áp dụng bộ công cụ “ihi ade trigger tool” sửa đổi để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la

Do vậy để nâng cao khả năng phát hiện, theo dõi, đánh giá báo cáo báo cáo ADR và phản ứng bất lợi của thuốc nhóm tiến hành một nghiên cứu “Áp dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG TRUNG

ÁP DỤNG BỘ CÔNG CỤ

“IHI ADE TRIGGER TOOL” SỬA ĐỔI

ĐỂ PHÁT HIỆN BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG TRUNG

ÁP DỤNG BỘ CÔNG CỤ

“IHI ADE TRIGGER TOOL” SỬA ĐỔI

ĐỂ PHÁT HIỆN BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Thị Thảo - Giảng viên

bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội - Người thầy đã tận tình hỗ trợ, định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong

quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học

và tập thể các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, những người đã

tận tâm dạy dỗ, trang bị cho tôi các kiến thức và kỹ năng trong học tập, nghiên cứu đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể lớp CH22, bạn Trần Văn Dân, bạn

Vũ Thanh Lam đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình thực hiện đề tài Cuối cùng tôi xin cảm ơn đồng nghiệp, gia đình, bạn bè của tôi Những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài này

Hà Nội, ngày 30 tháng 9 năm 2019

Học viên

Nguyễn Quang Trung

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về biến cố bất lợi của thuốc 3

1.1.1 Một số khái niệm, thuật ngữ 3

1.1.2 Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse drug events – ADE) 3

1.1.3 Các phương pháp đánh giá mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và ADE 5

1.2 Các phương pháp phát hiện và theo dõi ADE 6

1.2.1 Các phương pháp phát hiện và theo dõi ADE truyền thống 6

1.2.2 Phương pháp rà soát bệnh án tập trung Trigger Tool 10

1.3 Các nghiên cứu phát hiện và theo dõi ADE áp dụng trigger tool trên thế giới 15

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 15

1.3.2 Nghiên cứu ở Việt Nam 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 20

2.2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu 20

2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2.5 Xây dựng bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi áp dụng trong nghiên cứu 23

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.3.1 Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp rà soát bệnh án

tập trung áp dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi 26

2.3.2 Phân tích đặc điểm các biến cố bất lợi của thuốc phát hiện được 26

2.4 Một số công thức sử dụng trong nghiên cứu 27

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Phát hiện ADE áp dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi 29

3.1.1 Kết quả quá trình rà soát bệnh án 29

3.1.2 Kết quả các chỉ số phát hiện tín hiệu 30

3.1.3 Kết quả phát hiện ADE 32

3.2 Phân tích đặc điểm các ADE phát hiện được từ việc áp dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi 34

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân có ADE 34

Đặc điểm của 53 bệnh nhân có ADE được trình bày trong bảng 3.6 dưới đây 34

3.2.2 Phân loại mức đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc - ADE theo thang Naranjo 35

3.2.3 Đặc điểm các thuốc nghi ngờ gây ADE 37

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 44

4.2 Kết quả các chỉ số phát hiện tín hiệu 45

4.3 Kết quả các ADE phát hiện được 46

4.3.1 Các chỉ số phát hiện ADE 46

4.3.2 Hiệu lực của bộ công cụ 47

4.4 Về đặc điểm của các ADE phát hiện được 50

4.5 Về đặc điểm các thuốc nghi ngờ gây ADE 50

4.6 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 52

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54

KẾT LUẬN 54TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ADE Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse drug event)

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug

reaction)

(American Society of Health-System Pharmacists)

ATC Hệ thống phân loại giải phẫu - điều trị - hóa học

(Anatomical Therapeutic Chemical)

(U.S Food and Drug Administration)

(Idealized Design of the Medication System)

(Institute for Healthcare Improvement)

INR Chỉ số chuẩn hóa quốc tế (International

Normalized Ratio)

IQR Khoảng tứ phân vị (Interquartile range)

ME Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error)

(Medical Dictionary for Regulatory Activities)

và phòng tránh sai sót liên quan đến thuốc (National Coordinating Council for

Medication Error Reporting and Prevention)

PPV Giá trị dự đoán dương tính (Positive predictive

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Bộ IHI ADE Trigger Tool 12

Bảng 1 2 Phân loại mức độ nghiêm trọng của ADE theo NCC MERP 14

Bảng 2 1 Bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi áp dụng trong nghiên cứu 25

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3 2 Các chỉ số phát hiện tín hiệu của bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi 30

Bảng 3 3 Số lượt dương tính và tỷ lệ % các tín hiệu phát hiện được của bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi 31

Bảng 3 4 Các chỉ số phát hiện ADE 32

Bảng 3 5 PPV của các tín hiệu thành phần và bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi 33

Bảng 3 6 Đặc điểm bệnh nhân có ADE 34

Bảng 3 7 Phân loại mức đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc - ADE 35

Bảng 3 8 Phân loại ADE nghi ngờ do thuốc theo mức độ 35

Bảng 3 9 Phân loại ADE phát hiện được nghi ngờ do thuốc theo hệ cơ quan36 Bảng 3 10 Biểu hiện của các ADE phát hiện được nghi ngờ do thuốc 37

Bảng 3 11 Các nhóm tác dụng nghi ngờ gây ADE có tần suất cao nhất 39

Bảng 3 12 Các thuốc nghi ngờ gây ADE có tần suất cao nhất 39

Bảng 3 13 Các cặp thuốc - ADE có mối quan hệ nhân quả có khả năng 40

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Mối quan hệ giữa ADE, ADR và ME 5

Hình 1 2.Quy trình rà soát bệnh án tập trung trigger tool 14

Hình 3 1 Số lượng bệnh nhân tại mỗi khoa 29

Hình 3 2 Phân loại thuốc nghi ngờ gây ADE theo đường dùng 38

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự ra đời của nhiều thuốc mới đã mang lại lợi ích to lớn trong điều trị

và chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, song cũng đặt ra nhiều thách thức trong công tác đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả [4] Bên cạnh những lợi ích mà thuốc mang lại, quá trình sử dụng thuốc cũng tiềm ẩn nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi của thuốc (ADE) Các biến cố bất lợi của thuốc chiếm khoảng 19% các biến cố bất lợi trong y khoa và là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tổn thương cho bệnh nhân [22], [33] ADE gây ra nhiều hậu quả cả về sức khỏe con người và kinh tế,

nó làm tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân nội trú lên khoảng 2 ngày, tăng chi phí điều trị lên khoảng 2000 đô la Mỹ và làm tăng gần 3 lần tỷ lệ tử vong [13] Để có được các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện sự an toàn của bệnh nhân, bước quan trọng đầu tiên là phải phát hiện được ADE [15]

Trong khi đó, các phương pháp phát hiện ADE truyền thống lại bộc lộ nhiều hạn chế, như phương pháp báo cáo tự nguyện có tỷ lệ báo cáo thiếu cao [23], các phương pháp rà soát toàn bộ bệnh án và giám sát lâm sàng lại tốn kém và cần nhiều công sức [25], [26] Để khắc phục những hạn chế của các phương pháp truyền thống trước đây, phương pháp áp dụng một bộ công

cụ gồm các tín hiệu cho phép phát hiện ADE được gọi là IHI ADE Trigger Tool của Viện cải thiện và chăm sóc sức khỏe (Institute for Healthcare Improvement - IHI) đã ra đời Đây là phương pháp rà soát bệnh án một cách

có chọn lọc dựa vào các tín hiệu để phát hiện ADE [19] Phương pháp này đã được hàng trăm bệnh viện ở nhiều quốc gia trên thế giới hiện nay đang áp dụng để giám sát tần suất ADE [18]

Tại Việt Nam, phương pháp rà soát tập trung bệnh án hồi cứu áp dụng

bộ công cụ ADE trigger tool đã được áp dụng tại một số bệnh viện như bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Nhi Trung ương và bước đầu đã chứng minh được khả năng phát hiện ADE của bộ công cụ [7], [9] Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn

La có quy mô 500 giường với số lượng bệnh nhân nội trú khoảng 24.000 lượt bệnh nhân/năm [1].Với mô hình bệnh khá phức tạp, bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc, do đó dễ có nguy cơ gặp các biến cố bất lợi của thuốc Bệnh viện cũng đã triển khai công tác dược lâm sàng, trong đó có công tác theo dõi và báo cáo ADR Tuy nhiên hiệu quả của công tác theo dõi thu thập thông tin, ghi nhận, báo cáo ADR chưa được cao cụ thể số lượng báo cáo ADR của bệnh viện năm 2017 là 06 báo cáo, 2018 là 06 báo cáo Do vậy để nâng cao khả năng phát hiện, theo dõi, đánh giá báo cáo báo cáo ADR và

phản ứng bất lợi của thuốc nhóm tiến hành một nghiên cứu “Áp dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La” với hai mục tiêu:

1 Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp rà soát bệnh

án tập trung áp dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi

2 Phân tích đặc điểm các biến cố bất lợi của thuốc phát hiện được

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về biến cố bất lợi của thuốc

1.1.1 Một số khái niệm, thuật ngữ

Sự cố an toàn người bệnh

Khái niệm ―sự cố an toàn người bệnh‖ (patient safey incident) được các tổ chức an toàn người bệnh sử dụng để chỉ một biến cố hoặc tình huống đang gây ra, hoặc đã gây ra tổn hại không đáng có cho người bệnh [10]

Sự cố liên quan đến thuốc

Thuật ngữ ―sự cố liên quan đến thuốc‖ (medication incident) được các

tổ chức an toàn người bệnh sử dụng để chỉ một biến cố bất lợi có liên quan tới việc sử dụng thuốc Sự cố liên quan tới thuốc có thể là bất kỳ trải nghiệm không mong muốn nào mà người bệnh gặp phải khi sử dụng thuốc, nhưng có thể không liên quan tới thuốc [10]

Biến cố bất lợi

Biến cố bất lợi (Adverse Event – AE) là bất kỳ biến cố nào xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc nhưng không nhất thiết do phác đồ điều trị bằng thuốc gây ra, đồng nghĩa có thể không có mối liên hệ nhân quả giữa thuốc và biến cố [11] Các biến cố bất lợi của thuốc (ADE) là một trong những loại AE phổ biến nhất

1.1.2 Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse drug events – ADE)

Biến cố bất lợi của thuốc là những biến cố có hại xảy ra trên bệnh nhân trong quá trình dùng thuốc mà nguyên nhân có thể do thuốc hoặc không (bao gồm cả những trường hợp do thuốc gây ra hoặc thiếu thuốc cần thiết cho bệnh nhân) [11]

Các nghiên cứu đầu tiên về biến cố bất lợi liên quan đến thuốc (ADE) được thực hiện từ năm 1984 trong khuôn khổ nghiên cứu ―Havard Medical Practice Study‖ trong số 30195 bệnh nhân được nghiên cứu có 19,4% trường hợp xuất hiện ADE và 17,7% trong số này được xem là có thể phòng

tránh được Thực hành sử dụng thuốc an toàn bắt đầu được quan tâm nhằm giảm thiểu các lỗi gây hại hoặc có khả năng gây hại cho bệnh nhân trong quá trình kê đơn, cung ứng, cấp phát, pha chế và cho bệnh nhân dùng thuốc trên lâm sàng [10]

Một biến cố bất lợi của thuốc có thể dẫn đến những kết quả khác nhau trong quá trình điều trị của bệnh nhân, đáng chú ý là: làm nặng thêm hoặc không cải thiện tình trạng sức khỏe bệnh nhân, xuất hiện bệnh lý mới, ức chế hoạt động của cơ quan hoặc dẫn đến phản ứng có hại do thuốc đang dùng Biến cố bất lợi của thuốc là một thuật ngữ rộng, nó bao gồm những tai biến, tác hại do thuốc (ADR và quá liều) và tai biến, tác hại do việc sử dụng thuốc (bao gồm cả giảm liều và bỏ dở liều điều trị) [29], có thể phân chia thành 5 loại ADE như sau:

- Phản ứng có hại của thuốc

- Sai sót liên quan đến thuốc

- Quá liều

- Thất bại điều trị

- Biến cố bất lợi khi ngừng thuốc [46]

Phản ứng có hại của thuốc

Phản ứng có hại của thuốc (adverse drug reaction – ADR) Theo Luật Dược của Việt Nam (2016), phản ứng có hại của thuốc là phản ứng không mong muốn, có hại đến sức khỏe, có thể xuất hiện ở liều dùng bình thường Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (1972), phản ứng có hại của thuốc

là phản ứng độc hại, không mong muốn và xuất hiện ở liều thường dùng cho người với mục đích phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể [11]

Sai sót liên quan tới thuốc

―Sai sót liên quan tới thuốc‖ (medication error-ME) là thuật ngữ được

sử dụng với ý nghĩa tương tự ―một lỗi trong quá trình điều trị đã gây ra, hoặc

ADE, ADR và ME là những thuật ngữ có liên quan với nhau và thường

bị nhầm lẫn trong cảnh giác dược Hình 1.1 thể hiện mối quan hệ giữa ADR, ADE và ME

Hình 1 1 Mối quan hệ giữa ADE, ADR và ME

1.1.3 Các phương pháp đánh giá mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và ADE

ADE và ADR rất dễ bị nhầm lẫn với nhau, ADR chính là ADE đã được quy kết do thuốc, bởi vậy, việc đánh giá mối quan hệ giữa thuốc và ADE là một bước cần thiết và quan trọng trong quá trình đánh giá ADE Để đánh giá một biến cố bất lợi có phải do thuốc gây ra hay không, bác sĩ hoặc dược sĩ cần rà soát lại các thông tin liên quan để xem xét nguyên nhân có thể gây ra biến cố, bao gồm [4]

- Kiểm tra xem người bệnh có dùng đúng thuốc được kê đơn, cấp phát

và đúng liều khuyến cáo hay không

- Hỏi kỹ tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng (dị ứng thuốc và các dị ứng khác)

để loại trừ các nguyên nhân khác như tình trạng bệnh, thức ăn, các thuốc dùng đồng thời có thể gây ra biến cố

- Kiểm tra mối liên quan giữa thời gian dùng thuốc và thời điểm xảy ra phản ứng

- Khám lâm sàng cẩn thận và thực hiện các xét nghiệm liên quan để xác định nguyên nhân gây phản ứng (nếu cần thiết)

- Ghi nhận diễn biến của phản ứng sau khi ngừng thuốc và tái sử dụng thuốc nghi ngờ (nếu có)

- Kiểm tra xem phản ứng đã được ghi nhận trong y văn hay tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc nghi ngờ hay không Những thông tin này giúp củng

cố thêm kết luận về mối liên quan giữa thuốc và phản ứng

- Tùy điều kiện chuyên môn, có thể đánh giá mối liên quan giữa thuốc nghi ngờ và ADR xuất hiện trên người bệnh theo thang WHO hoặc thang điểm của Naranjo Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá, trong thang WHO, quan hệ nhân quả được phân thành 6 mức là: chắc chắn, có khả năng, có thể, không chắc chắn, chưa phân loại và không thể phân loại [12] Tương tự, thang Naranjo cũng phân mức mối quan hệ nhân quả của thuốc với ADE thành 4 mức: chắc chắn, có khả năng, có thể và nghi ngờ [27]

1.2 Các phương pháp phát hiện và theo dõi ADE

1.2.1 Các phương pháp phát hiện và theo dõi ADE truyền thống

Các phương pháp phát hiện và theo dõi ADE truyền thống gồm có: báo cáo tự nguyện, rà soát toàn bộ bệnh án, dựa vào các biến cố từ cơ sở dữ liệu quan sát, và theo dõi chủ động (giám sát tích cực)

Phương pháp báo cáo tự nguyện

7

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới, báo cáo tự nguyện về biến

cố bất lợi của thuốc hay về phản ứng có hại của thuốc là ―là một hệ thống trong đó cán bộ y tế, công ty dược phẩm hoặc người sử dụng tự nguyện báo cáo các trường hợp xảy ra biến cố bất lợi khi sử dụng thuốc cho các trung tâm khu vực hoặc trung tâm quốc gia về Cảnh giác Dược‖ Về mặt thiết kế nghiên cứu dịch tễ học, báo cáo tự nguyện có thể được coi như các mô tả đơn lẻ về biến cố bất lợi của thuốc nhưng được thu thập một cách có hệ thống [11]

Hệ thống báo cáo tự nguyện lần đầu tiên ra đời ở Anh với tên gọi

―Yellow Card‖ dựa trên mẫu phiếu báo cáo màu vàng, sau đó là hệ thống

―MedWatch‖ của Mỹ và ―Blue Card‖ của Úc Việt Nam bắt đầu triển khai

hệ thống báo cáo tự nguyện về phản ứng có hại của thuốc từ năm 1994 Mẫu Báo cáo ADR của Việt Nam hiện nay theo quyết định số 1088/ QĐ-BYT Mẫu báo cáo thường có tối thiểu các thông tin cơ bản sau;

+ Thông tin bệnh nhân

+ Thông tin về biến cố bất lợi xảy ra

+ Thông tin về thuốc nghi nghờ gây ra biến cố

+ Thông tin về người báo cáo [5]

Công cụ phân tích để phát hiện tín hiệu và quy trình xử lý các tín hiệu

đã được phát hiện là thông tin ghi nhận khả năng có mối quan hệ nhân quả giữa một biến cố bất lợi và một thuốc, mối quan hệ này chưa được biết tới hoặc chưa được ghi chép đầy đủ trong y văn trước đó Việc phát hiên tín hiệu gắn liền với việc hình thành một giả thuyết mới về mối quan hệ giữa việc sử dụng thuốc với việc xuất hiện một bến cố bất lợi Tín hiệu có thể đến từ chuỗi báo cáo ca đơn lẻ hoặc hình thành nhờ tin học hóa nhưng cần đánh giá lại bởi các nhà chuyên môn [11]

Ưu điểm và hạn chế của phương pháp báo cáo tự nguyện

các ADR hiếm gặp của thuốc

- Cung ấp dữ liệu trong trường hợp

phát sinh những vấn đề an toàn của

thuốc có tính khẩn cấp

- Cảnh báo sớm

- Không xác định được chính xác quần thể người bệnh đã sử dụng thuốc (không có mẫu số) để ước tính tần xuất gặp ADR

- Báo cáo ít hơn so với thực tế (under- reporting), thay đổi theo thời gian, theo chế phẩm và theo loại phản ứng có hại

- Gặp nhiều sai số trong quy trình thu thập và đánh giá thông tin

- Khó đánh giá mối quan hệ nhân quả giữa biến cố và việc sử dụng thuốc

- Chất lượng dữ liệu không cao và không đồng nhất

Phương pháp báo cáo tự nguyện có chủ đích

Báo cáo tự nguyện có chủ đích được dựa trên nguyên tắc của báo cáo

tự nguyện Tuy nhiên, khác với báo cáo tự nguyện, thay vì yêu cầu nhân viên

y tế báo cáo về tất cả các phản ứng có hại xảy ra với tất cả các thuốc và mọi đối tượng người bệnh, báo cáo tự nguyện có chủ đích chỉ tập trung theo dõi

và báo cáo theo một số tiêu chí nhất định như theo dõi trên một nhóm người bệnh cụ thể, một số phản ứng có hại cụ thể của một số thuốc, phác đồ điều trị Báo cáo tự nguyện có chủ đích giữ được các ưu điểm của phương pháp báo cáo tự nguyện (chi phí thấp, dễ áp dụng), đồng thời giúp tập trung vào đối tượng cần theo dõi, nâng cao chất lượng báo cáo và giảm bớt khối

9

lượng công việc cho nhân viên y tế so với báo cáo tự nguyện [4]

Phương pháp theo dõi chủ động

Theo dõi chủ động (hay theo dõi tích cực, giám sát tích cực) là phương pháp được áp dụng để theo dõi các vấn đề an toàn thuốc quan trọng thông qua việc chủ động tìm kiếm mối quan hệ giữa việc phơi nhiễm với các thuốc

cụ thể và các biến cố bất lợi liên quan, có thể áp dụng tại một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được lựa chọn cùng với việc tích cực theo dõi bệnh nhân đã

sử dụng thuốc cần nghiên cứu Hệ thống này hướng tới thu thập dữ liệu toàn diện hơn hệ thống báo cáo tự nguyện nhưng cũng yêu cầu chi phí nhiều hơn cho việc theo dõi Theo dõi chủ động khác với báo cáo tự nguyện, là phương pháp tìm kiếm tần số xảy ra các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc, các yếu

tố ảnh hưởng tới mối quan hệ giữa biến cố và việc phơi nhiễm thuốc thông qua một quá trình theo dõi liên tục có tổ chức

Phương pháp rà soát toàn bộ bệnh án

Phương pháp rà soát toàn bộ bệnh án để phát hiện ADE có thể được áp dụng hồi cứu hoặc tiến cứu [16], [30], [31] Rà soát bệnh án bao gồm hai phương pháp là rà soát toàn bộ bệnh án hay rà soát không tập trung và rà soát bệnh án tập trung Phương pháp rà soát toàn bộ bệnh án được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện ADE do độ nhạy và độ đặc hiệu của nó, ngoài ra nó

có ưu điểm là nhân viên y tế không cần được đào tạo chuyên sâu, không cần phải xây dựng một bộ công cụ để phát hiện ADE Nhược điểm của phương pháp rà soát này là mất thời gian, tốn kém, tốn nhân lực, hiệu quả thấp do phải rà soát toàn bộ thông tin trên bệnh án để phát hiện ADE trong khi đó có rất nhiều biến cố hiếm gặp [24], [25], [26] Ngoài ra phương pháp này không đưa ra một bộ công cụ thống nhất để so sánh giữa những người đánh giá khác nhau, giữa những giai đoạn khác nhau tại cùng một đơn vị và giữa những đơn vị khác nhau [30] Để khắc phục những hạn chế của phương pháp

rà soát bệnh án truyền thống, phương pháp rà soát bệnh án tập trung áp dụng

Trigger Tool đã ra đời [18]

1.2.2 Phương pháp rà soát bệnh án tập trung Trigger Tool

1.2.2.1 Giới thiệu về phương pháp rà soát bệnh án tập trung Trigger Tool

Trigger được hiểu là những ―tín hiệu‖ hay những ―manh mối‖, từ đó có thể tìm kiếm và xác định được ADE trong hồ sơ bệnh án [20] Không chỉ phát hiện các ADE đã xảy ra, việc áp dụng các tín hiệu còn giúp phát hiện các ADE tiềm năng [35]

Công cụ phát hiện tín hiệu biến cố bất lợi của thuốc: công cụ phát hiện tín hiệu sử dụng kỹ thuật lấy mẫu đủ hiệu lực để xác định các biến cố bất lợi tiềm tàng thông qua rà soát bệnh án Mỗi công cụ một số lượng hữu hạn các tín hiệu phát hiện các loại biến cố bất lợi thường gặp nhất hoặc các biến cố thường xảy ra tổn thương nghiêm trọng Các tín hiệu được dựa trên tổng quan y văn, ý kiến chuyên gia và kiểm định độ tin cậy Khi phát hiện được một tín hiệu, thông tin sẽ được xem xét để xác định liệu có một biến cố bất lợi đã xảy ra hay không Có 3 loại tín hiệu:

- Sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu để sử dụng biến cố bất lợi của thuốc,

ví dụ sử dụng vitamin K để điều trị quá liều chống đông của Warfarin

- Kết quả từ các xét nghiệm có thể chỉ ra một biến cố bất lợi do thuốc

- Các biểu hiện lâm sàng cho thấy một biến cố bất lợi của thuốc [10] Năm 2000, nhóm thiết kế hệ thống sử dụng thuốc lý tưởng (IDMS) bao gồm các chuyên gia từ nhiều tổ chức chăm sóc sức khỏe đã xây dựng và ban hành bộ Trigger Tool để phát hiện ADE đầu tiên gồm 24 tín hiệu và dược áp

dụng thủ công [31] Năm 2004, bộ công cụ Trigger Tool for Measuring Adverse Drug Event của IHI và Premier (sau đây gọi là IHI ADE Trigger

Tool) được phát hành gồm 19 tín hiệu [19]

Bộ công cụ bao gồm các tín hiệu cụ thể, có thể là việc sử dụng một số loại thuốc giải độc trên bệnh nhân, các giá trị xét nghiệm bất thường hay việc đột ngột dừng thuốc, bệnh nhân cần chuyển lên chăm sóc ở mức cao hơn

11

Sau khi phát hiện các tín hiệu này trong hồ sơ bệnh án, các cán bộ y tế

sẽ tập trung rà soát các phần có liên quan đến tín hiệu trong bệnh án một cách kỹ lưỡng hơn để phát hiện xem có biến cố xảy ra trên bệnh nhân hay không, từ đó giúp đưa ra các cảnh báo về các biến cố tiềm tàng trên bệnh nhân và giúp định hướng cho những nỗ lực để cải thiện hệ thống y tế [30]

Bộ công cụ Trigger Tool cung cấp một phương pháp dễ sử dụng để phát hiện chính xác các ADE và tính được tần suất ADE theo thời gian Phương

pháp trigger tool được định nghĩa là “phương pháp rà soát hồi cứu một mẫu ngẫu nhiên các bệnh án nội trú sử dụng để phát hiện các ADE tiềm tàng”

[18] Tuy nhiên, bên cạnh phương pháp dụng hồi cứu bộ công cụ trigger tool vẫn có thể áp dụng cho cả phương pháp giám sát lâm sàng tiến cứu [36], [45] Phương pháp sử dụng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi trigger tool được chứng minh có hiệu quả qua nhiều nghiên cứu, tuy nhiên ở các bệnh viện hay cơ sở chăm sóc sức khỏe đều có những đặc thù riêng về bệnh nhân cũng như tình hình bệnh tật, do đó việc áp dụng một bộ công cụ chung cho mọi đối tượng là không phù hợp Yêu cầu đặt ra là cần có những bộ công cụ đặc hiệu đối với từng lĩnh vực chuyên khoa hoặc từng bệnh viện Do vậy, từ

bộ công cụ ban đầu, IHI đã phát triển để áp dụng trong các lĩnh vực chuyên

sâu như trong nhi khoa [44], bệnh nhân ung thư [42] Năm 2009, IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Event (gọi tắt là Global Trigger

Tool) đã được xuất bản lần thứ hai, Global Trigger Tool là một bộ công cụ tổng hợp phát hiện AE ở nhiều lĩnh vực bao gồm các tín hiệu chia thành 6 nhóm: chăm sóc, sử dụng thuốc, phẫu thuật, hồi sức tích cực, sản khoa, cấp cứu [18]

1.2.2.2 Bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool

Bộ IHI ADE Trigger Tool năm 2014 gồm 19 tín hiệu được mô tả trong bảng 1.1, các gợi ý về ADE của các tín hiệu được trình bày chi tiết ở phụ lục 1

Bảng 1 1 Bộ IHI ADE Trigger Tool

T6 Thuốc chống tiêu chảy

T7 Natri Polystyren (Kayexalate)

T15 Tăng nồng độ creatinin huyết thanh

T16 An thần quá mức/hôn mê/ ngã

T17 Phát ban

T18 Ngừng thuốc đột ngột

T19 Chuyển lên mức chăm sóc cao hơn

Tại Việt Nam, trong quyết định 1088 năm 2013 của Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại

các cơ sở khám chữa bệnh có danh sách một số thuốc, xét nghiệm dấu hiệu phát hiện ADR [5] Ngoại trừ không có tín hiệu 14 (nồng độ digoxin >

2ng/mL), tất cả 18 tín hiệu trong danh sách này đều giống các tín hiệu còn lại của bộ IHI ADE Trigger Tool (phụ lục 2)

13

1.2.2.3 Cách tiến hành rà soát bệnh án tập trung áp dụng trigger tool

Khi phát hành các bộ công cụ, IHI đều có hướng dẫn chi tiết các bước thực hành áp dụng bộ công cụ để phát hiện và đánh giá ADE trong bệnh viện [18], [19] Quá trình rà soát bệnh án tập trung trigger tool được tiến hành như sau

Nhóm rà soát nên có tối thiểu 3 người, gồm 2 người rà soát và 1 bác sĩ Hai người rà soát đầu tiên là người có kiến thức và cơ sở lâm sàng về nội dung

và bố cục của bệnh án, cũng như các chăm sóc chung của bệnh viện Nhóm này bao gồm điều dưỡng, dược sĩ, bác sĩ Các điều dưỡng có kinh nghiệm là người

rà soát tốt nhất, nhưng có thể là sự kết hợp khác của các thành viên trong nhóm

do mỗi người có một chuyên môn nhất định Bác sĩ không rà soát bệnh án nhưng xác nhận sự đồng thuận của hai người rà soát đầu tiên Bác sĩ xác nhận những ADE phát hiện được, phân loại mức độ ADE, và trả lời các câu hỏi của những người rà soát về các phát hiện trong từng bệnh án Nhóm rà soát nên họp hàng tháng để xem xét toàn bộ các ADE phát hiện trong tháng đó và giải quyết

sự khác biệt giữa những người rà soát trong việc phát hiện và phân loại mức độ ADE

- Chọn ngẫu nhiên mẫu 10 bệnh án mỗi 2 tuần, có thể lấy ngẫu nhiên 20 hoặc 40 bệnh án mỗi tháng nếu có nguồn lực

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án hoàn chỉnh, nằm viện tối

thiểu 2 ngày

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần (do các tín hiệu trong bộ công cụ không phù hợp với đối tượng bệnh nhân này)

Bước 1: Lấy

mẫu bệnh án

- Bệnh án chỉ nên được rà soát để tìm kiếm sự xuất hiện của các tín hiệu bộ công cụ ADE Trigger Tool không đọc toàn bộ bệnh án

- Nên rà soát các tín hiệu ở phần: kết quả xét nghiệm, tờ điều trị của bác sĩ, tờ chăm sóc của điều dưỡng, các chú ý trong quá trình điều trị,

Bước 2: Rà

soát tín hiệu

Hình 1 2.Quy trình rà soát bệnh án tập trung trigger tool

Phân loại mức độ ADE theo NCC MERC

Do hệ thống phân loại của NCC MERP dành cho ME, mà ADE là các tác hại gây ra do hoặc không do ME, vì vậy có thể sử dụng các mức phân loại gây hại E, F, G, H, I dành cho ADE [28] Các mức độ nghiêm trọng của ADE được mô tả trong bảng 1.2

Bảng 1 2 Phân loại mức độ nghiêm trọng của ADE theo NCC MERP

E Gây hại tạm thời cho bệnh nhân và yêu cầu can thiệp

F Gây hại tạm thời cho bệnh nhân và yêu cầu nhập viện hoặc

kéo dài thời gian nằm viện

G Gây hại vĩnh viễn cho bệnh nhân

H Yêu cầu can thiệp để duy trì sự sống

có xảy ra hay không

- Rà soát có thể sẽ tìm thấy các ADE mà không cần thông qua các tín hiệu của bộ công cụ, gọi là các ADE phát sinh

- Một ADE xuất hiện trước lúc nhập viện cũng được ghi nhận

Bước 3: Rà

soát ADE

15

Đánh giá hiệu lực của bộ công cụ

Hiệu lực phát hiện ADE của bộ công cụ trigger tool thường được thể hiện thông qua giá trị dự đoán dương tính (PPV) Giá trị PPV là 1 thông số quan trọng cho biết khả năng phát hiện chính xác các ADE của các tín hiệu dương tính trong bộ công cụ [17]

1.3 Các nghiên cứu phát hiện và theo dõi ADE áp dụng trigger tool trên thế giới

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Kể từ khi được xây dựng, phương pháp trigger tool của IHI đã được áp dụng để phát hiện ADE rộng rãi trên khắp thế giới và áp dụng trên nhiều đối tượng như người lớn, bệnh nhân nhi, người cao tuổi Tuy nhiên ở mỗi ở mỗi nghiên cứu lại áp dụng các bộ công cụ khác nhau, được xây dựng dựa trên sự thay đổi các tín hiệu trong bộ IHI ADE Trigger Tool ban đầu nhằm phù hợp với điều kiện và đối tượng áp dụng

Nghiên cứu trên bệnh nhân người lớn

Nghiên cứu của Rozich và cộng sự (2003) tại Hoa Kỳ đã áp dụng thử nghiệm bộ công cụ gồm 24 tín hiệu, trong đó 18 tín hiệu trong giống bộ IHI ADE Trigger Tool (không có tín hiệu giảm tiểu cầu), 5 tín hiệu về nồng độ thuốc và 1 tín hiệu riêng phù hợp với cơ sở Nghiên cứu đã rà soát 2837 bệnh

án thuộc 86 bệnh viện và phát hiện được 720 ADE Ở một nhóm bệnh viện, ADE mức độ E chiếm chủ yếu [31]

Trong một nghiên cứu áp dụng thử nghiệm bộ ADE Trigger Tool gồm

23 tín hiệu để phát hiện ADE ở khoa ngoại tổng hợp tại một bệnh viện của Anh năm 2010, Franklin và cộng sự đã rà soát 207 bệnh án Kết quả nhóm nghiên cứu phát hiện được 7 ADE tương ứng 0,7 ADE/ 100 ngày bệnh nhân PPV của bộ công cụ là 0,04 [37]

Tại Bỉ, nghiên cứu của Carnevali (2013) đã so sánh bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi có 20 tín hiệu và nhóm đã sử dụng thuốc của bộ Global

Trigger Tool có 11 tín hiệu khi rà soát 240 bệnh án Trong tổng số 62 ADE phát hiện được có 43 ADE (69%) phát hiện được bằng các tín hiệu trong bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool Hiệu lực của bộ công cụ PPV = 0,22, PPV của các tín hiệu thành phần dao động từ 0 - 0,067 Khi rà soát áp dụng các tín hiệu của nhóm sử dụng thuốc của Global Trigger Tool, các tác giả phát hiện được 48/62 ADE 77%) khi sử dụng bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi [34]

Tại New Zealand, nghiên cứu của Seddon (2013) sử dụng bộ IHI ADE Trigger Tool (trong đó tín hiệu T1 đổi thành ―thuốc kháng Histamin‖) để rà soát 1210 bệnh án ở 3 bệnh viện Nhóm nghiên cứu phát hiện được 353 ADE (38 ADE/ 1000 ngày giường), 94,5% ADE gây hại tạm thời (thuộc mức độ nghiêm trọng E, F), 15% ADE xảy ra trước khi nhập viện Các thuốc gây ADE phổ biến trong nghiên cứu này là opioid, thuốc chống đông, kháng sinh, thuốc chống viêm không steroid, thuốc lợi tiểu [32]

Năm 2016, Lim D và cộng sự [41] thực hiện một nghiên cứu tiến cứu kéo dài 3 tháng, dựa vào bệnh án điện tử để để phát hiện ADE liên quan đến việc sử dụng 4 ―thuốc tín hiệu‖ là các thuốc giải độc flumazenil, naloxon, phytonadion, và protamin Nghiên cứu đã tiến hành phân tích thời gian thực

để phát hiện các ADE trên bệnh nhân trưởng thành Kết quả PPV tổng thể đạt 0,31

Các nghiên cứu của Forster năm 2006 [14] và năm 2011 [36], Wong

BM năm 2015 [45] sử dụng phương pháp tiến cứu giám sát lâm sàng sử dụng bộ công cụ Trigger Tool phát hiện AE Trong nghiên cứu năm 2006 tác giả đã áp dụng bộ công cụ gồm 72 tín hiệu để theo dõi 425 bệnh nhân trong một bệnh viện sản kết quả phát hiện được 9 AE

Nghiên cứu trên bệnh nhân nhi

Năm 2008, Takata và cộng sự đã áp dụng bộ Pediatric-Focused ADE Trigger Tool gồm 15 tín hiệu, trong đó 11 tín hiệu trong bộ IHI ADE Trigger

Tool để rà soát bệnh án của 12 bệnh viện nhi Nghiên cứu này đã phát hiện

17

được 107 ADE ở 70 bệnh nhân (7,29%), trong đó 89 ADE (83,18%) phát hiện được bằng các tín hiệu trong bộ công cụ Hiệu lực của bộ công cụ được thể hiện qua qua giá trị dự đoán dương tính (PPV), theo đó PPV của cộ công

cụ là 0,037 và PPV của từng tín hiệu dao động từ 0 đến 0,2 [44]

Một nghiên cứu tại Trung Quốc (2018) áp dụng bộ ADE Trigger Tool cho nhi khoa gồm 31 tín hiệu được thiết lập trên các bộ công cụ trước đó đã được áp dụng cho người lớn hoặc trẻ em Các tác giả đã rà soát 1746 bệnh án của các bệnh nhi và đã phát hiện được 247 ADE trên 221 bệnh án (12,7%) tương ứng 17,4 ADE/1000 ngày bệnh nhân Hiệu lực của bộ công cụ là PPV = 0,133, PPV của các tín hiệu thành phần từ 0 - 1 Đa số ADE thuộc mức độ nghiêm trọng loại E (82,6%) ADE rối loạn tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất (30,8%) [38]

Nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi

Nghiên cứu áp dụng bộ Trigger Tool trên bệnh nhân cao tuổi được Singh và cộng sự tiến hành năm 2009 Trong nghiên cứu của Singh, các bệnh

án của bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và mắc các bệnh tim mạch được rà soát bằng cách áp dụng một bộ công cụ gồm 39 tín hiệu Kết quả phát hiện được

232 ADE, hiệu lực bộ công cụ là PPV = 0,255 Trong các tín hiệu thành phần, 9 tín hiệu có PPV > 0,05 [43]

Nghiên của Lau Iris (2014) tại Canada áp dụng bộ IHI ADE Trigger Tool có bổ sung 2 tín hiệu mới để rà soát 204 bệnh án có thời gian ra viện trong vòng năm 2011 tại bện viện St Paul’s Hospital Đối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi rất cao (trung bình 81 tuổi) Các tác giả đã phát hiện được 15 ADE Tất cả các ADE khi đánh giá theo mối quan hệ nhân quả theo thang Narajno đều ở mức ―có thể‖ hoặc mức ―có khả năng‖ Phân loại theo NCC MERP, 13/15 ADE thuộc mức độ E hoặc F [40]

Nghiên cứu tại Hà Lan của Klopotowska (2013) thực hiện trên các bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và dùng nhiều hơn 4 thuốc Bệnh án của 250

bệnh nhân được rà soát và 118 ADE đã được phát hiện, trong đó 43 ADE (36,4 %) được phát hiện bằng bộ công cụ [39]

1.3.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Nhằm xác định khả năng phát hiện các biến cố bất lợi thông qua hoạt động giám sát tích cực của dược sĩ lâm sàng sử dụng bộ công cụ phát hiện

ADE tại bệnh viện, tác giả Vũ Hồng Ngọc đã áp dụng bộ Paediatric Trigger Toolkit gồm 12 tín hiện để phát hiện ADE ở đối tượng trẻ em tại bệnh viện

Nhi Trung ương vào năm 2014 Trong nghiên cứu, số ADE phát hiện được bằng bộ công cụ ước tính cao gấp 750 lần so với hệ thống báo cáo ADR tự nguyện của bệnh viện Hiệu lực của bộ công cụ là PPV = 0,42

Nghiên cứu của Trần Văn Dân (2018) tại bệnh viện Hữu Nghị trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi áp dụng bộ công cụ gồm 14 tín hiệu Tác giả đã rà soát tập trung 1312 bệnh án, phát hiện được 117 bệnh án (8,9%) có ADE với

154 ADE, trong đó có 128 ADE tín hiệu (83,1%) PPV của bộ công cụ là 0,20 Qua đánh giá mối quan hệ nhân quả theo thang WHO, 139 ADE (90,3%) nghi ngờ do thuốc, trong đó phần lớn là các ADE mức độ E (79,1%) Rối loạn da và tổ chức dưới da, rối loạn hệ tiêu hóa là 2 nhóm ADE được phát hiện nhiều nhất Thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng, các thuốc chống ung thư khác là những nhóm thuốc có tần suất nghi ngờ gây ADE cao nhất [7]

1.4 Một vài nét về bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La

Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La được xếp hạng I trực thuộc Ủy ban nhân dân tỉnh Sơn La có quy mô 500 giường bệnh, là tuyến chuyên môn cao nhất trong hệ thống điều trị của tỉnh Bệnh viện có 30 khoa, phòng và 01 trung tâm, ngoài chức năng khám, chữa bệnh, bệnh viện còn có chức năng khác như: Phòng bệnh, Đào tạo - Nghiên cứu khoa học

Năm 2018 tổng số lần khám bệnh là 163,368 lượt số lượt bệnh nhân

điều trị nội trú 27.396, ngày điều trị trung bình 7,3 ngày, công suất sử dụng

19

giường bệnh đạt 115,8%

Bệnh viện đã thành lập tổ dược lâm sàng và có 01 dược sĩ chuyên khoa I dược lâm sàng phụ trách, không chỉ đảm bảo việc phê duyệt thuốc cho các khoa/ phòng mà còn kiểm tra giám sát việc sử dụng thuốc theo quy chế cũng như hoạt động thông tin thuốc

Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La đã đưa phần mềm quản lý bệnh viện - HIS từ tháng 6/2017 dùng để quản lý thuốc vật tư y tế, các xét nghiệm, quang Trên phần mềm, bệnh viện đã triển khai cập nhật phần thủ tục hành chính, thủ tục thanh toán ra vào viện và đang triển khai cập nhật tờ điều trị,

phiếu chăm sóc theo mẫu bệnh án Tuy nhiên từ phần mềm có thể trích xuất

ra được danh sách bệnh nhân sử dung thuốc , xét nghiệm trên từng bệnh

nhân trong quá trình nằm viện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La có thời gian nằm viện 1/1/2018 đến 31/12/2018 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án của bệnh nhân có thời gian nằm viện ít nhất 2 ngày; Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án của bệnh nhân mắc bệnh tâm thần (do

các tín hiệu dùng trong bộ công cụ không áp dụng cho đối tượng này); Bệnh

án không tiếp cận được

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu rà soát bệnh án tập trung áp dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu

Lấy tất cả các bệnh án của bệnh nhân nằm viện trong tuần đầu tiên của tháng đầu mỗi quý từ danh sách bệnh nhân ra viện năm 2018 Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, nhóm nghiên cứu thu được mẫu nghiên cứu gồm 2524 bệnh án

2.2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu

Quy trình thực hiện nghiên cứu được mô tả ở hình 2.1

- Nhóm nghiên cứu: gồm 3 người, 1 nghiên cứu viên là người rà soát

chính và 2 dược sĩ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La

- Rà soát trên phần mềm quản lý bệnh viện

+ Sau khi có tên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, nhóm nghiên cứu

tiến hành rà soát trên phần mềm quản lý bệnh viện để ra danh sách các bệnh nhân có xuất hiện tín hiệu trong bộ công cụ

21

Hình 2 1 Quy trình thực hiện nghiên cứu

- Rà soát bệnh án để phát hiện ADE

+ Nhóm nghiên cứu rà soát tất cả các bệnh án có tín hiệu để phát hiện các ADE tương ứng với từng tín hiệu theo bộ công cụ Phát hiện cả các ADE phát sinh nếu có Nếu phát hiện được ADE, bao gồm cả ADE phát hiện bằng tín hiệu trong bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi và các ADE phát sinh, thu thập các thông tin liên quan đến ADE và thông tin sử dụng thuốc của bệnh nhân vào trang 2, 3 của phiếu rà soát tập trung bệnh án (phụ lục 3)

Rà soát các tín hiệu trên bệnh án bằng phần mền quản lý bệnh viện

trình rà soát

Rà soát các phần có liên quan trên bệnh án để phát hiện ADE

Có phát hiện ADE không? Kết thúc quá trình rà soát

Dược sĩ tại bệnh viện đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc - ADE theo thang Naranjo

Phân tích đặc điểm của các ADE phát hiện được

+ Thu thập các thông tin liên quan đến ADE và thông tin sử dụng thuốc, xét nghiệm của bệnh nhân vào trang 2, 3 của phiếu rà soát tập trung bệnh án (phụ lục 3)

+ Nhóm nghiên cứu ghi nhận cả những ADE xuất hiện trước thời điểm nhập viện do dùng thuốc ngoại trú, những ADE này được xác định trong phần bệnh sử, phần khám bệnh khi vào viện và cả các ADE xuất hiện tại thời điểm nhập viện

+ Trong những trường hợp không chắc chắn về ADE và mức độ ADE phát hiện được, nghiên cứu viên sẽ xin ý kiến đồng thuận từ dược sĩ chuyên trách công tác dược lâm sàng tại bệnh viện

- Đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc – ADE:

Bước này do nghiên cứu viên và 2 dược sĩ phụ trách dược lâm sàng của bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La thực hiện

+ Thông tin về ADR của thuốc được tra cứu trên tờ thông tin sản phẩm [47], [48] và Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015 [3], sau đó được ghi lại vào trang 3 của phiếu rà soát tập trung bệnh án (phụ lục 3)

+ Nghiên cứu viên và dược sĩ phụ trách dược lâm sàng được tập huấn bởi chuyên gia thẩm định báo cáo ADR sẽ đánh giá mối quan hệ nhân quả theo thang Naranjo như sau: thang Naranjo bao gồm mười câu hỏi với mười câu trả lời là ―có‖, ―không‖ và ―không rõ‖ Nhóm nghiên cứu sẽ trả lời mười

câu hỏi có thang điểm từ thay đổi từ -1 đến +2, tổng số điểm thu được của mười câu hỏi sẽ được quy kết thành 4 mức là: chắc chắn (≥ 9 điểm), có khả năng (5 - 8 điểm), có thể (1 - 4 điểm) và nghi ngờ (≤ 0 điểm (phụ lục 4, 5).

+ Việc đánh giá được thực hiện một cách độc lập Kết quả đánh giá của nghiên cứu viên và dược sĩ phụ trách dược lâm sàng phải được đồng thuận để đưa ra một mức đánh giá thống nhất (phụ lục 5)

+ Các cặp thuốc – ADE được đánh giá ở một trong các mức độ: chắc chắn, có khả năng, có thể được xác định là ADE có liên quan đến thuốc

23

(nghi ngờ do thuốc)

- Phân tích đặc điểm của các ADE phát hiện được:

+ Mô tả biểu hiện các ADE phát hiện được nghi ngờ do thuốc Những biểu hiện của ADE sẽ được nhóm lại thành hệ cơ quan (System Organ Classes – SOC) theo phân loại MedDRA

+ Nhóm nghiên cứu đánh giá sơ bộ sau đó xin ý kiến chuyên gia để đánh giá mức độ các ADE phát hiện được nghi ngờ do thuốc theo các mức

độ E, F, G, H, I trong hệ thống phân loại của NCC MERP

+ Đối với mục tiêu 1, trong bước này, nhóm nghiên cứu cũng rà soát lại các ADE đã được báo cáo qua hệ thống báo cáo tự nguyện của bệnh viện xảy ra trên bệnh nhân thuộc mẫu rà soát ban đầu

- Phân tích đặc điểm các thuốc nghi ngờ gây ADE

+ Phân loại các thuốc nghi ngờ gây ADE theo đường dùng, nhóm tác dụng dược lý, có tần suất cao và các cặp thuốc - ADE có mối quan hệ nhân quả

2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian thực hiện nghiên cứu: từ tháng 11/2018 đến tháng 03/2019 Địa điểm thực hiện nghiên cứu: Kho lưu trữ hồ sơ bệnh án – Phòng kế

hoạch nghiệp vụ bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La

2.2.5 Xây dựng bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi áp dụng trong nghiên cứu

Căn cứ vào danh mục thuốc và các xét nghiệm tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, nhóm nghiên cứu có một số điều chỉnh bộ IHI ADE Trigger Tool cho phù hợp với bệnh viện như sau

Tín hiệu T1 (diphenhydramin): tín hiệu này hướng đến các ADE dị ứng thuốc Theo Hướng dẫn điều trị dị ứng thuốc của Bộ Y tế [6] và thực tế điều trị dị ứng thuốc của bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, thuốc điều trị chính trong các trường hợp sốc phản vệ và dị ứng thuốc là adrenalin,

methylprednisolon và kháng H1 Do đó nhóm nghiên cứu thay đổi tín hiệu T1 thành ―thuốc kháng H1‖ và áp dụng thêm 1 tín hiệu mới là T* (adrenalin/ methylprednisolon đường tiêm/ truyền)

Tín hiệu T3 Flumazenil (Romazicon), T7 Natri polystyren (Kayexalate): do trong danh mục thuốc của bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La

không có thuốc này, nên nhóm nghiên cứu không áp dụng tín hiệu này

Tín hiệu T9 (phân dương tính Clostridium difficile): do bệnh viện

không thực hiện xét nghiệm này, nên nhóm nghiên cứu không áp dụng tín hiệu này

Tín hiệu T14 (nồng độ digoxin > 2 ng/mL): do bệnh viện không thực hiện xét nghiệm định lượng nồng độ thuốc trong máu, nên nhóm nghiên cứu không áp dụng tín hiệu này

Tín hiệu T15 (tăng creatinin huyết thanh): do tín hiệu này hướng đến ADE độc tính trên thận nhưng chưa có mức tăng creatinin cụ thể, nên nhóm nghiên cứu áp dụng mức tăng creatinin trong suy thận cấp theo hướng dẫn của KDIGO năm 2012 [21] Theo đó, tín hiệu T15 được sửa đổi thành ―tăng creatinin huyết thanh ≥ 1,5 lần giá trị nền của bệnh nhân‖ Giá trị creatinin huyết thanh nền của bệnh nhân được xác định là giá trị ở ngày đầu tiên vào viện khi bệnh nhân chưa dùng thuốc

Tín hiệu T16, (an thần quá mức/hôn mê/ngã), T17 (phát ban), do bước đầu tiên rà soát tín hiệu trên phần mềm quản lý bệnh viện mà phần mềm lại không cập nhật tờ điều trị Nên nhóm nghiên cứu không áp dụng tín hiệu này

Tín hiệu T18 ngừng thuốc đột ngột do phụ thuộc vào yếu tố khách quan như khoa dược cung ứng không kịp thời vì phụ thuộc từng gói thầu nên nhóm nghiên cứu không áp dụng tín hiệu này

Tín hiệu T19 (chuyển lên mức chăm sóc cao hơn): chúng tôi định nghĩa ―chuyển lên mức chăm sóc cao hơn‖ là chuyển từ phòng bệnh của

25

khoa điều trị đến phòng chăm sóc tích cực/ phòng cấp cứu của khoa điều trị

đó hoặc chuyển đến khoa Hồi sức tích cực và chống độc

Các tín hiệu còn lại: nhóm nghiên cứu áp dụng theo bộ IHI ADE Trigger Tool

Đối với các tín hiệu dùng thuốc: T1 (thuốc kháng H1), T2 (vitamin K), T4 (thuốc chống nôn), T5 (naloxon), T6 (thuốc chống tiêu chảy), nếu các thuốc trong bệnh án được kê theo tên thương mại thì nhóm nghiên cứu tiến hành rà soát theo tên thương mại của các thuốc có trong Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu của bệnh viện đa khoa tỉnh năm 2017 – 2018 [2]

Như vậy bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi áp dụng trong nghiên cứu gồm 13 tín hiệu, được mô tả trong bảng 2.1

Bảng 2 1 Bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi áp dụng trong nghiên cứu

5 T6 Thuốc chống tiêu chảy

6 T8 Glucose máu < 50 mg/dL (< 2,78 mmol/L)

7 T10 PTT > 100 giây

8 T11 INR > 6

9 T12 Số lượng bạch cầu < 3 G/L

10 T13 Số lượng tiểu cầu < 50 G/L

11 T15 Tăng creatinin huyết thanh ≥ 1,5 lần giá trị nền

12 T19 Chuyển lên mức chăm sóc cao hơn

13 T* adrenalin/ methylprednisolon đường tiêm/ truyền

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp rà soát bệnh

án tập trung áp dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi

* Kết quả quá trình rà soát bệnh án ban đầu

- Tổng số bệnh án trong mẫu nghiên cứu

+ Số lượng và tỷ lệ ADE tín hiệu và ADE phát sinh

+ Số lượng và tỷ lệ ADE xuất hiện trước thời điểm nhập viện

+ Số ADE trên 1 bệnh án/bệnh nhân

+ Số ADE (ADE tổng số và ADE tín hiệu)/ 1000 ngày bệnh nhân + Số ADE (ADE tổng số và ADE tín hiệu)/ 100 bệnh nhân

- Hiệu lực của bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi

+ PPV của từng tín hiệu thành phần trong bộ công cụ

+ PPV của bộ công cụ

2.3.2 Phân tích đặc điểm các biến cố bất lợi của thuốc phát hiện được

* Đặc điểm bệnh nhân có ADE

* Phân loại mức đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc – ADE theo thang Naranjo

27

- Phân loại mức đánh giá mối quan hệ nhân quả theo thang Naranjo của các cặp thuốc – ADE phát hiện được

- Số lượng và tỷ lệ ADE phát hiện được nghi ngờ do thuốc

* Đặc điểm của các ADE phát hiện được nghi ngờ do thuốc

- Tỷ lệ ADE phát hiện được nghi ngờ do thuốc đã được báo cáo qua hệ thống báo cáo tự nguyện của bệnh viện

- Phân loại ADE theo mức độ của NCC MERP

- Phân loại ADE theo hệ cơ quan

- Phân loại ADE theo biểu hiện

* Đặc điểm các thuốc liên quan đến ADE

- Phân loại các thuốc nghi ngờ gây ADE theo đường dùng

- Các nhóm tác dụng dược lý nghi ngờ gây ADE có tần suất cao nhất

- Các thuốc nghi ngờ gây ADE có tần suất cao nhất

- Các cặp thuốc – ADE có quan hệ nhân quả ở mức chắc chắn

- Các cặp thuốc – ADE có quan hệ nhân quả ở mức có khả năng

- Các cặp thuốc – ADE có quan hệ nhân quả ở mức có thể

2.4 Một số công thức sử dụng trong nghiên cứu

- Số ADE/ 1000 ngày bệnh nhân được tính bằng công thức:

Số ADE x 1000

Số ADE/ 1000 ngày bệnh nhân =

Tổng số ngày bệnh nhân được rà soát

- Số ADE/ 100 bệnh nhân được tính bằng công thức:

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

* Phương pháp sử lý số liệu: Số liệu sau khi thu thập được xử lý, tính

toán bằng phần mềm Microsoft Office Excell 2010

* Phân tích số liệu: Microsoft Office Excell 2010

* Trình bày kết quả: Dưới dạng các bảng và biểu đồ phù hợp Mẫu

được đại diện bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và tỷ lệ phần trăm

29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phát hiện ADE áp dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi

3.1.1 Kết quả quá trình rà soát bệnh án

3.1.1.1 Kết quả quá trình lựa chọn bệnh nhân

Sau khi lựa chọn tất cả các bệnh án có thời gian nằm viện trong tuần

đầu tiên của tháng đầu mỗi quý, nhóm nghiên cứu đã chọn ra được 2524

bệnh án ở 16 khoa điều trị thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại

trừ Hình 3.1 mô tả số lượng bệnh nhân tại mỗi khoa, trong đó những khoa

có số lượng bệnh nhân lớn nhất là nội B (639 bệnh nhân), ngoại tổng hợp

(292 bệnh nhân) và chấn thương chỉnh hình (288 bệnh nhân)

Hình 3 1 Số lượng bệnh nhân tại mỗi khoa

3.1.1.2 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

80 tuổi chiếm 7,8% Tỷ lệ bệnh nhân nam giới là 53,2%, bệnh nhân nữ giới

là 46,8% Trung vị thời gian nằm viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

là 8 ngày (IQR: 2 - 41)

3.1.2 Kết quả các chỉ số phát hiện tín hiệu

Bảng 3 2 Các chỉ số phát hiện tín hiệu của bộ IHI ADE Trigger Tool