33 CMSD

- Thì sổ rau: dới ảnh hởng của các cơn co tử cung, rau đã bong sẽ đợc tống xuống đoạn dới, ra âm đạo và sau đó sẽ đợc sổ ra khỏi âm hộ.. Thì cầm máu: do có rối loạn cơn co khiến cơ tử cu

Chảy máu sau đẻ

Ths Đàm Thị Quỳnh Liờn

Mục tiêu học tập:

Sau khi học xong, học viên có khả năng:

1 Định nghĩa đợc chảy máu sau đẻ

2 Liệt kê đợc những nguyên nhân gây chảy máu sau

đẻ

3 Nói đợc cách chẩn đoán nguyên nhân của chảy máu sau đẻ

4 Trình bày đợc những nguyên tắc để dự phòng chảy máu sau đẻ

5 Trình bày đợc cách xử trí chảy máu sau đẻ theo từng nguyên nhân

1 Định nghĩa:

Chảy máu sau đẻ là chảy máu với số lợng từ 500ml trở lên, máu chảy từ bộ phận sinh dục trong vòng 24 giờ sau khi sổ thai và có ảnh hởng đến toàn trạng của sản phụ

2 Dịch tễ học lâm sàng

Chảy máu sau đẻ là một tai biến sản khoa hay gặp nhất và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho sản phụ

Tỷ lệ chảy máu sau đẻ thay đổi từng nơi, từng lúc Theo một số tác giả, tỷ lệ này khoảng 3 – 8% tổng số đẻ

3 Sinh lý và bệnh học.

Sinh lý sổ rau:

Gồm 3 giai đoạn:

- Thì bong rau: sau khi sổ thai, tử cung thu hồi nhỏ lại Do bánh rau không có tính đàn hồi nh cơ tử cung nên bánh rau sẽ nhăn rúm lại và bị bong ra một phần Máu từ các xoang tĩnh mạch sẽ chảy ra từ nơi rau bong tạo thành một khối máu tụ sau rau Khối máu tụ này to dần, làm rau càng bong nhiều thêm cho đến khi rau bong hết hoàn toàn khỏi thành tử cung

- Thì sổ rau: dới ảnh hởng của các cơn co tử cung, rau

đã bong sẽ đợc tống xuống đoạn dới, ra âm đạo và sau đó sẽ đợc sổ ra khỏi âm hộ

- Thì cầm máu: sau khi rau bong, các sợi cơ đan chéo

ở thành tử cung sẽ co thắt lại, siết các mạch máu giúp cầm máu Hiện tợng cầm máu sẽ đợc hoàn chỉnh bởi cơ chế đông máu bình thờng tạo thành các cục máu

đông bít các đầu mạch máu

Sổ rau bệnh lý:

Chảy máu sau đẻ sẽ xảy ra nếu có những rối loạn bất thờng ở các thì của giai đoạn sổ rau

Thì bong rau: do cơn co tử cung yếu làm rau

không bong hoàn toàn, hoặc do rau bám quá chặt do nội mạc tử cung có sẹo (nạo thai ), hay do viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng

Thì sổ rau: do tử cung co yếu hoặc ngợc lại do tử

cung co thắt quá chặt, rau bị kẹt lại trong buồng tử cung hay ở một góc tử cung khiến rau không sổ đợc ra ngoài

đợc

Thì cầm máu: do có rối loạn cơn co khiến cơ tử

cung không siết chặt đợc các mạch máu, hoặc do có rối

loạn đông máu Tử cung không co hồi tốt đợc có thể do còn rau trong lòng tử cung (sót rau, rau kẹt trong tử cung); hoặc do chất lợng cơ tử cung kém (đẻ nhiều lần, u xơ tử cung, tử cung quá căng trong đa thai, đa ối, thai to ); hoặc do ảnh hởng của các loại thuốc dùng trong chuyển dạ nh thuốc mê, thuốc giãn cơ

Ngoài ra, chảy máu sau đẻ còn do sang chấn đờng sinh dục

4 Các nguyên nhân, triệu chứng và xử trí chảy máu sau đẻ:

Bình thờng sau khi sổ thai xong thì tử cung sẽ co lại, ngời mẹ cảm thấy thoải mái, thậm chí có thể ngủ thiếp đi để sang giai đoạn bong và sổ rau sau đó Để

đánh giá xem rau đã bong và tụt xuống đoạn dới – cổ tử cung - âm đạo hay cha, thờng sẽ làm nghiệm pháp bong rau để kiểm tra, thời gian trung bình của giai đoạn này diễn ra trong khoảng 15 đến tối đa là 30 phút chờ đợi với lợng máu mất trung bình < 300 ml Sau đó tử cung sẽ co hồi, tạo thành khối chắc gọi là “khối an toàn” gây tắc mạch sinh lý để cầm máu tại diện rau bám, máu ra âm

đạo sẽ ít dần và chuyển sang màu thẫm

Tuy nhiên vì một số nguyên nhân mà quá trình bong và sổ rau không diễn ra suôn sẻ nh bình thờng dẫn

đến chảy máu âm đạo nhiều, thờng là máu đỏ tơi, nếu không đợc phát hiện sớm và xử lý kịp thời sẽ dễ đa ngời

mẹ đến tình trạng mất máu cấp, choáng và truỵ tim mạch, thậm chí dẫn tới tử vong

4.1 Rau không bong:

Là hiện tợng sau khi sổ thai đợc 30 phút trở lên, làm nghiệm pháp bong rau thấy rau vẫn cha bong và xuống

đoạn dới Thờng rau bong không hoàn toàn sẽ gây chảy máu, còn loại rau không bong hoàn toàn thì sẽ không có hiện tợng này

Triệu chứng: Sau khi sổ thai, thấy âm đạo ra máu

đỏ tơi Làm nghiệm pháp bong rau thấy thất bại

Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo tình trạng mất máu

Xử trí: Hồi sức, giảm đau Tiến hành bóc rau nhân

tạo và kiểm soát tử cung sau đó dùng thêm các thuốc co hồi tử cung và kháng sinh

4.2 Rau cài răng lợc

Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng rau không bong Có hai loại rau cài răng lợc là loại hoàn toàn và không hoàn toàn Chảy máu thờng gặp trong các trờng hợp rau cài răng lợc không hoàn toàn

Triệu chứng: thờng chỉ phát hiện ra trong khi bóc

rau nhân tạo, thấy rất khó bóc, bề mặt tử cung ở diện rau bám nham nhở, máu vẫn tiếp tục chảy

Xử trí: Mổ cấp cứu và thờng phải cắt tử cung bán

phần

4.3 Sót rau:

Đây là một trong những nguyên nhân gây chảy máu âm đạo thờng hay gặp nhất trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ Có thể phát hiện dễ dàng qua kiểm tra rau sau khi rau sổ

Triệu chứng: Sau khi sổ rau, máu âm đạo tiếp tục

ra nhiều, hoặc ít một, máu đỏ tơi Toàn trạng mẹ thay

đổi tuỳ theo số lợng máu mất

Tử cung co hồi kém

Kiểm tra bánh rau thấy thiếu, có thể thiếu một miếng nhỏ, thậm chí có thể thiếu hẳn một miếng rau phụ, do vậy phải kiểm tra kỹ cả màng rau để phát hiện mạch máu bất thờng

Xử trí: Giảm đau tốt sau đó kiểm soát tử cung, đặc

biệt lu ý mặt sau, góc bên trái dễ bỏ sót Các thuốc co hồi

tử cung và kháng sinh

4.4 Đờ tử cung:

Là nguyên nhân thờng gặp nhất Các yếu tố có thể dẫn tới đờ tử cung gồm:

 Chất lợng cơ tử cung kém: do đẻ nhiều lần, tử cung

có sẹo, u xơ tử cung, tử cung dị dạng

 Tử cung quá căng do đa thai, đa ối, thai to

 Chuyển dạ kéo dài hoặc đẻ chỉ huy lâu với oxytocin

 Nhiễm khuẩn ối

 Sản phụ bị suy nhợc, suy dinh dỡng, thiếu máu nặng, tiền sản giật

 Gây mê sâu

Triệu chứng: Sau khi thai và rau ra, máu âm đạo vẫn

tiếp tục chảy, máu đỏ tơi, mặc dù kiểm tra bánh rau đủ

Khám: Khám bụng không thấy có khối an toàn của tử

cung

Xử trí: Các thuốc co hồi tử cung, có thể tiến hành

kiểm soát tử cung kết hợp với xoa bóp tại chỗ, có thể truyền máu trong trờng hợp thiếu máu nặng

Các thuốc co hồi tử cung có thể dùng oxytocin tiêm bắp, hoặc tiểm thẳng vào cơ tử cung, hoặc có thể duy trì bằng đờng truyền tĩnh mạch với tổng liều có thể tới

60 đơn vị Kết hợp thêm với Ecgotamin tiêm bắp hay tĩnh mạch, hoặc postaglandin (cytotec) ngậm hay đặt hậu môn để kéo dài thời gian co khối an toàn của tử cung

4.5 Vỡ tử cung:

Đây là một trong những tai biến sản khoa nguy hiểm, nếu không đợc phát hiện kịp thời có thể nhanh chóng dẫn tới tử vong của mẹ Thờng hay gặp vỡ tử cung sau đẻ mà không đợc phát hiện ngay trong chuyển dạ là ở những trờng hợp làm thủ thuật khó khăn nh forcep khi ngôi còn lọt cao, nội xoay thai, hoặc ở sản phụ có sẹo mổ cũ

Triệu chứng: Ra máu âm đạo đỏ tơi, bụng có thể

chớng nhẹ, nhng triệu chứng này thờng rất khó phát hiện Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo tình trạng mất máu

Kiểm soát tử cung thấy buồng tử cung không toàn vẹn, tử cung thờng hay bị vỡ ở mặt sau bên trái cho nên rất cần lu ý điểm này khi kiểm soát cùng với tình trạng

đoạn dới của tử cung

Xử trí: Vừa hồi sức vừa tiến hành mổ cấp cứu ngay,

tuỳ tình trạng của mẹ, nhu cầu sinh đẻ, mức độ và vị trí của vết vỡ tử cung mà tiến hành cắt tử cung hay khâu bảo tồn

4.6 Lộn tử cung:

Rất hiếm gặp, thờng chỉ gặp ở những sản phụ đẻ nhiều lần, tiến hành đỡ rau quá thô bạo

Triệu chứng: Buồng tử cung bị lộn và tụt ra ngoài

âm đạo, âm hộ, có màu đỏ nh miếng thịt bò Bệnh nhân đau, choáng

Khám ngoài không thấy khối an toàn trên thành bụng Thăm âm đạo sờ thấy viền của mép cổ tử cung

Xử trí: Giảm đau, chống choáng cho bệnh nhân

(chủ yếu do đau) Tiến hành đẩy cho buồng tử cung tụt trở lại vào trong Các thuốc co hồi tử cung để tránh lộn trở lại

4.7 Chảy máu phần mềm đờng sinh dục

Triệu chứng: Chảy máu âm đạo đỏ tơi, ít một, rỉ

rả Mặc dù đã kiểm soát tử cung để loại trừ các nguyên nhân tại tử cung, nhng tình trạng chảy máu âm đạo vẫn còn Khám thấy tử cung co hồi tốt, có khối an toàn

Lu ý trong một số trờng hợp bệnh nhân đã đợc khâu vết rách và vết cắt tại tầng sinh môn nhng do khâu không đúng kỹ thuật, để lại đòng hầm, hậu quả dẫn tới

là có khối máu tụ to, nhiều khi bị lóc lên cao vào vùng ổ bụng nên bệnh nhân có choáng mất máu mặc dù máu âm

đạo ra ít

Xử trí: Đặt 2 van âm đạo để kiểm tra sự toàn vẹn

của cổ tử cung, thành âm đạo, âm hộ

Khâu cầm máu và phục hồi các vùng phần mềm bị tổn thơng Phải bảo đảm khâu hết đỉnh và đáy vết rách mà không để lại đờng hầm

4 8 Chảy máu do rối loạn đông máu

4.8.1.Thai l u:

Thờng ở những thai to, đã chết lu lâu ngày

Xử trí: Để tránh nguy cơ chảy máu, tất cả các trờng

hợp thai lu đều phải đợc xét nghiệm sinh sợi huyết trớc khi thai ra Trong trờng hợp sinh sợi huyết thấp hoặc thậm chí không có thì phải đợc truyền bồi phục sinh sợi huyết hoặc máu tơi

4.8.2 Viêm gan do vi rút:

Đây là hình thái bệnh lý vô cùng nguy hiểm ở các sản phụ chuyển dạ mà lại đang bị viêm gan tiến triển, do nguy cơ hôn mê và chảy máu sau đẻ vì teo gan cấp

Triệu chứng: Bệnh nhân viêm gan tiến triển với tình

trạng vàng da, củng mạc vàng

Xét nghiệm: Men gan tăng cao, sinh sợi huyết giảm.

Xử trí: Chủ yếu là hồi sức cho mẹ và truyền bồi phục

sinh sợi huyết

4.8.3 Các bệnh lý khác nh xuất huyết giảm tiểu cầu thì tuỳ nguyên nhân mà sẽ xử trí và bồi phục lại các yếu

tố đông máu bị thiếu hụt

Về nguyên tắc, nên hạn chế tối đa can thiệp phẫu thuật trong các trờng hợp chảy máu do rối loạn đông máu

5 Tiến triển và tiên lợng.

Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, sản phụ

sẽ bị mất máu nhiều dẫn đến truỵ tim mạch, choáng nặng, có thể dẫn đến tử vong Ngoài ra nếu mất máu quá nhiều sẽ bị mất luôn các yếu tố đông máu khiến cho việc điều trị sau đó càng khó khăn hơn

Một tình trạng chảy máu sau đẻ nặng còn có thể dẫn đến các biến chứng muộn nh suy thận, hội chứng Sheehan (do hoại tử tuyến yên, dẫn đến suy nhợc gầy ốm, rụng lông tóc, mất sữa, vô kinh ), viêm tắc tĩnh mạch Chảy máu còn là một yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng hậu sản

Tiên lợng phụ thuộc vào chất lợng của sự theo dõi và

điều trị

6 Dự phòng chảy máu sau đẻ.

Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ mà ta

có thể dự phòng đợc

Tránh chuyển dạ kéo dài Trong theo dõi chuyển

dạ, nếu thấy kéo dài bất thờng, phải tìm nguyên nhân

để có hớng xử trí thích hợp

Sử dụng cẩn thận các loại thuốc gây tê, gây

mê, thuốc giảm đau trong thời kỳ chuyển dạ.

Không thực hiện các thủ thuật giúp sinh nếu

không có chỉ định rõ ràng hoặc khi cha đủ điều kiện Khi làm thủ thuật phải bảo đảm nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật

Phải tôn trọng sinh lý của giai đoạn sổ rau.

Không vội vã lấy rau trong giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý của

tử cung vì có thể làm rau bong không hoàn hoàn hoặc làm lộn tử cung Sau khi rau đã sổ, phải kiểm tra tử cung nếu thấy rau không đủ hoặc nghi ngờ sót rau Trong giai

đoạn sổ rau, nếu máu đã chảy ra khoảng 300g mà rau vẫn cha bong, hoặc nếu hgơn 30 phút sau sổ thai mà rau vẫn cha bong thì ta phải bóc rau nhân tạo

Kiểm tra đờng sinh dục một cách có hệ thống

sau những trờng hợp chuyển dạ kéo dài, sinh khó khăn, hoặc sau những trờng hợp đẻ thủ thuật

Điều trị dự phòng chảy máu sau đẻ do đờ tử cung đối với những sản phụ có nguy cơ nh đẻ nhiều lần,

đa thai, đa ối, chuyển dạ kéo dài, đẻ chỉ huy lâu với oxytocin, hoặc những sản phụ có tiền sử chảy máu sau

đẻ ở những lần sinh trớc

Vận động sinh đẻ có kế hoạch vì đẻ nhiều lần là

một trong những nguyên nhân chính gây đờ tử cung

7 Câu hỏi lợng giá.

Chọn một câu trả lời cho các câu hỏi sau:

1 Một yếu tố sau đây không phải là nguy cơ gây đờ tử

cung sau sinh:

A Sinh non

B Chuyển dạ kéo dài

C Nhiễm trùng ối

D Sản phụ bị suy nhợc cơ thể

E Đẻ chỉ huy bằng oxytocin quá lâu

2 Chảy máu sau đẻ đợc định nghĩa là: (chọn câu đúng

nhất)

A Máu mất từ nơi rau bám  500ml trong vòng 2 giờ

đầu sau sổ rau

B Máu mất  500ml, bất kể nguồn gốc chảy từ đâu

C Máu mất  500ml trong 24 giờ đầu sau sinh

D Rau máu nhiều sau sổ thai, ảnh hởng đến toàn trạng của sản phụ

E Không có định nghĩa chính xác vì tuỳ theo sự chịu đựng của từng sản phụ đối với lợng máu mất

3 Tổn thơng đờng sinh dục dễ xảy ra trong tình huống nào sau đây?

A Đẻ thủ thuật khó khăn

B Dùng tay nong cổ tử cung

C Đẻ nhanh do thai nhỏ

D Vết rách cũ ở âm đạo hoặc cổ tử cung, lành sẹo xấu

E Tất cả các câu trên đều đúng

4 Nguyên nhân thờng gặp nhất của chảy máu sau đẻ mà

không đáp ứng với oxytocin và xoa bóp tử cung là:

A Rách âm đạo

B Sót rau

C Tử cung co hồi kém

D Vỡ tử cung

E Rối loạn đông máu

5 Biến chứng rối loạn đông máu ít đ ợc nghĩ tới nhất

trong bệnh lý nào sau đây?

A Phá thai nhiễm trùng

B Thai lu

C Chửa ngoài tử cung

D Rau bong non

E Tắc mạch ối

6 Nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ theo thứ tự từ hay

gặp đến ít gặp là:

A Đờ tử cung – chấn thơng sinh dục – rối loạn đông máu

B Đờ tử cung – rối loạn đông máu – chấn thơng sinh dục

C Chấn thơng sinh dục - đờ tử cung – rối loạn đông máu

D Chấn thơng sinh dục – rối loạn đông máu - đờ tử cung

E Rối loạn đông máu - đờ tử cung - chấn thơng sinh dục

7 Một trong các yếu tố sau đây ít có nguy cơ gây chảy

máu sau đẻ nhất:

A Gây mê sâu

B Chuyển dạ kéo dài

C Đẻ quá nhanh

D Thai kém phát triển trong tử cung

E Nhiễm trùng ối

8 Chọn một câu sai về đề phòng chảy máu sau đẻ.

A Tránh chuyển dạ kéo dài

B Tránh đẻ chỉ huy lâu

C Chỉ cho sản phụ rặn khi cổ tử cung đã mở hết

D Nên bóc rau nhân tạo sớm cho các trờng hợp có nguy cơ chảy máu sau đẻ

E Tiêm oxytocin dự phòng cho các trờng hợp có nguy cơ ngay sau khi đầu thai vừa sổ

9 Biến chứng muộn của chảy máu sau đẻ có thể là:

A Suy thận

B Hội chứng Sheehan

C Nhiễm trùng sau đẻ

D Viêm tắc tĩnh mạch

E Các câu trên đều đúng.

10 Nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ nào sau đây bắt buộc có chỉ định mổ cắt tử cung?

A Đờ tử cung

B Rách cổ tử cung

C Sót rau

D Rau cài răng lợc

E Rau tiền đạo

Đáp án.

1 A 2 C 3 E 4 A 5 C

6 A 7 D 8 D 9 E 10 D

Tài liệu tham khảo.

1 Bài giảng Sản phụ khoa - Bộ môn Phụ Sản - Đại học

Y Hà Nội, 1999 Nhà xuất bản Y học

2 Sản phụ khoa, tập 1 - Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Dợc Thành phố Hồ Chí Minh , 2000 Nhà xuất bản Y học