PART 1: TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIỀN SỬ 1. Thông tin cơ bản Tuổi, giới, chủng tộc: Có những trường hợp biểu hiện triệu chứng đặc trưng cho độ tuổi nào đó; Ví dụ: đau khi đại tiện và chảy máu trực tràng ở bệnh nhân 20 tuổi có thể nghĩ tới bệnh viêm ruột, trong khi những triệu chứng tương tự ở bệnh nhân 60 tuổi nên nghĩ tới ung thư đại tràng hơn. 2. Những than phiền chính: Điều gì đưa bệnh nhân đến bệnh viện hoặc phòng khám? Khám theo hẹn hay đột nhiên xuất hiện triệu chứng? Những từ ngữ bệnh nhân có thể sử dụng như “Tôi cảm thấy giống như có một tấn gạch đè lên ngực tôi.” . Những than phiền chính, hoặc những lý do thật sự cần chú ý về mặt y khoa, có thể không phải là vấn đề đầu tiên mà bệnh nhân nói tới (trong thực tế, nó có thể là vấn đề cuối cùng), đặc biệt nếu vấn đề tế nhị, chẳng hạn như bệnh lây truyền qua đường tình dục, hoặc rối loạn cảm xúc như trầm cảm. Cần xác định chính xác điều bệnh nhân lo lắng. Ví du, bệnh nhân đau đầu và họ sợ họ đang có u trong não 3. Tiền sử xuất hiện bệnh: Đây là phần chủ yếu của toàn bộ thông tin bệnh án. Câu hỏi phải hướng đến chẩn đoán phân biệt dựa trên những than phiền chính. Thời gian và đặc điểm của những than phiền chính, những triệu chứng liên quan, yếu tố làm nặng/giảm bớt cần ghi lại. Thỉnh thoảng, bệnh sử có thể phức tạp do nhiều chẩn đoán hoặc can thiệp điều trị ở nhiều nơi khác nhau. Ở những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, cần đánh giá lại hồ sơ bệnh án trước đó. Đánh giá kết quả cũ (kết quả sinh thiết, ECG, xét nghiệm máu) thay vì dựa vào chẩn đoán của người khác. Một số bệnh nhân khó khai thác bệnh sử do mất trí nhớ, lú lẫn hoặc rào cản ngôn ngữ, lúc này cần khai thác từ thành viên trong gia đình. 4. Bệnh sử: a. Bất kỳ bệnh nào, chẳng hạn như tăng huyết áp, viêm gan, đái tháo đường, ung thư, bệnh tim, bệnh phổi, và bệnh tuyến giáp nên được khai thác. Nếu chẩn đoán hiện tại hoặc trước đây không rõ ràng, cần hỏi chính xác tình trạng bệnh diễn biến sao để chẩn đoán, quan tâm tới thời gian, mức độ nặng và những phương pháp điều trị nào đã dùng nên khai thác kĩ. b. Bất kỳ trường hợp nhập viện hoặc khám tại phòng cấp cứu nên được liệt kê các lý do: nhập viện, can thiệp hay vào chuyên khoa. c. Truyền máu với bất kỳ chế phẩm máu nào cần được liệt kê, các tai biến khi truyền d. Ngoại khoa: mổ gì và năm nào nên ghi lại, biến chứng nếu có. Biến chứng trong mổ hoặc gây mê cần hỏi kĩ 5. Dị ứng: Nên ghi lại dị ứng thuốc gì, mức độ nặng và thời gian dùng thuốc. Tác dụng phụ như buồn nôn nên phân biệt với phản ứng dị ứng thật sự
Trang 1PART 1: TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIỀN SỬ
1 Thông tin cơ bản
Tuổi, giới, chủng tộc: Có những trường hợp biểu hiện triệu chứng đặc trưng cho độ tuổi nào đó; Ví dụ: đau khi đại tiện và chảy máu trực tràng ở bệnh nhân 20 tuổi có thể nghĩ tới bệnh viêm ruột, trong khi những triệu chứng tương tự ở bệnh nhân 60 tuổi nên nghĩ tới ung thư đại tràng hơn
2 Những than phiền chính: Điều gì đưa bệnh nhân đến bệnh viện hoặc phòng
khám? Khám theo hẹn hay đột nhiên xuất hiện triệu chứng? Những từ ngữ bệnh nhân
có thể sử dụng như “Tôi cảm thấy giống như có một tấn gạch đè lên ngực tôi.” Những than phiền chính, hoặc những lý do thật sự cần chú ý về mặt y khoa, có thể không phải là vấn đề đầu tiên mà bệnh nhân nói tới (trong thực tế, nó có thể là vấn
đề cuối cùng), đặc biệt nếu vấn đề tế nhị, chẳng hạn như bệnh lây truyền qua đường tình dục, hoặc rối loạn cảm xúc như trầm cảm Cần xác định chính xác điều bệnh nhân lo lắng Ví du, bệnh nhân đau đầu và họ sợ họ đang có u trong não
3 Tiền sử xuất hiện bệnh: Đây là phần chủ yếu của toàn bộ thông tin bệnh án Câu
hỏi phải hướng đến chẩn đoán phân biệt dựa trên những than phiền chính Thời gian
và đặc điểm của những than phiền chính, những triệu chứng liên quan, yếu tố làm nặng/giảm bớt cần ghi lại Thỉnh thoảng, bệnh sử có thể phức tạp do nhiều chẩn đoán hoặc can thiệp điều trị ở nhiều nơi khác nhau Ở những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, cần đánh giá lại hồ sơ bệnh án trước đó Đánh giá kết quả cũ (kết quả sinh thiết, ECG, xét nghiệm máu) thay vì dựa vào chẩn đoán của người khác Một số bệnh nhân khó khai thác bệnh sử do mất trí nhớ, lú lẫn hoặc rào cản ngôn ngữ, lúc này cần khai thác từ thành viên trong gia đình
4 Bệnh sử:
a Bất kỳ bệnh nào, chẳng hạn như tăng huyết áp, viêm gan, đái tháo đường,
ung thư, bệnh tim, bệnh phổi, và bệnh tuyến giáp nên được khai thác Nếu chẩn đoán hiện tại hoặc trước đây không rõ ràng, cần hỏi chính xác tình trạng bệnh diễn biến sao để chẩn đoán, quan tâm tới thời gian, mức độ nặng và những phương pháp điều trị nào đã dùng nên khai thác kĩ
b Bất kỳ trường hợp nhập viện hoặc khám tại phòng cấp cứu nên được liệt
kê các lý do: nhập viện, can thiệp hay vào chuyên khoa
c Truyền máu với bất kỳ chế phẩm máu nào cần được liệt kê, các tai biến khi
truyền
d Ngoại khoa: mổ gì và năm nào nên ghi lại, biến chứng nếu có Biến chứng
trong mổ hoặc gây mê cần hỏi kĩ
5 Dị ứng: Nên ghi lại dị ứng thuốc gì, mức độ nặng và thời gian dùng thuốc Tác
dụng phụ như buồn nôn nên phân biệt với phản ứng dị ứng thật sự
Trang 26 Thuốc: Những thuốc trước đây và hiện tại đang dùng nên ghi lại liều, đường dùng,
số lần và thời gian dùng
7 Tiền sử gia đình: Bệnh di truyền? tuổi và tình trạng sức khỏe của cha mẹ anh chị
em ruột có thể gợi ý chẩn đoán Ví dụ, 1 người có bố mẹ bị bệnh mạch vành khởi phát sớm là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch
8 Tiền sử xã hội: Đây là một trong những phần quan trọng nhất của tiền sử bao
gồm hoàn cảnh, điều kiện kinh tế, điều kiện sinh hoạt, tình trạng hôn nhân, thói quen
sử dụng rượu, thuốc lá hoặc thuốc gây nghiện
9 Đánh giá tổng thể: Một vài câu hỏi về mỗi hệ thống cơ quan để đảm bảo không
bỏ sót vấn đề Các bác sĩ nên tránh “đặt câu hỏi nhanh” sẽ ngăn bệnh nhân trả lời trung thực vì sợ “phiền” bác sĩ
THĂM KHÁM
Khám thực thể bắt đầu bằng cách quan sát bệnh nhân và cân nhắc các chẩn đoán phân biệt Khi tiến hành khám thực thể, người ta tập trung vào các hệ thống cơ quan được gợi ý bởi những chẩn đoán phân biệt Ví dụ, bệnh nhân vàng da có cổ trướng hay không?
1 Biểu hiện toàn thân: Một lượng lớn thông tin chi tiết được thu thập bằng cách
quan sát, như thói quen của cơ thể bệnh nhân, ăn mặc, tình trạng dinh dưỡng, mức
độ lo lắng, mức độ đau đớn, tình trạng tinh thần, cách nói và sử dụng ngôn ngữ Điều này tạo cho bạn ấn tượng "bệnh nhân này là ai"
2 Những dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, huyết áp, mạch, và tần số thở Chiều cao và
cân nặng thường được ghi ở đây Huyết áp đôi khi có thể khác nhau ở 2 tay; ban đầu, nên đo ở cả hai cánh tay Ở những bệnh nhân nghi ngờ giảm thể tích, mạch và huyết
áp nên đo ở tư thế nằm và đứng để phát hiện có tụt huyết áp tư thế
3 Khám đầu và cổ: Phù mặt hoặc phù quanh hốc mắt, phản xạ đồng tử nên thăm
khám Soi đáy mắt phát hiện biến chứng vi mạch của bệnh tiểu đường, phù gai thị
do tăng áp lực nội sọ Đo độ nổi tĩnh mạch cảnh để đánh giá tình trạng thể tích dịch
Sờ nắn tuyến giáp, nghe mạch cảnh tìm tiếng thôi Các hạch vùng cổ và thượng đòn
4 Khám vú: Kiểm tra sự đối xứng, da hoặc núm vú có bị tụt vào không khi bệnh
nhân để bàn tay đặt trên hông (để nổi rõ các cơ ngực), và cũng vậy với cánh tay giơ lên Với bệnh nhân ngồi và nằm ngửa, khám tìm u vú Đánh giá tiết dịch của núm
vú, vùng nách và thượng đòn kiểm tra hạch
5 Khám tim: Xác định vị trí mỏm tim, tiếng tim, tiếng thổi phải được mô tả Các
tiếng thổi phải phân loại theo cường độ, thời gian, trong chu kỳ tim và thay đổi khi làm các nghiệm pháp khác nhau Thổi tâm thu thường là sinh lý, thổi tâm trương thường là bệnh lý
Trang 36 Khám phổi: Thăm khám một cách có hệ thống và kỹ lưỡng Các tiếng rales nổ,
ẩm, rít, ngáy nên ghi lại Gõ các vùng của phổi để phát hiện tràn khí (gõ vang), tràn dịch (gõ đục)
7 Khám bụng: Nên kiểm tra sẹo mổ, bụng chướng, bầm tím (ví dụ dấu hiệu
Grey-Turner bầm tím vùng mạn sườn và hạ vị gợi ý xuất huyết trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc) Nghe ruột xác định nhu động ruột bình thường hay có tăng hoặc giảm nhu động Gõ bụng đánh giá kích thước gan, lách Gõ đục vùng bụng có thể gợi ý cổ trướng Phát hiện phản ứng thành bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc, đau ghi lại theo thang điểm (ví dụ, 1 đến 4 trong đó 4 là cơn đau nặng nhất) Phản ứng thành bụng cần chú ý do cố tình hay vô ý
8 Khám lưng và cột sống: Cần đánh giá tính đối xứng, tình trạng đau, u cục Vùng
sườn đánh giá có đau không khi gõ? (có thể gợi ý bệnh thận)
9 Sinh dục:
a Phụ nữ: Khám khung chậu gồm cơ quan sinh dục ngoài, dùng mỏ vịt đánh
giá âm đạo và cổ tử cung Phết tế bào và / hoặc cấy dịch cổ tử cung Khám bằng hai tay đánh giá kích thước, hình dạng, độ mềm của tử cung và phần phụ
b Nam giới: Kiểm tra dương vật và tinh hoàn Việc đánh giá u cục, đau và các
tổn thương là rất quan trọng Khám thoát vị ở vùng bẹn khi bệnh nhân ho làm tăng áp lực trong ổ bụng
10 Khám trực tràng: Thăm trực tràng với người có bệnh lý trực tràng hay xuất
huyết tiêu hóa Ở nam giới, thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt
11 Các chi: Khám tràn dịch khớp, đau, phù nề, xanh tím Ngón tay dùi trống có thể
gợi ý bệnh phổi như ung thư phổi
12 Khám thần kinh: Những bệnh nhân có biểu hiện thần kinh cần khám kỹ hơn,
gồm trạng thái thần kinh, các dây thần kinh sọ, cảm giác, phản xạ và vận động
13 Da: Tìm bằng chứng tổn thương sắc tố da, xanh tím, ban đỏ
CẬN LÂM SÀNG
1 Xét nghiệm:
a Công thức máu (CBC) đánh giá thiếu máu và giảm tiểu cầu
b Sinh hóa máu đánh giá chức năng thận và gan
c Đối với bệnh tim, cần đánh giá ECG, men tim
d Đối với các rối loạn ở phổi, cần có độ bão hòa oxy và / hoặc khí máu động mạch
e Xét nghiệm lipid đặc biệt liên quan đến bệnh tim mạch
f Xét nghiệm nước tiểu phát hiện tế bào, trụ, protein hoặc vi khuẩn gợi ý bệnh cầu thận hoặc ống thận
g Nhuộm Gram và nuôi cấy nước tiểu, đờm và dịch não tủy, cũng như cấy máu thường giúp phân lập nguyên nhân gây nhiễm trùng
Trang 42 Chẩn đoán hình ảnh:
a Chụp X-quang ngực giúp đánh giá bóng tim, mạch phổi, thâm nhiễm, tràn khí hay tràn dịch màng phổi
b Siêu âm giúp phát hiện u, nang, đường mật, kích thước thận, tắc nghẽn niệu quản, doppler phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu Siêu âm an toàn, không xâm lấn và không có nguy cơ bức xạ, nhưng không xâm nhập được qua xương và khí, ít giá trị ở bệnh nhân béo phì
ĐIỂM CẦN NHỚ
➢ Siêu âm giúp đánh giá đường mật, tắc nghẽn niệu quản, và đánh giá cấu trúc mạch máu, nhưng hạn chế ở bệnh nhân béo phì
c Chụp cắt lớp vi tính (CT) trong xuất huyết nội sọ, khối ở bụng hay vùng chậu, bệnh phổi
d Chụp cộng hưởng từ (MRI) xác định tốt cấu trúc hình ảnh nhu mô não Sử dụng chất cản quang gadolinium (không gây độc thận), chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA) giúp mô tả cấu trúc mạch máu MRI không sử dụng bức xạ, nhưng
từ trường mạnh cần không sử dụng ở bệnh nhân có thiết bị kim loại trong cơ thể (bộ phận giả, máy tạo nhịp…)
e Các phương pháp trong tim mạch:
i Siêu âm tim: Sử dụng siêu âm để mô tả kích thước tim, chức năng, phân
suất tống máu, và rối loạn chức năng van tim
ii Chụp động mạch: Thuốc cản quang được tiêm vào mạch máu để đánh giá
tắc nghẽn mạch, chức năng tim hoặc tính toàn vẹn của van
iii Test gắng sức: Những người có nguy cơ mắc bệnh mạch vành nên test chạy
trên thảm lăn Điều này làm tăng nhu cầu oxy của tim Trong khi đó, theo dõi mạch, huyết áp và thay đổi ECG Những người không thể chạy trên thảm lăn có thể được cho dùng các loại thuốc như adenosine hoặc dobutamine, gây hạ huyết áp nhẹ để tim “gắng sức”
Trang 5PART 2: TIẾP CẬN ĐỂ GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ LÂM SÀNG
Thường có 4 bước khác nhau để giải quyết có hệ thống các vấn đề lâm sàng:
1 Chẩn đoán
2 Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh (giai đoạn)
3 Đưa ra điều trị dựa trên giai đoạn của bệnh
4 Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân đối với điều trị
CHẨN ĐOÁN
Giới thiệu
Có 2 cách để chẩn đoán Các bác sĩ có kinh nghiệm thường chẩn đoán rất nhanh bằng cách sử dụng kinh nghiệm, tức là, các đặc điểm bệnh tật của bệnh nhân phù hợp với một trường hợp mà bác sĩ đã thấy trước đó Nếu không nhận dạng được, cần tiến hành thực hiện một số bước trong suy luận chẩn đoán:
1 Bước đầu tiên là thu thập thông tin với chẩn đoán phân biệt trong đầu Các
bác sĩ có thể dựa vào than phiền chính và thăm khám hiện tại Các câu hỏi về tiền sử
và thăm khám lâm sàng xem có phù hợp với chẩn đoán bạn đang cân nhắc hay không
2 Bước tiếp theo là cố gắng chuyển từ các than phiền chủ quan hoặc các triệu chứng
không đặc hiệu để tập trung vào những bất thường khách quan với độ đặc hiệu
cao nhất Ví dụ, một bệnh nhân có thể đến khám bác sĩ phàn nàn vì bị phù chân –
điều này tương đối hay gặp Xét nghiệm có thể thấy trụ hồng cầu (viêm cầu thận), thậm chí tìm ra nguyên nhân gây suy thận Nhiệm vụ của bác sĩ thời điểm này là cân nhắc chẩn đoán phân biệt của viêm cầu thận hơn là phù chân
3 Bước cuối cùng của quy trình chẩn đoán là tìm kiếm các đặc điểm khác biệt trong
bệnh sử của bệnh nhân Các triệu chứng có hoặc không có mặt giúp thu hẹp chẩn
đoán phân biệt Ví dụ, trong chẩn đoán bệnh nhân bị sốt và ho có đờm, Xq phổi có
thâm nhiễm vùng đỉnh kèm có hang gợi ý nguyên nhân lao Bệnh nhân viêm họng, chảy nước mũi và ho giúp ta ít nghĩ tới nhiễm khuẩn do liên cầu gây viêm họng
ĐIỂM CẦN NHỚ
Có 3 bước trong suy luận chẩn đoán:
1 Thu thập thông tin với chẩn đoán phân biệt trong đầu
2 Xác định các bất thường khách quan với độ đặc hiệu lớn nhất
3 Tìm các đặc điểm để thu hẹp chẩn đoán phân biệt
Khi đã xác định được vấn đề cụ thể, chẩn đoán phân biệt, bước tiếp theo là dùng xét nghiệm, thăm dò để xác định chẩn đoán Về điều trị còn tùy vào bệnh nhân Nếu một thanh niên vào viện với các nốt 2 bên phổi trên XQ ngực, cần nghĩ bệnh ác tính di căn,đôi khi phải mở ngực để sinh thiết phổi Ngược lại, bệnh nhân nữ lớn tuổi mất trí nhớ, không cần thiết phải chẩn đoán tích cực như vậy
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA BỆNH
Sau khi xác định được chẩn đoán, bước tiếp theo là mô tả mức độ nghiêm trọng của
Trang 6bệnh; Thường có ý nghĩa tiên lượng hoặc điều trị dựa trên giai đoạn Với bệnh ác tính, chủ yếu dựa trên giai đoạn ung thư Hầu hết các bệnh ung thư được phân loại
từ giai đoạn I (tại chỗ) sang giai đoạn IV (di căn rộng rãi) Một số bệnh, như suy tim sung huyết, có thể xác định mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng tùy tình trạng chức năng của bệnh nhân, khả năng gắng sức của họ trước khi bắt đầu khó thở Với một
số bệnh nhiễm trùng, như giang mai, giai đoạn phụ thuộc vào thời gian và mức độ biến chứng như giai đoạn sớm, giai đoạn giang mai thần kinh
ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN GIAI ĐOẠN
Nhiều bệnh được phân loại theo mức độ nghiêm trọng vì tiên lượng và điều trị thường thay đổi tùy theo mức độ nặng Nếu cả tiên lượng lẫn cách điều trị đều không
bị ảnh hưởng bởi giai đoạn của bệnh, sẽ không có lý do gì để phân loại là nhẹ hay nặng Ví dụ, một người bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nhẹ (COPD) có thể được điều trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít khi cần và khuyên bỏ thuốc lá Tuy nhiên, một người bị COPD nặng có thể cần bổ sung oxy suốt ngày đêm, thuốc giãn phế quản theo lịch trình, và có thể điều trị bằng corticosteroid đường uống
Việc điều trị nên được điều chỉnh theo mức độ hoặc “giai đoạn” của bệnh
Quyết định điều trị thường do các bác sĩ lâm sàng xác định mục tiêu điều trị Khi bệnh nhân cần giải quyết triệu chứng khó chịu của mình Bác sĩ ngoài việc giải quyết triệu chứng, còn cần phải phòng các biến chứng hay giảm tỷ lệ tử vong Ví dụ, bệnh nhân bị suy tim sung huyết có phù và khó thở Hạn chế muối, dùng lợi tiểu và nghỉ ngơi tại giường giúp giảm các triệu chứng này Tuy nhiên, suy tim lại là căn bệnh tiến triển với tỷ lệ tử vong cao, do đó các phương pháp điều trị khác như thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và một số thuốc β – blocker cũng được sử dụng
để giảm tử vong do tình trạng này Điều quan trọng là bác sĩ biết mục đích điều trị
là gì, để có thể theo dõi và hướng dẫn điều trị
ĐIỂM CẦN NHỚ
► Bác sỹ lâm sàng cần xác định các mục tiêu điều trị: giảm triệu chứng, dự phòng các biến chứng, hoặc giảm tỷ lệ tử vong
Sau khi đáp ứng điều trị
Bước cuối cùng trong cách tiếp cận bệnh là THEO DÕI ĐÁP ỨNG CỦA BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ “Đánh giá” sự đáp ứng phải được ghi lại và theo dõi Một số đáp ứng là lâm sàng, chẳng hạn như đau bụng hoặc nhiệt độ của bệnh nhân, hoặc khám phổi Rõ ràng, sinh viên phải học để có kỹ năng hơn trong việc thu thập
dữ liệu một cách khách quan và phương pháp chuẩn hóa Các đáp ứng khác có thể được theo dõi bởi các chẩn đoán hình ảnh, như CT scan kích thước một nốt sau phúc mạc ở bệnh nhân đang được hóa trị, hoặc một marker khối u như nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) ở người đàn ông đang hóa trị ung thư tuyến tiền liệt Đối với giang mai, nó có thể là test nhanh hàm lượng chất phản ứng với huyết tương chứa kháng thể xoắn khuẩn không đặc hiệu (RPR) theo thời gian Sinh
Trang 7viên phải được chuẩn bị để biết phải làm gì nếu marker đo được không đáp ứng theo những gì được mong đợi Bước tiếp theo là ngừng hay lặp lại việc kiểm tra di căn, hoặc theo dõi với một test nào khác đặc hiệu hơn?
Trang 8PART 3: TIẾP CẬN ĐỂ PHÂN TÍCH
Cách tiếp cận theo hướng vấn để phân tích khác với nghiên cứu kinh điển “có hệ thống” của một bệnh Bệnh nhân hiếm khi xuất hiện với chẩn đoán rõ ràng; do đó, sinh viên phải có kỹ năng trong việc áp dụng những gì được học vào tình huống lâm sàng Sinh viên nên học cách phân tích với mục tiêu trả lời các câu hỏi cụ thể Có một số câu hỏi cơ bản giúp thuận tiện cho tư duy lâm sàng Những câu hỏi này là:
1 Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
2 Bước tiếp theo của bạn là gì?
3 Cơ chế có khả năng nhất gây ra tình trạng này là gì?
4 Các yếu tố nguy cơ cho tình trạng này?
5 Các biến chứng liên quan đến quá trình bệnh này?
6 Điều trị tốt nhất?
7 Bạn sẽ xác định chẩn đoán như thế nào?
ĐIỂM CẦN NHỚ
► Đọc với mục đích trả lời 7 câu hỏi lâm sàng cơ bản giúp cải thiện ghi nhớ thông tin và tạo điều kiện cho việc áp dụng “kiến thức trong sách” vào “kiến thức lâm sàng”
CHẨN ĐOÁN CÓ THỂ NHẤT LÀ GÌ?
Phương pháp thiết lập chẩn đoán đã được thảo luận trong phần trước Một cách để thâm nhập vào vấn đề này là phát triển “phương pháp tiếp cận” chuẩn cho các vấn
đề hay gặp Cần tìm nguyên nhân hay gặp nhất của các triệu chứng, ví dụ “nguyên nhân hay gặp nhất của viêm tụy là sỏi mật và rượu”
Các tình huống lâm sàng sẽ có dạng như:
Một người đàn ông 28 tuổi đến phòng cấp cứu vì đau bụng, buồn nôn và nôn, tăng amylase Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
Không có thông tin khác thì sinh viên sẽ nghĩ rằng bệnh nhân này bị viêm tụy sinh viên sẽ nghĩ bệnh nhân này chắc nghiện rượu hoặc có sỏi mật “siêu âm không có sỏi túi mật”
ĐIỂM CẦN NHỚ
► Hai nguyên nhân hay gặp nhất của viêm tụy là sỏi mật và nghiện rượu
Bây giờ, sinh viên sẽ sử dụng cụm từ “bệnh nhân không có sỏi mật bị viêm tụy, có khả năng nhất là nghiện rượu.” Ngoài 2 nguyên nhân này, còn có nhiều nguyên nhân khác của viêm tụy
BƯỚC TIẾP THEO - BẠN NÊN LÀM GÌ ?
Câu hỏi này rất khó vì bước tiếp theo có thể là thông tin chẩn đoán thêm, hoặc giai đoạn, hoặc điều trị Nó có thể khó hơn "chẩn đoán có khả năng nhất", bởi vì có thể
Trang 9không có đủ thông tin để chẩn đoán và bước tiếp theo có thể là cần tìm kiếm nhiều thông tin có giá trị chẩn đoán hơn Một khả năng khác là có đủ thông tin để chẩn đoán và bước tiếp theo là đánh giá giai đoạn bệnh Cuối cùng, Cách điều trị tốt nhất
Sơ đồ gồm:
Thực hiện chẩn đoán giai đoạn bệnh điều trị dựa trên giai đoạn theo dõi đáp ứng
Thông thường, sinh viên được “dạy” để nhớ lại cùng một thông tin mà một người nào đó đã viết về một bệnh cụ thể, nhưng không có kỹ năng trong việc đưa ra bước tiếp theo Kỹ năng này có được tốt nhất là bên giường bệnh, trong môi trường có sự
hỗ trợ, quyền tự do tiên lượng và có được phản hồi mang tính xây dựng Một kịch bản mẫu có thể mô tả quá trình suy nghĩ của sinh viên như sau
1 Đưa ra chẩn đoán: “Dựa trên thông tin tôi có, tôi tin rằng ông Smith có cơn
đau thắt ngực ổn định vì ông bị đau ngực sau xương ức khi ông đi qua 3 khu nhà, nhưng đỡ đau trong vài phút bằng cách nghỉ ngơi kèm nitroglycerin ngậm dưới lưỡi.”
2 Giai đoạn bệnh: “Tôi không tin rằng đây là trường hợp nặng do bệnh nhân
đau dưới 5 phút, không đau ngực khi nghỉ hay kèm suy tim sung huyết”
3 Điều trị dựa trên giai đoạn: “Vì vậy, bước tiếp theo của tôi là điều trị với
aspirin, β-blockers và nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nếu cần, cũng như thay đổi lối sống.”
4 Theo dõi đáp ứng: “Tôi muốn theo dõi điều trị bằng cách đánh giá cơn đau
ngực của anh ấy (tôi sẽ hỏi anh ta về mức độ gắng sức mà anh có thể thực hiện mà không xuất hiện đau ngực”, làm test gắng sức và đánh giá lại bệnh nhân sau test
Ở một bệnh nhân tương tự, khi triệu chứng lâm sàng không rõ ràng hoặc nghiêm trọng hơn, có lẽ “bước tiếp theo” tốt nhất là test gắng sức hay thậm chí chụp động mạch vành Bước tiếp theo phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (nếu không ổn định, bước tiếp theo là điều trị), mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của bệnh (bước tiếp theo có thể là giai đoạn), hoặc chẩn đoán không chắc chắn (bước tiếp theo
là chẩn đoán xác định)
Thông thường, câu hỏi mơ hồ, "Bước tiếp theo của bạn là gì?" Là câu hỏi khó nhất, bởi vì câu trả lời có thể là chẩn đoán, đánh giá giai đoạn hoặc điều trị
CƠ CHẾ BỆNH SINH Ở ĐÂY LÀ GÌ ?
Câu hỏi này đi xa hơn việc đưa ra chẩn đoán, nhưng cũng yêu cầu sinh viên hiểu cơ chế cơ bản của quá trình bệnh sinh Ví dụ, một trường hợp lâm sàng có thể là “bệnh nhân nữ 18 tuổi có một số đợt chảy máu cam, hành kinh nhiều, nốt xuất huyết, CBC bình thường trừ tiểu cầu có số lượng là 15.000 / mm3.” Câu trả lời mà sinh viên có thể cân nhắc để giải thích tình trạng này như giảm tiểu cầu qua đáp ứng trung gian miễn dịch, giảm tiểu cầu do thuốc, ức chế tủy xương, và hậu quả của cường lách Sinh viên được khuyên nên học các cơ chế cho từng loại bệnh, không chỉ đơn thuần
là ghi nhớ 1 loạt các triệu chứng Nói cách khác, thay vì chỉ đơn thuần là cố gắng
Trang 10ghi nhớ triệu chứng cổ điển của ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP) (giảm tiểu cầu đơn độc mà không có bệnh lý hạch bạch huyết hoặc các tổn thương do các loại thuốc gây ra), sinh viên nên hiểu rằng ITP là một quá trình tự miễn dịch trong
đó cơ thể sản xuất kháng thể IgG chống lại tiểu cầu Các phức hợp tiểu cầu-kháng thể sau đó được đưa vào tuần hoàn trong lách Bởi vì quá trình bệnh đặc hiệu đối với tiểu cầu, hai dòng tế bào khác (hồng cầu và bạch cầu) lại bình thường Ngoài ra, vì giảm tiểu cầu do sự phá hủy tiểu cầu ở ngoại vi quá mức, tủy xương sẽ tăng megakaryocytes (tiền tiểu cầu) Do đó, điều trị cho ITP bao gồm các thuốc uống corticosteroid để giảm quá trình miễn dịch sản xuất IgG kháng tiểu cầu, và, nếu kháng trị, sẽ phải cắt lách
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHO QUÁ TRÌNH NÀY LÀ GÌ?
Hiểu được các yếu tố nguy cơ giúp sinh viên xác định chẩn đoán và giải thích kết quả xét nghiệm Ví dụ, hiểu và phân tích các yếu tố nguy cơ có thể giúp xử trí một người đàn ông béo phì 45 tuổi, đột ngột khó thở và đau ngực kiểu màng phổi sau mổ gãy xương đùi Bệnh nhân này có nhiều yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi
ĐIỂM CẦN NHỚ
► Khi xác suất đầu tiên của một test có thể cao, dựa trên các yếu tố nguy cơ Nếu test ban đầu âm tính, có thể chỉ định thêm test sau đó
CÁC BIẾN CHỨNG CỦA QUÁ TRÌNH NÀY LÀ GÌ?
Một bác sĩ lâm sàng phải hiểu các biến chứng của bệnh để mọi người có thể theo dõi bệnh nhân Đôi khi sinh viên phải thực hiện chẩn đoán từ các đầu mối lâm sàng và sau đó áp dụng kiến thức của mình về biến chứng của quá trình bệnh lý Ví dụ, sinh viên nên biết rằng tăng huyết áp mãn tính có thể ảnh hưởng đến các cơ quan đích khác nhau, chẳng hạn như não (bệnh lý não hoặc đột quỵ), mắt (thay đổi mạch máu), thận và tim Hiểu về các biến chứng giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng được bệnh Cần theo dõi tổn thương cơ quan đích và can thiệp thích hợp khi chúng xuất hiện
ĐIỀU TRỊ TỐT NHẤT LÀ GÌ ?
Để trả lời câu hỏi này, bác sĩ lâm sàng cần có chẩn đoán chính xác, đánh giá mức độ nghiêm trọng , và cân nhắc tình hình để có sự can thiệp thích hợp Đối với sinh viên, việc biết liều lượng chính xác không quan trọng bằng việc biết được loại thuốc tốt nhất, đường dùng, cơ chế tác dụng và các biến chứng có thể xảy ra Điều quan trọng
là sinh viên có thể diễn đạt được chẩn đoán và lý do điều trị Một lỗi thường gặp là
để sinh viên “nhảy luôn vào điều trị” Thực tế, sinh viên nên đưa ra các bước để có thể phản hồi ở mỗi bước suy luận
Ví dụ, nếu câu hỏi là, "Điều trị tốt nhất cho một người đàn ông 25 tuổi than phiền vi
ho, sốt và có tiền sử 2 tháng qua có sụt cân là gì?" Câu trả lời không chính xác của sinh viên là “trimethoprim / sulfa.” Thay vào đó, sinh viên nên lý luận theo cách tương tự như sau: “Nguyên nhân hay gặp nhất của ho và sốt kèm sụt cân ở thanh niên là nhiễm HIV và viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hoặc bệnh ác tính như