rối loạn điện giải cân bằng muối nước

- Nếu áp lực thẩm thẩu cao: có gì đó ngoài natri làm tăng áp lưc thẩm thấu kéo nước từ tế bào ra do đó làm giảm nồng độ natri.. - Nếu thể tích dịch ngoại bào bị giảm ví dụ: bệnh nhân bị

Nguyễn Tường Bách

GROUP CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA

RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI

CÂN BẰNG MUỐI NƯỚC

Cân bằng dịch

• Lâu dài ổn định nhờ :

- Giữ nước 

Hấp thu suốt dọc đường tiêu hoá 

Hấp thu dinh dưỡng và ion, sự chênh lệch thẩm thấu gây nên hấp thu nước bị động

- Mất nước 

Chủ yếu qua đi tiểu  (> 50%)  

Tăng tiết ở đường tiêu hoá, tái hấp thu một lượng nước từ thức ăn

• Ước tính áp lực thẩm thấu huyết tương:

• ALTTHT = 2 [Na+K] + ure + glucose

• ALTTHT: mosmol/l/kg

• Na, K, Ure, Glucose: mmol/l

• Bình thường: 270-290 mosm/l

• ALTTHT phụ thuộc chủ yếu vào Natri:

• Tăng Natri máu: nước từ TB ra ngoài

• Hạ Natri máu: nước từ ngoài đi vào TB

Câu hỏi 1: Tính độ thẩm thấu máu của ông ta

như nào? Có các chất khác tham gia  vào việc làm thay đổi ALTT hay không?

áp lực thẩm thấu huyết tương

đo được là 333 mosm / kg

Câu hỏi 2: Tình trạng mất nước trên ông ta có xảy ra ko? Tại saoNếu có là mất nước như thế nào

Câu hỏi 3: Kể tên chất tan chỉ nằm ở khoang ngoại bào?

Điều hòa

áp lực thẩm thấu

Điều hòa thể tích

Cách tiếp cận rối loạn điện giải trên lâm sàng

• Các dấu hiệu nhận biết:

     Dựa vào bệnh sử: Nôn, tiêu chảy,

đổ mồ hôi , bỏng, sử dụng thuốc ,

chế độ ăn

     Dựa vào triệu chứng lâm sàng: Khát , độ ẩm , cân nặng, áp lực tĩnh mạch cảnh, độ căng tổ chức, huyết động, nghe rales 

     Các kết quả cls: Hóa sinh,CTM, nước tiểu, khí máu

      Chẩn đoán tình trạng rối loạn

và ước tính lượng dịch mất và xử trí

: 

Ba bước tiếp cận hạ natri máu trên lâm sàng

• Bước 1:  Nhìn vào nồng độ thẩm thấu huyết thanh Nếu áp

lực thẩm thấu thấp, chuyển sang bước 2. 

- Nếu áp lực thẩm thẩu cao: có gì đó ngoài natri làm tăng áp

lưc thẩm thấu kéo nước từ tế bào ra (do đó làm giảm nồng độ natri) Chỉ có hai nguyên nhân quan trọng - glucose và

mannitol.

- Nếu áp lực thẩm thấu bình thường: thì đây là trường hợp giả

hạ natri Điều này xảy ra khi một chất không tan trong máu

có lượng tăng lên Nó sẽ chiếm lượng không gian do đó, sẽ có

ít natri hơn trên mỗi thể tích máu Ví dụ như tăng lipid hoặc protein máu quá cao trong macroglobulinemia Waldenström.

• Bước 2: Nhìn vào thể tích dịch ngoại bào:

-  Nếu thể tích dịch tăng lên (ví dụ: phù nề) Điều này giúp ta nghĩ

rằng cả natri và nước đều quá cao ở bệnh nhân này (lượng nước tăng nhiều hơn natri) Các bệnh chính trong loại này là xơ gan,

suy tim, suy thận và hội chứng thận hư.

- Nếu thể tích dịch ngoại bào bị giảm (ví dụ: bệnh nhân bị mất

nước hoặc giảm thể tích dich) thì natri sẽ bị mất ở đâu đó bây giờ

ta sẽ đi tìm nguyên nhân của việc mất natri:

        + Nếu nó bị mất trong nước tiểu, nồng độ natri trong

nước tiểu sẽ  cao (> 20 mmol / L) Điều này xảy ra với thuốc lợi

tiểu và giảm aldosteron. 

        + Nếu nó bị mất ở nơi khác, thận sẽ cố gắng hết sức để giữ lại natri, do đó nồng độ natri trong nước tiểu thường sẽ nhỏ

hơn 20 mmol / L Các trường hợp như vậy bao gồm nôn mửa, tiêu chảy, bỏng và thậm chí đổ mồ hôi quá nhiều.

 - Nếu thể tích dịch ngoại bào bình thường thì có ba vấn đề cần

xem xét: SIADH, suy giáp và bệnh Addison Những cái này

thường dễ phân biệt với vài test (ví dụ: TSH).

• Bước 3: Nếu vẫn chưa tìm ra? Không có cái nào phù hợp

bên trên? Kiểm tra áp lực thẩm thấu niệu, xem có thấp

hay không (cần ít hơn 100 mosmol / L). 

- Nếu không, cần đánh giá xem bệnh nhân đang uống hay truyền dịch quá nhiều không? hơn 20-30 L mỗi ngày? Đây

là nguyên nhân hay gặp nhất của hạ Natri máu Tuy nhiên, nếu điều đó xảy ra, lượng nước uống sẽ vượt quá khả năng bài tiết của thận, và nồng độ natri sẽ giảm theo.

Case: Một cô gái 17 tuổi vào ED vì lí do chán ăn, nôn, buồn nôn và suy nhược

cơ thể 3 ngày nay Tiền sử không có gì đáng lưu ý và cô ấy không điều trị gì

trong 3 ngày qua Thăm khám HA 105/70 mmHg, mạch 80 lần/phút HA khi

đứng của cô ấy là 85/60 mmHg với mạch là 100 lần/phút và cô ấy cảm thấy

hoa mắt khi thay đổi tư thế (đứng dậy) Niêm mạc lưỡi khô nhưng nép véo da bình thường Tĩnh mạch cổ không nổi Thắt lưng cùng và chi dưới không phù

- Natri niệu 40 meq/L, Kali niệu 40 meq/L, Chloride niệu nhỏ hơn 15 meq/L

Hemoglubin 14 g/dl, Bạch cầu tiểu cầu bình thường

• Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm trên, hãy giải thích tình trạng có khả năng nhất cho cô ấy. 

Tiếp cận và phân tích

Tình trạng bệnh nhân: Nôn, Chán ăn , Hoa mắt chóng

mặt,Niêm mạc miệng khô, tĩnh mạch cổ không nổi,

không phù

Phân tích đánh giá kết quả cls 

Natri niệu 40 meq/L, Kali niệu 40 meq/L,

Chloride niệu nhỏ hơn 15 meq/L

Hemoglubin 14 g/dl,

???? Có phù hợp với tình trạng

Xử trí mất dịch của như thế nào?

- Sau khi xác định nguyên nhân đánh giá trên lâm sàng 

- CTM: Natri máu nằm trong giới hạn bình thường

- Như đã phân tích ở trên thì bệnh nhân thiếu dịch là chủ yếu 

- Liệu pháp bù dịch như thế nào :( Ước tính lượng dịch , Thời gian truyền,Loại dịch cần truyền)

- Theo dõi đáp ứng sau khi bù dịch, tình trạng lâm sàng

có cải thiện ?

Bệnh nhân nam 63 tuổi mắc bệnh thận giai đoạn cuối do đái tháo đường thận được vào viện đơn vị thận nhân tạo để lọc máu bởi vì

không tuân thủ chế độ ăn uống Bệnh nhân than phiền có khó thở

ngắn, Một quy trình với 6 chu kì thẩm tách bằng dịch lọc màng bụng 2.5 % (lactate- G2.5%)

• Xét nghiệm hôm nay :

Sau khi đánh giá lâm sàng và dựa vào cls

Thấy Natri máu bệnh nhận hạ: Tiếp cận theo 3 bước

• Bước 1: ALTT tính được là 289 mosm/L, trong đó tăng

đường huyết góp vào 33mosm/L => nhận định Hạ Natri

máu có tăng Áp lực thẩm thấu ( Nếu áp lực thẩm thấy

cao: có gì đó ngoài Natri làm tăng ALTT, kéo nước từ

trong tế bào ra => do đó làm giảm nồng độ Natri Chỉ

có 2 nguyên nhân quan trọng – Glucose và Mannitol )

• Dừng lại tại Bước 1 và tìm nguyên nhân dựa vào gợi ý

Áp dụng case lâm sàng

Một VĐV nam 30 tuổi ,cận nặng 70Kg vào viện vì tiêu chảy trong vài ngày qua, bệnh nhân có sử dụng nước thể thao để bồi phụ điện giải Dấu hiệu sống ở tư thế nằm HA 145/80 mmHg, Mạch 70l/ph ; Khi đứng: HA 128/68 mmHg, Mạch 90l/ph TST 12 l/ph, Tình trang căng da (nép véo da) giảm nhẹ , Các xét

1 Đánh giá tình trạng dịch và điện giải của ông ta Nguyên nhân hạ natri máu của bệnh nhân

Áp dụng cách tiếp cận ba bước

Bước 1: Ta sẽ tính nồng độ thẩm thấu huyết thanh =>có

hạ natri máu giảm ALTT => chuyển qua B2

Bước 2: Đánh giá tình trạng dịch ngoại bào : Dấu hiệu

trên lâm sàng có tiêu chảy => Có thiếu dịch ( ECV giảm)

=> Tìm nguyên nhân thất thoát Natri (mất qua thận hay mất qua tiêu hóa) 

Lâm sàng bệnh sử: Bn khai tiêu chảy => khả năng cao

mất dịch do tiêu chảy => kiểm tra Natri niệu có phù hợp ko?

Tìm thêm nguyên nhân khác nếu có trên bn này

Xử trí tình trạng hạ Natri của bệnh

nhân như nào?

- Điều trị giảm Na máu trong bối cảnh giảm thể tích máu liên quan đến thay thế Na để điều chỉnh thiếu hụt Thiếu hụt Na có thể được ước tính theo công thức sau:

- Lượng Na thiếu hụt = Tổng lượng nước của

cơ thể * (Nồng độ Na mong muốn - Nồng độ Na

hiện tại)

Áp dụng: = 0,6 L/kg * 70 kg * (140 - 125 meq/L)=

630 meq/L

Nguyên tắc khi bù 

Bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn

- Khuyến cáo bồi phụ thể tích ngoại bào bằng

truyền tĩnh mạch NaCl 0,9% hoặc dung dịch tinh thể cân bằng ở liều 0,5-1,0 mk/kg/h 

- Cần xử trí bệnh nhân có huyết động không ổn

định trong môi trường có thể theo dõi sát về sinh hóa và lâm sàng. 

- Trong huyết động không ổn định, yêu cầu hồi sức dịch nhanh vượt trội nguy cơ của việc tăng

nhanh nồng độ Na máu 

Một người đàn ông 55 tuổi, có tiền sử xơ gan rượu kéo dài, được nhập viện với tình trạng khó thở nặng Tiền sử bệnh của ông ta gồm có tăng áp tĩnh mach cửa, tĩnh mạch trướng thực quản và không tuân thủ chế độ ăn hạn chế và sử dụng thuốc Ghi nhận ban đầu : HA : 120/60 mmhg; Mạch :

100 lần/phút; Nhịp thở : 20 lần/phút Ông ta không có sôt Thăm khám

phát hiện có vàng da khi suy hô hấp Tĩnh mạch cổ không nổi và khám

phổi phát hiện có rale hai đáy phổi Khám bụng thấy có báng căng (tense ascites) cùng với gan lớn và các nốt nhện Ông ta có phù 2 chân mức độ 1+

• Các kết quả cận lâm sàng khi nhập viện như dưới đây :

- Na, 127 meq/L

- K, 3.4meq/L

- Cl, 95meq/L

- Total CO2 content, 24 meq/L BUN, 10 mg/dl

- Serum creatinine (scr), 1.2 mg/dl Albumin, 2.5 g/dl

- Urine Na, <10 meq/L Osmolality, 380 mosm/L

CASE Một bệnh nhân nam 50 tuổi đã được chẩn đoán ung thư phổi

tế bào nhỏ, nay được người nhà mang đến cấp cứu vì ngủ gà (lethargic) và sững sờ (stuporous) trong tuần qua.

- Khí máu (ABG) tại phòng: 7.38; PCO2, 38 mmHg; PO2, 80 mmHg.

- Khám thực thể cho thấy HA bình thường, không quá tải hay thiếu dịch,

không phú. 

•  Các xét nghiệm như sau :

- Na, 110 meq/L K, 3.6meq/L

• Bước 1: Dựa vào kết quả cls ALTT 230 mosm/kg => Hạ

natri máu ALTT thấp => Chuyển qua bước 2

• Bước 2: Đánh giá tình trạng lâm sàng: Tình trạng dịch

Điều trị hạ natri máu trên bệnh nhân này thế nào?

• Hạ Natri máu nặng liên quan đến tỉ lệ tử vong cao, nhưng điều trị cũng có thể dẫn đến tử vong Biến chứng tốc độ điều chỉnh là

nguyên nhân chính gây nên tử vong

• Nghiên cứu hồi quy đề nghị hạ natri máu cấp có thể được điều trị

an toàn ban đầu ở tốc độ 1meq/L/giờ cho đến khi nồng độ natri

máu đạt 120 meq/L.

• Sau đó, tốc độ điều chỉnh nên được giảm xuống nhỏ hơn hoặc

bằng 0,5meq/L/giờ, sao cho tăng nồng độ natri không vượt quá

12meq/ L trong 24 giờ đầu tiên.

• Điều chỉnh chậm được chỉ định cho hạ natri máu nặng mạn tính

• Không có biến chứng thần kinh nào được thấy ở những bệnh nhân

bị hạ natri máu nặng khi tốc độ điều chỉnh trung bình của natri

huyết thanh nhỏ hơn 0.5meq/L/giờ hoặc khi tăng natri máu dưới

12 meq/L trong 24 giờ hoặc nhỏ hơn 18 meq/L trong 48 giờ

Áp dụng:

• Theo khuyến cáo: Tốc độ 0,5meq/l/h ,Natri huyết thanh 120 meq/L

• Để tăng nồng độ natri trong huyết thanh từ 110 đến 120 meq/L cần 10meq/

• Cần 20 giờ( 0,05meq/l x20giờ=10 meq/l)

=>Lượng natri cần bù trong 20 giờ =10meq/l x(0,6x60kg) = 360meq /20 giờ

• Dùng 1000ml dd Nacl 3% chứa 513 meq

=> 360 meq thì cần dùng 700 ml dd Nacl 3% (quy tắc tam suất)

• 700 ml dd NaCl 3% trong 20 giờ => 1 giờ cần truyền = 700ml/20= 35ml/giờ

• Y lệnh: 35ml dung dịch Nacl 3% /giờ trong 20 giờ

Bài tập vận dụng bù natri máu

• Bài 1:Bệnh nhân nam 70kg.Kết quả xn máu: Na + = 110 mEq/L mong muốn

Na+ = 125 mEq/L Yêu cầu bù với tốc độ 1meq/l/h

- Ta thấy Na hiện tại 110meq -> 125 cần 15meq/l

- Bù với tốc độ 1meq/l/h thì 15meq/l cần bù 15 giờ

- Lượng natri cần bù trong 15 giờ =15meq/l x(0,6x70kg) = 630meq /15 giờ

3% - muối ưu trương có chứa 513 mEq / lít ( 1000ml xấp xĩ 500meq)

630meq => 1200ml trong 15 giờ

- Số ml cần truyền trong 1h= 1200/15=80 ml/giờ

• Vậy y lệnh Nacl 3% 80ml/giờ  trong 15 giờ

Xử trí trường hợp hạ Natri máu nặng

•  Hạ natri máu có triệu chứng nặng

Giờ đầu tiên

- Truyền tĩnh mạch ngay 150 ml NaCl 3% trong 20 phút 

- Kiểm tra Na máu sau 20 phút trong khi tiếp tục truyền

một liều 150 ml NaCl 3% trong 20 phút nữa 

- Làm lại hai bước trên cho đến khi đạt được mức tăng Na máu 5 mmol/l 

- Cần xử trí hạ natri máu có triệu chứng nặng trong môi

trường có thể theo dõi sát về sinh hóa và lâm sàng (không xếp loại chất lượng bằng chứng-khuyến cáo)

Xử trí tiếp theo nếu triệu chứng cải thiện sau khi Na máu lên được 5 mmol/l

- Ngừng truyền muối ưu trương 

- Truyền thật chậm duy trì vein bằng NaCl 0,9% cho đến khi bắt đầu điều trị nguyên nhân

cụ thể 

- Điều trị theo chẩn đoán nếu có, mục tiêu ít nhất là làm ổn định nồng độ Na 

- Giới hạn mức tăng Na là 10 mmol/l trong 24 giờ đầu, 8 mmol/l trong 24 giờ

tiếp theo cho đến khi Na máu đạt được 130 mmol/l (1D) Ở đây sử dụng công thức Adrogué–Madias để tính mức bù.

- Kiểm tra Na máu sau 6 giờ, 12 giờ và sau đó là hàng ngày cho đến khi nồng độ Na máu

ổn định với điều trị ổn định 

Xử trí tiếp theo nếu triệu chứng không cải thiện sau khi Na máu lên được 5 mmol/l

- Tiếp tục truyền tĩnh mạch NaCl 3% để nồng độ Na lên được 1 mmol/l/h 

- Ngừng truyền NaCl 3% khi triệu chứng cải thiện, hoặc nồng độ Na đã tăng 10 mmol/l hoặc nồng độ Na đạt được 130 mmol/l 

- Thăm dò thêm các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng chứ không chỉ có hạ natri máu 

- Kiểm tra nồng độ Na máu 4 giờ/lần khi vẫn còn truyền NaCl 3% 

Xử trí trường hợp hạ Natri máu nặng

Tăng Natri máu

• Tăng Na máu được định nghĩa khi

Na > 145 meq/l và Áp lực thẩm

thấu > 295 mosm/kg

- Cơ chế tăng natri ở bệnh nhân:  1+ Không cung cấp đủ nước 

2+ Tăng giữ Natri

• - Triệu chứng tăng Na: chủ yếu dấu hiệu thần kinh: nôn, buồn nôn, lú lẫn, co giật, hôn mê…

- Bệnh nhân có nguy cơ tăng Na

• Tiếp cận bệnh nhân tăng Natri máu

• Bước 1: Đánh giá tình trạng thể tích tuần hoàn

- Giảm thể tích tuần hoàn, tăng natri máu (mất nước > mất na)

- Tăng thể tích tuần hoàn, tăng natri máu (giữ na > giữ nước)

- Thể tích tuần hoàn không đổi, tăng natri máu (mất nước, Na bình thương)

• Bước 2: Hỏi tiền sử

- Dùng thuốc ( mannitol), lợi tiểu, đái đường, ăn uống, đi ỉa,

sốt…

- Đa niệu khi tiểu > 3l/ngày

- Khám: tĩnh mạch cổ, huyết áp khi thay đổi tư thế, trọng lượng

cơ thể, dấu hiệu sinh tồn…

• Bước 3: Chẩn đoán tăng natri máu

- Áp lực thẩm thấu máu và nước tiểu

- Na, K niệu

- K, BUN, Ca, Creatinine máu

- CT não

Ba câu hỏi chính để trả lời khi tiếp cận một bệnh nhân tăng natri máu:

• Câu hỏi 1: Tăng natri do mất nước hay tăng natri? 

   Bằng cách nhìn vào bệnh nhân Nếu tăng thể tích dịch ngoại bào (như phù) thì đó là :

1 do giữ natri  

2 đã bù natri cho bệnh nhân (tăng natri do bạn truyền muối ưu trương hoặc bicarbonate ưu trương) - Tìm xem kết quả nồng độ natri trong nước tiểu cao hơn; 

3 Hoặc sản xuất quá dư thừa mineralocorticoid – Tìm dấu hiệu

tăng huyết áp, và kiềm chuyển hóa có hạ kali Giá trị Natri niệu

thay đổi

• Bây giờ bạn có thể ngừng tìm kiếm nguyên nhân. 

• Nếu Tăng natri do mất dịch, bạn phải trả lời câu hỏi thứ hai

Câu hỏi 2: Đây có phải là tình trạng mất dịch tại

một lượng nhỏ (~ 500 ml), nước tiểu có tăng altt (hơn 800 mosmol / kg) lúc này bạn có tìm ra

nguyên nhân gây tăng natri chưa?

Nếu không phải vậy,  phải trả lời câu hỏi thứ ba.

• Câu hỏi 3: Có phải mất nước tại thận do lợi tiểu không?

Hoặc là lợi tiểu thẩm thấu (ví dụ như thải ra lượng lớn

glucose sau điều trị DKA) hoặc thuốc lợi tiểu sẽ làm cho

nước bị mất trong nước tiểu, thường vượt quá natri Trong

cả hai trường hợp, tỷ lệ thải trừ nước tiểu trong nước tiểu

hàng ngày sẽ cao (hơn 750 mosmol mỗi ngày)

• Tính toán điều này bằng cách nhân áp lực thẩm thấu nước tiểu với thể tích nước tiểu

• Ví dụ, nếu độ thẩm thấu nước tiểu là 400 mosmol và lượng nước tiểu thải ra một ngày là 2,5 lít, thì tỷ lệ bài tiết nước

tiểu của osmole hàng ngày sẽ là:400 ⨯ 2,5 = 1000

mosmol / ngày

• Nếu tỷ lệ bài tiết không cao, thì bệnh nhân của bạn có bệnh đái tháo nhạt Việc nghiên cứu thêm sẽ bao gồm việc phân biệt tại thận hay trung ương bằng cách dùng desmopressin.

Kiểm soát tăng Natri máu

• Việc kiểm soát tăng natri máu bao gồm điều chỉnh nguyên nhân cơ bản của tình trạng tăng trương lực, bù nước và dịch để phù hợp với những mất mát đang diễn ra Có thể ước tính lượng nước mất như

sau: Na máu mong muốn thường là 140 meq/L.

• Nước tự do thiếu được điều chỉnh bằng các loại dịch chứa natri như

0.45% NaCL để thay thế cho natri còn tiếp tục mất Thể tích cần thiết

để điều chỉnh nước tự do thiếu có thể được ước tính như sau

• Tốc độ điều chỉnh tăng natri máu nên tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và mức độ tăng trương lực thẩm thấu Điều chỉnh quá nhanh có thể gây phù não, co giật và tổn thương thần kinh không hồi phục và có thể gây tử vong. 

• Đối với bệnh nhân không có triệu chứng, tốc độ điều chỉnh có thể

không vượt quá thay đổi 0,5 meq / L / giờ. 

• Một nguyên tắc nhỏ là bù nửa lượng thiếu bằng dịch nhược trương

trong 12-24h.

• Khi giảm thể tích tuần hoàn đã được điều chỉnh, bước tiếp theo là

thay thế nước tự do bị thiếu Nước tự do bị thiếu có thể được ước tính, dựa trên giả thiết rằng tích số của tổng lượng nước cơ thể (TBW) và nồng độ natri huyết tương (PNa) luôn là hằng định