hỏi và bàn luận 100 ca lâm sàng hay ( ca số 66 -70 QAD )

100 trường hợp trong trường hợp y học lâm sàng 66 70 QAD CASE 66: CHỨNG MINH TIỂU SỬ RẮT Bệnh nhân nam 37 tuổi vào viện trở lại xuất tiểu nhiều lần, tiểu khó tiết dịch bất thường ngày trước khi vào viện, bệnh nhân có cảm giác đau nhức phải Thông tin quan trọng anh làm ngân hàng quốc tế thường xuyên phải quay lại Châu Á Úc, lần cuối cùng của tuần Bệnh nahan khơng có tiền sử dụng cá nhân, gia đình liên quan Thăm khám bệnh nhân mệt mỏi, nhiệt độ đo 38,1 ° C HR 90 / phút , BP 124/82 mmHg Thăm khám tim mạch, hô hấp, tiêu hóa thần kinh cho kết quả bình thường, bên phải thấy khói, ấn mềm có tràn dịch mức cấp chế độ nâng cấp bệnh nhân có ban, dát da dịch tiết niệu đạo có màu kem Kiểm tra HGB WBC PLT bình thường 17,1 g / dL 16,9 × 109 / L 222 × 109 / L 13,3–17,7 g / dL 3,9–10,6 × 109 / L căng 109 / L Tông ? thức ăn khớp X-ray phải Hình 66.1 Hình 66.1 X-ray khớp gối phải hỏi • Bạn làm bệnh nhân này 17 • Rượt chém gì 17 ĐÁP ÁN 66 Bắn:? Bệnh lậu cấp tính (đường tiết niệu) viêm khớp cấp X quang khớp gối ải cho hình ảnh bình thường đốn hạ tầng soi dịch tiết niệu đạo, Gram cho hình ảnh bài hát cầu khuẩn Gr dương, bệnh nhân cấy ghép Dịch tiết niệu đạo lấy vào vô khuẩn, giữ nhiệt độ 37 ° C gửi trực tiếp tiếp đến phịng nghiệm Khi thử nghiệm xác định, bệnh nhân điều trị với ciprofloxacin, kháng sinh đồ cho phép bắt gặp cảm ứng với penicilin, bệnh nhân nên điều trị penicilin để đề phòng biến kháng thuốc kháng viêm nhiễm khuẩn (thường đơn độc) Chứng minh bệnh lậu, khác chứng chỉ bao gồm bội nhiễm da, viêm quanh gan, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm não bệnh nhân khai anh có quan hệ tình dục khơng an tồn tại với gái mại dâm (gái mại dâm) Thái Lan Sing, khơng có hệ thống giáo dục sau khi trở lại Vương quốc Anh, không cần tiếp tục theo dõi để tư vấn biện pháp phòng điều trị cho bệnh lây lan qua đường tình dục (STD) khác, anh gửi tới phòng tư vấn chuyên ngành STD ĐIỂM LƯU Ý • Tất cả sinh viên bác sĩ nên tự tin khai thác tiền sử dụng đời sống tình dục bệnh nh tin • Hãy tồồ, hãy lấy đồ của bác sĩ. g cảm với bệnh nhân để thông tin khai thác từ đời sống tình dục • Theo dõi tư vấn cho bệnh nhân sau thư viện yếu tố quan trọng của việc quản lý bệnh truyền qua đường tình dục Trang này cố ý để trống TRƯỜNG HỢP 67: ĐAU LƯNG bệnh sử dụng bệnh nhân nữ 48 tuổi tới phịng khám tháng trở lại vùng lưng sống (vùng giữa ngực) Đâu không liên tục, tăng lên đêm giảm bệnh nhân sử dụng ibuprofen Ngoài khơng có bất thường khác, tiền sử cá nhân gia đình mạnh mẽ, chưa hút thuốc, hay chơi thể thao đặc biệt tennis cầu kỳ thường dùng đồ uống có cồn tương đồng 10 đến 12 đơn vị tuần lễ về công việc, bệnh nhân làm công việc bán thời gian cho siêu thị, thường phải khuân vác hàng hóa Thăm khám xương khớp thấy các vùng cột sống T5, T6 không tải hay biến dạng, ấn tượng chịu lực vận chuyển bình thường BP 136 / 76mmHg Thăm khám tim mạch, hô hấp tiêu hóa for normal XÉT NGHIỆM Xquang cột sống không phát bất thường Các số thử nghiệm chứn đửn, Agiồi, Agiửn LP, sinh hóa nước tiểu bình thường bệnh nhân tư vấn đau xuất hiện từ khi căng sức lúc làm việc, liệt kê đơn diclofenac để giảm đau bệnh nhân tư vấn nên hạn chế chơi tennis cầu lông thời gian Sau vài tuần không mà đau ngày trở nên nặng nề kéo dài hơn, điều trị bệnh nhân ngủ Cơ quay lại khám bệnh qua kiểm tra tổng quát để thấy bệnh nhân có đau khu vực thần chết bệnh nhân định Xquang cột sống tư nghiêng (Hình 67.1) Hình 67.1 Xquang bình xịt sống động Câu hỏi • Xquang này thường thấy không? • Nguyên nhân dẫn tới tình trạng gì? ĐÁP ÁN 67 Hình ảnh Xquang cho thấy xéo sống T6 If khơng có dấu hiệu gợi ý trạng thái lỗ xương (loãng xương) chấn thương bệnh nhân ngun nhân u di cột Các ung thư hay có xu di xương ung thư biểu tượng phổi, tiền liệt tuyến, tuyến giáp, cẩn thận khám bệnh nhân trước Xquang cho thấy khối kích thước 1-1,5 cm nửa đầu trái Sinh thiết bị giải quyết bệnh lý ung thư biểu tượng bệnh nhân gửi yế kh oa to the the value of the using the used to be used to the area of ​​the life of the end of the body body life, oa cho những phần mềm xung quanh cột sống, những chiếc đĩa thương mại sống sót, thương tổn ảnh hưởng tới mạng sống và cố định họ ngồi xuống thư xương, nguyên nhân gây đau đại cột sống, bệnh nhân trung niên Chi phí thương mại thay đổi Xquang lần chụp thứ hai chứng bệnh nhân với bệnh cảnh cần theo dõi, đánh giá lại sau khoảng thời gian định dạng trong lần thăm khám đầu cho bình thường khám vú bệnh nhân nữ trung tuổi (sau 40 tuổi) nên khám bệnh thường quy, độ tuổi có khả năng xuất ung thư biểu hiện tăng lên ĐIỂM HÚT Ý • Xuất hiện đau đớn sống ngực gợi ý. xương bệnh nhân trung niên (trên 40 tuổi) • Thực hiện kiểm tra đánh giá lại bệnh nhân xác định ban đầu thiếu công việc quản lý nhân CASE 68: CHẨN ĐOÁN U Ở DA Bện

CASE 66: CHỨNG TIỂU RẮT

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 37 tuổi vào viện vì 5 ngày trở lại đây xuất hiện tiểu nhiều lần trong ngày, tiểu khó và tiết dịch bất thường ở niệu đạo Khoảng 1 ngày trước vào viện, bệnh nhân có cảm giác sốt và đau gối phải Thông tin quan trọng nữa là anh làm ở ngân hàng quốc tế và thường xuyên phải đi lại giữa Châu Á và Úc, lần cuối là cách đây 2 tuần Bệnh nahan không có tiền sử cá nhân, gia đình liên quan

Thăm khám

Bệnh nhân trông rất mệt mỏi, nhiệt độ đo được là 38.1°C HR 90/phút, BP 124/82 mmHg Thăm khám tim mạch, hô hấp, tiêu hóa và thần kinh cho kết quả bình thường, Gối bên phải thấy sưng, ấn mềm và có tràn dịch mức độ ít nhưng gây hạn chế gấp duỗi gối Bệnh nhân không có ban, dát ở da nhưng dịch tiết ở niệu đạo có màu kem

Xét nghiệm

Normal

HGB 17.1 g/dL 13.3–17.7 g/dL WBC 16.9 × 10 9 /L 3.9–10.6 × 10 9 /L PLT 222 × 10 9 /L 150–440 × 10 9 /L Tăng Neutrophil trong công thức máu.

X-ray khớp gối phải Fig 66.1.

Câu hỏi

Figure 66.1 X-ray khớp gối phải.

• Bạn sẽ làm gì tiếp theo ở bệnh nhân này?

17 1

• Chẩn đoán có thể nhất là gì?

17 1

ĐÁP ÁN 66

Chẩn đoán: Bệnh lậu cấp tính (đường tiết niệu) và viêm khớp cấp do lậu X quang

khớp gối phải cho hình ảnh bình thường Chẩn đoán được khẳng định bởi soi dịch tiết ở niệu đạo, nhuộm Gram cho hình ảnh song cầu khuẩn Gr dương, và bệnh nhân được chỉ định cấy khuẩn Dịch tiết niệu đạo được lấy vào gạc vô khuẩn, giữ ở nhiệt độ 37°C và gửi trực tiếp tới phòng xét nghiệm Khi chẩn đoán đã xác định, bệnh nhân được điều trị với ciprofloxacin, nếu kháng sinh đồ cho thấy lậu cầu nhạy với penicillin, bệnh nhân nên được điều trị bằng penicillin để đề phòng chủng đột biến kháng thuốc Viêm khớp nhiễm khuẩn (thường đơn độc) là biến chứng của bệnh lậu, các biến chứng khác bao gồm bội nhiễm ở da, hiếm hơn là viêm quanh gan, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và viêm màng não

Bệnh nhân khai rằng anh có quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm (prostitutes) ở Thái Lan và Sing, và không có quan hệ tình dục sau khi trở lại UK nên không cần tiếp tục theo dõi Để được tư vấn về các biện pháp phòng ngừa và điều trị cho những bệnh lý lây lan qua đường tình dục (STD) khác, anh đã được gửi tới phòng tư vấn chuyên khoa về STD

ĐIỂM CHÚ Ý

•Tất cả sinh viên và các bác sĩ nên tự tin khi khai thác tiền sử về đời sống tình dục của bệnh nhân.

•Hãy tạo sự tự tin và nên đồng cảm với bệnh nhân để thông tin khai thác từ đời sống tình dục được chính xác.

•Theo dõi và tư vấn cho bệnh nhân sau ra viện là yếu tố quan trọng trong việc quản lý các bệnh lây truyền qua đường tình dục

This page intentionally left blank

CASE 67: ĐAU LƯNG

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 48 tuổi tới phòng khám vì 3 tháng trở lại đây xuất hiện đau lưng vùng giữa sống ngực (mid-thoracic region) Đau không liên tục, tăng lên về đêm và giảm đi khi bệnh nhân sử dụng ibuprofen Ngoài ra không có bất thường nào khác, tiền sử cá nhân và gia đình khỏe mạnh, chưa bao giờ hút thuốc, hay chơi thể thao đặc biệt là tennis

và cầu lông nhưng thường sử dụng đồ uống có cồn tương đương 10 tới 12 đơn vị cồn mỗi tuần Về công việc, bệnh nhân làm công nhân bán thời gian cho 1 siêu thị, thường phải khuân vác hàng hóa

Thăm khám

Khám cơ xương khớp cho thấy đau vùng cột sống T5, T6 nhưng không sưng nề hay biến dạng, ấn không đau Biên độ vận động khớp bình thường

BP 136/76mmHg Thăm khám tim mạch, hô hấp và tiêu hóa cho kết quả bình thường

XÉT NGHIỆM

Xquang cột sống không phát hiện bất thường Các chỉ số xét nghiệm máu, chức năng thận, điện giải đồ, ALP, sinh hóa nước tiểu đều bình thường.

Bệnh nhân được tư vấn rằng cơn đau này xuất phát từ việc căng cơ khi gắng sức trong lúc làm việc và thể thao, và được kê đơn diclofenac để giảm đau Ngoài ra bệnh nhân còn được tư vấn nên hạn chế chơi tennis và cầu lông 1 thời gian

Sau vài tuần không đỡ mà cơn đau càng ngày càng trở nên nặng và kéo dài hơn, điều này khiên bệnh nhân mất ngủ Cô quay lại phòng khám và qua thăm khám tổng quát cho thấy bệnh nhân có đau tại khu vực giữa các đốt sống ngực khi ấn Bệnh nhân lập tức được chỉ định Xquang cột sống ngực tư thế nghiêng (Fig 67.1)

5

Figure 67.1 Xquang đốt sống ngực tư thế nghiêng.

Câu hỏi

• Bất thường nào thấy được trên Xquang này?

• Nguyên nhân có thể dẫn tới tình trạng này là gì?

ĐÁP ÁN 67

Hình ảnh Xquang cho thấy xẹp đốt sống T6 Nếu không có dấu hiệu nào gợi ý tình trạng loãng xương (osteoporosis) hoặc chấn thương ở bệnh nhân này thì nguyên nhân có thể

nhất là u di căn cột sống Các ung thư hay có xu hướng di căn xương nhất đó là các ung

thư biểu mô ở phổi, tiền liệt tuyến, tuyến giáp, thận và vú Thăm khám vú bệnh nhân trước khi chỉ định Xquang cho thấy 1 khối kích thước 1-1.5 cm ở nửa dưới vú trái Sinh thiết làm giải phẫu bệnh chẩn đoán ung thư biểu mô vú và bệnh nhân được gửi đến chuyên khoa để điều trị

Những tổn thương cơ bản thường gặp gây ảnh hưởng tới vùng cột sống cổ và cùng cụt là viêm dây chằng và mô mềm xung quanh cột sống, tổn thương đĩa gian đốt sống, những thương tổn này ít khi ảnh hưởng tới đốt sống ngực vì tính cố định của chúng Ngoài ra còn ung thư di căn xương, là 1 trong những nguyên nhân gây đau dai dẳng ở cột sống ngực các bệnh nhân trung niên

Việc tổn thương thay đổi trên Xquang ở lần chụp thứ nhất và thứ hai chứng tỏ ở các bệnh nhân với bệnh cảnh như trên cần được theo dõi, đánh giá lại sau khoảng thời gian nhất định kể cả khi lần thăm khám đầu cho kết quả bình thường

Thăm khám vú ở bệnh nhân nữ trung tuổi (sau 40 tuổi) nên được coi như một thăm khám thường quy, vì ở độ tuổi này khả năng xuất hiện ung thư biểu mô sẽ tăng lên

ĐIỂM CHÚ Ý

•Xuất hiện đau ở các đốt sống ngực gợi ý tình trạng di căn xương ở bệnh nhân trung niên (trên 40 tuổi).

•Thực hiện thăm khám đánh giá lại ở những bệnh nhân chưa rõ chẩn đoán ban đầu là một trong những bước không thể thiếu trong công tác quản lý bệnh nhân

CASE 68: CHẨN ĐOÁN KHỐI U Ở DA

Bệnh sử

Một nông dân 66 tuổi được khuyên tới khám tại phòng khám da liễu vì xuất hiện tổn thương ở cẳng tay Tổn thương xuất hiện khoảng 6-8 tháng trước, có xu hướng lớn dần, kích thước hiện tại khoảng 1.5cm, ranh giới không rõ, có loét ở trung tâm nhưng không đau Về tiền sử, 15 năm trước bệnh nhân có thực hiện ghép thận từ tử thi do suy thận sau viêm cầu thận mạn (đã được xác định là bệnh thận IgA) Sau ghép thận, tình trạng bệnh nhân ổn định, thường xuyên duy trì thuốc ức chế miễn dịch, ban đầu là prednisolone và azathioprine nhưng sau chuyển uống cyclosporine Ngoài ra bệnh nhân có sử dụng propranolol điều trị tăng huyết áp 20 năm nay, thường uống đồ uống có cồn tương đương 3-6 đơn vị cồn mỗi tuần, không hút thuốc lá

Thăm khám

Tổn thương cơ bản: Nằm ở cẳng tay phải kèm theo đó xuất hiện dày sừng quang hóa (solar hyperkeratosis) ở má, trán và da đầu (bệnh nhân bị hói) BP 144/82mmHg Ngoài

ra không phát hiện bất thường khác, kể cả khu vực hố thắt lưng bên phải, nơi bệnh nhân được thực hiện ghép thận

XÉT NGHIỆM

Normal

HGB 15.4 g/dL 13.3–17.7 g/dL WBC 4.6 × 10 9 /L 3.9–10.6 × 10 9 /L PLT 356 × 10 9 /L 150–440 × 10 9 /L Na+ 141 mmol/L 135–145 mmol/L K+ 4.2 mmol/L 3.5–5.0 mmol/L HCO3- 29 mmol/L 24–30 mmol/L Urea 6.7 mmol/L 2.5–6.7 mmol/L Creatinine 118 µmol/L 70–120 µmol/L Glucose 5.6 mmol/L 4.0–6.0

mmol/L Sinh hóa nước tiểu: +protein; Hồng cầu niệu (-)

Câu hỏi

• Chẩn đoán có thể nhất về tổn thương ở cánh tay là gì?

• Yếu tố nào thúc đẩy quá trình phát triển của tổn thương này?

ĐÁP ÁN 68

Mô tả tổn thương cơ bản ở da gợi ý 1 tình trạng ung thư biểu mô da.

Yếu tố nguy cơ cho bệnh lý này là tuổi cao, tiếp xúc với ánh sáng mặt trời trong một khoảng thời gian dài, và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Đặc biệt đối với việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính và ung thư da là một trong những đại diện tiêu biểu Nói chung, đây là một sự đánh đổi vì sử dụng thuốc ức chế miễn dịch làm tăng tỉ lệ sống sót ở bệnh nhân sau ghép tạng, tuy nhiên lại làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý khác, đặc biệt là bệnh truyền nhiễm và ung thư Vì thế mà những bệnh nhân này luôn được khuyên hạn chế tối đa tiếp xúc với trực tiếp với ánh sáng mặt trời, đặc biệt là tắm nắng, và luôn sử dụng các loại kem chống nắng có chỉ

số SPF cao Ngoài ra nên sử dụng các biện pháp che chắn vật lý khi ra ngoài đường vào những tháng nhiều nắng (từ tháng 4 tới tháng 9), hạn chế mặc áo ngắn tay, quần cộc và nên đội mũ để bảo vệ đầu và da đầu Tất nhiên điều này sẽ gây khó chịu cho bệnh nhân, đặc biệt là đối với trẻ em và thanh thiếu niên, người thường xuyên tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, tuy nhiên nên nhớ tổn thương mà chúng gây ra cho da sẽ tiến triển và không thể hồi phục, và rõ ràng là chúng ta nên phòng thay vì chữa bệnh Khi bệnh nhân phải ghép tạng ở tuổi 50, người đó đã có ít nhất 30 năm tiếp xúc với tia cực tím, khả năng ung thư xảy ra khi hệ miễn dịch bị ức chế sẽ tăng lên, nhưng để đề phòng thải ghép, bệnh nhân vẫn buộc phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Vì thế, khuyến nghị nên sử dụng liều thấp duy trì suốt đời

Chẩn đoán xác định tổn thương bằng sinh thiết làm giải phẫu bệnh, cho thấy ung thư tế bào vảy Bệnh nhân được chỉ đinh cắt bỏ rộng khu vực tổn thương và ghép da, tiếp tục theo dõi tiến triển, ít nhất là 6 tháng 1 lần để phát hiện kịp thời các tổn thương thứ phát, tổn thương mới hoặc tiến triển dày sừng ánh sáng (quang hóa)

ĐIỂM CHÚ Ý

•Tiếp xúc với tia cực tím trong thời gian dài là yếu tố nguy cơ cho ung thư da.

•Các biện pháp bảo vệ da khỏi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời à biện pháp cần thiết để dự phòng ung thư da ở bệnh nhân sử dụng ức chế miễn dịch kéo dài

CASE 69: ĐAU BỤNG

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 58 tuổi tới phòng khám vì 2 tháng trở lại đây xuất hiện đau bụng âm ỉ, không liên tục vùng thượng vị Cơn đau không liên quan tới bữa ăn và khẩu vị bệnh nhân hoàn toàn bình thường, không có buồn nôn hoặc nôn và không sút cân, đại tiểu tiện bình thường Tiền sử bản thân và gia đình khỏe mạnh Bệnh nhân không hút thuốc lá, không sử dụng đồ uống có cồn Về nghề nghiệp, cô làm giáo viên mầm non toàn thời gian Thăm khám cho thấy các cơ quan hoàn toàn bình thường, BP 128/72 mmHg, xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy công thức máu, chức năng gan thận và điện giải đồ bình thường

Bệnh nhân được kê thuốc kháng H2 histamine và theo dõi, khám lại nếu có bất thường Ban đầu triệu chứng có thuyên giảm, nhưng sau 1 tháng cơn đau xuất hiện thường xuyên hơn và nặng nề hơn, chỉ giảm đi khi cô ngồi xuống, đặc biệt hơn, cơn đau có xu hướng lan ra sau lưng Mặc dù vậy cô và chồng mình vẫn quyết định đi nghỉ dưỡng 2 tuần ở Scandinavia Trong suốt tuần thứ 2, chồng của cô để ý rằng mắt cô trở nên vàng hơn, nước tiểu sẫm màu hơn và phân thì nhạt màu đi Sau khi kết thúc kì nghỉ, cô lập tức tới phòng khám tiêu hóa

Thăm khám

Kết quả cho thấy bệnh nhân có củng mạc mắt vàng nhẹ, da niêm mạc phớt vàng Hạch ngoại vi không sưng đau và không có điểm đau khu trú ở lưng Thăm khám tim mạch,

hô hấp và tiêu hóa khác cho kết quả bình thường

XÉT NGHIỆM

HGB 15.3 g/dL 11.7–15.7 g/dL WBC 6.2 × 10 9 /L 3.5–11.0 × 10 9 /L PLT 280 × 10 9 /L 150–440 × 10 9 /L Na+ 140 mmol/L 135–145 mmol/L K+ 4.8 mmol/L 3.5–5.0 mmol/L Urea 6.5 mmol/L 2.5–6.7 mmol/L Creatinine 111 µmol/L 70–120 µmol/L

Ca 2+ 2.44 mmol/L 2.12–2.65 mmol/L Phosphate 1.19 mmol/L 0.8–1.45 mmol/L Bilirubin toàn phần 97 mmol/L 3–17 mmol/L Alkaline phosphatase (ALP) 1007 IU/L 30–300 IU/L

Alanine aminotransferase (ALT) 38 IU/L 5–35 IU/L

Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 499 IU/L 11–51 IU/L

Câu hỏi

• Chẩn đoán có thể nhất là gì?

• Bước xử trí tiếp theo ở bệnh nhân này là gì?

ĐÁP ÁN 69

Bệnh nhân được chẩn đoán vàng da do tắc nghẽn cơ học dựa trên cơ sở quan trọng là

nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu và bất thường chức năng gan Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân tương đối phù hợp với ung thư biểu mô tụy, do cơn đau lan ra sau lưng và giảm đau khi ngồi Điều không phù hợp ở đây là khẩu vị bệnh nhân bình thường nên chẩn đoán phân biệt cần đặt ra là sỏi túi mật, nhưng cơn đau ở bệnh nhân này không điển hình cho bệnh lý sỏi mật

Với bất kì tình trạng tắc nghẽn nào, triệu chứng chủ quan sẽ giúp định hướng vị trí và nguyên nhân gây tắc Biện pháp cận lâm sàng nên được thực hiện là siêu âm ổ bụng, kết quả có thể thấy giãn đường mật trong gan, ống mật chủ và túi mật nhưng không phát hiện sỏi Hình ảnh siêu âm tụy có thể bình thường nhưng độ nhạy rất thấp vì tụy nằm tương đối sâu trong ổ bụng

Tiếp theo, có thể khu trú vùng tổn thương bằng cách đánh giá lưu thông giữa ống mật chủ với khúc II tá tràng và đầu tụy bằng cách chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Kết quả cho thấy 1 khối u nhỏ ở đầu tụy gây tắc nghẽn ống mật chủ, ngoài ra không phát hiện hạch quanh tụy Kết quả siêu âm cũng như CT đồng thuận không có di căn gan

Bệnh nhân được chỉ định cắt bán phần tụy và nối ống gan với khúc II tá tràng Tình trạng vàng da thuyên giảm rõ rệt tuy nhiên bệnh nhân này cần theo dõi tình trạng di căn ung thư cũng như nguy cơ mắc đái tháo đường sau cắt tụy

ĐIỂM CHÚ Ý

•Ung thư biểu mô tụy ở giai đoạn sớm có thể xuất hiện các triệu chứng không đặc hiệu

•Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây vàng da do tắc nghẽn cơ học

•Bệnh nhân sau cắt tụy bán phần có khả năng mắc đái tháo đường

CASE 70: CHẨN ĐOÁN LIỆT CHI DƯỚI

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 24 tuổi vào viện cấp cứu do đột ngột ngã xuống sàn nhà thờ trong lúc đang hát Thánh ca Khi được nhập viện, cô nói rằng trước đó không hề bị mất ý thức mà chỉ thấy mất thăng bằng vì tê liệt hoàn toàn chân trái Thăm khám không ghi nhận tổn thương thần kinh nào khác, các cơ quan khác hoàn toàn bình thường Tiền sử bản thân

và gia đình hoàn toàn khỏe mạnh, bệnh nhân không hút thuốc lá hay sử dụng đồ uống cơ cồn Về công việc, bệnh nhân là nhân viên bán hàng ở 1 cửa hàng sách và sống chung với người bạn trai tại 1 căn hộ trong khoảng 3 năm, cách đây 4 tuần thì người đó có chuyển đi nơi khác và cô ấy trở về sống với bố mẹ

Thăm khám

Toàn trạng bệnh nhân ổn định, bất thường duy nhất là hệ thống thần kinh Thăm khám toàn diện cho thấy định hướng chính xác, không có bất thường tâm thần kinh Sơ bộ các dây thần kinh sọ, thần kinh chi trên và chân phải hoàn toàn bình thường Tuy nhiên chân trái không còn khả năng vận động theo lệnh, trương lực cơ bình thường, phối hợp động tác không đánh giá được vì chân trái liệt hoàn toàn, mất cảm giác nông, sâu và cảm giác rung từ ranh giới mông và háng trái trở xuống Khi thực hiện kích thích đau (như ép gân Achilles’ hay ấn mạnh vào lòng bàn chân) bệnh nhân đều có đáp ứng co chân lại Phản

xạ nông (da) và phản xạ sâu (gân xương) đều bình thường, Babinski (+)

Câu hỏi

• Chẩn đoán của bệnh nhân này là gì?

• Hướng xử trí tiếp theo là gì?

ĐÁP ÁN 70

Bệnh nhân này được chẩn đoán hysteria, hay còn được gọi là rối loạn phân ly

(dissociative disorder) Các bằng chứng ủng hộ chẩn đoán bao gồm:

• Các triệu chứng không phù hợp cho bất kì tổn thương thần kinh khu trú hoặc lan tỏa nào, vd rõ ràng là bệnh nhân liệt hoàn toàn nhưng vẫn đáp ứng với các kích thích đau, Babinski (+) nhưng phản xạ gân xương bình thường

• Bệnh nhân thờ ơ với ngoại cảnh

• Khởi phát tình trạng này liên quan tới stress, ở tình huống này là chia tay với bạn trai

• Yếu tố thúc đẩy: chuyển về sống với bố mẹ và hạnh phúc của đôi vợ chồng làm bệnh nhân nghĩ tới cuộc chia ly của mình

Không có bất kì yếu tố nào trên đây là đặc hiệu cho chẩn đoán rối loạn phân ly tuy nhiên khi đặt chúng vào cùng 1 hoàn cảnh thì chẩn đoán này có khả năng xảy ra nhất Trong bất

kì trường hợp nào, rối loạn phân ly luôn là 1 chẩn đoán loại trừ và trong trường hợp này các dấu chứng về thần kinh đã ủng hộ rằng không hề có tổn thương thực thể Điều quan trọng là trong những trường hợp dễ gây nhầm lẫn như thế này, cần loại trừ các bệnh lý ác tính hoặc các tổn thương thực thể khác Khẳng định lại, tình trạng này hoàn toàn có thật và bệnh nhân không cố tình giả bệnh hay muốn làm mất thời gian của nhân viên y tế, vì thế chúng ta cần quan tâm và xử trí đúng cách

Điều trị những trường hợp này, cần giải thích kĩ cho bệnh nhân rằng nguyên nhân là do áp lực từ công việc, cuộc sống, xã hội… xung quanh họ và tình trạng bệnh không quá nghiêm trọng Một thái độ sống tích cực sẽ phục hồi bệnh trạng nhanh chóng và ngoài ra nên tăng cường các bài tập thể lực, đặc biệt dưới sự hướng dẫn của chuyên gia vật lý trị liệu Tiên lượng với hysteria thường tốt, và bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn sau 8 ngày Thông thường bệnh lý này hay gặp những tổn thương hệ thần kinh ví dụ như co giật, mù thoáng qua, đau và mất ngủ Nên thăm khám kĩ lưỡng trước khi đưa ra chẩn đoán vì nên nhớ đây là 1 chẩn đoán loại trừ toàn bộ các bệnh lý có tổn thương thực thể

ĐIỂM CHÚ Ý

•Rối loạn phân ly thường biểu hiện bởi các triệu chứng của hệ thần kinh

•Chẩn đoán rối loạn phân ly là một chẩn đoán loại trừ