50 hoi suc SS trong PD

 Tất cả các bất th ờng của hệ thống hô hấp và tuần hoàn mà không đ ợc phát hiện tr ớc khi đẻ hoặc bất th ờng về sự thích nghi về hô hấp và tuần hoàn hoặc không đ ợc chăm sóc có thể là

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

Mục tiêu học tập

- Trình bày đ ợc sự thích ứng với cuộc sống ngoài tử cung của trẻ sơ sinh.

- Trình bày đ ợc các nguyên chính dẫn đến ngạt sơ sinh.

- Trình bày đ ợc các dấu hiệu để nhận biết ngạt sơ sinh.

- Trình bày đ ợc các thao tác hồi sức sơ sinh.

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

Đặt vấn đề

 Trẻ gặp khó khăn trong lúc đẻ có thể để lại

những hậu quả nghiêm trọng: sự sống hoặc

hậu quả về thần kinh, trí tuệ.

 Ngay từ những giây đầu tiên ngay sau khi đẻ,

có rất nhiều cơ chế sinh lý học can thiệp vào

để trẻ sơ sinh có thể thích ứng đ ợc với cuộc

sống.

 Trong tử cung thai nhi sống hoàn toàn phụ thuộc vào tuần hoàn ngoài cơ thể đó là tuần hoàn tử cung rau để đảm bảo cho l u l ợng tim, độ bão hoà oxy, cân bằng về thân nhiệt, các trao đổi

n ớc, điện giải và các chất dinh d ỡng cần thiết.

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Trong một vài phút ngay sau khi đẻ đứa trẻ phải

thay đổi để thich nghi với cuộc sống độc lập hoàn toàn về sinh lý.

 Các cơ chế về sự thích nghi của trẻ sơ sinh về tim

và hô hấp sẽ xảy ra sớm nhất và quan trọng nhất.

 Tất cả các bất th ờng của hệ thống hô hấp và tuần hoàn mà không đ ợc phát hiện tr ớc khi đẻ hoặc bất

th ờng về sự thích nghi về hô hấp và tuần hoàn

hoặc không đ ợc chăm sóc có thể là nguyên nhân của sự thiếu oxy tổ chức và sẽ có nguy cơ để lại hậu quả nặng nề do các tổn th ơng của não.

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

hồi sức sơ sinh – Thông khí

Cơ chế của sự thích nghi ở lúc sinh

Có ba vấn đề phải thích nghi cho phép chuyển

từ cuộc sống trong n ớc ở trong tử cung ra cuộc sống bình th ờng ngoài tử cung.

- Sự khởi động của các cử động hô hấp.

- Những tiếng khóc đầu tiên của trẻ sơ sinh.

- Sự thải tiết các dịch phổi.

Sự khởi động của các cử động hô hấp

Nó xảy ra khoảng 20 giây sau khi sổ thai

 Các cử động hô hấp xảy ra ngay sau khi sinh, vấn đề này vẫn còn ch a đ ợc hiểu biết đầy đủ Ng ời ta tranh cãi

về vai trò của thiếu oxy máu, về sự toan hoá máu, về sự lạnh và về sự đi ra khỏi cuộc sống trong n ớc.

 Các động tác hô hấp đầu tiên của trẻ (biểu hiện bằng

những tiếng khóc đầu tiên) tạo ra trong phổi của chúng một áp lực thay đổi từ -40 đến + 80 cm n ớc.

Những tiếng khóc đầu tiên của trẻ sơ sinh

 Tạo ra sự nở (giãn) của các phế nang phổi Sự giãn nở này kèm theo sự đẩy khối Surfactant của phổi vào đ ờng HH.

 Tạo ra một dung tích d chức năng vào khoảng 30ml/1kg trọng l ợng trẻ sơ sinh vào cuối của ngày đầu tiên của

cuộc sống.

hồi sức sơ sinh – Thông khí

Thông khí

Sự thải tiết các dịch phổi

Các dịch phổi có mặt trong đ ờng hô hấp của thai nhi đ ợc thải tiết ra ngoài theo 2 cơ chế:

 Một là sự chèn ép vào lồng ngực của đứa trẻ khi đi qua đ ờng sinh dục của ng ời mẹ

 Hai là sự hấp thu của chúng qua đ ờng mạch máu và bạch huyết trong 4-6 giờ đầu sau khi sinh.

Sự đào thải dịch phổi khó khăn:

 Trẻ bị ngạt trong lúc sinh

 Trẻ mà cử động hô hấp ban đầu không đủ mạnh nh trẻ non tháng, trẻ bị suy hô hấp do không có oxy

Hồi sức sơ sinh - Huyết động học

 Cũn là thai nhi

 Sau khi sinh

HSSS – huyết động học – thai nhi

 Có 2 ống thông giải phẫu học giữa nửa phải và nửa trái của tuần hoàn:

- Lỗ bầu dục hay còn gọi là lỗ Botal

chủ trên về tim.

HSSS – huyết động học – thai

nhi

 Từ tâm nhĩ phải 60% dòng máu giầu oxy đi qua lỗ bầu

dục (lỗ Bothal) sang tâm nhĩ trái sau đó tâm thất trái,

qua quai động mạch chủ nó đi đến động mạch vành, vào thân động mạch cánh tay đầu, và vào động mạch cảnh gốc trái tr ớc khi nó gặp động mạch chủ xuống sau khi nhận máu của ống động mạch Mặt khác máu đã đ ợc sử dụng (ch

a làm giàu oxy) đi đến từ tĩnh mạch chủ d ới về tâm nhĩ phải rồi tâm thất phải sau đó thân động mạch phổi

 D ờng nh toàn bộ l u l ợng máu (90%) của động mạch phổi

theo ống động mạch và pha trộn với máu giàu oxy mà đang tuần hoàn ở động mạch chủ

 Cuối cùng 2 động mạch rốn mang máu đã kiệt oxy đến

bánh rau nó nhận 60% l u l ợng tim thai

HSSS – huyết động – sau khi

sinh

 Cơ chế của sự thích nghi tuần hoàn sau khi sinh

Sau khi sinh có hai yếu tố chủ yếu đ ợc tạo ra nh sau.

- Sự khởi động của hoạt động tuần hoàn động mạch phổi là yếu

tố chinh, động học và thứ phát đối với sự thông khí phế nang.

- Cặp dây rốn trong vòng một vài phút sau khi sổ thai phân chia vĩnh viễn đứa trẻ với bánh rau.

 Hai yếu tố này tạo ra những hậu quả phù hợp ở tim sơ sinh

 Giảm áp lực trong buồng tim phải (tâm nhĩ phải và tâm thất

HSSS - §iÒu hßa th©n nhiÖt

§iÒu hoµ th©n nhiÖt

- Sù gi¶m to¶ nhiÖt.

- T¨ng sinh nhiÖt.

HSSS - Điều hòa thân nhiệt

Sự giảm toả nhiệt

 Sự co mạch của các mạch máu của da cho phép làm giảm sự mất nhiệt do tản nhiệt và dẫn nhiệt.

 Ng ợc lại sự mất nhiệt do sinh hơi và hô hấp đó là sự mất nhiệt bắt buộc mà trẻ sơ sinh không thể hạn chế đ ợc.

Tăng sinh nhiệt

Để sản sinh ra nhiệt, trẻ sơ sinh chỉ có duy nhất một hệ thống

đó là sinh nhiệt bằng hoá học, nó không có khả năng sinh nhiệt thông qua vận cơ (nh là co giãn hay là làm thể dục ) Sự sinh

nhiệt hoá học đ ợc thực hiện thông qua kho dự trữ Glycogen ở gan nh ng tr ớc hết là từ sự đốt cháy chất béo.

 Nhiệt độ trung tính của trẻ đủ tháng là 32 độ C và trẻ non tháng là 35 độ C.

 Trẻ sơ sinh đặc biệt nhạy cảm với lạnh (nhiệt độ của một trẻ sơ sinh không có quần áo ở 24 độ C sẽ hạ xuống 0,25 độ C/ 1phút) Giảm thân nhiệt sẽ sảy ra một cách nhanh chóng và nó rất đáng

lo ngại đối với đứa trẻ Nó có thể dẫn đến giảm đ ờng huyết, co mạch máu của phổi, giảm tổng hợp surfactant, chảy máu xung quanh hoặc là trong não thất.

HSSS - Điều hòa thân nhiệt

 Đặt đứa trẻ vào chỗ có chăn để ủ ấm.

 Đặt đứa trẻ lên ng ời của mẹ nếu điều kiện cho phép

HSSS - Nguyên nhân của ngạt sơ sinh

 Các nguyên nhân liên quan về phía mẹ.

 Các nguyên nhân liên quan đến thai.

 Các nguyên nhân về phía phần phụ.

 Các nguyên nhân liên quan cuộc chuyển dạ.

Nguyên nhân liên quan về phía mẹ

- Mẹ bị một số bệnh nội khoa mà có ảnh h ởng đến chức năng hô hấp và tuần hoàn nh bệnh tim, bệnh phổi, bệnh thiếu máu, bệnh cao huyết áp

- Mẹ bị mất máu làm giảm khối l ợng tuần hoàn trong khi chuyển dạ nh chảy máu do rau tiền đậo hoặc rau bong non

Nguyên nhân liên quan đến thai

- Thai non tháng hoặc thai già tháng.

- Thai bất th ờng.

- Thai suy dinh d ỡng bào thai Suy thai mãn.

C¸c nguyªn nh©n vÒ phÝa phÇn phô

- Rau b¸m bÊt th êng, rau x¬ ho¸.

- Sa d©y rau.

- N íc èi Ýt.

Các nguyên nhân liên quan đến cuộc chuyển dạ

Nhận biết ngạt sơ sinh

Các yếu tố tr ớc khi đẻ

 Tính chất của n ớc ối trong hay là xanh lẫn phân su.

 Có suy thai cấp một cách chắc chắn: sự bất th ờng của nhịp tim thai.

 Sử dụng một số thuốc ức chế cho ng ời mẹ: thuốc

giảm đau, thuốc h ớng thần, gây mê, thuốc chẹn

Beta Trong khoảng thời gian 4 giờ có nguy cơ suy hô hấp cho trẻ sơ sinh.

 Có chảy máu trong chuyển dạ: rau tiền đạo

 Chuyển dạ có nguy cao cho trẻ sơ sinh: đẻ non tháng hoặc đẻ già tháng, đẻ đa thai, nhiễm trùng mẹ và thai,đẻ khó do cơ học Chuyển dạ kéo dài, thời gian

sổ thai kéo dài, bệnh lý của dây rốn, cách đẻ.

Nhận biết ngạt sơ sinh

Các yếu tố sau khi đẻ

 Tình trạng thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung của trẻ có thể đ ợc đánh giá trong những phút đầu bằng chỉ số Apgar.

 Trong các yếu tố đó có 3 yếu tố chính: động tác thở, tình trạng của nhịp tim thai và màu sắc da.

 Chỉ số Apgar tuy nhiên vẫn còn là một ph ơng tiện khách quan để đánh giá đứa trẻ ở phút thứ nhất

và phút thứ 5 sau đó có thể phút thứ 10, 15 và 20

và nh vậy chính nó là ph ơng tiện hữu hiệu để

đánh giá hiệu quả của hồi sức sơ sinh.

 Dấu hiệu t ới máu ngoại biên xấu

 Các đầu chi lạnh, tái, hoặc là tím với tình trạng lốm

đốm chỗ trắng, chỗ tím.

 Thời gian làm cho da hồng trở lại kéo dài trên 5-10

giây

 Ngừng tim, ngừng thở.

Triệu chứng lâm sàng

- Thần kinh

Giảm tr ơng lực cơ toàn thân

- Chuyển hoá

Giảm đ ờng máu

- Điều hoà thân nhiệt

Nhanh chóng dẫn đến tình trạng hạ nhiệt độ

- Tình trạng chết lâm sàng

Đây là tình trạng nặng nề nhất, trẻ đẻ ra ngạt

Điều trị ngạt sơ sinh hay các ph

ơng pháp hồi sức sơ sinh

 Kết quả mong đợi sau khi hồi sức sơ sinh là

đứa trẻ sống và thần kinh hoàn toàn bình

th ờng

 Chất l ợng của sự phục hồi thần kinh của trẻ

phụ thuộc vào l u l ợng máu giầu oxy đến não Cho nên mục đích của điều trị ngạt sơ

sinh:

- Đảm bảo thông khí phế nang hiệu quả

- Đảm bảo huyết động học hiệu quả

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

Kích thích

- Chỉ định:

Trẻ sơ sinh đẻ ra không có dấu hiệu của ngừng tim, ngừng hô hấp,

nh ng khó khăn của sự khởi động sự thông khí tự nhiên hiệu quả.

quá 15-30 giây.

 Tất cả các ph ơng pháp kích thích khác đối với đứa trẻ đều không

có tác dụng thậm chí nguy hiểm cho trẻ.

- Tiêu chuẩn để đánh giá tính hiệu quả: Trẻ hít vào hoặc khởi

động động tác hít vào đầu tiên với các động tác hô hấp đều

đặn sau đó.

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

 Đầu tiên là hút ở miệng: đảm bảo sự giải phóng của hầu

họng

 Thứ 2 là mũi: Một lần duy nhất ở mỗi một lỗ mũi

 Thứ 3 là dạ dày: đ a sâu vào bằng khoảng cách từ miệng

đến

 Sự hút thực quản dạ dày có thể là nguyên nhân dẫn đến nhịp tim chậm lại nếu nh nó đ ợc thực hiện tr ớc phút thứ năm của trẻ sau khi đẻ Cần phải nghe tim thai trong khi hút và việc hút không đ ợc kéo dài quá 10 giây

 Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả:

- Hô hấp đều đặn không nghe thấy tiếng lọc sọc

- Trẻ trở lên hồng hào

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

Hút đ ờng hô hấp d ới

 Khi đứa trẻ hít vào n ớc ối lẫn phân su, nó là những động tác cơ bản để tránh làm cho trẻ hít nhiều hơn nữa Cần thiết

trong cùng thời gian phải lấy đi hết phân su khỏi đ ờng hô hấp của trẻ

 Quan trọng là phải hút tr ớc tất cả các động tác thông khí.

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

 Hút ở bên trong khí quản với việc đồng thời rút sonde ra

ngoài Phải hút với áp lực 200 mbar liên tục trong 3- 5 giây và nhắc đi nhắc lại động tác này nếu còn thấy ch a đảm bảo sạch

 Hút sẽ không cần thiết nếu nh chúng ta thấy không có phân

su xung quanh hầu cũng nh thanh quản Hút họng thanh quản trong thai nghén rất quan trọng và nó phải đ ợc làm khi mà

có thể làm đ ợc

 Các tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả:

Sau khi hút lần cuối cùng không còn thấy phân su ở sonde

Trẻ tự thở đ ợc

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

 Kỹ thuật thông khí bằng mặt nạ

- Áp mặt nạ sao cho nó phủ kín mũi và miệng

- Nâng hàm d ới lên trong quá trình thông khí

- Áp lực ấn bóng bằng hai ngón tay

- Tần số bóp 40-60 lần /phút

Một số điểm đặc biệt

 4-5 lần bóp đầu tiên là rất quan trọng để đạt đ ợc một sự thông khí phế nang tốt có một hiệu quả thật sự để làm nở phổi trong những giây đầu tiên bằng cách kéo dài lần

bóp đầu tiên trong 3-5 giây

 Đối với trẻ sơ sinh d ới 32 tuần hoặc trọng l ợng thai d ới 1500g không nên ngần ngại sử dụng một áp lực mạnh trong 2-3 lần

 Thai nhi trở nên hồng hào.

 Ngừng thông khí qua mặt nạ khi thấy trẻ tự thở lại đ ợc một cách

có hiệu quả với tần số thở từ 40-60 lần /phút, tất cả các chỉ tiêu

đánh giá sự hiệu quả đều tốt

 Sự thông khí qua mặt nạ sẽ tạo ra sự căng của đ ờng tiêu hoá do khí,

 Thông khí qua mặt nạ đ ợc chống chỉ định trong tr ờng hợp thoát vị cơ hoành

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

Đặt nội khí quản

- Chỉ định

 Thông khí bằng mặt nạ không có hiệu quả sau 30-60 giây

 Trẻ sơ sinh đẻ tr ớc 28 tuần và trẻ có cân nặng d ới 1000g

 Thoát vị cơ hoành

- T thế

 Trẻ nằm ngửa đầu trung gian, mặt trẻ song song với mặt bàn, mục đích làm cho họng hầu thanh quản và khí quản trở

thành một đ ờng thẳng, chúng ta có thể giữ cho t thế của

đầu trung gian bằng cách sử dụng một chiếc gối nhỏ ở d ới cổ (không đ ợc đặt ở d ới vai)

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

- Ph ơng pháp

 Tay trái ng ời làm giữ đầu trẻ và mở miệng trẻ

 Tay phải cầm đèn nội khí quản

 Đ a đèn nội khí quản vào miệng (hơi nghiêng về bên

trái) đồng thời đẩy l ỡi trẻ sang bên trái

 Bộc lộ vùng hầu họng bằng động tác kéo lên cao và ra tr

ớc theo h ớng của cán đèn

 Hút hầu họng bằng sonde số 10 Fr

 Đặt ống nội khí quản khi nhìn rõ đ ợc lỗ thanh quản

- Dụng cụ

 ống nội khí quản phù hợp với trọng l ợng của trẻ

 Đèn nội khí quản với đèn thẳng

 Băng cố định ống nội khí quản (băng dính

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

- Các tiêu chuẩn để đánh giá sự hiệu quả

Đặt nội khí quản và thông khí qua nội khí quản phù hợp đ ợc

đánh giá qua các tiêu chuẩn:

Tăng nhịp tim

Trẻ hồng hào

 Trong tr ờng hợp thất bại thông khí cho trẻ sơ sinh qua mặt nạ

và bóng để cho phép làm lại một lần nữa

 Sau khi làm:

 Kiểm tra vị trí của sonde

 Ghi nhận mốc của sonde

- T thế: giống nh t thế của thông khí qua mặt nạ

- Dụng cụ: Nguồn oxy (bình oxy hoặc là hệ thống oxy trung

tâm) với l u l ợng 5 l/phút Các ống dẫn oxy phải đ ợc nối qua

đồng hồ đo

Ph ơng pháp: Đ a ống dẫn oxy vào gần mũi của đứa trẻ và để cho

trẻ thở tự nhiên

- Các chỉ tiêu đánh giá tính hiệu quả: Trẻ hồng trở lại và tiếp

tục hồng hào sau khi đã ngừng cho thở oxy

 Cần phải tìm một cách cẩn thận dấu hiệu chống đỡ ở trẻ sơ

sinh đó là: cánh mũi phập phồng, co kéo khoang liên s ờn hoặc các tiếng rên, những dấu hiệu này có thể rất cần thiết giúp

cho việc quyết định thông khí hỗ trợ

trẻ sơ sinh Trong cả hai kỹ thuật thì vị trí ấn là ở giữa, nằm ở 1/3 d ới của x ơng ức khoảng 1 cm d ới đ ờng liên núm vú.

- Kỹ thuật 2 ngón tay: Ng ời làm cắm hai ngón tay chỏ và ngón giữa

của một tay thẳng góc với thành ngực của trẻ, ở 1/3 d ới của x ơng ức Có thể sử dụng tay còn lại đặt ở d ới l ng của trẻ để đảm bảo điều đánh giá áp lực ấn xuống của hai ngón tay.

Kỹ thuật 2 tay: Hai tay của ng ời làm thủ thuật ôm lấy lồng ngực của

đứa trẻ ở hai bên, hai ngón tay cái gặp nhau ở 1/3 d ới của x ơng ức, áp lực ấn đ ợc thực hiện ở đầu của hai ngón tay cái ở trẻ non tháng, bàn tay của ng ời làm lớn hơn rất nhiều lồng ngực của trẻ trong tr ờng hợp này các ngón cái phải bắt chéo nhau ở 1/3 duới của x ơng ức.

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

Trong cả hai tr ờng hợp áp lực ấn phải đ ợc làm đến mức mà làm cho x ơng ức của trẻ lõm xuống 1,5-2 cm Tần số ấn lên x ơng ức phải đạt đến 120 lần/phút

Một số tr ờng hợp đặc biệt:

 Sự kích thích và xoa bóp tim ngoài lồng ngực có

thể đ ợc làm ngay cả ở trẻ đặt nội khí quản Nếu trẻ

đ ợc thông khí qua mặt nạ, đôi khi áp lực ấn xuống của động tác xoa bóp sẽ chống lại việc bơm khí vào của bóp bóng, trong tr ờng hợp này cần phải xen kẽ giữa việc thông khí qua bóng và xoa bóp tim ngoài lồng ngực: 2 lần bóp bóng-8 lần ấn ngoài lồng ngực

 TÝnh hiÖu qu¶ cña xoa bãp tim ngoµi lång ngùc

gi¶m dÇn theo thêi gian, nÕu v ît qu¸ 25 phót cã tiÕp tôc xoa bãp tim ngoµi lång ngùc còng kh«ng lµm

t¨ng thªm c¬ héi sèng sãt cña trÎ.

- Liều l ợng: 100 micro gam/Kg cân nặng của trẻ hoặc là trong tr ờng hợp bơm vào nội khí quản thì liều l ợng xẽ là 1ml/Kg cân nặng với dung dịch pha loãng 1/10 000: 1 ồng adrenaline 1 ml thêm đủ thành 10 ml và nh vậy 1 ml dung dich này chứa 100 microgam.

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

 Naloxone

- Chỉ định: Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh mà ng ời mẹ dùng morphine

tr ớc khi đẻ (trong vòng 4 giờ tr ớc khi sổ thai)

- Đ ờng dùng: Tiêmbắp, d ới da, qua nội khí quản

- Liều l ợng: 10 microgam/kg cân nặng trẻ hoặc là 0,1ml của

dung dịch sau đây: 1/2 ống 1 ml (0,2 mg) naloxone

(NARCAN) thêm 1,5 ml n ớc muối sinh lý nh vậy 0,1 ml dung

dịch này chứa 10 miccrogam naloxone

- Chỉ tiêu đánh giá tính hiệu quả: Khởi động các động tác hô hấp của trẻ

- Chú ý: cần phải theo dõi sát trẻ trong những giờ tiếp sau vì

thuốc này có tác dụng kéo dài trong suốt 20-30 phút