin,

heparin

Vẫn dùng thuốc mặc dù xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân dương tính

Xuất huyết, INR tăng

Như vậy, có thể thấy tỷ lệ pADE trong thực hành điều trị là không nhỏ, trong đó thuốc tim mạch lại là nhóm có tỷ lệ pADR cao nhất Việc này đỏi hỏi, có những chiến lược can thiệp để dự phòng cũng như giảm thiểu các pADE trong thực hành lâm sàng

1.4 Vài nét về Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

Viện tim mạch Việt Nam là viện chuyên khoa đầu ngành Tim mạch trong cả nước Từ tiền thân là Khoa Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, xét nhu cầu phát triển của ngành Tim mạch, ngày 11 tháng 11 năm 1989, Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 704/BYT/QĐ thành lập Viện Tim mạch, trực thuộc Bệnh viện Bạch Mai Hiện nay, số giường bệnh của Viện là 292 giường với 9 phòng điều trị nội trú, nhưng tỷ lệ sử dụng giường bệnh của Viện đều xấp xỉ 200% so với kế hoạch được giao, số lượng bệnh nhân vào nằm điều trị tại Viện hàng năm đều tăng lên không ngừng (hơn 59.000 năm 2017) Viện đã có những bước tiến vượt bậc về nghiên cứu khoa học, triển khai được hàng trăm nghiên cứu về các phương pháp phòng, điều trị các bệnh tim mạch ở Việt Nam Kết quả của các nghiên cứu này đã có đóng góp đáng kể về kinh tế và xã hội

Do là một đơn vị trực thuộc Bệnh viện Bạch Mai nên hoạt động Dược lâm sàng của Viện Tim mạch được triển khai thông quan hoạt động Tổ dược lâm sàng của Bệnh viện Bạch Mai Hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc cũng được thực hiện theo

quy trình chung của Bệnh viện Bạch Mai với hình thức báo cáo là tự nguyện nên số lượng báo cáo ADR còn hạn chế Theo báo cáo “Tổng kết báo cáo ADR năm 2018” của Bệnh viện Bạch Mai, Phòng C2 – Viện tim mạch là đơn vị có số lượng báo cáo ADR cao nhất Viện Tim mạch với 13 báo cáo (chiếm 6,4% tổng số báo cáo toàn viện) [1] Con số này thực sự chưa phản ánh thực tế điều trị tại Viện Tim mạch Với mong muốn thúc đẩy hoạt động phát hiện và báo cáo các phản phản ứng có hại của thuốc trên bệnh nhân tim mạch, đặc biệt là các phản ứng có thể phòng tránh được, từ đó có những biện pháp can thiệp phù hợp để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả trên bệnh nhân tim mạch Chúng tôi nhận thấy sự cần thiết của đề tài giám sát phản ứng có hại của thuốc thông qua bộ công cụ phát hiện tín hiệu (trigger tool) trên đối tượng bệnh nhân này Nghiên cứu sẽ giúp dược sĩ đến gần hơn với lâm sàng, qua đó có thể phối hợp tích cực hơn với bác sĩ và điều dưỡng trong quá trình chăm sóc người bệnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1

- Cơ sở dữ liệu PubMed/Medline (bao gồm toàn bộ dữ liệu cho tới 30/08/2018)

+ Tiêu chuẩn lựa chọn: Nghiên cứu sử dụng bộ công cụ “trigger tool” để phát hiện biến cố bất lợi trên bệnh nhân điều trị nội trú; ngôn ngữ tiếng Anh, bệnh nhân ≥ 18 tuổi

+ Tiêu chuẩn loại trừ: Bài tổng quan, nghiên cứu xây dựng hoặc áp dụng bộ công

cụ “trigger tool” trên các đối tượng: phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, bệnh nhân điều trị tại các đơn vị nha khoa, ung thư, cấp cứu, hồi sức tích cực, phẫu thuật, chăm sóc ban đầu và viện dưỡng lão

- Danh mục thuốc sử dụng tại Phòng C2 trong 9 tháng đầu năm 2018

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú có ngày nhập phòng C2 trong 1 tháng năm 2018

+ Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân nằm viện ít nhất 24 giờ và ≥ 18 tuổi

+ Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân tâm thần; bệnh nhân phục hồi chức năng

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2

Bệnh nhân và hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú nhập và điều trị tại phòng C2

từ tháng 11 năm 2018 đến tháng 01 năm 2019

+ Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân nằm viện ít nhất 24 giờ và ≥ 18 tuổi

+ Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân tâm thần; bệnh nhân phục hồi chức năng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian xây dựng bộ công cụ: từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 10 năm 2018

- Thời gian thu nhận bệnh nhân để triển khai áp dụng bộ công cụ: từ tháng 11 năm 2018 đến tháng 01 năm 2019 Bệnh nhân được theo dõi từ khi nhập Phòng C2 đến khi chuyển khoa hoặc xuất viện

- Địa điểm nghiên cứu:

+ Phòng C2 – Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

+ Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai

+ Trung tâm DI&ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1

Để xây dựng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi liên quan đến thuốc, nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm 5 bước được minh hoạ trong hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình xây dựng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi

Mô tả quá trình xây dựng bộ công cụ:

Bước 1: Rà soát hệ thống các nghiên cứu sử dụng bộ công cụ “trigger tool” để phát hiện biến cố bất lợi trong thực hành lâm sàng

v Chiến lược tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu:

Sử dụng từ khoá “trigger tool”, “adverse events” thông qua đề mục y khoa MeSH, chúng tôi tìm được các từ đồng nghĩa được trình bày trong bảng 2.1

Bước 3: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân nội trú tại Phòng C2 – Viện tim mạch Việt

Nam

Bước 5: Xin ý kiến nhóm chuyên môn trong lĩnh vực dược lâm sàng và tim mạch

Bước 4: Dự thảo bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi liên quan đến thuốc

Bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi

liên quan đến thuốc

Bảng 2.1 Các từ khoá tìm kiếm trong tổng quan hệ thống về trigger tool

Trigger tool Trigger tools

Advesre events Side effects, side effect, adverse reactions, advesre event, adverse drug

reactions, adverse drug reaction, adverse drug events, adverse drug event, drug toxicity, drug toxicities, toxicity, toxicities

Các từ đồng nghĩa được nối với nhau bằng toán tử OR và các cụm từ đồng nghĩa của hai từ khoá được nối với nhau bằng toán tử AND Cú pháp cuối cùng được đưa lên

ô tìm kiếm của PubMed Chức năng giới hạn ngôn ngữ sau đó được sử dụng để thu được các nghiên cứu bằng tiếng Anh Thời gian tìm kiếm được giới hạn đến ngày 30/08/2018 Sau đó, tiêu đề, bản tóm tắt và bản toàn văn sẽ được rà soát theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

v Bổ sung thêm từ khoá và bài báo:

Các từ khoá trên sau đó sẽ được bổ sung sau khi đọc bản toàn văn Các bước tìm kiếm được lặp lại nhằm tối đa hóa các bài báo thuộc chủ đề nghiên cứu

v Chiết xuất dữ liệu:

Từ các nghiên cứu sử dụng bộ công cụ “trigger tool” để phát hiện biến cố bất lợi thỏa mãn tiêu chuẩn, tổng hợp các tín hiệu thuốc, xét nghiệm và dấu hiệu lâm sàng gợi

ý biến cố bất lợi liên quan đến thuốc áp dụng trên bệnh nhân điều trị nội trú

Các dữ liệu được chiết xuất từ bài báo bao gồm: đặc điểm đối tượng nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu (thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu, bộ công cụ “trigger tool”, số lượng tín hiệu trong bộ công cụ, các tín hiệu được sử dụng trong bộ công cụ), kết quả nghiên cứu (tỷ lệ phát hiện ADE/ADR)

Bước 2: Tổng hợp các phản ứng có hại đặc trưng của các thuốc sử dụng tại Phòng C2 – Viện Tim mạch Việt Nam

Từ danh mục thuốc sử dụng tại Phòng C2, tra cứu hoạt chất tương ứng và phân loại theo nhóm tác dụng dược lý (theo mã phân loại ATC) Sau đó, loại trừ các thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất, dịch truyền, dung dịch thẩm phân, máu, chế phẩm

từ máu, vi khuẩn đông khô, thuốc có nguồn gốc dược liệu và thuốc dùng ngoài Với mỗi hoạt chất được lựa chọn, thông tin về phản ứng có hại đặc trưng được tổng hợp từ Dược thư Quốc gia (2015) [2] hoặc Tờ tóm tắt thông tin sản phẩm (SPC) tại Anh [161], Hoa

Kỳ [164] hoặc Pháp [162], hoặc Cơ sở dữ liệu trực tuyến Micromedex 2.0 [163] Trong

đó, phản ứng có hại đặc trưng được xác định là phản ứng liên quan đến cơ chế dược lý của thuốc hoặc phản ứng nghiêm trọng cần chú ý hoặc phản ứng có hại thường được ghi nhận

Bước 3: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân nội trú tại Phòng C2 – Viện tim mạch Việt Nam

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang thông qua hồi cứu dữ liệu Thông tin được thu thập theo mẫu phiếu (Phụ lục 1)

- Chỉ tiêu nghiên cứu:

+ Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, BMI, bệnh chính, bệnh mắc kèm, thông tin nhập viện (nơi đến, thời gian nằm tại Phòng C2)

+ Đặc điểm sử dụng thuốc: số lượng thuốc trung bình/1 bệnh nhân, số lượng (tỷ lệ) thuốc/nhóm thuốc được sử dụng, phản ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc Trong

đó, ADR được rà soát từ phần nhận xét của bác sĩ điều trị

Bước 4: Dự thảo bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi liên quan đến thuốc

Từ kết quả thu được từ 3 bước trên, nhóm nghiên cứu lựa chọn các tín hiệu phát hiện biến cố bất lợi phù hợp trên bệnh nhân tim mạch để xây dựng bộ công cụ cho dược

sĩ phát hiện ADE trong quá trình đi lâm sàng Cấu trúc bộ công cụ bao gồm: loại tín hiệu, mã tín hiệu, tín hiệu, vấn đề liên quan đến tín hiệu và hướng dẫn áp dụng từng tín hiệu tương ứng

Bước 5: Xin ý kiến nhóm chuyên môn trong lĩnh vực dược lâm sàng và tim mạch

Dự thảo bộ công cụ được áp dụng thí điểm tại Phòng C2 – Viện tim mạch Việt Nam trong thời gian 1 tuần và được gửi xin ý kiến góp ý của nhóm chuyên môn (gồm 5 người), trong đó, có 3 dược sĩ lâm sàng và 2 bác sĩ tim mạch Bộ công cụ sau khi chỉnh sửa theo góp ý của nhóm chuyên môn sẽ được đưa vào áp dụng triển khai tại Phòng C2

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2

2.3.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Để phát hiện, xử trí, báo cáo và dự phòng các phản ứng có hại của thuốc có khả năng phòng tránh được, nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện tiến cứu các hoạt động được mô tả trong hình 2.2

Hình 2.2 Sơ đồ quy trình phát hiện ADR có khả năng phòng tránh được

Tất cả bệnh nhân và hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại Phòng C2

Bệnh nhân và bệnh án của bệnh nhân thỏa

mãn tiêu chuẩn

Dược sĩ rà soát bệnh án và phơi theo dõi của điều dưỡng đề phát hiện tín hiệu

Có tín hiệu dương tính không?

Ngừng đánh giá

Dược sĩ xem xét các phần có liên quan đến trigger trong bệnh án, ghi chép lại thông tin

về các phát hiện liên quan

Tham khảo

ý kiến bác sĩ

điều trị

Có ADE được phát hiện không?

Phân loại mức độ nghiêm trọng của ADE

theo NCC MERP [103]

Đánh giá mối quan hệ nhân quả giữa thuốc

và ADE theo thang WHO [149]

Điền mẫu báo cáo ADR

Ngừng đánh giá

Đánh giá khả năng phòng tránh được theo

v Phát hiện biến cố bất lợi

Trong quá trình đi buồng hàng ngày, dược sĩ phát hiện các tín hiệu thông qua rà soát hồ sơ bệnh án và phiếu theo dõi của điều dưỡng tại giường bệnh của bệnh nhân theo

bộ công cụ đã được xây dựng Nếu phát hiện có tín hiệu dương tính (là tín hiệu thỏa mãn

1 tiêu chí đưa ra của bộ công cụ) thì dược sĩ xem xét các phần có liên quan đến tín hiệu trong bệnh án để xem có xuất hiện ADE trên bệnh nhân không và ghi chép lại thông tin

về các phát hiện liên quan vào mẫu phiếu thu thập thông tin Đồng thời, trao đổi với bác

sĩ điều trị để đám bảo loại trừ các nguyên nhân gây ra biến cố bất lợi không phải do thuốc

v Xử trí biến cố bất lợi

Khi phát hiện có ADE, dược sĩ rà soát xem bệnh nhân đã được can thiệp xử trí chưa? Nếu chưa, dược sĩ trao đổi với bác sĩ để có biện pháp can thiệp xử trí phù hợp (nếu cần thiết) Đồng thời ghi chép thông tin về biến cố bất lợi ghi nhận vào mẫu phiếu

v Phân loại mức độ nghiêm trọng của ADE

Biến cố bất lợi sau khi được ghi nhận được phân loại mức độ nghiêm trọng dựa trên hệ thống phân loại của NCC MERP [103], được trình bày trong bảng 2.2

Bảng 2.2 Bảng hệ thống phân loại mức độ nghiêm trọng của ADE

theo NCC MERP

1 Loại E Gây tổn thương tạm thời và cần phải can thiệp

2 Loại F Gây tổn thương tạm thời và kéo dài thời gian điều trị

3 Loại G Gây tổn thương vĩnh viễn

v Đánh giá mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và ADE

Mối quan hệ nhân quả giữa biến cố bất lợi và thuốc nghi ngờ sử dụng trên bệnh nhân được đánh giá theo thang phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới [149] Kết quả đánh giá được thể hiện trên mẫu phiếu “Phiếu đánh giá mối quan hệ nhân quả của WHO” (Phụ lục 5) Những báo cáo được quy kết ở các mức độ “chắc chắn”, “có khả năng” hoặc

“có thể” được coi là có mối liên quan giữa thuốc và ADE Mỗi báo cáo được đánh giá bởi 2 nghiên cứu viên, kết quả được đối chiếu và đồng thuận giữa hai người đánh giá

Các báo cáo sau khi đánh giá được điền vào mẫu phiếu báo cáo ADR và gửi về Khoa Dược bệnh viện

v Đánh giá khả năng phòng tránh được của biến cố bất lợi

Quá trình đánh giá được thực hiện theo các bước như sau:

Bước 1: Xác định xem ADR đã được ghi nhận trong y văn chưa?

Nghiên cứu viên đối chiếu ADR được ghi nhận trong báo cáo với các tài liệu đã định trước Nếu ADR không được mô tả ở ít nhất 1 tài liệu tham khảo đối chiếu sẽ không được đánh giá về khả năng phòng tránh được Các tài liệu đối chiếu được xem xét lần lượt theo thứ tự ưu tiên (*) Đối với thuốc phối hợp nhiều hoạt chất, nếu không có thuốc cùng hoạt chất, dạng bào chế và tỷ lệ phối hợp trong danh sách trên được xét là không tìm thấy tài liệu đối chiếu

(*) Các nguồn tài liệu tham khảo phục vụ tra cứu (phản ứng được ghi nhận với thuốc trong y văn và các khuyến cáo sử dụng thuốc) cập nhật đến thời điểm sử dụng thuốc trong báo cáo được sắp xếp theo thứ tự ưu tiên như sau:

§ Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015 [2]

§ Micromedex 2.0 [163]

§ Tờ tóm tắt thông tin sản phẩm (SPC) tại Anh [161]

§ Tờ tóm tắt thông tin sản phẩm (SPC) tại Mỹ [164]

§ Hướng dẫn điều trị của Cục Quản lý Khám chữa bệnh [160]

§ Hướng dẫn điều trị của bệnh viện Bạch Mai [159]

§ Hướng dẫn điều trị chính thống liên quan khác tra cứu được (có trích dẫn nguồn trong các phiếu đánh giá)

Bước 2: Xác định xem sai sót trong quy trình sử dụng thuốc có thể là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới ADR không?

Các sai sót trong quá trình thuốc được đưa đến người bệnh có thể bao gồm sai sót trong các quy trình sản xuất, cấp phát, kê đơn, sử dụng, dịch đơn, người bệnh tự ý sử dụng thuốc kê đơn hoặc có vấn đề về tuân thủ điều trị Nếu sai sót được phát hiện ở bất

kỳ quá trình nào thì ADR được kết luận “có thể phòng tránh được”