Noi dung NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN HUYẾT THANH VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾTLV pham thi hoai thanh

Nhiễm khuẩn huyết là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng, đặc biệt gây ra các biến chứng như sốc nhiễm khuẩn (SNK) và rối loạn chức năng đa cơ quan. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết (NKH) rất đa dạng và tình trạng kháng kháng sinh của chúng ngày càng tăng do sự quá tải của các cơ sở y tế, áp dụng nhiều biện pháp xâm lấn trong điều trị, sự kháng thuốc của vi khuẩn, số người cao tuổi ngày càng tăng . Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn là nguyên chính gây tử vong tại các khoa Hồi sức tích cực. Trong bốn bệnh lý nổi bật gây tử vong hàng đầu trên thế giới thì NKH và SNK có tỷ lệ tử vong cao nhất (29%), xếp trên cả nhồi máu cơ tim (25%), đột quỵ não (23%) và chấn thương (1,5%) .

HỌC VIỆN QUÂN Y

========***=========

PHẠM THỊ HOÀI THANH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ

PROCALCITONIN HUYẾT THANH VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI, NĂM 2019

HỌC VIỆN QUÂN Y

========***=========

PHẠM THỊ HOÀI THANH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ

PROCALCITONIN HUYẾT THANH VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Thái Dũng

HÀ NỘI, NĂM 2019

Tôi xin cam đoan là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tất cả các số liệu, nhận xét và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, tháng 06 năm 2019

Phạm Thị Hoài Thanh

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc Học viện Quân y, Bệnh viện 103; Phòng Sau đại học, Trung tâm Hồi sức cấp cứu và chống độc - Bệnh viện 103 đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu Tôi xin bày tỏ sự biết ơn và lòng kính trọng nhất tới thầy hướng dẫn khoa học: Tiến sỹ Phạm Thái Dũng, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Trung tâm Hồi sức cấp cứu và chống độc - Học viện Quân Y, người thầy đã luôn ủng hộ, tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các thầy, cô trong Bộ môn Trung tâm Hồi sức cấp cứu và chống độc, Học viện Quân Y,

đã tận tình giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến khoa học quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện 103, khoa Hồi sức tích cực Nội và chống độc Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, đã hết sức tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến các thầy cô, các Nhà khoa học trong các Hội đồng đã nhận xét, góp ý kiến cho tôi từ khi đề tài còn là bản đề cương đến khi luận văn được hoàn thành

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các quý đồng nghiệp, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân đã tin tưởng và cộng tác với tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc và dành tặng công trình khoa học này đến bố mẹ, các con của tôi; những người thân trong gia đình đã luôn là hậu phương vững chắc để cho tôi có điều kiện được trưởng thành như ngày hôm nay

Phạm Thị Hoài Thanh

Trang

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Nhiễm khuẩn huyết 3

1.1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết 3

1.1.2 Các cập nhật về định nghĩa NKH và SNK 3

1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn 4

1.1.4 Tổn thương các tạng trong nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn 6

1.1.5 Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn 8

1.1.6 Điều trị nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn 9

1.1.7 Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn 11

1.2 Tổng quan về Procalcitonin trong nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn 15 1.2.1 Nguồn gốc Procalcitonin 16

1.2.2 Cấu trúc Procalcitonin 16

1.2.3 Động học của Procalcitonin 17

1.2.4 So sánh biến đổi nồng độ PCT với số lượng bạch cầu và nồng độ CRP ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn 19

1.2.5 Các nghiên cứu về Procalcitonin ở Việt Nam và quốc tế 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu 27

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 27

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu 29

2.2.6 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 32

2.2.7 Các phương pháp kiểm soát sai số 33

2.2.8 Xử lý và phân tích số liệu 33

2.3 Đạo đức nghiên cứu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung 37

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 37

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trong nghiên cứu 38

3.1.4 Kết quả cấy máu và tỷ lệ các loại vi khuẩn 38

3.1.5 Đường vào gây nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn 40

3.2 Khảo sát nồng độ Procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân NKH/SNK 41 3.2.1 Biến đổi nồng độ PCT ở bệnh nhân NKH/SNK và tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng PCT 41

3.2.2 So sánh nồng độ PCT theo giới và nhóm tuổi 43

3.2.3 So sánh nồng độ PCT theo kết quả cấy máu và loại vi khuẩn 44

3.2.4 Giá trị của PCT trong theo dõi điều trị NKH/SNK 45

3.3 Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin huyết thanh với một số chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 46

3.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin huyết thanh với nhiệt độ, bạch cầu, lactat, thang điểm SOFA 46

tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 55

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 58

4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi bệnh nhân 58

4.1.2 Đặc điểm chung về giới 59

4.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu 59

4.1.4 Kết quả cấy máu và tỷ lệ các loại vi khuẩn 61

4.1.5 Đường vào gây nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn 62

4.2 Khảo sát nồng độ Procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân NKH/SNK 63 4.2.1 Biến đổi nồng độ PCT ở bệnh nhân NKH/SNK và tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng PCT 63

4.2.2 Biến đổi nồng độ PCT liên quan với giới và tuổi 64

4.2.3 So sánh nồng độ PCT theo kết quả cấy máu và loại vi khuẩn 65

4.2.4 Giá trị của PCT trong theo dõi điều trị bệnh nhân NKH/SNK 67

4.3 Mối tương quan giữa nồng độ PCT huyết thanh với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 70

4.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ PCT huyết thanh với nhiệt độ, bạch cầu, lactat và thang điểm SOFA 70

4.3.2 Giá trị của PCT, lactat và SOFA trong dự báo tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn 73

4.3.3 Kết quả điều trị (tỷ lệ tử vong) chung 78

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation:

thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính và mạn tính

2 ARDS Acute respiratory distress syndrome: hội chứng suy hô

hấp cấp tiến triển

3 AUC Area Under the ROC Curve: diện tích dưới đường cong

6 CI Confident Interval: khoảng tin cậy

7 CRP C-reactive protein: protein phản ứng C

8 CVP Central Vennous Pressure: áp lực tĩnh mạch trung tâm

9 IL Interleukin

11 HATB Huyết áp trung bình

12 HATT Huyết áp tâm thu

19 PaCO2 Áp lực CO2 trong máu động mạch

20 PaO2 Áp lực O2 trong máu động mạch

21 PaO2/FiO2 Chỉ số oxy hóa máu

22 PCT Procalcitonin

23 ScvO2 Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm

24 SIRS Systemic inflammatory respone syndrome- Hội chứng

đáp viêm hệ thống

25 SEPSIS Hội chứng nhiễm khuẩn

26 SNK Sốc nhiễm khuẩn

Bảng Tên bảng Trang

1.1: Các dấu ấn sinh học trong nhiễm khuẩn 15

2.1 Điểm SOFA đánh giá mức độ suy tạng 33

2.2: Ý nghĩa của hệ số tương quan [8] 34

2.3: Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC (AUC) [8] 34

3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi 37

3.2: Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 38

3.3: Kết quả cấy máu và tỷ lệ các loại vi khuẩn 38

3.4: Tỷ lệ các loại vi khuẩn gặp trong nghiên cứu 39

3.5: Phân bố bệnh nhân theo đường vào gây NKH/SNK 40

3.6: Nồng độ PCT trung bình tại các thời điểm ở các bệnh nhân nghiên cứu 41

3.7: Số lượng bệnh nhân phân bố theo mức độ PCT ở các thời điểm 42

3.8: So sánh nồng độ PCT theo giới tại các thời điểm 43

3.9: So sánh nồng độ PCT theo nhóm tuổi tại các thời điểm 43

3.10: So sánh nồng độ PCT theo kết quả cấy máu tại các thời điểm 44

3.11: So sánh nồng độ PCT theo nhóm BN phân lập được vi khuẩn tại các thời điểm 44

3.12: Diễn biến nồng độ PCT của BN sống và tử vong qua các thời điểm 45

3.13: Diễn biến nồng độ PCT của BN NKH/ SNK qua các thời điểm 46

3.14: Tương quan tuyến tính giữa PCT với sự thay đổi nhiệt độ của tất cả các bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu 47

3.15: Tương quan tuyến tính giữa PCT với nhiệt độ của nhóm bệnh nhân tử vong tại các thời điểm nghiên cứu 48

3.16: Tương quan tuyến tính giữa PCT với bạch cầu của toàn bộ bệnh

nhân tại các thời điểm nghiên cứu 49 3.17: Tương quan tuyến tính giữa PCT với bạch cầu của nhóm bệnh nhân

tử vong tại các thời điểm nghiên cứu 50 3.18: Tương quan tuyến tính giữa PCT với nồng độ Lactat của toàn bộ

bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu 51 3.19: Tương quan tuyến tính giữa PCT với nồng độ Lactat của các bệnh

nhân tử vong tại các thời điểm nghiên cứu 52 3.20: Tương quan tuyến tính giữa PCT với thang điểm SOFA của toàn bộ

bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu 53 3.21: Tương quan tuyến tính giữa PCT với thang điểm SOFA của nhóm

bệnh nhân tử vong tại các thời điểm nghiên cứu 54 3.22: Giá trị ngưỡng (điểm cắt) của PCT, Lactat máu và thang điểm

SOFA dự báo tử vong tại thời điểm T0 55 3.23: Giá trị ngưỡng (điểm cắt) của PCT, Lactat máu và thang điểm

SOFA dự báo tử vong tại thời điểm T1 56

Hình Tên hình Trang

1.1: Cấu trúc Procalcitonin 17

1.2: Thay đổi nồng độ PCT, CRP, cytokin theo thời gian 18

1.3: Giá trị chẩn đoán SNK của PCT so với CRP, IL-6 và lactat 21

1.4: Chẩn đoán SNK dựa vào lâm sàng và khi kết hợp PCT 21

1.5: Máy miễn dịch tự động ADVIA Centaur XP trong nghiên cứu 27

2.2: Giá trị procalcitonin theo mức độ nhiễm khuẩn 32

3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 37

3.2: Số lượng bệnh nhân theo nguyên nhân NK 40

3.3: Biến đổi nồng độ PCT giữa các thời điểm nghiên cứu 41

3.4: Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ PCT ở các thời điểm 42

3.5 Biến đổi nồng độ PCT ở nhóm sống và tử vong 45

3.6: Tương quan tuyến tính giữa PCT với nhiệt độ ở tất cả các bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm T0 47

3.7: Tương quan tuyến tính giữa PCT với nhiệt độ nhóm bệnh nhân tử vong tại thời điểm T0 48

3.8: Tương quan tuyến tính giữa PCT với bạch cầu ở tất cả các bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm T0 49

3.9: Tương quan tuyến tính giữa PCT với bạch cầu của nhóm bệnh nhân tử vong tại thời điểm T0 50

3.10: Tương quan tuyến tính giữa PCT với lactat của các bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm T0 51

3.11: Tương quan tuyến tính giữa PCT với lactat của nhóm bệnh nhân tử vong tại thời điểm T0 52

3.12: Tương quan tuyến tính giữa PCT với thang điểm SOFA tại thời

điểm T0 53 3.13: Mối tương quan giữa PCT và thang điểm SOFA ở bệnh nhân tử

vong tại thời điểm T0 54 3.14: Đồ thị ROC tại thời điểm T0 55 3.15: Đồ thị ROC tại thời điểm T1 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng

do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng, đặc biệt gây

ra các biến chứng như sốc nhiễm khuẩn (SNK) và rối loạn chức năng đa cơ quan [55], [68] Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết (NKH) rất đa dạng và tình trạng kháng kháng sinh của chúng ngày càng tăng do sự quá tải của các

cơ sở y tế, áp dụng nhiều biện pháp xâm lấn trong điều trị, sự kháng thuốc của

vi khuẩn, số người cao tuổi ngày càng tăng [22], [4] Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn là nguyên chính gây tử vong tại các khoa Hồi sức tích cực Trong bốn bệnh lý nổi bật gây tử vong hàng đầu trên thế giới thì NKH và SNK có tỷ lệ tử vong cao nhất (29%), xếp trên cả nhồi máu cơ tim (25%), đột quỵ não (23%) và chấn thương (1,5%) [2], [7] Theo hướng dẫn Quốc tế về xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết là một cấp cứu nội khoa, do đó việc tiếp cận chẩn đoán và điều trị sớm trong những giờ đầu khởi phát bệnh giúp cải thiện tiên

lượng của bệnh nhân Chính vì vậy, việc tìm ra dấu ấn sinh học nào giúp cho

việc chẩn đoán sớm, theo dõi trong quá trình điều trị và tiên lượng mức độ nặng

có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn Tại Hội nghị Quốc tế về NKH và SNK lần thứ 5 tại Canada (tháng 10/2000), Procalcitonin (PCT) xếp trên Interleukin 6 (IL-6), Protein C phản ứng, số lượng bạch cầu và lactat máu [62], [65] Procalcitonin là một xét nghiệm đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn Nó được sản xuất riêng bởi nhiễm trùng không do virus hoặc các đáp ứng tự miễn khác, có phạm vi định lượng rộng (0,01ng/ml đến 1000 ng/ml), thời gian bán hủy dài, nồng độ trong máu độc lập với chức năng thận Nhiều nghiên cứu cho thấy, Procalcitonin được sản sinh bởi nhiễm trùng, không

bị ảnh hưởng bởi virus hoặc các đáp ứng tự miễn khác Nồng độ Procalcitonin

thấp có giá trị tiên lượng âm tính cao để loại trừ nhiễm khuẩn và ngược lại, nồng độ Procalcitonin cao giúp chẩn đoán nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn So với các xét nghiệm khác, Procalcitonin có tính đặc hiệu cao khi đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân nặng Trong nhiễm khuẩn, Procalcitonin tăng và có thể phát hiện được trong 2 giờ đầu Trong khi đó, Protein C phản ứng bắt đầu tăng sau 6 giờ và cũng giảm chậm sau vài ngày điều trị, nên khó đánh giá sớm đáp ứng điều trị Cytokine có thể tăng sớm hơn nhưng thời gian bán hủy nhanh và kỹ thuật định lượng đòi hỏi phức tạp hơn [4], [19]

Đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước và quốc tế về vai trò của Procalcitonin liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn, trong phân biệt nhiễm vi khuẩn với nhiễm virus hoặc các đáp ứng tự miễn khác [6] [11] Đặc biệt là vai trò của Procalcitonin trong chẩn đoán, theo dõi trong quá trình điều trị và hướng dẫn sử dụng kháng sinh kiểm soát nhiễm khuẩn [5], [10] Tuy nhiên, còn ít nghiên cứu đề cập đến vai trò của Procalcitonin trong chẩn đoán, theo dõi đáp ứng điều trị, tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân NKH/ SNK

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Procalcitonin huyết thanh và mối tương quan với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết” nhằm các mục tiêu như sau:

1 Khảo sát nồng độ Procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại các thời điểm nghiên cứu

2 Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin huyết thanh với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Nhiễm khuẩn huyết

1.1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng

do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng

2004, năm 2008 và năm 2012 Năm 2016, các chuyên gia của Hiệp hội hồi sức Châu Âu và Hoa Kỳ đã đồng thuận đưa ra những cập nhật mới về định nghĩa nhiễm khuẩn với 3 điểm chính như sau [30], [31], [68]:

- Thống nhất bỏ thuật ngữ nhiễm khuẩn nặng “severe sepsis” vì bản thân từ

“sepsis” đã mang nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn nặng Do đó tất cả các bệnh nhân (BN) theo định nghĩa trước đây là hội chứng nhiễm khuẩn (sepsis) và nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) nay được định nghĩa chung là nhiễm khuẩn huyết (sepsis)

- Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) được định nghĩa là một tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn Rối loạn chức năng cơ quan có thể được xác định bằng

sự gia tăng ít nhất 2 điểm trong thang điểm SOFA liên quan đến nhiễm khuẩn

Điểm SOFA không phải là một công cụ được sử dụng trong xử trí NKH mà chỉ là phương tiện lâm sàng giúp phát hiện bệnh nhân NKH Các cấu phần của thang điểm SOFA (như nồng độ creatinine hay bilirubin) đòi hỏi thời gian xét nghiệm do vậy nó không thể cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng thông tin

về rối loạn chức năng cơ quan một cách nhanh chóng Chính vì vậy, quick SOFA (qSOFA) cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng những tiêu chí lâm sàng đơn giản để phát hiện BN ngoài đơn vị hồi sức tích cực có nguy cơ NKH

- Sốc nhiễm khuẩn (SNK) được định nghĩa là một phân nhóm của NKH trong

đó có sự hiện diện của những bất thường đặc biệt nặng nề về tuần hoàn, chuyển hóa tế bào Trên lâm sàng, chẩn đoán SNK khi bệnh nhân NKH cần phải sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥

65 mmHg và có nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/l (>18mg/dl) sau khi đã

bù đầy đủ thể tích tuần hoàn

1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn

Trong thực tế, nhiễm khuẩn huyết thường là do vi khuẩn Gram âm, nhất là trực khuẩn đường ruột, đứng đầu là Escherichia coli và các vi khuẩn khác như: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Proteus, Klebsiella…

Các vi khuẩn Gram âm thì lipopolysaccharide (LPS hay còn gọi là nội độc tố) có vai trò chủ đạo Màng ngoài của vi khuẩn Gram âm được cấu tạo bởi hai lớp lipid ngăn cách với màng bào tương bên trong bởi peptidoglycan Phân tử lipopolysaccharide nằm trong màng ngoài này và phần lipid A của phân tử này có tác dụng gắn lipopolysaccharide vào vách vi khuẩn

Các nghiên cứu lý sinh về hình dáng không gian ba chiều với các cấu trúc từng phần khác nhau của lipid A đã phát hiện rằng trong điều kiện sinh lý, dạng hoạt động mạnh nhất của nó có hình nón cụt, ngược lại, dạng bất hoạt có hình lát phẳng và dần dần trở thành dạng hình trụ Những thay đổi về hình dạng này dường như có tương quan với khả năng hoạt hóa màng tế bào

Vi khuẩn Gram dương không có lipopolysaccharide nhưng vách tế bào cũng chứa peptidoglycan và lipoteichoic acid Các nhà khoa học cũng đã phát hiện những thành phần cấu trúc chịu trách nhiệm cho hoạt tính sinh học của chúng Cả peptidoglycan và lipoteichoic acid đều có thể gắn vào các receptor

bề mặt màng tế bào và đều có tính gây viêm mặc dù chúng có hoạt tính yếu hơn lipopolysaccharide nếu tính theo đơn vị khối lượng Vai trò của chúng trong nhiễm trùng huyết lâm sàng còn chưa được biết rõ vì chưa có một dữ liệu lâm sàng thuyết phục nào chứng minh rằng chúng lưu hành trong tuần hoàn ở nồng độ tương đương như trong nghiên cứu thực nghiệm

Tuy nhiên một đặc trưng quan trọng của vi khuẩn Gram dương là khả năng sản xuất các ngoại độc tố mạnh Một số ngoại độc tố này gây nên sốc nhiễm khuẩn huyết Các ví dụ điển hình nhất là hội chứng sốc nhiễm độc (toxic shock syndrome) gây nên do chủng tụ cầu sản xuất toxin-1 gây sốc nhiễm độc (toxic shock syndrome toxin-1: TSST-1) và ngoại độc tố gây sốt (pyrogenic exotoxins) của liên cầu sinh mủ (Streptococcus pyogenes) Hội chứng sốc nhiễm độc là dạng trầm trọng nhất của sốc nhiễm khuẩn huyết Chúng thường xuất hiện đột ngột không báo trước ở những người trước đó khỏe mạnh bình thường và tỷ lệ tử vong lên đến 50% Các ngoại độc tố của vi khuẩn Gram dương này thể hiện đặc tính của các siêu kháng nguyên (superantigens), nghĩa là chúng có thể gắn với cả phức hợp hòa hợp tổ chức chính lớp II (major histocompatibility complex class II) và các domain Vβ của các receptor tế bào lympho T (TCR) Thông qua khả miễn dịch bệnh sinh của nhiễm trùng huyết năng gắn này chúng hoạt hóa một lượng lớn tế bào T

và giải phóng các lymphokine viêm Điều đó gợi ý rằng các độc tố này có thể đóng một vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây sốc ở các bệnh nhân sốc nhiễm độc

Sự phát triển của NKH/ SNK thường có một số điều kiện thuận lợi như: người già, trẻ em, người có bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch NKH là

hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm của vi khuẩn gây bệnh với các hệ trung gian của vật chủ

Việc xác định nguyên nhân NKH/ SNK thì phải dựa vào kết quả cấy máu Tuy nhiên, đa số các bệnh nhân đều đã sử dụng kháng sinh trước đó nên kết quả cấy máu thường có tỷ lệ dương tính thấp Theo các nghiên cứu gần đây về NKH và SNK thì tỷ lệ cấy máu dương tính và tỷ lệ vi khuẩn phân lập được rất khác nhau ở các bệnh viện: nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Thảo (2013) tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ cấy máu dương tính là 33,9% và tỷ lệ vi khuẩn Gram âm là 83,8% [9]; nghiên cứu của Trần Thị Như Thúy (2013) tại bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ cấy máu dương tính là 53% và tỷ

lệ Gram âm là 72% [11] Hơn nữa thời gian cho kết quả cấy máu thường kéo dài (phải sau 72 giờ hoặc lâu hơn) nên gây chậm trễ trong việc sử dụng kháng sinh nếu chờ vào kết quả cấy máu Việc sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trị NKH/ SNK hiện nay vẫn dựa trên liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm, phụ thuộc dịch tễ của từng khu vực và kinh nghiệm lâm sàng của các thầy thuốc

1.1.4 Tổn thương các tạng trong nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn

1.1.4.1 Tổn thương hô hấp

Trong NKH/SNK, hô hấp là cơ quan bị tổn thương sớm nhất, có thể tổn thương trực tiếp do vi khuẩn, virus, nấm hoặc gián tiếp do quá trình đáp ứng viêm hệ thống Các chất trung gian gây viêm kết hợp với bạch cầu đa nhân trung tính sẽ làm tổn thương tế bào biểu mô và tế bào nội mạc gây tăng tính thấm mao mạch phổi làm thoát dịch và protein huyết tương vào lòng phế nang Giai đoạn sớm gây tổn thương phổi cấp (ALI), giai đoạn sau gây suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

1.1.4.2 Tổn thương thận

Tổn thương thận cấp trong NKH/SNK thường do 2 nguyên nhân Một là

do huyết áp thấp làm giảm tưới máu cho thận dẫn đến hoại tử ống thận cấp,

bao gồm nhiều giai đoạn từ nặng đến nhẹ Hai là do phản ứng viêm và rối loạn đông máu, các cytokine (TNF-α, IL-1, chemokine) làm tổn thương chức năng tế bào biểu mô và tế bào nội mô mạch máu thận, hoạt hóa quá trình đông máu sẽ làm lắng đọng fibrin cũng gây nên tình trạng thiếu máu thận

1.1.4.3 Tổn thương gan

Gan là cơ quan khử độc tiếp xúc trực tiếp với các tác nhân gây bệnh, độc

tố, các chất trung gian gây viêm và các chất chuyển hóa khác Trong trường hợp nặng, các tế bào gan bị tổn thương dẫn đến suy gan cấp, thường gặp ở giai đoạn muộn và là dấu hiệu nặng của SNK

1.1.4.4 Tổn thương tim mạch

Thay đổi huyết động làm giảm sức cản mạch hệ thống, tăng cung lượng tim, tăng tần số tim Khi cung lượng tim không thể tăng thêm, huyết áp sẽ tụt dẫn đến SNK

Trong giai đoạn đầu của sốc (giai đoạn cường hoạt tính-hyperkinetique), cung lượng tim còn tăng được, còn khối lượng tuần hoàn để duy trì huyết áp nên trên lâm sàng biểu hiện sốc nóng Ở giai đoạn sau, khối lượng tuần hoàn giảm, cung lượng tim không tăng được và chuyển sang giai đoạn giảm hoạt tính (hypokintique), trên lâm sàng biểu hiện sốc lạnh

1.1.4.5 Tổn thương tiêu hóa

Ruột là bộ phận chứa vi khuẩn Gram âm cùng với nội độc tố của nó, trong

đó có 109 vi khuẩn Gram âm có khả năng gây bệnh trong lòng ruột Lớp niêm mạc bình thường có chứa một lượng lớn IgA có tác dụng bảo vệ niêm mạc ruột, nếu tổn thương lớp nhầy giúp cho vi khuẩn có cơ hội bám dính vào tế bào biểu mô Các vi khuẩn này và nội độc tố của nó sẽ thẩm lậu vào máu, khởi động quá trình viêm hệ thống Có những yếu tố thuận lợi cho quá trình thẩm lậu: mất cân bằng môi trường sinh thái ở ruột, làm phát triển mạnh vi khuẩn Gram âm (nhất là sau khi dùng kháng sinh); tổn thương cơ chế chống

đỡ của vật chủ (suy giảm miễn dịch); mất chức năng của hàng rào niêm mạc

ruột (sau sốc giảm tưới máu) Gây chảy máu, hoại tử niêm mạc đường tiêu hóa do các chất trung gian TNF, PAF, các gốc tự do và thiếu máu gây ra bởi

co mạch hệ tiêu hóa

1.1.4.6 Tổn thương thần kinh trung ương

Chức năng hệ thần kinh trung ương bị tổn thương do 2 nguyên nhân Một

là vi khuẩn và các yếu tố trung gian tác động trực tiếp, làm biến đổi cấu trúc, tổn thương hàng rào mạch máu não Hai là tổn thương hoạt động dẫn truyền thần kinh: NO trong não gây thoái hóa tế bào thần kinh đệm và neuron làm giảm dẫn truyền thần kinh tự động Biểu hiện tổn thương của hệ thần kinh trung ương ở các mức độ khác nhau: sảng, lú lẫn, hôn mê

1.1.4.7 Tổn thương hệ tạo máu

Tăng quá trình đông máu, nặng nhất là đông máu nội mạch rải rác do hậu quả của các quá trình sau:

- Tổn thương trực tiếp tế bào nội mô bởi các yếu tố trung gian cũng như là nội độc tố của vi khuẩn

- Tăng tiêu thụ các chất chống đông tự nhiên, hậu quả là làm giảm hệ thống chống đông tự nhiên (AT III, protein C, protein S,…)

- Giảm phân hủy cục fibrin do tăng hoạt động của các yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen type I (PAI-1)

1.1.5 Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn

Theo tiêu chuẩn của Hội Lồng ngực và Hội Hồi sức Mỹ (American Colleage of Chest Physsican, Sosiety of Critical Care Medicine-ACCP/SCCM) cập nhật và bổ sung năm 2016 đã thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán sau [30], [31], [49], [50], [68]

- Nhiễm khuẩn huyết

Khi có biểu hiện nhiễm khuẩn kết hợp với thay đổi điểm SOFA nền ≥ 2 điểm ( giả thiết điểm SOFA nền bằng 0) Đối với các đơn vị điều trị ngoài hồi

sức, có thể áp dụng thang điểm qSOFA ( tần số thở > 22 lần/ phút; thay đổi ý thức, Glasgow ≤ 13 điểm; huyết áp tâm thu ≤ 100mmHg) > 2 điểm

-Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock):

Là tình trạng nhiễm khuẩn huyết có kèm theo hạ huyết áp, phải dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp trung bình ≥ 65mmHg và Lactat > 2 mmol/L dù đã bù đủ dịch

1.1.6 Điều trị nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn

Theo hướng dẫn của Chiến lược quản lý nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn Quốc tế 2008 (SSC: Suvirving Sepsis Campaing 2008), được bổ sung và cập nhật năm 2013 và 2016 [30], [31], [68]

Các mục tiêu cần đạt được trong giờ đầu là:

- Định lượng nồng độ lactate máu Định lượng lại nếu lactate ban đầu lớn hơn 2

mmol/L

- Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh để tối ưu hóa khả năng xác định được tác nhân gây bệnh Tuy nhiên, cần lưu ý không được trì hoãn việc sử dụng kháng sinh chỉ vì chậm trễ cấy máu

- Truyền dịch tinh thể nhanh 30 ml/kg nếu tụt huyết áp hoặc lactate máu ≥ 4mmol/L

- Sử dụng thuốc vận mạch nếu bệnh nhân hạ HA trong lúc hoặc sau khi hồi sức bù dịch để duy trì huyết áp ≥ 65 mmHg

1.1.6.1 Sử dụng kháng sinh, kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm nhất có thể trong vòng 1 giờ đầu khi chẩn đoán xác định NKH/ SNK và cấy máu trước khi dùng kháng sinh Chậm trễ trong sử dụng kháng sinh trong 6 giờ đầu SNK, mỗi giờ chậm trễ sẽ làm tăng 7,6% nguy cơ tử vong [44]

Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm, phổ rộng theo chiến lược xuống thang, bao phủ được tác nhân gây bệnh Kháng sinh thấm tốt vào mô bị bệnh và sau

khi có kết quả kháng sinh đồ thì dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, hướng kháng sinh phổ hẹp nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh

Nên phối hợp kháng sinh cho BN giảm bạch cầu do nhiễm khuẩn nặng và các bệnh nhân điều trị khó khăn nghi nhiễm khuẩn mầm bệnh đa kháng như Acinetobacter và Pseudomonas spp

1.1.6.2 Truyền dịch

- Dịch tinh thể được lựa chọn đầu tiên trong hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (30ml/kg/3h đầu) Không dùng dịch cao phân tử vì nguy cơ suy thận và

tăng tỉ lệ tử vong

- Albumin được sử dụng để bù dịch cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khi bệnh

nhân cần truyền một lượng lớn dịch tinh thể

- Cần đưa CVP lên ≥ 8mmHg (≥ 12 mmHg ở bệnh nhân có thở máy)

- Làm test truyền dịch ở bệnh nhân SNK có tụt huyết áp: truyền nhanh 500 - 1000ml dịch tinh thể trong vòng 2 giờ đầu hay 250-500 ml dung dịch keo trong 30 phút, có thể truyền với tốc độ nhanh hơn với lượng dịch lớn hơn

trong trường hợp giảm tưới máu tổ chức do SNK

- Nếu có dụng cụ thăm dò huyết động không xâm lấn (USCOM) thì cần đánh giá các thông số tiền gánh như: thể tích nhát bóp (SV), biến thiên thể tích nhát bóp (SVV), thời gian tống máu (FT), kết hợp với tư thế nâng chân để quyết

định thể tích dịch cần bù

1.1.6.3 Thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim

Mục tiêu của việc sử dụng thuốc vận mạch là để nâng huyết áp trung bình

≥ 65 mmHg

- Thuốc lựa chọn đầu tiên là Noradrenalin

- Có thể dùng Epinephrin cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khi mà huyết áp

không cải thiện khi đã dùng norepinephrin hay dopamin

- Dùng Dobutamin kết hợp với thuốc vận mạch trong trường hợp: rối loạn

chức năng cơ tim gây giảm cung lượng tim và giảm tưới máu mô

- Không dùng Dopamin liều thấp với mục đích bảo vệ thận

- Đối với bệnh nhân dùng vận mạch, cần đặt đường truyền tĩnh mạch sớm

nhất nếu có thể thực hiện được

1.1.6.4 Các điều trị khác

- Sử dụng corticosteroids

- Các chế phẩm của máu

- Thở máy khi tổn thương phổi cấp ALI/ARDS

- Kiểm soát đường huyết

- Thay thế thận

- Phòng xuất huyết tiêu hóa do stress và huyết khối tĩnh mạch sâu

1.1.7 Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn

- Các yếu tố tiên lượng độc lập

Các yếu tố tiên lượng độc lập của NKH đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận bao gồm lớn tuổi (>60 tuổi), nhập viện muộn sau 24 giờ, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch…[24] Các triệu chứng lâm sàng của rối loạn chức năng cơ quan, đặc biệt là triệu chứng tụt huyết áp, giảm tưới máu cơ quan và liều lượng các thuốc vận mạch được sử dụng để nâng huyết áp là những yếu tố tiên lượng quan trọng trong nhiễm khuẩn [25]

-Các thang điểm tiên lượng

Nhìn chung, các thang điểm này đều có khả năng phân biệt độ nặng nhiễm khuẩn và tiên lượng tử vong khá tốt Tuy nhiên, những thang điểm không hoàn hảo một phần bởi vì những sai số và yếu tố gây nhiễu Chúng làm giới hạn khả năng ứng dụng những thang điểm này trong những dân số khác nhau

và đối với những tình huống lâm sàng khác nhau Những sai số và yếu tố gây nhiễu này có thể liên quan đến việc lựa chọn biến số, thu thập số liệu, tính sai thời gian bệnh tiềm ẩn trước khi khởi phát và nhập viện, chọn lựa tiêu chuẩn nhập viện không chính xác, sử dụng thang điểm không phù hợp đối với một

số bệnh lý riêng biệt, và do sử dụng những thang điểm này cho những mục đích không phù hợp

+ Thang điểm APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) Thang điểm APACHE được giới thiệu đầu tiên năm 1981 để phân nhóm bệnh nhân dựa theo độ nặng của bệnh Thang điểm được chia theo hai phần: độ nặng của bệnh lý cấp tính đánh giá bằng điểm sinh lý học; và tình trạng bệnh lý mạn tính sẵn có của bệnh nhân [32] Năm 1985, thang điểm APACHE được sửa đổi và đơn giản hóa tạo thành thang điểm APACHE II mà hiện nay được

sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới Trong 24 biến số của thang điểm APACHE

II, chỉ có 12 biến số sinh lý học, so với 34 biến số trong phiên bản đầu Tuổi và bệnh mạn tính tác động trực tiếp, độc lập và lượng giá dựa trên hệ quả tác động tương đối, tạo thành thang điểm thống nhất với số điểm cao nhất là 71 Những giá trị xấu nhất trong 24 giờ đầu nhập HSCC được sử dụng cho mỗi biến số Thang điểm APACHE II đã được chứng minh có giá trị tốt trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn cả nội khoa và ngoại khoa [32]

+ Thang điểm SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): Thang điểm SOFA được phát triển trong một Hội nghị đồng thuận năm 1994 [59] Thang điểm SOFA bao gồm điểm của sáu hệ cơ quan (hô hấp, tim mạch, thận, gan, thần kinh và đông máu), được cho điểm từ 0 đến 4 theo mức độ rối loạn chức năng hoặc tổn thương cơ quan, thang điểm SOFA thay đổi từ 0 đến 24 điểm Thay đổi điểm SOFA trong quá trình điều trị cũng có giá trị tiên lượng bệnh nhân Thang điểm SOFA được sử dụng chủ yếu trong tiên lượng bệnh nhân nặng ở hồi sức nhưng ít được sử dụng trong môi trường ngoài hồi sức Trong khuyến cáo mới nhất của SSC, thang điểm SOFA đã được dùng trong định nghĩa NKH Bệnh nhân NKH có điểm SOFA ≥ 2 điểm nguy cơ tử vong xấp

xỉ 10% Ngoài ra điểm qSOFA (quick SOFA) (bao gồm HA tâm thu ≤ 100mmHg, nhịp thở > 22 lần/phút và có rối loạn tri giác, Glasgow ≤ 13 điểm) được áp dụng trong môi trường ngoài hồi sức để giúp phát hiện sớm NKH

Bệnh nhân có điểm qSOFA ≥ 2điểm có nguy cơ tử vong cao gấp 2-25 lần so với dưới 2 điểm [59], [68], [77]

- Các xét nghiệm sinh học

Trong hội chứng nhiễm khuẩn, quá trình đáp ứng miễn dịch là rất phức tạp, trong đó có rất nhiều chất trung gian hóa học khác nhau được giải phóng Cho đến nay đã có trên 200 dấu ấn sinh học khác nhau được nghiên cứu ứng dụng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn Trong đó nổi bật là vai trò của các cytokin và các protein phản ứng viêm [21], [26] Ưu điểm của các xét nghiệm sinh học là không mất thời gian để tính toán và có thể theo dõi nhiều lần trong quá trình điều trị Mặc dù các nghiên cứu đã chứng minh các xét nghiệm sinh học có giá trị tiên lượng và theo dõi bệnh nhân nhiễm khuẩn, nhưng vẫn chưa có xét nghiệm nào thực sự lý tưởng để làm căn cứ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Các nghiên cứu về xét nghiệm sinh học vẫn đang được tiếp tục để có thể áp dụng các xét nghiệm này vào trong điều trị hàng ngày [26], [28], [33]

+ Các Cytokin: các cytokin có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của NKH và SNK Trong đó đặc biệt là vai trò của TNF và IL-6 trong việc thúc đẩy quá trình đáp ứng viêm và sản xuất các chất trung gian hóa học khác Các cytokin này hầu hết được sản xuất một cách nhanh chóng trong một vài giờ đến 24 giờ sau khi có sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh vào cơ thể Do đó, việc định lượng và theo dõi sự thay đổi nồng độ các cytokin này giúp phân độ nặng ở giai đoạn sớm và giúp tiên lượng bệnh nhân NKH và SNK Gia tăng nồng độ cytokin liên quan đến mức độ nặng của nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan Nhược điểm chính của các cytokin là có thời gian bán hủy ngắn nên nồng độ cytokin có thể giảm nhanh sau khi kích thích của yếu tố nhiễm khuẩn, vì vậy, việc theo dõi nồng độ cytokin trong máu có thể khó khăn nhất là khi bệnh nhân nhập viện muộn [28], [39]

+ Protein phản ứng C (CRP): CRP là một trong các protein đáp ứng viêm cấp được gan tổng hợp và giải phóng vào máu khi có phản ứng viêm hoặc tổn thương tổ chức [33] Hiện nay, CRP là một xét nghiệm được thực hiện phổ biến trong lâm sàng Không chỉ trong bệnh lý nhiễm khuẩn, CRP còn được nghiên cứu trong nhiều bệnh lý có đáp ứng viêm mạn tính như bệnh lý mạch vành, mạch máu não, suy tim…Trong chẩn đoán NKH và SNK, nồng độ CRP với điểm cắt từ 50 – 100 mg/dl cho giá trị chẩn đoán khá tốt với diện tích dưới đường cong ROC là 0,78 [72] Bên cạnh vai trò trong chẩn đoán NKH

và SNK, CRP còn được đánh giá trong vai trò tiên lượng bệnh Do nồng độ CRP có thể tăng ở một số bệnh lý viêm mạn tính, do đó đánh giá sự thay đổi nồng độ CRP theo thời gian trong quá trình điều trị NKH và SNK có nhiều hữu ích hơn so với đo một giá trị duy nhất [33] Tuy nhiên, vai trò thực sự trong tiên lượng NKH và SNK vẫn còn đang được nghiên cứu Nhiều tác giả

đã so sánh giá trị của CRP và PCT thấy rằng nồng độ PCT vẫn có giá trị cao hơn trong chẩn đoán, mà đặc biệt là trong tiên lượng tử vong của NKH và SNK so với nồng độ CRP [5], [52], [62]

+ Lactat: Ở các bệnh nhân NKH và SNK, tình trạng suy tuần hoàn dẫn đến thiếu oxy tổ chức, chuyển hóa kị khí và làm tăng nồng độ lactat trong huyết tương Nồng độ lactat máu lúc vào viện tăng cao có giá trị tiên lượng tử vong

đã được chứng minh Đo nồng độ lactat nhiều thời điểm trong quá trình hồi sức ban đầu có giá trị giúp theo dõi đáp ứng hồi sức Trong một nghiên cứu trên 94 bệnh nhân hồi sức, Marty và cộng sự đo lactat tại các thời điểm 0 giờ,

6 giờ, 12 giờ và 24 giờ và thấy rằng giá trị tiên lượng tốt nhất là lactat sau 24 giờ [54] Các tác giả cũng kết luận rằng cho dù đã qua thời gian hồi sức ban đầu (6 giờ) thì sự gia tăng lactat trong 24 giờ đầu vẫn liên quan đến tiên lượng

tử vong Tuy nhiên, nồng độ lactat lại là dấu hiệu để theo dõi hồi sức suy tuần hoàn và không đặc hiệu trong chẩn đoán và theo dõi nhiễm khuẩn

1.2 Tổng quan về Procalcitonin trong nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn

Theo báo cáo của Hội nghị bàn tròn về nhiễm khuẩn huyết tại Canada lần thứ 5 (tháng 10 năm 2000), người ta phân loại các dấu ấn sinh học được sử

*Nguồn: Nguyễn Thị Hương (2009) [7]

Procalcitonin (PCT) là một thông số đặc biệt của viêm do vi khuẩn, các

NK do nấm và là một chỉ dẫn thật sự cho sự hoạt động viêm liên quan đến

NK và suy đa cơ quan Ở các bệnh nhân không bị ức chế miễn dịch, sự kích thích đủ mạnh của vi khuẩn sẽ gây sự tăng sản xuất PCT Trong NK, nồng độ PCT sẽ tăng sớm và có thể phát hiện được sau 2 giờ, trong khi đó CRP bắt đầu tăng sau 6 giờ Các cytokine (như IL-6, IL-10 hoặc TNF-α) có thể tăng sớm hơn song thời gian bán hủy nhanh, kỹ thuật định lượng phức tạp hơn nên

ít được sử dụng hơn [1], [7] Vì vậy, diễn biến nồng độ PCT có thể được sử dụng như một thông số để chẩn đoán phân biệt sự NK cấp cũng như để theo

dõi mức độ viêm do NK Cũng vì vậy, việc định lượng PCT cần phải được thực hiện hàng ngày và trong những trường hợp đặc biệt cần định lượng trong những khoảng thời gian ngắn từ 8 đến 12 giờ Ở các bệnh viêm chưa rõ nguyên nhân, PCT có thể định hướng nguyên nhân do vi khuẩn Ở các bệnh viêm không do vi khuẩn, nồng độ PCT là thấp so với mức độ nặng của bệnh cảnh lâm sàng [21], [26], [28]

1.2.1 Nguồn gốc Procalcitonin

Năm 1970, PCT được phát hiện trong điều tra ung thư tuyến giáp [4]

Năm 1980, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng PCT tăng đồng thời với calcitonin trong bệnh ung thư tuyến giáp và ung thư biểu mô phổi [7]

Vào năm 1992, calcitonin và PCT đã được xác định rõ ở những bệnh nhân bỏng và giá trị PCT cao hơn ở những bệnh nhân bỏng nặng kèm NKH trong khi đó giá trị calcitonin ở những bệnh nhân này vẫn ở mức bình thường Đồng thời, một vài nghiên cứu ở trẻ em cũng chỉ ra rằng PCT chỉ tăng cao ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn, trong khi calcitonin không tăng Ở những bệnh nhân này, nồng độ PCT giảm xuống khi được điều trị bằng kháng sinh [56], [60]

1.2.2 Cấu trúc Procalcitonin

Procalcitonin là một peptide gồm 116 amino acid, có trọng lượng phân tử xấp xỉ 13 kDa (13.000 dalton) PCT gồm ba phần: amino đầu tận PCT (N-ProCT), calcitonin, và đầu tận carboxyl (CCP-1, còn gọi là katacalcin) PCT

được mã hoá bởi gene CALC-1 nằm ở nhiễm sắc thể 11 trong hệ thống gen ở người Sản phẩm ban đầu của gene CALC-1 là pre-PCT 141 amino acid, sau

đó tách ra thành PCT nhờ peptidase nội sinh [4]

Cấu trúc của PCT được biết đến trước đó vào năm 1975 khi Moya và cộng

sự mô tả cấu trúc của tiền chất PCT Năm 1984 Moullec J.M đã mô tả chính xác cấu trúc của PCT như hình sau đây [47]:

Hình 1.1: Cấu trúc Procalcitonin

*Nguồn: theo Le Moullec (1984) [47]

Sau khi phiên mã từ CT-DNA thành mRNA, sản phẩm đầu tiên là preprocalcitonin, sản phẩm này qua nhiều biến đổi thành PCT Sau đó PCT tiếp tục biến đổi nhờ các enzyme thành các peptid có phân tử lượng nhỏ hơn như: Calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21 acid amin) Tất cả các tiền tố

từ PCT đến các hormone, peptid đều có thể phát hiện được trong máu người khỏe mạnh PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte (khi có nhiễm khuẩn)

1.2.3 Động học của Procalcitonin

Theo dõi mối liên quan giữa sự biến thiên của PCT với các dấu ấn sinh học khác trong NK đã được nhiều tác giả đề cập đến Trong số đó nghiên cứu của Meisner M và cộng sự cho thấy, PCT tăng muộn hơn so với các IL-6, IL-

10, TNF-, nhưng tăng sớm hơn so với CRP khi NK [56] Hơn nữa, các interleukin đều giảm không tương xứng với các triệu chứng lâm sàng, do vậy các interleukin có vai trò chẩn đoán NK sớm hơn so với PCT nhưng vai trò theo dõi NK lại kém hơn [5], [76]

Hình 1.2: Thay đổi nồng độ PCT, CRP, cytokin theo thời gian

*Nguồn: theo Seligman (2006) [76]

So với một số dấu ấn sinh học khác, PCT có giá trị hơn trong chẩn đoán

và theo dõi điều trị NK, cụ thể: IL-6, CRP có thể tăng thoáng qua bởi nhiều kích thích khác hơn là NK, mặt khác endotoxin không cho biết mức độ nặng của quá trình viêm Trong khi đó, PCT có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với các dấu ấn sinh học khác Đây là một dấu ấn sinh học đặc hiệu cho NK và SNK

Nó được sản xuất chuyên biệt bởi NK không do virus, có phạm vi định lượng rất rộng (từ 0,01ng/ml đến 1000 ng/ml trong huyết tương), không bị ảnh hưởng bởi nhiễm virus hoặc các đáp ứng tự miễn khác, thời gian bán hủy dài (24h), nồng độ trong máu độc lập với chức năng thận, điều này đặc biệt quan trọng khi biện luận, đánh giá kết quả Những nghiên cứu về lâm sàng cho thấy PCT giúp phân biệt được có NK hay không NK Nồng độ PCT thấp có giá trị tiên lượng âm tính cao để loại trừ NK và ngược lại, nồng độ PCT cao ủng hộ chẩn đoán NK và SNK nhất là khi có rối loạn chức năng các cơ quan, hậu quả của quá trình viêm toàn thân, suy đa tạng Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy theo dõi PCT có thể giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt được

IL-10

CRP

CRP IL-6

IL-10 TNF

Thời gian (giờ)

nhiễm trùng do vi khuẩn hay virus, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh

và kiểm soát ổ NK tốt hơn các dấu ấn sinh học khác [4], [14], [58]

1.2.4 So sánh biến đổi nồng độ PCT với số lượng bạch cầu và nồng độ CRP ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn

Các xét nghiệm thường dùng để chẩn đoán nhiễm khuẩn hiện nay là số lượng bạch cầu và nồng độ CRP huyết thanh Số lượng bạch cầu là một xét nghiệm kinh điển trong chẩn đoán nhiễm khuẩn Tuy nhiên, gia tăng số lượng bạch cầu trong máu là triệu chứng rất thường gặp trong tất cả các trường hợp đáp ứng viêm toàn thân Do đó giá trị đặc hiệu của bạch cầu trong chẩn đoán nhiễm khuẩn là không cao Trong những năm gần đây, nồng độ CRP cũng đã trở thành một trong những xét nghiệm thường quy để chẩn đoán nhiễm khuẩn Bên cạnh gia tăng trong tình trạng nhiễm khuẩn thì nồng độ CRP cũng thường gia tăng trong các đáp ứng viêm khác không do nhiễm khuẩn Tuy nhiên, theo dõi sự biến đổi nồng độ CRP trong lâm sàng đã trở nên thường quy và cũng giúp ích trong tiên lượng và điều trị bệnh nhân NKH/SNK So với bạch cầu

và CRP thì PCT được nghiên cứu ứng dụng trong thời gian gần đây và đã có nhiều nghiên cứu so sánh sự biến đổi của PCT so với CRP và bạch cầu ở bệnh nhân NKH/SNK Về mặt động học PCT cũng thuận lợi hơn trong chẩn đoán

và theo dõi nhiễm khuẩn so với CRP Nồng độ PCT tăng sau khi nhiễm khuẩn 2-3 giờ và đạt nồng độ đỉnh sau 12-24 giờ và thời gian bán hủy 24-30 giờ Trong khi đó CRP, tăng chậm sau 6-12 giờ khi nhiễm khuẩn và chỉ đạt nồng

độ đỉnh sau 48 giờ [17], [33], [56]

Nồng độ PCT tại thời điểm nhập vào khoa Hồi sức cấp cứu có giá trị trong chẩn đoán nhiễm khuẩn cũng như phân biệt độ nặng nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu của Brunkhorst FM và cộng sự được thực hiện trên 185 bệnh nhân NKN và SNK [20] Kết quả ghi nhận thấy nồng độ PCT tăng cao nhất ở nhóm

có SNK, có sự khác biệt có nghĩa về nồng độ PCT giữa các mức độ nhiễm khuẩn khác nhau Với điểm cắt nồng độ PCT là 11,6 ng/mL có giá trị tiên

lượng bệnh nhân SNK với độ chính xác 60, độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng

là 53 và 72 Tuy nhiên, giá trị tuyệt đối của nồng độ PCT ban đầu trong tiên lượng tử vong còn nhiều kết quả khác nhau trong các nghiên cứu Nồng độ PCT thay đổi trong một khoảng rất rộng từ vài phần trăm đến hàng trăm ng/mL, do đó có những bệnh nhân có nồng độ PCT tăng cao trên 50 ng/mL vẫn sống sót trong khi có những bệnh nhân tử vong nhưng có nồng độ PCT là khá thấp Do đó giá trị tiên lượng tử vong của nồng độ PCT ban đầu vẫn chưa thật sự thống nhất và đang được tiếp tục nghiên cứu

Bên cạnh giá trị nồng độ PCT ban đầu thì động học của PCT cũng có giá trị trong theo dõi điều trị cũng như tiên lượng tử vong Có nhiều cách để đánh giá động học của PCT như hiệu số PCT ngày đầu với các ngày sau, tỷ số PCT ngày đầu với ngày sau hoặc tỷ lệ thay đổi của PCT những lần sau so với ban đầu Những kết quả nghiên cứu gần đây cũng đã chứng minh không phải là nồng độ PCT ban đầu mà PCT sau khi can thiệp điều trị mới có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKH và SNK [4], [58], [83]

1.2.5 Các nghiên cứu về Procalcitonin ở Việt Nam và quốc tế

1.2.5.1 Procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn

Trong các dấu ấn sinh học sử dụng trong chẩn đoán NK, PCT được đánh giá cao nhất tại hội nghị Quốc tế về nhiễm khuẩn (tháng 10/2000) trên cả 3 tiêu chí: chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi đáp ứng điều trị NK PCT là dấu

ấn sinh học đặc hiệu cho NK và SNK PCT giúp phân biệt NK hay không

NK và không bị ảnh hưởng bởi virus hoặc các đáp ứng tự miễn khác [4]

Hình 1.3: Giá trị chẩn đoán SNK của PCT so với CRP, IL-6 và lactat

*Nguồn: theo Muller (2001) [60]

Nghiên cứu của Harbarth S và cộng sự cho thấy: khi kết hợp với PCT, độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán NKH tăng đáng kể so với các thông số lâm sàng thường quy [39]

Hình 1.4: Chẩn đoán SNK dựa vào lâm sàng và khi kết hợp PCT

*Nguồn: theo Harbarth (2001) [39]

Ngoài ra, cũng theo nghiên cứu của Harbarth S và cộng sự thì PCT đều có khả năng phân biệt NK và không NK tốt hơn IL-6 và IL-8 Cụ thể, PCT có khả năng phân biệt NK và không NK với diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,92(CI, 0.85 đến 1.0), trong khi IL-6 với diện tích dưới đường cong là 0,75 (CI, 0,63 đến 0,87), và IL-8 với diện tích dưới đường cong là 0,71 (CI, 0,59 đến 0,83), p <0,001 [39]

Nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Châu về 132 bệnh nhân NKH với điểm cắt PCT là 1,77 ng/ml có khả năng chẩn đoán NKH với độ nhạy 78,79%, độ đặc hiệu 73,33%, giá trị dự đoán dương tính 86,6% [1] Theo tác giả Fernández Lopez A và cộng sự (2003), nghiên cứu về vai trò của PCT và CRP trong chẩn đoán phân biệt nhiễm virus và nhiễm vi khuẩn cho thấy, PCT và CRP có khả năng phân biệt nhiễm virus và nhiễm vi khuẩn với diện tích dưới đường cong (AUC) lần lượt là 0,82 và 0,78; PCT và CRP có khả năng phân biệt NK xâm lấn và NK không xâm lấn với diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,95 và 0,81 [34]

1.2.5.2 Procalcitonin trong định hướng chẩn đoán nguyên nhân nhiễm khuẩn

Trong điều trị NKH và SNK, chậm trễ trong sử dụng kháng sinh làm tăng nguy cơ tử vong Do kết quả cấy máu có tỷ lệ dương tính thấp và thời gian cho kết quả cấy máu còn dài (thường sau 72 giờ) nên liệu pháp kháng sinh ban đầu chủ yếu theo kinh nghiệm của thầy thuốc SNK do vi khuẩn Gram dương hoặc Gram âm sẽ có chỉ định sử dụng kháng sinh khác nhau cho từng nguyên nhân Việc tìm ra dấu ấn sinh học nào định hướng được nguyên nhân

NK hoặc SNK trong những giờ đầu rất có giá trị trong điều trị [37]

Theo nghiên cứu của Leli C (2015) về nồng độ PCT giữa NK do vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm trên 1949 bệnh nhân cấy máu dương tính cho thấy, giá trị PCT trung bình của bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Gram âm (13,8 ng/ml) cao hơn nhiễm vi khuẩn Gram dương (2,1 ng/ml), với p <0,0001 Khả năng phân biệt giữa nhiễm Gram âm và Gram dương tại điểm cắt của

PCT bằng 10,8 ng/ml với diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,765 (khoảng tin cậy 95% 0,725-0,805, p <0,0001) [48]

Nghiên cứu của Guo SY và cộng sự (2015) về nồng độ PCT ở bệnh nhân NKH do vi khuẩn Gram âm cho thấy, giá trị PCT trung bình của bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Gram âm (26,7 ng/ml) cao hơn nhiễm vi khuẩn Gram dương (0,84 ng/ml) Nồng độ PCT với điểm cắt ≥ 6.47 ng/ml có khả năng phân biệt nhiễm vi khuẩn Gram âm và Gram dương với độ nhạy 74%, đặc hiệu 81% và diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,81 [37]

Năm 2017, Liu HH và cộng sự nghiên cứu trong 72 giờ đầu với 56 bệnh nhân NKH do Gram âm và 97 bệnh nhân NKH do Gram dương cho kết quả: nồng độ PCT trung bình của bệnh nhân nhiễm Gram âm là 23,64 ng/ml cao hơn so với nhiễm Gram dương là 6,18 ng/ml, với p <0,001 [52]

1.2.5.3 Procalcitonin trong tiên lượng mức độ nặng của nhiễm khuẩn

PCT có liên quan chặt chẽ đến tình trạng NKH, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ NK Trong điều trị SNK, nồng độ PCT tăng cao và không giảm qua các thời điểm là dấu hiệu dự báo tử vong [43]

Nghiên cứu của Balci C và cộng sự đã chứng minh vai trò nổi bật của PCT

so với các dấu ấn sinh học khác là CRP và lactat máu trong phân biệt giữa các mức độ của NK: tình trạng đáp ứng viêm hệ thống, NK và SNK [18]

Nghiên cứu của Trần Thị Như Thúy (2013) ở 83 bệnh nhân NKH, kết quả: nồng độ PCT tăng cao hơn hẳn ở nhóm có sốc (70,3 ng/ml) so với nhóm không có sốc (9,3 ng/ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002 Ở nhóm tử vong, nồng độ PCT không giảm sau 24 giờ, trong khi nhóm sống có PCT sau 24 giờ giảm 32% [11]

Theo tác giả Trần Xuân Thịnh (2017) trong nghiên cứu biến đổi PCT ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và SNK sau phẫu thuật ổ bụng, cho thấy: nồng

độ trung bình khi chuyển về phòng hồi sức của nhóm nhiễm khuẩn nặng (9,11 ng/ml) thấp hơn nhiều so với nhóm SNK (34,59 ng/ml), khác biệt có ý nghĩa

thống với p = 0,002 Qua từng thời điểm nghiên cứu, nồng độ PCT của nhóm SNK đều cao hơn nhóm nhiễm khuẩn nặng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p <0,01 [10]

1.2.5.4 Procalcitonin trong theo dõi điều trị nhiễm khuẩn

Christ-Crain M và cộng sự nghiên cứu việc điều trị kháng sinh theo hướng dẫn của PCT trên nhiễm trùng đường hô hấp cấp (ARTI) và so sánh với phác

đồ điều trị chuẩn Tỷ lệ dùng kháng sinh ở nhóm dựa theo hướng dẫn của PCT thấp hơn hẳn nhóm điều trị theo phác đồ chuẩn (p<0,05) [23]

Hiệp hội nhiễm khuẩn Đức năm 2006 dựa trên dữ liệu hơn 700 thử nghiệm lâm sàng, được đánh giá theo các tiêu chí cho y học bằng chứng, PCT như là một marker quan trọng trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh [40] Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh, sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn dưới hướng dẫn của PCT đã rút ngắn được thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt điều trị so với sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm [27], [67]

1.2.5.5 So sánh giá trị nồng độ PCT với nồng độ lactat, điểm APACHE II và điểm SOFA trong tiên lượng tử vong nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn

- So sánh giá trị tiên lượng của nồng độ PCT với nồng độ lactat: Nồng độ lactat là một thông số quan trọng trong tiên lượng bệnh nhân NKN/SNK Nồng độ lactat gia tăng trong máu do tình trạng chuyển hóa hiếm khí của tế bào trong điều kiện thiếu oxy Nồng độ lactat càng cao thể hiện tình trạng thiếu oxy tổ chức càng nặng và kéo dài, do đó nguy cơ tử vong càng cao Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nồng độ lactat liên quan chặt chẽ đến tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKN/SNK [11], [54] Tuy nhiên, nồng độ lactat chỉ có giá trị tiên lượng độ nặng của nhiễm khuẩn chứ không giúp chẩn đoán nhiễm khuẩn

- So sánh nồng độ PCT với các điểm APACHE II và SOFA: Các thang điểm APACHE II và SOFA đã được chứng minh có giá trị cao trong tiên lượng biến chứng và tử vong ở bệnh nhân NKN/SNK [32], [59] Thang điểm đánh

giá suy chức năng đa cơ quan (SOFA) là một thang điểm được Vincent và cộng sự phát triển nhằm đánh giá mức độ nặng của rối loạn chức năng đa cơ quan Hiện nay thang điểm SOFA đã được hội nghị đồng thuận về nhiễm khuẩn 2015 (sepsis-3) thống nhất đưa vào trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng (khi SOFA từ 2 điểm trở lên được đánh giá là NKH) Với thang điểm SOFA ≥

2 điểm, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện của bệnh nhân được ước tính là 10, điểm SOFA càng cao thì tỷ lệ tử vong càng gia tăng [68] Trong khi đó thang điểm APACHE II cũng có giá trị cao trong tiên lượng tử vong và được sử dụng phổ biến như 1 tiêu chuẩn đối chứng trong các nghiên cứu so sánh với các thông

số tiên lượng khác [32], [59] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nồng độ PCT cũng có liên quan đến mức độ nặng thông qua các thang điểm trên Meisner

và cộng sự nghiên cứu gia tăng nồng độ PCT có liên quan chặt chẽ với gia tăng điểm SOFA và APACHE II [58] Các tác giả cho rằng PCT không những

có giá trị trong chẩn đoán mà có thể sử dụng trong tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn Ưu điểm của procalcitonin nói riêng cũng như các dấn ấn sinh học nói chung so với các thang điểm tiên lượng là cho kết quả nhanh chóng và dễ dàng, không cần tính toán mất nhiều thời gian và dễ bị nhầm lẫn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 10/2018 đến tháng 4/2019, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 71 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức tích cực Nội- Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH hoặc sốc nhiễm khuẩn theo các tiêu chuẩn của Surviving Sepsis Campaign năm 2016 [68]

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết:

Bệnh nhân có bằng chứng nhiễm khuẩn

Điểm SOFA ≥ 2điểm

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn khi:

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng gây tụt huyết áp dai dẳng, kéo dài ít nhất là 1 giờ mặc dù đã bù đủ dịch, cần duy trì thuốc vận mạch để nâng huyết áp trung bình > 65 mmHg

Lactate máu > 2 mmol/L mặc dù đã bù đủ dịch

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh lý ác tính, nhiễm HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch

- Bệnh nhân được chẩn đoán sốc do các nguyên nhân khác rõ ràng như sốc tim, sốc phản vệ, sốc mất máu

- Bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân không liên quan đến nhiễm khuẩn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu thuận tiện

- Chọn mẫu toàn bộ, bao gồm tất cả bệnh nhân vào khoa Hồi sức, trên 18 tuổi,

có đủ điều kiện trong tiêu chuẩn lựa chọn và không có các tiêu chuẩn loại trừ,

từ tháng 10/2018 đến hết tháng 4/2019

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy xét nghiệm miễn dịch tự động ADVIA Centaur XP ( hãng Siemens), tại Khoa Hóa sinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng

Hình 1.5: Máy miễn dịch tự động ADVIA Centaur XP trong nghiên cứu

- Máy sinh hóa tự động AU 680 tại Khoa Hóa Sinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng

- Máy cấy máu tự động BacT Alert tại khoa Vi sinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp

- Máy xét nghiệm huyết học tự động tại Khoa Huyết học, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng

- Máy xét nghiệm khí máu tự động tại Khoa Hóa Sinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng

- Monitor theo dõi tại giường

- Máy chụp Xquang tại giường