phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại trung tâm y tế thị xã quảng yên, tỉnh quảng ninh năm 2019

Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Trung tâm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ HOÀI THU

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ QUẢNG YÊN,

TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ HOÀI THU

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ QUẢNG YÊN,

TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình hoàn thành luận văn tôi đã nhận được sự hướng dẫn tận tâm cùng những lời góp ý vô cùng quý báu của các quý thầy cô trường đại học Dược à Nội, cùng với sự giúp đỡ của cơ quan đoàn thể, bạn

bè và gia đình

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn

chân thành nhất tới PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà – Bộ môn Quản lý và kinh

tế dược – Trưởng Phòng Sau đại học, trường đại học Dược à Nội Cô đã dành nhiều thời gian và tâm huyết để giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các thầy côBan Giám hiệu, các thầy cô

Bộ môn Quản lý và kinh tế dược, các thầy cô Phòng Sau đại học trường Đại học Dược à Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đồng thời, tôi xin chân thành cảm ơn Ban iám đốc cùng các anh chị

em khoa Dược – Trung tâm tế thị xã Quảng ên đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để viết luận văn

Sau cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên cạnh cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua để tôi có thể trở thành một thạc sĩ của trường đại học Dược à Nội

Hà Nội, Ngày 15 Tháng 04 Năm 2020

ọc Viên

Đặng Thị Hoài Thu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

C ƯƠN I TỔN QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠN VỀ K ÁN SIN 3

1.1.1 Định nghĩa kháng sinh 3

1.1.2 Phân loại kháng sinh 3

1.1.3 Phối hợp kháng sinh 4

1.1.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 4

1.1.5 Phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 6

1.2 TỔN QUAN VỀ BỆN VI M P ỔI MẮC P ẢI Ở CỘN ĐỒN 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Chẩn đoán xác định bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 8

1.2.3 Điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 9

1.3 T ỰC TRẠN SỬ DỤN T U C K ÁN SIN NÓI C UN VÀ T U C K ÁN SIN ĐIỀU TRỊ VI M P ỔI CỘN ĐỒN TẠI CÁC BỆN VIỆN 12

1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh 12

1.3.2 Thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng………16

1.4 VÀI NÉT VỀ TRUN TÂM TẾ T Ị X QUẢN N 20

1.5 TÍN CẤP T IẾT CỦA ĐỀ TÀI 22

CHƯƠN II Đ I TƯ N VÀ P ƯƠN P ÁP N I N CỨU 23

2.1 Đ I TƯ N , T ỜI IAN VÀ ĐỊA ĐIỂM N I N CỨU 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Thời gian – địa điểm nghiên cứu 23

2.2 P ƯƠN P ÁP N I N CỨU 23

2.2.1 Xác định các biến số nghiên cứu 23

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 29

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 30

C ƯƠN III KẾT QUẢ N I N CỨU 34

3.1 P ÂN TÍC CƠ CẤU T U C K ÁN SIN ĐƯ C SỬ DỤN TRON ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUN TÂM TẾ T Ị X QUẢN

N NĂM 2019 34

3.1.1 Cơ cấu kháng sinh trên tổng giá trị tiêu thụ thuốc điều trị nội trú 34

3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 34

3.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm cấu trúc hóa học 35

3.1.4 Cơ cấu kháng sinh theo thành phần 36

3.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 37

3.1.6 Cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh sử dụng theo khoa lâm sàng 37

3.1.7 Phân loại chẩn đoán theo mã ICD-10 của nhóm bệnh hệ hô hấp có sử dụng kháng sinh 39

3.2 PHÂN TÍC T ỰC TRẠN C Ỉ ĐỊN T U C K ÁN SIN ĐIỀU TRỊ VI M P ỔI MẮC P ẢI Ở CỘN ĐỒN TRON ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ……….39

3.2.1 Giá trị sử dụng thuốc kháng sinh điều trị VPMPCĐ so với giá trị sử dụng của thuốc chữa bệnh mắc kèm phân theo mã ICD-10 39

3.2.2 Một số chỉ số cơ bản về kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ 40

3.2.3 Các chỉ số liên quan về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 43

C ƯƠN 4 BÀN LUẬN 53

4.1 P ÂN TÍC CƠ CẤU T U C K ÁN SIN ĐƯ C SỬ DỤN TRON ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUN TÂM TẾ T Ị X QUẢN N NĂM 2019 53

4.1.1 Cơ cấu kháng sinh trên tổng giá trị tiêu thụ thuốc điều trị nội trú 53

4.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 53

4.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm cấu trúc hóa học 54

4.1.4 Cơ cấu kháng sinh theo thành phần 55

4.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 56

4.1.6 Cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh sử dụng theo khoa lâm sàng 57

4.1.7 Phân loại chẩn đoán theo mã ICD-10 của nhóm bệnh hệ hô hấp có sử dụng kháng sinh 57

4.2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong điều trị nội trú 58

4.2.1 Giá trị sử dụng thuốc kháng sinh điều trị VPMPCĐ so với giá trị sử dụng của thuốc chữa bệnh mắc kèm phân theo mã ICD-10 58

4.2.2 Một số chỉ số cơ bản về kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ 59

4.2.3 Các chỉ số liên quan về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN N Ị 68

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction Tác dụng không mong muốn

WHO World Health

Organization Tổ chức tế Thế giới

DANH MỤC H NH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Mô hình tổ chức khoa dƣợc 21 Hình 3.2 Biểu đồ cơ cấu giá trị kháng sinh sử dụng tại các khoa lâm sàng 38 Hình 3.3 Biểu đồ phân tích số thuốc KS đƣợc kê trên HSBA 41

DANH MỤC ẢNG

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 3

Bảng 1.2 Lựa chọn KS ban đầu đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 10

Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật tại Trung tâm Y tế thị xã Quảng ên năm 2019 21

Bảng 2.4 Biến số nghiên cứu 23

Bảng 2.5 Lựa chọn phác đồ KS dựa trên mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ theo khuyến cáo của Bộ Y tế 31

Bảng 3.6 Cơ cấu kháng sinh trên tổng giá trị tiêu thụ thuốc nội trú 34

Bảng 3.7 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 34

Bảng 3.8 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm cấu trúc hóa học 35

Bảng 3.9 Cơ cấu kháng sinh nhóm beta- lactam 36

Bảng 3.10 Cơ cấu kháng sinh theo thành phần 37

Bảng 3.11 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 37

Bảng 3.12 Cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh sử dụng theo khoa lâm sàng 38

Bảng 3.13 Giá trị sử dụng KS điều trị nhóm bệnh hệ hô hấp phân loại theo mã ICD-10 39

Bảng 3.14 Giá trị sử dụng KS điều trị VPMPCĐ so với thuốc điều trị các nhóm bệnh mắc kèm phân theo mã ICD-10 40

Bảng 3.15 Số thuốc kháng sinh được kê trên HSBA 40

Bảng 3.16 Lượt chỉ định của các nhóm kháng sinh điều trị VPMPCĐ 41

Bảng 3.17 Chi phí thuốc kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 42

Bảng 3.18 Phác đồ KS ban đầu 43

Bảng 3.19 Lựa chọn kháng sinh phác đồ ban đầu dựa trên mức độ nặng của VPMPCĐ theo thang điểm CURB65 44

Bảng 3.20 Thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 45

Bảng 3.21 Kháng sinh thay thế trong phác đồ ban đầu 46

Bảng 3.22 Các cặp tương tác KS gặp phải 47

Bảng 3.23 Chuyển KS từ đường tiêm sang đường uống 48

Bảng 3.24 Các kiểu chuyển đường dùng của KS tại TTYT 48

Bảng 3.25 Liều dùng của kháng sinh 49

Bảng 3.26 SBA có liều dùng KS chưa phù hợp 49

Bảng 3.27 Khoảng cách đưa liều của kháng sinh 49

Bảng 3.28 Khoảng cách đưa liều KS chưa phù hợp 50

Bảng 3.29 Độ dài đợt điều trị kháng sinh 51

Bảng 3.30 Tỷ lệ SBA có chỉ định vi sinh và kháng sinh đồ 51

Bảng 3.31 Đánh giá sự phù hợp của chỉ định KS với kết quả KSĐ 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh có một vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Tuy nhiên, tình trạng sử dụng bất hợp lý và lạm dụng kháng sinh diễn ra phổ biến có thể gây ra những hậu quả vô cùng nghiêm trọng Không chỉ gây tăng chi phí điều trị cho người bệnh, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý còn làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh trong cộng đồng, kéo dài thời gian điều trị, làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, kháng sinh bị mất hiệu lực trên một số bệnh dẫn đến nguy cơ tử vong cao [7]

Việt Nam là đất nước đang phát triển, các bệnh nhiễm khuẩn là bệnh mắc phải nhiều nhất, trong đó có bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Community Acquired Pneumoniae – CAP) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và gây ra gánh nặng y tế cao, đặc biệt trước tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay [17] Chính vì vậy, cần phải đưa ra những chiến lược giám sát sử dụng kháng sinh hợp lý để giảm bớt những mối lo ngại về nguy cơ kháng kháng sinh trong cộng đồng, nâng cao hiệu quả điều trị, an toàn và giảm chi phí điều trị của người bệnh

Trong những năm gần đây, nhiều chương trình cấp quốc gia phục vụ cho mục tiêu này đã được tiến hành Từ năm 2013, Bộ Y tế đã xây dựng và phê duyệt Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm

2013 đến năm 2020, với mục tiêu đẩy mạnh các hoạt động phòng, chống kháng thuốc [5] Bộ Y tế cũng đã ban hành " ướng dẫn sử dụng kháng sinh" [7],

" ướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện" [8] nhằm tăng cường sử dụng hợp lý, giảm tác dụng không mong muốn của kháng sinh, ngăn ngừa chủng vi khuẩn đề kháng và nâng cao chất lượng, hiệu quả của công tác phòng, chống dịch bệnh, khám chữa bệnh, góp phần bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân

Trung tâm tế thị xã Quảng ên là Trung tâm hai chức năng: phòng bệnh và khám chữa bệnh Tại đây thường xuyên tiếp nhận các ca bệnh nhiễm

khuẩn nặng, trong đó, các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, đặc biệt là các bệnh viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn tại Trung tâm.Vì vậy thuốc điều trị tại Trung tâm đa số là kháng sinh Tỉ lệ sử dụng kháng sinh qua các năm chiếm trên 30% so với tổng chi phí sử dụng thuốc trong điều trị nội trú, trong đó những kháng sinh có giá trị sử dụng cao nhất chủ yếu là kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [12] Tuy nhiên cho đến nay, Trung tâm chưa có chương trình giám sát sử dụng kháng sinh, cũng như chưa có nghiên cứu nào đưa ra cái nhìn tổng thể về thực trạng sử dụng kháng sinh tại đây Chính vì vậy nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Trung tâm là vấn đề cấp bách

Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên, năm 2019” được tiến hành với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên năm 2019

2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên năm 2019

Từ đó tìm ra những vấn đề còn tồn tại trong việc sử dụng kháng sinh và

đề xuất một số kiến nghị nhằm góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại Trung tâm trong những năm tiếp theo

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH

1.1.1 Định nghĩa kháng sinh

Theo ướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ tế ban hành năm 2015, kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [7]

1.1.2 Phân loại kháng sinh

Có rất nhiều cách để phân loại kháng sinh, tuy nhiên ở đề tài này, chúng tôi đề cập đến phương pháp phân loại kháng sinh theo cấu trúc hoá học Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành 09 nhóm chính, được thể hiện tại bảng 1.1 [7]

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

1 Beta-lactam

Các penicillin Các cephalosporin Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta – lactamase

1.1.3 Phối hợp kháng sinh

Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm kháng thuốc

Tài liệu “ ướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ tế ban hành năm

2015 đã đưa ra khuyến cáo rằng, chỉ phối hợp kháng sinh trong những trường hợp cần thiết như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim… Ngoài ra, có thể phối hợp KS cho những trường hợp: bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau

Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý cần phải hiểu rõ các đặc tính của kháng sinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng, tránh các tương tác và tương kỵ có thể xảy ra [7]

1.1.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1.1.4.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

Theo ướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành năm 2015 của Bộ Y tế, việc lựa chọn thuốc kháng sinh (KS) đúng và hợp lý phụ thuộc vào hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn (VK) gây bệnh Yếu tố liên quan đến người bệnh bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng Về yếu tố

VK, cần phải xem xét loại VK, độ nhạy cảm với kháng sinh của VK [7]

Liều dùng của KS phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng,

chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh Dùng KS phải dùng ngay liều điều trị mà không tăng dần liều, cần điều trị liên tục, không ngắt quãng và không giảm liều từ từ để tránh kháng thuốc Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ VK kháng

thuốc [7]

1.1.4.2 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

ướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015 đã chỉ ra rằng, có thể điều trị KS theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy VK hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

Ngoài ra, khi điều trị KS theo kinh nghiệm cần tuân thủ các nguyên tắc như sau: Lựa chọn KS có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các VK nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn; kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

Nếu không có bằng chứng về VK sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [7]

1.1.4.3 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học

Nếu có bằng chứng rõ ràng về VK và kết quả của kháng sinh đồ (KSĐ),

KS được lựa chọn là KS có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ

tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện Ưu tiên sử

dụng kháng sinh đơn độc và chỉ phối hợp kháng sinh trong những trường hợp

cần thiết [7]

1.1.4.4 Lựa chọn đường đưa thuốc

Tài liệu ướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban hành năm 2015 đã chỉ rõ đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính an toàn, tiện dụng và giá thành rẻ

Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp: khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng hoặc khi cần nồng độ kháng sinh trong máu

cao, khó đạt được bằng đường uống Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang

Nếu như không cần thiết, không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [7]

1.1.4.6 Tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh

Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR) Cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn KS, đặc biệt

là đối với người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan - thận vì tỷ lệ gặp ADR

và độc tính cao hơn người bình thường

Đối với những KS có độc tính cao trên gan và/hoặc thận, cần hiệu chỉnh lại liều lượng và/hoặc khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan - thận để tránh

tăng nồng độ KS quá mức cho phép Với người bệnh suy thận, phải đánh giá

chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức liều tương ứng sẽ được ghi ở

mục “Liều dùng cho người bệnh suy thận” [7]

1.1.5 Phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

 Phương pháp nghiên cứu chỉ số

Để tăng cường công tác về quản lý sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện,

cần phải đánh giá về tình hình sử dụng kháng sinh theo các tiêu chí dưới đây:

Thông tư số 21/TT-BYT ngày 8/8/2013 đã đưa ra một số chỉ số liên quan đến việc kê đơn thuốc kháng sinh như sau:

- Tỉ lệ % thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

- Số kháng sinh trung bình cho một bệnh nhân (BN) trong một ngày

- Số thuốc tiêm trung bình cho một BN trong một ngày

- Chi phí thuốc trung bình cho một BN trong một ngày

- Số xét nghiệm KSĐ được báo cáo của bệnh viện [6]

Ngoài ra để đánh giá về sử dụng kháng sinh ở bệnh viện, cần phải đánh giá các tiêu chí theo hướng dẫn tại quyết định số 772/QĐ-BYT của Bộ Y tế ban hành năm 2016, bao gồm:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn KS

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % BN được kê đơn 01 KS

- Số lượng, tỷ lệ % BN được kê KS phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % BN kê đơn KS đường tiêm

- Ngày điều trị KS (DOT - Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng KS cụ thể

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể [8]

1.2 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 1.2.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community-acquired pneumonia) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức

kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [7], [24]

1.2.2 Chẩn đoán xác định bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

1.2.2.1 Lâm sàng

 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng của bệnh thường đột ngột và diễn biến nhanh, bệnh nhân sốt cao 39 - 40oC, rét run, khó thở, tức ngực, bắt đầu bằng ho khan sau đó là ho có đờm đặc, có khi nôn, đau chướng bụng ình ảnh chụp X-quang cho thấy có sự đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

Viêm phổi thể không điển hình thường có các triệu chứng như ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ) [7]

 Chẩn đoán mức độ nặng

Có nhiều cách đánh giá mức độ nặng của viêm phổi; trong khuôn khổ bài trình bày, chúng tôi sử dụng bảng điểm CURB65 Khi lựa chọn thuốc cho điều trị, bên cạnh điểm CURB65, còn cần cân nhắc các yếu tố khác như: bệnh mạn tính, mức độ tổn thương trên X-quang, những yếu tố liên quan vi khuẩn học…

- C: Rối loạn ý thức

- U: Urê > 7 mmol/L

- R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút

- B: uyết áp:

+ uyết áp tâm thu< 90 mm g hoặc

+ uyết áp tâm trương < 60 mm g

- 65: Tuổi ≥ 65

BN có một trong các yếu tố nêu trên được tính 1 điểm Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, như vậy thang điểm là từ 0-5

Từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú

- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại khoa nội

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa/ trung tâm hô hấp, khoa ồi sức tích cực (ICU) [4] ,[7]

1.2.2.2 Cận lâm sàng

Viêm phổi được chẩn đoán dựa trên hình ảnh X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành Chụp cắt lớp vi tính ngực cho thấy, có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi

Tốc độ lắng máu tang, số lượng bạch cầu tăng khi xét nghiệm máu (>10 iga/lít), bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm (<4,5 iga/lít) có thể là viêm phổi do vi rút [4]

1.2.3 Điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

1.2.3.1 Nguyên tắc chung

Đối với bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện, ưu tiên hàng đầu trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là đánh giá chức năng hô hấp và xác định các dấu hiệu toàn thân

Lựa chọn KS theo căn nguyên gây bệnh, ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc

Thời gian điều trị KS đối với viêm phổi điển hình, không có biến chứng thường từ 07 đến 10 ngày và kéo dài lên tới 14 ngày nếu do các tác nhân viêm phổi không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [4]

1.2.3.2 Điều trị

Một số lựa chọn kháng sinh ban đầu để điều trị bệnh VPMPCĐ theo ướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ tế năm 2015 được tóm tắt trong Bảng 1.2 [7], [24]

Bảng 1.2 Lựa chọn KS ban đầu đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Điều trị viêm phổi mức độ trung bình: CUR 65 = 2 điểm

Cho mọi N

Ưu tiên: Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày kết hợp với

clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày

- Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin ) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày (trường hợp BN không uống được)

- Một Beta-lactam: Cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày) hoặc Ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đường

- Cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxone 2g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

1.3 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH NÓI CHUNG

VÀ THUỐC KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI CÁC BỆNH VIỆN

1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh

1.3.1.1 Trên thế giới

Mỗi năm, thế giới có hàng trăm nghìn người chết do kháng thuốc và phải chi hàng trăm tỷ đô la Mỹ cho kháng thuốc Nhiều chủng VK đã kháng nhiều loại kháng sinh kể cả KS thế hệ mới Trong khi đó, việc phát triển các kháng sinh mới đã chững lại từ hơn 30 năm nay và chỉ có một vài kháng sinh mới ra đời [34]

Trong một số năm gần đây lượng tiêu thụ thuốc KS trên thế giới tăng đáng kể, nhóm KS được sử dụng phổ biến nhất là beta-lactam,trong đó các cephalosporin chiếm tỷ lệ cao.Tuy nhiên tỷ lệ sử dụng KS của các nhóm KS trong hệ thống bệnh viện là khác nhau giữa các quốc gia

Theo nghiên cứu của Appiah-Korang Labi và cộng sự tại một bệnh viện đại học ở Ghana năm 2016 cho thấy, có 349/677 bệnh nhân nội trú đang điều trị bằng KS (chiếm 51,4%) Năm loại kháng sinh hàng đầu được kê đơn trong bệnh viện là metronidazole (17,5%), amoxicillin + acid clavulanic (13,4%), ceftriaxone (12,1%), cefuroxime (10,0%) và cloxacillin (8,5%) [27]

Một nghiên cứu tiến hành vào năm 2016-2017 tại một số bệnh viện ở 28 quốc gia châu Âu đã chỉ ra, có 32,9% BN được chỉ định ít nhất một KS Ba KS được kê đơn phổ biến nhất trong nhiễm khuẩn cộng đồng là penicillin phối hợp với chất ức chế beta-lactamase, theo sau là cephalosporin thế hệ thứ ba và fluoroquinolones với tỷ lệ lần lượt là 23,2%, 11,7% và 11,1% ầu hết các thuốc KS được dùng theo đường tiêm (72,8%), 26,9% KS sử dụng đường uống,

KS sử dụng theo đường dùng khác có tỷ lệ không đáng kể [30]

Một nghiên cứu năm 2018 khảo sát về tỷ lệ tiêu thụ và kháng KS tại 303 bệnh viện ở 53 quốc gia, bao gồm 08 quốc gia có thu nhập trung bình thấp và 17

quốc gia có thu nhập trung bình cao cho thấy, có 34,4% BN nội trú sử dụng ít nhất một loại KS Có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ kê đơn có kháng sinh giữa các khu vực và các quốc gia, với tỷ lệ cao nhất ở Châu Phi (50%, dao động 27,8–74,7%) và thấp nhất ở Đông Âu (27,4%; 23,7–27,8%) Sự kết hợp của penicillin với một chất ức chế beta-lactamase là loại kháng sinh được chỉ định thường xuyên nhất trong khảo sát này, nhất là tại các nước khu vực Bắc Âu và Tây Âu (và đặc biệt là ở các bệnh viện tại Bỉ) Các loại cephalosporin thế hệ thứ

ba, chủ yếu là ceftriaxone, là loại thuốc được chỉ định phổ biến nhất ở Châu Á, Châu Mỹ Latinh, và các nước thuộc khu vực phía nam và đông Châu Âu cho cả bệnh nhiễm trùng cộng đồng và nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc[29]

Khảo sát tỷ lệ kê đơn thuốc KS tại một bệnh viện đại học ở Đông Nam Nigeria của Umeokonkwo và cộng sự vào đầu năm 2019 đã chỉ ra: Trong số 220 bệnh nhân nội trú được khảo sát, 78,2% bệnh nhân đã sử dụng ít nhất một kháng sinh Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh cao nhất là ở khoa hồi sức cấp cứu (100%), phòng phẫu thuật dành cho người lớn (82,9%) và phòng y tế nhi khoa (82,9%) Các kháng sinh được sử dụng chủ yếu là C3G (ceftriaxon 25,1%) và nitroimidazol (metronidazol 24,6%) [33]

Giữa năm 2019, một khảo sát về tình hình sử dụng KS tại các bệnh viện trên khắp miền bắc Nigeria cho thấy, có 80,1% (257/321) bệnh nhân đã sử dụng

ít nhất một loại KS Tỷ lệ sử dụng KS dao động từ 72,9% trong sản khoa và 94,6% trong chuyên khoa y khoa nhi Metronidazole (30,5%), ciprofloxacin (17,1%), ceftriaxone (16,8%), amoxicillin + clavulanat (12,5%) và gentamicin (11,8%) là những loại kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất Nhìn chung, KS phổ rộng chiếm một phần ba của tất cả các đơn thuốc [26]

1.3.1.2 Tại Việt Nam

 Chi phí của kháng sinh trên tổng chi phí thuốc tại bệnh viện

Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng chi phí sử dụng thuốc tại các bệnh viện Theo báo cáo của Nguyễn Văn

Kính và cộng sự về phân tích thực trạng sử dụng KS và kháng KS tại Việt Nam năm 2010 cho thấy, KS chiếm khoảng 36% tổng chi phí cho thuốc và hoá chất.Trong số 100 bệnh viện lựa chọn ngẫu nhiên, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/thành phố có mức chi trung bình cho KS là cao nhất (43%) Bệnh viện tuyến trung ương có tỷ lệ chi phí của thuốc KS thấp nhất, chiếm 26% tổng kinh phí thuốc [13]

Theo kết quả nghiên cứu năm 2016 của Vũ Đình Phú và cộng sự, trong số

3287 bệnh nhân thuộc khoa Hồi sức cấp cứu tại 15 bệnh viện khắp cả nước, có 84,8% bệnh nhân được kê đơn thuốc KS, trong đó 73,7% bệnh nhân được kê nhiều hơn hai KS Có thể thấy đa số các trường hợp bệnh nhân tại đây đều sử dụng KS [35]

Theo nghiên cứu của oàng Thị Kim Dung tại bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014, tỷ lệ KS chiếm 35,4% trong tổng giá trị sử dụng (GTSD) thuốc [9] Tương đồng với kết quả của nghiên cứu này, nghiên cứu của Lê Huy Tường tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015 đã chỉ ra, KS là nhóm chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng giá trị sử dụng thuốc của bệnh viện, đạt 39,73% [22]

Trong năm 2016, nghiên cứu về GTSD của kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh ưng ên cho thấy, KS chiếm giá trị cao nhất trong GTSD thuốc tại bệnh viện với tỷ lệ 34,25% [11]

Một nghiên cứu khác tại bệnh viện ữu Nghị Việt Nam Cu Ba năm 2016 cũng cho thấy, cơ cấu thuốc sử dụng tập trung phần lớn vào nhóm thuốc KS, chiếm đến 61,5% về giá trị [15]

Từ các dữ liệu nghiên cứu thấy rằng, thuốc KS chiếm tỷ trọng lớn trong tổng TSD thuốc tại bệnh viện Điều này có thể lý giải là do mô hình bệnh tật ở các bệnh viện tại Việt Nam có tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn cao Tuy nhiên, mặt khác

có thể đánh giá tình trạng lạm dụng KS vẫn còn phổ biến

 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo nhóm cấu trúc hóa học

Kết quả nghiên cứu năm 2016 của Vũ Đình Phú và cộng sự tại 15 khoa hồi sức cấp cứu ở các bệnh viện trong nước cho thấy các nhóm thuốc KS phổ biến nhất là C3G, fluoroquinolon và carbapenem (lần lượt là 20,1%, 19,4% và 14,1% tổng số KS) [35]

Theo nghiên cứu của oàng Thị Kim Dung tại bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014, tỷ lệ kháng sinh thuộc nhóm beta- lactam chiếm phần lớn trong giá trị tiêu thụ tiền thuốc KS, cụ thể là 96,72% [9]

Tại bệnh viện Quân y 4 - Quân khu 4 năm 2016, nhóm KS có tỷ lệ về TSD cao nhất là beta-lactam, chiếm 82,0% [14] Thấp hơn một chút về tỷ lệ sử dụng nhưng tại bệnh viện đa khoa tỉnh ưng ên năm 2016 , nhóm beta-lactam cũng chiếm trên 75% giá trị của tất cả KS sử dụng [11]

Nghiên cứu của oàng Thị Mai về phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện ữu Nghị Việt Nam Cu Ba năm 2016 cho thấy nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là phân nhóm cephalosporin thuộc nhóm KS beta-lactam chiếm 84,1% về giá trị và 56% số khoản mục (KM), trong đó chủ yếu là các C3G [15]

 Nguồn gốc của kháng sinh

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu tại các bệnh viện trong nước cho thấy, các loại KS nhập khẩu chiếm phần lớn chi phí sử dụng so với thuốc KS sản xuất trong nước Theo nghiên cứu của Đinh Xuân Trung tại Bệnh viện 354 năm

2017, KS nhập khẩu chiếm 81% tổng giá trị [23] Tương đồng với kết quả này,

một nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015 cũng cho thấy, thuốc KS nhập khẩu chiếm tỷ lệ về giá trị gấp 06 lần giá trị thuốc KS sản xuất trong nước, cụ thể là 86% [22]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Sơn à về thực trạng sử dụng KS tại bệnh viện đa khoa à Đông năm 2017 cho thấy, KS sản xuất trong nước chỉ chiếm 15,3% so với tổng chi phí của KS sử dụng [10]

Tại bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên, giá trị tiêu thụ của thuốc KS sản xuất trong nước cũng chỉ chiếm 19,5% trên tổng GTSD kháng sinh [9]

Trái ngược với kết quả của một số nghiên cứu trên, nghiên cứu của Trần Xuân Linh tại bệnh viên Quân Y 4 - Quân khu 4 năm 2016 cho thấy, KS sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ cao cả về số KM (68,2%) và GTSD (61,3%) [14] Tương tự, tại bệnh viện đa khoa tỉnh ưng ên, KS trong nước và KS nhập khẩu có giá trị sử dụng xấp xỉ bằng nhau (47,53% so với 52,47%) [11]

 Đường dùng của kháng sinh

Kết quả nghiên cứu về phân tích thực trang sử dụng KS cho bệnh nhân nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015 cho thấy, thuốc kháng sinh tiêm truyền chiếm đến 94,7% tổng GTSD của KS [22]

Tại bệnh viện Quân y 354 năm 2017, GTSD của KS đường tiêm truyền chiếm đến 86,52% [23] Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ chi phí KS đường tiêm cũng tương đồng với một số nghiên cứu tại các bệnh viện khác trong nước như: bệnh viện Quân y 4- quân khu 4 năm 2016 (94,51%) [14], bệnh viện tỉnh ưng

ên năm 2016 (97,16%) [11]

Về đường dùng của KS, nhìn chung các bệnh viện thường có xu hướng chủ yếu sử dụng KS đường tiêm trong điều trị Ngoài việc xuất phát từ tâm lý ưa chuộng thuốc tiêm của cả nhân viên y tế và bệnh nhân thì nguyên nhân dẫn đến hạn chế sử dụng KS đường uống có thể còn do các bệnh viện chưa có danh mục các KS đường uống có sinh khả dụng cao cũng như thiếu các quy định, hướng dẫn về sử dụng KS đường uống

1.3.2 Thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi mắc

phải tại cộng đồng

1.3.2.1 Trên thế giới

Một công trình khảo sát về sử dụng KS trong bệnh viện tại 53 nước trên thế giới, đăng tải trên Tạp chí Lancet năm 2018 đã chỉ ra bệnh lý thường gặp nhất có chỉ định KS trên toàn thế giới là viêm phổi, chiếm 19,2% trong tổng số

bệnh nhân được điều trị KS trên toàn cầu [29].Trên thực tế, có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về việc sử dụng KS điều trị viêm phổi tại các bệnh viện đã được công bố, đặc biệt là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nhằm đưa ra thực trạng sử dụng KS, mức độ tuân thủ các hướng dẫn điều trị tại từng quốc gia, châu lục

Một nghiên cứu từ New Delhi, Ấn Độ của Anita Kotwani và cộng sự năm

2015 về mô hình kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ở bệnh nhân nhập viện cho kết quả: trong 5 năm, 82,0% (2007-08), 78,6% (2008-09), 59,5% (2009-10), 64,7% (2010-11) và 67,8% (2011-12) bệnh nhân được kê đơn phối hợp 02 loại KS Tỷ lệ bệnh án kê đơn KS đơn độc giảm (từ 16,0% xuống còn 8,8% và 3,4%) Beta-lactam (chiếm hơn 40%) và macrolid (34,1%) là hai loại thuốc KS được kê đơn nhiều nhất [28]

Nghiên cứu về việc sử dụng KS trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại một bệnh viện đa khoa ở Ả Rập từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 6 năm

2016 cho thấy, các KS được sử dụng thường xuyên nhất ở dạng đơn lẻ hoặc kết hợp với các kháng sinh khác là levofloxacin (68,12%); ceftriaxone (37,7%), imipenem-cilastatin (32,5%) và azithromycin (20,6%) Tổng số ngày điều trị KS trung bình trung bình là 05 ngày [32]

Kết quả của một nghiên cứu năm 2018 về điều trị KS theo kinh nghiệm ban đầu đối với bệnh VPMPCĐ tại 185 bệnh viện ở Trung Quốc chỉ ra: phác đồ

KS đơn độc trong điều trị VPMPCĐ chiếm 50,5% so với phác đồ KS phối hợp

Ở phác đồ KS đơn độc, nhóm KS được sử dụng nhiều nhất là flouroquinolon, chiếm 14,8% Ba loại thuốc KS trong các phác đồ ban đầu phổ biến nhất, sử dụng ở cả dạng đơn trị liệu và kết hợp với KS khác lần lượt là: levofloxacin (15,7%), moxifloxacin (11,5%), piperacillin/ tazobactam (5,1%) Thời gian điều trị trong khoảng 08 đến 15 ngày, thời gian điều trị trung bình là 11 ngày [31]

1.3.2.2 Tại Việt Nam

 Chi phí thuốc KS điều trị trên một HSBA

Kết quả nghiên cứu của Đào Văn Bang về phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công An năm

2017 cho thấy, tiền thuốc kháng sinh trung bình một bệnh nhân là 1.794.763 đồng, nhỏ nhất là 26.136 đồng, lớn nhất là 32.483.550 đồng Tiền thuốc kháng sinh chiếm 25,1% tổng chi phí điều trị viêm phổi cộng đồng [2]

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tú về phân tích chi phí trực tiếp điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên năm 2015, tiền thuốc trung bình cho mỗi đợt điều trị là 1.878.770 đồng, trong đó tiền thuốc kháng sinh là chủ yếu chiếm 87,8% tổng chi phí tiền thuốc, [20]

Chi phí thuốc KS cho một đợt điều trị VPMPCĐ tại mỗi bệnh viện khác nhau do mức độ nặng của bệnh và phác đồ KS điều trị tại mỗi viện là khác nhau

 Lượt chỉ định của KS

Theo nghiên cứu về đánh giá sử dụng KS trong điều trị VPMPCĐ tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2012cho thấy, có 21 kháng sinh với 350 lượt chỉ định, tập trung chủ yếu ở nhóm KS là beta-lactam (56,5%) [18]

Có tất cả 383 lượt chỉ định KS với 13 hoạt chất thuộc 03 nhóm KS được

sử dụng trong điều trị VPMPCĐ tại BVĐK tỉnh ậu iang năm 2017 Kháng sinh nhóm beta-lactam được sử dụng nhiều nhất, đến 78,9% lượt chỉ định với 8 hoạt chất, phân bố chủ yếu ở phân nhóm cephalosporin thế hệ 3 (43,1%) [1]

Nghiên cứu của Nguyễn Sơn Tùng về tình hình sử dụng KS điều trị VPMPCĐ tại bệnh viện đa khoa Đồng ỷ tỉnh Thái Nguyên năm 2015 cho thấy,

có tổng cộng 234 lượt chỉ định KS trong tổng số 11 loại KS được dùng Trong

đó C3 chiếm tỷ lệ cao nhất 44% [21]

 Tình hình chỉ định kháng sinh điều trị VPMPCĐ

Về đặc điểm các phác đồ KS ban đầu: Tại một số bệnh viện trong nước, các

phác đồ phối hợp 02 KS thường được ưu tiên sử dụng, sau đó đến các phác đồ

KS đơn độc Tại khoa Nội bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh năm 2015, phác đồ phối hợp 02 KS chiếm 51,5% tổng số các phác đồ KS sử dụng, còn lại

là phác đồ KS đơn độc [19] Một nghiên cứu tại bệnh viện 19-8 Bộ công an cho thấy: tại bệnh viện này, phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 40,9%, phác đồi phối hợp KS chiếm 59,1% [2] Ngược lại với xu hướng này, tại khoa Nội bệnh viện

đa khoa Đồng Hỷ- Thái Nguyên, phác đồ phối hợp 2 KS chỉ chiếm 32,9% [21] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thoại Bảo Anh tại khoa Nội bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu iang, phác đồ đơn độc 01 kháng sinh chiếm tỷ lệ khá cao (82,8%), vượt trội hơn hẳn so với các phác đồ phối hợp Sử dụng kháng sinh đơn độc cũng là một khuyến cáo đối với hầu hết các trường hợp điều trị nhằm làm giảm

tương tác thuốc [1]

Về thay đổi phác đồ KS ban đầu: Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ phác đồ

ban đầu phải thay đổi kháng sinh tại các bệnh viện cũng khá cao Nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh cho thấy, tại khoa Nội bệnh viện Bãi Cháy, có 32,9% phác

đồ khởi đầu phải thay đổi kháng sinh [19] Tương đồng với nghiên cứu này, nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Đồng Hỷ cũng chỉ ra: có 24,7% phác đồ khởi đầu phải thay đổi kháng sinh, trong đó sự thay đổi phổ biến nhất là bớt 1 kháng sinh [21] Tại bệnh viện 19-8 Bộ Công An năm 2017, tỷ lệ bệnh án có thay đổi thuốc kháng sinh trong quá trình điều trị là 41,9%, các kiểu thay thế thường gặp

là thêm một thuốc hoặc thay hoàn toàn thuốc ban đầu lựa chọn [2]

Xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ: Đây cũng là một trong những yếu tố

quan trọng làm cơ sở để lựa chọn phác đồ KS phù hợp Tại bệnh viện 19-8 Bộ Công an, tỷ lệ bệnh án có chỉ định xét nghiệm vi sinh là 35,8% trong đó có 02% (02 trường hợp) thuốc kháng sinh được lựa chọn chưa phù hợp với kết quả kháng sinh đồ [2] Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu iang năm 2017 có 16/20 trường hợp (80%) được đánh giá là phù hợp với kháng sinh đồ, trong đó có 12 trường hợp phác đồ phải thay đổi kháng sinh [1]

Liều dùng và khoảng cách đưa liều: Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang

năm 2015, có 342/383 lần liều dùng và nhịp đưa thuốc của các KS phù hợp với

tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và các hướng dẫn điều trị, chiếm 89,3% [1] Nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên năm

2015 cho thấy, có 10 bệnh nhân (10,5%) có phác đồ phù hợp với hướng dẫn điều trị ( DĐT) của Bộ Y tế ban hành năm 2015, trong đó 7/10 bệnh nhân có liều dùng và nhịp đưa thuốc phù hợp [21]

Độ dài đợt điều trị KS: Thông thường một đợt điều trị kháng sinh thường

từ 5-7 ngày hoặc 10 ngày tuỳ theo từng người bệnh [7] Tuy nhiên qua các dữ liệu nghiên cứu cho thấy, tại một số bệnh viện tại Việt Nam, thời gian sử dụng

KS trung bình trên 10 ngày Phân tích tình hình sử dụng KS tại bệnh viện A Thái Nguyên, thời gian sử dụng KS trung bình là 12,6 ngày [16] Thời gian sử dụng

KS trung bình của bệnh viện đa khoa Đồng Hỷ năm 2017 là 10,7 ± 3,9 ngày [21] Tại bệnh viện 19-8 Bộ công an năm 2017, ngày sử dụng thuốc KS trung bình của bệnh nhân là 10,5 ngày [2]

1.4 VÀI NÉT VỀ TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ QUẢNG YÊN

Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên là trung tâm y tế hạng III đa chức năng,

có vị trí nằm tại trục đường chính Quảng Yên - Hạ Long, thuộc tỉnh Quảng Ninh, là nơi kết nối các khu dân cư đông đúc của thị xã Quảng Yên và các khu

vực lân cận

Trung tâm được thành lập vào năm 2016 theo quyết định số UBND ngày 29/4/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh trên cơ sở hợp nhất Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên và Bệnh viện đa khoa thị xã Quảng Yên, với hai chức năng chính, bao gồm công tác khám chữa bệnh và dự phòng

1328/QĐ-Tổng số nhân lực của Trung tâm là 362 cán bộ nhân viên, trong đó bao gồm: 112 bác sỹ, 141 điều dưỡng, 19 kỹ thuật viên, 18 dược sỹ, 11 nữ hộ sinh và 62 cán bộ khác làm việc tại 05 phòng chức năng, 15 khoa lâm sàng, cận lâm sàng và 02 phòng khám khu vực

Năm 2018, Trung tâm được giao chỉ tiêu 350 giường bệnh theo kế hoạch, thực kê 550 giường bệnh

 Giới thiệu chung về khoa Dược

Khoa Dược là khoa thuộc khối cận lâm sàng có trách nhiệm tổ chức các hoạt động: Cung ứng, quản lý, bảo quản thuốc (trong đó có cả vacxin và các thuốc của chương trình Quốc gia), vật tư y tế, hóa chất, sinh phẩm, theo quy chế công tác dược trong toàn trung tâm

Tổng số nhân lực hiện tại của khoa Dược là 14 cán bộ, trong đó có 01 dược sỹ chuyên khoa I, 01 dược sỹ đại học và 12 dược sỹ cao đẳng, trung cấp

Sơ đồ mô hình tổ chức của khoa Dược được thể hiện trong hình sau:

Hình 1.1 Mô hình tổ chức khoa dược

 Mô hình bệnh tật tại Trung Tâm

Mô hình bệnh tật của Trung tâm Y tế thị xã Quảng ên được thống kê tại bảng sau:

Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật tại Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên năm 2019

4 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng, chuyển hóa E00-E90 11.981 10,0

5 Bệnh cơ - xương và mô liên kết M00-M99 9.921 8,3

THỐNG KÊ, HÀNH CHÍNH

NHÀ THUỐC

KHO, CẤP PHÁT

NGHIỆP VỤ

DƯỢC, DƯỢC

LÂM SÀNG

TRƯỞNG KHOA

nguyên nhân bên ngoài S00-T98 7.918 6,6

8 Bệnh của hệ tiết niệu sinh dục N00-N99 6.284 5,3

9 Bệnh của tai và xương chũm H60-H95 5.823 4,9

10 Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật A00-B99 5.250 0,4

11 Chửa đẻ và sau đẻ O00-O99 4.280 0,3

1.5 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Tại Trung tâm tế thị xã Quảng Yên, thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh còn nhiều bất cập Theo báo cáo đánh giá sử dụng thuốc năm 2016, 2017,

2018 của Trung tâm, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, nhiễm khuẩn sử dụng cho cả điều trị nội trú và ngoại trú tăng dần theo từng năm: Năm 2016 chiếm 29,15% , năm 2017 chiếm 31,70 %, năm 2018 chiếm 35.73% trên tổng kinh phí

sử dụng thuốc hàng năm [12] Bên cạnh đó là việc kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị còn nhiều tồn tại chưa được phân tích, đánh giá, đặc biệt là việc chỉ định, sử dụng kháng sinh điều trị bệnh VPMPCĐ ở người lớn trong điều trị nội trú, đây là một trong những bệnh được điều trị kháng sinh với chi phí lớn (viêm phổi cộng đồng ở trẻ em đến điều trị tại trung tâm hạn chế chủ yếu điều trị tại tuyến bệnh viện chuyên khoa nhi của tỉnh) Xuất phát từ tình hình thực tế đó,

để tìm ra giải pháp đề xuất với Hội đồng thuốc và điều trị giúp cho việc sử dụng

thuốc kháng sinh được an toàn, hợp lý chúng tôi tiến hành đề tài “ Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên, tỉnh Quảng Ninh năm 2019” theo tiêu chí đánh giá tại tài

liệu ướng dẫn sử dụng kháng sinh [7] và ướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh [8] trong bệnh viện của Bộ Y tế đã ban hành

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các thuốc KS đã sử dụng trong điều trị nội trú tại Trung tâm tế thị xã

Quảng ên năm 2019

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị VPMPCĐ có sử dụng thuốc kháng

sinh tại Trung tâm tế thị xã Quảng ên năm 2019

2.1.2 Thời gian – địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2019 đến 31/12/2019

Địa điểm nghiên cứu: Tại Trung tâm tế thị xã Quảng ên, tỉnh Quảng Ninh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Xác định các biến số nghiên cứu

Bảng 2.4 Biến số nghiên cứu

thập

1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị nội trú

tại Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên năm 2019

Biến dạng số (Đơn vị tính:

VNĐ)

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phần mềm quản lý của Trung tâm

Biến dạng số

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phần mềm quản lý của Trung tâm

1.3 Đơn giá của

KS

iá tiền tính cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất của mỗi KS (áp theo đơn giá thuốc trúng thầu tại Trung tâm năm 2019)

Biến dạng số (Đơn vị tính:

VNĐ)

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phần mềm quản lý của Trung tâm

TT Tên biến số Định nghĩa Giá trị Kỹ thuật thu

Biến dạng số

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phần mềm quản lý của Trung tâm

- KS nhập khẩu: Là KS được sản xuất ngoài vùng lãnh thổ Việt Nam

Biến phân loại:

1 KS sản xuất trong nước

2 KS nhập khẩu

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phần mềm quản lý của Trung tâm

1.6 Các nhóm

thuốc KS

Các nhóm KS được được sắp xếp theo cấu trúc hoá học (căn cứ theo Quyết định số 708/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ tế)

Biến phân loại:

1 Beta-lactam

2 Macrolid 3.Quinolon

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phần mềm quản lý của Trung tâm

Biến phân loại;

1 Đơn thành phần

2 Đa thành phần

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phần mềm quản lý của Trung tâm

1.8

Đường dùng

của KS

Đường dùng của mỗi kháng sinh khi sử dụng

Biến phân loại

1 Đường tiêm

2 Đường uống

3 Đường khác

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phần mềm quản lý của Trung tâm

Biến phân loại:

1 Khoa Nội

2 Khoa Ngoại

3 Khoa Sản…

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phần mềm quản lý của Trung tâm

hô hấp phân loại theo mã ICD-10

Biến phân loại

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phần mềm quản lý của Trung tâm

TT Tên biến số Định nghĩa Giá trị Kỹ thuật thu

mã ICD-10

Biến phân loại

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

2.2 Chi phí

thuốc KS

Tổng số tiền KS đã sử dụng trên mỗi HSBA

Biến dạng số (Đơn vị tính:VNĐ)

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

2.3 Số KS trên

HSBA

Số kháng sinh chỉ định trên mỗi HSBA Biến dạng số

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

Biến dạng số

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

Biến dạng số

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

KS dựa trên mức độ nặng của VPMPCĐ theo thang điểm CURB65 (căn cứ Quyết định 708/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ tế)

Biến phân loại:

1 Phù hợp

2 không phù hợp

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

TT Tên biến số Định nghĩa Giá trị Kỹ thuật thu

Biến phân loại:

1 Có

2 Không

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất; dược thư quốc gia

Biến phân loại:

1 Phù hợp

2 Không phù hợp

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

ưu tiên lần lượt là: tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất; dược thư quốc gia

Biến phân loại:

1 Phù hợp

2 Không phù hợp

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

Biến phân loại:

1 Dưới 7 ngày

2 7-10 ngày

3 Trên 10 ngày

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

2.12 Phối hợp

kháng sinh

HSBA được chỉ định sử dụng đồng thời ít nhất hai thuốc KS trong một ngày điều trị

Biến phân loại:

1.Có

2 Không

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

Biến phân loại:

Mức độ 0/1/2/3/4

Sử dụng tài liệu sẵn có:

- Phiếu thu thập

TT Tên biến số Định nghĩa Giá trị Kỹ thuật thu

thập

HSBA

- Phần mềm tra cứu tương tác online

Biến phân loại:

1 Có

2 Không

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

2.15 Thử kháng

sinh đồ

SBA của bệnh nhân có thử mức độ nhạy cảm của KS đối với VK gây bệnh

Biến phân loại:

1 Có

2 Không

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

2.16 Kết quả

KSĐ

Là tình trạng phù hợp giữa kết quả KSĐ với

KS đang sử dụng (nếu có thử KSĐ)

Biến phân loại:

1 Phù hợp

2 Không phù hợp

Sử dụng tài liệu sẵn có: Phiếu thu thập thông tin từ HSBA

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Mục tiêu 1: Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên năm 2019

 Kỹ thuật thu thập, nguồn thu thập:

Hồi cứu dữ liệu từ tài liệu sẵn có, bao gồm: danh mục thuốc sử dụng, báo cáo xuất nhập tồn thuốc, báo cáo sử dụng thuốc và thẻ kho của thuốc sử dụng trong điều trị nội trú từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 được trích xuất từ phần mềm quản lý của Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên

 Công cụ thu thập: Biểu mẫu thu thập số liệu ở phụ lục 1 và phụ lục 2,

được tạo ra trên phần mềm excel 2013

Từ thẻ kho, thu thập số lƣợng sử dụng của các kháng sinh tại từng khoa lâm sàng năm 2019

Các thông tin trên đƣợc thu thập trực tiếp vào file excel ở phụ lục 1

Từ báo cáo sử dụng thuốc năm 2019, thu thập tên kháng sinh và số lƣợng

sử dụng của từng kháng sinh ở các nhóm bệnh của hệ hô hấp phân loại theo mã ICD-10 Thu thập trực tiếp vào file excel ở phụ lục 2

Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong điều trị nội trú

 Kỹ thuật thu thập, nguồn thu thập:

Hồi cứu dữ liệu từ tài liệu sẵn có là phần mềm quản lý SBA điện tử của

Trung tâm y tế thị xã Quảng Yên

 Công cụ thu thập: Phiếu tóm tắt thông tin hồ sơ bệnh án ở phụ lục 4

- Thông tin về bệnh VPMPCĐ: các chỉ số CURB65, mức độ nặng của bệnh

- Thông tin về thuốc KS sử dụng: Tên KS- nồng độ/ hàm lượng, hoạt chất, đường dùng, số lượng, đơn giá, liều dùng, khoảng cách đưa liều, ngày bắt đầy sử dụng, ngày kết thúc, số lượt KS chỉ định

- Thông tin về chỉ định xét nghiệm vi sinh và thử KSĐ: ngày xét nghiệm vi sinh, kết quả xét nghiệm vi sinh, ngày thử KSĐ, kết quả KSĐ

- Thông tin về bệnh mắc kèm: tên bệnh, mã ICD của nhóm bệnh, tên thuốc điều trị, đơn vị tính, số lượng và đơn giá của thuốc điều trị bệnh mắc kèm

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên năm 2019

Cỡ mẫu là toàn bộ các thuốc KS đã sử dụng trong điều trị nội trú tại Trung tâm từ 01/01/2019 đến 31/12/2019, bao gồm 83 khoản mục KS

Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong điều trị nội trú

Cỡ mẫu là toàn bộ SBA điều trị bệnh VPMPCĐ tại Trung tâm năm

2019 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

- Bước 1: Từ phần mềm quản lý SBA, lọc ra các HSBA bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là viêm phổi (mã ICD-10 của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18) và nhập viện trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 tại Trung tâm

tế thị xã Quảng ên, thu được tổng cộng 403 HSBA

- Bước 2: Rà soát HSBA có bệnh nhân không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ:

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là viêm phổi (mã ICD-10 của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18.)

+ Bệnh nhân có thời gian xuất viện từ 01/01/2019 - 31/12/2019

+ Bệnh nhân được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại KS trong thời gian

nằm viện

 Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi sau khi nhập viện 48 giờ

+ Bệnh nhân lao phổi, ung thƣ phổi Bệnh nhân nhiễm IV

+ Bệnh nhân mắc đồng thời các bệnh nhiễm khuẩn khác

+ Bệnh nhân nằm viện < 03 ngày

+ Bệnh nhân trốn viện, chuyển tuyến hoặc tử vong

Qua rà soát, có 141 HSBA của bệnh nhân bị loại do tiêu chuẩn loại trừ Nhƣ vậy, có 262 HSBA của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn còn lại đƣợc đƣa vào mẫu nghiên cứu

HSBA của 262 bệnh nhân này đƣợc thu thập thông tin vào phiếu tóm tắt thông tin HSBA ở phụ lục 4

Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Các đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu

nghiên cứu tại mục tiêu 2 đƣợc thể hiện cụ thể trong bảng sau:

Bảng 2.5 Đặc điểm của bệnh nhân trên HSBA

- Làm sạch dữ liệu (soát lỗi chính tả, đồng nhất các tên gọi )

- Sử dụng công cụ hỗ trợ nhập liệu là phần mềm excel 2013

Mục tiêu 2:

- Tạo form nhập liệu trên phần mềm access 2013

- Nhập dữ liệu đã thu thập từ phiếu tóm tắt thông tin SBA vào form nhập liệu

Một số tiêu chí đánh giá sử dụng trong phân tích số liệu:

 Đánh giá lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu dựa trên mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ theo thang điểm CURB65:

Để đánh giá tính phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị VPMPCĐ, chúng tôi sử dụng tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ tế ban hành năm 2015 [7]

Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp” khi là một trong các phác

đồ tương ứng với mức độ nặng của bệnh nhân theo khuyến cáo

Bảng 2.6 Lựa chọn phác đồ KS dựa trên mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ

theo khuyến cáo của Bộ Y tế Mức độ

nặng

(CURB65) Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 Phác đồ 4 Phác đồ 5 Phác đồ 6

Trung bình

(2)

Quinolon

hô hấp