Hội chứng mạch vành cấp là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính do tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn nhánh động mạch vành nuôi dưỡng vùng cơ tim đó. Hội chứng này bao gồm: đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên. Cho đến nay bệnh tim mạch vẫn là một trong nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đã và đang phát triển. Hằng năm có 17,3 triệu người chết vì các bệnh lý tim mạch, chiếm 31% tổng tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới. Các nhà nghiên cứu dự báo đến năm 2030 con số này hơn 23,6 triệu người, trong đó nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại khắp các châu lục
Trang 1
LÊ THANH SƠN
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ACID URIC HUYẾT THANH
VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở
BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
HÀ NỘI, 2020
Trang 2
LÊ THANH SƠN
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ACID URIC HUYẾT THANH
VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở
BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Chuyên ngành: Nội chung
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN OANH OANH
HÀ NỘI, 2020
Trang 3Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệunghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được đăng tải trên bất
cứ tài liệu khoa học nào Luận văn đã được Hội đồng thông qua ngày25/6/2020 và được chỉnh sữa theo ý kiến đóng góp của hội đồng Nếu sai tôixin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Hà Nội, tháng 7 năm 2020
Tác giả
BS Lê Thanh Sơn
Trang 4Hệ sau đại học, và các phòng ban liên quan của Học Viện Quân Y; Ban giámđốc, ban Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện TƯQĐ 108 Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi tới PGS – TS: NguyễnOanh Oanh – nguyên phó giám đốc Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y,người cô đã tận tình giảng dạy và giúp đở tôi trong quá trình nghiên cứu vàhoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Phi Nga chủnhiệm bộ môn, PGS.TS Nguyễn Minh Núi phó chủ nhiệm bộ môn cùng cácthầy cô và tập thể cán bộ nhân viên Bộ môn Nội chung, lãnh đạo Trung tâmtim mạch, chỉ huy và nhân viên khoa tim mạch can thiệp – Bệnh viện Quân
y 103, chỉ huy và toàn thể nhân viên khoa tim mạch can thiệp – Bệnh việnTƯQĐ 108 đã nhiệt tình chỉ dạy, hướng dẫn và cho các ý kiến quý báutrong quá trình hoàn thành luận văn
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 7b– Quân khu 7 đã tạo điều kiện cho tôi được học tập tại Học viện Quân y.Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bạn trong tập thể lớp chuyên khoa 2 khóa
33 Nội chung đã hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này
Tôi xin được dành tình cảm thương yêu nhất tới người thân trong giađình luôn động viên, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoànthành luận văn
Xin cảm ơn các bệnh nhân, những người đã cùng hợp tác và tạo điềukiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này./
Trân trọng cảm ơn!
Bs Lê Thanh Sơn
Trang 5ng Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận văn
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Đại cương về hội chứng mạch mạch vành cấp 3
1.1.1 Khái niệm 3
1.1.2 Dịch tể 3
1.1.3 Bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp 4
1.1.4 Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp 6
1.1.5 Một số yếu tố nguy cơ của hội chứng mạch vành cấp 10
1.1.6 Các yếu tố tiên lượng bệnh hội chứng mạch vành cấp 11
1.2 Đại cường về acid uric huyết thanh 15
1.2.1 Định nghĩa tăng acid uric huyết thanh 15
1.2.2 Nguồn gốc và sự tạo thành acid uric 15
1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ acid uric huyết thanh 18
1.2.4 Cơ chế tác động của acid uric 19
1.2.5 Mối liên quan của acid uric trong hội chứng mạch vành cấp 23
Trang 61.3.1 Trên thế giới 25
1.3.2 Việt Nam 26
Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1 Đối tượng nghiên cứu 28
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.2 Phương pháp nghiên cứu 29
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2 Các bước tiến hành 29
2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 31
2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 35
2.5 Xử lý số liệu 36
Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 37
3.1.1 Đặc điểm về nhân trắc và các yếu tố nguy cơ tim mạch 37
3.1.2 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .39
3.1.3 Đặc điểm acid uric huyết thanh trong hội chứng mạch vành cấp 43 3.2 Kết quả về mối liên quan của tăng acid uric huyết với một số yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu 48
3.3 Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có tăng và không có tăng acid uric máu 53
3.3.1 Đặc điểm chung tổn thương động mạch vành trong nghiên cứu 53
3.3.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân HCMVC có tăng và không tăng acid uric máu 55
Trang 7Chương 4:BÀN LUẬN 57
4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57
4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 57
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim mạch 58
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của HCMVC 63
4.1.4 Đặc điểm acid uric huyết thanh trong HCMVC 64
4.1.5 Đặc điểm nhân trắc học và các biến số lúc nhập viện theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC 67
4.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC 68
4.2 Mối liên quan giữa tăng acid uric máu với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành 68
4.2.1 Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể với acid uric 68
4.2.2 Mối liên quan giữa tăng huyết áp với tăng acid uric máu 70
4.2.3 Mối liên quan giữa tăng acid uric máu với rối loạn lipid máu 71
4.2.4 Mối liên quan giữa tăng acid uric máu với đái tháo đường típ 2 72
4.2.5 Mối liên quan giữa tăng acid uric máu với phân suất tống máu .74
4.3 Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp có tăng và không có tăng acid uric máu 74
4.3.1 Đặc điểm chung tổn thương động mạch vành trong nghiên cứu 74
4.3.2 Đặc điểm về điểm Gensini 76
4.3.3 Tương quan giữa nồng độ acid uric máu và mức độ tổn thương động mạch vành trong HCMVC 77
KẾT LUẬN 79
KIẾN NGHỊ 81 TÀI LỆU THAM KHẢO
Trang 9AUHT Acid uric huyết thanh
CRP C-Reactive Protein (Protein C phản ứng)
Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương
Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu
ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định
EF% Phần trăm phân suất tống máu
HCMVC Hội chứng mạch vành cấp
LCA Left Coronary Artery (Động mạch vành trái)
LAD Left Artery Descending (Nhánh xuống động mạch
vành trái)LCx Left Circumflex (Nhánh động mạch mũ)
LDL-C Low Density Lipoprotein cholesterol (Lipoprotein
trọng lượng phân tử thấp)
LM Left Main (Thân chung động mạch vành trái)
HATTr Huyết áp tâm trương
RCA Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)
WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
Trang 10
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ vong trong vòng 30 ngày 12
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới 37
Bảng 3 2 Đặc điểm về nhóm tuổi 38
Bảng 3.3 Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch và tiền sử bệnh tim mạch 38
Bảng 3.4 Thời gian nhập viện từ khi xuất hiện triệu chứng 39
Bảng 3.5 Các biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40
Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa và mức lọc cầu thận 41
Bảng 3.7 Kết quả siêu âm tim của của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42
Bảng 3.8 Đặc điềm biến đổi trên siêu âm tim 42
Bảng 3.9 Nồng độ acid uric huyết thanh trong HCMVC 43
Bảng 3.10 Nồng độ acid uric huyết thanh theo giới 43
Bảng 3.11 Nồng độ acid uric huyết thanh theo phân nhóm trong HCMVC 43 Bảng 3 12 So sánh tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh giữa nhóm NMCTC ST chênh lên và HCMVC ST không chênh 44
Bảng 3.13 Đặc điểm nhân trắc học và các biến số lúc nhập viện theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC 45
Bảng 3.14 So sánh đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC 46
Bảng 3 15 Đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC 47
Bảng 3 16 So sánh chỉ số siêu âm tim theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC 48
Bảng 3.17 Liên quan của tăng acid uric máu với BMI 48
Bảng 3.18 Liên quan của tăng acid uric máu với tăng huyết áp 49
Bảng 3.19 Liên quan của tăng acid uric máu với tăng Cholesterol máu 50
Trang 11Bảng 3.22 Liên quan của tăng acid uric máu với tăng HDL - C máu 52
Bảng 3.23 Liên quan của tăng acid uric máu với đái tháo đường 52
Bảng 3.24 Liên quan của tăng acid uric máu với phân suất tống máu 53
Bảng 3.25 Đặc điểm chụp mạch vành ở bệnh nhân HCMVC 53
Bảng 3.26 Tỉ lệ theo vị trí động mạch “thủ phạm” ở bệnh nhân NMCT cấp.54 Bảng 3.27 Đặc điểm tổn thương động mạch vành nhóm có tăng và không tăng acid uric 55
Bảng 3.28 Tương quan giữa acid uric máu với mức độ tổn thương động mạch vành 55
Bảng 4 1 Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch trong HCMVC 59
Trang 12Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ hội chứng mạch vành cấp trong nghiên cứu 37Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch 39Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh trong HCMVC 44Biểu đồ 3.4 Đường biểu diễn tương quan nồng độ acid uric huyết thanh theochỉ số khối cơ thể 49Biểu đồ 3.5 Đường biểu diễn tương quan nồng độ acid uric huyết thanh theonồng độ Tryglicerid 51Biểu đồ 3.6 Đường biểu diễn tương quan thang điểm Gensini theo nồng độacid uric huyết thanh 56
Trang 13Hình 1.1 Cơ chế acid uric huyết thanh ảnh hưởng bệnh lý tim mạch, tănghuyết áp và bệnh thận 20Hình 1.2 Cơ chế đa tác động tổn thương mạch máu của acid uric 22Hình 2.1 Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số Gensini 33
Trang 14ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính do tắcnghẽn một phần hay hoàn toàn nhánh động mạch vành nuôi dưỡng vùng cơtim đó Hội chứng này bao gồm: đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơtim có đoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên.Cho đến nay bệnh tim mạch vẫn là một trong nguyên nhân gây tử vong hàngđầu ở các nước đã và đang phát triển Hằng năm có 17,3 triệu người chết vìcác bệnh lý tim mạch, chiếm 31% tổng tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới Cácnhà nghiên cứu dự báo đến năm 2030 con số này hơn 23,6 triệu người, trong
đó nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong
và cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại khắp các châu lục , Tại Mỹ, theo báo cáo năm 2017 của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, ước tính cókhoảng 92,1 triệu người có ít nhất là một bệnh lý tim mạch Tỷ lệ tử vong dobệnh lý tim mạch của nước này là 25,3% Tại Việt Nam, thống kê của ViệnTim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108trường hợp nhồi máu cơ tim nhập viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ tháng1/1991 đến tháng 10/1995) đã có 82 trường hợp nhập viện vì nhồi máu cơ timcấp Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2001 có 1.505bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và tử vong 261 bệnh nhân Theo Nguyễn LânViệt và cộng sự (2010), nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị tạiViện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ 2003 – 2007 cho thấy, bệnh lýđộng mạch vành có chiều hướng gia tăng
Acid uric huyết thanh từ lâu đã được biết đến như một dấu ấn sinh học cóliên quan đến bệnh lý tim mạch Các nghiên cứu về acid uric huyết thanh tiếnhành trên những dân số khác nhau (người khỏe mạnh, tăng huyết áp, bệnhmạch vành, bệnh động mạch ngoại biên, suy tim, đái tháo đường ) đã chothấy mối liên quan của acid uric huyết thanh với bệnh lý tim mạch cũng nhưvới các biến cố bất lợi khác , ,
Trang 15Trong khoảng hơn một thâp kỷ gần đây, acid uric huyết thanh được quantâm tới vai trò tiên lượng hội chứng mạch vành cấp là do cơ chế tác động củaacid uric có những điểm tương đồng về mặt sinh học của hội chứng mạchvành cấp như hiện tượng viêm, stress oxy hoá hệ mạch máu, kết dính tiểu cầu,tạo huyết khối Ngoài ra nồng độ acid uric huyết thanh còn gây rối loạn chứcnăng nội mạc, giảm nitric oxide (NO), peroxide lipid, tăng sinh tế bào cơ trơnmạch máu Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa nồng độ acid urichuyết thanh và các bệnh lý tim mạch , ; nồng độ acid uric huyết thanh có liênquan tới mức độ hẹp động mạch vành trên chụp mạch vành cản quang
Vậy câu hỏi đặt ra là “vai trò của acid uric như thế nào trong bệnh lý động mạch vành?” Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ acid uric huyết thanh và mối liên quan với tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp” với hai
Trang 16Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về hội chứng mạch vành cấp
1.1.1 Khái niệm
Hội chứng mạch vành cấp là bệnh lý do giảm đột ngột lưu lượng máutrong lòng động mạch vành gây thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính Đây là mộtbệnh lý diễn biến nhanh liên tục bao gồm: (1) NMCT cấp có đoạn ST chênhlên trên điện tâm đồ; (2) HCMVC không có ST chênh lên
HCMVC không có ST chênh lên bao gồm hai dạng: NMCT không STchênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) Về lâm sàng và điệntâm đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt là NMCTkhông có ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên xét nghiệm, cònĐTNKÔĐ thì không có
Sơ đồ 1.1: Phân loại hội chứng mạch vành cấp
“Nguồn: theo Bộ Y Tế, 2019” [9]
1.1.2 Dịch tể
Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2017, trung bình mỗi 40 giây có một ngườiNMCT cấp, mỗi năm có khoảng 720.000 bệnh nhân NMCT cấp xuất hiện lần
đầu và 335.000 trường hợp NMCT tái phát Tần suất HCMVC giảm đáng kể
trong thời gian gần đây:
HCMVC
HCMVC không ST
chênh lên
NMCT cấp có ST chênh lên
chênh lên
Trang 17- Từ năm 1995 – 2012, tần suất NMCT cấp giảm 3,3% mỗi năm, nhưngkhông đồng đều, giảm nhiều nhất ở nhóm NMCT cấp tử vong trước khi đếnbệnh viện là 2,7%
- Số liệu từ nghiên cứu Kaiser Permanente Northern California cho thấytần suất nhập viện vì NMCT cấp ST chênh lên giảm từ dần từ 274/100.000bệnh nhân/năm (1999) xuống còn 208/100.000 bệnh nhân/năm (2008), tỷ lệnày đã giảm xuống 24% trong giai đoạn nghiên cứu và không thay đổi đáng
kể ở nhóm NMCT cấp ST không chênh lên Cùng với giảm tần suất
HCMVC, tỷ lệ tử vong cũng giảm theo thời gian
- Đối với NMCT cấp ST chênh lên, trong 1 thập kỷ qua tỷ lệ tử vonggiảm từ 133 xuống còn 50 trường hợp/100.000 người/năm , tỷ lệ tử vong 30ngày không thay đổi trong nhóm bệnh nhân được can thiệp động mạch vànhqua da hay mổ bắc cầu mạch vành, nhưng tăng lên ở nhóm bệnh nhân khôngcan thiệp tái tưới máu
- Đối với NMCT cấp ST không chênh lên, tỷ lệ tử vong giảm ở nhómđược mổ bắc cầu mạch vành và điều trị nội khoa, nhưng không cải thiện trênnhóm bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da Nhìn chung, tỷ lệ tửvong do HCMVC có giảm, nhưng chưa cải thiện ở một số phân nhóm, ngoài
ra tỷ lệ tái nhập viện và tử vong vẫn còn cao Vì vậy, việc nhận diện và đánhgiá các yếu tố tiên lượng của HCMVC là rất cần thiết, giúp chọn lựa chiếnlược điều trị nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong
1.1.3 Bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng xơ vữa và từ
đó gây ra một loạt các hậu quả làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu chảytrong lòng ĐMV gây ra các triệu chứng lâm sàng Những tình trạng này đãgây ra sự mất cân bằng giữa cung và cầu của oxy cơ tim Ngày nay, người ta
đã hiểu biết rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của HCMVC trong đó có thể có 5 cơchế bệnh sinh chính , :
Trang 18- Vì sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc, vớiđiện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thànhhuyết khối Tuy nhiên, huyết khối này không gây tắc hoàn toàn ĐMV mà chỉlàm lòng mạch hẹp đi một cách nhanh chóng Hơn nữa, một số huyết khối nhỏ
di chuyển đi phía xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ
và đây có thể là lý do giải thích cho hiện tượng tăng protein tim trong một sốtrường hợp Đây là cơ chế thường gặp nhất
- ĐTNKÔĐ thứ phát: Do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã cóhẹp sẵn ĐMV (ví dụ như khi sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…) làm chocung không đủ cầu ở những bệnh nhân này dẫn tới bệnh cảnh đau thắt ngực
Sơ đồ 1.2 Các quá trình hình thành hội chứng mạch vành cấp
Trang 191.1.4 Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp bao gồm 3 thể lâm sàng:
- Đau thắt ngực không ổn định
- Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên
- Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên
1.1.4.1 Biểu hiện lâm sàng
Đau ngực ở BN HCMVC không có ST chênh lên có thể có biểu hiện:
- Đau ngực kéo dài > 20 phút khi nghỉ ngơi
- Mới xảy ra đau ngực (phân độ II – III theo phân loại của Hội Tim mạchCanada)
- Không ổn định gần đây của đau thắt ngực ổn định trước đó, đau thắtngực có tính chất ít nhất loại III theo Hội Tim mạch Canada hoặc
- Sau nhồi máu cơ tim
Đau ngực kéo dài thấy trên 80% bệnh nhân và đau ngực mới xảy ratương ứng thấy trên 20% bệnh nhân Đau ngực điển hình được đặc trưng bởi
có một cảm giác đè nén hoặc nặng (“thắt ngực”) lan cánh tay trái (ít phổ biểnhơn là hai tay hoặc tay phải), cổ, hàm, có thể liên tục (thường tồn tại 1 vàiphút) hoặc dai dẳng Ngoài ra, có thể có các triệu chứng như vã mồ hôi, nôn,đau bụng, khó thở và ngất Biểu hiện của đau ngực không điển hình bao gồmđau thượng vị, các triệu chứng khó tiêu và khó thở Đau thắt ngực không điểnhình thường thấy ở người già, phụ nữ và bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thậnmạn hoặc mất trí Các triệu chứng nặng hơn khi vận động thể lực và giảm khinghỉ ngơi sẽ làm tăng khả năng thiếu máu cơ tim Triệu chứng giảm sau dùngnitrate không đặc hiệu cho đau thắt ngực mà còn có nguyên nhân khác gâyđau ngực cấp Các biểu hiện với nghi ngờ NMCT mà các tính chất biểu hiệncho chẩn đoán NMCT là hạn chế như người già, nam giới, tiền sử gia đìnhbệnh tim mạch, đái đường, tăng lipid máu, tăng huyết áp, suy thận, biểu hiệnbệnh tim mạch cũng như bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh lý mạch cảnh
Trang 20đều làm tăng khả năng của HCMVC không có ST chênh lên Các bệnh làmnặng hoặc trầm trọng HCMVC không có ST chênh lên bao gồm thiếu máu,nhiễm khuẩn, sốt, bệnh lý nội tiết và chuyển hóa
1.1.4.2 Đau thắt ngực không ổn định
- Những bệnh nhân với đau ngực cấp nhưng không có ST chênh lên trênECG Thay đổi trên ECG bao gồm ST chênh xuống kéo dài hoặc thoáng qua,sóng T nghịch đảo, sóng T dẹt hoặc sóng T giả bình thường hoặc điện tim cóthể bình thường Có thể dao động từ bệnh nhân không có triệu chứng ở hiệntại cho tới bệnh nhân có thiếu máu cục bộ tiến triển, hoạt động điện trên ECGhoặc huyết động không ổn định hoặc ngừng tim, trường hợp này hiếm nói lêntình trạng thiếu máu cơ tim không chết tế bào (ĐTNKÔĐ) [9]
- Biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóngT: ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống ≥ 0,05 mV ở haichuyển đạo liên tiếp; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 0,1 mV ở hai chuyển đạovới sóng R cao hoặc R/S > 1
- Protein tim hs-Troponin T bình thường
Bảng 1.1 Biểu hiện chính của ĐTNKÔĐ [9]
ĐTN khi nghỉ ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phútĐTN mới xuất hiện
(ít hơn 2 tháng)
ĐTN mới xuất hiện và nặng từ mức III theo phân độcủa Hội Tim mạch Canada trở lên
ĐTN gia tăng Ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTN trước
đó mà: Đau với gia tăng tần số, kéo dài hơn hoặc cógiảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất mộtmức theo phân độ của Hội Tim mạch Canada và tớimức III trở lên)
1.1.4.3 Nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên
- Những bệnh nhân với đau ngực cấp nhưng không có ST chênh lên trênECG Thay đổi trên ECG bao gồm ST chênh xuống kéo dài hoặc thoáng qua,sóng T nghịch đảo, sóng T dẹt hoặc sóng T giả bình thường hoặc điện tim có
Trang 21thể bình thường Có thể từ bệnh nhân không có triệu chứng ở hiện tại cho tớibệnh nhân có thiếu máu cục bộ tiến triển, hoạt động điện trên ECG hoặchuyết động không ổn định hoặc ngừng tim [9]
- Biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóngT: ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống ≥ 0,05 mV ở haichuyển đạo liên tiếp; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 0,1 mV ở hai chuyển đạovới sóng R cao hoặc R/S > 1
- Protein tim hs – Troponin T tăng
1.1.4.4 Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên
- Bệnh nhân với đau ngực cấp và ST chênh lên trên ECG (> 20 phút).Bệnh lý này còn gọi là hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên, thường là tắccấp tính hoàn toàn dòng chảy động mạch vành Hầu hết bệnh nhân cuối cùngphát triển một nhồi máu cơ tim ST chênh[9]
- Protein tim hs – Troponin T tăng
- Biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên mới tại điểm J ≥ 0,2 mV(nam) ≥ 0,15 mV (nữ) ở V1 – V2; và/hoặc ≥ 0,1 mV ở các chuyển đạo khác
1.1.4.5 Định nghĩa quốc tế về nhồi máu cơ tim đồng thuận lần 4
Nhồi máu cơ tim cấp được định nghĩa là cơ tim hoại tử trong bối cảnhlâm sàng với thiếu máu cục bộ cơ tim cấp Sự kết hợp với tiêu chuẩn đượcđặt ra để đáp ứng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, cụ thể là phát hiện tănghoặc giảm dấu ấn sinh học ở tim, troponin tim độ nhạy cao với ít nhất lớn hơn99% bách phân vị giới hạn trên của bình thường và có ít nhất các điều sau:
1 Triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp
2 Sóng ST – T thay đổi mới hoặc coi như mới có ý nghĩa hoặc blocknhánh trái trong điện tim 12 chuyển đạo
3 Sự phát triển của sóng Q bệnh lý trên điện tim
4 Bằng chứng hình ảnh mới hoặc coi như mới của cơ tim mất sự sốnghoặc rối loạn vận động thành
Trang 225 Huyết khối trong mạch vành được phát hiện qua chụp mạch hoặckhám nghiệm tử thi
+ Nhồi máu cơ tim típ 1: được đặc trưng bởi vỡ các mảng vữa xơ độngmạch, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách gây ra huyết khối lòng mạch ở mộthoặc nhiều động mạch vành gây nên giảm tưới máu cơ tim và/hoặc thuyên tắc
xa và tiếp theo gây hoại tử cơ tim Bệnh nhân có thể có bệnh lý nền mạchvành nặng nhưng (khoảng 5 – 20% trường hợp) không có tắc do vữa xơ hoặckhông có chứng cứ chụp mạch vành, đặc biệt là ở phụ nữ
+ Nhồi máu cơ tim típ 2: là hoại tử cơ tim, trong đó có bệnh lý khácngoài mảng vữa xơ không ổn định ở mạch vành đóng góp vào mất cân bằngcung cầu oxy của cơ tim
Cơ chế bao gồm co thắt mạch vành, mất chức năng nội mạc, rối loạnnhịp nhanh, rối loạn nhịp chậm, thiếu máu, suy hô hấp, hạ huyết áp, tănghuyết áp nặng Thêm vào đó, bệnh nhân mắc bệnh nặng và bệnh nhân trải quađại phẫu ngoài tim, hoại tử cơ tim có thể liên quan tới tác động có hại củathuốc hoặc độc chất
Định nghĩa toàn cầu về NMCT còn bao gồm típ 3 (tử vong do NMCTkhi không làm được các chất chỉ điểm sinh học) và NMCT típ 4a (liên quanđến can thiệp ĐMV qua da ≤ 48 giờ sau can thiệp ĐMV), típ 4b (huyết khốitrong stent liên quan tới can thiệp ĐMV), típ 4c (tái hẹp ĐMV sau can thiệpĐMV) và típ 5 (liên quan tới phẫu thuật cầu nối chủ vành ≤ 48 giờ sau phẫuthuật cầu nối)
1.1.5 Một số yếu tố nguy cơ của hội chứng mạch vành cấp
1.1.5.1 Các yếu tố nguy cơ thay đổi được
Trang 23* Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặpnhất và cũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu đầy đủ nhất Có nhiều cáchphân loại tăng huyết áp Nhìn chung tăng huyết áp được xác định nếu trị sốhuyết áp luôn vượt quá 140/90 mmHg Huyết áp tâm thu liên quan nguy cơđột quỵ mạnh hơn liên quan với bệnh lý động mạch vành
* Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu rất thường gặp và là yếu tốnguy cơ có thể thay đổi được quan trọng nhất của bệnh lý mạch vành Cácnghiên cứu cho thấy, nồng độ cholesterol toàn phần trong máu là yếu tố dựbáo mạnh về nguy cơ mắc bệnh mạch vành và đột quỵ
Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng, các thành phần quan trọngnhất là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL – C) và cholesterol trọnglượng phân tử thấp (LDL – C) Hàm lượng từng thành phần và tỉ lệ giữachúng có giá trị dự báo nguy cơ tim mạch hơn cholesterol toàn phần Nồng độLDL – C trên 3,4 mmol/L là yếu tố nguy cơ cao, 3,4 – 4,1 mmol/L là mứctăng giới hạn Ngược lại HDL – C được xem là yếu tố bảo vệ Hàm lượngHDL – C trong máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp Tỉ lệgiữa LDL – C với HDL – C lớn hơn 3,5 – 4:1 được xem là yếu tố nguy cơ Nhiều nghiên cứu không chứng minh được vai trò độc lập của sự tăngTriglycerid làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành Tuy nhiên, các dữ liệugần đây cho thấy, Triglycerid cũng có thể là một yếu tố dự báo nguy cơ đặcbiệt ở phụ nữ và những người mắc bệnh đái tháo đường
* Hút thuốc lá: Hút thuốc lá là yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ mắcbệnh mạch vành, đột quỵ 30 – 40% trong số 500.000 trường hợp chết hàngnăm vì bệnh mạch vành có nguyên nhân từ thuốc lá Nghiên cứu Framinghamchứng minh rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và 5 lần ở nữ có hútthuốc Tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi người hút thuốc lá
bỏ thuốc
Trang 24* Béo phì: Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắcbệnh tim mạch Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đềcho vữa xơ động mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơmắc bệnh tim mạch càng cao.
Các nghiên cứu ở bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành chủ yếu đề cậpđến vấn đề liên quan giữa béo phì và rối loạn chuyển hoá lipid và không đềcập đến béo phì với tổn thương tại mạch vành
* Đái tháo đường và kháng insulin: Những người mắc bệnh đái tháođường, đặc biệt là đái tháo đường típ 2 có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành caohơn người bình thường Ngay cả khi lượng đường máu chỉ tăng nhẹ thì nguy
cơ mắc bệnh tim mạch cũng cao hơn Người đái tháo đường típ 2 có thể cónồng độ insulin trong máu cao, và thường do giảm tác dụng của insulin người
ta gọi đây là tình trạng kháng insulin Insulin tăng cao trong cơ thể có thể gâytăng huyết áp và tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch, hậuquả là thúc đẩy quá trình vữa xơ và hậu quả của nó
1.1.5.2 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
- Tuổi cao
- Yếu tố di truyền
- Các bệnh động mạch vành bẩm sinh
- Động mạch vành bị phình tách
1.1.6 Các yếu tố tiên lượng bệnh hội chứng mạch vành cấp
Cần đánh giá tiên lượng ngay khi bệnh nhân nhập viện và liên tục trongquá trình điều trị Các yếu tố như tình trạng lâm sàng, điện tâm đồ, các dấu ấnsinh học…được ghi nhận và tích hợp trong các thang điểm phân tầng nguy cơ
1.1.6.1 Tình trạng lâm sàng
Các yếu tố tiên lượng xấu trên lâm sàng bao gồm: lớn tuổi ( > 75 tuổi),phân độ Killip cao, bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc bệnh lý nội
Trang 25khoa khác phối hợp, đau ngực khi nghỉ kéo dài > 20 phút, nhịp tim nhanh, suytim cấp, âm thổi hở van hai lá mới xuất hiện hoặc nặng lên, tụt huyết áp
Bảng 1.1 Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ vong trong vòng 30 ngày
đồ có ST chênh xuống Đoạn ST chênh xuống có tiên lượng xấu và độc lậpvới độ nặng và độ lan rộng của thay đổi điện tâm đồ Đoạn ST chênh xuốngcàng nhiều và xuất hiện ở nhiều chuyển đạo thì mức độ thiếu máu cục bộ cơtim càng nặng Đoạn ST chênh xuống đi kèm với ST chênh lên thoáng qua làyếu tố tiên lượng xấu, ngược lại đoạn ST chênh xuống kèm với sóng T đảo thìkhông làm thay đổi tiên lượng bệnh
1.1.6.3 Dấu ấn sinh học
Dấu ấn sinh học phản ánh nhiều khía cạnh của cơ chế sinh bệnh học, baogồm tổn thương tế bào cơ tim, phản ứng viêm, hoạt hóa tiểu cầu, hoạt hóathần kinh thể dịch Các dấu ấn sinh học có nhiều bằng chứng tiên lượng nhất
là Troponin tim, BNP/NT – proBNP và CRP siêu nhạy
Trang 26- Troponin tim: Troponin tim là dấu ấn sinh học nhạy và khá đặc hiệucho tình trạng tổn thương tế bào cơ tim, giúp phân tầng nguy cơ trongHCMVC Tăng Troponin tim có giá trị tiên đoán tử vong và dự báo biến cốthiếu máu cục bộ tái phát
- Peptide bài niệu natri: Peptide bài niệu natri là yếu tố tiên lượng lâu dàicho bệnh nhân sau biến cố mạch vành Mối liên quan này đã được chứngminh ở tất cả các dạng của HCMVC và ở bệnh nhân đau ngực bất kể có kèmtăng Troponin tim hoặc suy tim Nồng độ BNP/NT – proBNP ở HCMVC cóliên quan với nhóm tuổi, giới nữ, suy thận, suy chức năng thất trái, suy timlâm sàng, hoại tử cơ tim, độ nặng trên chụp động mạch vành, tuy nhiên mốiliên quan về tiên lượng giữa BNP/NT – proBNP với tử vong là độc lập
- Các dấu ấn sinh học khác: C – reactiveprotein (CRP) được đo bằng kỹthuật siêu nhạy, là dấu ấn viêm được nghiên cứu nhiều nhất trong vài thập kỷqua và được ghi nhận có mối liên quan với biến cố kết cục Tăng CRP có liênquan với tăng nguy cơ các biến chứng của NMCT như vỡ thành tim, phìnhthành tâm thất Gần đây, nhiều dấu ấn sinh học mới được nghiên cứu vớimục đích đánh giá nguy cơ và chẩn đoán bệnh sớm Những dấu ấn sinh họcđánh giá quá trình viêm mạch máu hoặc stress oxy hóa giúp hiểu biết sâu hơn
về cơ chế bệnh học
1.1.6.4 Các yếu tố khác
Tăng hoặc hạ đường huyết đều có ý nghĩa tiên lượng xấu Tăng đườnghuyết lúc nhập viện là yếu tố tiên đoán tử vong và biến cố suy tim ở bệnhnhân không đái tháo đường Đường huyết đói có giá trị tiên đoán tử vong tốthơn đường huyết lúc nhập viện Ngoài ra, độ dao động mạnh đường huyếtđói, hoặc sự tăng đường huyết đói kéo dài đều có ý nghĩa tiên lượng xấu Hạđường huyết cũng là yếu tố tiên lượng tử vong nội viện và thời điểm 6 thángsau
1.1.6.5 Thang điểm đánh giá nguy cơ
Trang 27Các thang điểm giúp dự báo xác suất biến cố tim mạch bất lợi dựa trênbệnh cảnh cụ thể, xét đến nhiều yếu tố phối hợp như lâm sàng, điện tâm đồ,thông số cận lâm sàng khác và các phương pháp điều trị Chính sự kết hợpnhiều yếu tố tiên lượng mà các thang điểm giúp phân tầng chính xác hơn làchỉ dựa vào các yếu tố đơn lẻ Thang điểm GRACE và thang điểm TIMI được
sử dụng rộng rãi đánh giá nguy cơ trong HCMVC
Đánh giá nguy cơ tiên đoán tử vong ngắn hạn bao gồm tử vong nội viện
và tử vong dưới 30 ngày sau HCMVC có thang điểm GRACE nội viện vàthang điểm TIMI: (1) Thang điểm GRACE đánh giá tử vong nội viện (điểmGRACE nội viện) được xây dựng từ nghiên cứu sổ bộ (1999 – 2001) với11.389 BN HCMVC Thang điểm này được kiểm chứng qua nghiên cứu đoàn
hệ trên 3.972 BN từ dữ liệu GRACE và 12.142 bệnh nhân từ nghiên cứuGUSTO-IIb Thang điểm gồm 8 yếu tố: tuổi, phân độ Killip, tần số tim lúcnhập viện, huyết áp tâm thu lúc nhập viện, độ chênh ST, ngưng tim lúc nhậpviện, nồng độ Creatinin huyết thanh, men tim tăng Mô hình tiên lượng này cókhả năng phân định (hay khả năng dự báo) biến cố tốt với chỉ số thống kê C là0,83; kiểm chứng trong nghiên cứu GUSTO – Iib với chỉ số thống kê C là0,79 (2) Thang điểm TIMI áp dụng cho HCMVC ST không chênh lên dựatrên 7 yếu tố là tuổi, có từ 3 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành, tiền sử hẹp độngmạch vành, thay đổi ST lúc nhập viện, cơn đau ngực trong 24 giờ trước, sửdụng aspirin trong 7 ngày trước và tăng men tim, mỗi yếu tố tương ứng là 1điểm Thang điểm này giúp dự đoán tử vong, NMCT hoặc thiếu máu cơ timtái phát nặng cần tái thông mạch vành khẩn trong vòng 14 ngày Giá trị thangđiểm TIMI được kiểm chứng từ nghiên cứu TIMI 11B và thử nghiệmESSENCE
Các mô hình GRACE, TIMI đều giúp xác định nhóm bệnh nhân nguy cơcao cho các kết cục bất lợi ngắn và trung hạn, nhưng thông qua các nghiêncứu kiểm chứng, thang điểm GRACE ước lượng chính xác hơn tần suất tử
Trang 28vong sau HCMVC Ngoài ra, thang điểm GRACE được xây dựng từ dữ liệucủa những nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia với số lượng bệnh nhân lớn, trongkhi đó thang điểm TIMI được hình thành từ dữ liệu của nghiên cứu lâm sàng
Do đó, với đặc tính dân số chọn mẫu ít khắt khe hơn của nghiên cứu sổ bộ vàxem chức năng thận là biến cố chính, thang điểm GRACE có ưu điểm hơn sovới 2 thang điểm còn lại Ngược lại, thang điểm TIMI có thể áp dụng nhanhchóng tại giường bệnh mà không cần máy tính, trong khi đó thang điểmGRACE đòi hỏi điểm số riêng cho từng biến số Nhìn chung, mỗi thang điểm
có ưu khuyết điểm riêng, tuy nhiên đều chưa tích hợp thông tin tiên lượng từcác dấu ấn sinh học mới hơn như BNP/NT – proBNP hay CRP Cùng với cácthang điểm đánh giá nguy cơ trong HCMVC, các dấu ấn sinh học ngày càngđược quan tâm nhiều hơn do phản ánh nhiều khía cạnh của cơ chế bệnh họctrong HCMVC Acid uric cũng là một dấu ấn sinh học được nhắc đến nhiềutrong thời gian gần đây về vai trò tiên lượng của HCMVC
1.2 Đại cường về acid uric huyết thanh
1.2.1 Định nghĩa tăng acid uric huyết thanh
Tăng acid uric huyết thanh là khi nồng độ acid uric vượt quá giới hạn tối
đa của độ hòa tan của urat trong dung dịch có cùng nồng độ natri như huyếttương, cụ thể là: ≥ 420 µmol/L ở nam và ≥ 360 µmol/L ở nữ
1.2.2 Nguồn gốc và sự tạo thành acid uric
Khi thủy phân hoàn toàn acid nucleic (aciddeoxyribonucleic,acidribonucleic) sẽ thu được các base (purin và pyrimidin), đường 5 carbon(ribose và deoxyribose) và phosphat Base purin gồm có adenin và guanin.Các nguyên tử của nhân purin được đánh số từ 1 – 9, trong đó đáng chú ýnhất là N9 – nơi liên kết với đường 5 carbon (pentose)
* Thoái biến purin (nucleotid):
Trang 29+ Sự thoái biến các purin có thể xảy ra ở mức độ base tự do, nucleosid vànucleotid Ở người, acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái biếnpurin
+ Các purin nucleotid đầu tiên bị tách nhóm phosphat dưới tác dụng của5’ – nucleotidase Từ adenylat (adenosin monophosphat) sẽ tạo thànhadenosin, chất này tiếp tục khử amin thủy phân thành inosin bởiadenosindeaminase Inosin tiếp tục bị thủy phân tạo thành base hypoxanthin
và Dribose Hypoxanthin tiếp tục bị oxy hóa thành xanthin rồi thành aciduric,bởi xanthinoxidase
+ Thoái biến của guanosinmonophosphat cũng tạo nên sản phẩm cuối làaciduric Guanosinmonophosphat đầu tiên bị thủy phân tạo thành nucleosid làguanosin Guanosin bị phân cắt thành guanin, tiếp theo guanin khử amin thủyphân thành xanthin và biến đổi thành aciduric nhờ xanthin oxidase
+ Ở người acid uric được đào thải ra nước tiểu Nó còn là sản phẩm bàitiết ở loài nguyên sinh, chim, loài nhai lại, côn trùng và một số động vật khác.Tuy nhiên ở các động vật có xương sống khác, acid uric bị thoái biến thànhsản phẩm bài tiết allantoin dưới tác dụng của uratoxidase Ở các cơ thể khác,allantoin còn tiếp tục thoái biến để đào thải dưới dạng allantoat (cá), urê(lưỡng thê, cá), amoniac (động vật không xương sống dưới biển)
+ Số lượng acid uric ở người được đào thải ra nước tiểu khoảng 0,6g/24giờ (3,6 mmol/24 giờ), còn nồng độ acid uric trong máu khoảng 180 – 420µmol/L Tăng nồng độ acid uric máu và nước tiểu là đặc trưng của bệnh gút.Khi acid uric trong máu tăng, do ít tan, dẫn đến ứ đọng các tinh thể muối urat(natri) ở các khớp nhỏ gây viêm khớp, ứ đọng ở dưới da gây các nốt phồngviêm nhiễm và ứ đọng ở thận gây sỏi thận và đường tiết niệu
+ Khi suy giảm chức năng lọc của thận, nồng độ acid uric máu tăng vàgiảm đào thải acid uric ra ngoài nước tiểu Hầu hết các loài động vật có vú cóenzym làm suy giảm urat, enzym urat oxidase, và có nồng độ urat máu thấp
Trang 30Bộ gen người có chứa gen của enzym urat oxidase nhưng gen đã bị mất chứcnăng bởi sự đột biến có hại Con người có nguy cơ về mức urat máu vượt quámức urat hòa tan bởi vì sự thiếu hụt enzym urat oxidase Urat được tổng hợpchủ yếu ở gan và bài tiết chủ yếu vào nước tiểu Một phần của urat bài tiếtvào ruột Tuy nhiên, sự suy giảm đào thải urat đường ruột được mô tả như làmột cơ chế tăng acid uric máu Sản xuất urat quá mức và suy giảm hoạt độngbài tiết urat ở thận đơn lẻ hoặc kết hợp là cơ chế cơ bản gây tăng acid uricmáu ở loài người Theo Álvarez – Lario B và cộng sự (2010): acid uric là sảnphẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa purin ở người liên quan đến sự mấthoạt động của uricase bởi những đột biến khác nhau của gen uricase trongsuốt kỷ nguyên Miocene, dẫn đến con người có mức acid uric cao hơn độngvật có vú khác Hơn nữa, 90% acid uric lọc qua thận được tái hấp thu, thay vìbài tiết Điều này cho thấy quá trình tiến hóa và sinh lý học đã không điềuchỉnh acid uric như là một sản phẩm thải nguy hại mà như sản phẩm mang lạilợi ích và những lợi ích này được lưu giữ Các nhà nghiên cứu đã nhận thấynhững lợi thế tiến hóa có thể có của việc mất uricase và sự gia tăng tiếp theocủa mức acid uric Một số tác giả cho rằng do hoạt động chống oxy hóa mạnh
mẽ của acid uric và lợi ích tiến hóa này có thể là tăng tuổi thọ của con người.Đối với các tác giả khác, sự mất mát của uricase và sự gia tăng acid uric cóthể là một cơ chế để duy trì huyết áp trong thời gian ăn muối rất thấp Giảthiết lâu đời nhất liên quan đến sự gia tăng acid uric là sự thông minh hơn củaloài người Cuối cùng, acid uric có tác dụng bảo vệ chống lại một số bệnhthoái hóa thần kinh do nó có những hoạt động thú vị trong chức năng và pháttriển tế bào thần kinh
* Tổng hợp purin (nucleotid):
+ Nguồn gốc các nguyên tử (carbon và nitơ) của nhân purin đã được xácđịnh ở chim bằng phương pháp đánh dấu đồng vị
Trang 31+ Chi tiết của quá trình tổng hợp purin đã được nghiên cứu đầu tiên trongnhững năm 50.
+ Sự tổng hợp các purin bắt đầu từ 5 – phosphoribosyl – 1–pyrophosphat và được chia thành 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: tạo thành inosin monophosphat Gồm 10 phản ứng
- Giai đoạn 2: biến đổi inosin monophosphat thành guanosinmonophosphat và adenosin monophosphat Bình thường, quá trình tổng hợp
và bài tiết acid uric ở trạng thái cân bằng Tổng lượng acid uric trong cơ thể
có khoảng 1000 mg, khoảng 650 mg được tổng hợp mới và cũng với số lượngtương tự đào thải chủ yếu qua thận
1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ acid uric huyết thanh
Dựa trên cơ chế sinh bệnh, tăng AUHT có thể do:
+ Tăng tổng hợp AUHT: có thể do ăn nhiều thức ăn có chứa purin,tăngtổng hợp purin nội sinh, tăng thoái biến nucleotid hoặc phối hợp
+ Giảm bài tiết acid uric qua thận: có thể do giảm lọc ở cầu thận, giảmtiết urat ở ống thận hoặc phối hợp
+ Phối hợp 2 nguyên nhân kể trên
* Tăng tổng hợp AUHT:
+ Tăng acid uric máu tiên phát: không rõ nguyên nhân, thiếu enzymhypoxanthin – guanin – phosphoribosyl – transferase (một phần hay toàn bộ),tăng hoạt tính enzym 5 phosphoribosyl – 1 – pyrophosphat synthase
+ Tăng acid uric máu thứ phát: ăn quá nhiều thức ăn có purin, tăng tái tạonucleotid, tăng thoái hóa adenosin triphosphat, bệnh dự trữ glycogen, bệnh cơnặng
* Giảm bài tiết aciduric:
+ Giảm bài tiết acid uric máu tiên phát: không rõ nguyên nhân
+ Giảm bài tiết acid uric máu thứ phát: suy thận, ức chế bài tiết urat ởống thận, tăng tái hấp thu urat ở ống thận
Trang 32+ Cơ chế chưa xác định rõ: tăng huyết áp, cường chức năng tuyến cậngiáp, một số thuốc làm tăng acid uric máu (cyclosporin, pyrazinamid,ethambutol, liều thấp aspirin), bệnh thận do nhiễm độc chì.
* Tăng acid uric máu do nguyên nhân phối hợp: lạm dụng rượu, thiếu oxy và giảm bão hòa oxy tổ chức, thiếu hụt glucose – 6 – phosphat, thiếu hụt fructose – 1 – phosphat – aldolase
1.2.4 Cơ chế tác động của acid uric
Năm 1960, Talbot và cộng sự khi sinh thiết thận một số trường hợp tăngAUHT đã nhận thấy mô kẽ và mạch máu thận bị tổn thương bởi urate và gọi
đó là bệnh thận do gút Khái niệm này được áp dụng cho bệnh nhân tăng aciduric huyết thanh không triệu chứng Các nhà thận học ở thời điểm đó đã đưa
ra 2 lý do để giải thích tổn thương thận do tăng acid uric: (1) acid uric tinh thểlắng đọng gây sỏi thận, và chính sỏi thận ảnh hưởng đến chức năng thận, (2)tích tụ acid uric quá nhiều gây tăng huyết áp, và chính tăng huyết áp gây tổnthương mạch máu dẫn đến bệnh thận
Vấn đề này gây tranh cãi một thời gian dài, bởi nếu acid uric lưu hànhtrong dòng tuần hoàn (một chất ngoại bào) thì bằng cơ chế nào lại gây ranhững tổn thương bên trong tế bào (tổn thương nội bào) Cho đến năm 2002,câu hỏi này phần nào được trả lời bằng việc tìm ra URAT – 1, là thụ thể đồngvận chuyển urate – anion đặc hiệu tại thận Thụ thể URAT – 1 cũng được tìmthấy tại các tế bào nội mô và các tế bào cơ trơn mạch máu Nhờ thụ thể này,acid uric có thể xuyên màng vào trong tế bào nội mô và hoạt hóa các đặc tínhsinh học như stress oxy hóa, viêm, co thắt mạch máu, rối loạn chức năng nộimạc và nhiều tác động bất lợi khác
Acid uric khi đã xuyên màng vào trong tế bào sẽ gây tác động bất lợi
Mô hình thực nghiệm trên chuột đã chứng minh khi vào nội bào: tăng aciduric làm tổn thương vi mạch, độc lập với trị số huyết áp và sự hiện diện củatinh thể urate, tăng acid uric sẽ làm tăng huyết áp và dùng thuốc hạ acid uric
Trang 33(thuốc ức chế xanthinoxidase hoặc thuốc đào thải acid uric qua đường niệu)
có thể phòng ngừa tăng huyết áp Ngoài ra, tăng acid uric trong nội bào cóliên quan đến xuất hiện bệnh mạch vành thông qua cơ chế stress oxy hoá, quátrình viêm và rối loạn chức năng nội mạc Vì thế khi nồng độ acid uric huyếtthanh tăng kéo dài ảnh hưởng đến chức năng lớp nội mạc, liên quan đến độtquỵ, đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh thận và hội chứng chuyển hóa, làmtăng nguy cơ tử vong
Hình 1.1 Cơ chế acid uric huyết thanh ảnh hưởng bệnh lý tim mạch, tăng
huyết áp và bệnh thận
“Nguồn: theo Kanbay, 2013”
Trang 341.2.4.1 Tác động chống oxy hoá – stress oxy hoá của acid uric
- Trong hệ tuần hoàn, acid uric bảo vệ tế bào nội mô mạch máu chống oxyhóa Acid uric gắn kết với những chất oxy hoá tạo thành các sản phẩm thoái biếnkhông còn hoạt tính oxy hoá như allatoin, triuret và 6 – aminouracil
- Khi vào nội bào, acid uric không còn là chất chống oxy hóa nữa mà trởthành chất tiền oxy hóa mạnh Trong quá trình thoái giáng từ hypoxanthinethành acid uric, xanthine oxidase cho electron đến phân tử oxy, tạo thành cácgốc oxy hoạt hoá như O2- và H2O2- Phân tử O2- tương tác với mạng lưới nộibào và màng ty lạp thể, đóng vai trò chính trong rối loạn chức năng tim Ngoài
ra, phân tử O2- còn gắn với NO tạo phức hợp OONO- - (peroxynitrite), qua đólàm giảm hoạt tính sinh học của NO
Đặc tính chống oxy hoá của acid uric còn phụ thuộc vào nồng độ Aciduric tiêu hủy 60% gốc tự do trong huyết thanh Ở giai đoạn đầu của tiến trình
xơ vữa động mạch, acid uric đóng vai trò là chất chống oxy hoá mạnh Tuynhiên, khi nồng độ acid uric tăng trên 6 mg/dL ở nữ và 6,5 – 7 mg/dL ở nam,thì khả năng chống oxy hóa lại nghịch đảo, acid uric chuyển thành chất tiềnoxy hóa, tham gia vào giai đoạn sau của quá trình xơ vữa động mạch Quátrình chuyển đổi nghịch thường này phụ thuộc vào một số yếu tố môi trườngnhư toan hóa mô, giảm các chất chống oxy hóa tại chỗ, hiện diện của men vàchất oxy hóa khác Stress oxy hoá là nguyên nhân chính gây giảm chức năng
tế bào, xảy ra khi có quá nhiều gốc tự do hoặc khi hệ thống chống oxy hoá bịsuy giảm Stress oxy hoá là bước trung gian trong quá trình tiến triển đến cácbệnh tim mạch như bệnh mạch vành mạn, NMCT cấp, suy tim Tổn thươngstress oxy hoá đặc biệt được quan tâm do ảnh hưởng đến quá trình chuyểnhoá lipid và lipoprotein Quá trình oxy hoá lipid thúc đẩy hình thành tế bàobọt thông qua LDL bị oxy hoá (oxLDL) Quá trình oxy hoá lipoprotein là cơchế gây xơ vữa động mạch
Trang 351.2.4.2 Tác động acid uric trên chức năng lớp nội mạc
Trong môi trường nội bào, acid uric ức chế hấp thu L – arginine (tiềnchất tổng hợp Nitric oxide) và tăng thoái biến L – arginine dẫn đến làm giảmhoạt tính sinh học của NO, ngoài ra acid uric gây tăng hoạt hoá NADPH(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) làm tổn thương mạch máu Tất
cả cơ chế này góp phần gây ra rối loạn chức năng nội mạc và co mạch Ngoài
cơ chế chính tác động lên hệ mạch máu thông qua NO, acid uric còn làm tănghoạt động hệ renin – angiotensin – aldosteron gây tăng sinh tế bào cơ trơnmạch máu và làm cứng thành động mạch
Hình 1.2 Cơ chế đa tác động tổn thương mạch máu của acid uric
“Nguồn: theo Sharaf El Din, 2017”
Nghiên cứu trên người khoẻ mạnh, nồng độ AUHT tăng là yếu tố nguy
cơ độc lập của hiện tượng xơ cứng thành động mạch, tăng bề dày lớp nộitrung mạc động mạch cảnh và tăng độ cứng thành động mạch chủ , Đối vớiđộng mạch vành, lớp nội mạc có chức năng điều hoà dòng chảy, thông quaviệc tổng hợp và bài tiết các chất co mạch hay giãn mạch, trong đó NO đóngvai trò chính Acid uric với cơ chế tác động làm giảm hoạt tính NO gây ragiảm dòng máu mạch vành Dòng chảy mạch vành chậm có liên quan đến rốiloạn chức năng nội mạc, xơ vữa mạch vành, từ đó làm tăng các biến cố bấtlợi Một số nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ acid uric có liên quan với dòng
Trang 36chảy mạch vành chậm, tương ứng với tăng nguy cơ biến cố tim mạch chínhsau NMCT
1.2.4.3 Tác động acid uric trên phản ứng viêm
Phản ứng viêm là cơ chế sinh bệnh học quan trọng trong HCMVC Bêncạnh các đặc tính viêm của acid uric dạng tinh thể, những nghiên cứu gần đâycho thấy acid uric hoà tan còn có khả năng kích thích những chất gây hóahướng động, như MCP – 1 (monocyte chemoattractant protein – 1) và các dấu
ấn của phản ứng viêm như CRP siêu nhạy, bạch cầu, interleukin – 1,interleukin – 6, interleukin – 10, interleukin – 18, endothelin và yếu tố hoại tử
u alpha Tất cả hiện tượng này có ảnh hưởng đến bệnh mạch vành Quá trìnhtổn thương tế bào hoặc chết tế bào theo chương trình tạo ra các yếu tố tiềnviêm (TNF α, IL – 1, INFg) và các gốc tự do, những yếu tố này hoạt hoáxanthineoxidase để tổng hợp acid uric Quá trình này gọi là đáp ứng các kíchthích tiền viêm và độc lập với nồng độ acid uric trong tuần hoàn Tuy nhiênmối tương quan thuận giữa acid uric và yếu tố viêm (CRP) chỉ tìm thấy ởnhóm bệnh nhân tử vong nội viện qua nghiên cứu Magnoni (2017), mà khôngthấy liên quan ở các nhóm bệnh nhân khác, điều đó cho thấy phản ứng viêmtrong HCMVC lan rộng và có nhiều yếu tố ảnh hưởng
1.2.5 Mối liên quan của acid uric trong hội chứng mạch vành cấp
Những nghiên cứu cơ bản cho thấy các yếu tố như: đặc tính mất ổn địnhmảng xơ vữa, lưu lượng mạch vành, rối loạn chức năng nội mạc, rối loạn vituần hoàn mạch vành và hiện tượng viêm đóng vai trò trung tâm trong sinhbệnh học HCMVC AUHT với cơ chế đã tác động ngoại bào có liên quan đếnnhững rối loạn kể trên Bên cạnh đó, AUHT cũng được chứng minh là yếu tốnguy cơ của THA , ĐTĐ , béo phì Tăng nồng độ acid uric huyết thanh cònliên quan đến bất thường chuyển hoá lipid, đặc biệt là triglyceride Dựa trênnhững cơ sở đó, AUHT trong HCMVC đã được chứng minh vài trò ở yếu tốnguy cơ, tiên đoán mức độ năng tổn thương động mạch vành
Trang 37Một số nghiên cứu ở Nhật và theo nghiên cứu tại bệnh viện EthicsComnutee cũng đã chứng minh mối liên quan giữa nồng độ AUHT cao của
BN NMCT với độ Killip và tử vong của BN NMCT cùng với phân độ Killip,tuổi, nồng độ creatinine, CK, acid uric được cho là giá trị tiên lượng Bệnhnhân được chụp động mạch vành và có nồng độ acid uric trên mức bìnhthường Tăng 1mg/dL làm tăng thêm 26% tỷ lệ tử vong
Giải thích liên quan đến chuyển hoá acid uric như sau: adenosine tổng hợptại chỗ, tại cơ tim nhanh chóng giảm xuống dưới tác động của các yếu tố nội
mô liên quan đến acid uric dẫn đến giảm pH trong tế bào và tăng hiệu điện thế
âm bên trong màng tế bào Xanthin oxydase hoạt hoá và acid uric tổng hợp tạonên các nếp nhăn trong nền mạch nhỏ gây ra tình trạng thiếu máu Như vậytăng acid uric có thể là một dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng thiếu máu của mô.Mặc dù, vai trò của các acid uric đối với các bệnh tim mạch chưa rõ ràng lắmnhưng chắc chắn tăng acid uric có liên quan với các phản ứng có hại trên nội
mô gây các rối loạn chức năng, chuyển hoá O2, kết dính tiểu cầu, các bệnh xuấthuyết và yếu tố kết tụ Acid uric kích thích quá trình viêm, cũng là một yếu tốthúc đẩy hình thành bệnh sinh của NMCT cấp
Năm 2006, Bos và cộng sự nghiên cứu Rotterdam trên 4.385 BN trên 55tuổi không có bệnh tim mạch, đã chứng minh tăng nồng độ AUHT có liênquan đến nguy cơ NMCT cấp Nhóm bệnh nhân thuộc tứ phân vị cao nhất củaAUHT có nguy cơ xuất hiện NMCT cấp gấp 1,87 lần (KTC 95%: 1,12 –3,13) so với nhóm BN thuộc tứ phân vị thấp nhất với thời gian theo dõi trungbình 8,4 năm Trong nghiên cứu này, Bos không thấy ảnh hưởng của giới tínhlên mối liên quan giữa nồng độ AUHT với NMCT cấp
Tăng acid uric huyết thanh còn liên quan đến phát triển tuần hoàn bàng
hệ mạch vành, là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong HCMVC Tuần hoànbàng hệ tốt làm giảm tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm kích thước ổnhồi máu và cải thiện tính sống còn cơ tim Tuần hoàn bàng hệ mạch vànhđược đánh giá theo phân độ Rentrop khi chụp mạch vành, Duran và cộng sự
Trang 38cho thấy nhóm tuần hoàn bàng hệ kém có nồng độ acid uric huyết thanh caohơn có ý nghĩa so với nhóm tuần hoàn bàng hệ tốt (6,0 mg/dL so với 5,3mg/dL; p = 0,003) Nhìn chung, những bằng chứng cho thấy acid uric huyếtthanh liên quan đến tiên lượng nặng tổn thương mạch vành trên bệnh nhânHCMVC được can thiệp mạch vành tiên phát ở cả khía cạnh mạch vànhthượng tâm mạc và tuần hoàn bàng hệ mạch vành.
1.3 Các nghiên cứu ảnh hưởng tăng acid uric huyết thanh với hội chứng mạch vành cấp
1.3.1 Trên thế giới
- MY Nadkar và VI Jain (2008) khi nghiên cứu 100 BN đểtìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ AUHT với phân độ Killiptrên những BN bị NMCT đã kết luận rằng: Mức nồng độ acid uric cao
ở BN NMCT cấp có mối liên quan với phân độ Killip Sự phối hợpphân độ Killip và nồng độ acid uric sau NMCT là yếu tố có giá trị tiên lượng
tỷ lệ tử vong đối với NMCT cấp
- Năm 2012, Duran (2012) nghiên cứu cắt ngang trên 246 BN HCMVCkhông có ĐTĐ, THA Thang điểm Gensini được dùng để đánh giá mức độnặng tổn thương động mạch vành Nhóm BN tăng acid uric huyết thanh cóđiểm số Gensini cao hơn, số lượng động mạch vành tổn thương nhiều hơn, sốđộng mạch vành hẹp > 70% hoặc tắc hoàn toàn nhiều hơn nhóm không tăngacid uric huyết thanh
- Tương tự, Qureshi (2013) nghiên cứu cắt ngang trên 100 bệnh nhânnam 30 – 70 tuổi nhập viện vì HCMVC được chụp và can thiệp mạch vành.Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân tăng AUHT có điểm số Gensinicao hơn đáng kể so với nhóm không tăng AUHT (35,69 ± 26,80 so với 22,15
± 21,52; p < 0,006)
- Lazzeri (2015) nghiên cứu 578 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lênkèm tăng AUHT có tỷ lệ Killip III – IV cao hơn so với nhóm không tăngAUHT (p = 0,003) và phân suất tồng máu có giá trị thấp hơn (p < 0,001)
Trang 39- Hajizadeh (2016) nghiên cứu tiến cứu đánh giá 608 BN NMCT cấp STchênh lên, với thời gian theo dõi trung bình 20 tháng Bệnh nhân tăng AUHT
có mức độ Killip nặng hơn, có nồng độ Troponin I cao hơn, có tỷ lệ THA vàrung nhĩ cao hơn so với nhóm bệnh nhân AUHT bình thường
- Ranjith (2017) nghiên cứu trên 5.124 bệnh nhân, với nồng độ AUHTtăng (tứ phận vị càng cao) tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HCMVC sau 1 năm càngcao: nhóm tứ phận vị 1 – 3 (ĐTNKÔĐ ước lượng tỷ lệ tử vong 2,4%; NMCT
ST không chênh 7%, NMCT ST chênh 9,8%) trong khi nhóm tứ phân vị 4 thì
tỷ lệ tử vong lần lượt là 4,8%; 21,1%; 30,7%
- Ye, Z (2018) nghiên cứu 2296 BN HCMVC, 566 bệnh nhân tăngAUHT có nồng độ LDL – C và Creatinine cao hơn nhóm không tăng AUHT(2,20 ± 1,63 so với 1,82 ± 1,24 mmol/L; 83,97 ± 37,94 so với 68,81 ± 31,86 p
< 0,001)
1.3.2 Việt Nam
Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Hoàng (2014) nghiên cứu trên 305 bệnhnhân có hội chứng chuyển hóa tuổi trung bình 59,45 ghi nhận nồng độ tăngacid uric là 29,2% và có mối tương quan thuận giữa AUHT với tuổi, huyết áp,creatinin, chỉ số Sokolow – Lyon
Trên BN THA các nghiên cứu của Nguyễn Đức Công (2006) , Hồ ThịNgọc Dung và Châu Ngọc Hoa (2009) đều ghi nhận nhóm BN THA có nồng
độ AUHT cao hơn, và AUHT có mối tương quan thuận với tiểu protein vi thể,Creatinin huyết tương, trị số huyết áp
Nguyễn Thị Thúy Hằng (2014) nghiên cứu 82 BN THA, tỷ lệ tăngAUHT là 42,7%; có mối tương quan thuận giữa nồng độ AUHT và mức độTHA, chức năng thận, chỉ số khối cơ thể, với Triglycerid và Cholesterol Trên nhóm BN bệnh động mạch vành mạn, nghiên cứu của Nguyễn ThịTuyết Mai (2007) cho thấy nồng độ AUHT nhóm bệnh mạch vành mạn caohơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (không có bệnh mạch vành mạn),
Trang 40và có mối liên quan giữa AUHT với các yếu tố nguy cơ tim mạch như THA,ĐTĐ, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá
Trên BN HCMVC, Phạm Nguyễn Phi Khanh và cộng sự (2018) nghiêncứu 264 HCMVC được chụp mạch vành cản quang qua da, kết quả có mốitương quan thuận giữa nồng độ AUHT với độ nặng tổn thương mạch vànhtheo điểm Gensini và số nhánh mạch vành bị hẹp
Trần Minh Trung và Hoàng Văn Sỹ (2019) thấy tỷ lệ tăng AUHT ở bệnhnhân NMCT cấp ST chênh lên là 31,9%, trong đó ở nam giới là 27,4% và nữgiới là 41,9%