28 GEU

- Hẹp, xơ dớnh vòi tử cung do phẫu thuật đó thực hiện trước đú trờn vũi tử cung, cỏc phẫu thuật vựng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung.. Vòi tử cung không đảm bảo cho thai làm tổ

thai ngoài tử cung

Ths Đàm Thị Quỳnh Liờn

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, học viên có

khả năng:

1 Nêu đợc định nghĩa thai ngoài tử cung

2 Nói đợc nguyên nhân gây bệnh

3 Kể đợc những vị trí thai ngoài tử cung

4 Nói đợc triệu chứng các thể thai ngoài tử cung

5 Nói đợc thái độ xử trí từng thể thai ngoài tử cung đặc biệt trong thể thai ngoài tử cung vỡ

Nội dung chính:

1 Đại cương.

1.1 Định nghĩa: thai ngoài tử cung (Grossese Extra Uterine)

là trờng hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung

1.2 Dịch tễ học

Tần suất: Thai ngoài tử cung chiếm 1 – 2% thai nghộn Đõy là nguyờn nhõn gõy tử vong cao nhất trong sản khoa trong 3 thỏng đầu thai

kỳ (4 – 10%) Tuy nhiờn tỷ lệ tử vong mẹ giảm trong những năm trở lại đõy do chẩn đoỏn sớm và điều trị kịp thời

Tỷ lệ thai ngoài tử cung tăng cú liờn quan với cỏc bệnh lõy truyền qua đường tỡnh dục, đặc biệt là Chlamydia trachomatis, viờm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phỏ thai…

2 Nguyên nhân:

Gồm tất cả những nguyờn nhõn ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trỡnh của trứng qua vũi tử cung để vào buồng tử cung Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vũi tử cung:

- Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất)

- Hẹp, xơ dớnh vòi tử cung do phẫu thuật đó thực hiện trước đú trờn vũi tử cung, cỏc phẫu thuật vựng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung

- Khối u trong lòng vòi tử cung hoặc ở ngoài vòi tử cung

đè ép làm hẹp lòng vòi tử cung

- Do vòi tử cung bị co thắt và có những nhu động bất thờng

- Dị dạng vũi tử cung

- Thuốc ngừa thai đơn thuần Progestin

- Cỏc kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như kớch thớch rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm…

3 Phân loại theo vị trí của chửa ngoài tử cung

- ở vòi tử cung: 95 – 98%

+ ở loa vòi: 5%

+ Chửa ở bóng vòi: 78%

+ Chửa ở đoạn eo vòi tử cung: 12%

+ Chửa ở kẽ vòi tử cung: 2%

- Chửa ở buồng trứng: 0,7 – 1%

- Chửa ở ống cổ tử cung: 0,5 – 1%

- Chửa trong ổ bụng: hiếm gặp

4 Giải phẫu bệnh – Sinh lý bệnh.

4.1 Vòi tử cung và tử cung

Vòi tử cung không đảm bảo cho thai làm tổ, vì niêm mạc của vòi tử cung ít biến đổi so với niêm mạc tử cung và lớp cơ vòi tử cung rất mỏng do

đó thai chỉ phát triển được một thời gian ngắn rồi những biến chứng sẽ xảy ra

Tử cung do ảnh hưởng của các hormon thai nghén nên tử cung cũng phản ứng to hơn bình thường, mềm ra, niêm mạc tử cung chuyển thành ngoại sản mạc

4.2 Sự tiến triển của thai làm tổ ở vòi tử cung

- Vỡ vòi tử cung: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi tử cung, hoặc do vòi tử cung căng to làm vỡ vòi, đồng thời các nhánh mạch máu cũng

bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng Mức độ chảy máu có thể khác nhau:

+ Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng

+ Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp và khu trú lại, tạo thành khối máu tụ

- Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây sẩy và chảy máu

+ Nếu máu chảy được khu trú trong vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung, bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi

+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại trong túi cùng Douglas hoặc ở cạnh tử cung và được ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú để tạo thành khối máu tụ

+ Nếu bọc thai sẩy, máu chảy ồ ạt gây tràn ngập máu ổ bụng

Hình 2,3 Thai ngoài tử cung ở đoạn bóng vòi tử cung

5 TriÖu chøng

5.1 Thai ngoµi tö cung ch a vì

- C¬ n¨ng:

+ T¾t kinh, cã khi chØ chËm kinh vµi ngµy hoÆc cã rèi lo¹n kinh nguyÖt Có thể có dấu hiệu nghén (buån n«n, lîm giäng…), vú căng

+ Ra huyÕt: ra Ýt, mµu n©u ®en, mµu s«c«la, cã khi lÉn mµng, khèi lîng vµ mµu s¾c kh«ng gièng hµnh kinh

+ Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi đau thành cơn, mỗi cơn đau lại ra ít huyết

+ Ngất: đau quá, làm bệnh nhân choáng váng, muốn ngất hoặc ngất đi

- Thực thể:

Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên bụng thấy:

+ Cổ tử cung hơi tớm, mềm, đúng kớn, cú mỏu đen từ trong lũng

tử cung ra

+ Thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhng không tơng xứng với tuổi thai

+ Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm; ranh giới không rõ, ấn rất đau Hiếm hơn cú thể sờ thấy khối u cú dạng hơi dài theo chiều dài của vũi tử cung

+ Thăm túi cùng sau: nếu có rỉ ít máu vào túi cùng Douglas thì đụng vào túi cùng sau bệnh nhân rất đau

- Xét nghiệm thăm dò

+ Định tớnh hCG chỉ gợi ý cú hoạt động của tế bào nuụi giỳp xỏc định cú thai, tuy nhiờn khi hCG õm tớnh cũng khụng loại trừ được thai ngoài

tử cung

+ Định lợng hCG thấy thờng thấp hơn trong thai nghộn bỡnh thờng

+ Siêu âm: không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thớc thờng nhỏ Trong tr-ờng hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas Một số ít trờng hợp có thể nhìn thấy âm vang thai, hoạt động của tim thai nằm ngoài buồng tử cung

+ Soi ổ bụng: trong trờng hợp nghi ngờ thì soi ổ bụng

sẽ nhìn thấy một bên vòi trứng căng phồng, tím đen, đó là khối chửa Soi ổ bụng là phương phỏp giỳp xỏc định chẩn đoỏn và xử trớ 5.2 Thai ngoài tử cung vỡ:

Là tai biến của thai ngoài tử cung, nó diễn ra đột ngột và rầm rộ

- Triệu chứng toàn thân: sốc nếu có ngập máu ổ

bụng: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nớc, thở nhanh và nóng Bệnh nhân hốt hoảng hoặc lịm đi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ

- Cơ năng:

+ Chậm kinh hay tắt kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

+ Ra huyết đen dai dẳng, ít một

+ Có những cơn đau hạ vị đột ngột dữ dội làmg bệnh nhân choáng váng hoặc ngất đi

- Thực thể:

+ Bụng căng, hơi chớng, có phản ứng phúc mạc, đặc biệt là dới rốn Đôi khi có cảm ứng phúc mạc, đụng vào chỗ nào cũng đau, gõ đục vùng thấp

+ Thăm âm đạo: có huyết đen ra theo tay, túi cùng sau căng đầy, ấn vào bệnh nhõn đau chúi (tiếng kờu Douglas)

Hỡnh 4 Tiếng kờu Douglas

+ Di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong nớc Khú xỏc định tử cung và hai phần phụ vỡ bệnh nhõn đau

và phản ứng nờn khú khỏm

- Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử

cung Túi cùng Douglas có dịch

- Chọc dò Douglas: Chỉ thực hiện khi khụng cú siờu õm hoặc

nghi ngờ chẩn đoỏn Hỳt ra máu đen loãng, không đông dễ dàng

Hỡnh 5 Thai ngoài tử cung tràn ngập mỏu ổ bụng.

5.3 Khối máu tụ khu trú

- Vòi trứng bị rạn nứt dần, bọc thai bị sảy, máu chảy ít một rồi đọng lại một nơi nào đó trong hố chậu Ruột, mạc nối lớn ở xung quanh bao bọc khu trú lại thành khối máu tụ

- Toàn thõn:

+ Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu mỏu và tan mỏu

+ Mệt mỏi, gầy sỳt

- Cơ năng:

+ Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

+ Ra máu õm đạo đen, dai dẳng, ít một

+ Đau hạ vị có lần trội lên rồi giảm đi

+ Có thể có triệu chứng chèn ép nh táo bón, đái khó

- Thực thể:

+ Tử cung hơi to, cú khối u ở cạnh, trước hay sau tử cung Đặc điểm của khối u là mật độ chắc, bờ khụng rừ, khụng di động, ấn rất tức, đụi khi khối u dớnh với tử cung thành một khối khú xỏc định vị trớ và thể tớch tử cung

- Cận lõm sàng

+ hCG có thể âm tính vì thai đã chết + Siêu âm: khụng thấy tỳi thai trong buồng tử cung, thấy cú khối cạnh tử cung, õm vang khụng đồng nhất, ranh giới khụng rừ ràng

- Chọc dò Douglas: chọc vào khối u bằng kim to cú thể thấy

mỏu đen lẫn mỏu cục

5.4 Thai trong ổ bụng

- Thai làm tổ ở một khoang trong ổ bụng Rau thai lan rộng bám vào ruột, mạc treo, các mạch máu lớn

- Tiền sử đó cú triệu chứng như dọa sẩy trong những thỏng đầu thai kỳ

- Cơ năng:

+ Đau bụng âm ỉ, có thể dội từng cơn, đau tăng khi

cú cử động thai

+ Có triệu chứng bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện

+ Ra huyết õm đạo lượng ớt (ở 70% trường hợp)

- Thực thể

+ Cảm giỏc thai nụng ngay dưới da bụng, khụng cú cơn co tử cung

+ Thăm âm đạo: bên cạnh khối thai thấy tử cung nhỏ hơn, nằm tách biệt với khối thai Ngụi thai bất thường trong 50 – 60% cỏc trường hợp

- Cận lõm sàng:

+ Siêu âm: tử cung thể tích bình thờng, không

có âm vang thai trong buồng tử cung, có hình ảnh túi

ối, âm vang thai, hoạt động tim thai tách biệt với tử cung Cú thể thấy thai nằm ngoài tử cung xen kẽ giữa cỏc quai ruột non, thai thường suy dinh dưỡng, bờ khối thai khụng đều, mặt rau khụng phẳng, nước ối thường ớt (hỡnh ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo thành một vỏ dày khú phõn biệt với cơ tử cung)

+ X quang bụng khụng chuẩn bị: khụng cú búng mờ của tử cung bao quanh thai, búng hơi của ruột nắm chồng lờn cỏc phần thai, trờn phim chụp nghiờng thấy cỏc phần thai nằm vắt qua cột sống lưng của mẹ

- Soi ổ bụng: thấy khối thai nằm ngoài tử cung, tử

cung và hai phần phụ bình thờng

5.5 Chẩn đoỏn phõn biệt

+ Sảy thai: có đặc điểm là:

CTC hộ, cú thể đỳt lọt ngún tay

Tử cung to mềm, tơng xứng tuổi thai

Máu ra đỏ tơi, có thể ra nhiều

Cạnh tử cung không có khối bất thờng Nếu cần nạo buồng tử cung sẽ thấy rau thai trong buồng tử cung Xét nghiệm (giải phẫu bệnh) có gai rau

+ Viêm phần phụ:

Không có triệu chứng tắt kinh, nghén

Có triệu chứng viêm nhiễm rõ

Thờng viêm cả 2 bên phần phụ

Phản ứng sinh vật âm tính

Cho kháng sinh, các triệu chứng giảm rõ

+ Viêm ruột thừa

Có triệu chứng nhiễm khuẩn rõ: sốt, mạch nhanh, lỡi bẩn, bạch cầu đa nhân tăng

Không có triệu chứng tắt kinh, nghén

Đau hố chậu phải

Phản ứng sinh vật âm tính

+ Khối u buồng trứng

Không đau bụng, không tắt kinh, nghén

Phản ứng sinh vật âm tính

Siêu âm chẩn đoán xác định

+ Cơn đau của sỏi niệu quản:

Đái buốt, đái khó, đôi khi đái máu

Siêu âm, UIV để chẩn đoán phân biệt

+ Chửa trứng.

+ Vỡ nang De Graaf : khú phõn biệt và hiếm gặp.

+ Khối u lạc nội mạc tử cung : chẩn đoỏn phõn biệt với thể huyết tụ

thành nang

+ Khối u đường tiêu hóa : chẩn đoán phân biệt với thể chửa trong ổ

bụng

6 Xö trÝ

Thai ngoài tử cung là một cấp cứu cần được phát hiện sớm và chuyển tuyến để được điều trị sớm ở cơ sở có khả năng phẫu thuật

6.1 Thai ngoµi tö cung ch a vì

6.1.1 Điều trị nội khoa

Điều kiện:

 Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ

 Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100ml

 Đường kính khối thai dưới 4 cm

 Chưa thấy tim thai trên siêu âm

 Nồng độ hCG không vượt quá 6000 mIU/ml

 Bệnh nhân không có chống chỉ định với Methotrexate

Thuốc sử dụng: Methotrexate (MTX – Acide amino – 4 méthyl – 10

folique) là một loại chất chống tăng sinh tế bào của nhóm antifolic thường được sử dụng nhất

Liều dùng: MTX 50mg/m2 da cơ thể, tiêm bắp và có thể lặp lại liều 6.1.2 Phẫu thuật

Có 2 cách phẫu thuật

- Mæ néi soi: có rất nhiều ưu điểm nên hay được sử dụng

- Më bông

Trong phẫu thuật tùy từng trường hợp và hoàn cảnh của bệnh nhân mà

có thể:

 Điều trị tận gốc: Cắt bỏ vòi tử cung đến sát góc tử cung và giữ lại buồng trứng, lau sạch ổ bụng, nếu sản phụ đẻ nhiều lần và/ hoặc sản phụ có tiền sử thai ngoài tử cung nhiều lần (và không có mong

muốn sinh thêm con) thì triệt sản luôn vòi tử cung bên đối diện, đóng bụng, không cần dẫn lưu

 Điều trị bảo tồn: chỉ đặt ra với những bệnh nhân còn trẻ, chưa có con hoặc chưa đủ con, tình trạng vòi bên kia bất thường và tổn thương vòi cho phép Xẻ vòi tử cung, hút hoặc lấy bọc thai và cầm máu Sau phẫu thuật bảo tồn phải theo dõi sát bệnh nhân để tránh các biến chứng có thể xảy ra

6.2 Chöa ngoµi tö cung trµn ngËp m¸u æ bông

6.2.1 Nguyên tắc

- Phải hồi sức chống choáng và chuyển bệnh nhân đi bằng phương tiện nhanh nhất đến nơi có khả năng phẫu thuật gần nhất

- Mæ ngay kh«ng tr× ho·n, võa håi søc võa mæ

- Hồi sức tích cực bằng truyền máu, truyền dịch, nếu có thể thì truyền máu hoàn hồi

- Chỉ định vô cảm toàn thân nội khí quản

6.2.2 Kỹ thuật mổ cắt vòi tử cung trong thai ngoài tử cung

Các thì phẫu thuật chính:

- Rạch da, vào bụng theo đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên xương vệ

- Nâng phúc mạc bằng hai pince và vào ổ phúc mạc (màu tím) giữa hai pince đó

- Mở rộng phúc mạc giữa hai ngón trỏ và ngón giữa bàn tay trái của phẫu thuật viên

- Vừa hút máu, vừa đặt valve trên vệ bộc lộ phẫu trường

- Bàn tay phải của phẫu thuật viên đưa vào túi cùng Douglas, tìm kiếm phần phụ bị vỡ và nâng lên hướng ra ngoài

- Dùng ngón tay cái và ngón trỏ của bàn tay phải kẹp cầm máu tạm thời, đồng thời đánh giá thương tổn

- Nếu thương tổn rộng thỡ dựng hai pince Kocher kẹp cắt bỏ toàn bộ vũi trứng bị vỡ

- Khõu cầm mỏu mạc treo vũi trứng bằng chỉ số 2 (vircryl)

- Kiểm tra chảy mỏu, lấy mỏu cục, lau ổ bụng

- Đúng thành bụng

Cỏc thay đổi trong phẫu thuật:

- Nếu thương tổn vũi trứng khụng nhiều, ớt nham nhở, lỗ vỡ khụng lớn ta

cú thể lấy tỳi thai, lấy mỏu cục, khõu cầm mỏu và bảo tồn vũi trứng Cú thể để hở diện vỡ sau khi cầm mỏu kỹ hoặc cú thể khõu phần vỏ vũi trứng bằng cỏc mũi chỉ rời, catgut, khi thai làm tổ ở đoạn búng vũi trứng

- Nếu thương tổn lan đến buồng trứng, ta cú thể cắt luụn buồng trứng Nếu để dự phũng thai ngoài tử cung tỏi phỏt ở mỏm vũi trứng cũn lại (dự rất hiếm), ta cú thể cắt hỡnh chờm để lấy đoạn kẽ của vũi trứng trong thành của tử cung

6.3 Thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:

- Nếu phỏt hiện được hoặc nghi ngờ cần phải tư vấn và gửi đi bệnh viện cú khả năng phẫu thuật sớm vỡ cú thể xảy ra 2 biến chứng: vỡ gõy chảy mỏu lại trong ổ bụng (giống thai ngoài tử cung vỡ) và nhiễm khuẩn

- Tuyến cú cơ sở phẫu thuật:

 Chuẩn bị tốt trớc mổ

 Lấy hết máu tụ ở trong

 Lau sạch, khâu kín túi tránh để lại khoang rỗng

 Có thể chèn Spongene ở chỗ chảy máu. 6.4 Thai trong ổ bụng

- Nếu thai chết, phải mổ lấy thai sớm, trỏnh biến chứng rối loạn đụng mỏu cho mẹ

- Nếu thai cũn sống:

- Nếu thai dới 28 tuần: mổ ngay

- Thai trên 28 tuần: có thể chờ đến khi thai 36 – 38 tuần

sẽ mổ lấy thai Cặp cuống rốn sát với bánh rau, không đợc cố bóc bánh rau Nếu chảy máu nhiều có thể chèn gạc chặt rồi rút vào những ngày sau mổ Phần rau cũn lại cú thể tự hủy hoặc cú thể thỳc đẩy quỏ trỡnh tự hủy của rau thai bằng Mộthotrexate

7 Phũng bệnh.

Để giảm tỷ lệ thai ngoài tử cung:

 Tư vấn cho chị em giữ vệ sinh phụ nữ tốt (vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh giao hợp, khi đẻ, sẩy)

 Hạn chế nạo phỏ thai

 Phũng ngừa viờm nhiễm nhỏt là cỏc bệnh lõy truyền qua đường tỡnh dục

 Vận động chị em đi khỏm phụ khoa định kỳ hoặc khi cú triệu chứng bất thường phải đi khỏm phụ khoa ngay

 Vận động chị em khi cú thai nờn đi khỏm sớm ngay những ngày đầu chậm kinh để cú thể kịp thời phỏt hiện cỏc tai biến sớm của thai nghộn

8 Lợng giá

Chọn câu trả lời đúng

1 Đánh dấu vào chữ cái đầu câu trả lời khụng đúng về chửa

ngoài tử cung

A Chửa ở buồng tử cung

B Chửa ở vòi trứng

C Chửa ở buồng trứng

D Chửa ở ống cổ tử cung

E Chửa trong ổ bụng

2 Nguyên nhân nào khụng phải là nguyờn nhõn của chửa ngoài tử

cung:

A Nạo hút thai nhiều lần

B Mổ nối tạo hình vòi

trứng

C Mổ triệt sản thắt vòi trứng

D Sau điều trị viêm phần phụ

3 Một biện pháp tránh thai nào có nguy cơ gây chửa ngoài

tử cung:

A Bao cao su

B Đặt vòng tránh thai

C Triệt sản

D Thuốc tránh thai phối hợp

4 Vị trí chửa ngoài tử cung thờng gặp nhất là ở:

A Vòi trứng

B Buồng trứng

C ổ bụng

D ống cổ tử cung

5 Chửa ở vòi trứng hay gặp nhất là:

A ở kẽ

B ở eo

C ở bóng

D ở loa

6 Triệu chứng nào gợi ý đến chửa ngoài tử cung

A Chậm kinh, nghén nhiều, mệt mỏi

B Chậm kinh, đau bụng, sốt

C Chậm kinh, đau bụng, ra máu

7 Khi thăm khám nghi ngờ chửa ngoài tử cung vì:

A Tử cung nhỏ hơn tuổi thai, khối cạnh tử cung di động, không đau

B Tử cung nhỏ hơn tuổi thai, không rõ khối cạnh tử cung

C Tử cung mềm, khối cạnh tử cung đau

D Tử cung mềm, sờ thấy khối cạnh tử cung, chắc, không

đau

8 Siêu âm hình ảnh có ý nghĩa nhất trong chửa ngoài tử cung

A Khối âm vang không đồng nhất cạnh tử cung

B Không có túi ối trong tử cung

C Nang cạnh tử cung

D Dịch cùng đồ

9 Xét nghiệm  hCG trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung có

ý nghĩa để:

A Xác định vị trí của thai

B Phối hợp với siêu âm khi làm 1 lần

C Chẩn đoán xác định khi có bệnh cảnh chảy máu trong

ổ bụng

D Chẩn đoán phân biệt khi làm 2 lần