phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện y dƣợc cổ truyền tỉnh hƣng yên năm 2018

Căn cứ vào thực tế trên đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Y Dược cổ truyền tỉnh Hưng Yên năm 2018” được thực hiện với hai mục tiêu sau: - Phân tích danh mục thuốc

TỈNH HƢNG YÊN NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRỊNH THỊ THÚY QUỲNH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN Y DƯỢC CỔ TRUYỀN

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn

chân thành nhất đến PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương, phó Trưởng bộ

môn Quản lý và Kinh tế dược- Trường Đại học Dược Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện, nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin cảm ơn Lãnh đạo Bệnh viện và Khoa Dược Bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Hưng Yên đã hỗ trợ và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và nghiên cứu

Cuối cùng xin được bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên để tôi yên tâm học tập và hoàn thành đề tài

Hà Nội, ngày tháng 05 năm 2020

HỌC VIÊN

Trịnh Thị Thúy Quỳnh

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 QUY ĐỊNH LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP 3

1.1.1 Quy định liên quan đến sử dụng thuốc trong bệnh viện 3

1.1.2 Hướng dẫn điều trị một số bệnh thường gặp 8

1.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM 11

1.2.1 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc thuốc hóa dược và thuốc cổ truyền tại các bệnh viện chuyên khoa Y học cổ truyền 11

1.2.2 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo các nhóm tác dụng dược lý 12 1.2.3 Tình hình sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu 14

1.2.4 Tình hình sử dụng thuốc theo phân tích ABC 15

1.2.5 Phân tích danh mục thuốc theo phương pháp VEN 16

1.2.6 Phân tích danh mục thuốc theo phương pháp kết hợp ABC/VEN 17

1.2.7 Tình hình sử dụng thuốc dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh lý cơ xương khớp tại các bệnh viện chuyên khoa YHCT18 1.3 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN Y DƯỢC CỔ TRUYỀN TỈNH HƯNG YÊN 20

1.3.1 Lịch sử hình thành và phát triển 20

1.3.2 Tình hình bệnh tật tại bệnh viện YDCT tỉnh Hưng Yên năm 2018 21

1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu 25

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 30

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 32

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 PHÂN TÍCH DMT ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN YDCT TỈNH HƯNG YÊN 34

3.1.1 Cơ cấu DMT theo nhóm thuốc hóa dược – thuốc cổ truyền 34

3.1.2 Cơ cấu DMT theo nguồn gốc xuất xứ 35

3.1.3 Cơ cấu danh mục thuốc theo tác dụng dược lý 36

3.1.4 Cơ cấu DMT hóa dược theo thuốc đơn thành phần, đa thành phần 41

3.1.5 Cơ cấu danh mục thuốc hóa dược theo đường dùng 41

3.1.6 Phân tích danh mục thuốc theo phương pháp phân tích ABC 42

3.1.7 Phân tích danh mục thuốc theo phương pháp phân tích VEN ……46

3.1.8 Phân tích danh mục thuốc hóa dược, thuốc thành phẩm theo phương pháp kết hợp ABC/VEN……… 47

3.2 THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP 48

3.2.1 Số ngày điều trị trung bình: 48

3.2.2 Các phối hợp chỉ định thuốc: 49

3.2.3 Các thuốc hóa dược điều trị bệnh cơ xương khớp được chỉ định: 50

3.2.4 Các thuốc thành phẩm được chỉ định: 55

3.2.5 Các vị thuốc được chỉ định trong đơn thuốc thang 56

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 59

4.1 PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN YDCT TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2018 59

4.1.1 Cơ cấu nhóm thuốc hóa dược và thuốc YHCT: 59

4.1.2 Cơ cấu DMT theo nguồn gốc xuất xứ: 60

4.1.3 Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng dược lý 61

4.1.4 Cơ cấu DMT hóa dược đơn đa thành phần 63

4.1.5 Phân tích danh mục thuốc bằng phương pháp ABC 64

4.1.6 Phân tích danh mục thuốc theo phương pháp phân tích VEN 66

4.1.7 Phân tích danh mục thuốc theo phân tích kết hợp ABC/VEN: 67

4.2 THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP TẠI BỆNH VIỆN YDCT TỈNH HƯNG YÊN 69

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 74

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ, ký hiệu viết tắt Giải nghĩa

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

NSAID Thuốc giảm đau chống viêm không steroid PHCN Phục hồi chức năng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhóm thuốc hóa dược và nhóm thuốc cổ truyền 11

Bảng 1.2 Bốn nhóm vị thuốc có GTSD cao nhất 14

Bảng 1.3 Cơ cấu sử dụng vị thuốc nhập khẩu, thuốc sản xuất trong nước 15

Bảng 1.4 Kết quả phân tích VEN tại một số bệnh viện YHCT 17

Bảng 2.6 Biến số nghiên cứu 25

Bảng 3.7 Cơ cấu DMT theo nhóm thuốc hóa dược – thuốc cổ truyền 34

Bảng 3.8 Cơ cấu DMT theo nguồn gốc xuất xứ 35

Bảng 3.9 Cơ cấu DMT hóa dược theo nhóm tác dụng dược lý 36

Bảng 3.10 Cơ cấu danh mục thuốc thành phẩm theo nhóm TDDL 38

Bảng 3.11 Cơ cấu danh mục vị thuốc cổ truyền theo tác dụng dược lý 39

Bảng 3.12 DMT hóa dược theo thuốc đơn thành phần, đa thành phần 41

Bảng 3.13 Cơ cấu danh mục thuốc hóa dược theo đường dùng 42

Bảng 3.14 Cơ cấu DMT hóa dược, thuốc thành phẩm theo phân tích ABC 42 Bảng 3.15 Cơ cấu DMT hạng A theo tác dụng dược lý 43

Bảng 3.16 Cơ cấu danh mục vị thuốc theo phân tích ABC 44

Bảng 3.17 Cơ cấu vị thuốc hạng A theo tác dụng dược lý 44

Bảng 3.18 Cơ cấu DMT hóa dược, thành phẩm theo phân tích VEN 45

Bảng 3.19 Cơ cấu DMT vị thuốc theo phân tích VEN 46

Bảng 3.20 Cơ cấu DMT theo phân tích kết hợp ABC/VEN 46

Bảng 3.21 Danh sách thuốc AN 48

Bảng 3.22 Số ngày điều trị trung bình 48

Bảng 3.23 Tỷ lệ các kiểu phối hợp thuốc được chỉ định 49Bảng 3.24 Tỷ lệ bệnh án thay đổi phối hợp thuốc 50Bảng 3.25 Tỷ lệ chỉ định, thời gian sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm 50Bảng 3.26 Các kiểu phối hợp trong nhóm thuốc giảm đau, chống viêm 51Bảng 3.27 Tính hợp lý về liều dùng của giảm đau, chống viêm 52Bảng 3.28 Các thuốc phối hợp trong điều trị bệnh cơ xương khớp 53Bảng 3.29 Các thuốc điều trị các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 54Bảng 3.30 Tỷ lệ bệnh án chỉ định thuốc thành phẩm 55Bảng 3.31 Số vị thuốc trung bình trong một đơn thuốc thang 56Bảng 3.32 Tỷ lệ các vị thuốc được kê nhiều nhất 57

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện Error! Bookmark not defined

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc là một hàng hóa đặc biệt dùng để chăm sóc sức khỏe cộng đồng, việc lựa chọn thuốc, dùng thuốc hợp lý sẽ quyết định lớn đến kết quả điều trị bệnh Hơn 1/3 chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế là tiền thuốc, thống kê năm 2016 tỷ lệ là 41%, năm 2017 là 34% [46] Đặt trong bối cảnh, nghị định 141/2016/NĐ-CP, ngày 10/10/2016 của Chính phủ được áp dụng, các cơ sở y

tế công lập phải dần dần thực hiện tự chủ, nguồn lực tài chính của các bệnh viện sẽ càng cần phải quản lý chặt chẽ hơn, các tài nguyên sẵn có phải được tận dụng tối ưu đen lại lợi nhuận tối đa từ chi phí đầu tư tối thiểu Khoảng 1/3

số tiền trong ngân sách cho mua sắm thuốc trong bệnh viện [36], bên cạnh đó,

sự cạnh tranh giữa các bệnh viện sẽ là tất yếu, chất lượng thuốc, cũng như chất lượng khám chữa bệnh sẽ là mấu chốt làm tăng sức cạnh tranh của các bệnh viện trong thu hút bệnh nhân Chính vì vậy việc lựa chọn cách điều trị hợp lý và các thuốc chất lượng cùng với hiệu quả - chi phí cao sẽ nâng cao chất lượng chăm sóc y tế và sử dụng hiệu quả các nguồn lực [31]

Những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc đang tồn tại đó là: lựa chọn thuốc không phù hợp, không xem xét đến các tiêu chí hiệu quả, hiệu quả - chi phí, nguồn cung ứng; mua sắm thuốc không có hiệu quả dẫn đến thuốc được mua có sinh khả dụng thấp, chất lượng kém gây lãng phí hoặc bệnh nhân phải

sử dụng những thuốc đắt tiền một cách không cần thiết; thực hành kê đơn không tuân thủ các hướng dẫn điều trị chuẩn; thuốc cấp phát không đúng dẫn đến các lỗi điều trị và người bệnh không tuân thủ điều trị, khoảng cách đưa thuốc và tư vấn của thầy thuốc [31] Áp dụng các phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp về thuốc sẽ giúp xác định những vấn đề lớn trong sử dụng thuốc, tiếp đó cần áp dụng công cụ đánh giá sử dụng thuốc để xác định được bản chất chính xác của việc sử dụng thuốc chưa hợp lý Chính vì vậy, bước đầu tiên trong nghiên cứu của đề tài này là phân tích danh mục thuốc sử dụng

tại bệnh viện nhằm xác định một số tồn trong sử dụng thuốc Tiếp đó sẽ phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú trên diện bệnh cụ thể nhằm đánh giá được chính xác thực tế hoạt động kê đơn, chỉ định thuốc trên từng bệnh nhân cụ thể; phần nào phản ánh thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện

và làm cơ sở cho những can thiệp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện

Tại các bệnh viện y học cổ truyền nhóm bệnh cơ – xương – khớp là nhóm bệnh được điều trị phổ biến nhất [27], đây cũng là diện bệnh được điều trị nội trú lớn nhất trong năm 2018 tại bệnh viện YDCT tỉnh Hưng Yên Với đặc điểm là các bệnh mạn tính, thường phải sử dụng các thuốc hóa dược để giảm đau, chống viêm kéo dài dẫn đến nguy cơ gặp các tác dụng bất lợi của thuốc và người bệnh thường mong muốn được điều trị bằng y học cổ truyền

an toàn, hiệu quả Vì vậy, việc nâng cao chất lượng điều trị y học cổ truyền, tránh lạm dụng thuốc hóa dược trong điều trị diện bệnh này, tại cở sở y tế chuyên khoa y học cổ truyền là rất quan trọng

Căn cứ vào thực tế trên đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Y Dược cổ truyền tỉnh Hưng Yên năm 2018” được thực hiện

với hai mục tiêu sau:

- Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Hưng Yên năm 2018

- Phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú các bệnh cơ, xương, khớp tại bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Hưng Yên năm 2018

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 QUY ĐỊNH LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC TRONG

BỆNH VIỆN VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP

1.1.1 Quy định liên quan đến sử dụng thuốc trong bệnh viện

1.1.1.1 Quy định sử dụng thuốc trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện

Việc xây dựng các quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện thuộc chức năng, nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị, quy định tại Thông tư 21/2013/TT-BYT [6] Theo đó, hàng năm, các thành viên của HĐT

& ĐT căn cứ vào tình hình sử dụng thuốc của năm trước về số lượng và giá trị, tiến hành phân tích, đánh giá tình hình sử dụng thuốc để đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ thuốc khỏi danh mục thuốc bệnh viện [6]

Danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán là một trong những căn cứ để HĐT & ĐT lựa chọn và đưa ra các hướng dẫn sử dụng thuốc trong danh mục, đảm bảo quyền lợi thanh toán thuốc cho mọi người bệnh

- Danh mục thuốc hóa dược, từ năm 2019 sẽ căn cứ theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT, ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế về ban hành danh và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia Bảo hiểm y tế[15] Trước năm 2019, Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của

Bô Y tế, Ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ Bảo hiểm y tế [8] là căn cứ để sử dụng thuốc;

- Danh mục thuốc cổ truyền, căn cứ theo Thông tư số BYT, ngày 17/03/2015 của Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc

05/2015/TT-từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm Y tế [9];

 Lựa chọn thuốc sử dụng trong danh mục

Có hai tiêu chí cần được quan tâm trong quá trình lựa chọn thuốc sử dụng tại bệnh viện, theo hướng dẫn của Thông tư số 21/2013/TT-BY, đó là ưu tiên lựa chọn các thuốc đơn chất, ưu tiên thuốc sản xuất trong nước

 Ưu tiên lựa chọn thuốc đơn chất:

- Đối với các thuốc phối hợp nhiều thành phần thì phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tương người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc đơn chất [6]

- Từ năm 2015 đến 2018, Thông tư 40/2014/TT-BYT của Bô Y tế, Ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, là căn cứ để thuốc được thanh toán Bảo hiểm Y tế Tại thông tư này quy định việc thanh toán cho các thuốc dạng phối hợp khi các hoạt chất của thuốc đều có trong danh mục dưới dạng đơn chất (trừ vitamin và khoáng chất) [8];

- Từ năm 2019, Thông tư 30/2018/TT-BYT được thay thế cho Thông tư 40/2014/TT-BYT, theo đó các dạng phối hợp được quy định điều kiện và tỷ lệ thanh toán cụ thể trong danh mục [15] Như vậy, một số thuốc dạng phối hợp được thanh toán theo Thông tư 40 nhưng sẽ không còn được thanh toán theo Thông tư 30

 Ưu tiên lựa chọn thuốc thuốc sản xuất trong nước:

- Chiến lược phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn 2020-2030, nước

ta phấn đấu thuốc sản xuất trong nước chiếm 80% tổng giá trị tiêu thụ thuốc trong năm, trong đó thuốc từ dược liệu chiếm 30% [2];

- Thông tư 10/2016/TT-BYT ngày 05/5/2016 của Bộ Y tế về Ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung ứng với 146 tthuốc [11] và từ 01/06/2019 Thông tư này được thay thế bằng Thông tư 03/2019/TT-BYT ngày 28/3/2019, với 640 thuốc [18] Đây là những căn cứ quan trọng để lựa chọn các thuốc sản xuất trong nước đảm bảo giá thuốc không cao hơn so với giá thuốc nhập khẩu có tiêu chí kỹ thuật tương đương và khả năng cung ứng cho các cơ sở y tế

 Các phương pháp phân tích danh mục thuốc

 Phương pháp phân tích ABC

Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong chi phí dành cho thuốc của bệnh viện [31] Phân tích ABC phân loại các thuốc thành ba hạng, thuốc hạng A chiếm 10-20% tổng khoản mục và 75-80% giá trị sử dụng, thuốc hạng B chiếm 10-20% tổng khoản mục và 15-20% giá trị sử dụng, thuốc hạng C chiếm 60-80% tổng khoản mục nhưng chỉ 5-10% giá trị khoản mục [31], [40]

Phân tích ABC là một công cụ mạnh mẽ trong công tác lựa chọn, mua sắn, phân phối thuốc và góp phần thúc đẩy sự sử dụng thuốc hợp lý Việc quản lý tất cả các thuốc trong danh mục sẽ là không cần thiết, khi phân tích ABC nhà quản lý có một cái nhìn khách quan về việc sử dụng ngân sách Các thuốc được sử dụng nhiều, chiếm phần lớn trong ngân sách, đó là các thuốc nhóm A, đây là những thuốc cần ưu tiên quản lý:

- Xem xét các thuốc hạng A, lựa chọn thay thế bằng thuốc khác có chi phí thấp có sẵn trên thị trường mang lại hiệu quả so với chi phí tốt, hoặc thương lượng với nhà cung cấp để có giá tốt

- Gọi hàng thường xuyên và với những lượng ít thuốc mỗi lần các thuốc hạng A, sẽ giúp giảm được chi phí tồn kho

- Kiểm tra tình trạng tồn kho của các thuốc hạng A, hạn chế tình trạng hết hàng

- So sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật giúp phát hiện những bất hợp lý trong sự dụng thuốc

- Cân nhắc loại bỏ những thuốc hiệu quả điều trị không rõ ràng, không thiết yếu ra khỏi danh mục thuốc [31], [40]

 Phương pháp phân tích nhóm điều trị

Phân tích nhóm điều trị cũng dựa trên số liệu về số lượng và giá trị sử dụng của các thuốc, nhưng các thuốc này sẽ được sắp xếp vào các nhóm điều trị theo phân loại dược lý Cũng như phân tích ABC, sẽ có một số ít nhóm điều trị có chi phí cao chiếm phần lớn chi phí [31]

Phân tích nhóm điều trị giúp:

- Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất, trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn

đề sử dụng thuốc bất hợp lý những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc

mà mức tiêu thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể

- HĐT &ĐT lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế [31]

 Phân tích VEN

Phân tích VEN phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các thuốc như mong muốn Các thuốc được phân chia tùy theo tác dụng thành các hạng mục sống còn, thiết yếu và không thiết yếu, gồm thuốc sống còn (V), thuốc thiết yếu (E) và thuốc không thiết yếu (N) [31], [40]

Vai trò của phân tích VEN:

- Các thuốc V, E là những thuốc được ưu tiên lựa chọn mua sắm trong trường hợp ngân sách có hạn Các thuốc thiết yếu cũng cần được đảm bảo lượng thuốc tồn kho, tránh tình trạng hết hàng;

- Đánh giá tình hình sử dụng thuốc: liệu có sự lạm dụng các thuốc không thiết yếu hay không Phân tích VEN được kết hợp với phân tích ABC

sẽ giúp quản lý tốt việc sử dụng thuốc [31], [40] Kết hợp 2 phương pháp này với nhau để xác định xem có mối liên hệ nào giữa các thuốc có chi phí cao và các thuốc không ưu tiên hay không Kết quả phân tích ABC và VEN sẽ chia các nhóm thuốc thành ba nhóm I, II, III theo mức độ ưu tiên trong quản lý sử dụng và cung ứng Nhóm I bao gồm AV, AE, AN, BV và CV có mức độ ưu tiên quản lý lớn nhất Nhóm II bao gồm BE, CE, BN là nhóm thuốc quan trọng Nhóm III bao gồm CN là thuốc không thiết yếu và chiếm tỷ lệ giá trị sử dụng thấp nên ít quan trọng nhất

1.1.1.2 Quy định đến kê đơn thuốc, thuốc Y học cổ truyền

Việc sử dụng thuốc tại cơ sở y tế cũng cần tuân thủ các quy định chung, quy định tại Văn bản 07/VBHN-BYT ngày 19/4/2018 của Bộ Y tế về hợp nhất hai thông tư 23/2011/TT_BYT và 50/2017/TT-BYT thành thông tư

“Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh” Trong đó việc chỉ định thuốc cho người bệnh cần đảm bảo yêu cầu đảm bảo:

- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

- Phù hợp với tuổi và cân nặng;

- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

- Không lạm dụng thuốc [17]

Đối với các cơ sở y tế chuyên khoa y học cổ truyền, việc kê đơn thuốc

cổ truyền, thuốc dược liệu và kê đơn kết hợp thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu

với thuốc hóa dược sẽ căn cứ theo Thông tư số 44/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 của Bộ Y tế Theo đó, một số điểm đáng chú ý:

- Được phép kê đơn phối hợp thuốc thang và thuốc thành phẩm trên một người bệnh mà giữa các thuốc này có sự trùng lặp một số vị thuốc trong thành phần, công thức

- Đơn thuốc có chứa dược liệu độc thuộc Danh mục dược liệu độc làm thuốc ban hành kèm theo Thông tư số 42/2017/TT-BYT ngày 13/11/2017 của

Bộ trưởng Bộ Y tế thì phải ghi rõ số lượng bằng số và bằng chữ, trường hợp

số lượng dưới 10 (mười) thì phải ghi số 0 (không) ở phía trước

- Các hình thức kê đơn kết hợp các thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu với thuốc hóa dược: kết hợp thuốc thang và thuốc hóa dược, kết hợp thuốc thành phẩm và thuốc hóa dược, kết hợp thuốc thang, thuốc thành phẩm, thuốc hóa được [16]

1.1.2 Hướng dẫn điều trị một số bệnh thường gặp

Hướng dẫn điều trị chuẩn chính là căn cứ để xây dựng các tiêu chí để đánh giá tính hợp lý của sử dụng thuốc [31] Căn cứ vào tình hình bệnh tật tại bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Hưng Yên năm 2018, các bệnh cơ xương khớp là nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ điều trị nội trú lớn nhất 1419 bệnh nhân trên tổng 4320 bệnh nhân điều trị nội trú (tỷ lệ 33,35%) Theo hệ thống phân loại quốc tế về bệnh tật tử vong ICD-10, các bệnh cơ xương khớp nằm trong nhóm bệnh có mã từ M00- M85 Theo y học cổ truyền thì đây là các bệnh cơ xương khớp thuộc chứng tý

Một số bệnh cơ xương khớp thường gặp tại bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Hưng Yên, gồm:

Hội chứng đau thắt lưng hông

Đau thần kinh tọa

Hội chứng cổ - vai - cánh tay

Bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng

Bệnh thoái hóa cột sống cổ

Viêm các khớp, viêm quanh khớp vai, viêm khớp khớp gối

Trong phạm vi của đề tài, nhóm nghiên cứu tổng quan hướng dẫn điều trị thuốc hóa dược và thuốc cổ truyền trong điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp trên

1.1.2.1 Hướng dẫn điều trị bằng thuốc hóa dược

 Thuốc giảm đau:

Tùy mức độ đau mà sử dụng một hoặc phối hợp các thuốc giảm đau sau đây:

- Paracetamol 1-3 gam/ngày chia 2-4 lần Trường hợp đau nhiều, kết hợp với opiad nhẹ như codein hoặc tramadol 2-4 viên/ngày [7]

- Tùy đối tượng bệnh nhân, sử dụng một trong các NSAID chọn lọc, hoặc không chọn lọc: ibuprofen (400mg x 3-4 lần/ngày), naproxen (500mg x 2 lần/ngày), diclofenac 75-150 mg/ngày, piroxicam (20mg/ngày), meloxicam 15mg/ngày, celecoxib 200-400mg/ngày, etoricoxib (60mg/ngày) [7]

- Trường hợp đau nhiều có thể cần phối hợp các chế phẩm opioid như morphin [7]

hiện chèn ép rễ nặng và có tính chất cấp tính mà các thuốc khác ít hiệu quả [7]

1.1.2.2 Hướng dẫn điều trị bằng thuốc cổ truyền

Các bệnh lý cơ xương khớp thuộc phạm vi chứng tý của y học cổ truyền Do vệ khí của cơ thể không đầy đủ, tà khí như phong, hàn, thấp, nhiệt xâm phạm vào cân, cơ, khớp xương, kinh lạc làm sự vận hành của khí huyết tắc lại gây các chứng sưng, đỏ nóng, đau các khớp Vì vậy, phương pháp chữa đều nhằm lưu thông khí huyết ở cân, cơ xương, đưa tà khí ra ngoài, bồi bổ khí huyết can thận để chống tái phát [28] Dưới đây là một số bài thuốc cổ phương thường được sử dụng trong điều trị

 Bài thuốc cổ phương: Độc hoạt tang ký sinh

Thục địa Đương quy Xuyên khung Đảng sâm Phục linh Xích thược Cam thảo

8g 8g 8g 8g 8g 8g 8g

- Tác dụng: trừ phong thấp, bổ khí huyết, ích can thận, chỉ thống tý

- Chỉ định: chứng phong hàn thấp tý, các khớp đau, lưng gối đau mỏi [1], [28]

 Bài thuốc cổ phương: Quyên tí thang

Khương hoạt

Quế chi

Tần giao

12g 8-12g 12g

Độc hoạt Nhũ hương Đương quy

12g 4-8g 12g

Xuyên khung

Chích cam thảo

Tang chi

8-12g 4g 30g

Mộc hương Bắc Hải phong đằng

6-12g 30g

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhóm thuốc hóa dược và nhóm thuốc cổ truyền

Tỷ lệ

về giá trị sử dụng

BV YHCT Trung Ương năm 2015

[22]

BV YHCT Hà Đông năm 2017 [30]

BV YHCT Vĩnh Phúc năm 2017 [24]

Thuốc hóa dược 25,6% 35,09%; 36,1%

1.2.2 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo các nhóm tác dụng dược

lý

1.2.2.1 Danh mục thuốc hóa dược

Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý tại các bệnh viện đa khoa, có điểm khá tương đồng về việc nhóm kháng sinh thường là nhóm có tỷ

lệ giá trị sử dụng cao, thường chiếm tỷ lệ cao nhất nhì trong tổng giá trị sử dụng các nhóm thuốc

Nghiên cứu cuả Vũ Thị Thu Hương về “Đánh giá hoạt động của HĐT&ĐT trong xây dựng và thực hiện danh mục thuốc tại một số bệnh viện

đa khoa” tiến hành tại 7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh đại diện cho 6 vùng trên cả nước, 17 bệnh viện quận, huyện được chọn tại mỗi tỉnh, thành phố trong năm 2009 cho kết quả: trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng nhiều nhất tại các bệnh viện trên thì nhóm kháng sinh

là nhóm đứng đầu Tỷ lệ trung bình tại các bệnh viện tuyến trung ương là 25,7%, tuyến tỉnh là 32% và tuyến huyện là 43,1% [25]

Tại các bệnh viện chuyên khoa y học cổ truyền, khi xem xét danh mục thuốc hóa dược thì nhóm thuốc tim mạch, nhóm hormone - thuốc nội tiết thường là nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao nhất Kết quả phân tích DMT tại bệnh viện YHCT TƯ năm 2015 nhóm tim mạch có giá trị tiền thuốc sử dụng cao nhất với 44,3% [22]; tại BV YHCT Vĩnh Phúc năm 2017 cũng tương tự nhóm tim mạch có GTSD cao nhất với 33,6% [24] Tại bệnh viện BV YHCT

và PHCN Phú Thọ, nhóm thuốc thuốc hormone - thuốc nội tiết chiếm tỷ lệ cao nhất với 24,1% GTSD, sau đó là nhóm thuốc tim mạch 20,8% [33] Đặc điểm này phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện YHCT, do lượng thuốc huyết áp, tiểu đường cấp hàng tháng cho các bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm y tế đăng ký ban đầu tại bệnh viện lớn; bên cạnh đó trong nhóm này cũng có nhiều thuốc nhập khẩu có giá thành cao [22], [24]

Khác với các bệnh viện đa khoa, nhóm thuốc kháng sinh tuy không phải là nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao nhất, nhưng cũng thường nằm trong các nhóm chiếm tỷ lệ giá trị sử dụng lớn Kết quả phân tích DMT tại bệnh viện YHCT TƯ năm 2015, nhóm kháng sinh 13,79% GTSD, đứng thứ hai [22]; tại BV YHCT Vĩnh Phúc năm 2017 nhóm kháng sinh đứng thứ hai là 18,1% GTSD[24]; tại BV YHCT và PHCN Phú Thọ, năm 2017, nhóm kháng sinh đứng thứ ba sau nhóm thuốc hormone - thuốc nội tiết và nhóm thuốc tim mạch, chiếm 20,4% GTSD [33]

Nhóm giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid cũng là nhóm có tỷ

lệ giá trị sử dụng cao Tại bệnh viện BV YHCT Vĩnh Phúc năm 2017, nhóm này chiếm 15,4% [24] đứng thứ ba; tại BV YHCT và PHCN Phú Thọ, nhóm này chiếm 11,1% GTSD [33] Đây là nhóm thuốc điều trị các bệnh lý cơ xương khớp là bệnh lý phổ biến phù hợp với mô hình bệnh tật các bệnh hệ thống cơ xương khớp chiếm tỷ lệ lớn nhất [33]

1.2.2.2 Danh mục vị thuốc

Bảng 1.3, dưới đây so sánh về giá trị tiên thuốc của bốn nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao nhất tại các bệnh viện chuyên khoa YHCT Theo đó bốn nhóm vị thuốc chiếm tỷ lệ cao về giá trị sử dụng là nhóm thuốc bổ khí, bổ huyết, hoạt huyết khứ ứ và thuốc phát tán phong thấp Sở dĩ như vậy, vì theo

lý luận của YHCT các yếu tố khí, huyết chính là yếu tố chính cấu thành sự hoàn chỉnh và quan trọng cho một cơ thể khỏe mạnh, các thuốc nhóm bổ khí,

bổ huyết được sử dụng nhiều nhằm nâng cao chính khí của cơ thể Ngoài ra, các thuốc hoạt huyết khứ ứ cũng được sử dụng nhiều trong điều trị các chứng bệnh đâu đầu, mất ngủ, thiểu năng tuần não, bế khinh thống phong nhóm bệnh phổ biến ở đối tưởng bệnh nhân cao tuổi

Bổ huyết: 19,43% Bổ huyết: 21,1% Bổ khí: 17,9%

Bổ khí: 12,26% Bổ khí: 17,7% Bổ huyết: 13,0% Hoạt huyết khứ ứ:

7,89%

Phát tán phong thấp:

12,2%

Hoạt huyết khứ ứ: 10,4%

1.2.3 Tình hình sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu

Nhà nước ta khuyến khích sử dụng thuốc sản xuất trong nước Trong chiến lược phát triển ngành Dược đến năm 2030: Thuốc sản xuất trong nước chiếm 80% tổng giá trị thuốc tiêu thụ trong năm, trong đó thuốc từ dược liệu chiếm 30% [19] Tuy nhiên, tình hình thuốc nhập khẩu nhìn chung còn chiếm

tỷ lệ giá trị sử dụng lớn so với thuốc hóa dược, tại các bệnh viện chuyên khoa YHCT thuốc nhập khẩu cũng thường chiếm khoảng 70% hoặc hơn về giá trị

sử dụng (GTSD), tuy tỷ lệ số khoản mục các thuốc này không cao

Giá trị sử dụng thuốc hóa dược nhập khẩu vẫn còn khá cao, chiếm khoảng 70% giá trị sử dụng của nhóm thuốc hóa dược nói chung Nghiên cứu tại bệnh viện YHCT Trung Ương thuốc hóa dược nhập khẩu chiếm 68,6% GTSD [22], tại bệnh viện YHCT Tuệ Tĩnh 74,9% GTSD là thuốc nhập khẩu [21], BV YHCT Hà Đông 93,15% giá trị thuốc nhập khẩu [30]

Đối với vị thuốc, bảng 1.4 dưới đây so sánh tỷ lệ sử dụng thuốc nhập khẩu và trong nước tại một số bệnh viện tuyến tỉnh năm 2017 Kết quả cho thấy tuy số khoản mục của 2 nhóm thuốc này gần như tương đương nhau nhưng tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc nhập khẩu cao hơn nhiều chiếm giá trị sử dụng lớn khoảng 70% Điều đó phản ánh thực tế, vị thuốc thuốc nhập khẩu có

giá cao và cũng như được sử dụng với số lượng lớn hơn so với thuốc sản xuất trong nước

Bảng 1.3 Cơ cấu sử dụng vị thuốc nhập khẩu, thuốc sản xuất trong nước

BV YHCT Vĩnh Phúc

[24]

BV Tuệ Tĩnh [21]

22,4% GTSD (51,1% SKM)

22,12% GTSD (57,32%) Thuốc

nhập khẩu

70,4% GTSD (47,0% SKM)

77,6% GTSD (48,9% SKM)

74,88% GTSD (42,68% SKM) Như vậy, vẫn còn sự mất cân đối nghiêng về thuốc nhập khẩu trong DMT cả thuốc hóa dược và DMT vị thuốc YHCT, điều này đặt ra vấn đề gánh nặng chi phí sử dụng thuốc nhập khẩu đối với bệnh nhân và ngân sách BHYT chi trả Hơn thế nữa, bệnh viện sẽ giảm chủ động trong khâu cung ứng thuốc trong trường hợp hết hàng hoặc dịch bệnh Vì vậy, ngoài thực hiện chủ trương chung nhằm thúc đẩy nền công nghiệp dược phẩm thì điều chỉnh tỷ lệ

sử dụng thuốc nhập khẩu và thuốc sản xuất trong nước cũng là một vấn đề đáng được các nhà quản lý bệnh viện lưu tâm, và có những biện pháp can thiệp tích cực hơn

1.2.4 Tình hình sử dụng thuốc theo phân tích ABC

Kết quả phân tích DMT hóa dược và thuốc thành phẩm sử dụng tại một

số bệnh viện chuyên khoa YHCT bằng phương pháp phân tích ABC cho thấy, thuốc hạng A chiếm khoảng 80% tổng chi phí thuốc và tỷ lệ SKM nằm trong khoảng: 14 -18% Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện YHCT Trung Ương năm

2015, thuốc hạng A chiếm 14,1% [22]; tại YHCT Hà Đông năm 2017, thuốc hạng A chiếm 15,29% SKM [30]; tại bệnh viện YHCT tỉnh Vĩnh Phúc, tỷ lệ này là 18,1% [24]

Khi xem xét cơ cấu nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý thì ba nhóm

có GTSD lớn nhất tại bệnh viện YHCT Hà Đông là nhóm hormon và thuốc tác động và hệ nội tiết (31,00%), nhóm thuốc tim mạch (22,96%), nhóm chế phẩm YHCT (21,04%) [30] Tại bệnh viện YHCT tỉnh Vĩnh Phúc ba nhóm có GTSD lớn nhất là nhóm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 46,7%; nhóm thuốc tim mạch 20,6%, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 11,4% [24]

Vấn đề còn tồn tại trong sử dụng thuốc hạng A được chỉ ra đó là các

thuốc bổ trợ, các thuốc bị giới hạn thanh toán Bảo hiểm trong những chị định

cụ thể

Nghiên cứu tại BV YHCT Trung Ương năm 2015, trong nhóm A có một thuốc là vitamin Methylcobal 500mcg tiêm, 5 thuốc cần giới hạn thanh toán BHYT trong một vài trường hợp cụ thể là Gingkgobiloba 40mg, Viatril-

S 1500mg (glucosamine), Arginin, Glutathion tiêm, L-orithin L-Aspartat [22] Tại bệnh viện YHCT tỉnh Vĩnh Phúc, nhóm chế phẩm YHCT chiếm tỷ lệ về GTSD lớn 46,7% trong nhóm A, nhóm thuốc không thiết yếu có 1 thuốc là thuốc thành phẩm có tác dụng bổ gan [24] Tại bệnh viện YHCT Tuệ Tĩnh, nhóm thuốc hạng A có 7 thuốc không thiết yếu có (chiếm 1,4% SKM và 11,6% GTSD) gồm các thuốc bổ gan, vitamin và khoáng chất, men vi sinh và Gingko 80mg (ginkgo biloba) là thuốc bị giới hạn thanh toán theo thông tư 40/2014/TT-BYT [21]

1.2.5 Phân tích danh mục thuốc theo phương pháp VEN

Về kết quả phân tích VEN danh mục thuốc hóa dược và thuốc thành phẩm tại một số bệnh viện YHCT cho kết quả tỷ lệ như sau:

Bảng 1.4 Kết quả phân tích VEN tại một số bệnh viện YHCT Bệnh viện

nghiên cứ

Thuốc sống còn (V)

Thuốc thiết yếu (E)

Thuốc không thiết yếu (N)

TLTK

BV YHCT Tuệ

Tĩnh

5,3% GTSD (19,3% SKM)

79,4% GTSD (72,7% SKM)

15,3% GTSD (8,0% SKM)

[21]

BV YHCT Vĩnh

Phúc

39,4% GTSD (26,7% SKM)

58,4% GTSD (64,8% SKM)

2,3% GTSD (8,5% SKM)

[24]

BV YHCT và

PHCN Phú Thọ

4,3% GTSD (18,6% SKM)

92,8% GTSD (71,6% SKM)

2,9% GTSD (9,8% SKM)

[33]

Tuy phân tích VEN là một công cụ hữu ích trong quản lý sử dụng thuốc, nhưng để đánh giá phân loại các thuốc theo VEN một cách chính xác lại cần có sự thống nhất lấy ý kiến đánh giá của các thành viên trong Hội đồng thuốc và điều trị [6], tuy nhiên trong các nghiên cứu được thực hiện đánh giá VEN ở trên thì nhược điểm chung là đều chưa thực hiện lấy kết quả đánh giá của cả HĐT & ĐT mà chủ yếu là dựa vào sự đánh giá của các thành viên trong khoa Dược, chính vì vậy kết quả phân tích các nhóm theo VEN còn mang tính chất tương đối

1.2.6 Phân tích danh mục thuốc theo phương pháp kết hợp ABC/VEN

Kết hợp phân tích ABC và VEN sẽ cho một cái nhìn tổng quát, toàn diện và có những can thiệp kịp thời đúng chỗ giống như nghiên cứu tại bệnh viện nhân dân 115 dùng phân tích ABC/VEN để đánh giá sự cải thiện trong can thiệp chất lượng DMT Kết quả, về số khoản mục, nhóm I gồm (AV, AE, AN,BV, CV) là nhóm đặc biệt quan tâm đã thay đổi từ 14,8% trước can thiệp xuống còn 9,1% sau can thiệp, trong đó nhóm AN giảm từ 3,5% trước can thiệp xuống còn 1,2% sau can thiệp [32]

Phân tích ABC/VEN danh mục thuốc hóa dược và thuốc chế phẩm sử dụng tại các bệnh viện YHCT YHCT Vĩnh Phúc, cho kết quả:

- Nhóm I (gồm AV, AE, AN, BV, CV) chiếm 83,9% GTSD và 36,7% SKM

- Nhóm II (gồm BE, BN, CE) chiếm 15,4% GTSD và 56,2% SKM

- Nhóm III (gồm CN) chiếm 0,7% GTSD và 7,1% SKM [24]

Các thuốc hạng A là những thuốc cần quan tâm quản lý chặt chẽ, vì đó

là các thuốc chiếm phần lớn nguồn ngân sách mua sắm thuốc Vấn đề sử dụng thuốc hạng A tại các bệnh viện đó cần chú ý là các thuốc không thiết yếu có mặt trong thuốc hạng A

1.2.7 Tình hình sử dụng thuốc dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh lý cơ xương khớp tại các bệnh viện chuyên khoa YHCT

 Về liều dùng:

Kết quả nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Ninh Bình năm 2018, ghi nhận 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng mức liệu hợp lý, phù hợp với liều khuyến cáo Trong đó, meloxicam sử dụng ở mức liều 15mg/ngày, cả đường tiêm và uống; diclofenac sử dụng liều 50mg/ngày theo đường uống; paracetamol sử dụng liều 1000mg/ngày điều trị các bệnh lý cơ xương khớp tại bệnh viện YHCT [34]

Kết quả khảo sát tìnhh tình sử dụng thuốc giảm đau chống viêm trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện YHCT Thái Nguyên cũng cho kết quả tương tự, về liều dùng 100% số bệnh án khảo sát được sử dụng liều hợp lý, phù hợp với liều dùng ghi trong từ hướng dẫn sử dụng của thuốc, tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc gốc và hướng dẫn chẩn đoán điều trị các bệnh

cơ xương khớp của Bộ Y tế [20]

 Về cách dùng:

Để hạn chế tác dụng phục của thuốc giảm đau, chống viêm NSAIDs, việc hướng dẫn bệnh nhân cách dùng thuốc cũng rất quan trọng Việc hướng dẫn bệnh nhân cách uống thuốc trong và ngay sau bữa ăn đã góp phần giảm được tác dụng phụ trên đường tiêu hóa cho người bệnh Theo kết quả khảo sát

tại bệnh viện YHCT tỉnh Thái Nguyên, về ghi hướng dẫn dùng thuốc thì có 95,8% bệnh án dùng thuốc NSAIDs uống có ghi hướng dẫn bệnh nhân uống trong hoặc sau bữa ăn, chỉ 4,2% không ghi hướng dẫn dùng thuốc [20]

Nguyên tắc chung trong sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm không steroid đó là không phối hợp hai thuốc trong cùng một nhóm NSAIDs, sự phối hợp này làm tăng nguy cơ gặp các tác dụng phụ trên tiêu hóa và tim mạch trên bệnh nhân [5], [26] Nghiên cứu trên tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Ninh Bình năm 2018, cho thấy có 11,3% tỷ lệ bệnh nhân gặp phải phối hợp thuốc không hợp lý tức là phối hợp meloxicam tiêm bắp và

diclofenac đường uống [34]

 Về tác dụng phụ và tương tác thuốc:

Nhóm thuốc giảm đau, chống viêm đặc biệt là các thuốc NSAID là một trong những nhóm thuốc được sử dụng rộng, đặc biệt dùng để giảm đau cho các bệnh nhân mắc các bệnh lý cơ xương khớp, thậm chí người bệnh còn được dùng thường xuyên và kéo dài Nguy cơ về các tác dụng phụ gặp phải trên đường tiêu hóa, thận và tim mạch của bệnh nhân cũng là một vấn đề làm giảm hiệu quả của việc sử dụng thuốc Các nguy cơ này phụ thuộc nhiều vào liều dùng của thuốc và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ [38] Độc tính trên đường tiêu hóa và trên tim của thuốc được ghi nhận ở tất cả các NSAID, và là mối quan tâm đặc biệt khi điều trị bệnh trên bệnh nhân cao tuổi bị viêm xương khớp Tất cả các NSAID đều có thể gây tổn thương thận cấp đặc biệt với các bệnh nhân có nguy cơ cao như mắc các bệnh tim mạch đồng thời như

huyết áp, suy tim, đái tháo đường [39]

Nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ xương khớp trong 127 bệnh án điều trị các bệnh lý cơ xương khớp được nghiên cứu tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Ninh Bình, ghi nhận 18 cặp tương tác thuốc, trong đó có 24% trong tổng số là các tương tác thuốc giữa thuốc nhóm NSAIDS (meloxicam, piroxicam) và nhóm

thuốc huyết áp (nifedipin, amlodipin, enalapril), tương tác ở mức độ nhẹ và trung bình Nghiên cứu tương tự tại bệnh viện YHCT Thái Nguyên cũng ghi nhận 16 cặp tương tác thuốc, xuất hiện trong các bệnh án điều trị các bệnh lý

cơ xương khớp và 50% trong đó là tương tác giữa các thuốc NSAIDs và thuốc huyết áp, các tương tác đều ở mức độ trung bình, cần theo dõi

Khoảng 40% bệnh nhân viêm xương khớp thường mắc kèm các bệnh tim mạch, bao gồm tăng huyết áp [41], điều này cũng dẫn đến nguy cơ gặp tương tác thuốc giảm tác dụng hạ huyết áp trên bệnh nhân Tương tác này ở làm giảm tác dụng hạ huyết áp của các thuốc huyết áp, và bệnh nhân cần được theo dõi huyết áp thường xuyên trong quá trình điều trị với các thuốc NSAIDs [10] Như vậy, tương tác thuốc này khác phổ biển, làm giảm đi chất lượng và hiệu quả của thuốc và người bệnh cũng như cán bộ y tế cần được khuyến cáo trong quá trình sử dụng

1.3 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN Y DƯỢC CỔ TRUYỀN TỈNH HƯNG YÊN

1.3.1 Lịch sử hình thành và phát triển

Ngày 23/5/1997, Ủy ban nhân dân tỉnh Hưng Yên có quyết định số 492/QĐ-UBND cho phép thành lập Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hưng Yên, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Hưng Yên Đến tháng 10 năm 2017, bệnh viện Y học cổ truyền Hưng Yên được đổi tên thành bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Hưng Yên

Bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Hưng Yên là đơn vị đầu ngành điều trị y học cổ truyền tuyến tỉnh Để tiếp thu những thành tự khoa học kỹ thuật hiện đại, kế thừa những tinh hoa YHCT đồng thời đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân, bệnh viện đã phát triển theo hướng hiện đại hóa, đa khoa hóa kết hợp chặt chẽ y học hiện đại và y học cổ truyền trong khám và chữa bệnh Ngày 16/9/2010, Sở Y tế có quyết định số 614/QĐ-SYT , mở rộng

phạm vi chuyên môn kỹ thuật khoa khám bệnh thực hiện khám chữa bệnh đa khoa kết hợp giữa y học hiện đại và y học cổ truyền

Đến năm 2018, Bệnh viện YDCT tỉnh Hưng Yên có quy mô 180 giường bệnh, 165 cán bộ viên chức, là bệnh viện đa khoa YHCT và Phục hồi chức năng hạng II tuyến tỉnh

Hình 1.1 dưới đây là sơ đồ tổ chức bệnh viện với 15 khoa phòng thuộc

ba khối: khối phòng chức năng, khối lâm sàng và khối cận lâm sàng

Kế hoạch

tổng hợp

Khoa hồi sức tích cực

Khoa Khám bệnh

Khoa Cận lâm sàng Phòng

Điều dưỡng Khoa ngoại phụ Khoa nội nhi

Khoa dinh dưỡng Tài chính

- Kế toán

Khoa Phục hồi chức năng

Khoa châm cứu dưỡng sinh

Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn

Tổ chức -

Hành chính Kho Ngũ quan Phòng khám

chuyên khoa Khoa Dược

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện YDCT tỉnh Hưng Yên

1.3.2 Tình hình bệnh tật tại bệnh viện YDCT tỉnh Hưng Yên năm 2018

Tình hình bệnh tật và tử vong tại bệnh viện năm 2018, được thống kê trong bảng dưới đây (Bảng 1.5)

- Về tỷ lệ mắc: nhóm các bệnh lý nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao nhất (36,31%), tiếp đó là nhóm các bệnh tuần hoàn và cơ xương khớp;

- Về tỷ lệ bệnh điều trị nội trú: nhóm bệnh điều trị nội trú thì nhóm bệnh cơ xương khớp chiếm tỷ lệ cao nhất 33,55%

Bảng 1.5 Tình hình bệnh tật tại bệnh viện YDCT Hưng Yên năm 2018

1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Hưng Yên là cơ sở điều trị điều trị chuyên sâu về y học cổ truyền của tỉnh Hưng Yên, trong 20 năm hình thành

và phát triển bệnh viện luôn mang trong mình trọng trách giữa vững và phát huy truyền thống và tiềm năng y học cổ truyền trên quê hương Đại danh y Hải Thượng Lãn Ông

Hiện nay, thực thiện nghị định 141/2016/NĐ-CP, ngày 10/10/2016 của Chính phủ, các cơ sở y tế công lập đang tiến đến tự chủ về tài chính, cùng với những quy định của Bảo hiểm Y tế đang thắt chặt các chính sách chi trả Vì

vậy, nguồn lực tài chính của các bệnh viện càng cần phải quản lý chặt chẽ hơn, các tài nguyên sẵn có phải được tận dụng tối ưu đen lại lợi nhuận tối đa

từ chi phí đầu tư tối thiểu Bên cạnh đó, sự cạnh tranh giữa các bệnh viện là tất yếu, chất lượng thuốc, cũng như chất lượng khám chữa bệnh sẽ là mấu chốt làm tăng sức cạnh tranh của các bệnh viện trong thu hút bệnh nhân Hằng năm, bệnh viện dùng khoảng 1/3 ngân sách cho hoạt động mua sắm thuốc men, chính vì vậy quản lý sử dụng thuốc hiệu quả- hợp lý; cân bằng được chi phí và hiệu quả của thuốc là yêu cầu bắt buộc đối với sự phát triển của bệnh viện

Danh mục thuốc bệnh viện là tập hợp tất các các thuốc được sử dụng tại bệnh viện được Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện xây dựng hàng năm Xây dựng một danh mục thuốc chặt chẽ hợp lý là cách tốt nhất để quản lý sử dụng thuốc hiệu quả Tuy nhiên, thực tế HĐT & ĐT đang còn gặp khó khăn trong công tác xây dựng danh mục thuốc, khi mới chỉ căn cứ vào tình hình lượng thuốc sử dụng thuốc của năm trước và nhu cầu sử dụng thuốc của khoa phòng mà chưa áp dụng các công cụ phân tích như ABC, VEN, phân tích nhóm điều trị để xác định những vấn đề trong sử dụng thuốc trong danh mục

Các nghiên cứu sử dụng thuốc thông qua phân tích số liệu tổng hợp như phân tích ABC hay VEN mới chỉ giúp nhận biết tình trạng thuốc được tiêu thụ nhiều hay ít, nhìn nhận những vấn đề lớn trong sử dụng thuốc Tuy nhiên các nghiên cứu này không cung cấp cụ thể về bản chất chính xác của việc sử dụng thuốc chưa hợp lý, có thể là lựa chọn thuốc chưa hợp lý, liều chưa phù hợp, các phản ứng có hại hay tương tác thuốc Chính vì vậy cần xem xét vấn đề chỉ định thuốc cụ thể để có thể các định được việc sử dụng thuôc hợp lý hay chưa Vì lượng thuốc trong bệnh viện rất nhiều, nên đánh giá

sử dụng thuốc nên ưu tiên đánh giá thuốc có lượng sử dụng lớn, thuốc đắt tiền, thuốc có xác suất phản ứng có hại cao, thuốc sử dụng cho những bệnh thường gặp [31] Căn cứ vào đặc điểm nhóm bệnh cơ xương khớp là nhóm

bệnh phổ biến nhất theo thống kê 11 nhóm bệnh lý hay được điều tại các cơ

sở y tế công lập [27] và cũng là diện bệnh được điều trị nội trú lớn nhất trong năm 2018 tại bệnh viện YDCT tỉnh Hưng Yên Kết quả phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau tại một số bệnh viện chuyên khoa y học cổ truyền cũng cho thấy còn tồn tại tình trạng sử dụng thuốc chưa hợp lý, nguy cơ tương tác thuốc cao [34], [20]

Nghiên cứu chuyên sâu về thuốc được thực hiện tại bệnh viện YDCT tỉnh Hưng Yên thực hiện năm 2013, mới tập trung vào hoạt động cung ứng thuốc và chỉ phân tích cơ cấu danh mục thuốc theo các nhóm tác dụng dược lý

và nguồn gốc xuất xứ mà cũng chưa áp dụng các phương pháp phân tích như phân tích ABC, VEN vào danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện [35] Hiện tại cũng chưa có nghiên cứu phân tích về chỉ định thuốc cụ thể được tiến hành tại bệnh viện

Vì vậy, đề tài tiến hành phân tích danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện, xác định những vấn đề bất cập trong sử dụng thuốc tại bệnh viện và bước tiếp theo là phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú các bệnh lý cơ xương khớp tại bệnh viện YDCT tỉnh Hưng Yên, nhằm đánh giá được chính xác thực tế hoạt động kê đơn, chỉ định thuốc trên từng bệnh nhân

cụ thể; phần nào phản ánh thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện, làm cơ sở cho những nghiên cứu sâu hơn sau này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Đối tượng nghiên cứu

 Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Y dược cổ truyền Hưng Yên năm 2018

 Bệnh án điều trị nội trú tại BV YDCT tỉnh Hưng Yên thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Chẩn đoán mắc các bệnh cơ xương khớp có ICD-10 từ M00 đến M85;

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Nằm viện < 3 ngày;

+ Bệnh nhân chuyển viện, tử vong

 Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Hưng Yên

 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/01/2018 đến 31/12/2018

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu

Bảng 2.6 Biến số nghiên cứu

TT Tên biến Định nghĩa Loại biến Kỹ thuật

thu thập Mục tiêu 1: Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện YDCT tỉnh Hưng Yên năm 2018

1 Thuốc hóa dược

– thuốc cổ truyền

Phân loại thuốc theo nhóm hóa dược và cổ truyền

+ Hóa dược: nếu là gói

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

TT Tên biến Định nghĩa Loại biến Kỹ thuật

thu thập

thầu 1, 2 + Thuốc thành phẩm:

gói 3 + Vị thuốc: gói 5

2 Nguồn gốc xuất

xứ của thuốc

+ Nguồn gốc xuất xứ của được căn cứ vào thông tin nước sản xuất:

- Thuốc sản xuất trong nước: Là các thuốc có nước sản xuất là Việt Nam

- Thuốc nhập khẩu: là các thuốc có nước sản xuất là các nước ngoài Việt Nam

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

3 Nhóm tác dụng

dược lý của thuốc

- Thuốc hóa dược , nhóm tác dụng dược lý của thuốc được xác định theo 27 nhóm như trong DMT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo TT 30/2018/TT-BYT

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

- Thuốc thành phẩm được xác định theo 11

Tài liệu sẵn có

TT Tên biến Định nghĩa Loại biến Kỹ thuật

thu thập

nhóm như trong DMT đông y, thuốc từ dược

TT05/2015/TT-BYT

- Vị thuốc, nhóm tác dụng dược lý được xác định theo 30 nhóm như trong DMT vị thuốc theo T05/2015/TT-BYT

Tài liệu sẵn có

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

5 Đường dùng của

thuốc hóa dược

Xác định các nhóm mã đường dùng thuốc, như sau:

Tài liệu sẵn có

TT Tên biến Định nghĩa Loại biến Kỹ thuật

Số lượng thuốc xuất kho

từ khoa Dược đối với mỗi mã hàng hóa

Biến số ĐVT: ống, viên, UI…

Tài liệu sẵn có

7 Đơn giá của

thuốc

Là giá của nhà cung cấp tính cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất của mỗi mã hàng hóa

Biến số Đơn vị tính:

đồng

Tài liệu sẵn có

Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện YDCT tỉnh Hưng Yên năm 2018

Biến số phân loại

Tài liệu sẵn có

2 Thuốc được chỉ

định

Là tên các thuốc thuốc được chỉ định trong bệnh án

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

3 Thời gian điều trị Là tổng thời gian bệnh

nhân được điều trị

Biến số Ngày

Tài liệu sẵn có

4 Thời gian chỉ

định thuốc giảm

đau, chống viêm

Là tổng thời gian bệnh nhân được điều trị bằng thuốc giảm đau, chống viêm

Biến số Ngày

Tài liệu sẵn có

TT Tên biến Định nghĩa Loại biến Kỹ thuật

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

Biến phân loại

Tài liệu sẵn có

Biến phân loại

- phù hợp

- không phù hợp

Tài liệu sẵn có

8 Phối hợp thuốc

giảm đau chống

viêm

Là phân loại sự phối hợp

có hay không phối hợp thuốc giảm đau, chống viêm NSAID, kể cả paracetamol

Biến phân loại

- Có phối hợp

- Không phối hợp

Tài liệu sẵn có

9 Số thang thuốc

đƣợc kê

Là số lƣợng thang thuốc đƣợc kê trong bệnh án

Biến phân số Tài liệu

sẵn có

TT Tên biến Định nghĩa Loại biến Kỹ thuật

Biến phân số Tài liệu

Biến phân loại:

- Phù hợp

- Không phù hợp

Tài liệu sẵn có

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

Thu thập số liệu theo hướng hồi cứu

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.3.1 Mục tiêu 1: Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện YDCT tỉnh Hưng Yên năm 2018

 Kỹ thuật thu thập các biến số:

Các biến số được thu thập từ thông tin tài liệu sẵn có:

- Biến số về số lượng, đơn giá thuốc được thu thập từ báo cáo xuất – nhập thuốc, vật tư dạng thuốc tại bệnh viện YDCT Hưng Yên năm 2018

- Biến số thuốc hóa dược – thuốc cổ truyền, nguồn gốc xuất xứ của thuốc, nhóm tác dụng dược lý của thuốc, thuốc đơn-đa thành phần, đường dùng của thuốc, được tra cứu từ thông tin trên phần mềm quản lý của bệnh viện