Bạn sai, tôi đúng - Tranh cãi giữa các tác giả kiểm tra lại những lời dạy cổ điển về gây mê

Corey S Scher · Anna Clebone Sanford M Miller · J David Roccaforte Levon M Capan biên tập viên Bạn sai, tôi đúng Kiểm tra lại những lời dạy cổ điển trong gây mê 13 Bạn sai, tôi đúng Corey S Scher Anna Clebone Sanford M Miller J David Roccaforte Levon M Capan • • Biên tập viên Bạn sai, tôi đúng Các tác giả Dueling Kiểm tra lại những lời dạy cổ điển về gây mê 13 Biên tập viên Corey S Scher, Giáo sư Y khoa về Gây mê, Khoa Gây mê Hồi sức Chăm sóc Trước phẫu thuật và Y học Đau, Trường Y Đại học New York New York, NY Hoa Kỳ Anna Clebone, Trợ lý Giáo sư MD, Khoa Gây mê và Chăm sóc Quan trọng Đại học Chicago Chicago , IL USA Sanford M Miller, MD Clinical Professor of Anesthesiology (Danh dự), Nguyên Trợ lý Giám đốc Gây mê, Trung tâm Bệnh viện Bellevue Đã nghỉ hưu tại Khoa Gây mê, Trung tâm Bệnh viện Bellevue Trường Đại học Y khoa New York, NY USA ISBN 978-3- 319-43167-3 DOI 10.1007 / 978-3-319-43169-7 J David Roccaforte, MD Lâm sàng Phó Giáo sư về Gây mê và Phẫu thuật, Khoa Gây mê Trung tâm Bệnh viện Bellevue, Chăm sóc trước phẫu thuật và Y học Đau, Trường Y Đại học New York, Đơn vị chăm sóc đặc biệt phẫu thuật New York, NY Hoa Kỳ Levon M Capan, Bác sĩ Khoa gây mê Chăm sóc trước phẫu thuật và Thuốc giảm đau, Phó chủ nhiệm Khoa Prom otion Phó Giám đốc Dịch vụ Gây mê Trung tâm Bệnh viện Bellevue New York, NY Hoa Kỳ ISBN 978-3-319-43169-7 (sách điện tử) Số Kiểm soát của Thư viện Quốc hội: 2016947744 © Springer International Publishing Thụy Sĩ 2017 Tác phẩm này có bản quyền Mọi quyền được bảo lưu bởi Nhà xuất bản, cho dù toàn bộ hay một phần của tài liệu có liên quan, cụ thể là các quyền dịch thuật, tái bản, tái sử dụng các hình minh họa, đọc lại, phát sóng, sao chép trên micro fi lms hoặc theo bất kỳ cách thức vật lý nào khác, và truyền tải hoặc lưu trữ thông tin và truy xuất, chuyển thể điện tử , phần mềm máy tính, hoặc theo phương pháp tương tự hoặc khác biệt hiện đã được biết đến hoặc sau này được phát triển Việc sử dụng các tên mô tả chung, tên đã đăng ký, nhãn hiệu, nhãn hiệu dịch vụ, v.v. trong ấn phẩm này không ngụ ý, ngay cả khi không có tuyên bố cụ thể, rằng những tên đó được miễn các luật và quy định bảo vệ liên quan và do đó miễn phí cho việc sử dụng chung. Nhà xuất bản, các tác giả và biên tập viên ar có thể yên tâm khi cho rằng những lời khuyên và thông tin trong cuốn sách này được cho là đúng và chính xác vào ngày xuất bản Cả nhà xuất bản cũng như các tác giả hoặc biên tập viên đều không đưa ra một bảo đảm, rõ ràng hay ngụ ý, đối với tài liệu có trong tài liệu này hoặc cho bất kỳ lỗi hoặc thiếu sót nào có thể đã được thực hiện Được in trên giấy không có axit Nhà xuất bản Springer này được xuất bản bởi Springer Nature Công ty đã đăng ký là Springer International Publishing AG Thụy Sĩ. Gửi tất cả trái tim tôi, Lisa, Ryan, Danielle, Oliver và Dakota —Corey S Scher Gửi người chồng tuyệt vời của tôi, Keith Ruskin —Anna Clebone Gửi vợ tôi, Marcia, người đã sát cánh cùng tôi trong 61 năm —Sanford M Miller Lời nói đầu Các tạp chí của chúng tôi được thiết kế cho những độc giả quan trọng để xác định xem liệu những bài báo hay nhất mới xuất bản có trở nên cần thiết cho thực hành hay không Khi các bác sĩ gây mê làm việc nhiều giờ hơn, với ít nguồn lực hơn và bệnh nhân ốm hơn bao giờ hết, việc duy trì tiền tệ thực sự là một thách thức đối với nhiều người, đọc trên subjec Việc gây mê không được ưu tiên trong khi tranh giành cuộc sống cá nhân và nghề nghiệp Đầu tư vào các bản in hoặc truy cập Internet vào các tạp chí trong lĩnh vực của chúng tôi là việc cần làm Các bác sĩ gây mê thích nói chuyện với các bác sĩ gây mê về các trường hợp Ngay cả những bác sĩ lâm sàng khó tính nhất cũng sẽ sống lại khi một bác sĩ gây mê khác nói, "Bạn sẽ không bao giờ tin những gì đã xảy ra với tôi trong phòng phẫu thuật tuần trước." Nó dễ dàng minh bạch hơn nhiều bác sĩ lâm sàng đang nắm giữ các mô hình lâm sàng đã được học trong nội trú, ở mức tối thiểu, hiện đang gây tranh cãi và đôi khi không còn đúng nữa. Đã có một sự bùng nổ thực sự trong 20 năm qua về nghiên cứu chất lượng cao trong gây mê, thuốc giảm đau và chăm sóc quan trọng Thành tích của mỗi tạp chí được xác định định lượng bằng “Yếu tố tác động” — tần suất mà các bài báo của tạp chí đó được trích dẫn trong các bài báo hoặc báo cáo khác. Tác động của ngành gây mê và các lĩnh vực liên quan của nó đã tăng hơn 65% trong quá khứ năm Bằng chứng hoàn toàn áp đảo hiện đang ảnh hưởng đến việc chăm sóc lâm sàng bệnh nhân trong lĩnh vực của chúng tôi và là lý do cho sự đạt được này Bất chấp các biện pháp thống kê mới, thiết kế dự án và biên tập, nhiều bác sĩ lâm sàng đang nắm giữ các thông số thực hành đã lỗi thời hoặc không liên quan. Quá trình thay đổi thực hành liên quan đến các bước Với việc giới thiệu một thông số thực hành mới, nhà cung cấp sẽ trải qua: (1) từ chối, (2) hiểu rằng lại là tranh cãi, và (3) sau nhiều thời gian hơn mức cần thiết, sự chấp nhận Những người biên tập cuốn sách này đã thực hiện một nỗ lực táo bạo trong việc tạo ra một cuốn sách nhắm đến mọi bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực này, cho dù họ có

Corey S Scher · Anna Clebone Sanford M Miller · J David

Roccaforte Levon M Capan

1 3

You’re Wrong, I’m Right

Corey S Scher • Anna Clebone

Roccaforte Levon M Capan Editors

You’re Wrong, I’m Right

Dueling Authors Reexamine Classic Teachings in Anesthesia

Perioperative Care and Pain Medicine,

New York University School of Medicine New York, NY USA

Anna Clebone, MD Assistant Professor, Department of Anesthesia and Critical Care

The University of Chicago

Chicago, IL

USA

Sanford M Miller, MD

Clinical Professor of Anesthesiology

(Emeritus), Former Assistant Director of

Anesthesiology, Bellevue Hospital Center

Retired from Department of

Anesthesiology, Bellevue Hospital Center

New York University School of Medicine

New York, NY

USA

J David Roccaforte, MD Clinical Associate Professor of Anesthesiology and Surgery, Department of Anesthesiology Bellevue Hospital Center, Perioperative Care and Pain Medicine, New York University School of Medicine, Surgical Intensive Care Unit

New York, NY USA

Levon M Capan, MD Department of Anesthesiology Perioperative Care and Pain Medicine, Vice Chair Faculty Promotion Associate Director Anesthesia Service Bellevue Hospital Center

New York, NY USA

ISBN 978-3-319-43167-3 ISBN 978-3-319-43169-7 (eBook)

DOI 10.1007/978-3-319-43169-7

Library of Congress Control Number: 2016947744

© Springer International Publishing Switzerland 2017

This work is subject to copyright All rights are reserved by the Publisher, whether the whole or part of the material

is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in any other physical way, and transmission or information storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter developed.

The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant protective laws and regulations and therefore free for general use.

The publisher, the authors and the editors are safe to assume that the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of publication Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty, express or implied, with respect to the material contained herein or for any errors or omissions that may have been made.

Printed on acid-free paper

This Springer imprint is published by Springer Nature

The registered company is Springer International Publishing AG Switzerland

To all of my hearts, Lisa, Ryan, Danielle, Oliver, and Dakota

Our journals are designed for critical readers to determine whether the best freshly publishedpapers will become essential for practice or not As anesthesiologists work more hours, withfewer resources and sicker patients than ever before, it is truly a challenge to maintaincurrency For many, reading on the subject of anesthesia does not take priority whilejuggling a personal and professional life Investing in print copies or gaining Internet access

to journals in our field is low on the to-do list

Anesthesiologists love to talk to fellow anesthesiologists about cases Even the most dourclinicians will come to life when another anesthesiologist says, “You will never believe whathappened to me in the operating room last week.” It is readily transparent than manyclinicians are holding onto clinical paradigms that were learned in residency that are, at aminimum, now controversial and sometimes no longer true

There has been a veritable explosion over the last 20 years of high-quality research inanesthesiology, pain medicine, and critical care The merit of each journal is quantitativelydetermined by its “Impact Factor”—the frequency that its articles are cited in other papers orreports The impact of anesthesiology and its related fields has soared by over 65 % in thepast 5 years Fully overwhelming evidence now influences the clinical care of patients in ourfield and is the reason for this gain Despite new statistical measures, project design, andeditorial approval, many clinicians are holding onto practice parameters that are outdated orirrelevant The process of practice change involves 3 steps With the introduction of a newpractice parameter, the provider goes through: (1) denial, (2) understanding that there iscontroversy, and (3) after more time than should be needed, acceptance

The editors of this book made a bold attempt at creating a book that is targeted at everyclinician in the field, whether they stay current or not We present 126 cases, broken down bysubspecialty, where the author has a “split personality.” After a case is presented, the authorforcefully represents 2 adversarial positions: a pro stance and a con stance In each case, theauthors speak freely, having checked their academic title at the door During a freewheelingdiscussion, the case authors alternate between talking off the cuff and presenting currentevidence The book is meant as an easy read that can be opened up at any page Each case isonly a few pages long and can capture the attention of the reader for as long as needed This

is not meant to be a reference book Simply stated, the cases are meant to be entertaining and

a “fun read.”

In almost every clinical arena, concepts that we thought were written in stone are on theroad to becoming myths Examples include the utility of cricoid pressure, the use of normalsaline, left uterine displacement, and the neurotoxicity of inhaled anesthetics in young chil-dren These are just the tip of the iceberg of controversial topics recently debated in our high-impact journals Large database analyses on an increasingly large number of topics demand achange in practice

Another objective of this book is to help the reader take a small step toward currency Theinformal presentation of topics is what we believe is the most accessible way to convey newinformation to a large number of readers This is how information is most frequently shared

in the “real world” both inside and outside of medicine We believe that this bookaccomplishes

vii

viii Preface

this goal of information sharing, and that most of the cases in the book address the most

relevant controversies in anesthesiology today

The pro–con approach offers advantages over other methods of teaching These cases can

be presented to residents in a manner similar to the Socratic method In our experience,

residents do prefer to be taught using a case-based method Long intervals exist in the

operating room during which minimal activity occurs, although vigilance must still be

maintained Case-based discussions are a perfect way to spend this time This book is

essentially a library for a teacher who is looking for high-quality case-based topics

The enthusiasm of the authors of each case was the most satisfying aspect of this book

The quality of each case demonstrates that sentiment Each case author is to be commended

for the wisdom and skillful writing contributed to these cases While we are grateful for

everyone involved in getting this work to print, we will be most grateful if the readers simply

enjoy this book and use it as a road to currency and an important mode of teaching

anesthesia

Part I General

1 Should Recent Clinical Trials Change Perioperative Management

in Patients with Cardiac Risk Factors? 3Corey S Scher

2 Should Real-Time Ultrasound Guidance Be Routinely

Used for Central Venous Catheter Placement? 7James Leonard

3 A Patient with Chronic Kidney Disease Is Coming to the Operating

Room for an Emergent Procedure, Which Intravenous Fluid Do You

Plan to Give Her? 11Jacob Tiegs and Arthur Atchabahian

4 Just Say NO to Nitrous! 15Corey S Scher

5 Closed-Loop Anesthesia: Wave of the Future or No Future? 19Cedar J Fowler and Howard Ching

6 Should Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Preventative

Ventilation Be Standard in the Adult Operating Room? 21Samir Kendale

7 I Gave Rocuronium 3 Hours Ago, Do I Need to Reverse? 23Daniel Kohut and Kevin Turezyn

8 How Do You Recognize and Treat Perioperative Anaphylaxis? 25Amit Prabhakar, Melville Q Wyche III, Paul Delahoussaye,

and Alan David Kaye

9 Is Monitored Anesthesia Care (MAC) Safe for All Cases? 29Kenneth M Sutin and Jonathan Teets

10 Does Electrophysiology Really Have to Reprogram My Patient’s

Pacemaker Prior to Electroconvulsive Therapy? 33Ethan O Bryson

11 When Can Transesophageal and Trans-Thoracic Echocardiography

Be Useful in a Non-Cardiac Case? 35Lisa Q Rong

12 Should Antifibrinolytics Be Used in Patients Undergoing

Total Joint Replacements? 39Suzuko Suzuki

13 Will Operating Rooms Run More Efficiently When Anesthesiologists

Get Involved in Their Management? 43Steven D Boggs, Mitchell H Tsai, and Mohan Tanniru

ix

x Contents

14 Are Outcomes Better for Trauma Patients Who Are Treated

Early with Clotting Factors? 49

Steven D Boggs and Ian H Black

15 Should Cerebral Oximetry Be Employed in Morbidly Obese Patients

Undergoing Bariatric Surgery? 53

17 Should Local Anesthesia with Conscious Sedation Be

Considered the Standard of Care Over General Anesthesia for

Transcatheter

Aortic Valve Replacement via the Transfemoral Approach? 59

Glen D Quigley and Jennie Y Ngai

18 Should Antiplatelet Therapy Be Stopped Preoperatively in a Patient

with Coronary Artery Stents? 63

Caitlin J Guo and Katherine Chuy

19 Is Extubating My Cardiac Surgery Patient Postoperatively in the

Operating Room a Good Idea? 67

Joseph Kimmel and Peter J Neuburger

20 Is a Pulmonary Artery Catheter Needed If You Have Transesophageal

Echocardiography in a Routine Coronary Artery Bypass Grafting? 71

Christopher Y Tanaka and John Hui

21 When Should You Transfuse a Patient Who Is Bleeding After

Cardiopulmonary Bypass? 75

Cindy J Wang

22 Neuraxial Versus General Anesthesia in a Patient with Asymptomatic

Severe Aortic Stenosis 79

Patrick B Smollen and Arthur Atchabahian

23 Should High-Risk Cardiac Patients Receive Perioperative Statins? 81

Himani V Bhatt

24 Cardiopulmonary Bypass Cases: To Hemodilute or Not? 83

Nicole R Guinn

25 Are Seizures Really a Problem After the Use of Antifibrinolytics? 85

Dmitry Rozin and Madelyn Kahana

26 Is Regional Anesthesia for Cardiac Surgery a Good Idea? 87

M Megan Chacon

27 Are Surgical and Anesthesia Medical Missions in

Low- and Middle-Income Countries Helping or Hurting? The Evolving

Fields of Global Anesthesia and Global Surgery 89

Jamey Jermaine Snell

Part III Thoracic

28 Can Oxygenation in Single-Lung Thoracic Surgery Be Affected

by Inhibition of Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction? 95

Rebekah Nam

Contents xi

29 Is a Bronchial Blocker Just as Good as a Double-LumenTube for Achieving Adequate Lung Isolation? 97Alexandra Lewis and David Amar

30 Your Thoracic Epidural is Not Working: How Do You ProvideAnalgesia Post-thoracotomy? 101Angela Renee Ingram and Anuj Malhotra

Part IV Pediatric

31 Pediatric Upper Respiratory Infection: You Cancelled the Caseand Told the Parents to Reschedule, Right? 105Brian Blasiole

32 Does a Low Mean Blood Pressure in the Neonate Under AnesthesiaLead to Cognitive Deficits? 109Anna Clebone and Corey S Scher

33 Does Rapid Sequence Induction Have a Role in Pediatric Anesthesia? 111Michale Sofer

34 Anesthetic Neurotoxicity: Is Anesthesia Toxic to the DevelopingBrain? Should I Cancel My Baby’s Surgery? 115Misuzu Kameyama and Corey S Scher

35 Should an Anxious Parent Be Allowed to Be Present for the Induction

of Anesthesia in Her Child? 117Paul A Tripi and Mark M Goldfinger

36 What Is the Role of Premedication in the Pediatric Patient? 121Elliot S Schwartz and Anna Clebone

37 Presence of Family Members in the Operating Room: Is ThisReally Helpful? 125Michelle N Gonta and Misuzu Kameyama

38 Is It Appropriate for Complicated Pediatric Surgical Patients

to Receive Care Outside of Specialized Pediatric Centers? 127Mark M Goldfinger and Paul Tripi

39 Are the Transfusion Goals for a Premature Infant the Same

As for a 7-Year-Old? 131Olga N Albert

40 How Should You Get the Autistic Child into the OperatingRoom When the Mother Objects to Intramuscular Ketamine? 133Glenn E Mann and Jerry Y Chao

41 Is “Deep” Extubation Preferable in Patients at Riskfor Bronchospasm? 135Manoj Dalmia

42 What Is the Best Approach to a Pediatric Patientwith an Unexplained Intraoperative Cardiac Arrest? 139Sherryl Adamic and Anna Clebone

43 Malignant Hyperthermia: “It Certainly Is” Versus

“It Certainly Is Not!” 143Corey S Scher

xii Contents

44 Is There a “Right” Drug to Choose When the Blood Pressure Is Low and

More Volume Is not the Answer in a Pediatric Patient? 147

Jennifer L Liedel and Madelyn Kahana

Part V Obstetric

45 Which Is Safer: A Traditional Epidural or a Combined

Spinal Epidural? 153

Juan Davila-Velazquez and Jeffrey Bernstein

46 When Should a Patient Undergoing Dilation and Evacuation

of Products of Gestation Be Intubated? 155

Barbara Orlando, Agnes McNamara Lamon, and Migdalia Saloum

47 Two Blood Patches Have Failed Now What? 157

Alexander Sinofsky and Arthur Atchabahian

48 Should a Spinal Be Used for Surgical Anesthesia After a Failed Labor

Epidural? 161

Antonio Gonzalez Fiol and Suzanne K.W Mankowitz

49 Accidental Dural Puncture: Should an Intrathecal Catheter

Be Threaded? 165

Katherine Chuy and Shruthima Thangada

50 Should Intraoperative Cell Salvage Be Used During

Cesarean Delivery? 169

Alaeldin A Darwich and Sharon E Abramovitz

51 Should Damage Control or Traditional Resuscitation

Be Used for Abnormal Placentation Cases? 173

Anna Korban, Antonio Gonzalez Fiol, and Stephanie R Goodman

52 Managing the Noncompliant HIV-Positive Mother:

A PRO/CON Debate 177

Simon Kim and Corey S Scher

Part VI Neuroanesthesia

53 At What Hematocrit Should a Patient Who is Undergoing

Craniotomy for Tumor be Transfused? 183

Mark Burbridge

54 Traumatic Brain Injury: Where Do We Stand with Ketamine

and Hyperventilation? 185

Corey S Scher

55 Is General Anesthesia or Conscious Sedation More Appropriate

for Patients Undergoing Endovascular Clot Retrieval for Acute

Ischemic Stroke? 189

Elina Abramchayeva and Jinu Kim

56 Tranexamic Acid for Major Spine Surgery 193

Sergey Pisklakov

57 Should Major Spine Surgery Patients Be Extubated in the Operating

Room? 197

A Elisabeth Abramowicz

58 General Anesthesia for Intra-arterial Stroke Treatment (Endovascular

Mechanical Thrombectomy): Still Needed or a Thing of the Past? 201

A Elisabeth Abramowicz

Contents xiii

59 Is It Better to Perform a Craniotomy for Brain TumorResection Awake? 205John L Ard Jr and Irene Kim

60 Nitrous Oxide in Neuroanesthesia: Does It Have a Place? 207Elizabeth A.M Frost

61 Should We Treat Hypertension Immediately Before ElectroconvulsiveTherapy? 209Elana B Lubit

Part VII Transplant

62 Viscoelastic Testing in Liver Transplantation 215Cynthia Wang

63 Antifibrinolytics in Liver Transplantation 219Cynthia Wang

64 Would You Recommend Accepting a “Donation After CardiacDeath” Liver? 221Corey S Scher

65 Should Only Patients Who Are Medically Optimized Receive

a Liver Transplant? 225Corey S Scher

66 Is the Model for End-Stage Liver Disease (MELD) Score the BestWay to Evaluate Liver Transplant Patients Preoperatively? 229Benjamin Heller and Jeron Zerillo

67 A Small Bowel Transplant for a Patient with Scleroderma: Once Again

on the Slippery Slope Both Clinically and Ethically 233Corey S Scher

Part VIII Critical Care

68 Should Steroids Be Used in Septic Shock? 239Samion Shabashev

69 Should Extracorporeal Membrane Oxygenation Be Used for the Early Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome? 241Melissa M Anastacio and Scott A Falk

70 What Is the Most Effective Initial Resuscitation for the SepticShock Patient? 245Howard Nearman

71 Should Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome

Be Placed in the Prone Position to Improve Ventilation? 249Arati Patil

72 What Is the Best Strategy for Ventilation in Acute RespiratoryDistress Syndrome? 251Lee Stein

73 Is a Single Dose of Etomidate for Rapid Sequence Intubation (RSI)Safe in the Critically Ill Patient? 255Matt Bilbily

74 Should Intensive Care Unit Patients Be Deeply Sedated? 257

Caitlin J Guo

75 Is There Any Advantage to Albumin Over Crystalloid

for Volume Resuscitation? 261

Michael J Naso

76 There Is Nothing Dexmedetomidine Does that Cannot Be Done

Old School 265

Hersh Patel

77 Does Treating Systemic Inflammatory Response Syndrome Lead

to Better Outcomes in Surgical Patients? 269

Nader Soliman

78 Should Mechanically Ventilated Intensive Care Unit Patients

Receive Physical Therapy? 271

Jonathan V Feldstein

Part IX Ambulatory

79 Should Persistent Postoperative Nausea and Vomiting Delay Discharge

of an Ambulatory Surgery Patient from the Post-anesthesia Care Unit? 275

David Shapiro and Andrew Goldberg

80 Should We Postpone Surgery in Patients with Uncontrolled

Preoperative Hypertension? 279

Kristina Natan and Arthur Atchabahian

81 Should the Morbidly Obese Patient Be Allowed to Leave

the Day of Surgery? 281

Christopher J Curatolo and Andrew Goldberg

82 Should Complementary and Alternative Medicine (CAM) Be Used for

the Treatment of Postoperative Pain Following Ambulatory Surgery? 285

Dennis Grech, David Kam, and Preet Patel

83 Pros and Cons of a Freestanding Ambulatory Surgery Center (ASC)

Versus a Hospital-Based Operating Room 289

Dennis Grech, Preet Patel, and David Kam

Part X Acute Pain

84 Can a Regional Anesthetic Affect the Development of Phantom

Limb Pain? 295

Christopher DeNatale

85 Charcot–Marie–Tooth Disease and Regional Anesthesia: Is Perioperative

Neuraxial Analgesia Really Contraindicated? 297

Magdalena Anitescu

86 Positional Headache Without a Previous Lumbar Puncture:

Would a Blood Patch Be Useful? 299

Magdalena Anitescu

87 Single-Dose Epidural Morphine or Patient-Controlled Epidural

Analgesia (PCEA) for Post-Cesarean Pain Control? 301

Lucia Daiana Voiculescu, Olga Eydlin, and Joseph Thomas Largi

88 Is Opioid Avoidance Warranted for a Patient with Obstructive Sleep

Apnea in the Postoperative Period? 305

Lucia Daiana Voiculescu and Olga Eydlin

Contents xv

Part XI Regional

89 Is Spinal or Epidural Anesthesia Contraindicated in a Patientwith Multiple Sclerosis? 311Uchenna O Umeh

90 The Scanner, the Twitcher, or Both: How Best to PerformPeripheral Nerve Blocks? 313Junping Chen

91 Do We Know the Mechanism of Intravenous Lipid Emulsion (ILE)Therapy for High Blood Levels of Local Anesthetics? 317Olga Ferreira Martins

92 Secrets Behind Keeping Your Block Catheter Working 319Minda L Patt

93 Is an Indwelling Neuraxial or Peripheral Nerve Catheter Safe in a TraumaPatient Who Needs Twice-Daily Low Molecular Weight Heparin? 323Brooke Albright-Trainer and Robert Trainer

94 Awake or Asleep: Can Regional Nerve Blocks Be Safely Performed

in the Heavily Sedated or Asleep Patient? 327Shawna Dorman

95 Intraneural Injection: A Good Idea or not? 331Jan Boublik

96 Is a Transversus Abdominis Plane (TAP) Block Better ThanSurgical Field Infiltration? 333Beamy Sharma, Uchenna O Umeh, and Shruthima Thangada

97 Is Point-of-Care (POC) Coagulation Testing Worthwhile BeforeRegional or Neuraxial Anesthesia? 337Paul Shekane

98 Should a Peripheral Nerve Block Be Placed in an AnticoagulatedPatient? 339Kiwon Song and Katherine Chuy

99 Are the Benefits of Stimulating Peripheral Nerve Block CathetersWorth the Risks? 343Agathe Streiff and Junping Chen

Part XII Chronic Pain

100 Epidural Steroid Injection or Physical Therapy for LumbosacralRadiculopathy Due to Disc Herniation? 349Ryan T Gualtier

101 Should a Trial of Epidural Steroid Injections Be Done BeforeConsidering Spine Surgery? 353Lori Russo

102 Epidural Steroid Injection for Unilateral Radicular Pain: Is theTransforaminal Approach Superior to Interlaminar Injection? 357Lucia Daiana Voiculescu, Tomas J Kucera, and Angela Zangara

103 Is a Tricyclic Antidepressant the Best First-Line Agent in TreatingNeuropathic Pain? 361Dalia H Elmofty

xvi Contents

104 What are the Risks and Benefits of Spinal Cord Stimulators

and Intrathecal Pumps? 363

Magdalena Anitescu and Nirali Shah-Doshi

105 How Do You Determine If a Patient has Opioid-Induced Hyperalgesia? 367

Dalia H Elmofty

106 Can Acute and Chronic Postsurgical Pain Be Decreased with

Perioperative Neuropathic Agents? 369

Omar Rashid Qureshi and Sheetal Patil

107 Is Urine Drug Testing a Good Idea for Patients on Chronic

Opioid Therapy? 373

Chirag D Shah, M Fahad Khan, and David S Cheng

108 Dexamethasone: To Use or Not To Use—That is the Question 377

Lucia Daiana Voiculescu and Rahul Pathak

109 Should Opioid Analgesics Be Used for Managing Pain in a Patient

with a Drug Addiction? 381

Tiffany Sou

110 Is Sympathetic Blockade Useful in Complex Regional Pain

Syndrome (CRPS)? 383

Tomas Kucera and Floria Chae

Part XIII Trauma

111 Is Pulse Pressure Variation More Accurate Than Central Venous Pressure

(CVP) or Pulmonary Artery Pressure (PAP) for Volume Resuscitation? 389

Corey S Scher

112 What Is the Best Management Strategy for Venous Air Embolism? 393

Amit Prabhakar and James Riopelle

113 Does Cerebral Oximetry Have an Important Role in Trauma? 397

Corey S Scher

114 Should New Trauma Paradigms Be Used in the Care

of the Severe Trauma Patient? 401

Corey S Scher

Part XIV Perioperative

115 Do Herbal Supplements Create Unnecessary Risk for Patients? 407

Mark R Jones, Francisco Calixto, and Alan David Kaye

116 How Much Evaluation of the Airway Is Essential Prior to Anesthesia? 411

Levon M Capan, Sanford M Miller, and Corey S Scher

117 Are There Concerns with Using Droperidol for Sedation

for an Awake Fiberoptic Intubation? 415

Corey S Scher

118 Do Special Measures—Such as Postoperative CPAP, a Prolonged PACU

Stay, and PACU EtCO2 Monitoring—Improve the Outcome in a Patient

with Obstructive Sleep Apnea? 419

Brent J Luria

121 Should Anesthesia Personnel Be Subject to Mandatory Drug Testing? 431Thor Lidasan and Judy Chang

122 Does Returning a Recovered Addicted Physician to ActiveAnesthesiology Practice Do More Harm Than Good? 435Judy Chang and Thor Lidasan

123 Does Disruptive Behavior Among Anesthesia Care ProvidersDecrease Patient Safety? 439Sergey Pisklakov

124 Is Burnout Among Anesthesiologists a Humbug or a Real Entity? 443Sergey Pisklakov

125 The Tumor Is Inoperable: Tell the Patient or Punt to the Surgeon? 447Elizabeth A.M Frost

126 What Is the Role of Pain Physicians in the Opioid Epidemic? 449Nicholas J Bremer

Index 453

Elina Abramchayeva, DO Department of Anesthesiology, Mount Sinai West St Luke’s Hospital, New York, NY, USA

Sharon E Abramovitz, MD Department of Anesthesiology, New York Presbyterian

Hospital—Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA

A Elisabeth Abramowicz, MD Department of Anesthesiology, New York Medical College,Westchester Medical Center, Valhalla, NY, USA

Sherryl Adamic, BA, MSA Department of Anesthesiology, University Hospitals of Cleve- land, Cleveland, OH, USA; Mentor, OH, USA

Olga N Albert, MD Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Stanford University Medical Center, Stanford, CA, USA

Brooke Albright-Trainer, MD Department of Anesthesiology, Hunter Holmes McGuire VA Medical Center, Richmond, VA, USA

David Amar, MD Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA

Melissa M Anastacio, MD Department of Surgery, Medstar Washington Hospital Center, Washington, DC, USA

Magdalena Anitescu, MD, Ph.D Department of Anesthesia and Critical Care, University of Chicago Medicine, Chicago, IL, USA

John L Ard, Jr MD Department of Anesthesiology, New York University Langone Medical Center, New York, NY, USA

Arthur Atchabahian, MD Department of Anesthesiology, New York University School of Medicine, New York, NY, USA

Jeffrey Bernstein, MD Department of Anesthesiology, Montefiore Medical Center—Weiler Division, Bronx, NY, USA

Himani V Bhatt, DO, MPA Cardiothoracic Division, Department of Anesthesiology, Mount Sinai Medical Center, New York, NY, USA

Matt Bilbily, MD Department of Anesthesiology, Kingston General Hospital, Kingston, ON, Canada

Ian H Black, MD Department of Surgery, Cheyenne VA Medical Center, Cheyenne, WY, USA

Brian Blasiole, MD, Ph.D Department of Anesthesiology, Children’s Hospital of Pittsburgh

of UPMC, Pittsburgh, PA, USA

xix

xx Contributors

Steven D Boggs, MD, MBA Department of Anesthesiology, James J Peters VA Medical

Center and the Mount Sinai Hospital, Bronx, NY, USA; Department of Anesthesiology,

Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Manhattan, NY, USA

Jan Boublik, MD, Ph.D Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine,

Stanford School of Medicine, Stanford University, Stanford, CA, USA; Somers, NY, USA

Nicholas J Bremer, MD Division of Pain Medicine, Department of Anesthesiology,

Columbia University Medical Center, New York, NY, USA

Ethan O Bryson, MD Departments of Anesthesiology and Psychiatry, Icahn School of

Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA

Mark Burbridge, MD Department of Anesthesia, Stanford University Medical Center,

Stanford, CA, USA

Francisco Calixto, MD Department of Anesthesiology, Tulane Medical Center, New

Orleans, LA, USA

Levon M Capan, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain

Medi-cine, New York University School of MediMedi-cine, New York, NY, USA

M Megan Chacon, MD Department of Anesthesiology, University of Nebraska Medical

Center, Omaha, NE, USA

Floria Chae, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine,

New York University Langone Medical Center, New York, NY, USA

Judy Chang, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine,

New York University Langone Medical Center, New York, NY, USA

Jerry Y Chao, MD Department of Anesthesiology, Montefiore Medical Center, The

University Hospital for Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, USA

Junping Chen, MD, Ph.D Department of Anesthesiology, Mount Sinai St Luke’s and

Mount Sinai West Hospital, New York, NY, USA

David S Cheng, MD Department of Orthopedic Surgery/Physical Medicine and

Rehabili-tation, Rush University, Chicago, IL, USA

Howard Ching, MD Department of Anesthesiology, NYU Langone Medical Center, New

York, NY, USA

Katherine Chuy, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine,

New York University Langone Medical Center, New York, NY, USA; Englewood Cliffs,

NJ, USA

Anna Clebone, MD Department of Anesthesia and Critical Care, The University of Chicago,

Chicago, IL, USA

Christopher J Curatolo, MD, MEM Department of Anesthesiology, Icahn School of

Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA

Manoj Dalmia, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain

Manage-ment, New York Langone Medical Center, New York, NY, USA

Alaeldin A Darwich, MD Department of Anesthesiology, New York Presbyterian Hospital

—Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA

Juan Davila-Velazquez, MD Department of Anesthesiology, Montefiore Medical Center—

Weiler Division, Bronx, NY, USA

Elizabeth A.M Frost, MBChB, DRCOG Icahn Medical Center at Mount Sinai, New York,

NY, USA; Purchase, NY, USAAndrew Goldberg, MD Department of Anesthesiology, Icahn School of Medicine at MountSinai, New York, NY, USA

Mark M Goldfinger, MD, FAAP Department of Anesthesiology and Perioperative cine, University Hospitals Case Medical Center, Rainbow Babies and Children’s Hospital,Cleveland, OH, USA

Medi-Michelle N Gonta, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain icine, New York University Langone Medical Center, New York, NY, USA

Med-Stephanie R Goodman, MD Department of Anesthesiology, Columbia University MedicalCenter, New York Presbyterian – Columbia, New York, NY, USA

Dennis Grech, MD Department of Anasthesiology, Rutgers New Jersey Medical School,Newark, NJ, USA

Ryan T Gualtier, MD Department of Anesthesiology, New York University LangoneMedical Center, New York, NY, USA

Nicole R Guinn, MD Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center,DUMC, Durham, NC, USA

Caitlin J Guo, MD, MBA Department of Anesthesiology, Perioperative Care and PainMedicine, New York University Langone Medical Center, New York, NY, USA

Benjamin Heller, MD Department of Anesthesiology, Icahn School of Medicine at MountSinai, New York, NY, USA

John Hui, MD Department of Anesthesiology, Montefiore Medical Center, Albert EinsteinCollege of Medicine, Bronx, NY, USA; Department of Anesthesiology, Mayo Clinic,Rochester, MN, USA

xxii Contributors

Angela Renee Ingram, MD Department of Anesthesiology, Children’s Hospital of

Pitts-burgh of UPMC, PittsPitts-burgh, PA, USA

Mark R Jones, BA Department of Surgery, Harvard Medical School, Brigham and

Women’s Hospital, Boston, MA, USA

Madelyn Kahana, MD Department of Anesthesiology, Montefiore Medical Center, Bronx,

NY, USA

David Kam, MD Department of Anasthesiology, Perioperative Medicine, and Pain

Man-agement, University of Miami, Miami, Fl, USA

Misuzu Kameyama, DO Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain

Medicine, New York University Langone Medical Center, New York, NY, USA

Alan David Kaye, MD, Ph.D Department of Anesthesiology, Louisiana State University

Health Sciences Center, University Medical Center, New Orleans, LA, USA

Samir Kendale, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine,

New York University Langone Medical Center, New York, NY, USA

M Fahad Khan, MD, MSc, MSPH Department of Anesthesiology, Perioperative Care and

Pain Medicine, New York University School of Medicine, New York, NY, USA

Irene Kim, MD Department of Neurosurgery, New York University Langone Medical

Center, New York, NY, USA

Jinu Kim, MD Department of Anesthesiology, Mount Sinai West St Luke’s Hospital, New

York, NY, USA

Simon Kim, BA, MD Department of Anesthesiology, Bellevue Hospital, New York, NY,

USA; Department of Anesthesiology and Perioperative Care, University of California Irvine,

Orange, CA, USA

Joseph Kimmel, BSE, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain

Medicine, New York University Langone Medical Center, New York, NY, USA

Daniel Kohut, MD Department of Anesthesiology, New York University Langone Medical

Center, New York, NY, USA

Anna Korban, MD Department of Anesthesiology, Rutgers, New Jersey Medical School,

South River, NJ, USA

Tomas J Kucera, MD, MS Attending Physician, Advanced Pain Management, Madison,

WI, USA

Agnes McNamara Lamon, MD Department of Anesthesiology, Mt Sinai Roosevelt

Hospital, New York, NY, USA; Durham, NC, USA

Joseph Thomas Largi, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain

Medicine, New York University School of Medicine, New York, NY, USA

James Leonard, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine,

New York University Langone Medical Center, New York, NY, USA

Alexandra Lewis, MD Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Memorial

Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA

Thor Lidasan, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine,

Bellevue Hospital Center, New York, NY, USA

Jennifer L Liedel, MD Division of Pediatric Critical Care, Department of Pediatrics, Albert

Einstein College of Medicine, Children’s Hospital at Montefiore, Bronx, NY, USA

of the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA; Department of Anesthesiologyand Perioperative Medicine, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, OH,USA

Peter J Neuburger, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and PainMedicine, New York University School of Medicine, New York University LangoneMedical Center, New York, NY, USA

Jennie Y Ngai, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine,New York University School of Medicine, NYU Anesthesia Associates, New York, NY,USA

Barbara Orlando, MD Department of Anesthesiology, Mount-Sinai West Hospital, NewYork, NY, USA; Scarsdale, NY, USA

Hersh Patel, MD, MBA Department of Anesthesiology, New York University LangoneMedical Center, New York, NY, USA; Monmouth Junction, NJ, USA

Preet Patel, MD Department of Anesthesiology and Pain Management, Rutgers RobertWood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ, USA

Rahul Pathak, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine,New York University School of Medicine, New York, NY, USA

Arati Patil, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine, NewYork University Langone Medical Center, New York, NY, USA

Sheetal Patil, MD Department of Anesthesia and Pain Management, University of Chicago,Chicago, IL, USA

Minda L Patt, MD Department of Anesthesiology, New York Presbyterian Hospital, WeillCornell Medicine, New York, NY, USA

Sergey Pisklakov, MD Department of Anesthesiology, Montefiore Medical Center, AlbertEinstein College of Medicine, Bronx, NY, USA

xxiv Contributors

David Porbunderwala, MD Department of Anesthesiology, New York University Langone

Medical Center, New York, NY, USA

Amit Prabhakar, MD, MS Department of Anesthesiology, Louisiana State University

Health Sciences Center, New Orleans, LA, USA

Glen D Quigley, MD, MBA Department of Anesthesiology, Lankenau Medical Center,

Wynnewood, PA, USA

Omar Rashid Qureshi, DO Department of Anesthesia and Critical Care, University of

Chicago Medical Center, Chicago, IL, USA

Saad Rasheed, MD Department of Anesthesiology, New York University, New York, NY,

USA

James Riopelle, MD Department of Clinical Anesthesiology, Louisiana State University

Health Sciences Center, New Orleans, LA, USA

Lisa Q Rong, MD Department of Anesthesiology, Weill Cornell Medical Center, NYP,

New York, NY, USA

Dmitry Rozin, MD Department of Anesthesiology, Montefiore Medical Center, Bronx, NY,

USA

Lori Russo, MD Department of Anesthesiology, NYU Langone Medical Center, New York,

NY, USA

Migdalia Saloum, MD Department of Anesthesiology, Mt Sinai West/Mt Sinai St Luke’s,

New York, NY, USA; Brooklyn, NY, USA

Corey S Scher, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine,

New York University School of Medicine/Langone Medical Center, New York, NY, USA

Elliot S Schwartz, BA, MD Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine,

University Hospital, Case Western Reserve University, Cleveland, OH, USA

Samion Shabashev, MD Department of Anesthesia, New York University Langone Medical

Center, New York, NY, USA

Nirali Shah-Doshi, MD Department of Anesthesia and Critical Care, The University of

Chicago Medical Center, Chicago, IL, USA

Chirag D Shah, MD, JD Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Rush

University Medical Center, Chicago, IL, USA

David Shapiro, MD Department of Anesthesiology, Icahn School of Medicine at Mount

Sinai, New York, NY, USA

Beamy Sharma, MBA, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain

Medicine, New York University Langone Medical Center, New York, NY, USA

Paul Shekane, MD Department of Anesthesiology, New York University Langone Medical

Center, New York, NY, USA

Alexander Sinofsky, MD Department of Anesthesiology, New York University Langone

Medical Center, New York, NY, USA; Louisville, KY, United States

Patrick B Smollen, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care, and Pain

Medicine, New York University Langone Medical Center, New York, NY, USA

Jamey Jermaine Snell, MD Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medi-

cine, Boston Children’s Hospital/Harvard Medical School, Boston, MA, USA

Kenneth M Sutin, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain icine, NYU School of Medicine, New York, NY, USA

Med-Suzuko Suzuki, MD Department of Anesthesiology, New York University Langone MedicalCenter/Hospital for Joint Diseases, New York, NY, USA

Christopher Y Tanaka, MD Department of Anesthesiology, Montefiore Medical Center,Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, USA

Mohan Tanniru, MD MIS, School of Business Administration Oakland University,Rochester, MI, USA

Jonathan Teets Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine, NYUSchool of Medicine, New York, NY, USA

Shruthima Thangada, MD Department of Anesthesiology, New York University LangoneMedical Center, New York, NY, USA

Jacob Tiegs, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care & Pain Medicine, NewYork University School of Medicine, New York, NY, USA

Robert Trainer, DO, MBA Department of Anesthesiology, Hunter Holmes McGuire VAMedical Center, Richmond, VA, USA

Paul A Tripi, MD, FAAP Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine,University Hospitals Case Medical Center, Rainbow Babies and Children’s Hospital, Cleve-land, OH, USA

Mitchell H Tsai, MD, MMM Department of Anesthesiology, University of VermontMedical Center, Burlington, VT, USA

Kevin Turezyn, BA, MD Department of Anesthesiology, New York University LangoneMedical Center, New York, NY, USA; Long Island City, NY, USA

Uchenna O Umeh, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and PainMedicine, New York University Langone Medical Center/Hospital for Joint Disease, NewYork, NY, USA; Queens Village, NY, USA

Lucia Daiana Voiculescu, MD Department of Anesthesiology, Perioperative Care and PainMedicine, New York University School of Medicine, New York, NY, USA

Cindy J Wang, MD Department of Anesthesiology, New York-Presbyterian Hospital/WeillCornell Medicine, New York, NY, USA

xxvi Contributors

Cynthia Wang, MD Department of Anesthesiology and Pain Management, University of

Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX, USA

Melville Q Wyche III, MD Department of Anesthesiology, Louisiana State University

Health Sciences Center School of Medicine, New Orleans, LA, USA

Angela Zangara, BSN RN, MSN FNP Department of Anesthesia, New York University

School of Medicine, New York, NY, USA; Brooklyn, NY, USA

Jeron Zerillo, MD Department of Anesthesiology, Division of Liver Transplantation, Icahn

School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA

Part I General

Các nghiên cứu lâm sàng gần đây có thay đổi điều trị chu phẫu với bệnh nhân có nguy cơ rủi ro tim mạch?

Corey S Scher

Case

bệnh nhân nam 75 tuổi tiền sử bệnh cơ tim thiếu máu cục

bộ cần phẫu thuật cắt khối u gan ác tính.ông có đặt 2 stent

năm ngoái Thuốc đang dùng spironolactone, lisinopril,

pioglitazone, và atorvastatin Ông cũng dùng aspirin 81 mg

mỗi ngày Chụp mạch gần đây thấy không cần thay stent

hay phẫu thuật tim EF 32% và có rối loạn chức năng tâm

trương trên siêu âm tim

Question

Kế hoạch tốt nhất để gây mê cho bệnh nhân có nhiều yếu tố

nguy cơ tim mạch?

CON: Tôi nghĩ rằng tôi phải có tất cả các thông tin cần thiết

trước khi gây mê NKQ, tê ngoài màng cứng vùng ngực

trước mổ và đặt đường truyền động mạch trước khi khởi mê

Tôi sẽ sử dụng thay đổi áp lực mạch nảy (PPV) để đánh giá

tình trạng dịch, sử dụng dung dịch hetastarch hoặc albumin

nếu ông đang ở cuối phần dốc của đường cong Starling, cần

phải bù thêm dịch PPV> 13% có nghĩa là thể tích nhát bóp

thay đổi theo hít vào và thở ra, gợi ý giảm tiền tải trường

hợp này sẽ đáp ưng với truyền dịch [1] Tôi sẽ không bù

dịch nếu PPV <13% vì sẽ có nguy cơ quá tải dịch và suy tim

sung huyết Tôi sẽ bổ sung dịch tinh thể từ từ kèm thêm chút

dịch keo hoặc chế phẩm máu để cái thiện thể tích nhát bóp

Thêm vào đó, tôi sẽ có một đồng nghiệp siêu âm tim qua

thực quản (TEE)

C.S Scher (&)

Department of Anesthesiology, Pe rioperative Care and Pain Medicine,

New York University School of Medicine, New York, NY 10016,

USA

e-mail: coreyscher@gmail.com

© Springer International Publishing Switzerland 2017

PRO: Tôi nghĩ rằng kế hoạch của bạn là hợp lý; Tôi tò mò

về kế hoạch sẽ thực hiện kết quả như nào Tôi nghĩ rằngêmstatin để có lợi cho bệnh nhân Nghiên cứu CARE(Cholesterol and Recurrent Events) cho thấy rằng làm giảmcác lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) với statin làm giảmnguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có bệnh tim mạch [2] Cầnlưu ý rằng đây không phải là một nghiên cứu về gây mê màchỉ đơn giản là đánh giá giá trị của statin với lipid va bệnhtim Có ít trường hợp nhồi máu cơ tim trong nhóm statin sovới giả dược Sử dụng statin làm tỷ lệ nhồi máu và đột quỵthấp hơn khi can thiệp đặt stent hoặc phẫu thuật Ngày càngnhiều bằng chứng tồn tại theo thời gian cho thấy dùng statingiúp chống lại các biến chứng [2] Mặc dù thành côngtương đối của nghiên cứu CARE được cho là làm giảmLDL và sự hình thành mảng bám, có thể statin đã tác độngđến tình trạng viêm ở động mạch vành

CON: Mỗi bệnh nhân phải được xử trí theo từng trườnghợp Mặc dù kết quả của nghiên cứu CARE khá thú vị, tôi

sẽ không trì hoãn trường hợp mổ này để xử trí mứclipoprotein của bệnh nhân Nếu tình trang bệnh nhân ổn, tôi

sẽ cho mổ ngày hôm nay Phẫu thuật trường hợp ung thưnày sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Bằng chứngcủa việc đưa statins vào thời điểm phẫu thuật bị lộn xộn, vì

là nghiên cứu cũ và stent tim giúp tiên lượng rõ ràng hơnstatin

PRO: Tôi nghĩ bạn cũng nên thêm một thuốc chẹn beta chobệnh nhân Nghiên cứu POISE (Perioperative IschemicEvaluation) [3] là nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đánhgiá tác động của thuốc chẹn beta trong thời gian phẫu thuậtvới nguy cơ tử vong do tim, nhồi máu cơ tim không gây tửvong và ngừng tim không gây tử vong Trong nghiên cứu,metoprolol làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim không gây

tử vong, trong khi làm cho nguy cơ đột quỵ và tử vong caohơn [3] tôi đã từng sử dụng

3

C.S Scher et al (eds.), You’re Wrong, I’m Right, DOI 10.1007/978-3-319-43169-7_1

1

4 C.S Scher

beta-blockers trong nhiều năm và chưa bao giờ gặp đột quỵ

do giảm tưới máu, nhưng tôi chỉ dùng beta-blockers ở bệnh

nhân THA dai dẳng và không ở bệnh nhân giảm thể tích

Tôi dùng liều rất thận trọng phải đánh giá nguy cơ và lợi ích của

mỗi bệnh nhân khi dùng beta-blockade Tôi sẽ dùng nó trong

trường hợp này

PRO: tôi thích dùng spironolactone

CON: t i sao v y? b n ph i cho tôi 1 lý do thuy tại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ải cho tôi 1 lý do thuyết ết

ph c ục

PRO: có b ng ch ng t t v vi c thu c c chằng chứng tốt về việc thuốc ức chế ứng tốt về việc thuốc ức chế ốt về việc thuốc ức chế ề việc thuốc ức chế ệc thuốc ức chế ốt về việc thuốc ức chế ứng tốt về việc thuốc ức chế ết

aldosterone ở bệnh nhân suy tim tâm thu [4]

CON: Tuy nhiên, bằng chứng ở bệnh nhân suy tim và phân

suất tống máu được bảo tồn (HFpEF), như case này rất hạn

chế Ở bệnh nhân HFpEF, tác dụng của spironolaceton

được xem xét [5] Kết quả của những bệnh nhân HFPEF

được điều trị bởi spironolactone được so sánh với những

người không dùng về tỷ lệ tử vong sau nhập viện 1 năm

Với phân tích đa biến, 1212 bệnh nhân HFpEF có tuổi trung

bình là 79 Phần lớn bệnh tim tăng huyết áp (50,7%) Đối

với bệnh nhân HFpEF, sử dụng spironolactone có liên quan

đến sự gia tăng tái nhập viện do tất cả nguyên nhân, có lẽ vì

tăng kali máu

PRO: Nghiên cứu ngẫu nhiên Aldo-DHF có đối chứng, điều

trị suy tim chức năng bảo tồn với thuốc kháng Aldosterone

[4] và siêu âm tim cho thấy có cải thiện chức năng tâm

trương ở bệnh nhân dùng spironolactone Trong những

nghiên cứu đầu tiên, nằm viện vì suy tim đã giảm đáng kể

với liệu pháp spironolactone; không có sự khác biệt trong

kết cục tử vong do tim mạch Ở những bệnh nhân có nguy

cơ cao, có thể giảm tử vong do tim mạch Ngày càng nhiều

bằng chứng ủng hộ dùng spironolactone cho bệnh nhân suy

tim ổn định

CON: có vẻ lợi tức về chi phí là yếu tố không cho dùng

aldosterone, thậm chí với nguy cơ tăng kali máu

Làm sao để tránh quá tải dịch? Tôi không muốn bù quá

nhiều dịch cho bệnh nhaan này Tôi sẽ bắt đầu bolus Nacl

theo PPV

PRO: Không nên bù NaCl do có nguy c toan chuy nơ toan chuyển ển

hóa do tăng clo, d làm tăng nguy c t vong vàễ làm tăng nguy cơ tử vong và ơ toan chuyển ử vong và

n ng thêm tình tr ng b nh nhân ặng thêm tình trạng bệnh nhân ại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ệc thuốc ức chế [6]

Đây là tôi đọc từ 2 năm trước, dung dịch keo cũng khôngtốt hơn

CON: B n đ ã đ c n h n g g ì đ đ i đ n k ê tại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ọc những gì để đi đến kêt ững gì để đi đến kêt ển ếtluận đó? Tôi nghĩ, bệnh nhân cần ít dịch thôi và đáp ứng tốthơn nếu dùng dung dịch keo

PRO: Chúng ta đừng nhầm lẫn quan điểm cá nhân với sựthật Rất ít dữ liệu ủng hộ hồi sức bằng dung dịch keo.Trong một nghiên cứu phân tích gần đây bởi Perel và cộng

sự [7], tác giả khẳng định, "Không có bằng chứng từ cácnghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng rằng hồi sức với dịchkeo làm giảm nguy cơ tử vong so với hồi sức bằng dịch tinhthể ở những bệnh nhân chấn thương, bỏng hoặc sau phẫuthuật Hơn nữa, việc sử dụng tinh bột hydroxyethyl có thểlàm tăng nguy cơ tử vong Vì các dung dịch keo không liênquan tới cải thiện tử vong và đắt hơn đáng kể so với dịchtinh thể, nên thật khó để khuyến cáo tiếp tục sử dụng chúng

"[7].hàng ngàn bệnh nhân đã tham gia vào 78 nghiên cứuphân tích về vấn đề này

CON: Tôi b t đ u ng h r i, tôi không th y nghiênắt đầu ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên ầu ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên ộ rồi, tôi không thấy nghiên ồi, tôi không thấy nghiên ấy nghiên

c u nào ng h dung d ch keo ứng tốt về việc thuốc ức chế ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên ộ rồi, tôi không thấy nghiên ịch keo

Nhưng có vấn đề là khi dung dịch keo không có lợi, có

gì khác với dịch tinh thể?

PRO: Trên thực tế đó là một câu hỏi rất khó Dùng dungdịch cân bằng như ringer, plasmalyte tốt hơn nước muốisinh lý để hồi sức Tôi ghi nhận nước muối sinh lý khôngcòn chỗ đứng trong y học hiện đại nữa Đơn giản chỉ cầntiêu đề một bài báo của hội gây tê và giảm đau năm 2013bởi McCluskey và cộng sự [6] nói rằng tất cả, "Tăng clo sauphẫu thuật là yếu tố độc lập liên quan tới tăng nguy cơ bệnhnặng và tử vong: một nghiên cứu thuần tập." Sau khi truyền1l Nac 0,9%, bạn đã bắt đâu sai lầm 1 số người lo ngạitruyền ringer sẽ làm tăng lượng nhỏ kali với bệnh nhân suythận, nhưng điều này không phải vấn đề nên quan tâm Đốivới hồi sức, dung dịch muối ưu trương 5-7%, hay được sửdụng vì nó ưu trương có thể làm tăng thể tích Nó sẽ kéonước về lòng mạch Mặc dù lo tăng natri máu nhưng tăng

Na máu chỉ thấy sau truyền 100cc Một túi 100 cc có chứa5% muối có thể làm cầu nối ở bệnh nhân cần truyền máunhưng chưa có máu hoặc đang chờ lĩnh Tuy nhiên cần thậntrọng và chú ý nguy cơ tăng Na máu do nó sẽ làm tăngnguy cơ tử vong và bệnh nặng lên

1 Should Recent Clinical Trials Change Perioperative Management … 5

CON: Tôi đã hồi sức cho không biết bao nhiêu bệnh nhân

trong 30 năm qua bằng nước muối sinh lý, chưa bao giờ có

vấn đề gì xảy ra cả

PRO: có thể bạn không theo dõi sát bệnh nhân của

bạn diễn biến sao sau phẫu thuật

CON: Tôi sẽ bàn với ban sau khi tôi hoàn thành ca mổ

cắt thùy gan này Bạn có chú ý gì trong case này?

PRO: trong c t thùy gan, v i nh ng ptv tuy t v i c aắt đầu ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên ới những ptv tuyệt vời của ững gì để đi đến kêt ệc thuốc ức chế ời của ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên

chúng ta, chúng nên nên đ t đặng thêm tình trạng bệnh nhân ười củang truy n ngo i viề việc thuốc ức chế ại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết

l n, tê ngoài màng c ng vùng ng c dới những ptv tuyệt vời của ứng tốt về việc thuốc ức chế ực dưới hướng dẫn ưới những ptv tuyệt vời củai hưới những ptv tuyệt vời củang d nẫn

c a soi huỳnh quang (fluoroscopic) ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên

CON: không l y đấy nghiên ười củang truy n đ ng m chề việc thuốc ức chế ộ rồi, tôi không thấy nghiên ại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ?! Không

đường truyền trung tâm, làm sao ban đo được CVP? Ptv

luôn muốn CVP thấp để ngăn chảy máu khi cắt gan Đường

truyền động mạch cũng rất cần khi có nguy cơ chảy máu

PRO: Đơn giản vì CVP không liên quan tới đổ đầy của

tim như đánh giá bằng TEE Nếu bạn chỉ cần dùng lượng

nhỏ phenylephrine với bất kỳ bệnh nhân nào, CVP sẽ tăng

nhưng không thay đổi áp lực đổ đầy thất [8]

Massicotte và cộng sự công bố bài báo về kết luận này

của tôi [8] Trong đó, họ hỏi, "thể tích cuối tâm trương thất

phải (RVEDV) và thể tích máu trong lồng ngực (ITBV)

đánh giá bằng TEE có nhạy hơn CVP và áp lực mao mạch

phổi bit (PCWP)?" - Thể tích cuối tâm trương thất trái

(LVEDV) thực sự có thể đánh giá tiền tải của tim khi so

sánh với các biện pháp đo khác

Người ta đã chứng minh rằng một loạt các yếu tố, như sử

dụng áp lực dương cuối kì thở ra (PEEP) và các thuốc co

mạch, có ảnh hưởng đáng kể đến CVP nhưng ít ảnh hưởng

đến LVEDV (tiền tải thực sự của tim) Khi CVP cao, bạn

không còn cách nào hạ nó xuống trừ chích máu - điều mà bạn

sẽ không bao giờ muốn làm khi đang cắt gan

PRO: nhi u bác sĩ gây mê không bi t nên khám gì sauề việc thuốc ức chế ết

m n u nó không có trong các t p chí gây mê,ổ nếu nó không có trong các tạp chí gây mê, ết ại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyếtkhông có nghĩa nó không t n t i ồi, tôi không thấy nghiên ại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết

Bệnh nhân đang uống pioglitazone, thuốc trị tiểu đường

“mục tiêu glucose tối ưu trong chu phẫu”- 1 bài báotuyệt với [9] Trước đây tôi sẽ không hoãn mổ trường hợpglucose 200mg/dl Tăng đường huyết được xác định là mứcglucose trên 189 mg/dl Các yếu tố liên quan kiểm soát kémlượng glucose như “các hormon đối kháng, bệnh gan khánginsulin, giảm tiết insulin, nuôi dưỡng glucose tĩnh mạch,chế độ ăn” [9] Tăng glucose chu phẫu có liên quan tới tăng

tỷ lệ tử vong Việc điều chỉnh glucose an toàn giúp tăng tỷ

lệ sống sót sau mổ tôi bây giờ đo glucose tĩnh mạch và gửi

đi xét nghiệm đề nghị cho kết quả ngay lập tức hoặc làmkhí máu động/tĩnh mạch để có kết quả trong vòng vài phút.Bây giờ sẽ bàn về cách xử trí khi có gluose tăng

CON: Bạn sẽ làm gì khi glucose 200mg/dl?

PRO: trong ph u thu t s kích thích gi i phóngẫn ậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ẽ kích thích giải phóng ải cho tôi 1 lý do thuyếtcortisol, glucose sẽ tăng lên, bất cứ khi nào glucose trên

180 bạn nên dùng insulin

CON: chúng ta c n trao đ i thêm nh ng gi tôi ph iầu ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên ổ nếu nó không có trong các tạp chí gây mê, ư ời của ải cho tôi 1 lý do thuyếtvào phòng m đã, dù nh ng thông tin n tổ nếu nó không có trong các tạp chí gây mê, ững gì để đi đến kêt ấy nghiên ượng bạnng b nại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết

đã đ a ra, tôi s làm ca này gi ng nh nh ng caư ẽ kích thích giải phóng ốt về việc thuốc ức chế ư ững gì để đi đến kêt

trưới những ptv tuyệt vời củac đây tôi v n làm ẫn

[8] Đ ơ n g i ả n h ơ n t ô i n h ấ n m ạ n h n h ư n à y Nếu tĩnh mạch trung tâm quá giãn, tăng thể tích sẽ không

làm tăng CVP Nếu nó không giãn thì chỉ thay đổi nhỏ về

thể tích cũng làm tăng CVP mà không ảnh hưởng gì đến

6 C.S Scher

Để đạt được lợi ích tối đa trong chăm sóc và điều trị bệnh

nhân hàng ngày

References

1 Luecke T, Roth H, Herrmann P, Joachim A, Weisser G, Pelosi P,

Quintel M Assessment of cardiac preload and left ventricular

function under increasing levels of positive end-expiratory

pressure Intensive Care Med 2004;30(1):119–26.

2 Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD,

Cole TG, et al The effect of pravastatin on coronary events after

myocardial infarction in patients with average cholesterol levels.

Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators N Engl J

Med 1996;335(14):1001–9.

3 POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G,

Leslie K, Villar JC, et al Effects of extended-release metoprolol

succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial):

a randomized controlled trial Lancet 2008;371(9627):1839–47.

4 Edelmann F, Gelbrich G, Duvinage A, Stahrenberg R, Behrens A,

Prettin C, et al Differential interaction of clinical characteristics

with

key functional parameters in heart failure with preserved ejection fraction—results of the Aldo-DHF trial Int J Cardiol 2013;169 (6):408–17.

5 Bulluck H, Fröhlich GM, Mohdnazri S, Gamma RA, Davies JR, Clesham GJ, et al Mineralocorticoid receptor antagonist pretreat- ment to MINIMISE reperfusion injury after ST-elevation myocardial infarction (the MINIMISE STEMI Trial): rationale and study design Clin Cardiol 2015;38(5):259–66.

6 McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, Minkovich L, Tait G, Beattie WS Hyperchloremia after noncardiac surgery is indepen- dently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study Anesth Analg 2013;117(2):412– 21.

7 Perel P, Roberts I, Ker K Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients Cochrane Database Syst Rev 2013; 2:CD000567.

8 Massicotte L, Perrault MA, Denault AY, Klinck JR, Beaulieu D, Roy JD, et al Effects of phlebotomy and phenylephrine infusion on portal venous pressure and systemic hemodynamics during liver transplantation Transplantation 2010;89(8):920–7.

9 Evans CH, Lee J, Ruhlman MK Optimal glucose management in the perioperative period Surg Clin North Am 2015;95(2):337–54.

có nên duy trì thời quen đặt CVC dưới hướng dẫn của siêu âm?

James Leonard

Case

1 bác sĩ gây mê ngày đầu tiên đi làm đặt nội khí quản

cho bệnh nhân nam 67 tuổi phẫu thuật bắc cầu nối 2 động

mạch vành Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch ngoại biên,

tiểu đường type 2, THA, nhồi máu cơ tim không ST chênh

(NSTEMI) Bác sĩ này tìm được vịt rí và chuẩn bị đặt CVC

tĩnh mạch cảnh trong bên phải, anh ta đang kéo máy siêu

âm lên phía đầu giường của bệnh nhân

"Chờ chút, tai sao anh lại lấy máy siêu âm? Một bác sĩ

hỏi

"Tôi đã được đào tạo tìm tĩnh mạch trung tâm bằng siêu

âm", anh ta trả lời

"Tôi đã đặt CVC trong 30 năm qua, chưa bao giờ phải

dùng siêu âm và chưa bao giờ có biến chứng Nếu bạn biết

các mốc giải phẫu, bạn sẽ đặt thành công mà không cần sử

dụng siêu âm "

Question

Có nên duy trì thói quen đặt CVC dưới hướng dẫn của siêu

âm?

PRO: Đa số đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm (CVC) ở

1 trong 3 vị trí: tĩnh mạch cảnh trong (IJ), tĩnh mạch dưới

đòn hoặc tĩnh mạch đùi, sử dụng mốc giải phẫu hoặc dưới

hướng dẫn của siêu âm

J Leonard (&)

Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain

Medicine, New York University Langone Medical Center,

550 First Avenue, New York, NY 10016, USA

e-mail: james.leonard@nyumc.org

có nhiều kỹ thuật sử dụng mốc của tĩnh mạch cảnhtrong, thường dùng nhất là chọc kim giữa phần giữa và bêncủa cơ ức đòn chũm, bên cạnh động mạch cảnh và đẩy kimhướng về núm vú Với tĩnh mạch dưới đòn, bệnh nhân nằm

tư thế Trendelenburg, vai mở rộng và chọc kim cách 1cm vịtrí phía trong phần giữa xương đòn (middle third) Kim đidưới xương đòn, hướng trực tiếp về mũi ức, đẩy chậm từ từtới khi vào tĩnh mạch Với tĩnh mạch đùi, sờ tìm động mạchđùi và chọc kim vào đường giữa, cách chỗ mạch động mạchđùi nảy 1-2cm bên dưới dây chằng bẹn tới khi vào tĩnhmạch

Các kỹ thuật dẫn đường bằng siêu âm đã được mô tả đểchọc vào tĩnh mạch dưới đòn, cảnh trong và tĩnh mạch đùi.Dựa trên các bằng chứng sẵn có, khuyến cáo mạnh nhấtdùng siêu âm cho tĩnh mạch cảnh trong Các nghiên cứuphân tích ngẫu nhiên bao gồm cả người lớn và trẻ sơ sinh

đã chứng minh những lợi ích sau đây của phương pháp siêu

âm so với kỹ thuật lấy mốc: tỷ lệ thành công cao hơn đáng

kể ở cả người lớn và trẻ sơ sinh (99 so với 78%), giảm tỷ lệthất bại khi đặt cvc cảnh trong ở lần đặt đầu tiên (33 so với57%), và giảm các biến chứng, bao gồm cả thủng độngmạch ở cả người lớn và trẻ em (từ 16 (5%) và 30 (6%),tương ứng) [1, 2]

CON: sau đó anh ta tiếp tục siêu âm tìm tĩnh mạchcảnh trong, phát hiện có cục máu đông nội mạch cảnhtrong, tĩnh mạch cảnh trong trái cũng bị tình trạngtương tự

"Chúng ta có nên đặt cvc tĩnh mạch dưới đòn bên phải", bsđúng cạnh hỏi “có cần siêu âm kiểm tra mạch này không?

Ít có bằng chứng hỗ trợ siêu âm về vị trí chọc tĩnh mạch đùihay dưới đòn

© Springer International Publishing Switzerland 2017 7

C.S Scher et al (eds.), You’re Wrong, I’m Right, DOI 10.1007/978-3-319-43169-7_2

2

8 J Leonard

Đối với chọc CVC tĩnh mạch đùi, 1 nghiên cứu ngẫu nhiên

có đối chứng đã cho thấy tỷ lệ thành công cao hơn và chọc

ít hơn khi sử dụng kỹ thuật lấy mốc so với siêu âm ở bệnh

nhân nhi khoa [3] Trong nghiên cứu ngẫu nhiên có đối

chứng với hơn 400 bệnh nhân thở máy, tỷ lệ thanh công cao

hơn, chọc số lần ít hơn và giảm nguy cơ chọc vào động

mạch khi dùng siêu âm so với cách tiếp cận mốc [4].]

PRO: Người này đã quen thuộc với các bằng chứng có sẵn

liên quan đến việc sử dụng siêu âm trong lấy CVC và quá

trình làm cho thấy anh ta có kiến thức sâu rộng "Trong khi

tôi ít kinh nghiệm với siêu âm cho việc đặt CVC tĩnh mạch

dưới đòn, tôi không nghĩ bạn có thể bị buộc tội vì sử dụng

nó Nói chung, siêu âm là một kỹ thuật an toàn, và không có

bất kỳ biến chứng nào đối với việc tiếp cận mạch máu dưới

hướng dẫn siêu âm so với kỹ thuật lấy mốc mà tôi biết Nếu

bạn cảm thấy thoải mái với kỹ thuật này,tại sao bạn không sử dụng nó? "

CON: vấn đề sử dụng siêu âm dẫn đường này có lẽ

phụ thuộc nhiều vào người siêu âm

Thật vậy, Fragou và các đồng nghiệp thừa nhận rằng "lợi

ích của phương pháp siêu âm không thể tích luỹ được cho

đến khi có một thời gian học đáng kể và đường cong học

tập của nó có thể phụ thuộc rất nhiều vào người siêu âm"

[4] Do đó, đường cong học tập dựa vào người siêu âm nên

được tính đến khi áp dụng kỹ thuật siêu âm

Trường hợp này đã đặt thành công CVC vào tĩnh mạch

dưới đòn khi sử dụng đầu dò siêu âm

"Liệu chúng ta có phải chụp X-quang ngực trong phòng hồi

tỉnh để xác định vị trí của ống thông?" 1 người hỏi

Trong khi chụp xác định CVC ở trong tĩnh mạch đùi không

hay được làm, thì có nhiều cách xác định CVC trong tĩnh

mạch cảnh trong hay dưới đòn Áp kế được dùng để phát

hiện có chọc thủng động mạch hay không dựa vào dòng

máu và màu sắc [5] Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối

chứng cho thấy điện tim liên tục giúp xác định đặt catheter

có chính xác hay không so với không dùng kỹ thuật này

Các nghiên cứu mô tả lưu ý rằng cả soi huỳnh quang và

chụp XQ ngực đều giúp

xác định vị trí đầu của ống thông sau khi đặt CVC Tuynhiên, trong những trường hợp soi huỳnh quang để đặtCVC, thì chụp XQ ngực sau chọc là không cần thiết trừ khinghi có tràn khí màng phổi Gần đây, các nhà nghiên cứu

đã đặt câu hỏi về chụp XQ ngực thường quy sau đặt CVCcảnh trong không biến chứng vì tỷ lệ biến chứng và khôngvào là rất thấp [7]

Tóm tắt

Các bằng chứng sẵn có ủng hộ mạnh mẽ việc dùng siêu âmtrong đặt CVC tĩnh mạch cảnh trong Khuyến cáo này đượcnhấn mạnh trong Hướng dẫn Thực hành về gây mê (ASA)của hội gây mê Mỹ (American Society ofAnesthesioliolists) năm 2012 [8] và cũng nêu rõ rằng có thểdùng siêu âm hỗ trợ khi đặt CVC tĩnh mạch đùi Hơn nữa,các hướng dẫn này đề nghị sử dụng biểu đồ sóng của áp kếhoặc đo áp lực để xác định vị trí của ống trong tĩnh mạchtrước khi sử dụng Các phương pháp khác để xác định vị tríđầu catheter như soi huỳnh quang, XQ ngực hoặc điện timliên tục Mặc dù không cần thiết nhưng vẫn khuyến cáochụp XQ ngực sau đặt CVC để xác định chính xác vị trícatheter trong đặt tĩnh mạch cảnh trong và dưới đòn dùnhiều câu hỏi đặt ra có cần thiết khi đã đặt CVC trong mổ

và phẫu thuật không biến chứng thì có cần chụp để kiểm trahay không?

References

1 Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, et al Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis BMJ 2003;327(7411):361.

2 Calvert N, Hind D, McWilliams RG, Thomas SM, Beverley C, Davidson A The effectiveness and cost-effectiveness of ultrasound locating devices for central venous access: a systematic review and economic evaluation Health Technol Assess 2003;7(120):1–84.

3 Aouad MT, Kanazi GE, Abdallah FW, Moukaddem FH, Turbay

MJ, Obeid MY, Siddik-Sayyid SM Femoral vein cannulation performed by residents: a comparison between ultrasound-guided and landmark technique in infants and children undergoing cardiac surgery Anesth Analg 2010;111:724–8.

4 Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, Papalois A, Kouraklis G, Karabinis A, Saranteas T, Poularas J, Papanikolaou J, Davlouros P, Labropoulos N, Karakitsos D Real-time ultrasound-guided subcla- vian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients: a prospective randomized study Crit Care Med 2011;39:1607–12.

5 Ezaru CS, Mangione MP, Oravitz TM, Ibinson JW, Bjerke RJ Elim- inating arterial injury during central venous catheterization using manometry Anesth Analg 2009;109:130–4.

2 Should Real-Time Ultrasound Guidance Be Routinely Used for … 9

6 Gebhard RE, Szmuk P, Pivalizza EG, Melnikov V, Vogt C,

Warters RD The accuracy of electrocardiogram-controlled central

line placement Anesth Analg 2007;104:65–70.

7 Lessnau KD Is chest radiography necessary after uncomplicated

insertion of a triple-lumen catheter in the right internal jugular vein,

using the anterior approach? Chest 2005;127:220.

8 American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access, Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access Anesthesiology 2012;116(3): 539–73.

Bệnh nhân suy thận mạn phải phẫu thuật cấp cứu, bạn chọn loại dịch nào?

Jacob Tiegs and Arthur Atchabahian

Case

Một phụ nữ 56 tuổi bị bệnh thận mạn giai đoạn 3 (CKD)

được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Bà bị tăng huyết áp nhẹ

vài năm trước, có được dùng thuốc nhưng bà không nhớ tên

Ngoài ra bà không có bất cứ vấn đề gì và không bị dị ứng

bà nói bà vẫn tiểu được và theo dõi bởi bác sĩ niệu khoa

nhưng tiếc là chức năng thận dần tệ đi trong năm qua Bà

hiện tại đẳng tích và huyết áp bình thường Bạn là bác sĩ

gây tê và chuẩn bị mổ cho bệnh nhân này, bạn sẽ dùng loại

dịch như nào với trường hợp này?

Question

lựa chọn dịch truyền tĩnh mạch nào là tốt nhất cho bệnh

nhân bệnh thận mạn? Liệu nó có tạo ra sự khác biệt nếu họ

vẫn có nước tiểu hoặc vô niệu?

PRO: Bạn để ý, khi bệnh nhân được vận chuyển lên phòng

mổ, bà đang được truyền dung dịch muối sinh lý Bạn cần

lập đường truyền trung tâm để truyền thêm nhiều chai muối

sinh lý Bạn có thể truyền plasmalyte 148 trong khi chờ

J Tiegs (&)

Department of Anesthesiology, Perioperative Care & Pain

Medicine, New York University School of Medicine, 550 First

Avenue, New York, NY 10016, USA

e-mail: jacobtiegs@gmail.com

A Atchabahian

Department of Anesthesiology, New York University School of

Medicine, 301 East 17th St Room C2-222, New York, NY 10003,

PRO: Bạn trả lời: "Nhưng anh không lăn tăn gì về nồng độclorid trong muối sinh lý? Nó có thể dẫn đến tình trạng tăngclo máu và toan chuyển hóa gây co thắt mạch thận và làmsuy giảm GFR nặng hơn "Đồng nghiệp của bạn không biếtrằng bạn vừa mới check thông tin từ JAMA 2012 Trongtạp chí, Yunos và cộng sự phát hiện ra rằng việc sử dụngdịch chưa clorua (như dung dịch muối 0,9%) có liên quanđến tăng nguy cơ tổn thương thận cấp tính và nguy cơ phảilọc máu khi so sánh với dung dịch có chứa clorua (nhưHartmann hoặc Plasma-Lyte 148) [1]

Bạn nói với đồng nghiệp của bạn, "Tôi đề nghị dùngPlasma-Lyte cho bệnh nhân này theo bằng chứng củaJAMA."

CON: đồng nghiệp rất ấn tượng với kiến thức học thuật củabạn; tuy nhiên, anh ta nhận xét "Tôi cũng đã đọc bài báo đó

và tôi nghĩ họ nghiên cứu trên bệnh nhân tại ICU cứ khôngphải trên phòng mổ, 1 bệnh nhân ở phòng mổ trong thờigian ngắn hơn nhiều so với nằm tại ICU"

Bạn nhận thấy đây là điểm có thể Yunos đã bỏ qua [1]

Đồng nghiệp của bạn cắt đứt suy nghĩ của bạn bằng mộtcâu hỏi: "anh có lo lắng khi sử dụng Plasma-Lyte và gâytăng kali máu? Nó có kali trong đó "

PRO: Với bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ mắc bệnh thậnhoặc suy thận mạn tính, điều quan trọng là phải tránh tăngkali máu

© Springer International Publishing Switzerland 2017 11

C.S Scher et al (eds.), You’re Wrong, I’m Right, DOI 10.1007/978-3-319-43169-7_3

3

12 J Tiegs and A Atchabahian

Tuy nhiên, bạn nên nhắc nhở đồng nghiệp rằng

Plasma-Lyte chỉ chứa 5 mmol / L kali Muốn tăng kali bằng

plasmalyte phải truyền 1 lượng rất lớn Ngoài ra, hầu hết

kali trong cơ thể đều ở nội bào, và tăng kali máu do khả

năng dịch chuyển qua màng tế bào hơn là dùng dung dịch

có lượng nhỏ kali Ngoài ra, trong tạp chí Cochrane,

Burdett và cộng sự [2] cho thấy không có sự khác biệt về

nồng độ kali sau phẫu thuật giữa những bệnh nhân dùng

dung dịch đệm có kali (4.02 mmol / L) so với không có kali

(4.03 mmol / L) trong nghiên cứu của họ và một nghiên cứu

lâm sàng khác của Khajavi và cộng sự [3] thấy rằng kali

huyết thanh thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân ghép thận

được cho dùng dung dịch Ringer lactate so với dung dịch

muối sinh lý Vì lý do này, bạn nên biết tăng kali máu

không phải là một mối lo ngại đặc biệt

Tuy nhiên, bạn vẫn còn rất lo lắng về tình trạng toan

chuyển hóa tăng clo khi dùng dung dịch muối sinh lý Bạn

xem lại thành phần clorua của dung dịch muối 0.9% và

Plasma-Lyte 148 Nước muối sinh lý chứa 154 mmol / L

clorua, trong khi Plasma-Lyte 148 chứa 100 mmol / L Giá

trị clorua bình thường trên bảng trao đổi chất cơ bản (BMP)

khoảng 96- 106 meq / L Nó cũng đã được mô tả rõ rằng

toan máu do tăng clorid có thể gây co mạch và làm giảm

GFR bạn giải thích cho đồng nghiệp của bạn rằng "nó

không chỉ làm tăng lượng clo gây toan chuyển hóa làm

giảm chức năng thận, nó cũng gây ra sự dịch chuyển kali ra

ngoại bào gây tăng kali máu " Vì những lý do này, bạn

thực sự muốn tránh truyền nước muối sinh lý, đặc biệt là ở

bệnh nhân này có chức năng thận suy giảm, là đối tượng có

nguy cơ

Bạn quyết định đưa bệnh nhân vào phòng mổ và bắt đầu

làm case này Bạn quyết định sử dụng Plasma-Lyte làm

dung dịch IV Trong khi ca mổ tiến hành, bạn nghỉ ngơi

chút và tìm thông tin trên PubMed Bạn tìm thấy một bài

báo khác của Shaw và cộng sự (Plasma-Lyte), tiếp tục hỗ

trợ quyết định của bạn không dùng muối sinh lý trên phòng

mổ [4]

CON: Trong khi ca m ti n hành, m i th đ u t tổ nếu nó không có trong các tạp chí gây mê, ết ọc những gì để đi đến kêt ứng tốt về việc thuốc ức chế ề việc thuốc ức chế ốt về việc thuốc ức chế

đ p tr huy t áp b t đ u t t, b n tăng huy t ápẹp trừ huyết áp bắt đầu tụt, bạn tăng huyết áp ừ huyết áp bắt đầu tụt, bạn tăng huyết áp ết ắt đầu ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên ầu ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên ục ại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ết

b ng li u nh v n m ch nh ng b n nghĩ th c s côằng chứng tốt về việc thuốc ức chế ề việc thuốc ức chế ỏ vận mạch nhưng bạn nghĩ thực sự cô ậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ư ại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ực dưới hướng dẫn ực dưới hướng dẫn

c n tăng th tích n i m chầu ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên ển ộ rồi, tôi không thấy nghiên ại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết Vào lúc này, đồng nghiệp

của bạn đi vào phòng để xem ca mổ như nào và hỏi xem

bạn có cần ăn trưa không

Khi nhìn thấy huyết áp tụt anh ta hỏi sao bạn không thêmdung dịch keo như hydroxyethyl starch (HES) Anh ta nói

nó sẽ giúp tăng thể tích nội mạch trong khi sẽ làm giảm sốlượng dịch truyền vào ở bệnh nhân suy thận này

PRO: Dù đánh giá cao ý kiến của đồng nghiệp, bạnthấy nó không phải lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân.Bạn nói với anh ta, “Theo nhiều nghiên cứu như SAFE

và CRISTAL, không có sự thay đổi về tình trạng bệnh hay

tử vong khi dùng dung dịch keo so với dịch tinh thể [5 6].”Trên thực tế, bạn cảm thấy rằng HES là một lựa chọnđặc biệt tồi cho bệnh nhân của bạn Bạn nói với anh ta , mộtnghiên cứu gần đây của Kashy và cộng sự phát hiện ra rằngviệc sử dụng HES trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ tổnthương thận cấp (AKI) hơn 21% so với dịch tinh thể [7].Biên chứng này phụ thuộc liều lượng, nghĩa là càng truyềnnhiều HES bệnh nhân càng có nguy cơ tiến triển AKI.Không chỉ vậy, những bệnh nhân nhận HES cũng có nguy

cơ cao cần điều trị thay thế bằng thận Bạn nói với đồngnghiệp của bạn rằng bạn muốn dùng Plasma-Lyte để bùdịch cho bệnh nhân này và có thể chạy ra ăn chút gì đó Bạnnhờ anh ta trông dùm và muốn ăn thật nhanh vì bạn bắt đầukhông tin tưởng vào sự đánh giá lâm sàng của đồng nghiệp.Bạn trở lại sau đó thấy đồng nghiệp của bạn cho 1 chai500ml plasmalyte và huyết áp đã lên Khi ca mổ sắp xong,bạn tự nghĩ về quyết định truyền dịch tĩnh mạch và bù loạidịch khác nếu bệnh nhân của ban bị AKI hay vô niệu.Nhưng bạn không tin rằng bạn có thể thay đổi bất cứ điều

gì Tạp chí Cochrane cho thấy không có sự khác biệt vềthống kê về việc sử dụng dung dịch có kali hay không cókali tới lượng nước tiểu hay thay đổi nồng độ creatinine sau

mổ hoặc độ thanh thải creatinin [2] Nhưng như trao đổi ởđây, bạn cảm thấy dịch tinh thể có ít cloride vẫn là loạiđược lựa chọn

Như trong bất kỳ tình huống lâm sàng nào, mỗi quyếtđịnh bạn đưa ra đều phải phụ thuộc vào bệnh nhân Mỗibệnh nhân lại có tình trạng khác nhau và không có phươngpháp tiếp cận chuẩn cho bất kỳ trường hợp nào Các dấuhiệu sinh tồn của bệnh nhân và tình trạng bệnh sẽ liên quantới quyết định của bạn Nhưng bạn nhận ra các nguyên tắc

từ trường hợp này cũng áp dụng cho hầu hết bệnh nhân suygiảm chức năng thận Nếu bạn tin rằng tụt huyết áp củabệnh nhân là do giảm thể tích nội mạch, bạn nên bù dịch

Và như chúng ta đã thảo luận, dịch đó nên là dịch tinh thể

có cloride thấp như Plasma-Lyte hoặc Ringer lactate Tronghầu hết các trường hợp, bạn không nên bù dịch chỉ để tănglượng nước tiểu

3 A Patient with Chronic Kidney Disease Is Coming … 13

Điều này đúng với bệnh nhân suy thận cấp hoặc mạn, dù họ

tiểu được hay vô niệu mục tiêu giữ cho bệnh nhân đẳng

tích và không quá tải dịch, nhưng bạn cũng tránh làm bệnh

nhân giảm thể tích

Tóm tắt

Ngày hôm sau bạn kiểm tra hậu phẫu cho bệnh nhân thấy

khá ổn Bà hết đau bụng và khỏe hơn Quan trọng là chức

năng thận không thay đổi Từ bây giờ, bạn sẽ dùng dung

dịch tinh thể có cloride thấp để bù dịch với bệnh nhân bệnh

thận Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định dịch

tinh thể nào (Plasma-Lyte hay Lactated Ringer's) là tốt nhất

cho những bệnh nhân suy thận Ngoài ra, hiện nay vẫn chưa

có nhiều nghiên cứu về lựa chọn dịch tĩnh mạch ở bệnh

nhân suy thận mạn hay bệnh thận mạn tính Hầu hết các

nghiên cứu đánh giá tiến triển tổn thương thận cấp với các

loại dịch truyền khác nhau Các nghiên cứu đánh giá lựa

chọn dịch truyền ở bệnh nhân suy thận mạn sẽ giúp các bác

sĩ lâm sàng xử trí những bệnh nhân mà chúng ta thường

thấy trong phòng mổ

References

1 Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intra- venous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults JAMA 2012;308:1566–72.

2 Burdett E, Dushianthan A, Bennett-Guerrero E, Cro S, Gan TJ, Grocott MP, James MF, Mythen MG, O’Malley CM, Roche AM, Rowan K Perioperative buffered versus non-buffered fluid admin- istration for surgery in adults (Review) Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004089.

3 Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS, Imani F, Meysamie AP, Khashayar P, Najafi A Effects of normal saline vs Lactated Ringer’s during renal transplantation Ren Fail 2008;30:535–9.

4 Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA, Duan M, Schermer CR, Kellum JA Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9 % saline compared to Plasma-Lyte Ann Surg 2012;255:821–9.

5 Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R, SAFE Study Investigators A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit N Engl J Med 2004;350:22.

6 Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declère AD, Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M, Lesur O, Reignier J, Abroug F, Berger P, Clec’h C, Cousson J, Thibault L, Chevret S, CRISTAL Investigators Effects of fluid resuscitation with colloids

vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock The CRISTAL randomized trial JAMA 2013;310:1809–17.

7 Kashy BK, Podolyak A, Makarova N, Dalton JE, Sessler DI, Kurz A Effect of hydroxyethyl starch on postoperative kidney function in patients having noncardiac surgery Anesthesiology 2014;121:730–9.

Hãy nói No với nitrous! 4

Corey S Scher

Case

Một người đàn ông 65 tuổi mổ mở cắt tuyến tiền liệt phân

suất tống máu EF 30% do nhồi máu cơ tim cũ Ông có đặt

vài stent, ngoài ra còn điều trị rung nhĩ bằng metoprolol và

flecainamide Bệnh nhân được tư vấn tê tủy sống nhưng

ông không đồng ý Nguy cơ và lợi ích của thuốc gây mê nói

chung được giải thích cho bệnh nhân, và bạn quyết định

dùng một liều nhỏ Sevoflurane kèm bổ sung oxit nitơ và

fentanyl Sáng hôm sau giao ban, các bác sĩ không đồng ý

việc bạn sử dụng oxit nitơ

Question

Có bằng chứng nào không ủng hộ việc dùng oxit nito ở bệnh

nhân này?

PRO: có ph i b n nghĩ nôn và bu n nôn khi dùng NO ải cho tôi 1 lý do thuyết ại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ồi, tôi không thấy nghiên

là nguyên nhân b n không ch n nóại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết ọc những gì để đi đến kêt ?

CON: sau 30 năm làm gây mê, tôi tin ch c nó chínhắt đầu ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên

là v n đ gây bu n nôn và nôn sau mấy nghiên ề việc thuốc ức chế ồi, tôi không thấy nghiên ổ nếu nó không có trong các tạp chí gây mê, (PONV)

PRO: khi nói về buồn nôn và nôn, người ta dùng thuật

ngữ “emetogenic” Tính chất hóa học của nó liên quan tới

nguy cơ cao xuất hiện buồn nôn và nôn ngay cả ở liều

thông thường

C.S Scher (&)

Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain

Medicine, New York University School of Medicine, New York,

NY 10016, USA

e-mail: coreyscher@gmail.com

Nitrous Oxide luôn được dùng kèm thuốc mê dạng hít.Phần lớn bệnh nhân dùng thuốc này không vấn đề gì Nóiđơn giản, thuốc có nito không gây nôn mạnh Tôi chắc chắnrằng tôi đã đọc một bài báo vài tháng trước đây, kết luậnrằng nếu bạn đã dùng thuốc có nito trong vòng chưa đầy 1hthì nó không phải là yếu tố trong PONV Tôi biết những gìbạn sẽ nói tiếp theo Bởi thời gian chuẩn bị mổ và phủ toan

ít nhất là 1h, vậy đâu là điểm lưu ý?

CON: Tôi nghĩ rằng bạn biết vai trò của oxit nito trongPONV Ngoài ra, nhiều phẫu thuật viên tin răng oxit nitolàm giãn ruột Cho dù đó là sự thực hay không, tôi không sửdụng nó trong các trường hợp như tắc ruột, bệnh về tai hoặcmắt vì nó luôn gây tranh cãi và tôi thường không dùng đểtránh những cuộc tranh cãi như này Các bác sĩ phẫu thuậtkhông muốn nghe điều tôi nói rằng trong mổ tai, oxit nitơchỉ là một vấn đề nếu ống Eustachian bị tắc Trong trườnghợp mắt, trừ khi không khí bị ứ lại trong ổ mắt, các bóngkhí có thể giãn nở ra thì oxit nito sẽ không gây ra vấn đề gì PRO: Có những vấn đề quan trọng hơn PONV mà chúng

ta phải giải quyết Trong một phân tích đa biến, nguy cơđau mạn tính sau phẫu thuật đã giảm ở những bệnh nhânđược dùng oxit nitơ [2] Nhiều báo cáo cho thấy đau mạntính sau phẫu thuật và cần thực hiện những biện pháp đểngăn ngừa nó Ngoài ra, đau dữ dội trong tuần đầu sau mổ,Kiến thức phổ biến là đau mãn tính sau khi phẫu thuật, biếnchứng vết mổ, và các vết rạch vùng bụng làm tăng nguy cơđau mạn tính

Trong nghiên cứu ENIGMA, "đau mạn tính sau phẫuthuật rất hay gặp sau phẫu thuật lớn việc sử dụng nitrousoxide trong phẫu thuật có liên quan đến giảm nguy cơ đaumạn tính sau phẫu thuật " [3]

Với nhiều bệnh nhân, như trường hợp ngưng thở khingủ, dùng opioid không phải là lý tưởng, thì dùng nitrousgiúp giảm lượng opioid cần dùng trong mổ

© Springer International Publishing Switzerland 2017 15

C.S Scher et al (eds.), You’re Wrong, I’m Right, DOI 10.1007/978-3-319-43169-7_4

16 C.S Scher

tăng tính an toàn và có khả năng làm giảm nguy cơ hạ áp

trong giai đoạn hậu phẫu

CON: đó là khuyến cáo trong y văn hay bạn tự nghĩ ra?

PRO: nitrous cho phép bạn gây tê toàn thân nhưng có

nhược điểm không thể bỏ qua Bạn có vẻ đã không đọc sách

sau khi thành bác sĩ

CON: Tôi đã đọc Theo tôi biết, nghiên cứu ENIGMA cho

rằng oxit nitơ làm oxy hóa ion cobalt trên vitamin B12, khử

hoạt hóa tổng hợp methionine làm tăng nồng độ

homocysteine huyết tương trong ngày sau phẫu thuật Vì

vậy, bạn nghĩ rằng tôi không đọc! Tăng nồng độ

homocysteine làm giảm chức năng nội mô, gây stress oxy

hoá, và có thể gây bất ổn các mảng xơ vữa động mạch vành

[3] Việc sử dụng chất nitơ có liên quan đến nguy cơ lâu dài

bị nhồi máu cơ tim Nếu đây không phải lí do bạn khuyên

ngừng dùng nito thì tôi không còn gì để nói [3]

PRO: Bạn đã đọc! Bạn chỉ đọc phần tóm tắt Đây là nghiên

cứu ENIGMA 1, một nghiên cứu hồi cứu thiếu sót đã được

thay thế bằng nghiên cứu ENIGMA 2 Nghiên cứu mới này

được thực hiện bởi đồng tác giả nhưng thiết kế nghiên cứu

khác nhằm vào các thiếu sót của nghiên cứu ENIGMA 1

Bạn có hay đọc và đánh giá chất lượng của nghiên cứu, biết

được sự khác biệt trong thiết kế của 2 nghiên cứu này?

CON: Khi ai đó đề cập đến từ hồi cứu, thường hay nghĩ thế

nào cũng có sai sót Nhưng nhiều nghiên cứu tiến cứu có số

liệu thống kê hoàn hảo nhưng vẫn không thể tin được Một

nghiên cứu phân tích thường tốt hơn vì nó tính đến sự đa

dạng của các biến ở nhiều quần thể Phân tích bệnh nhân

theo bệnh nhân hơn là nghiên cứu theo nghiên cứu là ưu

điểm của nghiên cứu phân tích

PRO: Để tôi cho bạn thấy sự khác biệt trong thiết kế của 2

nghiên cứu Trong nghiên cứu ENIGMA 1, 2050 bệnh nhân

phẫu thuật từ 18 tuổi trở lên chia nhóm ngẫu nhiên dùng

70% nitrous oxide và 30% ôxy hoặc oxy và không khí Các

trường hợp được ghi chép lại Việc xử trí và theo dõi tùy

quyết định của từng bác sĩ gây mê Kết cục là thời gian nằm

viện Hơn 50% bệnh nhân không được theo dõi Đơn giản

vì nghiên cứu có nhiều thứ ngoài tầm kiểm soát ở các bệnh

nhân được phân tích, tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật

chỉ tăng nhẹ ở bệnh nhân được dùng nitrous oxide Ở một

số ít bệnh nhân có nồng độ homocysteine hơi tăng, chỉ là sự

khác biệt nhỏ giữa 2 nhóm Việc theo dõi nhồi máu cơ tim

và đột quỵ không phù hợp trên lâm sàng Tôi nghĩ rằng bài

viết này đã được xuất bản như một lời giới thiệu

Cho nghiên cứu ENIGMA 2 Nếu bạn không đọc bài báo

và chỉ tập trung vào tóm tắt, bạn sẽ nghĩ sai về nito và chorằng nó không tốt

CON: Tôi không phải là người hay đọc nhưng thiết kế ởnghiên cứu thứ 2 có gì mà nghiên cứu số 1 không có?PRO: ENIGMA 2 là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi

ở bệnh nhân dưới 45 tuổi (trên 18 tuổi) với tiền sử bệnhđộng mạch vành đã biết hoặc nghi ngờ phải phẫu thuậtngoài tim Các mẫu nghiên cứu như trong nghiên cứu đầutiên, phân chia ngẫu nhiên các bệnh nhân gây mê toàn thân

có hoặc không dùng oxit nitơ Trong số 7112 bệnh nhântham gia, 3543 bệnh nhân được dùng nitrous và 3509 khôngdùng Các kết cục chính được đánh giá là sự kết hợp của tửvong và các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim không gây

tử vong, ngừng tim, nghẽn mạch phổi và đột quỵ) Nhồimáu cơ tim sau mổ được xác định khi men tim tăng kèm ítnhất một trong số các triệu chứng sau: triệu chứng thiếumáu cục bộ, ECG có sóng bệnh lý, ECG có thiếu máu cục

bộ, phải can thiệp mạch vành, vùng mới di động bất thườngtrên siêu âm tim và nhồi máu khi khám nghiệm pháp y [ 4].Không có sự khác biệt về kết cục về biến cố tim mạch của 2nhóm Không thấy có sự khác biệt trong nhiễm trùng vết

mổ và PONV cỡ mẫu rất lớn, các thông số cần đo được xácđịnh và theo dõi rõ ràng Tôi cảm thấy nhẹ nhõm hơn khibiết việc sử dụng oxit nito ít có liên quan tới biến cố timmạch sau phẫu thuật

CON: Vẫn còn những vấn đề chưa được giải quyết Tôivẫn luôn được dạy rằng nito gây tổn thương vỏ myelin củadây thần kinh Chúng ta đã được dạy ở trường, tuy nhiênchúng ta hoàn toàn bỏ qua vấn đề này Ông nghĩ sao về điềunày?

PRO: Vitamin B12 (cyanocobalamin) là thành phần của

2 phản ứng sinh hóa: biến đổi succinyl coenzyme A thànhL-methylmalonyl coenzyme A và methyl hóa homocysteinetạo methionine Đó là phản ứng cần thiết cho tổng hợpDNA và để duy trì bảo vệ vỏ myelin qua methyl hóa proteinmyelin Để vitamin B12 hoạt động, cobalt bên trong nó phải

ở dạng (Co +) Quá trình oxy hóa không thể đảo ngược củacoban xảy ra khi tiếp xúc với nitơ oxit, làm cho vitaminB12 bị bất hoạt

Nếu bệnh nhân của bạn thiếu nhiều vitamin B12, thì tiếpxúc với ni-tơ oxide có thể làm giảm chức năng thần kinh,thậm chí tử vong [5] Có một số trường hợp báo cáo về tácdụng phụ

4 Just Say NO to Nitrous! 17

thoái hóa tủy sống liên quan đến vấn đề này Tần suất

không rõ nhưng tôi sẽ không sử dụng oxit nitơ ở những

người có chẩn đoán thiếu máu ác tính do không hấp thu

B12 hoặc những bệnh nhân bị chứng chán ăn

CON: Sau khi nghe 3 vấn đề này, tôi không thay đổi suy

nghĩ của tôi về nito Tôi đã nôn khi nằm trên ghế của nha sĩ

do nito Tôi lo ngại 1 ngày nào đó bệnh nhân của tôi có

nồng độ vitamin B12 thấp mà tôi không biết, lại cho dùng

nito

Tóm tắt

Bác sỹ lâm sàng thường chọn tin vào cái họ muốn khi đọc

các tài liệu nghiên cứu Không có nghĩa là 3 vấn đề trao đổi

này sẽ chấm dứt sự tranh cãi Vào cuối ngày, nếu bạn

không sử dụng oxit nitơ, bạn sẽ không phải lăn tăn về

những mối lo ngại này Một số người có thể chọn cách ghi

nhớ rằng oxit nitơ có lịch sử lâu dài như một chất gây mê,

bắt đầu vào tháng 12 năm 1844, khi Horace Wells tiến hành

các hoạt động nha khoa đầu tiên bằng khí ở Hartford,

Connecticut Ngoài ra,

oxit nitơ có thể hỗ trợ giảm liều opioid và làm giảm nguy

cơ ngưng thở sau mổ, đặc biệt ở bệnh nhân già, trẻ nhỏ vàyếu ớt Vai trò tiềm năng của oxit nitơ trong dự phòng đausau mổ là một lĩnh vực khác đáng để nghiên cứu thêm

References

1 Peyton PJ, Wu CY Nitrous oxide-related postoperative nausea and vomiting depends on duration of exposure Anesthesiology 2014;120(5):1137–45.

2 Chan MT, Wan AC, Gin T, Leslie K, Myles PS Chronic postsurgical pain after nitrous oxide anesthesia Pain 2011;152 (11):2514–20.

3 Leslie K, Myles PS, Chan MT, Forbes A, Paech MJ, Peyton P, et al Nitrous oxide and long-term morbidity and mortality in the ENIGMA trial Anesth Analg 2011;112(2):387–93.

4 Myles PS, Leslie K, Chan MT, Forbes A, Peyton PJ, Paech MJ, et

al ANZCA Trials Group for the ENIGMA-II investigators The safety of addition of nitrous oxide to general anesthesia in at-risk patients having non-cardiac surgery (ENIGMA-II): a randomised, single-blind trial Lancet 2014;384(9952):1446–54.

5 Flippo TS, Holder WD Jr Neurologic degeneration associated with nitrous oxide anesthesia in patients with vitamin B12 deficiency Arch Surg 1993;128(12):1391–5.

có nên dự phòng (ARDS) bằng thông khí chuẩn ở phòng mổ?

Samir Kendale

Case

Bác sĩ X đang nghỉ ngơi thì có ca mổ nội soi cắt túi mật

bác sĩ Y đi vào phòng mổ làm ca này Bệnh nhân là một

phụ nữ 70 kg, 1m6, 45 tuổi với tiền sử tăng huyết áp Phẫu

thuật được gây mê NKQ Bác sĩ X đã cài đặt máy thở chế

độ kiểm soát thể tích, VT 700ml, tần số thở 12, (FiO2)

50%, và áp suất dương cuối kỳ thở ra (PEEP) là 0 Lúc này

bác sĩ Y lại gần máy thở giảm VT còn 400ml Bs X hỏi Bs

Y tại sao lại thay đổi cài đặt máy thở

Câu hỏi

Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) có thể dự phòng

bằng chế độ thở máy?

PRO: Bạn không đọc nghiên cứu? Các bác sĩ ICU đã sử

dụng chế độ VT thấp để giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân

ARDS trong nhiều năm nay Chúng ta cũng nên làm như

vậy đối với bệnh nhân của chúng ta trong mổ VT cao có

thể gây tổn thương phổi do thể tích hoặc khí áp (volutrauma

& barotrauma)

CON: Nhưng làm thế nào để chúng ta biết được liệu chiến

lược giảm VT sẽ ảnh hưởng như nào đến các bệnh nhân

phẫu thuật?

PRO: Bởi vì cơ chế tổn thương phổi là như nhau, chúng ta

có thể giả định rằng làm căng phổi quá mức

S Kendale (&)

Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain

Medicine, New York University Langone Medical Center, 550

First Avenue, New York, NY 10016, USA

e-mail: samir.kendale@nyumc.org

sẽ gây tổn thương do máy thở gây ra Máy thở nên đặt ởmức 6-8 ml / kg theo trọng lượng cơ thể lý tưởng Đã cómột nghiên cứu trong tương lai xác nhận điều này, bệnhnhân thở chế độ VT thấp hơn đã giảm tỷ lệ suy hô hấp cấp

và thời gian nằm viện [1] Ít nhất, ngay cả khi bạn không sửdụng một chiến lược bảo vệ phổi, bạn nên sử dụng trọnglượng cơ thể lý tưởng để xác định chế độ máy thở của bệnhnhân này

CON: Tôi sẽ cho bạn xem Trọng lượng cơ thể lý tưởng củabệnh nhân là gần 50 kg, vì vậy tôi cài đặt máy thở dựa trên

nó Bạn chưa trả lời câu hỏi của tôi, mặc dù; nghiên cứu đó

ở những bệnh nhân có nguy cơ từ vừa đến nặng sau phẫuthuật phổi [1] Làm thế nào lại gộp chung với quần thể bệnhnhân gây mê, hầu hết trong số đó không có tổn thương ởphổi và không có nguy cơ cao biến chứng phổi?

PRO: đúng, ngay cả với phẫu thuật mở bụng, ở những bệnhnhân cài đặt máy thở hợp lý sẽ giảm nguy cơ biến chứngtổn thương phổi và giữ được bão hòa oxy cao hơn [2]

CON: Vì vậy, nó có thể có lợi trong phẫu thuật bụng,nhưng chúng ta không biết về các loại phẫu thuật khác.Chúng ta thường sử dụng chế độ VT cao hơn để ngăn tìnhtrạng thiếu oxy máu và thiếu máu cục bộ, đặc biệt là trongcác trường hợp nội soi ổ bụng, do nguy cơ tràn khí phúcmạc gây xẹp phổi Có một nghiên cứu tiến cứu cho thấykhông có lợi khi đặt VT thấp trong phẫu thuật tầng trên ổbụng [3]

PRO: Nghiên cứu đó không rõ ràng về việc sử dụng PEEP.Chúng ta nên sử dụng PEEP kết hợp với VT thấp để tránhtình trạng thiếu oxy và xẹp phổi Điều này có thể giúp tránhtình trạng viêm trong phổi từ việc mở và đóng các phếnang Không sử dụng PEEP trong chiến lược bảo vệ phổi,trên thực tế, có thể dẫn đến nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong [4]

© Springer International Publishing Switzerland 2017 21

C.S Scher et al (eds.), You’re Wrong, I’m Right, DOI 10.1007/978-3-319-43169-7_6

6