Nghiên cứu một số biện pháp can thiệp đối với danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện quân y 103 giai đoạn 2013 – 2016 tt

Bên cạnh nhiều thành quả thu được, một số vấn đề bất cập vẫn còn tồn tại suốt nhiều năm qua ở nhiều bệnh viện như: sử dụng nhiều thuốc nhập khẩu và biệt dược gốc có giá trị lớn, lạm dụng

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐÀO THỊ KHÁNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐỐI VỚI DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI

BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 GIAI ĐOẠN 2013 – 2016

Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý Dược

Mã số: 9720212

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2020

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trần Thế Tăng

2 TS Phan Thị Hoà

Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Văn Yên

Sở Y tế Hà Nội

Phản biện 2: TS Nguyễn Sơn Nam

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Thị Thanh Hương

Trường Đại học Dược Hà Nội

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Học viện Quân y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các cơ sở y tế, nhất là hệ thống bệnh viện đóng vai trò hết sức

to lớn trong công tác chăm sóc sức khoẻ, phòng và chữa bệnh cho nhân dân Đã có nhiều nghiên cứu về hoạt động đấu thầu, phân phối và quản

lý sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế được thực hiện Bên cạnh nhiều thành quả thu được, một số vấn đề bất cập vẫn còn tồn tại suốt nhiều năm qua ở nhiều bệnh viện như: sử dụng nhiều thuốc nhập khẩu và biệt dược gốc có giá trị lớn, lạm dụng kháng sinh Điều này đặt ra một thách thức là cần tìm ra các giải pháp hữu hiệu và thiết thực trong vấn đề sử dụng thuốc nói chung và các kháng sinh nói riêng để từng bước cải thiện hoạt động cung ứng và sử dụng thuốc trong các cơ sở y

tế, đảm bảo thuốc được sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả nhất Bệnh viện Quân y 103 (BVQY 103) với đặc thù của bệnh viện Quân đội, trực thuộc Học viện Quân y – Bộ Quốc phòng Tính đến năm 2013, bệnh viện vẫn chưa có nghiên cứu nào về hoạt động cung ứng và quản lý sử dụng thuốc, đặc biệt là cho nhóm thuốc kháng sinh

Để nâng cao chất lượng cung ứng thuốc trong bệnh viện, qua đó có thể đưa ra một số khuyến cáo, kiến nghị trong việc sử dụng kháng sinh nói riêng và hoạt động cung ứng thuốc nói chung cho bệnh viện, đề tài:

“Nghiên cứu một số biện pháp can thiệp đối với danh mục thuốc

sử dụng tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013 – 2016” được

thực hiện với 2 mục tiêu chính:

1 Phân tích hiệu quả của một số can thiệp đối với danh mục thuốc bằng phương pháp ABC, VEN tại BVQY 103 giai đoạn 2013 – 2016

2 Đánh giá hiệu quả của một số can thiệp đối với quản lý sử dụng thuốc – nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh và vi khuẩn kháng kháng sinh tại BVQY 103

Cấu trúc luận án gồm 4 chương:

1.1.5 Các phương pháp phân tích danh mục thuốc (DMT) sử dụng

1.2 Thực trạng cung ứng và sử dụng thuốc trong bệnh viện 1.3 Đôi nét về Bệnh viện Quân y 103

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: của mục tiêu 1 là danh mục các thuốc

được sử dụng trong điều trị cho hai nhóm đối tượng bệnh nhân (Quân

và BHYT) tại BVQY 103 giai đoạn 2013-2016 Đối với mục tiêu 2, đối tượng nghiên cứu là các kháng sinh được sử dụng trong giai đoạn

2013-2016 và các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng phương pháp quan sát,

mô tả cắt ngang có phân tích Dữ liệu về việc thuốc cho 2 nhóm đối tượng nêu trên được thu thập trong khoảng thời gian 4 năm từ 2013-

2016 trong đó có quan sát một số can thiệp được bệnh viện thực hiện

trong các hoạt động lựa chọn và sử dụng thuốc trong năm 2015-2016

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu: Số liệu được thu thập dựa vào

một số tài liệu sẵn có của bệnh viện như: Báo cáo công tác quản lý sử

dụng thuốc, Báo cáo tình hình sử dụng thuốc của từng đối tượng sử dụng (Quân, BHYT), Báo cáo quyết toán tài chính, Danh mục thuốc theo phân loại VEN của Hội đồng thuốc và điều trị

2.2.3 Xử lý và phân tích số liệu: Số liệu sau khi thu thập được mã hoá,

xử lý và phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và R 3.6.3 DMT được phân tích bằng các phương pháp: tỷ trọng, ABC/VEN, phân tích nhóm điều trị Phân tích trước và sau can thiệp được thực hiện bằng cách so sánh kết quả của năm 2013 (đại diện cho nhóm trước can thiệp) với năm 2016 (đại diện cho nhóm sau can thiệp) (p1) Ngoài

ra, kết quả giữa 2 năm 2014 và 2015 cũng được kiểm định nhằm đánh giá DMT trong giai đoạn bệnh viện phá dỡ, di chuyển phân tán (p2)

So sánh thông qua kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ (%) Kháng sinh được xác định liều DDD, chỉ số DDD/100 ngày giường, chi phí cho 1 ngày điều trị và tóm tắt một số thông tin về vi khuẩn kháng kháng sinh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Phân tích hiệu quả của một số can thiệp đối với DMT bằng phương pháp ABC, VEN tại BVQY 103 giai đoạn 2013 – 2016

3.1.1 Cơ cấu DMT sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ: Thuốc nhập khẩu

có SKM gấp khoảng 1,3 lần thuốc SXTN nhưng GTSD thì gấp 4 – 7 lần GTSD và tỷ trọng GTSD của thuốc nhập khẩu tăng theo thời gian (Bảng 3.1 và 3.2)

3.1.2 Cơ cấu DMT tân dược theo thuốc BDG và thuốc generic

SKM thuốc generic cao hơn thuốc BDG đáng kể (từ 4 - 6 lần) Tỷ trọng SKM và GTSD nhóm BDG tăng lên qua các năm Chỉ chiếm tỷ trọng thấp về SKM nhưng nhóm BDG lại chiếm tỷ trọng lớn về GTSD (Bảng 3.3 và 3.4)

Bảng 3.1 Cơ cấu các KMT sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ

720 (43,98)

904 (44,16)

848 (43,35)

917 (56,02)

1.143 (55,84)

1.108 (56,65)

>0,05

(58,33)

611 (57,91)

717 (57,18)

687 (57,35) BHYT (57,25%) 675 (56,36%) 727 (57,05%) 931 (58,43%) 950

Bảng 3.2 GTSD của thuốc theo nguồn gốc xuất xứ

31.062,23 (15,29)

28.933,48 (12,74)

25.221,62 (15,14)

24.757,61 (12,83)

Thuốc nhập khẩu n (%) ĐVT: triệu đồng

172.073,97 (84,71)

198.101,88 (87,26)

<0,001

Quân 19.843,66 (78,21) 22.901,61 (81,31) 30.696,55 (84,01) 29.897,66 (87,74)

BHYT 108.244,76 (84,48) 126.197,93 (81,99) 141.377,42 (84,86) 168.204,22 (87,17)

Bảng 3.3 Cơ cấu các KMT tân dược theo nhóm thuốc BDG, generic

Thuốc generic n (%) ĐVT: số khoản

Quân (84,32) 855 (85,17) 896 (83,39) 1.044 (82,09) 981 >0,05 BHYT (86,17) 1.016 (84,19) 1,086 (80,66) 1.314 (79,57) 1.293 <0,05

Bảng 3.4 GTSD của các thuốc tân dược

phân theo nhóm thuốc biệt dược gốc và thuốc generic

93.614,03 (46,09)

104.809,29 (46,17)

74.406,92 (44,66)

86.813,48 (44,99)

Thuốc generic n (%) ĐVT: triệu đồng

109.513,53 (53,91)

122.221,92 (53,83)

92.184,63 (55,34)

106.148,09 (55,01)

3.1.3 Cơ cấu DMT sử dụng theo đường dùng

Trong giai đoạn 2013 - 2016, BVQY 103 chủ yếu sử dụng thuốc uống

và thuốc tiêm/tiêm truyền Về số khoản mục thuốc, thuốc uống cao hơn nhưng về giá trị sử dụng, nhóm thuốc tiêm/tiêm truyền lại cao hơn

(khoảng 2 lần)

Bảng 3.5 Cơ cấu các khoản mục thuốc sử dụng theo đường dùng

821 (50,15)

1.061 (51,83)

1.047 (53,53)

648 (51,67)

629 (52,50) >0,05

(46,82)

602 (46,67)

807 (49,45)

836 (51,41)

705 (43,07)

864 (42,21)

792 (40,49)

735 (45,04)

689 (42,37)

Bảng 3.6 GTSD của các thuốc theo đường dùng

62.026,86 (30,53)

76.284,77 (33,60)

<0,001

(42,49)

12.412,73 (44,07)

15.523,82 (42,49)

15.404,07 (45,21) BHYT 32.308,07 (25,22) 41.141,93 (26,73) 46.503,03 (27,91) 60.880,70 (31,55)

140.243,73 (69,04)

149.230,22 (65,73)

<0,001

(57,27)

15.694,37 (55,72)

20.871,64 (57,12)

18.564,51 (54,48) BHYT 94.842,81 (74,02)

111.629,9

3 (72,52)

119.372,09 (71,65)

130.665,71 (67,72)

3.1.4 Cơ cấu DMT tân dược theo nhóm thuốc đơn/đa thành phần

Thuốc đơn thành phần chiếm tỷ trọng cao về cả số khoản mục thuốc

và giá trị sử dụng Tỷ trọng giá trị sử dụng của nhóm thuốc đa thành

phần có xu hướng tăng

Bảng 3.7 Cơ cấu các khoản mục thuốc tân dược phân theo nhóm

thuốc đơn thành phần và đa thành phần

1.510 (92,35)

1.864 (91,28)

1.776 (90,98)

1.498 (91,96)

1.485 (91,38)

Nhóm thuốc đa thành phần n (%) ĐVT: số khoản

Danh mục

tổng

122 (8,09)

125 (7,65)

178 (8,72)

176 (9,02)

>0,05

Quân (8,48) 86 (6,94) 73 (7,67) 96 (7,95) 95

BHYT (6,87) 81 (7,67) 99 (8,04) 131 (8,62) 140

Bảng 3.8 GTSD của thuốc tân dược phân nhóm đơn/đa thành phần

193.643,55 (95,33)

216.635,94 (95,42)

9.484,07 (4,67)

10.395,26 (4,58)

<0,001

(4,38)

989,80 (3,52)

1.913,15 (5,24)

1.791,25 (5,26) BHYT 3.976,43 (3,10) 6.050,27 (3,93) 7.570,92 (4,54) 8.604,01 (4,46)

3.1.5 Cơ cấu DMT sử dụng theo các nhóm tác dụng dược lý

Các nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao về SKM thuốc cũng như GTSD là

nhóm điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn, nhóm thuốc tim mạch, nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch, thuốc đường tiêu hóa và nhóm thuốc có tác dụng đối với máu Nhóm vitamin và khoáng chất cũng cần được quan tâm khi mà SKM lẫn GTSD tương đối cao

Bảng 3.9 Cơ cấu các KMT theo một số nhóm tác dụng dược lý

321 (19,61)

386 (18,86)

376 (19,22)

>0,05

Quân (17,65) 180 (18,10) 191 (17,78) 223 (19,62) 235

BHYT (18,32) 216 (18,68) 241 (17,89) 292 (18,33) 298

236 (14,42)

298 (14,56)

296 (15,13)

118 (7,21)

152 (7,43)

91 (7,26)

91 (7,59)

p 1 <0,05

p 2 >0,05 BHYT (7,38) 87 (8,06) 104 (8,76) 143 (8,55) 139 >0,05

Khoáng chất và vitamin n (%) ĐVT: số khoản

Danh mục

tổng

67 (4,42)

79 (4,83)

93 (4,54)

75 (3,83)

>0,05

(5,29)

56 (5,31)

60 (4,78)

54 (4,51) BHYT (3,65) 43 (4,34) 56 (3,80) 62 (3,44) 56

Bảng 3.10 GTSD của thuốc theo một số nhóm tác dụng dược lý

51.370,19 (25,29)

61.520,66

Quân 8.129,72 (32,04) 9.137,61 (32,44) 13.215,62 (36,17) 13.632,30 (40,00) < 0,001 BHYT 31.466,55 (24,56) 39.501,26 (25,66) 38.154,57 (22,90) 47.888,36 (24,82) p p 1 >0,05

2 <0,001

Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn n (%)

52.198,22 (25,70)

55.109,85

Quân 4.990,24 (19,67) 5.701,94 (20,24) 7.368,12 (20,17) 6.323,29 (18,60) p p 1 <0,001

2 >0,05 BHYT 36.579,61 (28,55) 40.288,73 (26,17) 44.830,10 (26,91) 48.786,56 (25,28) <0,001

27.833,91 (13,70)

2.811,26 (7,69)

2.752,41 (8,08)

p 1 <0,001

p 2 >0,05 BHYT 12.744,58 (9,95) 18.039,62 (11,72) 25.022,65 (15,02) 29.743,54 (15,42) <0,001

Thuốc đường tiêu hóa n (%)

11.772,40 (5,80)

2.688,93 (7,36)

2.378,37 (6,98)

9.083,47 (5,45)

10.177,86 (5,27)

2.380,48 (1,17)

1.899,93 (0,84)

1.574,36 (0,94)

1.349,52 (0,70)

3.1.6 Cơ cấu DMT sử dụng theo phân tích ABC: Số khoản mục thuốc

nhóm A và B có xu hướng giảm tỷ trọng trong khi nhóm C lại tăng lên (Bảng 3.11) Các hoạt chất xuất hiện đồng thời ở cả 2 nhóm A và C

(Bảng 3.13) chủ yếu là các (1) thuốc điều trị ung thư và điều hoà miễn

dịch, (2) kháng sinh và (3) thuốc tim mạch Đối với nhóm Quân, gần

như toàn bộ 9 KMT có giá trị cao nhất đều là thuốc điều trị ung thư và

điều hòa miễn dịch kèm theo một vài kháng sinh trong khi đó, đối với nhóm BHYT, kháng sinh là nhóm thuốc xuất hiện nhiều hơn

Bảng 3.11 Cơ cấu các KMT sử dụng theo phân tích ABC

181 (11,06)

195 (9,53)

186 (9,51)

180 (11,03)

179 (11,01)

Nhóm B n (%) ĐVT: số khoản

Danh mục

tổng

268 (17,69)

298 (18,20)

352 (17,20)

312 (15,95)

1.158 (70,74)

1.500 (73,28)

1.458 (74,54)

Quân (69,70) 711 (71,09) 750 (72,57) 910 (72,12) 864

>0,05 BHYT (68,79) 811 (67,83) 875 (70,04) 1.143 (71,46) 1.162

Bảng 3.13 Số lượng các hoạt chất cùng nồng độ/hàm lượng và dạng

bào chế được sử dụng đồng thời ở cả nhóm A và C (ĐVT: số khoản)

Chỉ tiêu 2013 2014 2015 2016 Đối tượng Quân

3.1.7 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích VEN

Về số khoản mục thuốc, nhóm V chiếm tỷ trọng cao về số khoản mục thuốc sử dụng (> 34% cho cả giai đoạn 2013-2016) nhưng có xu hướng giảm Bên cạnh đó, tỷ trọng số khoản mục thuốc nhóm N cũng

có xu hướng giảm Về giá trị sử dụng, tỷ trọng giá trị sử dụng của nhóm N giảm mạnh sau 4 năm và sự giảm này có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.15 GTSD của các thuốc theo phân tích VEN

43.130,94 (21,23)

47.264,49 (20,82)

155.732,81 (76,66)

177.014,01

Quân 18.447,48 (72,71) 19.879,19 (70,58) 28.278,15 (77,40) 27.582,85 (80,95) < 0,001 BHYT 93.649,39 (73,09) 117.796,68 (76,53) 127.454,67 (76,50) 149.431,16 (77,44) p p 1 <0,001

2 >0,05

4.272,44 (2,10)

2.756,87

Quân 1.094,19 (4,31) 1.177,65 (4,18) 1.543,55 (4,22) 768,38 (2,26) p p 1 <0,001

2 >0,05 BHYT 7.683,45 (6,00) 7.279,63 (4,73) 2.728,89 (1,64) 1.988,49 (1,03) < 0,001

3.1.8 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN

Đáng chú ý nhất khi phân tích danh mục thuốc bằng ma trận ABC-VEN là phân nhóm thuốc AN, nhóm có chi phí cao nhưng không thực sự cần thiết trong điều trị Sau can thiệp, SKM và GTSD của nhóm thuốc này đã giảm đi đáng kể (p < 0,001) Phần lớn là các thuốc

AN được BVQY 103 sử dụng trong điều trị viêm gan, cải thiện chức năng gan, bảo vệ tế bào gan (như Glutathion, Glycyrahizin, Cycloferon )

3.2 Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp đối với quản

lý sử dụng thuốc – nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh và

vi khuẩn kháng kháng sinh tại BVQY 103

3.2.1 Cơ cấu các nhóm kháng sinh được sử dụng giai đoạn 2013–16

Bảng 3.18 GTSD của các phân nhóm kháng sinh

(37,71)

18.865,01 (42,43)

21.390,65 (44,55)

TT Nhóm kháng sinh Trước can thiệp Sau can thiệp

232,31 (0,46)

174,31 (0,33)

Quân 112,68 (2,86) (1,32) 65,23 (0,80) 48,46 (0,70) 37,43 BHYT 209,44 (0,58) 210,96 (0,53) 183,85 (0,41) 136,88 (0,29)

3

(1,27)

438,93 (0,99)

430,59 (0,85)

490,93 (0,92)

(3,58)

121,16 (2,45)

135,68 (2,23)

94,18 (1,75) BHYT 370,24 (1,02) 317,77 (0,80) 294,91 (0,66) 396,75 (0,83)

4

(0,95)

326,75 (0,73)

291,75 (0,58)

555,23 (1,04)

(1,94)

84,17 (1,70)

65,26 (1,07)

68,85 (1,28)

(0,84)

242,58 (0,61)

226,49 (0,51)

486,38 (1,01)

5

Quân (17,41) 685,97 (13,28) 656,79 1.396,19 (22,91) 1.447,52 (26,91) BHYT 8.388,18 (23,15) 9.498,40 (24,03) 10.247,31 (23,05) 15.107,61 (31,46)

Trong nhóm kháng sinh, betalactam (chủ yếu là các cephalosporin) và quinolon là 2 phân nhóm kháng sinh có SKM cao

và GTSD lớn Ngoài ra, fosfomycin cũng là một kháng sinh đáng chú

ý vì SKM thấp nhưng GTSD lại rất lớn

3.2.2 DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh

Tổng DDD kháng sinh/100 ngày giường của nhóm bệnh nhân BHYT nội trú gấp khoảng 1,5 lần nhóm Quân nội trú Khoảng 25%

bệnh nhân BHYT nội trú nhận được 1 liều DDD kháng sinh mỗi ngày trong khi ở nhóm Quân nội trú là khoảng 33%

Bảng 3.20 DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh

Betalactam và quinolon là 2 nhóm có giá trị DDD/100 ngày giường cao nhất Trong nhóm betalactam, amoxicillin và các cephalosporin thế hệ 3 là các kháng sinh có DDD/100 ngày giường cao trong khi ở nhóm quinolon là 2 kháng sinh levofloxacin và ciprofloxacin 2 kháng sinh cephalosporin thế hệ 4 là cefepim và cefpirom cùng với fosfomycin (kháng sinh dự trữ) là các kháng sinh

có DDD/100 ngày giường cao ở nhóm bệnh nhân BHYT

3.2.3 Chi phí điều trị ước tính theo ngày của một số kháng sinh

Chi phí điều trị của nhiều kháng sinh giữ được sự ổn định giữa các năm, thậm chí còn giảm đi, ví dụ như: amoxicillin dạng bào chế đường uống, cefalexin dạng bào chế đường uống, cefazolin dạng bào chế đường tiêm… Tuy nhiên cũng có một số kháng sinh khác lại có chi phí điều trị qua các năm tăng lên như: cotrimoxazol dạng bào chế đường uống, ampicillin/sulbactam dạng bào chế đường tiêm…

3.2.4 Thực trạng triển khai xét nghiệm vi sinh và vi khuẩn kháng kháng sinh tại BVQY 103 giai đoạn 2013-2016

Số lượng mẫu được gửi để làm các xét nghiệm vi sinh (định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ, MIC test) tăng dần từ năm 2013 đến 2016 Tuy nhiên khi so sánh sơ bộ với số lượt bệnh nhân nhập viện, số phẫu thuật của từng năm thì tỷ lệ này còn khá thấp

Có 491 bệnh nhân được thực hiện sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ở bệnh viện từ tháng 9/2015 Có rất ít bệnh nhân phải thay

đổi kháng sinh điều trị

Tốc độ nhiễm một số vi khuẩn bệnh viện tăng đột biến trong năm 2014 và 2015, đến 2016 có xu hướng giảm Vi khuẩn mới nổi, tái

nổi thường gặp tại BVQY 103 giai đoạn 2013-2016: Acinetobacter,