luận án tiến sĩ nghiên cứu một số biện pháp can thiệp đối với danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện quân y 103 giai đoạn 2013 – 2016

Đánh giá hiệu quả của một số can thiệp đối với quản lý sử dụng thuốc – nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh và vi khuẩn kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103……...77 3.2.1.. Bên c

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐÀO THỊ KHÁNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐỐI VỚI

DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y

103 GIAI ĐOẠN 2013-2016

LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2020

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐÀO THỊ KHÁNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐỐI VỚI

DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y

103 GIAI ĐOẠN 2013-2016

Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý Dược

Mã số: 9720212LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS TS Trần Thế Tăng

2 TS Phan Thị Hòa

HÀ NỘI – 2020

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới PGS, TS Trần Thế Tăng và TS Phan Thị Hòa - tập thể Thầy hướng dẫn khoa học đã

dành nhiều thời gian, tâm huyết để hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý giá trong suốt thời gian thực hiện đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc; tập thể cán bộ, nhân viên khoa Dược; các khoa, phòng của Bệnh viện Quân Y 103 đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai thực hiện đề tài và thu thập dữ liệu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Viện Đào tạo Dược, Phòng Sau đại học - Học viện Quân Y, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận án.

Tôi vô cùng biết ơn các thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội, Học viện Quân Y đã nhiệt tình giảng dạy và truyền đạt cho tôi nhiều kinh nghiệm,

nhiều kiến thức bổ ích trong thời gian học tập, nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố mẹ, gia đình đã nuôi dạy tôi

trưởng thành, là hậu phương vững chắc để tôi an tâm học tập, công tác.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn

động viên và giúp đỡ tôi trong học tập, công tác và trong cuộc sống.

Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2020

Nghiên cứu sinh

Đào Thị Khánh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi với sựhướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gìsai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Đào Thị Khánh

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình

Đặt vấn đề ……… ……… 1

Chương 1 – Tổng quan ……… ……… ……… 3

1.1 Hoạt động cung ứng thuốc trong bệnh viện 3

1.1.1 Lựa chọn thuốc ……… ….… 4

1.1.2 Mua sắm thuốc ……… … 6

1.1.3 Phân phối thuốc ……… ……… 9

1.1.4 Quản lý sử dụng thuốc ……… 10

1.1.5 Các phương pháp phân tích danh mục thuốc sử dụng ……… 11

1.2 Thực trạng hoạt động cung ứng thuốc trong bệnh viện … 13

1.3.1 Trên thế giới ……… 13

1.3.2 Tại Việt Nam ……… 16

1.3 Đôi nét về Bệnh viện Quân y 103 ……… 25

1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ và mô hình tổ chức của bệnh viện …… 25

1.3.2 Khoa Dược bệnh viện ……… 31

Chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ……… 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu ……… 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu ……… 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ……… 32

2.2.4 Xử lý và phân tích số liệu ……… 45

Chương 3 – Kết quả nghiên cứu ……….………. 53

3.1 Phân tích hiệu quả của một số can thiệp đối với danh mục

thuốc bằng phương pháp ABC, VEN tại Bệnh viện Quân y 103

giai đoạn 2013 – 2016 53

3.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ …… 533.1.2 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược theo thuốc biệt dược gốc và

thuốc generic ……… 553.1.3 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng ………… 573.1.4 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược theo nhóm thuốc đơn/đa

thành phần ……… 603.1.5 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo các nhóm tác dụng dược

3.1.6 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC ……… 673.1.7 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích VEN ……… 713.1.8 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN …… 74

3.2 Đánh giá hiệu quả của một số can thiệp đối với quản lý sử

dụng thuốc – nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh và

vi khuẩn kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103…… 77

3.2.1 Cơ cấu các phân nhóm kháng sinh được sử dụng giai đoạn

3.2.2 DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh ……… 823.2.3 Chi phí điều trị ước tính theo ngày của một số kháng sinh … 853.2.4 Thực trạng triển khai xét nghiệm vi sinh và vi khuẩn kháng

kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016 … 86

phương pháp ABC, VEN tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn

2013 – 2016 93

4.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ …… 934.1.2 Cơ cấu thuốc tân dược theo thuốc biệt dược gốc và thuốc

generic ……… 954.1.3 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng ………… 974.1.4 Cơ cấu thuốc tân dược theo nhóm thuốc đơn/đa thành phần 984.1.5 Cơ cấu danh mục thuốc theo các nhóm tác dụng dược lý …… 994.1.6 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC ……… 1024.1.7 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích VEN ……… 1054.1.8 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN …… 107

4.2 Hiệu quả của một số can thiệp đối với quản lý sử dụng thuốc …

– nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh và vi khuẩn

kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103……… 109

4.2.1 Cơ cấu các phân nhóm kháng sinh được sử dụng giai đoạn

4.2.2 DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh ……… 1114.2.3 Chi phí điều trị ước tính theo ngày của một số kháng sinh … 1134.2.4 Thực trạng triển khai xét nghiệm vi sinh và vi khuẩn kháng

kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016 … 115

4.3 Ưu nhược điểm của nghiên cứu ……… 117

Kết luận ……… 120 Kiến nghị ……… 122 Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài

luận án

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

1 ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)

17 TTLTThông tư liên tịch

18 USD United States Dollar (Đô la Mỹ)

19 VED Vital, Essential, Eesirable analysis (Phân tích VED)

20 WHOWorld Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

2.1. Các biến số nghiên cứu ……… 38

3.1. Cơ cấu các khoản mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc

xuất xứ ……… ………… 53

3.2. Giá trị sử dụng của các thuốc theo nguồn gốc xuất xứ … 54

3.3. Cơ cấu các khoản mục thuốc tân dược theo nhóm thuốc

biệt dược gốc, thuốc generic …… …… 55

3.4. Giá trị sử dụng của các thuốc tân dược phân theo nhóm

thuốc biệt dược gốc, thuốc generic ……… 56

3.5. Cơ cấu các khoản mục thuốc sử dụng theo đường dùng

thuốc ……… ……… 58

3.6. Giá trị sử dụng của các thuốc theo đường dùng thuốc … 59

3.7. Cơ cấu các khoản mục thuốc tân dược theo nhóm thuốc

3.11. Cơ cấu các khoản mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC 68

3.12. Giá trị sử dụng của các thuốc theo phân tích ABC …… 69

bào chế được sử dụng đồng thời ở cả nhóm A và nhóm C 70

3.14. Cơ cấu các khoản mục thuốc sử dụng theo phân tích VEN 72

3.15. Giá trị sử dụng của các thuốc theo phân tích VEN …… 73

3.16. Danh sách các thuốc thuộc phân nhóm AN của Bệnh viện

Quân y 103 giai đoạn 2013 – 2016 ……… … 76

3.17. Cơ cấu các khoản mục kháng sinh được sử dụng 78

3.18. Giá trị sử dụng của các phân nhóm kháng sinh ………… 79

3.19. Cơ cấu các kháng sinh trong nhóm thuốc A ……… 81

3.20. DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh ……… 82

3.21. DDD/100 ngày giường của một số kháng sinh cụ thể 84

3.22. Số lượt bệnh nhân đến Bệnh viện Quân y 103 khám chữa

bệnh giai đoạn 2013 – 2016 ………. 86

3.23. Số lượng các loại xét nghiệm vi sinh thực hiện tại khoa Vi

sinh vật, Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016 87

3.24. Số lượng bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng từ

tháng 9/2015-3/2016 ………. 87

3.25. Phân bố vi khuẩn mới nổi theo các khoa lâm sàng của

Bệnh viện Quân y 103 …… …… 89

Hình Tên hình Trang

1.1. Khung quản lý dược (Pharmaceutical managing

framework) … …… …… ……….… … 3

1.2. Sơ đồ tổ chức BVQY 103 tính đến tháng 12/2017 …. 26

2.1. Nội dung nghiên cứu ………… ……… 33

3.1. Phân bố các chủng vi khuẩn xuất hiện ở Bệnh viện Quân

từ dưới 20% mười năm trước lên 30% vào năm 2016 và lên 35% vào năm

2021 [3]

Sự phát triển vượt bậc của nền kinh tế và khoa học công nghệ nói chung,của hệ thống các kênh phân phối thuốc nói riêng đã góp phần tạo nên một thịtrường dược phẩm trong nước đa dạng, đầy đủ các chủng loại thuốc, đáp ứngnhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân Bên cạnh đó, kiến thức, ý thứccũng như nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân ngày một tăng Nhằmđảm bảo sức khoẻ cho người dân, đảm bảo nguồn nhân lực cho đất nước,nước ta đã có nhiều nỗ lực trong việc đảm bảo cung ứng các loại thuốc cóchất lượng tốt, giá cả phù hợp với thu nhập của người dân đồng thời khôngngừng cố gắng cải thiện và phát triển hệ thống các cơ sở y tế trên khắp cảnước

Các cơ sở y tế, nhất là hệ thống bệnh viện đóng vai trò hết sức to lớntrong công tác chăm sóc sức khoẻ, phòng và chữa bệnh cho nhân dân Mộtnhiệm vụ quan trọng của các cơ sở y tế đó là cung ứng các loại thuốc có chấtlượng tốt và đảm bảo thuốc được sử dụng hợp lý, an toàn, hiệu quả Trongthời gian gần đây, đã có nhiều nghiên cứu về hoạt động đấu thầu, phân phối

và quản lý sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế được thực hiện Bên cạnh nhiềuthành quả khích lệ thu được, vẫn còn một số vấn đề bất cập còn tồn tại suốtnhiều năm qua ở hầu hết các bệnh viện như là sử dụng nhiều thuốc nhập khẩu

và các biệt dược gốc có giá trị lớn, lạm dụng kháng sinh trong kê đơn và điềutrị khiến cho tình trạng kháng kháng sinh ngày một tăng Điều này đặt ra mộtthách thức lớn đó là cần tìm ra các giải pháp hữu hiệu và thiết thực trong vấn

đề sử dụng thuốc nói chung và các kháng sinh nói riêng để từng bước cảithiện hoạt động cung ứng và sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế, đảm bảothuốc được sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả nhất

Bệnh viện Quân y 103 với đặc thù của bệnh viện Quân đội, trực thuộcHọc viện Quân y – Bộ Quốc phòng, có nhiệm vụ: huấn luyện, điều trị cho cácđối tượng bệnh nhân quân, dân và Bảo hiểm y tế (BHYT); nghiên cứu khoahọc và phục vụ đảm bảo sẵn sàng chiến đấu Mặc dù có những nhiệm vụ quantrọng đó nhưng đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về hoạt động cung ứng

và quản lý sử dụng thuốc, đặc biệt là nhóm thuốc kháng sinh được thực hiệntại Bệnh viện Quân y 103 Để nâng cao chất lượng hoạt động cung ứng thuốctrong bệnh viện và qua đó có thể đưa ra một số khuyến cáo, kiến nghị trongviệc sử dụng kháng sinh nói riêng và hoạt động cung ứng thuốc nói chung cho

Bệnh viện Quân y 103 trong thời gian tới, đề tài: “Nghiên cứu một số biện pháp can thiệp đối với danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013 – 2016” được tiến hành với 2 mục tiêu chính:

1 Phân tích hiệu quả của một số can thiệp đối với danh mục thuốc bằng phương pháp ABC, VEN tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013 – 2016.

2 Đánh giá hiệu quả của một số can thiệp đối với quản lý sử dụng thuốc – nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh và vi khuẩn kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN

Cung ứng thuốc là một lĩnh vực rộng lớn, là quá trình đưa thuốc từ nơisản xuất đến tận nơi người sử dụng Quản lý dược phẩm (pharmaceuticalmanagement) bao gồm 4 chức năng cơ bản là: (1) lựa chọn, (2) mua sắm, (3)phân phối và (4) hướng dẫn sử dụng thuốc Mỗi chức năng được hình thành

và xây dựng dựa trên chức năng trước nó và dẫn đến chức năng sau đó Ví dụnhư lựa chọn thuốc dựa trên những kinh nghiệm thực tế như nhu cầu sức khoẻ

và việc sử dụng thuốc trong khi việc mua sắm thuốc thì sẽ theo sau nhữngquyết định trong lựa chọn thuốc Một chức năng mất đi thì có thể dẫn đến phá

vỡ toàn bộ quá trình quản lý cung ứng thuốc [4] Khung quản lý dược đượcthể hiện trong hình 1.1

Hình 1.1 Khung quản lý dược (Pharmaceutical managing framework)

Nguồn: MSH [4]

có thể kê đơn tập trung hơn khi giảm số đầu thuốc, việc phát hiện các tươngtác thuốc và các phản ứng có hại của thuốc (ADR) cũng sẽ dễ dàng hơn Bệnhnhân không phải điều trị bằng nhiều loại thuốc nhưng vẫn đảm bảo được hiệuquả tốt và tiết kiệm chi phí trong điều trị.

Lựa chọn thuốc đúng và hợp lý sẽ giúp cho công tác khám chữa bệnhđược chủ động và có chất lượng hơn Ngược lại, nếu có sai sót trong côngđoạn này sẽ gây ảnh hưởng dây chuyền đến các hoạt động tiếp theo của chutrình cung ứng, có thể gây giảm hiệu quả điều trị và tăng chi phí sử dụngthuốc Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra một số tiêu chí lựa chọn thuốc

sử dụng trong các cơ sở y tế như sau [5]:

- Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ

an toàn và được sử dụng rộng rãi tại các cơ sở khám chữa bệnh

- Thuốc được chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụngcũng như sự ổn định về chất lượng trong điều kiện bảo quản và sử dụng nhất định

- Khi có hai hoặc nhiều hơn hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chítrên cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố: hiệu quả điềutrị, độ an toàn, giá cả và khả năng cung ứng

- Khi so sánh chi phí cần so sánh tổng chi phí cho toàn bộ quá trình điềutrị.

- Trong một số trường hợp, sự lựa chọn phụ thuộc vào đặc điểm địaphương, bao gồm trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho hoặc nhà sản xuất,cung ứng

- Thuốc thiết yếu nên được bào chế ở dạng đơn chất

- Thuốc ghi tên gốc hoặc tên chung quốc tế

Chỉ những thuốc thực sự cần thiết mới được đưa vào danh mục, tránhđưa những thuốc không có hiệu quả điều trị vào trong danh mục vì có nhiềuthuốc trong danh mục sẽ khó kiểm soát an toàn trong điều trị và gây lãng phínguồn ngân sách bệnh viện

Một số căn cứ để bệnh viện xây dựng danh mục thuốc:

* Mô hình bệnh tật của bệnh viện: là các số liệu thống kê bệnh tật về số

bệnh nhân đến khám và điều trị trong một khoảng thời gian xác định (thường

là một năm) Đây là căn cứ quan trọng để xây dựng danh mục thuốc hợp lý,phù hợp với tuyến bệnh viện (phù hợp về kinh phí, trình độ kỹ thuật, nhânlực) và là cơ sở để bệnh viện hoạch định phát triển trong tương lai Ở ViệtNam cũng như trên thế giới có 2 loại mô hình bệnh tật bệnh viện: mô hìnhbệnh tật của bệnh viện chuyên khoa và mô hình bệnh tật của bệnh viện đakhoa Theo điều tra của Ngân hàng thế giới và Đại học Oxford, trên thế giới

có 2 loại mô hình bệnh tật có đặc tính riêng biệt: (1) Các nước phát triển: chủyếu là các bệnh không nhiễm trùng và (2) Các nước đang phát triển: các bệnhnhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ cao

* Các danh mục thuốc: Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ 6 là

danh mục bao gồm các thuốc tối cần cho hoạt động khám chữa bệnh, đượclựa chọn dựa trên nhiều tiêu chí như có giá cả hợp lý, đảm bảo hiệu quả và antoàn cho người sử dụng [6] Danh mục thuốc chủ yếu được 100% các bệnh

viện làm căn cứ trong việc lựa chọn thuốc để đưa vào danh mục thuốc bệnhviện đã được Bộ Y tế ban hành kèm các Thông tư như: Thông tư số 31/2011/

QĐ-BYT ban hành và hướng dẫn danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán với 900 hoạt chất

tân dược [7] và Thông tư 40/2014/TT-BYT ban hành và hướng dẫn thực hiện

danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT bao gồm

845 hoạt chất, 1.064 thuốc tân dược trong đó có một số thuốc có giới hạn chỉđịnh, tỷ lệ % thanh toán [8] Ngoài ra, thông tư số 10/2012/TT-BYT và thông

tư 36/2015/TT-BYT có sửa đổi, bổ sung một số điều của 2 thông tư nói trên[9], [10]

* Các hướng dẫn thực hành điều trị: là các văn bản chuyên môn có

tính pháp lý, được đúc kết từ kinh nghiệm thực tiễn, được sử dụng như mộtkhuôn mẫu trong điều trị học mỗi loại bệnh Theo WHO, một hướng dẫn thựchành điều trị về thuốc bao gồm đủ 4 thông số: hợp lý, an toàn, hiệu quả vàkinh tế [5] Đây là công cụ, cách thức thúc đẩy sự sử dụng thuốc an toàn hợp

lý, cung cấp tiêu chuẩn về điều trị tối ưu dựa trên cơ sở giám sát, đánh giá chonhững phương án điều trị cụ thể của từng loại bệnh Đó cũng là căn cứ khoahọc để xây dựng danh mục thuốc của bệnh viện

Ngoài ra, nguồn ngân sách được cấp, trình độ chuyên môn, nhu cầuthuốc đã sử dụng cũng là một số căn cứ khác để xây dựng danh mục thuốcbệnh viện

1.1.2 Mua sắm thuốc

Mua thuốc là một quá trình đảm bảo phục vụ điều trị với mục tiêu:đúng thuốc, đúng số lượng, tính sẵn có, đúng đối tượng bệnh nhân, giá hợp lý

và chất lượng đảm bảo Mua thuốc không chỉ đơn thuần là hoạt động mua bán

mà còn có sự tham gia của nhiều lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật,quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần

xác định đúng mục tiêu, kiểm soát được nguồn cung ứng, đánh giá đúng đượcnăng lực của các nhà cung ứng, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánhgiá được hiệu quả lâm sàng cũng như hiệu quả chi phí đầu ra Theo WHO,mua thuốc cần đạt 4 mục tiêu: mua đủ số lượng thuốc có chi phí - hiệu quảcao nhất, lựa chọn những nhà cung ứng đáp ứng cao về chất lượng sản phẩm,kiểm soát kỹ tồn kho và hạ tổng chi phí thấp nhất có thể.

Gần đây, tại Việt Nam, việc mua sắm thuốc sử dụng ngân sách nhànước hay các nguồn thu khác trong các cơ sở y tế công lập đã được quy địnhbắt buộc phải thông qua đấu thầu mua thuốc Các văn bản pháp lý quy định,hướng dẫn về mua sắm hàng hóa nói chung và thuốc nói riêng của nhà nước,BYT, BQP và các bộ khác có liên quan Quốc hội đã cập nhật, sửa đổi và banhành 2 lần về Luật Dược [11], [12] và Luật Đấu thầu [13], [14]; theo sau đó làcác Nghị định, thông tư hướng dẫn được ban hành bởi Chính phủ, BTC, BYTliên tục ban hành các thông tư hướng dẫn thực hiện đấu thầu thuốc, Cục Dượcban hành danh mục các thuốc đã được cấp số đăng ký [15]

Xác định nhu cầu thuốc là xác định số lượng thuốc trong danh mục đểchuẩn bị cho quá trình cung ứng thuốc được chủ động và bảo đảm kịp thời,đầy đủ Nhu cầu thuốc được quyết định và chi phối bởi rất nhiều yếu tố vì vậyviệc tính nhu cầu thuốc chỉ mang tính tương đối Khi có thay đổi cơ chế cungứng, thay đổi cách thức điều trị thì việc ước tính nhu cầu thuốc cần dựa vàomột số yếu tố khác ngoài lượng tồn trữ và tốc độ luân chuyển Có 3 phươngpháp xác định nhu cầu thuốc: (1) Thống kê dựa trên sử dụng thuốc thực tế, (2)Dựa trên cơ sở quản lý các dịch vụ y tế và (3) Dựa trên mô hình bệnh tật vàcác phác đồ điều trị

Trong giai đoạn 2013 – 2016, có nhiều văn bản quy định và hướng dẫnmua sắm thuốc, lựa chọn phương thức mua có hiệu lực như: Luật Đấu thầu số61/2005/QH11 quy định việc mua sắm tài sản của các doanh nghiệp có 30%

vốn nhà nước trở lên [13], Luật Dược số 34/2005/QH11 [11], Nghị định số89/2012/NĐ-CP [16], Thông tư liên tịch 01/2012/TTLT-BYT-BTC hướngdẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế [17], Thông tư số 11/2012/TT-BYT ban hành mẫu hồ sơ mời thầu thuốc [18]; Thông tư liên tịch số 36/2013/TTLT-BYT-BTC và Thông tư 37/2013/TT-BYT khắc phục các hạn chế của 2thông tư nêu trên [19], [20]; Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13 và Nghị định63/2014/NĐ-CP có các quy định riêng cho đấu thầu thuốc [14], [21]; Thông

tư số 31/2014/TT-BYT ngày 26/9/2014 quy định Bảng tiêu chuẩn đánh giá vềmặt kỹ thuật tại hồ sơ mời thầu mua thuốc [22] Ngoài ra còn có Thông tư số09/2016/TT-BYT ban hành danh mục thuốc đấu thầu, danh mục thuốc đấuthầu tập trung, danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá [23];Thông tư số 10/2016/TT-BYT ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nướcđáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp [24]; Thông tư số11/2016/TT-BYT quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập[25] Bên cạnh đó, các bộ ngành có liên quan cũng đã ban hành các văn bảnquy định chặt chẽ hơn các giai đoạn của quá trình mua sắm như Thông tư05/2015/TT-BKH quy định chi tiết lập hồ sơ mời thầu mua sắm hàng hóa[26]; Thông tư 10/2015/TT-BKH quy định chi tiết về kế hoạch lựa chọn nhàthầu [27] và Thông tư 11/2015/TT-BKH quy định chi tiết lập hồ sơ yêu cầuđối với chỉ định thầu, chào hàng cạnh tranh [28]

Các văn bản pháp luật về đấu thầu thuốc, khâu bản lề trong chu trìnhcung ứng thuốc phục vụ điều trị đã thường xuyên được điều chỉnh, sửa đổiliên tục từ năm 2012 đến nay để phù hợp với sự phát triển chung của toàn xãhội Điều này khẳng định vai trò định hướng của quản lý nhà nước cụ thể là y

tế Cho đến hiện tại, các văn bản pháp lý về đấu thầu thuốc chưa giải quyếtđược toàn bộ các phát sinh từ hoạt động thực tế xã hội, nhưng đã có sự thayđổi cơ bản, đảm bảo kiểm soát ngày càng chặt chẽ về chất lượng, giá thuốccung ứng tới cơ sở khám chữa bệnh; giải quyết tương đối toàn diện về chênh

lệch giá thuốc bất hợp lý giữa các thuốc có cùng mức chất lượng, giữa cácvùng miền, giữa các cơ sở y tế, đặc biệt là thuốc dùng cho đối tượng bệnhnhân BHYT [29]; các quyết định mua sắm tại các cơ sở y tế được công khai,minh bạch hơn Giá cả cũng được quản lý tốt hơn và chi phí thuốc đã cho thấybắt đầu được kiểm soát.

1.1.3 Phân phối thuốc

Phân phối thuốc bao gồm nhiều quá trình như cấp phát, tồn trữ, bảoquản, nhập kho - xuất kho, kiểm tra, kiểm kê, dự trữ luân chuyển và các biệnpháp kỹ thuật để bảo quản hàng hóa Thuốc là loại hàng hóa đặc biệt, vì vậycần yêu cầu thực hiện nghiêm túc các quy trình quản lý; các quy chế dược vềquản lý, bảo quản, luân chuyển, kiểm nhập, theo dõi hạn dùng của thuốc tạikhoa Dược và tất cả các khoa lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh viện Tráchnhiệm của khoa Dược là hướng dẫn bác sỹ, điều dưỡng thực hiện các quy chế

và định kỳ kiểm tra giám sát thực hiện quy chế dược tại bệnh viện

Để đảm bảo chất lượng thuốc trong tồn trữ yêu cầu các khoa Dược phải

có đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị đáp ứng yêu cầu về bảo quản thuốc; có quytrình (SOP) thực hành bảo quản thuốc tốt (GSP) trong khoa Dược Kho thuốcphải đảm bảo được thiết kế đúng quy định; thực hiện 5 chống: nhầm lẫn, quáhạn, thảm họa, mối mọt, chuột gián, trộm cắp và thực hiện các quy chế quản

lý đối với thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và các thuốc quản lý đặc biệttheo đúng quy chế của Bộ Y tế ban hành [30], [31] 100% các thuốc nhập khođều phải được quản lý giám sát đầy đủ về nguồn gốc xuất xứ, số đăng ký, lô,hạn dùng, phiếu kiểm nghiệm, chất lượng cảm quan Tồn trữ thuốc hợp lý làyêu cầu cần thiết cho công tác đảm bảo cung ứng kịp thời đầy đủ phục vụ cấpcứu, điều trị và quản lý thuốc được đảm bảo tính kinh tế Tránh để lượngthuốc tồn kho quá lớn ảnh hưởng đến sự tồn đọng tiền trong điều kiện kinhphí còn hạn hẹp Theo WHO, lượng thuốc dự trữ phải đảm bảo sử dụng trong

2 - 3 tháng và cần cân đối giữa các loại thuốc, bên cạnh đó nó cũng là cơ số

dự phòng cho phòng chống thiên tai, thảm họa nếu xảy ra

1.1.4 Quản lý sử dụng thuốc

Sử dụng thuốc bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như môi trường, thôngtin, kinh tế, văn hóa, hiểu biết cũng như thói quen của mỗi cá nhân Sử dụngthuốc hợp lý, an toàn mang lại rất nhiều lợi ích về kinh tế-xã hội Bộ Y tế đãban hành nhiều văn bản quy định, hướng dẫn để đảm bảo việc quản lý sửdụng thuốc ngày càng chặt chẽ hơn Tuy nhiên việc sử dụng không hợp lý cònphổ biến, đã mang lại những hậu quả nghiêm trọng về kinh tế, sức khỏe, giảmchất lượng điều trị, tăng khả năng kháng thuốc và các phản ứng bất lợi chobệnh nhân Thông tư số 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt độngcủa Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện nhằm tăng cường việc quản lý

sử dụng thuốc trong bệnh viện Hội đồng thuốc và điều trị có nhiệm vụ giúpgiám đốc bệnh viện trong việc giám sát kê đơn hợp lý, tổ chức theo dõi ADRcủa thuốc, tổ chức thông tin thuốc Giám đốc có nhiệm vụ chỉ đạo hoạt độngcủa Hội đồng trong việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn [32]

Trong các báo cáo tổng kết sử dụng tại các bệnh viện của cơ quanBHYT năm 2016 một trong các nhóm thuốc có chi phí lớn là nhóm khángsinh [33] Kháng kháng sinh được nhắc đến rất nhiều trong các cuộc hội thảoquản lý sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam Đây là vấn đề toàn cầu đangquan tâm, Việt Nam là nước đang phát triển, có mô hình bệnh tật của cácbệnh lý nhiễm trùng, chính vì lý do đó mà kháng sinh được sử dụng rất phổbiến tại Việt Nam đặc biệt trong vòng 10 năm trở lại đây Bộ Y tế đã đưa ranhiều biện pháp quản lý nhằm hạn chế kê đơn kháng sinh không hợp lý thôngqua các văn bản pháp lý đã ban hành: Quyết định số 2174/QĐ-BYT ban hành

kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc giai đoạn

2013-2020 [34]; Quyết định số 879/QĐ-BYT về việc thành lập ban chỉ đạo quốc

gia về phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2013-2020 [35]; Quyết định số2888/QĐ-BYT về việc thành lập các tiểu ban giám sát kháng thuốc giai đoạn2013-2020 [36]; Quyết định số 5241/QĐ-BYT về việc thành lập Hội đồngthuốc và điều trị Quốc gia [37]; Quyết định số 708/QĐ-BYT ban hành tài liệuchuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [38]; Quyết định số 772/QĐ-BYT ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinhtrong bệnh viện” [39]; Quyết định số 6211/QĐ-BYT về việc thiết lập và quyđịnh chức năng, nhiệm vụ của mạng lưới giám sát vi khuẩn kháng thuốc trongcác cơ sở khám chữa bệnh [40] Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng đã tổ chức các hộithảo, chương trình đào tạo quản lý sử dụng kháng sinh, triển khai tuyêntruyền, thông tin về kháng thuốc dưới các hình thức: trên truyền thông, sổ taytìm hiểu về kháng thuốc [41], [42].

1.1.5 Các phương pháp phân tích danh mục thuốc sử dụng

Để đánh giá công tác quản lý sử dụng thuốc có hợp lý, hiệu quả và kinh

tế hay không, cần phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc để giúp Hội đồngthuốc và điều trị phát hiện các vấn đề sử dụng thuốc trong bệnh viện Một sốphương pháp thường được sử dụng bao gồm: phân tích ABC, phân tích VEN

và phân tích nhóm điều trị [32]

1.1.5.1 Phân tích ABC: Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan

giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra nhữngthuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách

Nhóm A: Gồm những thuốc chiếm khoảng 75% - 80% tổng giá trị tiền.Nhóm B: Gồm những thuốc chiếm khoảng 15% - 20% tổng giá trị tiền.Nhóm C: Gồm những thuốc chiếm khoảng 5% - 10% tổng giá trị tiền.Phân tích ABC cho thấy những thuốc thay thế với lượng lớn mà có chiphí thấp trong Danh mục thuốc bệnh viện hoặc sẵn có trên thị trường Kết quảphân tích có thể được sử dụng để:

- Lựa chọn thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn.

- Tìm liệu pháp điều trị thay thế

- Thương lượng với nhà cung cấp để mua được giá thấp hơn

- Lượng giá mức tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏecủa bệnh nhân từ đó phát hiện những vấn đề sử dụng chưa hợp lý bằng cách

so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật của bệnh viện

- Xác định phương thức mua các thuốc không có trong Danh mục thuốcbệnh viện [43]

1.1.5.2 Phân tích nhóm điều trị

- Các nhóm điều trị có chi phí cao nhất, thấp nhất được xác định

- Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng bất hợp lý

- Xác định các thuốc bị lạm dụng hoặc không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể

- Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí cao nhất trong các nhóm điều trị và lựa chọn thuốc trong liệu pháp điều trị thay thế

1.1.5.3 Phân tích VEN

Là phương pháp phổ biến giúp lựa chọn những thuốc cần ưu tiên mua

và dự trữ trong bệnh viện Phân loại:

- Các thuốc tối cần thiết (V - vital): Các thuốc dùng trong cấp cứu, các

thuốc thiết yếu cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản

- Các thuốc thiết yếu (E - essential): Các thuốc dùng để điều trị cho

bệnh nhân nặng nhưng không nhất thiết phải có trong các dịch vụ chăm sócsức khỏe cơ bản

- Các thuốc không thiết yếu (N - nonessential): Các thuốc dùng điều trị

những bệnh nhẹ, có thể có hoặc không có trong Danh mục thuốc thiết yếu vàkhông nhất thiết phải lưu trữ trong kho [43]

Ngoài ra, một số phân tích khác cũng được dùng như phân tích nhómthuốc (so sánh các nhóm thuốc sử dụng với mô hình bệnh tật), phân tích liều

sử dụng trong ngày DDD (defined daily dose) Dựa trên các công cụ phân tích

số liệu sử dụng, các cơ sở y tế có thể đưa ra những biện pháp quản lý sử dụngcác nhóm thuốc có chi phí lớn (như kháng sinh, thuốc điều trị ung thư và điềuhòa miễn dịch…) hoặc thay đổi cơ cấu nhóm thuốc (giảm tỷ lệ nhóm AN)

1.2 THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG

BỆNH VIỆN

1.2.1 Trên thế giới

Ở các nước thuộc khu vực châu Á như Malaysia, Philippines, sử dụngcác thuốc generic có chất lượng tốt, giá cả hợp lý đang rất được chú trọng.Theo một đánh giá từ một tổ chức của WHO, cung ứng thuốc tại Thái Lanđược cho là đã có bước cải tiến đáng kể sau khi xây dựng mô hình cung ứngthuốc tốt với giá thành thấp cho người dân [44] Trong các nghiên cứu tạiIndonesia (2013), Malaysia (2013), Gahna (2014) cho thấy mô hình cung ứngthuốc và quản lý thuốc tồn kho còn có những điểm bất cập; đã đưa ra dự báo

về nhu cầu thuốc trong tương lai gần và công tác kiểm soát tồn kho hợp lý[45], [46], [47] Về tiêu chí đánh giá hiệu quả mô hình cung ứng thuốc, đaphần các nghiên cứu đánh giá các hoạt động thuộc chuỗi cung ứng bao gồm từtình hình đấu thầu, thực trạng bảo quản thuốc cung cấp thuốc đến ngườibệnh Các nghiên cứu trên đều đưa ra được những điểm cần khắc phục trong

mô hình cung ứng thuốc tại bệnh viện, khu vực nghiên cứu thông qua việcđánh giá hiệu quả mô hình Nhưng đa phần các nghiên cứu còn tồn tại một sốnhược điểm về dữ liệu thu thập còn hạn chế và một số

nghiên cứu phạm vi nghiên cứu khá rộng nên công tác thu thập dữ liệu gặpnhiều khó khăn.

Các phương pháp phân tích ABC/VEN đã được sử dụng phổ biến trênthế giới để đánh giá thực trạng sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế, nhằm đảmbảo thuốc được sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả Một nghiên cứu tại Bệnhviện Quốc gia Kenyatta ở Kenya cho thấy nhóm thuốc A chiếm khoảng 13,2– 14,2%, nhóm B chiếm khoảng 15,9 – 17% còn nhóm C chiếm khoảng 70%các loại thuốc khác nhau được mua sắm trong giai đoạn 2013 – 2015 Chỉ31% số thuốc được sử dụng đã chiếm đến 85% tổng ngân sách mua sắm thuốc[48] Tại Bệnh viện quốc gia Muhimbili ở Tanzania, 394 thuốc được sử dụngtrong đó chỉ 12% là thuốc nhóm A; thuốc nhóm V chiếm 17% trong khi thuốcnhóm E chiếm 70% số thuốc lẫn giá trị sử dụng [49] Một nghiên cứu khác tạimột bệnh viện đại học ở Ấn Độ sử dụng ma trận ABC-VED để phân tích1.536 khoản mục thuốc dùng trong giai đoạn 2011 - 2012 cho thấy chỉ 322thuốc (21%) thuộc nhóm I cần được chú ý kiểm soát và quản lý chặt chẽ vìtính quan trọng hoặc có giá đắt [50] Một nghiên cứu khác ở Nga trong giaiđoạn 2011 - 2014 đã phân tích ABC-VEN và tiến hành các can thiệp bằngcách đào tạo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho lãnh đạo khoa đã cho thấyhiệu quả trong việc giúp giảm chi phí tiền thuốc sử dụng ở năm 2014 so vớinăm 2013 [51]

Bên cạnh các nghiên cứu danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện,nhiều nghiên cứu về quản lý sử dụng thuốc (chủ yếu về kháng sinh), các saisót khi kê đơn thuốc cũng được triển khai Các nghiên cứu cũng chỉ ra việc kêđơn trên hệ thống phần mềm có những cảnh báo sai sót làm giảm đáng kể cáclỗi khi kê đơn, giúp giảm tải công việc của dược sỹ kiểm soát đơn thuốc khicấp phát [52], [53], [54] Đối với kháng sinh, kháng kháng sinh đang là mộtcuộc khủng hoảng toàn cầu và đã có nhiều chiến dịch, kế hoạch hành động

được thực hiện nhằm kiểm soát mối đe doạ này [55] Một nghiên cứu tổngquan về kháng kháng sinh công bố năm 2017 cho thấy tình trạng kháng khángsinh đang gia tăng một cách đáng báo động Một danh sách ngày càng dài cácbệnh nhiễm trùng như viêm phổi, lao và lậu đang trở nên khó điều trị hơn,thậm chí là không còn có thể điều trị được nữa [56] Có nhiều kháng sinhđược sử dụng không đúng cách trong điều trị cúm và các triệu chứng cảmlạnh thông thường như ampicillin, ceftriaxon, cotrimoxazol [57].

Hàng loạt chủng vi khuẩn kháng/đa kháng thuốc đã xuất hiện như

Staphylococcus aureus kháng methicillin, Enterococci kháng vancomycin, Enterobacteriaceae kháng carbapenem… Việc kháng sinh bị kháng xuất phát

từ nhiều nguyên nhân như lạm dụng trong sử dụng, kê đơn không phù hợp và

mở rộng sử dụng trong nông nghiệp (chăn nuôi gia súc, nuôi ong, cá), bảoquản thực phẩm [58], [59] Ở các nước đang phát triển, các nguyên nhânchính bao gồm: thiếu kiểm soát sự phát triển kháng thuốc, kiểm soát chấtlượng các kháng sinh hiện có chưa tốt, lạm dụng trong lâm sàng và sự dễ dàng

có được kháng sinh trong cộng đồng (do thiếu các quy định bán lẻ) Trong khi

đó, đối với các nước phát triển, một số nguyên nhân chính bao gồm: các quyđịnh trong việc sử dụng kháng sinh ở bệnh viện còn kém, sử dụng quá nhiềukháng sinh trong chăn nuôi và sản xuất thực phẩm [60]

Trước thực trạng kháng kháng sinh báo động như vậy, việc phát triểncác kháng sinh mới là một giải pháp tuy nhiên giải pháp này đang bị chậm lạitrong thời gian gần đây Có nhiều loại kháng sinh mới thuộc các nhóm khángsinh khác nhau đã được phát minh trong giai đoạn giữa thập niên 1950 và

1970 nhưng kể từ đó về sau thì không có nhóm kháng sinh mới nào được pháthiện ra nữa [61] Trong khi có 19 loại kháng sinh mới được phê duyệt tronggiai đoạn 1980 - 1984 thì chỉ có 3 kháng sinh mới được FDA phê duyệt trongkhoảng thời gian từ tháng 1/1998 đến tháng 12/2002 và 6 kháng sinh trong

giai đoạn 2010 - 2014 Thực trạng nhiều công ty dược đã từ bỏ lĩnh vựcnghiên cứu kháng sinh và sự sát nhập các công ty dược khiến cho số lượngcũng như sự đa dạng các nhóm kháng sinh được nghiên cứu giảm đi đáng kể[58], [60] Trước thực trạng trên, trong năm 2017, WHO đã thông báo rằngcác kháng sinh hiện đang được thử nghiệm lâm sàng không đủ để chống lạitình trạng kháng kháng sinh đang gia tăng [62].

Một số sáng kiến để giảm bớt tình trạng lạm dụng kháng sinh gâykháng thuốc đã được thực hiện rộng rãi và đem lại nhiều hiệu quả tích cực

Kê đơn ít kháng sinh hơn là một biện pháp hữu hiệu khi mà một nghiên cứu

tại Phần Lan cho thấy việc giảm sử dụng macrolid đã giúp Streptococcus pyogenes giảm kháng từ 9,2% xuống còn 7,4% Ngoài ra, chính phủ các nước

cần thực thi luật cấm bán kháng sinh không kê đơn, cần có các chiến dịchgiáo dục nhằm thay đổi hành vi chăm sóc sức khoẻ và kiến thức cho ngườibệnh [63] Trong hoạt động bán lẻ, cần có sự kiểm soát và lưu trữ hồ sơ bánhàng để có thể thanh tra, kiểm tra lại các thuốc bán ra Trong nông nghiệp cần

có biện pháp cấm sử dụng kháng sinh làm chất tăng trưởng Để giải quyếtviệc sử dụng kháng sinh không phù hợp cần có sự phối hợp đồng bộ nhiềubiện pháp và theo dõi chặt chẽ [64]

1.2.2 Tại Việt Nam

Theo báo cáo tổng kết năm 2012 của Bộ Y tế, tại Việt Nam, tổng giá trịtiền thuốc sử dụng là 2.600 triệu USD, tăng 9,1% so với năm 2011 Việt Nam

là nước có chi phí tiền thuốc tính theo đầu người thấp thứ 2 trong khu vực(chỉ đứng trước Indonesia với 19USD/người/năm), cao nhất là Hàn Quốc(238USD/người/năm) [1], [65] Trị giá thuốc nhập khẩu năm 2012 là 1.750triệu USD và bình quân tiền thuốc đầu người là 29,5USD Thị trường thuốc

cơ bản được duy trì bình ổn, đáp ứng đủ thuốc phục vụ công tác điều trị,không để xảy ra tăng giá đồng loạt, đột biến [1] Báo cáo tổng kết công tác y

tế năm 2015 của Bộ Y tế cho thấy giá trị thuốc trúng thầu đã giảm 20 – 30%

so với giá kế hoạch của các gói thầu Kết quả phân tích chi phí bình quân lượtkhám chữa bệnh ngoại trú và nội trú giai đoạn 2010 – 2014 cho thấy đà tăngchi phí đã giảm đi rõ rệt [66]

Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội thì nhucầu thuốc cho chăm sóc sức khỏe ngày một tăng Do nhu cầu về thuốc tăngmạnh trong những năm gần đây nên thị trường thuốc ngày càng sôi động Sốthuốc được Cục Quản lý Dược cấp số đăng ký cả sản xuất trong nước vàthuốc nhập khẩu khá lớn: năm 2010 có thêm 4.660 số đăng ký, năm 2011 cóthêm 3.656 số đăng ký, năm 2012 có thêm 3.299 số đăng ký, tính đến tháng

12 năm 2015 trên cả nước có khoảng 8.500 số đăng ký thuốc nhập khẩu vàkhoảng trên 12.000 số đăng ký thuốc sản xuất trong nước [15] Bên cạnh việctăng nhanh về chủng loại, các nhà sản xuất và kinh doanh áp dụng nhiều hìnhthức quảng cáo, tiếp thị nhằm tiêu thụ thuốc của doanh nghiêp mình ngàycàng nhiều hơn, lợi nhuận nhiều hơn, gây khó khăn cho việc quản lý sử dụngthuốc hợp lý, an toàn

Sự thay đổi liên tục các văn bản pháp quy đặc biệt giai đoạn 2013-2016cũng như những bất cập trong từng văn bản đã dẫn đến một thực tế là cácbệnh viện rất bị động trong công tác cung ứng thuốc Nhiều bệnh viện đã phải

tổ chức thầu thành 2 hay nhiều đợt trong năm, đồng thời phải vận dụng nhiềuhình thức mua sắm khác như mua sắm trực tiếp, chỉ định thầu, mua dưới 100triệu nhưng vẫn khó đảm bảo cung ứng 100% nhu cầu về thuốc cũng nhưtồn tại các tình huống khác nhau về điều kiện đủ để thanh toán BHYT, là mộttrong những nguyên nhân gây tranh luận giữa bên chuyên môn và bên quản lýquỹ và nhiều nơi bị xuất toán nhiều tỷ đồng

Nghiên cứu thực trạng đấu thầu mua thuốc BHYT tại các cơ sở khámchữa bệnh công lập ở Việt Nam cho thấy thời gian tổ chức đấu thầu còn dài,

giá thuốc trúng thầu còn chênh lệch nhiều giữa các vùng, có sự khác nhautrong việc xây dựng các gói thầu giữa các địa phương và phụ thuộc vào việclựa chọn hình thức đấu thầu Giải pháp đấu thầu tập trung quốc gia, kiểm soátgiá thuốc trúng thầu, sự tham gia giám sát của cơ quan BHYT trong suốt quátrình đấu thầu đã được triển khai từ năm 2016 Kết quả cho thấy giá thuốc đãgiảm đi đáng kể, tuy nhiên tỷ lệ thực hiện kết quả đấu thầu tại các cơ sở y tếcòn rất nhiều bất cập, việc cung ứng hàng của các nhà thầu cũng gặp nhiềukhó khăn ảnh hưởng đến công tác điều trị [67].

Về vấn đề sử dụng thuốc, đã có rất nhiều nghiên cứu trong nước vềdanh mục thuốc sử dụng nói chung và việc sử dụng kháng sinh nói riêng:

1.2.2.1 Về danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện

* Nguồn gốc xuất xứ của thuốc: Tại nhiều bệnh viện, đặc biệt là các

bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương và các bệnh viện chuyên khoa, thuốc nhậpkhẩu vẫn chiếm tỷ trọng cao về số khoản mục lẫn giá trị sử dụng Ví dụ nhưtrong năm 2013, Viện Bỏng Quốc gia đã sử dụng 174 khoản mục thuốc nhậpkhẩu, tương ứng với 71,6% tổng số khoản mục thuốc sử dụng Giá trị sử dụngcủa các thuốc nhập khẩu là hơn 25,4 tỷ đồng, chiếm đến 85,7% tổng giá trị sửdụng [68] Trong năm 2014, nhóm thuốc nhập khẩu chiếm đến 76,3% tổng sốkhoản mục thuốc và 87,5% tổng giá trị sử dụng của các thuốc tại Bệnh việnPhụ sản Hà Nội [69]

* Thuốc biệt dược gốc và thuốc generic: Nhìn chung, thuốc generic

đang chiếm tỷ trọng cao về cả số khoản mục lẫn giá trị sử dụng tại nhiều bệnhviện, đặc biệt là các bệnh viện tuyến dưới/hạng thấp Đối với những bệnh việnhạng 1, hạng đặc biệt và các bệnh viện chuyên khoa, thuốc biệt dược gốc có

xu hướng được sử dụng nhiều hơn do mức độ nặng và phức tạp của bệnh

* Thuốc đơn/đa thành phần: Thuốc đa thành phần bị hạn chế sử dụng

trong điều trị vì càng phối hợp nhiều thuốc thì càng tăng nguy cơ gặp các tác

dụng không mong muốn của thuốc cũng như tương tác thuốc, gây khó khăntrong việc kiểm soát quá trình sử dụng thuốc của bệnh nhân Nhìn chung, cácbệnh viện đều có sự ưu tiên trong việc sử dụng thuốc đơn thành phần Trongnăm 2012, tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, 88,7% tổng số khoản mụcthuốc được sử dụng là các thuốc đơn thành phần, tương ứng với 384 khoảnmục thuốc [70].

* Đường dùng của thuốc: Dạng bào chế thuốc dùng đường uống và

đường tiêm/tiêm truyền là 2 dạng phổ biến nhất được sử dụng tại các bệnhviện Hai dạng bào chế này chiếm tỷ trọng cao về cả số khoản mục thuốc lẫngiá trị sử dụng ở hầu hết các bệnh viện Một số dạng bào chế khác như thuốcđặt, thuốc xịt có tỷ trọng số khoản mục và tỷ trọng giá trị sử dụng khôngđáng kể trong danh mục thuốc sử dụng

* Các nhóm tác dụng dược lý: Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng,

chống nhiễm khuẩn là nhóm thuốc có số khoản mục cũng như giá trị sử dụngcao nhất ở hầu hết các bệnh viện, đặc biệt cao ở các bệnh viện sản nhi Ví dụnhư tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, trong năm 2014, nhóm thuốc điều trị kýsinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm 24,2% tổng số khoản mục thuốc sửdụng, thuốc có tác dụng với máu chiếm 9,5% Nhóm thuốc điều trị ký sinhtrùng, chống nhiễm khuẩn cũng chiếm vị trí cao nhất về tỷ trọng giá trị sửdụng với 31,7%, nhóm thuốc đường hô hấp xếp ở vị trí thứ 2 với 13,5%,nhóm thuốc gây tê, mê chiếm 11,8% tổng giá trị sử dụng [69]

Một số nhóm thuốc khác cũng được sử dụng với giá trị lớn là nhómthuốc tim mạch, thuốc điều trị ung thư và điều hoà miễn dịch, thuốc đườngtiêu hoá, hormon và các thuốc điều trị các bệnh nội tiết Ngoài ra, nhóm cácvitamin và khoáng chất cũng cần được quan tâm trong sử dụng vì nguy cơ bịlạm dụng Trong năm 2014, một nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương quânđội 108 được thực hiện cho thấy các thuốc hỗ trợ, vitamin chiếm tỷ lệ chi phí

lớn 19,1%, tỷ lệ thuốc không thiết yếu cao (chiếm 21,2%) Bệnh viện đã ápdụng một giải pháp là giám sát kê đơn vitamin; hoạt động sử dụng thuốc tạibệnh viện đã cải thiện rõ rệt và kết quả thu được có tính bền vững [71].

* Phân tích ABC/VEN: Rất nhiều nghiên cứu trong nước sử dụng

ABC/VEN để phân tích danh mục thuốc sử dụng Một nghiên cứu tại Bệnhviện Nhân dân 115 đã được thực hiện nhằm tìm ra các giải pháp giúp nângcao chất lượng cung ứng thuốc Nghiên cứu can thiệp lên việc xây dựng danhmục thuốc bệnh viện của Hội đồng thuốc và điều trị, trong đó trọng tâm làviệc kiểm soát chặt chẽ các nhóm thuốc theo thứ tự quan trọng của các nhóm

A, B, C (trong phân tích ABC); V, E, N (trong phân tích VEN) và I, II, III(trong phân tích ma trận ABC/VEN) theo hướng hạn chế hay loại bỏ thuốckhông thiết yếu ra khỏi danh mục [72] Trong phân tích ABC/VEN, AN làphân nhóm cần được quan tâm nhất vì có giá trị sử dụng lớn nhưng lại khôngthực sự cần thiết trong điều trị Ở một số bệnh viện, các thuốc AN vẫn đang

có giá trị khá cao và chiếm tỷ trọng lớn

1.2.2.2 Về thực trạng sử dụng kháng sinh và vi khuẩn kháng kháng sinh

Một nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá thực trạng tiêu thụ khángsinh ở Việt Nam và mức độ đáp ứng của công nghiệp dược trong nước từ năm

2006 đến năm 2014 Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng mức độ tiêu thụ khángsinh giảm từ năm 2006 đến năm 2008 rồi tăng dần cho đến năm 2014 Ở năm

2006, macrolid và lincosamid chiếm tỷ trọng tiêu thụ cao nhất, tuy nhiên càng

về sau, betalactam và quinolon là các nhóm kháng sinh chiếm tỷ trọng caotrong tiêu thụ Kháng sinh sản xuất trong nước chiếm tỷ trọng cao (76,79 -88,28%) và một số kháng sinh mặc dù năng lực sản xuất trong nước hoàn toàn

có khả năng đáp ứng được nhưng vẫn phụ thuộc vào việc nhập khẩu như cáckháng sinh cephalosporin thế hệ 3 [73]

* Sử dụng kháng sinh nói chung: Beta-lactam thường là phân nhóm

kháng sinh được sử dụng với số khoản mục cũng như chi phí lớn nhất nhómkháng sinh, đặc biệt là các cephalosporin Tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoaHoà Bình năm 2015, cephalosporin chiếm gần 58% tổng số lượt chỉ địnhkháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng, trong đó cao nhất làceftazidim [74] Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, trong năm 2014, 2,8%đơn thuốc ngoại trú có kê kháng sinh [75] Nghiên cứu tại Đơn vị cấp cứu vàHồi sức tích cực Tim mạch của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ tháng10/1015 đến tháng 1/2016 cho thấy 100% số bệnh nhân thở máy có sử dụngkháng sinh 11/12 số bệnh nhân viêm phổi thở máy có kết quả cấy bệnh phẩmdương tính và không có phác đồ kháng sinh ban đầu nào được sử dụng cho 12bệnh nhân này phù hợp với kết quả vi sinh [76]

Tại Bệnh viện Phổi tỉnh Đồng Nai, từ tháng 1 đến tháng 6/2015, gần60% số bệnh nhân được kê từ 2 kháng sinh trở lên cho một đợt điều trị Đốivới bệnh nhân ngoại trú, 59,5% bệnh nhân được kê penicillin trong khi đốivới bệnh nhân nội trú, 85,1% bệnh nhân được kê cephalosporin Dạng phốihợp kháng sinh thường gặp nhất ở bệnh nhân ngoại trú là penicillin +quinolon (36,1%) trong khi đối với bệnh nhân nội trú là cephalosporin +macrolid (39,8%) [77] Tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, nghiên cứu trên 160bệnh nhân là trẻ em từ 2 đến 5 tuổi điều trị viêm phổi trong năm 2014 chothấy rằng có đến 73,13% phác đồ kháng sinh ban đầu và 71,43% phác đồ thaythế được đánh giá là không phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế Tỷ lệ dùngkháng sinh sai liều là 79,14% [78]

Một nghiên cứu đã tiến hành khảo sát 523 khách hàng mua thuốc ở cácnhà thuốc tại Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy kiến thức, thái độ và hành vi

sử dụng kháng sinh của người dân chỉ ở mức trung bình khá Khách hàng cònnhầm lẫn về chỉ định của kháng sinh như 40% cho rằng kháng sinh có thể tiêudiệt được virus, 30% cho rằng kháng sinh có tác dụng chính là giảm đau

37,5% khách hàng cho rằng nên ngừng sử dụng kháng sinh khi bệnh thuyêngiảm dù vẫn chưa hết thời gian điều trị và 20% khách hàng nghĩ rằng nêndùng ngay kháng sinh mạnh từ đầu để điều trị bệnh cho nhanh khỏi dù bệnhnặng hay nhẹ [79].

* Các kháng sinh cụ thể: Bên cạnh các nghiên cứu chung cho toàn bộ

kháng sinh, nhiều nghiên cứu cho các kháng sinh cụ thể cũng đã được thựchiện Carbapenem là một trong những kháng sinh dự trữ cuối cùng nên cầntăng cường các biện pháp quản lý sử dụng để bảo quản tốt nhóm kháng sinhnày trước tình trạng vi khuẩn đa kháng thuốc Nghiên cứu giai đoạn 2012 -

2016 ở bệnh viện Bạch Mai về tình hình tiêu thụ các kháng sinh carbapenemcho thấy lượng carbapenem được sử dụng tăng dần từ năm 2012 đến năm

2016, đặc biệt là sự tăng đáng kể của meropenem và ertapenem trong khiimipenem đạt đỉnh trong năm 2014 rồi giảm dần Tổng lượng kháng sinhcarbapenem được tiêu thụ năm 2016 cao hơn năm 2012 khoảng 2 lần.DDD/100 ngày giường nằm viện của năm 2016 cũng cao gần gấp 2 so vớinăm 2012 [80]

Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên các hồ sơ bệnh án của cácbệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai có kê đơn linezolid từ ngày01/01/2015 đến ngày 30/09/2015 cho thấy rằng có đến 76,2% các trường hợpdùng linezolid không phù hợp với các chỉ định đã được phê duyệt hoặc không

có lý do lựa chọn một cách phù hợp Linezolid dùng đường uống được kê rấtphổ biến (95,2%) và đã ghi nhận một số chủng vi khuẩn đề kháng/giảm nhạycảm với linezolid đòi hỏi phải quản lý chặt chẽ hơn trong việc sử dụng khángsinh này [81]

Một nghiên cứu can thiệp tiến cứu được thực hiện nhằm đánh giá việc sửdụng carbapenem trong điều trị tại Khoa Ngoại tiêu hoá và Hồi sức tích cực ởBệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2015 Nghiên cứu bao gồm 3 giai

đoạn: (1) can thiệp bằng hình thức thảo luận, xây dựng bộ tiêu chí sử dụngthuốc; (2) ban hành bộ tiêu chí sử dụng thuốc tại khoa và không tiến hành canthiệp nào khác và (3) các dược sĩ triển khai hoạt động dược lâm sàng tại khoa.Kết quả nghiên cứu cho thấy ở khoa Ngoại tiêu hoá, DDD/1000 PD (patientdays) của meropenem giảm từ 7,5 về 0, imipenem/cilastatin giảm từ 45,2xuống 10 trong khi ở khoa Hồi sức tích cực, meropenem giảm từ 168,7 xuống30,9 và imipenem/cilastatin giảm từ 241,0 xuống 57,6 Tuy nhiên DDD/1000

PD của ertapenem lại tăng từ 20,5 lên 76 và từ 21,3 lên 52,7 (lần lượt cho 2khoa nói trên) [82]

Một nghiên cứu về thực trạng sử dụng amikacin trong điều trị cho trẻ emđược thực hiện tại 3 bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hà Nội Sự kê đơntrong điều trị giữa các bệnh viện có sự khác nhau khi mà ở 2 bệnh viện,amikacin được kê chủ yếu cho trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi trong khi ở bệnhviện còn lại, amikacin chủ yếu được kê cho trẻ trên 1 tuổi Việc giám sát chứcnăng thận còn chưa được thực hiện tốt khi mà có 1 bệnh viện, gần 60% số trẻ

em không được xét nghiệm creatinin máu trong thời gian sử dụng amikacin(thuốc thải trừ qua thận có độc tính cao) Không có bệnh án nào có ghi chépchiều cao của bệnh nhân, dẫn đến việc tính toán độ thanh thải creatinin khôngthể thực hiện [83]

Vancomycin là một kháng sinh được lựa chọn hàng đầu trong điều trị

nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng kháng methicillin Staphylococcus aureus Một

nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai sử dụng 256 bệnh án củacác bệnh nhân có sử dụng vancomycin trong năm 2011 cho thấy rằng có đến63% số bệnh nhân được chỉ định vancomycin khi chưa có bằng chứng vikhuẩn (không được phân lập vi khuẩn gây bệnh) Trong số 187 bệnh nhânnày, gần 70% bệnh nhân được kê vancomycin dựa trên yếu tố nguy cơ nhiễm

tụ cầu vàng trong khi 57 bệnh nhân còn lại được chỉ định dựa trên triệu chứnglâm sàng và xét nghiệm huyết học [84]

Một nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm gây mê và hồi sức ngoạikhoa Bệnh viện Việt Đức trên các bệnh nhân người lớn > 18 tuổi có sử dụngcolistin ít nhất 3 ngày, nhập viện điều trị từ tháng 9/2014 đến tháng 9/2015.Kết quả cho thấy xu hướng sử dụng colistin tăng nhanh có ý nghĩa thống kê từnăm 2012 đến năm 2015 Mức độ tiêu thụ colistin hàng tháng trong khoảngthời gian 2014 – 2015 thường cao hơn 50 DDD/100 ngày giường Việc sửdụng kháng sinh này theo kinh nghiệm rất phổ biến Tất cả bệnh nhân khôngđược dùng liều nạp colistin trong khi liều duy trì khá thấp so với các khuyếncáo và quan điểm điều trị hiện nay Việc giám sát chức năng thận trong quátrình điều trị còn chưa được thực hiện thường xuyên [85].

* Vi khuẩn kháng kháng sinh: Một nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh

viện 198 Bộ Công an trong giai đoạn 2008 - 2010 nhằm nghiên cứu mức độkháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn được phân lập tại bệnh viện Kết

quả cho thấy nguyên nhân gây nhiễm khuẩn chủ yếu do S aureus là 35,11%,

E coli 21,82% và Enterococcus spp 15,69% S aureus kháng lại hầu hết các

kháng sinh thường dùng trong điều trị như ampicillin, erythromycin,

cotrimoxazol E.coli kháng ampicillin, tetracyclin (100%), ceftriaxon và

1.3 ĐÔI NÉT VỀ BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ và mô hình tổ chức của bệnh viện

- Đào tạo nguồn nhân lực (Đại học và sau đại học),

- Nghiên cứu khoa học,

- Quản lý, hợp tác về khoa học kỹ thuật và công tác tuyến

Ngoài các nhiệm vụ trên, Bệnh viện Quân Y 103 còn có nhiệm vụ hếtsức quan trọng là đảm bảo phục vụ phòng chống thiên tai, thảm họa, sẵn sàngchiến đấu Mỗi bệnh viện ở từng tuyến khác nhau có quy mô, nhiệm vụ khácnhau nhưng đều hoạt động thống nhất theo quy chế chung của ngành cũngnhư đặc thù của Quân đội [87]

1.3.1.2 Biên chế, tổ chức

Thông tư 08/2007/TTLT-BYT-BNV, ngày 05/6/2007 của liên Bộ Y tế

và Bộ Nội vụ hướng dẫn định mức biên chế trong các cơ sở y tế nhà nước.Các cơ sở y tế hạng 1 có định mức so với giường bệnh là 1,35-1,4; tỷ lệ cơcấu bộ phận: lâm sàng: 60-65%, cận lâm sàng và Dược: 22-15%, quản lý hànhchính: 18-20%; tỷ lệ cơ cấu chuyên môn: bác sỹ/chức danh chuyên môn y tếkhác (điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên): 1/3-1/3,5; Dược sỹ đại học/bác sỹ:1/8-1/15; Dược sỹ đại học/dược sỹ trung học: 1/2-1/2,5 [88] Tại Bệnh viện

103, từ tháng 12/2017 trở về trước, chỉ tiêu giường bệnh là 530 nhưng thực tếthu dung luôn đạt 120% - 140% số giường chỉ tiêu quy định do đó nguồnnhân lực còn đang rất thiếu so với nhiệm vụ hiện tại của bệnh viện

Giám đốc bệnh viện

8 khoa cận lâm sàng Khoa cấp cứu lưu 7 phòng, ban 15 khoa khối Nội

20 phòng khám

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức BVQY 103 tính đến tháng

12/2017 1.3.1.3 Hoạt động khám chữa bệnh ở bệnh viện

Bệnh viện Quân y 103 là bệnh viện đa khoa hạng 1, đã triển khai nhiều

kỹ thuật mới và ngày càng được hoàn thiện Hiện nay trong bệnh viện triểnkhai gần 200 loại kỹ thuật tiên tiến, trong đó có nhiều loại kỹ thuật cao nhưghép tạng, mổ tim mở, can thiệp tim mạch, nội soi sinh thiết màng phổi Đâycũng là những yếu tố có tác động đến hoạt động xây dựng danh mục thuốcbệnh viện và quản lý sử dụng thuốc tại khoa Dược và các khoa lâm sàng

Tại Bệnh viện Quân y 103, tính đến 31/12/2017 trở về trước, các nguồnngân sách dùng để mua thuốc bao gồm: ngân sách được cấp từ Bộ quốcphòng, kinh phí từ BHYT và từ nguồn thu viện phí Ngân sách quốc phòng làkinh phí được sử dụng trong công tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân đốitượng quân được tăng từ 70 triệu đồng/giường bệnh/năm, ngoại trú: 50 nghìn/đơn trong năm 2010 lên 90 triệu đồng/giường bệnh/năm và 90

nghìn/đơn ở năm 2012 [89]; đây là điều kiện thuận lợi cho hoạt động cungứng thuốc cho các bệnh nhân Quân được cải thiện hơn Tuy nhiên DMT ngàycàng mở rộng do nhu cầu điều trị, do áp dụng kỹ thuật mới, phác đồ điều trịmới đó là những yếu tố tác động rất mạnh đến công tác đảm bảo và quản lý sửdụng thuốc làm thế nào để dung hòa được giữa cung – cầu ở mức hợp lý nhất.

Bảng 1.1 Hoạt động khám chữa bệnh của BVQY 103 từ năm 2013 – 2016

Nguồn: Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Quân y 103 [90]

Cơ cấu bệnh tật của Bệnh viện Quân y 103 từ 2013 đến 2016 được thểhiện ở Bảng 1.2 Tất cả các mặt bệnh trong bảng phân loại ICD 10 đều cóbệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 Số mặt bệnh thu dung rất đadạng theo mô hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa có tác động trực tiếp đếnviệc xây dựng danh mục thuốc cả về số lượng lẫn chủng loại thuốc cần có đểđảm bảo phục vụ công tác khám và điều trị bệnh Số bệnh nhân thu dung ởcác mặt bệnh ở các năm sau đều tăng so với năm trước

Bảng 1.2 Cơ cấu bệnh tật của BVQY 103 thu dung điều trị trong các năm từ 2013 đến 2016

10 Thai nghén, sinh đẻ và hậu 1.742 1.742 2.066 4 2.070 1.817 32 1.849 1.719 32 1.751

Bệnh của máu, cơ quan tạo

quan đến cơ chế miễn dịch

dưới da